LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KARDIOLOGIJOS KLINIKA
URTĖ DAUŽVARDYTĖ
VAINIKINIŲ ARTERIJŲ STENTŲ IMPLANTAVIMO YPATUMAI
ESANT LĖTINEI IŠEMINEI ŠIRDIES LIGAI IR ŪMINIAMS
IŠEMIJOS SINDROMAMS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Prof. dr. Ramūnas Unikas
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija ... 10
10.2. Ūminiai išemijos sindromai ... 11
10.3. Lėtinė išeminė širdies liga ... 11
10.4. Trijų vainikinių arterijų liga ... 12
10.5. Kamieno stenozė ... 13
10.6. SYNTAX skaičiuoklė ... 14
10.7. Pagrindiniai nepalankūs širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai ... 14
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 16
11.1. Tiriamųjų atranka ... 16
11.2. Ištyrimo metodika ... 16
11.3. Statistinė analizė ... 17
12. REZULTATAI ... 18
12.1. Pacientų grupių aprašymas ... 18
12.2. Rizikos veiksnių pasiskirstymas ... 18
12.3. Anamnezės duomenų lyginimas ... 20
12.4. Perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos procedūros duomenys ... 21
12.5. Komplikacijos po perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos procedūros ... 25
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
14. IŠVADOS ... 29
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 30
1. SANTRAUKA
Autorius: Urtė Daužvardytė
Pavadinimas: „Vainikinių arterijų stentų implantavimo ypatumai esant lėtinei išeminei širdies ligai ir
ūminiams išemijos sindromams“
Darbo tikslas: Įvertinti įvairius stentų implantavimo ypatumus vainikinėse širdies arterijose, pacientams
sergantiems lėtine išemine širdies liga ir esant ūminiams išemijos sindromams.
Darbo uždaviniai: Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių lėtiniais bei ūminiais išemijos sindromais
stentavimo procedūros techninius aspektus – procedūros trukmę, implantuotų stentų skaičių, bendrą stentų ilgį, stentų implantavimo lokalizaciją, gydymosi stacionare trukmę, kraujavimo pasireiškimą po procedūros bei didžiųjų nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos ligų įvykių pasireiškimo dažnį.
Metodika ir tyrimo dalyviai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo rinkti pacientų, gydytų
LSMUL KK Kardiologijos klinikoje 2020.01.01-2020.02.25 laikotarpiu bei kuriems puvo atlikta perkutaninės vaininikinių arterijų intervencijos (PVAI) procedūra ir sėkmingai implantuotas (-i) stentas (-ai) vainikinėse širdies kraujagyslėse, duomenys. Rezultatų analizei naudoti Kruskall-Wall’is, Mann Whitney, Chi kvadrato kriterijai bei Fišerio tikslusis testas. Ryšiui įvertinti naudoti Kramerio ir Spearmano koreliacijos koeficientai. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05.
Rezultatai: Tyrimo metu surinkti 471 paciento duomenys, pacientai suskirstyti į 3 grupes pagal
diagnozę. Miokardo infarkto su ST segmento pakilimu grupėje (MISSTP) buvo 98 (20,8 proc.) pacientai, ūminio išeminio sindromo be ST segmento pakilimo (ŪISBSTP) grupėje – 176 (37,4 proc.) pacientai, stabilios krūtinės anginos (SKA) grupėje – 197 (41,8 proc.) pacientai. Stentavimo procedūra ilgiausiai truko ŪISBSTP grupėje, trumpiausiai SKA grupėje (H = 21,861; p < 0,001). Implantuotų stentų skaičius bei bendras suminis stentų ilgis tarp tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Dažniausiai stentai buvo implantuojami į S7 (171 (36,6 proc.)), S6 (133 (28,2 proc.)) segmentus, o rečiausiai (į
vertinimą neįtraukus AVAJO metu suformuojamų kraujagyslinių jungčių) – S10 (4 (0,8 proc.)) ir S15 (10
(2,1 proc.)). Gydymasis stacionare dienomis ilgiausiai truko MISSTP grupėje, trumpiausiai SKA grupėje (H = 97,366; p < 0,001). Kraujavimas po PVAI procedūros buvo 17 (3,6 proc.) pacientų. Mirtis dažniau ištiko MISSTP pacientus (χ2 = 20,714; p < 0,001), stento trombozės įvykis bei pakartotinės pažeistos kraujagyslės vietos ar „kaltosios“ kraujagyslės revaskulizacijos dažnesnės buvo MISSTP grupėje (χ2 = 7,034; p = 0,009), miokardo infarktas dažniau ištiko ŪISBSTP grupės pacientus (χ2 = 5,643; p = 0,035).
Išvados: Implantuotų stentų skaičius, suminis implantuojamų stentų ilgis bei išplėstų segmentų skaičius
2. SUMMARY
Author: Urtė Daužvardytė
Title: Peculiarities of Coronary Artery Stent Implantation in Chronic Ischemic Heart Disease and Acute
Coronary Syndromes
Aim of the study: To evaluate various features of stent implantation in coronary arteries among patients
with chronic ischemic heart disease and acute ischemic syndromes.
Objectives: To evaluate and compare the technical aspects of the stenting procedure in patients with
chronic ischemic heart disease and acute coronary syndromes - duration of the procedure, number of stents used, total length of implanted stents, stent implantation location, duration of inpatient treatment, incidence of postprocedural bleeding and major adverse cardiovascular events.
Material and methods: A retrospective study was performed, and data of patients collected who was
treated at the LSMUL KK Cardiology Clinic during the period 01.01.20-02.25.20 and underwent percutaneous coronary intervention (PCI) procedure and successfully implanted stent (s) in the coronary arteries. Kruskall-Wall, Mann Whitney, Chi-square criteria, and Fisher's exact test were used to analyze the results. Kramer and Spearman correlation coefficients were used to evaluate the relationship. The chosen significance level α = 0.05.
Results: The study collected data from 471 patients and divided them into 3 groups according to
diagnosis. There were 98 (20.8%) patients in the ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) group, 176 (37.4%) patients in non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) group and 197 (41.8%) patients in stable ischemic coronary artery disease (SI CAD) group. The PCI procedure lasted the longest in the NSTE-ACS group, shortest in the SI CAD group (H = 21.861; p <0.001). The number of implanted stents and the total length of the stents did not differ statistically significantly between the study groups. Stents were most often implanted in S7 (171 (36.6%)), S6 (133 (28.2%)) segments, and
least often in S10 (4 (0.8%)). percent)) and S15 (10 (2.1 percent)). Inpatient treatment lasted the longest
in the STEMI group and the shortest in the SI CAD group (H = 97.366; p <0.001). Bleeding after PCI occurred in 17 (3.6%) patients. Deaths occurred more frequently in STEMI patients (χ2 = 20.714; p <0.001), the incidence of stent thrombosis and recurrence of target lesion/target vessel revascularizations were more frequent in the STEMI group (χ2 = 7.034; p = 0.009), myocardial infarction were more common in NSTE-ACS group (χ2 = 5.643; p = 0.035).
Conclusions: The number of implanted stents, the total length of the stents and the number of dilated
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui prof. dr. Ramūnui Unikui bei Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Kardiologijos klinikos darbuotojams už pagalbą, kurie savo žiniomis, idėjomis ir patarimais padėjo parengti šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos VA – vainikinė arterija
IŠL – išeminė širdies liga
ŪIS – ūminis išeminis sindromas NKA – nestabili krūtinės angina SKA – stabili krūtinės angina
KVAK – kairės vainikinės arterijos kamienas
PVAI (angl. PCI) – perkutaninė vainikinių arterijų intervencija ŠKL – širdies ir kraujagyslių sistemos ligos
MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu MIBSTP – miokardo infarktas be ST segmento pakilimo
ŪISBSTP – ūminis išeminis sindromas be ST segmento pakilimo AVAJO – aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija
MACE (angl. major adverse cardiovascular events) – pagrindiniai nepalankūs širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai
DaVA – dauginių vainikinių arterijų pažaida AH – arterinė hipertenzija
CD – cukrinis diabetas
χ2 – chi kvadratas, skaitinė reikšmė
H – Kruskall-Wall’is H kriterijaus reikšmė
7. SĄVOKOS
Išeminė širdies liga (IŠL) – ūminė arba lėtinė širdies raumens disfunkcija, atsirandanti sumažėjus širdies raumens aprūpinimui deguonimi prisotintu krauju ir pasireiškia išeminiais sindromais. Išemija – nepakankamas kraujo pritekėjimas į vainikinės arterijos maitinamą zoną dėl tą vietą maitinančios kraujagyslės okliuzijos.
