KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS
BENDROSIOS IR KLINIKINöS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms nefrologijos skyriuje analiz÷
Magistrinis darbas
Vadovas:
Doc. Dr. Romaldas Mačiulaitis Atliko:
Jelena Seliatycka
Kaunas 2008
Turinys
1 Įvadas ... 3
2 Darbo tikslas ir užduotys ... 3
3 Antimikrobinių vaistų vartojimo apžvalga ... 4
3.1 Racionalumo sąvoka ... 4
3.1.1 Racionalumas farmakoterapijoje ... 4
3.2 Gydymas ... 5
3.2.1 Pagrindiniai antibiotikų pasirinkimo principai ... 5
3.2.2 Gretutin÷s ligos ... 10
3.2.3 Profilaktika... 10
3.3 Ligonių su inkstų funkcijos nepakankamumu gydymas ... 11
3.3.1 Dažniausios pacientų, gydomų dialize, infekcijos... 11
3.3.2 L÷tinis inkstų funkcijos nepakankamumas ... 12
3.3.3 IFPT būdas- dializ÷ ... 12
3.4 Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai... 14
3.5 Neracionalumo pasekm÷ - farmakoterapin÷s problemos. ... 15
4 Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms analiz÷s tyrimo metodika... 16
5 Rezultatai ... 18
5.1 Tirtų asmenų socialin÷- demografin÷ charakteristika ... 18
5.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analiz÷ ... 19
5.3 AMV paskyrimų analiz÷ ... 24
5.4 2005, 2006 ir 2007 metų AMV vartojimo palyginamoji analiz÷... 26
5.4.1 Dažniausios infekcin÷s ligos... 26
5.4.2 Farmakoterapijos palyginimas ... 27
6 Diskusijos... 31
7 Išvados ... 33
8 Rekomendacijos... 34
9 Literatūra... 35
10 Priedas ...……….. 37
1 Įvadas
Racionali farmakoterapija - tai saugus ir efektyvus bei ekonomiškai pagrįstas gydymas vaistais. Racionalios farmakoterapijos sąvoka pripažinta visame pasaulyje [1].
Nepaisant medicinin÷s bei technologin÷s pažangos, kurios d÷ka atsirado šimtai naujų efektyvių vaistų, kovojančių su bakterijomis, virusais, grybeliais bei parazitais, infekcin÷s ligos vis dar yra didel÷ problema visame pasaulyje. S÷kmingas ligonių, sergančių šiomis ligomis, gydymas labai priklauso nuo racionalaus antimikrobinių vaistų (AMV) vartojimo. Neracionalus antimikrobinių vaistų vartojimas skatina antimikrobiniams vaistams atsparių bakterijų plitimą, pvz. 1997 metais nustatyta, jog meticilinui atsparus Staphylococcus aureus tapo atsparus ir vankomicinui [2]. Pasaulin÷ sveikatos organizacija siūlo strategiją, kaip tai sustabdyti. Viena iš priemonių yra skatinti teisingą ir racionalų antibiotikų vartojimą – tik tada kai būtina, parenkant tinkamus antibakterinius vaistus, tinkamą dozę ir vartojimo trukmę.
Problema. Lietuvoje AMV vartojimo situacija panaši: n÷ra griežtų apribojimų AMV vartojimui, taip pat n÷ra vieningos nacionalin÷s antibiotikų vartojimo strategijos.
Higienos institute 1996-2000 metais atlikti moksliniai tyrimai parod÷, kad AMV Lietuvos ligonin÷se vartojami dažnai, o jų skyrimas dažniausiai nepagrįstas mikrobiologiniais tyrimais, šie vaistai skiriami net virusin÷ms infekcijoms gydyti [3]. D÷l inkstų nepakankamumo dializuojamiems ligoniams antimikrobiniai vaistai turi būti skiriami ypatingai atsižvelgiant į racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijas. 2007 metais atlikto tyrimo metu gauta, kad 2005 - 2006 metais dializuojamiems pacientams 17proc. atvejais skirti AMV neatitiko rekomendacijų. O testai suk÷l÷jui bei jo jautrumui nustatyti buvo atlikti tik 20-25 proc. atvejų. Tai paskatino atlikti intervenciją d÷l AMV skyrimo nefrologijos skyriuje ir mums svarbu sužinoti, ar pasireišk÷ jos rezultatai.
