Audra Banišauskaitė

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Audra Banišauskaitė

ATSITIKTINIŲ RADINIŲ, NUSTATYTŲ ATLIEKANT

VAINIKINIŲ ARTERIJŲ KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS

ANGIOGRAFIJĄ, ANALIZĖ

Medicinos studijų magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovas:

Doc. Antanas Jankauskas

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 4

SUMMARY ... 5

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

SANTRUMPOS ... 7 SĄVOKOS ... 8 ĮVADAS ... 9 DARBO TIKSLAS ... 10 DARBO UŽDAVINIAI ... 10 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

1.1. Kompiuterinės tomografijos aparato veikimo principas ... 11

1.2. Vainikinių arterijų KT angiografija ... 11

1.3. Vainikinių arterijų KT angiografijos indikacijos ... 12

1.4. Vainikinių arterijų KT angiografijos tyrimo metodika ... 12

1.5. Atsitiktinių radinių apibrėžimas, klasifikacija ir paplitimas ... 13

1.6. Atsitiktiniai radiniai: plaučių židiniai ... 14

1.7. Plaučių židinių sekimo rekomendacijos ... 15

1.8. Kiti radiniai plaučiuose ... 16

1.9. Atsitiktiniai radiniai viršutinio pilvo aukšto organuose ... 17

1.10. Atsitiktiniai radiniai tarpuplaučio organuose ... 17

1.11. Atsitiktiniai radiniai kauluose ... 18

1.12. Atsitiktiniai radiniai ir klinikiniai simptomai ... 19

1.13. Atsitiktinių radinių reikšmė ... 19

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 20

2.1. Tiriamųjų populiacija ... 20

2.2. Vainikinių arterijų KTA protokolas ... 20

2.3. Tyrimo duomenų analizės metodai ... 20

2.4. Klinikinio reikšmingumo kriterijai ir sekimo rekomendacijos ... 21

3 4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27 5. IŠVADOS ... 30 6. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31

4

SANTRAUKA

Audra Banišauskaitė Atsitiktinių radinių, nustatytų atliekant vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografiją, analizė.

Darbo tikslas. Išanalizuoti pacientų, kuriems LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo atlikta vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA), atsitiktinių radinių paplitimą ir jų klinikinę reikšmę.

Uždaviniai. Apskaičiuoti visų atsitiktinių radinių, nustatytų atliekant vainikinių arterijų KTA, dažnį ir įvertinti, kuriuose organuose bei kokie atsitiktiniai radiniai aptinkami dažniausiai. Nustatyti, kokia atsitiktinių radinių dalis yra kliniškai reikšmingi bei kokia jų dalis buvo sekami ir ar sekimas atliktas atsižvelgiant į aprašytas rekomendacijas. Nustatyti, kokiai daliai pacientų be kliniškai reikšmingos patologijos širdyje, aptikti atsitiktiniai radiniai bei išanalizuoti, kokia jų dalis galėjo paaiškinti pacientų klinikinius simptomus.

Tyrimo metodika. Retrospektyviai peržiūrėti pacientų, kuriems nuo 2012 m. rugsėjo mėn. 4 d. iki 2015 m. kovo mėn. 4 d. LSMUL KK Radiologijos klinikoje atlikta vainikinių arterijų KTA, tyrimo aprašai, iš jų išrinkti ir sugrupuoti visi atsitiktiniai radiniai. Duomenų analizė atlikta Microsoft Excel 2007 programa. Peržiūrėjus pacientų su kliniškai reikšmingais atsitiktiniais radiniais duomenis vaizdų saugojimo ir ryšių sistemoje (PACS), vertinta, ar jie buvo sekti ir ar tai atlikta atsižvelgiant į aprašytas rekomendacijas.

Rezultatai ir išvados. Tyrimo metu iš 530 peržiūrėtų pacientų tyrimų aprašų 35 % nustatyta 270 atsitiktinių radinių. Daugiausia atsitiktinių radinių nustatyta plaučiuose – 47 %, toliau tarpuplaučio organuose – 37 %, pilvo organuose – 9 %, krūtininėje stuburo dalyje – 7 %. Dažniausiai nustatyti atsitiktiniai radiniai buvo: fibrotiniai pakitimai plaučiuose – 12,6 %, nekalcifikuoti plaučių židiniai iki 4 mm – 7,4 % ir didesni nei 4 mm – 5,2 %, aortos vožtuvo kalcifikacija – 7,8 %, diafragminė stemplės išvarža 6,7 % ir kepenų cistos 5,6 %. Iš viso 30 % pacientų buvo nustatyti 56 (20,7 %) kliniškai reikšmingi atsitiktiniai radiniai, iš kurių 25 % atvejų PACS sistemoje rasti duomenys apie atliktus tyrimus, tarp jų 4 atvejais AR sekti pagal aprašytas rekomendacijas. Iš viso kliniškai reikšmingų atsitiktinių radinių sekimui papildomai atlikta: 4 krūtinės ląstos ir 1 pilvo organų kompiuterinės tomografijos, 1 pilvo organų magnetinio rezonanso ir 14 krūtinės ląstos rentgenologinių tyrimų. Iš visų pacientų, kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų KTA, kliniškai reikšmingų pakitimų vainikinėse kraujagyslėse neaptikta 60,9 % ir 30 % jų aptikti atsitiktiniai radiniai. Pacientų klinikinius simptomus galėtų paaiškinti 28 % visų atsitiktinių radinių.

5

SUMMARY

Audra Banišauskaitė Analysis of incidental findings detected on coronary computed tomography angiography.

Aim of the study. To evaluate the prevalence and clinical significance of incidental findings detected on coronary computed tomography angiography (CCTA) at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos Department of Radiology.

Objectives. To determine the frequency of incidental findings detected on CCTA. To asess the most common incidental findings and their localisation. To evaluate the number of clinically significant incidental findings and number of significant findings that were followed-up and what part of them were followed-up according to the guidelines. To determine the number of patients without clinically significant cardiac disease and what part of them were diagnosed with incidental findings. To analyse what incidental findings could be the cause of symptoms.

Methods. Restrospectively were reviewed data of patients who underwent CCTA between 4 September 2012 and 4 March 2015 at this institution. Incidental findings were counted in each organ and classified. Analysis was performed using the statistical options included in the package Microsoft Excel 2007. Data of patients with significant findings were reviewed in picture archiving and communication system (PACS) to check the follow-up and whether the follow-up was performed according to the guidelines.

Results and conclusions. Incidental findings were observed in 35 % of 530 patients who underwent CCTA. A total of 270 incidental findings were detected. Most of incidental findings were detected in lungs – 47 %, mediastinal organs – 37 %, abdominal organs – 9 %, bone structures – 7 %. The most common incidental findings were pulmonary fibrosis – 12,6 %, non – calcified pulmonary nodules < 4 mm – 7,4 % and > 4 mm – 5,2 %, aortic valve calcification – 7,8 %, hiatus hernia – 6,7 %, hepatic cysts – 5,6 %. A total of 30 % patients had 56 (20,7 %) clinically significant incidental findings and follow-up data of 25 % were found at this institution and in 4 cases follow-up was performed according to the guidelines. Imaging work up included 4 chest computed tomography scans, 1 abdominal magnetic resonance imaging examination, 14 conventional chest radiographs. In the cadiac analysis 60,9 % had no significant cardiac disease and incidental findings were detected in 30 % of the patients. A total 28 % of all incidental findings could be the cause of symptoms.

6

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras 2015-10 - 28, leidimo Nr. BEC – MF – 64.

7

SANTRUMPOS

AR – atsitiktiniai radiniai; AV – aortos vožtuvas; EKG – elektrokardiografija; FOV – apžvalgos laukas; HV – Hounsfieldo vienetai;

KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija; KT – kompiuterinė tomografija;

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; MR – magnetinis rezonansas;

MV – mitralinis vožtuvas;

PACS – vaizdų saugojimo ir ryšių sistema; PET – pozitronų emisijos tomografija; TPP – tarpprieširdinė pertvara;

TEE – transezofaginė echoskopija; TTE – transtorakalinė echoskopija.

8

SĄVOKOS

Amorfinis – beformis;

Aneurizma – arterijos spindžio išsiplėtimas; Atelektazė – plaučių audinio subliuškimas;

Centrolobulinė – susijusi su skilties vidurine dalimi; Dilatacija – išsiplėtimas;

Disekacija – atsisluoksniavimas;

Eksudatas – uždegiminis skystis, susitelkęs kūno ertmėse ar organuose; Embolija – kraujagyslės užsikimšimas;

Plaučių emfizema – plaučių oringumo padidėjimas;

Hematoma – kraujosrūva, išsiliejusio kraujo susitelkimas vienoje vietoje; Homogeninis – vienodas, vienalytis, neturintis sandaros skirtumų;

Intramuralinis – esantis ertmės ar tuščiavidurio organo sienelėje; Išemija – nepakankamas organo ar jo dalies aprūpinimas krauju;

Konkrementas – sukietėjęs darinys, sudarytas iš susikristalizavusių druskų ar organinių medžiagų; Limfadenopatija – limfmazgių padidėjimas;

Rezektabilus – chirurgiškai pašalinamas;

Solidinis – kietas, tankus, ne skysto ar dujų pavidalo;

Stenozė – organizmo angos ar vamzdžio pavidalo organo susiaurėjimas; Subsolidinis – iš dalies kietas, tankus darinys;

Transudatas – neuždegiminis kūno ertmių skystis; Transtorakalinė – atliekama per krūtinės ląstą.