Ūminis išemijos sindromas (ŪIS) – sindromas (požymių ir simptomų rinkinys), atsirandantis dėl staiga sumažėjusios kraujotakos vainikinėse arterijose, todėl širdies raumens dalis negali tinkamai atlikti savo funkcijų arba miršta.
Miokardo infarktas (MI) – dalies širdies raumenį sudarančių ląstelių žūtis užsitęsus sutrikusiam širdies raumens aprūpinimui krauju.
Stabili krūtinės angina (SKA) – klinikinis sindromas, kuriam būdingas nemalonus pojūtis krūtinėje, žandikaulyje, pečiuose, nugaroje ar rankose, kurį paprastai sustiprina krūvis ar emocinis stresas ir kuris greitai palengvėja pailsėjus ar suvartojus nitroglicerino, o atsiranda dėl išeminės širdies ligos ir įprastai trunka ilgiau, nei mėnesį.
8. ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos (ŠKL) yra pagrindinė mirties priežastis visame pasaulyje ir prognozuojama, kad tai nesikeis bent jau iki 2030 m. [1]. Kaip ir pasaulyje, taip ir Lietuvoje ŠKL išlieka didele problema, dėl kurios remiantis Higienos instituto duomenimis kasmet Lietuvoje miršta daugiau kaip 20 tūkstančių žmonių, o tai sudaro 54,6 - 56,5% visų mirusiųjų per pastaruosius 5 metus. Didžiąją dalį tarp šios grupės ligų sudaro ir išeminė širdies liga (IŠL), nusinešanti daugiau nei pusę gyvybių tarp tų žmonių, kurie mirė nuo ŠKL [2]. Išeminei širdies ligai išliekant opia problema, šios ligos diagnostikai ir gydymui svarbiu aspektu tampa intervencinė kardiologija. Perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos (PVAI) bei vainikinių arterijų stentavimo (VAS) procedūros yra dažniausiai atliekamos intervencijos siekiant miokardorevaskulizacijos ir lieka auksiniu standartu išeminės širdies ligos gydymui ūminiuose jos perioduose bei pažengusiai lėtinei patologijai gydyti [3,4].
Per pastaruosius kelis dešimtmečius PVAI ir papildoma antitrombotinė terapija buvo labai tobulinamos saugumo ir veiksmingumo požiūriu, plečiant naudojimą tarp vyresnių pacientų, turinčių vis sudėtingesnę vainikinių arterijų (VA) anatomiją. 80-mečiai ir vyresni, lyginant su jaunesniais pacientais, kuriems taikoma PVAI procedūra dažniau turi lėtinius ir kalcifikuotus pažeidimus VA, reikšmingas stenozes kairiosios VA kamiene ar serga keleto VA liga, todėl tokie pacientai rečiau tiriami klinikiniuose tyrimuose. Tyrimų duomenimis,bėgant laikui, pacientų, kuriems prireikia PVAI, amžius didėja ir vis dažniau kreipiamasi į gydymo įstaigą esant ūmiems, o ne lėtiniams pakitimams [5].
Maždaug 1 iš 30 pacientų, sergančių stabilia krūtinės angina (SKA), numiršta dėl širdies ir kraujagyslių priežasčių ar patiria miokardo infarktą (MI). Didėjantis IŠL paplitimas pasaulyje kartu su šiais aukštais rodikliais pabrėžia poreikį nustatyti SKA sergančius pacientus, kuriems yra didžiausia šių nepageidaujamų įvykių rizika ir laiku taikyti intervencijas [6].
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
Įvertinti įvairius stentų implantavimo ypatumus vainikinėse širdies arterijose, pacientams sergantiems lėtine išemine širdies liga ir esant ūminiams išemijos sindromams.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių lėtine išemine širdies liga ir ūminiais išemijos sindromais stentavimo procedūros techninius aspektus – procedūros trukmę, implantuotų stentų skaičių, bendrą impantuotų stentų ilgį.
2. Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių lėtine išemine širdies liga ir ūminiais išemijos sindromais stentų implantavimo lokalizaciją.
3. Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių lėtine išemine širdies liga ir ūminiais išemijos sindromais gydymosi stacionare trukmę.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1.
Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija
Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PVAI) yra plačiausiai pasaulyje naudojama miokardo revaskulizacijos procedūra [3]. PVAI yra minimaliai invazinė nechirurginė procedūra, atliekama siekiant pagerinti kraujo tekėjimą viename ar keliuose vainikinių arterijų kraujotakos segmentuose. Koronarinė revaskulizacija atliekant PVAI pirmiausia apima balioninę angioplastiką ir vainikinių arterijų stentavimą (VAS), naudojant metalinius arba vaistais dengtus stentus [7]. Nuosekli PVAI procedūros eiga pateikiama 1 paveiksle. Vaistais dengti stentai sumažina restenozės tikimybę ir atitinkamai pagerina pažeistos kraujagyslės vietos revaskulizaciją, lyginant su metaliniais stentais, kurie jau tampa vis rečiau naudojami [8]. Ši procedūra šiomis dienomis taikoma ir pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina (SKA), ir pacientams, sergantiems ūminiais išemijos sindromais (įskaitant nestabilią krūtinės anginą (NKA) bei miokardo infarktą (MI) be ST segmento pakilimo (MIBSTP)), ir kaip pagrindinė gydymo strategija pacientams, sergantiems MI su ST segmento pakilimu (MISSTP). PVAI taip pat taikoma pacientams, esant vienos ar keleto VA pažaidai [3].
1 pav. PVAI procedūros eiga. 1 – balioninis kateteris yra nukreipiamas ant nukreipiamosios vielos ties aterosklerotiniu susiaurėjimu. 2 – pripučiamas balionas. 3 – išleidus balioną ir jį ištraukus
balioninis kateteris pakeičiamas stentu (ant baliono). 4 – balionas pripučiamas, taip išsiplečia stentas. 5 – išplėstas stentas lieka VA spindyje, kuomet ištraukiamas ištuštintas balionas.
10.2.
Ūminiai išemijos sindromai
Ūminę širdies išemiją apibūdina naujai atsiradęs arba blogėjantis disbalansas tarp miokardo deguonies pasiūlos ir paklausos, dažniausiai pasitaikantis IŠL atveju, kuris įprastai įvyksta dėl VA esančios aterosklerozinės plokštelės plyšimo ir trombo susidarymo bei palaipsnio jo didėjimo. Trombui didėjant ir mažėjant VA spindžiui sumažėja dalies širdies aprūpinimas krauju, dėl ko pirmiausia įvyksta širdies raumens išemija, o vėliau ir MI [9]. Ūminiams išemijos sindromams (ŪIS) yra priskiriami nestabili krūtinės angina (NKA) ir MISSTP arba MIBSTP [10]. Pirmasis žingsnis sergančiųjų ŪIS prognozei pagerinti yra greitas patologijos atpažinimas, nes teigiamas terapijos efektas stebimas tada, kai procedūros atliekamos tuoj pat patekus į gydymo įstaigą. Pacientams, kuriems besikreipiant į priėmimo skyrių dėl krūtinės skausmo įtariamas ŪIS, MI diagnozę galima patvirtinti esant specifiniams pakitimams elektrokardiogramoje ir širdies raumens pažaidos biomarkerių padidėjimu kraujo serume. NKA diagnozė kelia šiek tiek daugiau iššūkių ir neretai remiasi paciento ankstesne klinikine anamneze [11].