2 Darbo tikslas ir užduotys
Darbo tikslas buvo apžvelgti ir išnagrin÷ti racionalios antibiotikoterapijos, taikomos pacientams su pakaitine inkstų terapija, principus ir įvertinti racionalumo lygį bei jo pokytį po intervencijos KMUK nefrologijos skyriuje 2007 metais.
Darbo užduotys:
1. Ištirti visus klinikinius infekcinių susirgimų dializuojamiems pacientams 2007 metais atvejus, kai buvo vartojami antibiotikai, ir nustatyti dažniausius infekcijų tipus;
2. Išanalizuoti antibiotikoterapijos atvejus tarp dialize gydomų pacientų per tiriamuosius 2007 metus ir nustatyti neatitinkančius racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijų atvejus;
3. Išsiaiškinti dažniausius racionalizuotinų antibiotikoterapijos atvejų variantus;
4. Palyginti 2007 metų duomenis su analogiškai atlikto tyrimo 2005 ir 2006 metų duomenimis ir įvertinti pokyčius d÷l atliktos intervencijos.
3 Antimikrobinių vaistų vartojimo apžvalga
3.1 Racionalumo sąvoka
Kiekviena tauta turi sukurti vaistų politiką, atspindinčią pačios tautos politines ir ekonomines realijas bei atskleidžiančią esančias problemas ir galimybes. Priimtas sprendimas atspindi socialines vertybes bei papročius. Nors nacionalin÷s vaistų politikos uždaviniai gali skirtis priklausomai nuo šalies, tačiau yra apibr÷žti pagrindiniai tikslai, kurie įvardijami kaip:
• Gaminti efektyvius, saugius, nebrangius bei kokybiškus vaistus, kurie patenkintų visos populiacijos poreikius („būtini vaistai“);
• Užtikrinti, kad visi vaistai yra vartojami racionaliai;
• Pl÷toti šalies gyventojų sveikatos apsaugos vystymo strategiją [4].
3.1.1 Racionalumas farmakoterapijoje
Racionalus gydymas reikalauja logiško bei blaivaus požiūrio, pagrįsto gydymo efektyvumu, saugumu, tinkamumu ir kaina. Receptų rašymas tur÷tų būti dalis logiško nuoseklaus proceso bei paremtas visapusiška ir objektyvia informacija. Tai netur÷tų būti refleksas, „valgių knygos“ receptas ar atsakas į komercinį spaudimą. Geras mokslinis eksperimentas vadovaujasi gana griežta metodologija, kurios pagrindin÷s dalys yra problemos apibūdinimas, hipotez÷s išk÷limas, eksperimento atlikimas, rezultatų gavimas ir vertinimo procesas. Šis procesas, ypač vertinimo žingsnis, užtikrina, kad rezultatai yra
patikimi. Tais pačiais principais vadovaujamasi ir gydant pacientą. Pirmiausia, būtina tiksliai apibr÷žti paciento problemą (nustatyti diagnozę). Po to reikia tiksliai nusakyti terapinį tikslą ir parinkti vieną iš alternatyvių, įrodyto efektyvumo ir saugumo gydymų.
Sekantis veiksmas – tinkamas recepto išrašymas ir pacientui aiškiai pateikta informacija ir instrukcijos apie vaisto vartojimą. Po tam tikro laiko, gydymo rezultatai turi būti įvertinami, - tik tada procedūra yra s÷kminga. Jei problema išspręsta, gydymas gali būti nutrauktas. Jei ne, reiktų per naują pakartoti visus eksperimento žingsnius.
Gydymo pasirinkimas susideda iš dviejų svarbių stadijų. Procesas prasideda apsvarstant “pirmo pasirinkimo” gydymą. Šis yra parenkamas pagal duomenis, gautus iš anksčiau atlikto tyrimo. Antros stadijos metu patvirtinama, kad „pirmo pasirinkimo“
gydymas yra tinkamas atitinkamam pacientui[5].