9

ĮVADAS

Širdies kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA) – neinvazinis vaizdinis tyrimo metodas, leidžiantis įvertinti širdies bei aplinkinių struktūrų anatomiją, nustatyti vainikinių arterijų stenozes bei kitus pakitimus. Dėl aukštos 97 – 100 % neigiamos prognostinės vertės, lyginant su invazine angiografija, širdies KTA gali būti pirmo pasirinkimo neinvazinis vaizdinis tyrimo metodas mažos bei vidutinės kardiovaskulinių įvykių rizikos pacientams. Šis tyrimas taip pat atliekamas esant patologiniams ar abejotiniems krūvio mėginiams, po vainikinių arterijų apeinamųjų jungčių suformavimo operacijų ir dėl kitų priežasčių [1, 2]. Pastaruoju metu vis didėjantis širdies KTA indikacijų skaičius susijęs su sparčiai tobulėjančiomis kompiuterinės tomografijos technologijomis bei didėjančia pacientų invazinių diagnostinių procedūrų netolerancija [3, 4]. Skirtingai nuo kitų širdies vaizdinių tyrimo metodų, pavyzdžiui, invazinės angiografijos ar echokardiografijos, širdies KTA metu į nuskaitymo lauką patenka dalis plaučių, pleuros, krūtinės ląstos sienos, tarpuplautis, krūtininė stuburo dalis bei dalis viršutinio pilvo aukšto organų [1, 5]. Dėl šios priežasties neretai atsitiktinai nustatomi su tyrimo indikacijomis nesusiję pakitimai gretimose struktūrose. Didėjantis neinvazinių širdies vainikinių arterijų vaizdinių tyrimų poreikis, pažangių kompiuterinės tomografijos aparatų prieinamumas bei atliktų KTA tyrimų skaičius, lėmė ir padidėjusį atsitiktinių radinių gretimuose organuose nustatymą [6]. Literatūros duomenimis atsitiktinių radinių (AR) dažnis atliekant širdies KTA yra variabilus – nuo 7,8 % iki 69 % [7]. Nors daugeliu atvejų tokie radiniai yra kliniškai nereikšmingi, tačiau kai kuriais atvejais jie gali paaiškinti paciento klinikinius simptomus, o dalis jų reikalauja papildomų detalesnių tyrimų, klinikinio bei radiologinio sekimo ar netgi skubios intervencijos [8]. Gretutinių struktūrų įvertinimas suteikia galimybę nustatyti ne tik paciento klinikinius simptomus sukeliančią alternatyvią priežastį

,

Šio tyrimo tikslas – išanalizuoti pacientų, kuriems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Radiologijos klinikoje buvo atlikta vainikinių arterijų KTA, atsitiktinių radinių paplitimą ir jų klinikinę reikšmę.

10

DARBO TIKSLAS

Išanalizuoti pacientų, kuriems LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo atlikta vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografija, atsitiktinių radinių paplitimą ir jų klinikinę reikšmę.

DARBO UŽDAVINIAI

1. Apskaičiuoti visų atsitiktinių radinių, nustatytų atliekant vainikinių arterijų KTA, dažnį. 2. Įvertinti, kuriuose organuose ir kokie atsitiktiniai radiniai, nustatyti atliekant vainikinių

arterijų KTA, aptinkami dažniausiai.

3. Nustatyti, kokia atsitiktinių radinių, aptiktų atliekant vainikinių arterijų KTA, dalis yra kliniškai reikšmingi.

4. Įvertinti, kokia dalis kliniškai reikšmingų darinių buvo sekami ir ar sekta atsižvelgiant į pasaulines rekomendacijas.

5. Nustatyti, kokiai daliai pacientų, kuriems vainikinių arterijų KTA metu nebuvo nustatyta kliniškai reikšminga patologija širdyje, aptikti AR.

6. Išanalizuoti, kokia dalis atsitiktinių radinių, nustatytų atliekant vainikinių arterijų KTA, galėjo paaiškinti pacientų klinikinius simptomus.

11

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Kompiuterinės tomografijos aparato veikimo principas

Kompiuterinė tomografija (KT) – tai rentgeninis tyrimo metodas, pagrįstas nevienoda rentgeno spinduliuotės sugertimi audiniuose ir organuose. Šio tyrimo metu aparato rentgeno vamzdis spinduliuoja siaurą rentgeno spinduliuotės sluoksnį ir sukasi apie tiriamąjį objektą, perėjęs pro jį pakitęs ir susilpnėjęs spinduliuotės pluoštas užrašomas specialiais detektoriais, kurių skaičius ir išdėstymas priklauso nuo aparato. KT tyrimo metu pacientas juda aparato angos kryptimi, o detektoriai ir rentgeno spinduliuotės šaltinis nuolat sukasi aplinkui tiriamąjį ir tokiu būdu gaunamas sluoksninis skenuojamų organizmo sričių vaizdas. Gauta informacija apdorojama kompiuteriu ir pateikiama KT aparatų monitoriuose kaip vaizdai. Skenuojant spiralinio ir daugiapjūvio nuskaitymo aparatais, nedidinant apšvitos, per kelias akimirkas ištiriamos didelės organizmo sritys. Skirtingai nei paprastos KT, šių tyrimų metu rentgeno spinduliuotės šaltinis ir detektoriai nesustodami sukasi aplink pacientą, tarsi nubrėždami spiralės formos trajektoriją, todėl gaunama nenutrūkstanti spiralės pavidalo tūrinė informacija. Panaudojus specialią programinę įrangą, iš jos galima sukurti tiriamųjų organų erdvines rekonstrukcijas, o kartu naudojant ir intraveninę kontrastinę medžiagą – atlikti KT angiografiją bei sukurti trimačius kontrastuotų kraujagyslių vaizdus [10].

1.2. Vainikinių arterijų KT angiografija

Pirmieji 4 detektorių daugiasluoksnės KT diagnostinės kokybės vainikinių arterijų vaizdai gauti apie 2000 m. [11]. Nuo to laiko kompiuterinės tomografijos aparatai sparčiai vystėsi: didėjo detektorių eilių skaičius, vaizdų nuskaitymo greitis ir erdvinė skiriamoji geba bei, taikant sinchronizavimą su elektrokardiografija (EKG), atsirado galimybė mažinti apšvitą, skenuojant tam tikroje širdies ciklo atkarpoje. Šie technologiniai pokyčiai lėmė vis didėjantį KT pritaikymą kardiologijoje ir šiuo metu širdžiai tirti plačiai naudojami 64 sluoksnių ir naujausi 320 sluoksnių KT aparatai [10, 12]. Nors invazinė vainikinių arterijų angiografija vis dar laikoma auksiniu standartu vizualizuojant širdies vainikines arterijas, tai yra brangus ir intervencinis tyrimo metodas, dėl to susijęs su nedidele, tačiau sunkių komplikacijų, rizika – mirtingumas po šios procedūros siekia 0,15 % [13, 14]. Širdies KT tyrimo privalumai yra tai, jog galima nustatyti ne tik vainikinių kraujagyslių spindžio stenozes, tačiau ir įvertinti jų kalcio kiekio indeksą, morfologinę aterosklerozinių plokštelių, kraujagyslių sienelių struktūrą, miokardo, perikardo, vožtuvų bei širdies ertmių būklę [10]. Gorenoi ir

12 kiti 2012 m. atliktos 9 tyrimų metaanalizės duomenimis, vertinant vainikinių arterijų spindžio stenozes, lyginant su intervencine angiografija, šio tyrimo jautrumas yra 96 %, o specifiškumas – 86 % [15].

1.3. Vainikinių arterijų KT angiografijos indikacijos

Vainikinių arterijų KT angiografiją rekomenduojama atlikti: 1. Siekiant nustatyti išeminę širdies ligą:

a. Vidutinės rizikos pacientams, esant ūmiam krūtinės skausmui, kai nėra biocheminių žymenų ir EKG pokyčių;

b. Esant lėtiniam krūtinės skausmui, kai krūvio mėginiai yra neinformatyvūs ar patologiniai bei vidutinės rizikos pacientams, negalintiems atlikti fizinio krūvio mėginių ir esant neinformatyviai EKG;

c. Simptomus jaučiantiems pacientams, įtariant vainikinių arterijų anomalijas. 2. Norint įvertinti širdies struktūras ir funkciją:

a. Pacientams su naujai atsiradusiu širdies nepakankamumu, siekiant nustatyti jo etiologiją; b. Pacientams su įgimtomis širdies ydomis;

c. Pacientams, esant neinformatyviems transtorakalinės (TTE) ir transezofaginės (TEE) širdies echoskopijos, magnetinio rezonanso (MR) tyrimams, siekiant įvertinti širdies darinius;

d. Įtariant perikardo patologiją. 3. Siekiant nustatyti aortos ir plaučių ligas:

a. Įtariant krūtininės aortos dalies aneurizmą ar disekaciją; b. Įtariant plaučių emboliją [11].

1.4. Vainikinių arterijų KT angiografijos tyrimo metodika

Atliekant vainikinių arterijų KT angiografiją, pacientui prieš tyrimą į veną suleidžiama nejoninės jodo kontrastinės medžiagos. Kontrastinei medžiagai pasiekus tam tikrą koncentraciją pasirinktoje aortos stebėjimo srityje, kai vainikinių kraujagyslių spindžiuose būna didžiausia kontrastinės medžiagos koncentracija, pradedamas nuskaitymas. Vainikinių arterijų KT angiografija atliekama naudojant prospektyviąją ar retrospektyviąją sinchronizaciją su EKG. Sinchronizacijos su

13 EKG metu, detektuojami R danteliai, intervalas tarp dviejų gretimų dantelių suskaidomas į tam tikrą skaičių lygių dalių – fazių ir vėliau vainikinių arterijų spindžio vertinimui pasirenkama mažiausiai judesio artefaktų turinti fazė. Taikant retrospektyviąją sinchronizaciją su EKG, spiraliniu būdu nepertraukiamai persiklojančiais pjūviais nuskaitoma visa anatominė sritis ir širdies bei vainikinių arterijų vaizdai, įvairiose širdies ciklo fazėse, atkuriami iš gautų duomenų. Prospektyviosios sinchronizacijos su EKG metu skenuojama tik vienoje pasirinktoje širdies ciklo fazėje [10, 16]. Tyrimą atliekant 320 sluoksnių kompiuterinės tomografijos aparatu, nuskenuojamas 16 cm plotas kraniokaudalinėje ašyje bei apimama visa širdis per vieną jos susitraukimą kvėpavimo sulaikymo metu. Peržiūrint gautus vaizdus nustatomas vainikinių arterijų spindžio stenozės laipsnis, kuris gali būti nedidelis – < 50 % stenozė, vidutinis – 50 – 75 % stenozė, didelis – > 75 % stenozė ir subokliuzija ar okliuzija [14]. Tyrimo metu į nuskaitymo lauką patenka dalis plaučių, krūtinės ląstos sienos, stambiųjų kraujagyslių, krūtininė stuburo dalis, tarpuplautis, dalis viršutinio pilvo aukšto organų, kuriuose neretai nustatoma įvarių patologinių pakitimų, kurie dar vadinami atsitiktiniais radiniais (AR) [12].