Ankstyva širdies raumens reperfuzija ir vainikinių arterijų (VA) revaskulizacija yra pagrindinis būdas užkirsti kelią pacientų mirtingumui esant ŪIS. Tarptautinėse gairėse apibrėžiama, kad fibrinolizę nėra rekomenduojama rutiniškai taikyti pacientams, sergantiems NKA ir MIBSTP dėl nedidelės pasiekiamos naudos užkertant kelią tolesniam patologijos vystymuisi. Todėl tokiu atveju PVAI ir revaskulizacija tampa neatidėliotina procedūra, siekiant pagerinti pacientų prognozę [12].
10.3.
Lėtinė išeminė širdies liga
Daugumai pacientų lėtinė IŠL diagnozuojama, remiantis tipine krūtinės anginos anamneze, esant rizikos veiksnių ar jau diagnozuotai aterosklerozės sukeltai širdies ir kraujagyslių sistemos ligai (ŠKL). Krūtinės angina reiškia diskomfortą krūtinėje, atsirandantį, kai miokardo deguonies poreikis viršija deguonies tiekimo galimybes. SKA reiškia diskomfortą krūtinėje, kuris atsiranda pakartotinai esant tam tikram krūviui ir palengvėja poilsio metu ar suvartojus nitroglicerino [13].
OMG + PVAI derinį SKA sergantiems pacientams. Rezultatai patvirtino, kad nors ir akivaizdžiai įrodyta, kad PVAI pagerina išgyvenamumą ir sumažina nemirtino MI riziką pacientams, sergantiems ūminiais koronariniais sindromais, tačiau klinikinių tyrimų metu nebuvo nustatyta išgyvenamumo skirtumo tarp pradinės PVAI strategijos ir medicininės terapijos bei vien medicininės terapijos pacientams, sergantiems stabilia išemine širdies liga [14–16].
Pirminė SKA sergančių pacientų gydymo strategija apima gyvenimo būdo pokyčius, mitybos reguliavimą, fizinio aktyvumo palaikymą, rūkymo atsisakymą ir agresyvią dislipidemijos, arterinės hipertenzijos bei diabeto medikamentinę kontrolę [13]. Visgi daliai pacientų, kurie serga SKA ir jaučia klinikinius simptomus bei turi hemodinamiškai reikšmingas stenozes VA, tikėtina, jog revaskulizacija gali būti naudinga iš simptomų ir gyvenimo kokybės pagerėjimo pusės [16]. Todėl PVAI procedūra turi būti gerai apsvarstoma kaip pasirinktina gydymo galimybė tokiems pacientams.
10.4.
Trijų vainikinių arterijų liga
Dauginių VA (DaVA) liga dažnai stebima tiek stabiliems pacientams, tiek esant ūmiems išemijos pasireiškimams. DaVA neretai pasireiškia dauginiais kliniškai reikšmingais ateroskleroziniais pažeidimais VA, kurie gali būti tiek pavieniai, tiek difuziškai išplitę. O tai reiškia, kad daugeliui VA segmentų reikalinga revaskulizacija. PVAI tokiu atveju yra susijusi su įvairiais iššūkiais, tokiais kaip tinkamas pažeidimų, kuriuos reikia gydyti intervenciniu būdu, nustatymas ir optimalus revaskulizacijos metodo parinkimas. Planuojant tokio paciento gydymą labai svarbu tinkamai parinkti pacientą ir kruopščiai nustatyti VA pažeidimus [17].
Istoriškai gydyti DaVA ligą pirmiausia buvo pradėta taikant aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operaciją (AVAJO). Kai 1977 m. buvo atlikta pirmoji PVAI procedūra, ji buvo laikoma gydymo galimybe pacientams, sergantiems tik vienos VA liga. Taip pat stebint kardiochirurginių metodų pažangą, kuomet naudojami mažesni pjūviai, naudojamos arterinės jungtys bei patobulinta pooperacinė priežiūra (kas sumažino sergamumą bei mirtingumą) chirurginės intervencijos tapo pirmo pasirinkimo gydymo metodu DaVA atveju. Tačiau šiuolaikinė technologinė ir techninė pažanga PVAI srityje išplėtė šios intervencijos taikymo sritį ir įtraukė pacientus, sergančius DaVA [18].
gydymo strategija (orientuota į konkretų SYNTAX balų skaičių), kur apibendrinti tyrimai rodo, kad esant DaVA ligai ir mažam SYNTAX balui PVAI ir AVAJO pasiekiami panašūs ilgalaikiai rezultatai vertinant mirties, MI ir insulto riziką. Dėl to gairės rekomenduoja esant DaVA ir SYNTAX balui 0-22 tiek PVAI, tiek AVAJO kaip IA klasės gydymo būdą. Tačiau jeigu yra didesnis anatominis sudėtingumas ir SYNTAX balas >22, tokiu atveju atliekant PVAI reikšmingai padidėja mirties, MI ir insulto rizika ir tokiu atveju PVAI procedūra įgyja III klasės A įrodymų lygmens rekomendaciją.
Nepaisant to, kuris revaskulizacijos būdas yra pasirinktas, turėtų būti skatinama į paciento klinikinę situaciją žiūrėti individualiai ir atsižvelgiama į įvairius veiksnius, įskaitant paciento pageidavimus, galimą chirurginę riziką ir operatoriaus įgūdžius.
10.5.
Kamieno stenozė
Reikšminga (apibrėžiama, kaip >50% susiaurėjimas) kairiosios vainikinės arterijos kamieno (KVAK) liga nustatoma 4 – 6% visų pacientų, kuriems atliekama PVAI [21]. Maždaug 70% KVAK ligos atvejų siejama su daugine VA liga [22].
Priimti sprendimą dėl pacientų, sergančių KVAK stenoze, revaskulizacijos yra neabejotinai sudėtinga užduotis ir tam įtakos turi įvairūs veiksniai, įskaitant paciento ypatybes, VA anatomiją ir klinikinį vaizdą. Egzistuoja tarptautinės gairės, padedančios specialistams parinkti optimalią gydymo strategiją, tačiau galutinis sprendimas visgi priimamas specialisto, remiantis jo patirtimi, naujausiais įrodymais, atsižvelgiant į paties paciento pageidavimus bei individualias aplinkybes.
AVAJO išlieka auksiniu standartu gydant KVAK ligą, kadangi tai sena procedūra, atliekama daug metų ir pasiekiamas tenkinantis procedūros saugumas bei efektyvumas [20]. Tačiau tobulėjant intervencinėms technikoms, pacientų, sergančių kairės VA kamieno liga ir gydytų PVAI išeitys gerėja. Būtent dėl to PVAI procedūra kai kuriais atvejais laikoma perspektyvia alternatyva kairės VA kamieno ligai gydyti [23].
PVAI gali būti pagrįsta alternatyva esant izoliuotai KVAK stenozei, kuri nėra susijusi su bifurkacija arba tais atvejais, kuomet pacientas nėra tinkamas chirurginei procedūrai [22].
10.6.
SYNTAX skaičiuoklė
SYNTAX balas buvo sukurtas remiantis atliktu SYNTAX (Synergy between percutaneous coronary intervention (PCI) with TAXUS and Cardiac Surgery) klinikiniu tyrimu, kurio metu buvo lyginamos PVAI ir AVAJO procedūros pacientams, sergantiems kairiosios VA kamieno liga bei daugine VA liga [24]. Nemažai klinikinių tyrimų ar meta-analizių demonstruoja galimą SYNTAX balo skaičiavimo naudą ir galimą jo pritaikymą intervencinėje kardiologijoje. Net jei SYNTAX balo skaičiavimas nėra tarp naujausių angiografinių vertinimo įrankių, kurios naudojamos klinikinėje praktikoje, tačiau tai yra dažniausiai į pagalbą pasitelkiama priemonė norint sužinoti, kokia procedūra konkrečiam pacientui labiau naudinga – PVAI ar AVAJO ir apibrėžti VA ligos sudėtingumą [25].