3.2 Gydymas
3.2.1 Pagrindiniai antibiotikų pasirinkimo principai
Pagrindin÷ taisykl÷ yra, kad antimikrobinis vaistas tur÷tų būti parenkamas remiantis atliktais suk÷l÷jo bei jo jautrumo antibiotikams testais. Prieš skiriant antibiotikoterapiją turi būti paimtos visos reikalingos medžiagos pas÷liams. Kadangi rezultatų tenka laukti 2-3 dienas, kas gali būti pavojinga paciento gyvybei, kartais taikoma empirin÷
antibiotikoterapija. Empiriškai antibiotikai skiriami pagal dažniausią infekcin÷s ligos suk÷l÷ją. Tada labai svarbu žinoti visuomen÷je ar ligonin÷s aplinkoje cirkuliuojančių bakterijų atsparumą antimikrobiniams vaistams. Vienais atvejais tiksliai žinoma suk÷l÷jo morfologija, tačiau tiksliai nežinomas jo jautrumas. Reikalingas empirinis jautrumo vertinimas. Kitais atvejais, kai suk÷l÷jas tiksliai nežinomas, empiriškai numatomas ir pats suk÷l÷jas, ir jo jautrumas[6]. Skiriant empirinį gydymą rekomenduojama laikytis tam tikrų principų:
I principas
AMV skiriami tik bakterin÷s kilm÷s infekcijai gydyti
Ne kiekvienas karščiavimas yra bakterin÷s kilm÷s. Įvertinus klinikinę ir epidemiologinę situaciją, gali paaišk÷ti, jog ligonis karščiuoja d÷l virusin÷s infekcijos arba kitų karščiavimą sukeliančių priežasčių (pvz., piktybiniai augliai, sistemin÷s jungiamojo audinio ligos, medikamentinis karščiavimas) [6].
II principas
Nedelsiant AMV skiriami esant sunkiai ligonio būklei
Empirin÷ antibiotikoterapija pradedama nedelsiant (prieš tai pa÷mus tiriamą medžiagą pas÷liams), kai įtariamas sepsis, endokarditas ar infekcija centrin÷je nervų sistemoje, kai karščiuoja neutropeninis ligonis, tai pat esant sunkiai lokalizuotai infekcijai (pvz., pneumonija, šlapimo takų ar virškinamojo trakto infekcija) [6].
Jeigu klinikin÷ ligonio būkl÷ vertinama kaip lengva ar vidutinio sunkumo, tuomet vert÷tų sulaukti greitų mikrobiologinio tyrimo rezultatų. Net pradiniai mikrobiologinio tyrimo rezultatai (bakterioskopiškai nustatyta suk÷l÷jo morfologija bei dažymo Gramo būdu ypatumai), gauti per 30-45 min. nuo tiriamosios medžiagos pa÷mimo, gali pad÷ti racionaliau paskirti AMV[7].
III principas
Infekuota medžiaga bakteriologiniam ištyrimui turi būti paimama prieš pradedant gydymą AMV
Jei tiriamosios medžiagos ÷mimo metu ligonis buvo gydytas arba yra gydomas AMV, tyrimo rezultatai gali būti netikslūs, nes suk÷l÷jas gali būti išnaikintas, dažnai stebima kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdel÷mis (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), kurios yra nereikšmingos konkrečiu atveju ir nereikalauja gydymo[6].
IV principas
Nustatomas dažniausias suk÷l÷jas ir jo atsparumas AMV
Empiriškai AMV skiriami pagal dažniausiai pasitaikančius infekcin÷s ligos suk÷l÷jus. Galimų suk÷l÷jų spektrą lemia infekcijos atsiradimo vieta (visuomen÷je kilusi infekcija ar hospitalin÷), infekcijos židinys (infekcija šlapimo takuose, apatiniuose kv÷pavimo takuose ir kt.), ligonio amžius (naujagimis, vaikas, vyresnio amžiaus ligonis).
Suk÷l÷jo jautrumas AMV tiksliausiai nusakomas minimaliosios slopinamosios koncentracijos (MSK) reikšm÷mis. Taip pat reik÷tų išsiaiškinti suk÷l÷jo rezistentiškumą, ar jis yra natyvinis, ar ne? Ar galimo suk÷l÷jo paderm÷ buvo anksčiau kontaktavusi su pirmo pasirinkimo AMV, ar ne? Jei pacientas neseniai yra vartojęs pirmo pasirinkimo vaistų, reik÷tų įvertinti suk÷l÷jo rezistentiškumo pirmo pasirinkimo AMV galimybę[6].