1.5. Atsitiktinių radinių apibrėžimas, klasifikacija ir paplitimas

Atsitiktiniai radiniai – tai patologiniai pakitimai ar dariniai, nustatyti KT, MR ar kitais vaizdiniais tyrimais ir nesusiję su tyrimo atlikimo indikacijomis [17]. Atliekant vainikinių arterijų KTA, atsitiktiniai radiniai nustatomi ganėtinai dažnai ir svyruoja nuo 7,8 % iki 69 % [7, 18]. Šie patologiniai pakitimai skirstomi į kliniškai reikšmingus ir nereikšmingus. Kliniškai nereikšmingi atsitiktiniai radiniai – tai patologiniai pakitimai, kuriems nereikalingi papildomi tyrimai ir klinikinis sekimas, nes dažniausiai šie radiniai neturi žymesnės įtakos paciento sveikatos būklei, pavyzdžiui, kalcifikuotas mazgelis plaučiuose. Tuo tarpu kliniškai reikšmingi radiniai dar skirstomi į neapibrėžto svarbumo, kurie reikalauja planinio detalesnio klinikinio ištyrimo, papildomų radiologinių tyrimų ar sekimo, bei labai svarbius – reikalaujančius neatidėliotinų papildomų tyrimų ar intervencijų. Neapibrėžto svarbumo kliniškai reikšmingi radiniai sudaro nuo 4 % iki 25 %, o labai svarbūs – nuo 5 % iki 11 % visų atsitiktinių radinių [19]. Kliniškai reikšmingų atsitiktinių radinių nustatymo dažnis priklauso nuo nuskaitomos srities ploto bei kontrastinės medžiagos naudojimo. Pavyzdžiui, nustatant kalcio kiekį vainikinėse kraujagyslėse, kai kontrastinė medžiaga nenaudojama, atsitiktiniai radiniai aptinkami 7 – 12 % tiriamųjų, tuo tarpu, naudojant kontrastinę medžiagą, vainikinių arterijų angiografijos metu – 22,3 % [9, 19]. Vertinant vainikinių arterijų šuntų būklę, kada nuskaitymo plotas yra didesnis nei įprastos angiografijos metu, radinių dažnis siekia net 27 % [9, 19]. Kliniškai reikšmingiems radiniams taip pat priklauso atsitiktinai nustatyti piktybiniai susirgimai, kurie nėra labai

14 dažni, tačiau radikaliai keičia paciento gydymo taktiką [2]. Kavano ir kiti atliktame tyrime iš 617 pacientų, 1,13 % buvo atsitiktinai nustatyti onkologiniai susirgimai [20]. Dažniausiai atsitiktiniai radiniai vainikinių arterijų KTA metu nustatomi plaučiuose, antroje vietoje – viršutinio pilvo aukšto organuose, toliau – tarpuplautyje, kauluose ir kitose srityse [7]. Koonce ir kiti iš 1764 pacientų, kuriems buvo atliktas šis tyrimas 25 % pacientų nustatė atsitiktinius radinius, kurių 66,5% buvo plaučiuose, 13,6 % krūtinės sienoje ir pleuroje, 11,6 % viršutinio pilvo aukšto organuose ir 4,7 % ir 3,6 % atitinkamai kraujagyslėse bei tarpuplautyje [21].

1.6. Atsitiktiniai radiniai: plaučių židiniai

Plaučių židinys – tai apskritas ar ovalus, mažesnis nei 3 cm dydžio darinys, visiškai apsuptas plaučių parenchimos ir nesusijęs su limfadenopatija, pneumonija bei atelektaze [22]. Tai yra dažniausiai nustatomi pakitimai vainikinių arterijų KTA tyrimu ir sudaro nuo 5 % iki 20 % visų atsitiktinių radinių [1]. Aptikus židinį, vertinamas jo dydis, kraštai, lokalizacija bei struktūra dėl galimo piktybiškumo ir, esant reikalui, atliekami papildomi tyrimai, nes tokiu būdu galima nustatyti plaučių navikus dar ankstyvoje stadijoje. Kim ir kiti 2010 m. tyrimo duomenimis iš 11679 pacientų, kuriems atliktas vainikinių arterijų KTA tyrimas, 36 (0,31 %) buvo nustatytas ir histopatologiškai patvirtintas plaučių vėžys, kuris 68 % atvejų buvo rezektabilios stadijos [23].

Židinio dydis – vienas svarbiausių bruožų, kuriuo remiantis galima įvertinti jo piktybiškumo riziką. Vahidi ir kiti atliktos 8 atrankinės patikros tyrimų metaanalizės duomenimis, plaučių židinių piktybiškumas priklauso nuo jų dydžio: 5 mm ir mažesnių židinių piktybiškumo rizika siekia nuo 0 % iki 1 %, 5 – 10 mm – nuo 6 % iki 28 %, o 20 mm ir didesnių židinių – nuo 64 % iki 82 % [24]. Nepiktybiniai plaučių židiniai dažniausiai pasižymi aiškiomis ribomis, lygiais kraštais. Tuo tarpu, nelygūs, spygliški, skilteles primenantys kraštai būdingesni piktybiniams židiniams. Pagal struktūrą skiriami kalcifikuoti ir nekalcifikuoti židiniai. Kalcifikacija būdingesnė nepiktybiniams plaučių židiniams, tačiau apie 10,6 % atsitiktinai aptiktų kalcifikuotų plaučių židinių vėliau nustatomas piktybiškumas, todėl svarbu įvertinti kalcifikacijos tipą [25]. Nepiktybiniams židiniams būdinga centrinė, koncentrinė, homogeniška difuzinė ar primenanti spragintą kukurūzą kalcifikacija. Pirmi trys minėti kalcifikacijos tipai būdingi pirminėms granuliominėms infekcijoms, o spragintą kukurūzą primenanti – hamartomoms. Ekscentrinė, asimetrinė, tinklinė, taškinė kalcifikacija ar amorfinės kalcio sankaupos būdingos piktybiniams susirgimams [25]. Nekalcifikuoti židiniai gali būti solidiniai, pusiau solidiniai ar nesolidiniai – matinio stiklo zonos. Solidiniams židiniams būdinga tai, kad jie visiškai uždengia plaučių parenchimą, o matinio stiklo plotams – difuziškai arba netolygiai sumažėjusio plaučių oringumo zonos, kuriose išlieka matomi nepakitę bronchų ir kraujagyslių kontūrai. Pusiau

15 solidiniams židiniams būdingi tiek solidinių, tiek matinio stiklo zonų požymiai ir jie yra susiję su didesne piktybiškumo rizika [26]. Pagal židinio lokalizaciją galima spręsti apie jo kilmę, pavyzdžiui, pirminių onkologinių ligų atvejais židiniai dažniau lokalizuojasi viršutinėse plaučių dalyse, o metastazės, dėl gravitacijos poveikio kraujotakai – apatinėse dalyse. Viršutinėse periferinėse plaučių dalyse ar subpleuraliai esantys maži, netaisyklingos formos, židiniai dažniausiai yra použdegiminės fibrozės, o trikampiai ar ovalūs nuo 6 mm iki 9 mm dydžio greta pleuros esantys židiniai – maži limfmazgiai [25, 27].

Pagal židinio dydį, formą, struktūrą ir lokalizaciją galima nemažai pasakyti apie jo galimą kilmę, tačiau vien šių kriterijų piktybiškumui įvertinti dažnai nepakanka. Šiuo metu vienu iš svarbiausių kriterijų laikomas židinio dydžio pokytis per tam tikrą laiko tarpą, todėl atsitiktinai nustatytus plaučių židinius rekomenduojama sekti remiantis Fleischner draugijos gairėmis [28].

1.7. Plaučių židinių sekimo rekomendacijos

Fleischner draugija sukūrė subsolidinių bei solidinių, atsitiktinai nustatytų, plaučių židinių sekimo rekomendacijas. Solidinių židinių sekimo rekomendacijos sukurtos atsižvelgiant į jų dydį ir paciento rizikos veiksnius. Pagal dydį židiniai skirstomi į mažesnius nei 4 mm, 4 – 6 mm, 6 – 8 mm bei didesnius nei 8 mm dydžio židinius, o pacientai į mažos bei didelės rizikos grupes. Mažos rizikos grupei priskiriami nerūkantys ir neturintys kitų rizikos veiksnių pacientai, pavyzdžiui, kontakto su kancerogenais ar plaučių vėžio atvejų šeimoje. Didelės rizikos pacientai yra rūkantys ir su papildomais rizikos veiksniais (1 lentelė) [28].

1 lentelė. Solidinių plaučių židinių sekimo rekomendacijos [28] Židinio

dydis Mažos rizikos pacientai Didelės rizikos pacientai

< 4 mm Sekimas nereikalingas KT tyrimas po 12 mėn., nesant pokyčių, radiologinis sekimas nebereikalingas 4 – 6 mm KT po 12 mėn., nesant pokyčių,

radiologinis sekimas nebereikalingas

KT tyrimas po 6 – 12 mėn., nesant pokyčių, kartoti tyrimą po 18 – 24 mėn. 6 – 8 mm KT tyrimas po 6 – 12 mėn., nesant

pokyčių, kartoti tyrimą po 18 – 24 mėn.

KT tyrimas po 3 – 6 mėn., nesant pokyčių, kartoti tyrimą po 9 – 12 mėn. ir 24 mėn. > 8 mm

KT tyrimas po 3, 9 ir 24 mėn. Kontrastinė KT, (pozitronų emisijos tomografija) PET ir/ar biopsija

KT tyrimas po 3, 9 ir 24 mėn. Kontrastinė KT, PET ir/ar biopsija

Rekomendacijose neatsižvelgiama į židinio morfologiją bei kitus bruožus, todėl sekimas dažnai turi būti pritaikytas kiekvienam atvejui individualiai [22].