Nauji moksliniai duomenys rodo, kad ši vertinimo sistema taip pat gali padėti nuspėti pagrindinius neigiamus širdies ir kraujagyslių sistemos įvykius pacientams, kuriems atliekama PVAI [26]. Pastebėta, kad pacientams, turintiems mažą SYNTAX balą, lyginant su vidutiniu, ar dideliu balu būna statistiškai reikšmingai mažiau neigiamų širdies ir kraujagyslių sistemos išeičių. Ir ši proporcija išlieka skirtingose pacientų grupėse – tiek esant MISSTP, tiek esant MIBSTP, tiek esant kairiosios VA kamieno ligai ar keletos VA ligai [25]. Kitaip tariant, pacientams, turintiems aukštą SYNTAX balą pažeidimai VA yra labiau komplikuoti, dėl ko jų prognozė po PVAI yra blogesnė.
Tačiau, kadangi SYNTAX balas priklausė tik nuo anatominių pažeistos VA savybių bei pačios kraujagyslės pažeidimo charakteristikų (tokių, kaip bendras stebėtų kraujagyslių pažeidimų skaičius, bifurkacijos pažaida, pilna okliuzija, kalcifikacija, trombo formavimasis) neatsižvelgiant į klinikinius kintamuosius, buvo manoma, kad šio balo naudojimas yra ribotas [27].
Neseniai buvo sukurtas dar vienas sudėtingesnis įrankis „SYNTAX Score II“, kuris apjungė tiek anatominius, tiek klinikinius veiksnius, kad būtų galima numatyti išeitis po procedūros [28].
Žemas SYNTAX II balas yra susijęs su žymiai mažesne mirtingumo rizika po PVAI, tuo tarpu aukštas SYNTAX II balas galėtų padėti nuspėti reikšmingą mirtingumo padidėjimą po procedūros [27].
10.7.
Pagrindiniai nepalankūs širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
11.1.
Tiriamųjų atranka
Tyrimo medžiagą sudarė pacientų, 2020.01.01-2020.02.25 laikotarpiu gydytų LSMUL KK ir kuriems buvo atlikta PVAI, ligos istorijų duomenys. Tiriamųjų duomenys atrinkti naudojantis ligoninės elektronine sveikatos sistema, pagal PVAI registracijos žurnalus. Į tyrimą įtraukti visi pacientai, kuriems nurodytu laikotarpiu sėkmingai buvo atlikta PVAI.
Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientų duomenys, kuriems atitinkamu laikotarpiu atliekant PVAI nebuvo implantuoto bent 1 stento VA.
Pacientai tyrimo metu buvo suskirstyti į 3 grupes, pagal klinikinę diagnozę: I grupė – pacientai, kuriems PVAI atlikta dėl MISSTP
II grupė – pacientai, kuriems PVAI atlikta dėl ŪIS be ST segmento pakilimo (MIBSTP ir NKA) III grupė – pacientai, kuriems PVAI atlikta esant SKA
11.2.
Ištyrimo metodika
MI, stento trombozė, insultas bei pažeistosios kraujagyslės vietos ar pažeistosios VA revaskuliarizacija. Taip pat surinkti duomenys apie gydymosi stacionare trukmę.
Iš ligos istorijų ir PVAI protokolų surinkti duomenys lyginti tarp trijų tiriamųjų grupių pagal klinikinę diagnozę (I gr. – MISSTP, II gr. – ŪIS be ST segmento pakilimo, III gr. – SKA.)
11.3.
Statistinė analizė
Tyrimo duomenys sisteminti ir analizuoti naudojant Microsoft® Excel (Microsoft Co., Redmon, Jungtinės Amerikos Valstijos) ir IBM SPSS Statistics (International Business Machines Corporation, Armonk, Jungtinės Amerikos Valstijos) 20.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą.
Kokybiniai požymiai aprašyti, pateikiant reikšmių dažnį ir santykinį dažnį (proc.). Kokybinių kintamųjų tarpusavio priklausomumo hipotezė tikrinta Chi kvadrato (χ2) kriterijumi, o mažų tikėtinų reikšmių atveju taikytas Fisher‘io tikslusis testas. Norint įvertinti ryšį tarp dviejų nominalinių požymių taikytas Kramerio koeficientas. Gauti rezultatai aprašyti, pateikiant reikšmių dažnį ir santykinį dažnį (proc.) lyginamose imtyse.
Kiekybinių kintamųjų skirstinys buvo tikrintas Kolmogorov – Smirnov testu. Kiekybinio požymio, netenkinančio normaliojo skirstinio sąlygų (reikšmės nepasiskirsčiusios pagal Gauso dėsnį), reikšmės atliekant porinį grupių palyginimą tarp dviejų nepriklausomų grupių lygintos taikant neparametrinį Mann Whitney kriterijų, o tarp trijų nepriklausomų grupių lygintos taikant neparametrinį Kruskall – Wall’is kriterijų. Neparametrinių kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą ir mažiausią bei didžiausią reikšmes lyginamose tyrimo imtyse. Esant statistiškai reikšmingiems skirtumams, tačiau medianai jų nerodant, šalia aprašytų charakteristikų taip pat pateikiami ir vidutiniai rangai (VR). Ryšys tarp dviejų kiekybinių kintamųjų, kurie nėra pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, analizuotas taikant Spearman‘o koreliacijos koeficientą.
12. REZULTATAI
12.1.
Pacientų grupių aprašymas
Tyrimo metu analizuoti 471 paciento duomenys. I grupę (MISSTP) sudarė 98 (20,8 proc.) pacientai, II grupę (ŪISBSTP) sudarė 176 (37,4 proc.) pacientai, III grupę (SKA) sudarė 197 (41,8 proc.) pacientai. Pacientų imtį sudarė 151 (32,1 proc.) moteris ir 320 (67,9 proc.) vyrų. I grupėje moterų buvo 27 (27,6 proc.), vyrų – 71 (72,4 proc.), II grupėje moterų – 53 (30,1 proc.), vyrų – 123 (69,9 proc.), III grupėje moterų – 71 (36,0 proc.), vyrų – 126 (64,0 proc.). Lyginant vyrų ir moterų santykinius dažnius tarp skirtingų grupių pastebima, jog vyrų daugiausiai sergančių MISSTP, o moterų daugiausiai sergančių SKA, tačiau šie skirtumai tarp tiriamų grupių nebuvo statistiškai reikšmingi (χ2 = 2,654; p = 0,265).
Tiriamųjų amžiaus mediana buvo 68 (38-92) metų. I grupėje amžiaus mediana – 66 (39-88) metai, II grupėje 68 (38-89) metai, III grupėje – 70 (43-92) metų. Amžiaus medianos skirtingose grupėse nebuvo statistiškai reikšmingai skirtingos (H = 3,715; p = 0,156).
MI sergantys pacientai taip pat buvo lyginami remiantis Killip klasifikacija. MISSTP grupėje I klasė buvo nustatyta 21 (21,4 proc.) pacientui, II klasė 59 (60,2 proc.) pacientams, III klasė 10 (10,2 proc.) pacientų, o IV klasė 8 (8,2 proc.) pacientams. ŪISBSTP grupėje tarp MIBSTP sirgusiųjų I Killip klasė buvo nustatyta 39 (40,6 proc.) pacientams, II klasė – 49 (51,0 proc.) pacientams, III – 5 (5,2 proc.) pacientmas, o IV – 3 (3,1 proc.) pacientams. Buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas, kad MISSTP sergantys pacientai santykinai dažniau turėjo aukštesnę Killip klasę, negu MIBSTP sergantieji (χ2 = 10,246, p = 0,017).