V principas
Įvertinami nuo ligonio priklausantys veiksniai, galintys veikti AMV parinkimą
AMV vartojimą gali riboti vaisto kontraindikacijos arba atsargumo priemon÷s. Renkant kelis tinkamiausius pagal veikimo spektrą AMV, parenkamas saugesnis, mažiau rizikingas AMV (pvz., vertinant gentamicino ir trimetoprimo tinkamumą E.coli sukeltai šlapimo takų infekcijai gydyti, pirmumas gal÷tų būti teikiamas trimetoprimui). Saugiausią AMV galima parinkti įvertinus nuo paciento priklausančius veiksnius:
Genetiniai veiksniai – pvz., gliukoz÷s-6-fosfatdehidrogenaz÷s nepakankamumas sukels eritrocitų hemolizę skiriant sulfonamidus, nitrofurantoiną. Sergant l÷tine granuliomine liga dažniausiai suk÷l÷jai būna ląstel÷s viduje, tod÷l turi būti skiriami intraceliuliariai veikiantys AMV – makrolidai, fluorchinolonai, trimetoprimas) [7].
Imunodeficitas – susijusios su imunodeficitu paciento būkl÷s: įgimtos ir įgytos imunodeficito ligos, neutropenija, piktybin÷s kraujo ligos, gydymas citostatikais, steroidiniais hormonais, AIDS, funkcin÷ ar anatomin÷ asplenija ir kt[6].
Rekomenduojama parenteraliai, didžiausiomis doz÷mis skirti kelis baktericidiškai veikiančius AMV [6].
Amžius – ligonio amžius lemia AMV parinkimą ir dozavimą. Išskiriamos šios žmonių grup÷s pagal amžių: naujagimiai ir kūdikiai, vaikai, suaugę bei vyresni nei 65 m. žmon÷s[6].
N÷štumas ir žindymas – jo metu d÷l toksiškumo motinai, vaisiui ar naujagimiui negalima skirti kai kurių vaistų (aminoglikozidų, chloramfenikolio, tetraciklinų).
Inkstų, kepenų funkcija – pacientams, sergantiems šių organų nepakankamumu, būtina koreguoti atitinkamų AMV dozę.
Alergija antibakteriniams vaistams – svarbu išsiaiškinti pavojingų alerginių reakcijų anamnezę (anafilaksinis šokas, Kvink÷s edema, bronchospazmas, plaučių edema, generalizuota dilg÷lin÷). Gydant penicilinu anafilaksinio šoko dažnis 0,015- 0,04%[7]. Esant alergijai penicilinui, kryžmin÷s alergin÷s reakcijos cefalosporinams sudaro 5-15%, tačiau, kai kurių autorių duomenimis realus dažnis yra apie 1%[6].
VI principas
Vartojamas siauriausio spektro AMV prieš numanomą suk÷l÷ją
Tai specifinis saugus AMV vartojimo principas – skiriami AMV turi veiksmingai naikinti suk÷l÷ją ir kuo mažiau veikti likusią organizmo mikroflorą[3].
VII principas
Vartojamas farmokoekonomiškai pagrįstas AMV
AMV skyrimas turi būti pagrįstas farmakoekonomiškai. Šis principas taikomas lyginant panašios chemin÷s struktūros, terapiškai ekvivalentiškų grupių atstovus. Pvz., gentamicinas pasirenkamas kaip ekonomiškesnis aminoglikozidas nei amikacinas E.coli sukeltos infekcijos atveju, eritromicinas yra ekonomiškesnis nei azitromicinas ar daugelis kitų naujųjų makrolidų gydant streptokokinę infekciją[6].
VIII principas
Skiriamas AMV turi veikti infekcijos židinyje esančius mikroorganizmus
Pakankama antibakterinio preparato koncentracija turi susidaryti ne visame organizme, o patologiniame židinyje. Infekcijos vieta labai svarbi pasirenkant antibakterinius vaistus šiais atvejais: infekcija centrin÷je nervų sistemoje, kauluose, širdies vožtuvuose esant vegetacijoms, l÷tin÷ infekcija prostatoje, endoftalmitas, pūliniai pilvo ertm÷je, kitose gyvybiškai svarbiose vietose[3]. Jei infekcija yra centrin÷je nervų sistemoje, AMV turi praeiti hematoencefalinį barjerą, veikti daugelį dažniausių suk÷l÷jų, likvore turi susidaryti pakankama AMV koncentracija. Daugelis antibiotikų (išskyrus fluorochinolonus) l÷tinio uždegimo metu nepatenka į prostatos audinį d÷l jos kapiliarų ypatumų, taip pat d÷l kraujotakos ypatybių antibiotikai nepatenka į stiklakūnį, tod÷l uždegimo metu juos būtina leisti tiesiai į infekcijos židinį[6]. Antibakterinius vaistus reikia vartoti tokiais intervalais, kad jų koncentracija ne tik būtų pakankama, bet ir pastovi (svarbu atsižvelgti tiek į farmakokinetinius, tiek į farmakodinaminius veiksnius, pačių AMV fizines-chemines savybes (pvz., gentamicinas žemo pH aplinkoje praranda savo aktyvumą, tod÷l ir jo skyrimas odos, minkštųjų audinių, kaulų infekcijoms gydyti yra netikslingas ir beprasmis)[20].