16 2013 m. Fleischner draugija pasiūlė subsolidinių židinių sekimo rekomendacijas, kuriose pacientai neskirstomi į rizikos grupes, atsižvelgiant į tai, jog daugėja adenokarcinomos atvejų nerūkančiųjų ir jaunų žmonių tarpe. Rekomendacijos trumpai pateikiamos 2 lentelėje [29].

2 lentelė. Subsolidinių židinių sekimo rekomendacijos [29]

Židinio rūšis ir dydis Rekomendacija

Pavieniai matinio stiklo židiniai < 5 mm Sekimas nereikalingas Pavieniai matinio stiklo židiniai > 5 mm;

Pavieniai subsolidiniai židiniai < 5 mm KT tyrimas po 3 mėn., vėliau kartoti KT 1 kartą per metus, mažiausiai 3 metus. Pavieniai subsolidiniai židiniai > 5 mm Biopsija ar rezekcija

Daugybiniai subsolidiniai židiniai < 5 mm KT tyrimas po 2 ar 4 metų

Daugybiniai subsolidiniai židiniai > 5 mm KT tyrimas po 3 mėn., vėliau kartoti KT 1 kartą _{per metus, mažiausiai 3 metus.}

Šiose rekomendacijose didžiausias dėmesys kreipiamas į židinių tipą, jų kiekį bei dydį [29].

1.8. Kiti radiniai plaučiuose

Kitiems atsitiktiniams plaučių radiniams priskiriama: plaučių embolija, emfizema, skystis pleuros ertmėje, fibrozė ir bronchektazės. Plaučių embolija vainikinių arterijų KTA metu nustatoma 0,6 – 1,0 % pacientų ir dažniausiai reikalauja neatidėliotino gydymo [22]. Šios patologijos atveju KTA vaizduose galima stebėti visiškus ar dalinius plaučių arterijos prisipildymo defektus arba antrinius požymius – daugiau nei 3 cm išsiplėtusį plautinį kamieną, padidėjusį dešinįjį širdies skilvelį, pasigaubusią link kairiojo skilvelio tarpskilvelinę pertvarą [22, 30].

Plaučių emfizema atsitiktinai nustatoma apie 2,1 % tiriamųjų [30]. Daugiausiai atvejų nustatoma centrolobulinė emfizema, kuri paprastai aptinkama viršutinėse plaučių skiltyse ir pažeidžia viršūninius bei užpakalinius segmentus, o apatinėse skiltyse – viršutinius segmentus. KT vaizduose emfizemai būdingas plaučių parenchimos sunykimas antrinės plaučių skiltelės, supančios bronchovaskulinį pluoštą, centre [27, 30].

Skystis pleuros ertmėje, vainikinių arterijų KTA tyrimo metu, aptinkamas gana dažnai. Koonce ir kiti peržiūrėję 1764 pacientų duomenis šią patologiją nustatė 2,8 % tiriamųjų [21]. Skystis gali būti uždegiminės ar neuždegiminės kilmės ir pasižymi nedideliu tankiu – nuo 0 iki 20 Hounsfieldo vienetų (HV) [27]. Transudatui būdingos abipusės skysčio sankaupos, kurias dažniausiai lemia kairiosios širdies nepakankamumas. Tuo tarpu eksudato kaupimąsi sukelia įvairios infekcijos, jam būdingi bruožai yra didesnis skysčio tankis, šalia esančios pleuros lapelių sustorėjimas, vienpusis pažeidimas, skystyje gali būti matomi oro burbuliukai [30].

17 Bronchektazės – tai negrįžtamas vietinis ar difuzinis bronchų spindžio išsiplėtimas, dažniausiai išsivystantis dėl lėtinės infekcijos, proksimalinės kvėpavimo takų obstrukcijos ar įgimtų bronchų anomalijų. KT vaizduose jos nustatomos, kai broncho spindis yra didesnis už šalia einančios plaučių arterijos. Priklausomai nuo bronchų išsiplėtimo laipsnio bronchektazės gali būti cilindrinės, varikozinės, ar cistinės. Bronchų išsiplėtimą dažnai lydi ir jo sienelės sustorėjimas, gleivių kamščiai ir kitos smulkiųjų kvėpavimo takų anomalijos [22, 27, 30].

1.9. Atsitiktiniai radiniai viršutinio pilvo aukšto organuose

Vainikinių arterijų KTA metu į skenavimo lauką patenka dalis kepenų, blužnies, antinksčių ir storosios žarnos. Daugiausia atsitiktinių radinių, iš visų apimtų viršutinio pilvo aukšto organų, nustatoma kepenyse [30]. Didžiausią dalį AR kepenyse sudaro cistos, kurios nustatomas apie 5 % populiacijos ir aptinkamas apie 1,8 % pacientų vainikinių arterijų KTA metu. Paprastosios kepenų cistos – apvalūs, nuo - 20 iki + 20 HV tankio, aiškių ribų, nekaupiantys kontrasto dariniai [30]. Mažesnės nei 4 cm cistos dažniausiai yra nepiktybinės ir kliniškai nereikšmingos, o didesnes nei 4 cm rekomenduojama papildomai ištirti ultragarsu 3 mėnesių laikotarpyje, siekiant įvertinti jų augimą. Piktybinėms cistoms būdingos sienelės išaugėlės, kalcifikacija ir pertvarėlės. Kita AR kepenyse grupė – kontrastą kaupiantys dariniai. Nepiktybiniams kontrastą kaupiantiems dariniams priklauso hemiangiomos, kurioms būdinga gausi vaskuliarizacija bei periferinis netolygus kontrasto kaupimas. Piktybiniai kepenų dariniai – metastazės iš storosios žarnos, krūties ar plaučių pirminių navikų. Šie dariniai būna daugybiniai, neaiškių ribų, lydimi tulžies latakų išsiplėtimo bei vartų venos trombozės [30].

Antinksčiuose AR vainikinių arterijų KTA metu aptinkami 0,2 % atvejų, daugiausia jų adenomos [30]. Nustačius darinį antinksčiuose rekomenduojama jį palyginti su ankstesnių tyrimų duomenimis ir nesant pokyčių 2 metus, papildomų tyrimų atlikti nereikia, o negalint patvirtinti darinio stabilumo rekomenduojama papildomai atlikti pilvo KT ar magnetinio rezonanso tyrimą, diagnozei patikslinti [27, 30].

1.10. Atsitiktiniai radiniai tarpuplaučio organuose

Dažniausios tarpuplautyje nustatomos patologijos – tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas ir krūtininės aortos dalies aneurizma. Tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas vainikinių arterijų KT

18 angiografijos metu nustatomas nuo 0,7 % iki 2,3 % atvejų [30]. Priimta, jog padidėjusiais laikomi didesni nei 10 mm limfmazgiai. Jie gali padidėti dėl įvairių priežasčių, pavyzdžiui, sarkoidozės, infekcinių ar onkologinių ligų. Siekiant nustatyti, ar šie radiniai kliniškai reikšmingi, reikia atsižvelgti į padidėjusių limfmazgių kiekį, struktūrą, pasiskirstymą bei klinikinius simptomus. Pavyzdžiui, abipusis vartų srities limfmazgių padidėjimas būdingas sarkoidozei, o kalcifikuoti limfmazgiai dažniausiai rodo buvusią tuberkuliozę ar histoplazmozę. Šiuo metu nėra specialių gairių, nurodančių kaip elgtis, atsitiktinai nustačius padidėjusius limfmazgius, tačiau esant žinomai ar įtariamai onkologinei ligai rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos KT diagnozei patikslinti [27, 30].

Krūtininėje aortos dalyje gali būti nustatomos šios patologijos: aortos aneurizma, aortos disekacija, intramuralinė hematoma. Krūtininės aortos aneurizma – tai negrįžtamas daugiau nei 5 cm aortos išsiplėtimas, dažniausiai nustatomas vyresnio amžiaus žmonėms. Nustačius kylančiosios aortos dalies didesnę nei 5,5 cm ar nusileidžiančiosios dalies 6 cm aneurizmą rekomenduojamas endovaskulinis ar operacinis gydymas [30]. Aortos disekacija – tai aortos intimos atsisluoksniavimas įvykus jos pažeidimui, pro kurį kraujas patenka į vidurinį sienelės sluoksnį. Aortos disekacijai būdingi tikrasis ir netikrasis spindžiai, atskirti intimos sienele, su skirtinga kraujotaka. KT vaizduose disekacijai būdingas ankstyvas tikrojo ir vėlyvesnis netikrojo spindžio kontrastavimasis, tikrojo spindžio paspaudimas. Tikrasis spindis paprastai būna elipsės arba ovalo formos, tuo tarpu netikrajam spindžiui būdinga pusmėnulio forma. Intramuralinė hematoma – tai dėl aortos sienelę maitinančios kraujagyslės plyšimo susidariusi kraujosrūva viduriniame aortos sluoksnyje. KT vaizduose matomas aukšto tankio pusmėnulio formos sienelės sustorėjimas be kontrasto kaupimo požymių [31].

Diafragminė stemplės išvarža – tai pilvo organų prasiveržimas pro diafragminę stemplės angą. Dažniausiai nustatoma pirmojo tipo išvarža, kai pro diafragminę stemplės angą prasiveržia skrandžio ir stemplės jungtis. Ši patologija labiausiai paplitusi vyresnių bei turinčių antsvorio žmonių tarpe. Lehman ir kiti peržiūrėję 395 pacientų, kuriems buvo atliktas širdies kompiuterinės tomografijos angiografijos tyrimas, duomenis, 3,5 % jų nustatė diafragminę stemplės išvaržą [32]. Daugeliu atvejų išvarža besimptomė, nors kai kada ir sukelia krūtinės ar epigastriumo skausmą, tačiau ji nereikalauja tolimesnio radiologinio sekimo [22, 27, 30].