SKA sergančių pacientų grupėje I CCS klasės buvo 5 (2,6 proc.), pacientų, II klasės 56 (28,4 proc.) pacientų, III klasės 136 (69,0 proc.) pacientų, o IV klasės pacientų nebuvo.
12.2.
Rizikos veiksnių pasiskirstymas
2 pav. Rizikos veiksnių pasiskirstymas tarp tiriamųjų.
AH – arterinė hipertenzija, CD – cukrinis diabetas, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas
3 pav. Mitybos vertinimo pagal KMI pasiskirstymas tarp tiriamųjų. KMI – kūno masės indeksas
ŠKL rizikos veiksnių ir PVAI procedūros eigą ir laikotarpį po jos galinčių bloginti pacientų veiksnių dažniai ir santykiniai dažniai lyginti tarp 3 tiriamųjų grupių norint išsiaiškinti ar konkretus
92,8 proc. 437 21,2 proc. 100 23,1 proc. 109 17,0 proc. 80 80,5 proc. 379 10,8 proc. 51 5,5 proc. 26 9,8 proc. 46 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 AH CD Rūkymas Neigiama šeiminė anamnezė
Dislipidemija IFN Anemija Kraujavimo rizikos veiksnių buvimas P ac ien tų s kaičiu s Požymis 21,9 proc. 75 38,8 proc. 133 22,7 proc. 78 10,5 proc. 36 6,1 proc. 21 0 20 40 60 80 100 120 140
rizikos veiksnys yra būdingesnis atskiroms tiriamosioms grupėms. MISSTP pacientų grupėje santykinai dažniau pasitaikė rūkantys pacientai, sergantys IFN ir anemija, ŪISBSTP pacientų grupėje didesnė dalis pacientų sirgo AH, dislipidemija, o SKA grupės pacientai dažniau sirgo CD, turėjo neigiamą šeiminę anamnezę sirgti ŠKL bei dažniau buvo žinomi kraujavimo riziką didinantys veiksniai. Rasti skirtumai pateikiami 1 lentelėje, tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi.
1 lentelė. Širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms ir perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos procedūrai įtakos turinčių veiksnių palyginimas tiriamosiose grupėse
Požymis MISSTP ŪISBSTP SKA P reikšmė reikšmė χ2
N (proc.) N (proc.) N (proc.)
AH 91 (82,9) 165 (93,8) 181 (91,9) 0,795 1,676 CD 20 (20,6) 32 (18,2) 48 (24,4) 0,341 2,154 Rūkymas 27 (27,6) 42 (23,9) 40 (20,3) 0,385 2,014 Neigiama šeiminė anamnezė sirgti ŠKL 18 (18,4) 23 (13,1) 39 (19,8) 0,207 3,152 Dislipidemija 76 (77,6) 145 (82,4) 158 (80,2) 0,621 0,951 KMI * Normalus svoris 21 (24,4) 32 (20,4) 22 (22,0) 0,431 8,027 Antsvoris 35 (40,7) 68 (43,3) 30 (30,0) I° nutukimas 17 (19,8) 36 (22,9) 25 (25,0) II° nutukimas 7 (8,1) 14 (8,9) 15 (15,0) III° nutukimas 6 (7,0) 7 (4,5) 8 (8,0) IFN 14 (14,3) 17 (9,7) 20 (10,2) 0,459 1,556 Anemija 8 (8,2) 12 (6,8) 6 (3,0) 0,123 4,194 Kraujavimo riziką didinantys veiksniai 10 (10,2) 15 (8,5) 21 (10,7) 0,775 0,509 AH – arterinė hipertenzija, CD – cukrinis diabetas, KMI – kūno masės indeksas, IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas, MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu, ŪISBSTP – ūminis išemijos sindromas be ST segmento pakilimo, SKA – stabili krūtinės angina
* ne visiems pacientams dėl duomenų trūkumo nustatytas KMI, santykiniai dažniai pateikti vertinant turėtų pacientų duomenis atskirose grupėse
12.3.
Anamnezės duomenų lyginimas
Vertinant pacientų anamnezės duomenis buvo lyginamas periferinės arterijų ligos pasireiškimo dažnis tarp tiriamųjų grupių ir kokiai pacientų daliai ankščiau buvo atliktos PVAI ar AVAJO procedūros. (2 lentelė) Pastebėta, kad MISSTP pacientų grupėje PVAI procedūra anamnezėje buvo atliekama statistiškai reikšmingai rečiau (16,3 proc.) lyginant su ŪISBSTP (34,1 proc.) ir SKA (45,7 proc.) grupėmis (χ2 = 24,880, p < 0,001, rKramerio = 0,230). Iš tų pacientų, kuriems buvo anamnezėje atlikta
Taip pat atlikus porinius palyginimus stebėta, kad AVAJO procedūra rečiau buvo atlikta MISSTP grupėje (5,1 proc.) lyginant su ŪISBSTP grupe (14,8 proc.), o SKA grupės (8,6 proc.) pacientų santykinis dažnis nuo kitų dviejų tiriamųjų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2 = 7,335, p = 0,026, rKramerio = 0,125) (2 lentelė).
2 lentelė. Anamnezės duomenų apie periferinių arterijų ligą bei perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos bei aortos vainikinių arterijų jungčių operacijos procedūras palyginimas tiriamosiose
grupėse
Požymis
MISSTP ŪISBSTP SKA
P reikšmė
χ2 reikšmė, (rKramerio)
N (proc.) N (proc.) N (proc.)
PAL 6 (6,1) 7 (4,0) 10 (5,1) 0,722 0,651 PVAI anamnezėje 16 (16,3) 60 (34,1) 90 (45,7) < 0,001 24,880, (0,230) AVAJO anamnezėje 5 (5,1) 26 (14,8) 17 (8,6) 0,026 7,335, (0,125)
Požymis MISSTP ŪISBSTP SKA reikšmė P reikšmė H
M (min-max) VR M (min-max) VR M (min-max) VR Atliktų PVAI skaičius 1 (1-2) 87,06 1 (1-5) 92,73 1 (1-4) 76,71 0,027 7,219 PAL – periferinių arterijų liga, PVAI – perkutaninė vainikinių arterijų intervencija, AVAJO – aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija, MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu, ŪISBSTP – ūminis išemijos sindromas be ST segmento pakilimo, SKA – stabili krūtinės angina
12.4.
Perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos procedūros duomenys
4 pav. MI dėl tam tikro segmento stenozės pasireiškimas tarp tiriamųjų MISSTP grupėje. MI – miokardo infarktas, MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu
Atliekant PVAI procedūrą, angiografijos metu stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pacientų grupių ir pažeistų > 50 proc. VA skaičiaus. Pacientai, sergantys SKA dažniausiai sirgo vienos VA liga (51,8 proc.), MISSTP grupėje dažniausiai pasitaikė trijų VA liga sergantys pacientai (45,9 proc.), o ŪISBSTP grupėje tiek vienos, tiek dviejų, tiek trijų VA liga sergančių pacientų buvo apytiksliai po lygiai (χ2 = 35,518, p < 0,001). KVAKL sergančių pacientų MISSTP grupėje buvo 10,2 proc., ŪISBSTP grupėje 11,9 proc., o SKA grupėje 7,6 proc. Šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (χ2 = 1,993, p = 0,369).
PVAI dėl stento restenozės buvo atliekama statistiškai dažniau SKA sergantiems pacientams (10,7 proc.), o rečiau MISSTP grupėje (2,0 proc.) (χ2 = 6,748, p = 0,034, rKramerio = 0,120).
PVAI procedūros metu implantuojamų stentų skaičius didžiausias buvo ŪIBSTP grupėje (2 (1-7), VR = 245,31), o mažiausias MISSTP grupėje (1 (1-5), VR = 215,64), tačiau stebėtas skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (H = 2,605, p = 0,272). Lyginant išplėstų segmentų skaičių taip pat, kaip ir implantuojamų stentų skaičius didžiausias buvo ŪISBSTP grupėje (2 (1-7), VR = 243,82), o mažiausias MISSTP grupėje (2 (1-4), VR = 217,94), šis skirtumas taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas (H = 2,706, p = 0,258).
Suminis implantuotų vaistais dengtų stentų ilgis didžiausias buvo ŪISBSTP grupėje (33 (8-140), VR = 243,2), o mažiausias SKA grupėje (31 (8-124), VR = 227,73), šis skirtumas taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas (H = 1,294, p = 0,523).
PVAI procedūra statistiškai reikšmingai ilgiausiai minutėmis truko ŪISBSTP grupėje (55 (20-175)), o trumpiausiai SKA grupėje (40 (15-140)) (H = 21,861, p < 0,001).
16,3 proc. 16 8,2 proc. 8 6,1 proc. 6 5,1 proc. 5 0,0 proc. 0 22,4 proc. 22 11,2 proc. 11 2,0 proc. 2 4,1 proc. 4 0,0 proc. 0 8,2 proc. 8 5,1 proc. 5 9,2 proc. 9 1,0 proc. 1 1,0 proc. 1 0 5 10 15 20 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 P ac ien tų s kaičiu s
Po PVAI procedūros stacionare pacientai gydėsi statistiškai reikšmingai skirtingą dienų skaičių. Ilgiausiai stacionare gydėsi pacientai esant MISSTP (6 (1-41)), trumpiausiai sergant SKA (3 (1-17)) (H = 97,366, p < 0,001).
To paties gulėjimo stacionare metu kita suplanuota revaskulizacija buvo statistiškai reikšmingai dažniau atliekama pacientams, sergantiems MISSTP (18,4 proc.), o nei vienos planuotos pakartotinės revaskulizacijos nebuvo sergantiems SKA (H = 50,057, p < 0,001, rKramerio = 0,326). Iš suplanuotų
revaskulizacijų dažniausiai buvo atliekama PVAI procedūra tiek MISSTP, tiek MIBSTP grupėse, AVAJO buvo atliekama 3 pacientams, sergantiems MISSTP.
Apibendrinti PVAI procedūros duomenys bei charakteristikos pateikiami 3 lentelėje.
Rasta statistiškai reikšminga vidutinio stiprumo priklausomybė tarp implantuojamų stentų skaičiaus ir procedūros trukmės (rSpearmano = 0,329, p < 0,001). Tarp kitų kiekybinių požymių statistiškai
reikšmingos koreliacijos nenustatyta.
Vertinant PVAI procedūros metu implantuotų stentų lokalizaciją tarp visų tiriamųjų pastebėta, kad dažniausiai stentai implantuojami į S7 (171 (36,6 proc.)), S6 (133 (28,2 proc.)) segmentus, o rečiausiai į kraujagyslines jungtis su pirma diagonaline šaka (4 (0,8 proc.)) ir antra marginaline šaka (4 (0,8 proc.)). Jeigu į vertinimą neįtraukus AVAJO metu suformuojamų kraujagyslinių jungčių, tuomet iš įprastų segmentų rečiausiai stentuojami būtų S10 (4 (0,8 proc.)) ir S15 (10 (2,1 proc.)). Tarp skirtingų tiriamųjų grupių stebėti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp šių segmentų stentavimo dažnio: S7, S12, S14. S7segmentas dažniausiai stentuojamas SKA grupėje (85 (43,1 proc.)), o rečiausiai MISSTP grupėje (29 (29,6 proc.)) (χ2 = 7,067, p = 0,029, rKramerio = 0,122). Į S12 segmentą stentai implantuojami buvo
dažniausiai esant ŪISBSTP (31 (17,6 proc.)), o rečiausiai esant MISSTP (3 (3,1 proc.)) (χ2 = 14,226, p = 0,001, rKramerio = 0,174). S14segmentas dažniausiai stentuojamas buvo ŪISBSTP grupėje (11 (6,3
proc.)), rečiau SKA grupėje (8 (4,1 proc.)), o MISSTP grupėje į šį segmentą neimplantuotas nei vienas stentas (χ2 = 6,352, p = 0,042, rKramerio = 0,116). Kitų segmentų stentavimo dažniai tarp skirtingų
3 lentelė. Perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos procedūros duomenys
Požymis
MISSTP ŪISBSTP SKA
P reikšmė reikšmė, χ2 (rKramerio)
N (proc.) N (proc.) N (proc.)
Pažeistų > 50 proc. VA skaičius 1 27 (27,6) 65 (36,9) 102 (51,8) < 0,001 35,518 2 26 (26,5) 53 (30,1) 65 (33,0) 3 45 (45,9) 58 (33,0) 30 (15,2) KVAKL 10 (10,2) 21 (11,9) 15 (7,6) 0,369 1,993 PVAI dėl restenozės 2 (2,0) 17 (9,7) 21 (10,7) 0,034 6,748, (0,120) PVAI procedūros charakteristikos
Požymis MISSTP ŪISBSTP SKA P
reikšmė H reikšmė M (min-max) VR M (min-max) VR M (min-max) VR Implantuotų stentų sk. 1 (1-5) 215,64 2 (1-7) 245,31 2 (1-6) 237,81 0,272 2,605 Suminis stentų ilgis (mm) 33 (8-93) 239,70 33 (8-140) 243,20 31 (8-124) 227,73 0,523 1,294 Plėstų segmentų sk. 2 (1-4) 217,94 2 (1-7) 243,82 2 (1-5) 238,0 0,258 2,706 Procedūros trukmė (min.) 50 (20-135) 234,05 55 (20-175) 271,22 40 (15-140) 205,51 < 0,001 21,861 Gydymosi stacionare trukmė (d.) 6 (1-41) 322,07 5 (1-21) 264,25 3 (1-17) 167,95 < 0,001 97,366
Papildoma revaskulizacija po PVAI
Požymis
MISSTP ŪISBSTP SKA
P reikšmė
χ2 reikšmė, (rKramerio)
N (proc.) N (proc.) N (proc.) Kita suplanuota revaskulizacija to paties gulėjimo metu 18 (18,4) 5 (2,8) 0 (0,0) < 0,001 50,057, (0,326) Suplanuotos revaskulizacijos tipas PVAI 15 (83,3) 5 (100,0) 0 (0,0) 0,461 AVAJO 3 (16,7) 0 (0,0) 0 (0,0)
5 pav. Implantuojamų stentų į konkretų arterijos segmentą dažnis (proc.) tarp tiriamųjų grupių. MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu, ŪISBSTP – ūminis išemijos sindromas be ST segmento pakilimo, SKA – stabili krūtinės angina, jDVA – kraujagyslinė jungtis su dešiniąją VA, jD1 –
kraujagyslinė jungtis su pirma diagonaline šaka, jM1 – kraujagyslinė jungtis su pirma marginaline šaka, jM2 – kraujagyslinė jungtis su antra marginaline šaka. * – statistiškai reikšmingas skirtumas
12.5.
Komplikacijos po perkutaninės vainikinių arterijų intervencijos
procedūros
Kraujavimas po PVAI procedūros buvo 17 (3,6 proc.) pacientų. MISSTP grupėje kraujavo 4 (4,1 proc.) pacientai, ŪISBSTP grupėje 9 (5,1 proc.) pacientai, o SKA grupėje 4 (2,0 proc.) pacientai. Tarp tiriamųjų grupių kraujavimo dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2 = 2,619, p = 0,270). Iš anamnezės žinomi kraujavimo riziką didinantys veiksniai statistiškai reikšmingai nedidino kraujavimo dažnio po PVAI procedūros (χ2 = 1,243, p = 0,265).