1.11. Atsitiktiniai radiniai kauluose

Vainikinių arterijų KT angiografijos metu į skenavimo lauką patenka šonkauliai, krūtinkaulis bei krūtininė stuburo dalis. Kauluose dažniausiai nustatomi pavieniai, padidėjusio (sklerotiniai) arba sumažėjusio (liziniai) tankio, struktūriniai pokyčiai. Sklerotiniams kaulų pažeidimams priskiriama kompaktinio kaulo salelė, pasireiškianti kompaktinio kaulo sankaupa akytoje kaulo medžiagoje. Jai

19 būdinga homogeniška, neturinti ryškių bruožų ir aiškių ribų su aplinkiniais audiniais, struktūra. Sklerotiniams pažeidimams taip pat priklauso metastazės, kurioms būdingas daugiažidiniškumas, kaulo destrukcija, jos vainikinių arterijų KTA metu nustatomos vos 0,1 %. Šio tyrimo metu taip pat matomi gyjantys kaulų lūžiai, kompresiniai stuburo slankstelių lūžiai, hemangiomos ir kita [30].

1.12. Atsitiktiniai radiniai ir klinikiniai simptomai

Atsitiktiniai radiniai gali sukelti krūtinės anginą primenančius simptomus, pavyzdžiui, dusulį, nuovargį ar netipišką krūtinės skausmą, dėl kurių atliekama vainikinių arterijų KTA. Daugeliu atvejų klinikinius simptomus sukeliantys radiniai yra plaučių embolija, aortos disekacija, plaučių, pleuros ligos, kaulų pažeidimai, diafragminė stemplės išvarža. Krūtinės skausmas, sukeltas atsitiktinių radinių aiškinamas įvairiais mechanizmais. Pavyzdžiui, apatinių kvėpavimo takų uždegimo ir pleurito atveju krūtinės skausmą sukelia pleuros lapelių trintis, tuo tarpu plaučių ar tarpuplaučio dariniai skausmą sukelia, spausdami vainikines arterijas ir sukeldami širdies išemiją. Diafragminės stemplės išvaržos atveju skausmas atsiranda dėl gastroezofaginio refliukso ar pro stemplinę angą prasiveržusios skrandžio dalies išemijos. Taip pat krūtininės stuburo dalies patologija gali sąlygoti tarpšonkaulinių nervų skausmus. Dėl šių priežasčių, simptomus jaučiantiems pacientams, būtina įvertinti ir gretimas struktūras, siekiant nustatyti alternatyvią klinikinius simptomus galinčią sukelti priežastį [33].

1.13. Atsitiktinių radinių reikšmė

Atsitiktinių radinių diagnostika gali lemti ankstyvą gyvybei grėsmingų patologijų nustatymą ir pagerinti pacientų išeitis, tačiau tokie AR yra nustatomi pakankamai retai, pavyzdžiui, Onuma ir kiti atliktame tyrime piktybiniai susirgimai nustatyti 0,4 % tiriamųjų [5]. Nustatant atsitiktinius radinius ir skiriant jų sekimą svarbu išvengti hiperdiagnostikos, nes kai kurių radinių atvejais šių patologijų sekimas pacientams gali sukelti netgi žalą. Dažnas nereikalingų pakartotinų tyrimų atlikimas sukelia ne tik diskomfortą ir blogina pacientų gyvenimo kokybę, tačiau ir gaunama papildoma apšvita didina riziką susirgti vėžiu. Tyrimų, tik pagrindžiančių pirminę diagnozę, tačiau nepateikiančių naujos informacijos apie radinius, pakartotinas atlikimas kenkia ne tik pacientui, tačiau ir reikalauja papildomų finansinių išteklių. Todėl pirmą kartą nustatyti atsitiktiniai radiniai turi būti tinkamai įvertinti ir tolimesnių tyrimų planavimas atliktas vadovaujantis įrodymais pagrįstomis rekomendacijomis [9, 18].

20

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1. Tiriamųjų populiacija

Tiriamųjų grupę sudarė pacientai, kuriems dėl įvairių priežasčių, nuo 2012 m. rugsėjo mėn. 4 d. iki 2015 m. kovo mėn. 4 d. LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo atlikta vainikinių arterijų KTA.

2.2. Vainikinių arterijų KTA protokolas

Vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos tyrimas buvo atliktas Toshiba Aquilion One 320 sluoksnių aparatu, esančiu LSMUL Kauno klinikų Radiologinės diagnostikos centre.

Tyrimas pradėtas dviejų krypčių apžvalginėmis skenogramomis (tiesine ir šonine).

Šiose skenogramose suplanuotas skenas kalcio indeksui vainikinėse arterijose nustatyti. Skeno apimtis z ašyje 16 cm – viršutinė riba virš trachėjos bifurkacijos, apatinė žemiau širdies viršūnės, pjūvio storis 0,5 mm.

Vainikinių arterijų KT angiografijos apimtis z ašyje nustatyta kalcio indekso KT vaizduose – skenavimo apimtis po 1,5 cm didesnė nei aukščiausiai ir žemiausiai esantys vainikinių arterijų segmentai, pjūvio storis 0,5 mm. KT angiografinėje fazėje intraveniškai skirta kontrastinė medžiaga nejoninio jodo pagrindu iopromide (sol. Ultravist), kurios jodo koncentracija 370 mg/ml. Leidžiamos kontrastinės medžiagos kiekis svyravo nuo 44 iki 66 ml, o leidimo greitis nuo 4 ml/s iki 6 ml/s, priklausomai nuo paciento kūno masės. Nustatyta automatinė skenavimo pradžia, kontrasto koncentracijai nusileidžiančioje aortoje pasiekus 180 HV.

Papildomiems radiniams įvertinti, kalcio indekso ir KT angiografijos duomenys perskaičiuoti plačiu apžvalgos lauku (FOV) - 320 mm, pjūvio storis 1 mm, tarpas tarp pjūvių 1 mm, plaučių ir minkštųjų audinių langais.

2.3. Tyrimo duomenų analizės metodai

Tyrimo metu Radiologijos klinikoje esančioje informacinėje sistemoje retrospektyviai peržiūrėti šių pacientų širdies KT tyrimo aprašai. Iš pacientų tyrimo aprašų išrinkti ir registruoti visi

21 atsitiktiniai radiniai gretimose anatominėse struktūrose, patenkančiose į nuskaitymo lauką, bei vertinta, ar yra kliniškai reikšmingi pakitimai širdies vainikinėse arterijose. Kliniškai reikšmingais ir klinikinius simptomus galinčiais sukelti pakitimais laikytos didesnės nei 50 % širdies vainikinių arterijų stenozės.

Atsitiktiniais radiniais laikyti visi, ne širdies vainikinėse arterijose esantys, pakitimai, nustatyti į nuskaitymo lauką patenkančiose anatominėse struktūrose. Atsitiktiniai radiniai buvo suskaičiuoti ir suskirstyti pagal lokalizaciją organuose, dydį ir kitas morfologines savybes bei klinikinę reikšmę, o jų skaitinės reikšmės pateiktos absoliučiais skaičiais ir procentais. Analizei atlikti naudota Microsoft Office Excel 2007 programa.

Pagal klinikinį reikšmingumą AR suskirstyti į dvi dideles grupes – kliniškai reikšmingus bei nereikšmingus. Pirmajai grupei priklauso AR, kuriems nereikalingi tolimesni radiologiniai tyrimai, pavyzdžiui, kalcifikuotas mazgelis plaučiuose, degeneraciniai krūtininės stuburo dalies pakitimai. Kliniškai reikšmingais AR laikyti pakitimai, kuriems reikalingas sekimas, t.y. papildomi radiologiniai tyrimai, siekiant tiksliau nustatyti darinio struktūrą bei kitimą per tam tikrą laiką. Klinikinė AR reikšmė nustatyta remiantis literatūroje pateiktomis pasaulinėmis, radiologiniais tyrimais aptiktų AR, sekimo rekomendacijomis, atsižvelgiant į radinių lokalizaciją, dydį bei struktūrą. Nustačius kliniškai reikšmingus AR, toliau buvo renkama informacija, ar jie buvo sekti pagal gairėse nurodytas rekomendacijas, peržiūrint Radiologijos klinikoje vaizdų saugojimo ir ryšių sistemoje (PACS) esančius duomenis. Tokiu būdu vertinta, kokiai daliai pacientų, su kliniškai reikšmingais AR, mažiausiai 6 mėnesių laikotarpyje po vainikinių arterijų KTA, buvo atlikti papildomi vaizdiniai tyrimai LSMUL KK Radiologijos klinikoje.

Iš visų AR taip pat buvo išskirti tie radiniai, kurie pagal savo savybes galėtų sukelti dusulį, krūtinės skausmą, sumažėjusią fizinio krūvio toleranciją ir kitus širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms būdingus klinikinius simptomus. Pacientams su šiais AR vertinta, ar yra kliniškai reikšmingų pakitimų vainikinėse arterijose, galinčių paaiškinti paciento klinikinius simptomus. Nustačius klinikinius simptomus sukeliančius AR ir nesant kliniškai reikšmingų pakitimų širdies vainikinėse kraujagyslėse, teigta, jog AR galėjo sukelti paciento jaučiamus klinikinius simptomus, dėl kurių atliktas vainikinių arterijų KTA tyrimas.

2.4. Klinikinio reikšmingumo kriterijai ir sekimo rekomendacijos

Remiantis Fleischner draugijos solidinių ir subsolidinių plaučių židinių sekimo rekomendacijomis, kliniškai reikšmingais AR plaučiuose laikyti didesni nei 4 mm nekalcifikuoti solidiniai židiniai, didesni nei 5 mm pavieniai matinio stiklo židiniai, daugybiniai matinio stiklo

22 židiniai, pavieniai ir daugybiniai subsolidiniai židiniai, kurių sekimo rekomendacijos išsamiau apibūdintos literatūros apžvalgoje (1 lentelė, 2 lentelė) [28, 29].

Atsižvelgiant į 2015 m. išleistas krūtinės ląstos vaizdinių tyrimų gaires, kliniškai reikšmingiems AR priskirti didesni nei 10 mm tarpuplaučio limfmazgiai, kuriuos nustačius po 4 savaičių rekomenduojama atlikti papildomą krūtinės ląstos KT. Nesant pokyčių bei mažos rizikos pacientams, pakartotinės KT metu tolimesnių tyrimų atlikti nereikia, o tuo tarpu pastebėjus pokyčių ir įtarus piktybiškumą rekomenduojama atlikti limfmazgių biopsiją [34].

Remiantis 2014 m. Europos kardiologų draugijos gairėmis kliniškai reikšmingais AR radiniais aortoje laikyti: didesnė nei 4 cm kylančiosios aortos dalies dilatacija, aortos aneurizma, disekacija bei intramuralinė hematoma. Aortos dilatacijos atveju, rekomenduojama atlikti transtorakalinę širdies echoskopiją vožtuvams įvertinti bei MR ar KT tyrimus, siekiant įvertinti visą aortą. Vėliau aortos skersmeniui vertinti dinamikoje, rekomenduojama atlikti TTE ar KT, MR tyrimus kartą per metus. Nustačius aortos aneurizmą, rekomenduojama papildomai atlikti TTE, MR ar KT tyrimus siekiant nustatyti gretutines patologijas, pavyzdžiui intramuralinę hematomą. Aortos disekacijos ir intramuralinės hematomos atvejais rekomenduojamas medikamentinis gydymas ir kartotinis radiologinis sekimas, atliekant kontrastinę KT ar MR tyrimą [35].

Pilvo organuose aptiktų AR klinikinė reikšmė vertinta remiantis Amerikos radiologų kolegijos 2010 m. išleistomis atsitiktinių radinių, nustatytų atliekant pilvo KT, gairėmis. Šio tyrimo metu kliniškai reikšmingiems priskirti dauguma AR kepenyse, nes daugeliu atvejų į nuskaitymo lauką patenka tik dalis šio organo ir siekiant patikimai įvertinti AR reikia atlikti papildomus tyrimus, pavyzdžiui, viršutinio pilvo aukšto echoskopiją ar pilvo KT [17].

Širdyje nustatyti AR taip pat skirstyti remiantis 2014 m. Europos kardiologų draugijos gairėmis. Kliniškai reikšmingais laikyti tarpprieširdinės pertvaros (TPP) aneurizmos bei perikardo cistos. Esant tarpprieširdinės pertvaros aneurizmai rekomenduojama atlikti papildomą TTE tyrimą dėl trombų, o perikardo cistos atveju – širdies KT ar MR tyrimus cistos dydžiui, tankiui bei aplinkinėms struktūroms vertinti [36].

23

3. REZULTATAI

Tyrimo laikotarpiu retrospektyviai buvo peržiūrėti 530 pacientų vainikinių arterijų KTA aprašai. Tarp jų 233 (44 %) 18 – 86 m. amžiaus vyrai, kurių vidutinis amžius buvo 56 m., bei 297 (56 %) 25 – 88 m. amžiaus moterys, kurių vidutinis amžius – 59 m. Iš viso nustatyta 270 atsitiktinių radinių 187 (187/530, 35 %) pacientams (vidutiniškai 1,4 radinių pacientui). Išsamiau AR apibūdinti ir suskirstyti pagal lokalizaciją organuose ir struktūrą pateikti 3 lentelėje.

3 lentelė. Atsitiktiniai radiniai ir jų pasiskirstymas organuose.

Organas Struktūra Radiniai Skaičius (%)

n = 270

Plaučiai Parenchima Smulkūs kalcinatai,

nekalcifikuoti židiniai < 4 mm 20 (7,4 %) Nekalcifikuoti židiniai > 4

mm

14 (5,2 %) Pavieniai matinio stiklo

židiniai

3 (1,1 %) Daugybiniai matinio stiklo

židiniai 2 (0,7 %) Emfizeminiai pakitimai 9 (3,3 %) Bulos 8 (3,0 %) Fibrotiniai pakitimai 34 (12,6 %) Bronchektazės 13 (4,8 %) Staziniai pakitimai 2 (0,7 %) Intersticiniai pakitimai 3 (1,1 %) Atelektazės 1 (0,4 %)

Bronchai Uždegiminiai pakitimai 6 (2,2 %)

Kraujagyslės Embolizacija 1 (0,4 %)

Atipinė DS 10 arterinė kraujotaka su arteriovenine malformacija

1 (0,4 %)

Pleura Skystis pleuros ertmėje 2 (0,7 %)

Kalcifikacija 2 (0,7 %) Sustorėjimas 5 (1,9 %) Tarpuplaučio organai Limfmazgiai Padidėjimas (> 10 mm) 4 (1,5 %) Kalcifikacija 8 (3,0 %) Stemplė Išvarža 18 (6,7 %)

Širdis Trombas kairiajame

prieširdyje 3 (1,1 %) Perikardo cista 1 (0,4 %) Mitralinio vožtuvo (MV) žiedo kalcifikacija 7 (2,6 %) Aortos vožtuvo (AV)

kalcifikacija/fibrozė

24

3 lentelės tęsinys.

Daugiausia AR nustatyta plaučiuose – 126 (126/270, 47 %), kurie pasiskirstė taip: 109 (109/126, 86,5 %) parenchimoje, 6 (6/126, 4,8 %) bronchuose, 2 (2/126, 1,6 %) kraujagyslėse, 9 (9/126, 7,1 %) pleuroje. Antroje vietoje pagal dažnį AR nustatyti tarpuplaučio organuose – 100 (100/270, 37 %), pastarieji pasiskirstė: 12 (12/100, 12 %) limfmazgiuose, 18 (18/100, 18 %) stemplėje, 45 (45/100, 45 %) širdyje, 18 (18/100, 18 %) aortoje, 1 (1/100, 1 %) užkrūčio liaukoje ir 2 (2/100, 2 %) kairioje plautinėje arterijoje. Pilvo organuose – 25 (25/270, 9 %), tarp jų 20 (20/25, 80 %) kepenyse, 1 (1/25, 4 %) tulžies pūslėje, 2 (2/25, 8 %) blužnyje, po 1 (1/25, 4 %) inkstuose ir antinksčiuose. Krūtininėje stuburo dalyje nustatyta 19 (19/270, 7 %) AR.

Tarpprieširdinės pertvaros defektas

6 (2,2 %) Randiniai pakitimai miokarde 2 (0,7 %) Kalcifikatai perikardo sienelėje 1 (0,4 %) Tarpprieširdinės pertvaros aneurizma 2 (0,7 %) Miokardo kripta 1 (0,4 %) Tarpskilvelinės pertvaros divertikulas 1 (0,4 %) Aorta Aneurizma (> 5 cm) 3 (1,1 %) Disekacija 1 (0,4 %) Kalcifikacija 8 (3,0 %) Intramuralinė hematoma 1 (0,4 %) Kylančiosios dalies dilatacija

(> 4 cm)

9 (3,3 %) Užkrūčio liauka Reaktyvuotas audinys 1 (0,4 %) Kairioji plautinė

arterija

Aneurizma 2 (0,7 %)

Pilvo organai Kepenys Cistos 15 (5,6 %)

Kalcinatai 2 (0,7 %)

Vartų venos šakos trombozė 1 (0,4 %) Darinys su mikrokalcinatais 1 (0,4 %) Heterogeninės struktūros darinys 1 (0,4 %) Tulžies pūslė Konkrementai 1 (0,4 %) Blužnis Kalcinatai 2 (0,7 %) Inkstai Cista 1 (0,4 %) Antinksčiai Adenoma 1 (0,4 %)

Stuburas Sklerozės židinys 2 (0,7 %)

Degeneraciniai pakitimai 13 (4,8 %) Kompresinė deformacija 1 (0,4 %) Kompaktinio kaulo salelė 1 (0,4 %)

Hemangioma 1 (0,4 %)

25 Atsižvelgiant į pasaulines atsitiktinių radinių sekimo rekomendacijas, 56 (56/187 - 30 % visų pacientų su radiniais) pacientams nustatyti 56 (56/270, 20,7 %) kliniškai reikšmingi AR. Daugiausia kliniškai reikšmingų AR nustatyta tarpuplaučio organuose – 20 (19/56, 36 %), toliau plaučiuose – 19 (19/56, 34 %), ir pilvo organuose 17 (17/56, 30 %). Detaliau pagal sekimo rekomendacijas suskirstyti kliniškai reikšmingi AR pateikti 4 lentelėje.

4 lentelė. Kliniškai reikšmingų radinių pasiskirstymas ir sekimas.

Kliniškai reikšmingi radiniai Skaičius (%) n = 56 Sektų atvejų skaičius Nekalcifikuoti židiniai 4 – 6 mm 8 (14 %) 3 Nekalcifikuoti židiniai 6 – 8 mm 3 (5,4 %) 1 Nekalcifikuoti židiniai > 8 mm 3 (5,4 %) 3

Pavieniai matinio stiklo židiniai > 5 mm

2 (3,6 %) 1

Daugybiniai matinio stiklo židiniai > 5 mm 2 (3,6 %) - Kraujagyslių mikroembolizacija 1 (1,8 %) 1 Tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas 4 (7,1 %) 4 TPP aneurizma 2 (3,6 %) -

Aortos intramuralinė hematoma 1 (1,8 %) -

Aortos Disekacija 1 (1,8 %) - Aortos aneurizma (> 5 cm) 3 (5,4 %) - Aortos dilatacija > 4 cm 9 (16,1 %) - Cistos kepenyse 16 (28,6 %) - Darinys su mikrokalcinatais kepenyse 1 (1,8 %) 1

Iš visų 56 pacientų su kliniškai reikšmingais AR, duomenys apie papildomai atliktus radiologinius tyrimus, LSMUL KK Radiologijos klinikoje esančioje sistemoje, rasti 14 (25 %) atvejų. Detaliau atvejai, kuriais atlikti papildomi tyrimai, pateikti 4 lentelėje. Iš viso kliniškai reikšmingų atsitiktinių radinių sekimui papildomai atlikta: 4 krūtinės ląstos ir 1 pilvo organų KT, 1 pilvo organų MR ir 14 krūtinės ląstos rentgenologinių tyrimų.