Pagrindiniai nepageidaujami širdies ir kraujagyslių sistemos įvykiai vertinti tarp trijų tiriamųjų grupių. Mirtis stacionare po sėkmingos PVAI procedūros statistiškai reikšmingai dažniau ištikdavo pacientus, sergančius MISSTP (10 (10,2 proc.)), o rečiausiai, sergančius SKA (1 (0,5 proc.)) (χ2 = 20,714; p < 0,001). Stento trombozė taip pat statisiškai reikšmingai dažniau įvykdavo MISSTP pacientų grupėje (3 (3,1 proc.)), o tuo tarpu ŪISBSTP ir SKA grupėse tokių atvejų nepasitaikė (χ2 = 7,034; p = 0,009). Pakartotinės pažeistos kraujagyslės vietos ar „kaltosios“ kraujagyslės revaskulizacijos statistiškai dažniau prireikė pacientams, sergantiems MISSTP (3 (3,1 proc.)), o ŪISBSTP ir SKA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 j DVA j D1 j M1 j M2 MISSTP 17.3 17.3 11.2 5.1 3.1 27.6 29.6 6.1 9.2 0.0 16.3 3.1 13.3 0.0 2.0 1.0 0.0 2.0 1.0 ŪISBSTP 13.1 12.5 9.7 4.0 8.0 28.4 32.4 9.7 11.4 1.7 17.6 17.6 16.5 6.3 1.1 2.3 1.7 4.0 1.1 SKA 16.2 16.8 12.2 7.6 3.0 28.4 43.1 9.1 6.6 0.5 12.2 9.6 15.7 4.1 3.0 1.0 0.5 0.0 0.5 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 Sten tu o to s eg m en to san ty k in is da žn is (p ro c. ) Segmento numeris
MISSTP ŪISBSTP SKA
*
*
pacientų grupėse tokios procedūros nereikėjo nei vienam pacientui (χ2 = 7,034; p = 0,009). Naujas miokardo išemijos epizodas stacionare po atliktos PVAI procedūros statistiškai reikšmingai dažniau įvyko ŪISBSTP grupėje (5 (2,8 proc.)), rečiau MISSTP grupėje (1 (1 proc.)), o SKA grupėje tokio įvykio nepasitaikė (χ2 = 5,643; p = 0,035). Insultas stacionare iš visų tiriamųjų įvyko tik 1 pacientui (0,6 proc.) ŪISBSTP grupėje, o kitose grupėse tokio įvykio nebuvo, todėl skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (χ2 = 1,723; p = 0,582). Apibendrinti pagrindinių nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių statistika pateikiama 4 lentelėje.
4 lentelė. Pagrindinių nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių pasireiškimo dažniai tarp tiriamųjų grupių
Požymis MISSTP ŪISBSTP SKA P reikšmė reikšmė χ2
N (proc.) N (proc.) N (proc.)
Mirtis 10 (10,2) 4 (2,3) 1 (0,5) < 0,001 20,714 Stento trombozė 3 (3,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 0,009 7,034 Pakartotinė pažeistos vietos/pažeistos kraujagyslės revaskulizacija 3 (3,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 0,009 7,034 Miokardo infarktas 1 (1,0) 5 (2,8) 0 (0,0) 0,035 5,643 Insultas 0 (0,0) 1 (0,6) 0 (0,0) 0,582 1,723
MISSTP – miokardo infarktas su ST segmento pakilimu, ŪISBSTP – ūminis išemijos sindromas be ST segmento pakilimo, SKA – stabili krūtinės angina
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tiriamųjų grupės lyties bei amžiaus atžvilgiu buvo homogeniškos ir nesiskyrė. Pastebėjome, kad pacientams, sergantiems MISSTP dažniau pasireiškia sunkesnės klinikinės eigos širdies nepakankamumas (pagal Killip), nei MIBSTP sergantiems pacientams.
Labai didelė pacientų dalis, kuriems atliekama PVAI procedūra serga AH (92,8 proc.), taip pat dislipidemija yra svarbus ir dažnas (80,5 proc.) rizikos veiksnys. Kiek mažesnius šių rizikos veiksnių dažnius galima stebėti kitų mokslininkų darbuose [15,19,32], kurie AH atveju svyruoja 69 – 88 proc. ribose, o dislipidemija serga 75 – 79 proc. pacientų. Tačiau kitų rizikos veiksnių (CD – 21,2/26,0 – 41,4 proc., neigiamos šeiminės anamnezės sirgti ŠKL – 17,0/25,9 – 38,0 proc.) paplitimas tarp pacientų, kuriems prireikia PVAI procedūros mano tyrimo metu buvo stebėtas mažesnis, nei kitų mokslininkų. Rūkymo dažnis mano tyrime buvo panašus, kaip ir kitų mokslininkų darbuose – 23,1/12,3 – 24,0 proc.. Visi šie modifikuojami ŠKL rizikos veiksniai yra didelė problema šiandienos gydytojui, kadangi tokių pacientų kasdien vis daugėja, o šių rizikos veiksnių valdymas turi teigiamą įtaką pacientų gyvenimo kokybei bei ŠKL klinikinei raiškai. Skirtingas rizikos veiksnių pasireiškimas lyginant su kitų autorių darbais galėjo būti dėl to, kad mano tyrimas buvo retrospektyvinis ir duomenys buvo renkami iš ligos istorijų, o ne visuomet ligos istorijose būna pateikiami absoliučiai visi paciento anamnezės duomenys. Šiam trūkumui išspręsti ir tikslesniam duomenų rinkimui reiktų atlikti prospektyvinį tyrimą, apklausiant pacientus asmeniškai. Skirtingi ŠKL rizikos veiksniai tarp atskirų tiriamųjų grupių neparodė, kad kuris nors konkretus rizikos veiksnys būtų būdingesnis ir dažniau turėtų įtakos konkrečiam susirgimui.
Vertinant tiriamųjų anamnezės duomenis buvo rasta, kad PVAI procedūra ankščiau buvo atliekama dažniausiai SKA grupėje, o rečiausiai pacientams, sergantiems MISSTP. Tačiau iš tų pacientų, kuriems jau buvo atliekama nors viena tokia procedūra, mažiausias jų skaičius visgi buvo SKA sergantiems pacientams, o didžiausias ŪISBSTP grupėje. Taigi, nors SKA sergantieji dažniausiai jau būna po PVAI procedūros anamnezėje, tačiau tokių procedūrų skaičius būna mažesnis.
atveju pacientai vidutiniškai gydomi 5,1 d., o SKA pacientai 2,7 d.. Tačiau ryšio tarp procedūros trukmės ir gydymosi stacionare trukmės nebuvo nustatyta. Pacientams, sergantiems MISSTP po atliktos PVAI procedūros dažniausiai iš visų tiriamųjų grupių prireikė dar vienos revaskulizacijos to paties gulėjimo metu. Stentai visose grupėse dažniausiai implantuojami į S7, S6 segmentus, o rečiausiai (jeigu į vertinimą
neįtraukus AVAJO metu suformuojamų kraujagyslinių jungčių) į S10 ir S15 segmentus. Jeigu vertinant
kraujagyslių stentavimą, tuomet mano tyrime taip pat kaip ir Deepakraj Gajanana ir bendraautorių darbe [32] stebima, jog visose grupėse dažniausiai stentuojama kairės VA priekinė tarpskilvelinė šaka, toliau pagal dažnumą seka dešinės VA stentavimas, kairės VA apsukinės šakos ir rečiausiai kairės VA kamieno stentavimas.