Iš 3 sektų pacientų su 4 – 6 mm židiniais plaučiuose, vienam pagal rekomendacijas buvo atlikta krūtinės ląstos organų KT po 6 mėn., kurio metu daugiausiai duomenų buvo už randėjančias granuliomas, dėl to rekomenduota papildomai po 3 mėn. atlikti krūtinės ląstos rentgenologinį tyrimą. Kitais dviem atvejais sekimui buvo atlikti krūtinės ląstos rentgenologiniai tyrimai po 3 ir 6 mėn. Pacientui su 6 – 8 mm židiniu atliktas kontrolinis krūtinės ląstos rentgenologinis tyrimas po 3 mėn. Iš 3 pacientų su > 8 mm, židiniais dvejiems pagal rekomendacijas atlikta krūtinės ląstos KT po 3 mėn., nesant dydžio pokyčių, rekomenduota sekti dinamikoje ir abiem atvejais po metų atliktas krūtinės

26 ląstos rentgenologinis tyrimas. Vienu > 8 mm židinio atveju sekimui atliktas tik rentgenologinis krūtinės ląstos tyrimas po 3 mėn.

Pavienio matinio stiklo židinio > 5 mm atveju, kaip nurodyta rekomendacijose, atliktas krūtinės ląstos KT tyrimas po 3 mėn, diferencijuota tarp liekamųjų poinfiltracinių pakitimų ir papildomo darinio, rekomenduota atlikti bronchologinį tyrimą ar krūtinės ląstos rentgenologinį tyrimą po 3 mėn.. Daugiau duomenų apie tolimesnius tyrimus nerasta.

Visais keturiais tarpuplaučio limfmazgių padidėjimo atvejais, po 3 mėn. atliktas kontrolinis krūtinės ląstos organų rentgenologinis tyrimas. Plaučių kraujagyslių embolizacijos atveju atliktas pakartotinis rentgenologinis krūtinės ląstos organų tyrimas. Vienam pacientui vaikininių arterijų KTA metu kepenyse buvo nustatytas darinys su mikrokalcinatais ir rekomenduota atlikti pilvo organų KT, kurį atlikus diferencijuota tarp echinokoko cistos ir atipinės hemangiomos. Papildomai buvo atliktas pilvo organų MR tyrimas, kurio metu daugiau duomenų buvo už atipinę hemangiomą.

Analizuojant pakitimus širdyje, kliniškai reikšmingos širdies vainikinių arterijų stenozės nustatytos 207 (207/530, 39,1 %) pacientams, 90 (43,5 %) jų nustatyti atsitiktiniai radiniai. 323 (323/530, 60,9 %) tiriamiesiems neaptikta kliniškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių ir 97 (30 %) jų nustatyti atsitiktiniai radiniai.

Klinikinius simptomus galintiems sukelti AR priskirti: skystis pleuros ermtėje, bronchų uždegimas, plaučių kraujagyslių embolizacija, MV, AV kalcifikacija, TPP defektas, perikardo sienelės kalcifikacija bei visi, išskyrus plaučių židinius, pokyčiai plaučiuose. Nustatyti 123 (46 %) šiai kategorijai priklausantys atsitiktiniai radiniai. 48 (17 %) tokių radinių nustatyti pacientams su kliniškai reikšmingais pakitimais širdies vainikinėse arterijose. Tuo tarpu 75 (28 %) tokių radinių nustatyti pacientams, neturintiems kliniškai reikšmingų pakitimų vainikinėse arterijose, kurie galėtų paaiškinti pacientų jaučiamus klinikinius simptomus. Tokiu atveju galima daryti prielaidą, jog atsitiktiniai radiniai galėjo sukelti klinikinius simptomus, tapusius indikacija atlikti vainikinių arterijų KTA.

27

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo metu nustatyta, jog iš 530 pacientų (vid amžius 57,8 m.), kuriems per 2,5 m. LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo atlikta vainikinių arterijų KTA, atsitiktiniai radiniai nustatyti 35 % tiriamųjų ir 30 % iš šių radinių buvo kliniškai reikšmingi, o 25 % pastarųjų sekimui 6 – 24 mėn laikotarpyje buvo atlikti papildomi tyrimai. Publikuojamuose darbuose apie atsitiktinius radinius, nustatytus atliekant vainikinių arterijų KTA, jų dažnis svyruoja gana plačiose ribose – nuo 7,8 % iki 69 % [7]. Tokį didelį AR dažnių skirtumą galima aiškinti tuo, kad įvairiuose tyrimuose skiriasi pacientų charakteristikos, KT skenavimo protokolai bei kliniškai reikšmingų AR nustatymo kriterijai. Įprastai daugiau AR nustatoma tyrimuose, kuriuose tiriamieji turi daugiau rizikos veiksnių, pavyzdžiui, yra vyresnio amžiaus, rūkantys, vyriškos lyties [6]. Panašų tyrimą atliko Onuma ir kiti, jie prospektyviai ištyrė 503 pacientus (vid. amžius 65,5 m.), kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų KTA 16 ir 64 detektorių sluoksnių KT aparatais [5]. Atsitiktinius radinius jie nustatė 58,1 % tiriamųjų, kurių 22,7 % buvo kliniškai reikšmingi ir papildomi tyrimai per 6 mėn. buvo atlikti 66 %. Tuo tarpu Kim ir kiti retrospektyviai ištyrę 254 pacientus (vid. amžius 58,5), kuriems 64 detektorių sluoksnių KT aparatu buvo atlikta vainikinių arterijų angiografija, AR nustatė 62,5 % tiriamųjų, iš jų kliniškai reikšmingi buvo 20,4 % [6]. Lyginant šį tyrimą su aprašytaisiais, didesnį AR skaičių jų atvejais galėjo lemti vyresnis pacientų amžius. Daugelyje aprašytų panašių tyrimų AR kliniškai reikšmingiems priskirti vadovaujantis mažiausiai 2 radiologų bendru sutarimu, tuo tarpu šio tyrimo metu kliniškai reikšmingi radiniai nustatyti, atsižvelgiant į pasaulines AR sekimo rekomendacijas. Nepaisant skirtingų kliniškai reikšmingų radinių nustatymo metodikos, jų dažnis visuose tyrimuose išlieka panašus ir vidutiniškai yra apie 22 % [37].

Šio tyrimo metu daugiausia AR nustatyta plaučiuose – 47 % visų radinių. Šiek tiek mažiau AR nustatyta tarpuplaučio organuose – 37 %, pilvo organuose – 25 % ir kauluose 7 %. Dažniausiai nustatyti AR buvo: fibrotiniai pakitimai plaučiuose – 12,6 %, nekalcifikuoti plaučių židiniai iki 4 mm – 7,4 % ir didesni nei 4 mm – 5,2 %, AV kalcifikacija 7,8 %, diafragminė stemplės išvarža 6,7 % ir kepenų cistos 5,6 %. Chia ir kiti ištyrę 1061 pacientą (vid. amžius 56 m.), kliniškai reikšmingus AR nustatė 8 % tiriamųjų, kurių 46,7 % buvo kliniškai reikšmingi [7]. Lyginant su mano atliktu tyrimu, AR radiniai organuose pasiskirstę panašiai: daugiausia jų nustatyta plaučiuose – 56,7 %, toliau – pilvo organuose – 31,3 %, tarpuplaučio organuose – 10,4 % ir kauluose – 2,0 %. Dažniausiai aptikti kliniškai reikšmingi radiniai buvo židiniai plaučiuose – 16,7 %, dariniai kepenyse – 12,6 % bei plaučių emfizema 16,7 %, tuo tarpu mano atliktu tyrimu, plaučių židiniai taip pat buvo vienas dažniausiai nustatomų kliniškai reikšmingų radinių – 28,4 %, o pats dažniausias – cistos kepenyse 28,6 %. Kituose panašiuose tyrimuose taip pat daugiausiai AR aptinkama plaučiuose, tai galima paaiškinti tuo, kad

28 tyrimo metu į skenavimo lauką patenka apie 70 % visos krūtinės ląstos, o tuo tarpu kitos struktūros, pavyzdžiui, viršutinis pilvo aukštas, apimamos labai ribotai [2].

Iš viso pacientams su kliniškai reikšmingais radiniais sekti buvo atlikta 20 papildomų radiologinių tyrimų: 4 krūtinės ląstos ir 1 pilvo organų KT, 1 pilvo MR ir 14 krūtinės ląstos organų rentgenologinių tyrimų. Pagal pasirinktas pasaulines AR sekimo rekomendacijas iš visų tyrimų atlikti tik 4, tačiau tai nereiškia, kad AR nėra tinkamai sekami, nes taikomas sekimas remiantis kitais algoritmais ir atliekant kitus reikiamus tyrimus, be to, tyrimai galėjo būti atliekami ir kitose gydymo įstaigose. Visi 4 atlikti krūtinės ląstos KT tyrimai buvo pagal Fleischner draugijos rekomendacijas, iš kurių 3 pacientams su > 4 mm nekalcifikuotais židiniais plaučiuose ir vienas su pavieniu matinio stiklo židiniu > 5 mm. Pakartotinų tyrimu metu židiniai buvo be ryškesnių dydžio pokyčių, todėl sekimas toliau buvo tęsiamas atliekant krūtinės ląstos rentgenologinius tyrimus. Tyrimo metu vienam pacientui iš vainikinių arterijų KTA duomenų buvo įtartas piktybinis procesas plaučiuose, kuris buvo sekamas, atliekant krūtinės ląstos KT ir rentgenografiją apie 1,5 m., tačiau tolimesnių duomenų apie šį pacientą surasti nepavyko, todėl jo išeitys nežinomos. Onuma ir kiti tyrimo metu iš 75 pacientų, kuriems atlikti papildomi tyrimai, 3,6 % AR turėjo įtakos gydymo taktikai [5]. Jų tyrimo metu iš viso sekimui buvo atlikta 24 KT, 2 MR, 2 mamografijos, 3 echoskopijos ir 43 konvencinės rentgenografijos tyrimai. Keturiems pacientams jie nustatė piktybinius susirgimus, iš jų 2 plaučių adenokarcinomas ir 2 krūties navikus. Mano atlikto tyrimo atveju, duomenų apie kliniškai reikšmingų AR sekimą yra palyginus mažai, nes duomenys rinkti tik iš Radiologijos klinikoje esančios PACS sistemos, kurioje nėra informacijos apie atliktus ultragarsinius tyrimus. Taip pat priešingai nei kitais tyrimų atvejais, šio tyrimo metu nustačius AR nebuvo ieškota duomenų apie tolimesnes pacientų išeitis jų ligos istorijose, kita vertus, toks tyrimo uždavinys ir nebuvo keliamas.

Šis tyrimas nuo daugelio publikuotų skyrėsi tuo, jog atsitiktiniais radiniais, nustatytais atliekant vainikinių arterijų KTA, laikyti visi radiniai esantys ne vainikinėse arterijose ir patenkantys į nuskaitymo lauką. Tuo tarpu daugelyje aprašytų tyrimų AR laikyti visi, ne širdyje nustatyti, radiniai [5]. Mano atlikto tyrimo metu AR širdyje sudarė 16,7 % visų radinių , dažniausi jų buvo AV (7,8 %) ir MV (2,6 %) kalcifikacija bei tarpprieširdinės pertvaros defektas (2,2 %). Law ir kiti taip pat skaičiavo AR širdyje ir jo tyrime tokie radiniai sudarė 5 %, dažniausi jų – kairiojo skilvelio viršūnės aneurizma ir AV kalcifikacija [2].

Analizuojant pakitimus vainikinėse kraujagyslėse, tyrimo metu iš 530 tiriamųjų net 60,9 % pacientų jose nebuvo rasta kliniškai reikšmingų stenozių ir net 30 % jų nustatyti atsitiktiniai radiniai. Taip pat pagal savybes išskirta AR grupė, galinti būti paciento jaučiamų klinikinių simptomų priežastimi. Šiai radinių grupei priklauso 123 iš 270 AR, kurių 75 nustatyti pacientams neturintiems kliniškai reikšmingų pakitimų vainikinėse kraujagyslėse, todėl tikėtina, kad simptominiams pacientams būtent dėl AR sukeltų simptomų buvo atlikta vainikinių arterijų KTA. Onuma ir kiti tyrimo

29 metu analizuojant pakitimus širdyje iš 420 simptomus jaučiančių pacientų 201 jų nebuvo rasta kliniškai reikšmingų pakitimų širdyje ir 32 nustatyti AR, kurie gali būti simptomų priežastimi [5].

Šio tyrimo metu tinkamai įvertinti kliniškai reikšmingų AR sekimą buvo sudėtinga dėl to, kad nebuvo peržiūrėtos šiuos radinius turinčių pacientų ligos istorijos, kuriose būtų galima rasti informacijos apie atliktus ultragarsinius bei kitus tyrimus. Taip pat vertinti duomenys tik LSMUL KK Radiologijos klinikoje esančioje sistemoje, tuo tarpu nėra žinoma, kiek pacientų rekomenduojamus tyrimus atliko už Kauno klinikų ribų, valstybinėse ar privačiose savo rajono gydymo įstaigose. Kadangi mano tyrimas yra retrospektyvinis iš radiologinių tyrimų aprašų nebuvo įmanoma tinkamai įvertinti paciento rizikos veiksnių, kurie yra svarbūs kai kuriems AR sekimo algoritmams ir tai galėjo turėti įtakos tyrimo rezultatams. Dar vienas tyrimo ypatumas yra tai, kad nėra pakankamai publikuotų AR sekimo rekomendacijų. Šiuo metu aiškios gairės yra sukurtos tik Fleischner draugijos plaučių židiniams bei AR, nustatytų atliekant pilvo KT, sekti.

Įvertinus tyrimo rezultatus, nustatyta, jog AR yra dažnai aptinkami vaikinių arterijų KTA tyrimo metu, kurių nemaža dalis reikalauja tolimesnių tyrimų jų pokyčiams stebėti, taigi, jų įvertinimas yra svarbi šio radiologinio tyrimo dalis. Nors šio tyrimo metu tarp AR piktybiniai susirgimai nebuvo iki galo patvirtinti, tačiau remiantis kitų mokslininkų atliktais tyrimais, tokie atvejai egzistuoja. Atkreipiant dėmesį į tokius radinius, galima anksčiau nustatyti gyvybei grėsmingą patologiją ir pradėti taikyti gydymą ankstesnėse stadijose, siekiant geresnių išeičių pacientui. Taip pat nustačius AR ir siekiant apsaugoti pacientą nuo papildomo streso ir nereikalingos apšvitos, reikia tinkamai įvertinti galimą radinių piktybiškumo riziką ir jų įtaką tolimesnei pacientų gydymo taktikai bei gyvenimo kokybei. Atsitiktinių radinių klinikinę reikšmę, pagal jų morfologines savybes ir lokalizaciją, galima įvertinti atsižvelgiant į moksliniais tyrimais pagrįstas rekomendacijas bei sekimo algoritmus ir taip išvengti hiperdiagnostikos bei nereikalingo pacientų varginimo papildomais tyrimais. Taigi, atliekant vainikinių arterijų KTA, yra svarbu įvertinti galimus pokyčius ir į nuskaitymo lauką patenkančiose aplinkinėse struktūrose, nes kai kuriais atvejais nustatyti AR gali paaiškinti klinikinius simptomus, turėti įtakos pacientų tyrimo ir gydymo taktikai ar net pateikti alternatyvią diagnozę.

30

5. IŠVADOS

1. Tyrimo metu nustatyta, kad pacientams, kuriems tiriamuoju laikotarpiu LSMUL KK Radiologijos klinikoje buvo atliktas vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografijos tyrimas, atsitiktiniai radiniai nustatyti daugiau nei trečdaliui tiriamųjų.

2. Daugiausia atsitiktinių radinių nustatyta plaučiuose – dažniausi jų buvo fibrotiniai pakitimai ir smulkūs nekalcifikuoti plaučių židiniai. Antroje vietoje – tarpuplaučio organuose, tarp jų dažniausiai nustatyta aortos vožtuvo kalcifikacija ir diafragminė stemplės išvarža.

3. Beveik trečdalis visų atsitiktinių radinių, nustatytų atliekant vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografiją, buvo kliniškai reikšmingi.

4. LSMUL KK vaizdų saugojimo ir ryšių sistemoje rasti ketvirtadalio pacientų, kuriems buvo nustatyti kliniškai reikšmingi atsitiktiniai radiniai, tyrimai dinamikoje.

5. Daugiau nei pusei tirtų pacientų, kuriems buvo atlikta vainikinių arterijų KTA, nebuvo nustatyta kliniškai reikšmingos patologijos vainikinėse kraujagyslėse ir beveik trečdaliui jų aptikti atsitiktiniai radiniai.

6. Pacientų klinikinius simptomus galėtų paaiškinti trečdalis atsitiktinių radinių, nustatytų atliekant vainikinių arterijų kompiuterinės tomografijos angiografiją.

31

6. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Flor N, Di Leo G, Squarza SAC, Tresoldi S, Rulli E, Cornalba G, Sardanelli F. Malignant incidental extracardiac findings on cardiac CT: systematic review and meta-analysis. Am J Roentgenol. 2013 Sep; 201(3):555-64.

2. Law YM, Huang J, Chen K, Cheah FK, Chua T. Prevalence of significant extracoronary findings on multislice CT coronary angiography examinations and coronary artery calcium scoring examinations. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008 Feb; 52(1):49-56.

3. Malago R, Barbiani C, Pezzato A, Alfonsi U, Maffei E, Mucelli RP, Cademartiri F. Clinical applications of cardiac CT. In: Casolo G, Cademartiri F, Midiri M, editors. Collateral findings on cardiac CT. Milan: Springer; 2012. p. 201-206.

4. Erol C, Koplay M, Seker M, Paksoy Y. The prevalence and clinical importance of incidentally detected noncoronary cardiovascular findings with coronary multidetector CT angiography. Wien Klin Wochenschr. 2014 Aug; 126(15):460-467.

5. Onuma Y, Tanabe K, Nakazawa G, Aoki J, Nakajima H, Ibukuro K, Hara K. Noncardiac findings in cardiac imaging with multidetector computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2006 Jul; 48(2):402-6.

6. Kim JW, Kang EY, Yong HS, Kim YK, Woo OH, Oh YW, Lee KY, Han H. Incidental extracardiac findings at cardiac CT angiography: comparison of prevalence and clinical significance between precontrast low-dose whole thoracic scan and postcontrast retrospective ECG-gated cardiac scan. Int J Cardiovasc Imaging. 2009 Apr; 25:75-81.

7. Chia PL, Kaw G, Wansaicheong G, Ho KT. Prevalence of non-cardiac findings in a large series of patients undergoing cardiac multi-detector computed tomography scans. Int J Cardiovasc Imaging. 2009 Jun; 25(5):537-43.

8. La Grutta L, Malagò R, Maffei E, Barbiani C, Pezzato A, Martini C, Arcadi T, Clemente A, Mollet NR, Zuccarelli A, Krestin GP, Lagalla R, Pozzi Mucelli R, Cademartiri F, Midiri M. Collateral non cardiac findings in clinical routine CT coronary angiography: results from a multi-center registry. Radiol Med [elektroninis išteklius]. 2015 Dec [žiūrėta 2016 sausio 10 d.];120(12):1122-9. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25981381. 9. Killeen RP, Dodd JD, Cury RC. Noncardiac findings on cardiac CT part I: Pros and cons. J

Cardiovasc Comput Tomogr. 2009 Sep-Oct; 3(5):293-9.

10. Basevičius A, Lukoševičius S, Jonaitienė E, Kulakienė I, Dobrovolskienė L ir kt. Radiologijos pagrindai. Kaunas: LSMU leidybos namai; 2013. p.158–175.

11. Schroeder S, Achenbach S, Bengel F, Burgstahler C, Cademartiri F, de Feyter P, George R, Kaufmann P, Kopp AF, Knuuti J, Ropers D, Schuijf J, Tops LF, Bax JJ. Cardiac computed