Vertinant komplikacijas po PVAI procedūros stebėta, kad kraujavimas buvo 3,6 proc. pacientų. Tarp skirtingų tiriamųjų grupių kraujavimo dažnis nesiskyrė. Taip pat kraujavimui įtakos neturėjo ir iš anamnezės jau žinomi kraujavimo riziką didinantys veiksniai. Iš pagrindinių nepalankių širdies ir kraujagyslių sistemos įvykių esant MISSTP dažniausiai pacientus ištiko mirtis, įvyko stento trombozė, ar prireikė pakartotinės pažeistos vietos/pažeistos kraujagyslės revaskulizacijos, o esant ŪISBSTP dažniau įvyko miokardo infarktas. Literatūros apžvalgų metu [29] buvo padaryta išvada, kad MACE išlieka viena svarbiausių nepageidaujamų pasekmių MISSTP pacientų grupėje. Šių įvykių dažnis svyruoja nuo 4,2 proc. iki 51 proc. pacientų, nepriklausomai nuo gydymo būdo. Mano tyrime tarp šios grupės pacientų MACE bendrai ištiko 17,4 proc., o tai panašus rodiklis, kaip ir aprašomuose tyrimuose. MISSTP pacientų grupėje mirtis pacientus ištinka dažniau esant sunkesniam ŠN pasireiškimui pagal Killip klasę.
14. IŠVADOS
1. Pacientų, sergančių lėtine išemine širdies liga PVAI procedūra dažniausiai trunka 40 minučių, tuo tarpu esant ūminiams išemijos sindromams MISSTP atveju 50 min., o ŪISBSTP atveju 55 min. PVAI Procedūros trukmė reikšmingai trumpiausia SKA pacientų tarpe, o ilgiausia tarp ŪISBSTP pacientų. Procedūros metu esant SKA dažniausiai implantuojami 2 stentai, taip pat ir ŪISBSTP atveju, o esant MISSTP – 1 stentas. Bendro implantuojamų stentų ilgio mediana SKA atveju buvo 31 mm, o ŪISBSTP ir MISSTP atveju – 33 mm. Implantuotų stentų skaičius, suminis implantuojamų stentų ilgis bei išplėstų segmentų skaičius skirtingose tiriamosiose grupėse reikšmingai nesiskiria.
2. Tiek esant lėtinei išeminei širdies ligai, tiek ūminiams išemijos sindromams dažniausiai stentai implantuojami į S7, S6segmentus, o rečiausiai į S10 ir S15segmentus. Bendra stentuojamų kraujagyslių lokalizacija skirtingose tiriamosiose grupėse reikšmingai nesiskiria.
3. Pacientai esant SKA stacionare po procedūros gydosi dažniausiai 3 dienas, esant ŪISBSTP – 5 dienas, o po MISSTP – 6 dienas. Po procedūros trumpiausiai stacionare gydėsi SKA sergantieji, o ilgiausiai po įvykusio MISSTP.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine. 2006 Nov;3(11):2011–30.
2. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras Health Information Centre of Institute of Hygiene Mirties priežastys [Internetas]. [cituota 2020 Grd 29]. Prieiga iš: www.hi.lt
3. Leopold JA, Bhatt DL, Faxon DP. Atlas of Percutaneous Revascularization. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
4. Faxon DP, Bhatt DL. Percutaneous Coronary Interventions and Other Interventional Procedures. In: Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
5. Fokkema ML, James SK, Albertsson P, Akerblom A, Calais F, Eriksson P, et al. Population trends in percutaneous coronary intervention: 20-Year Results: From the SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry). Journal of the American College of Cardiology. 2013 Mar 26;61(12):1222–30.
6. Steg G, Bhatt DL, Wilson PWF, D’Agostino R, Ohman EM, Röther J, et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. Journal of the American Medical Association. 2007 Mar 21;297(11):1197–206.
7. Percutaneous coronary intervention with intracoronary stents: Overview - UpToDate [Internetas]. [cituota 2020 Grd 29]. Prieiga iš: https://www.uptodate.com/contents/percutaneous-
coronary-intervention-with-intracoronary-stents-overview?search=pci&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&displa y_rank=2
8. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F, et al. Short-and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: A mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation. 2012;125(23):2873–91.
9. Tomey MI, Gidwani UK. Acute Cardiac Ischemia. In: Oropello JM, Pastores SM, Kvetan V, editors. Critical Care. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.
11. Bassan R, Pimenta L, Scofano M, Gamarski R, Volschan A. Probability Stratification and Systematic Diagnostic Approach for Chest Pain Patients in the Emergency Department. Critical Pathways in Cardiology. 2004;3(1):1–7.
12. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG, Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-st-elevation acute coronary syndromes: Executive summary: A report of the American college of cardiology/American heart association task force on practice guidelines. Vol. 130, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 2354–94.
13. Ford TJ, Corcoran D, Berry C. Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Vol. 104, Heart. BMJ Publishing Group; 2018. p. 284–92. 14. Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, Maron DJ, Spertus JA, Mancini GBJ, et al. Effect of PCI on
long-term survival in patients with stable ischemic heart disease. New England Journal of Medicine. 2015;373(20):1937–46.
15. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O’Brien SM, Boden WE, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. New England Journal of Medicine. 2020;382(15):1395–407.
16. Stergiopoulos K, Boden WE, Hartigan P, Möbius-Winkler S, Hambrecht R, Hueb W, et al. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia : A collaborativemeta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Internal Medicine. 2014;174(2):232–40.
17. Cho YK, Nam CW. Percutaneous coronary intervention in patients with multi-vessel coronary artery disease: A focus on physiology. Vol. 33, Korean Journal of Internal Medicine. Korean Association of Internal Medicine; 2018. p. 851–9.
18. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. The Lancet. 2013;381(9867):629–38.
19. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. The Lancet. 2019;394(10206):1325–34.
21. Ragosta M, Dee S, Sarembock IJ, Lipson LC, Gimple LW, Powers ER. Prevalence of unfavorable angiographic characteristics for percutaneous intervention in patients with unprotected left main coronary artery disease. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2006 Sep 1;68(3):357–62.
22. Taggart DP, Kaul S, Boden WE, Ferguson TB, Guyton RA, Mack MJ, et al. Revascularization for Unprotected Left Main Stem Coronary Artery Stenosis. Stenting or Surgery. Vol. 51, Journal of the American College of Cardiology. Elsevier; 2008. p. 885–92.
23. Coughlan JJ, Blake N, Chongprasertpon N, Ibrahim M, Arnous S, Kiernan TJ. Revascularisation of left main stem disease: A prospective analysis of modern practice and outcomes in a non-surgical centre. Open Heart. 2018;5(2).
24. Ong ATL, Serruys PW, Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Holmes DR, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: Design, rationale, and run-in phase. American Heart Journal. 2006;151(6):1194–204.
25. Bundhun PK, Sookharee Y, Bholee A, Huang F. Application of the SYNTAX score in interventional cardiology. Vol. 96, Medicine (United States). Lippincott Williams and Wilkins; 2017.
26. Minamisawa M, Miura T, Motoki H, Kobayashi H, Kobayashi M, Nakajima H, et al. Prediction of 1-year clinical outcomes using the SYNTAX score in patients with prior heart failure undergoing percutaneous coronary intervention: sub-analysis of the SHINANO registry. Heart and Vessels. 2017 Apr 1;32(4):399–407.
27. Yang H, Zhang L, Xu CH. Use of the SYNTAX Score II to predict mortality in interventional cardiology: A systematic review and meta-analysis. Medicine (United States). 2019;98(2). 28. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, et al. Anatomical
and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: Development and validation of SYNTAX score II. The Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):639–50.
29. Poudel I, Tejpal C, Rashid H, Jahan N. Major Adverse Cardiovascular Events: An Inevitable Outcome of ST-elevation myocardial infarction? A Literature Review. Cureus. 2019;11(7). 30. Tsai IT, Wang CP, Lu YC, Hung WC, Wu CC, Lu LF, et al. The burden of major adverse cardiac
events in patients with coronary artery disease. BMC Cardiovascular Disorders. 2017;17(1). 31. Kacprzak M, Zielinska M. Prognostic value of myeloperoxidase concentration in patients with
32. Gajanana D, Weintraub WS, Kolm P, Rogers T, Iantorno M, Ben-Dor I, et al. Trends in Death Rate 2009 to 2018 Following Percutaneous Coronary Intervention Stratified by Acuteness of Presentation. American Journal of Cardiology. 2019;124(9):1349–56.