IX principas
Skiriamas tinkamas AMV vartojimo būdas, doz÷s ir kursas
AMV dozę lemia infekcijos sunkumas, jos židinio vieta, ligonio imunitetas, gretutin÷s ligos, ligonio kūno mas÷. Sunkiai infekcinei ligai gydyti skiriami parenteriniai AMV. Vaistai į veną švirkščiami srovele arba trumpalaike (20-60 min) infuzija, nes ilgai lašinant nepasiekiama terapin÷ koncentracija, gali atsirasti preparatų nesuderinamumas lašelin÷je. Per burną (tablet÷mis, kapsul÷mis) AMV skiriami sergant vidutine ar lengva infekcijos forma. Vartojant AMV per os, retesn÷s alergin÷s ir anafilaksin÷s reakcijos,
išvengiama su injekcijomis susijusių komplikacijų. Į raumenis skiriami ilgo pusin÷s eliminacijos periodo AMV. Vietinis AMV vartojimas yra labai ribotas (pvz., akių infekcijos) ir dažniau rekomenduojamos antiseptiškai veikiančios medžiagos.
Kombinuota (2-3 antimikrobiniai vaistai) antibakterin÷ terapija skiriama d÷l kelių priežasčių[6]:
• empirinei terapijai, norint prapl÷sti poveikio spektrą;
• įtariant polimikrobinę infekciją;
• siekiant išvengti mikroorganizmų atsparumo gydymo metu;
• siekiant sinergistinio poveikio (pvz.: bakterinis endokarditas);
• nustačius ligoniui neutropeniją.
Gydymo trukm÷ priklauso nuo infekcijos tipo ir nuo paciento būkl÷s. Paprastai nekomplikuotos bakterin÷s infekcijos gydomos 5-7 dienas, tačiau sergant streptokokiniu tonzilitu rekomenduojama skirti 10 dienų gydymą, siekiant išvengti galimų infekcijos recidyvų. L÷tinio bronchito paūm÷jimas reikalauja 14 dienų ir daugiau; smegenų, plaučių, vidaus organų pūliniai gydomi 2-4 savaites. Kai kurių infekcijų (pvz., tuberkulioz÷s, osteomielito) atveju gydymas AMV tęsiamas kelis m÷nesius ir ilgiau. Tačiau visada gydymo trukmę lemia išnykę klinikiniai infekcijos požymiai, v÷l normaliais tapę laboratorinių tyrimų rezultatai: leukocitų kiekis, eritrocitų nus÷dimo greitis (ENG), C reaktyvus baltymas, prokalcitoninas ir kt[6].
X principas
Nuolatos stebimas skiriamo AMV veiksmingumas bei saugumas
Jokios empirinio vartojimo rekomendacijos negali būti absoliučiai teisingos. Būtina pirminį AMV veiksmingumą įvertinti per pirmas 48-72 gydymo valandas. Nuolatos stebima bendra paciento būkl÷, infekcijos požymiai, bei laboratoriniai uždegiminiai žymenys (leukocitų kiekis, CRB, prokalcitoninas). Antibiotikoterapijos saugumas stebimas vertinant tiek toksinį (pvz., aminoglikozidų nefrotoksiškumas vertinamas jau po 3 dienų gydymo kurso), tiek biologinį toksiškumą (pvz., superinfekciją gydant plataus veikimo spektro antibiotikais, reinfekciją d÷l išsivysčiusio antrinio rezistentiškumo) antibiotikoterapijos poveikį. Gydant aminoglikozidų ir glikopeptidų grup÷s antibiotikais rekomenduojama steb÷ti jų koncentraciją kraujo serume[6].
XI Principas
Empirin÷ AMV terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus
Identifikavus suk÷l÷ją ir jo jautrumą AMV, empirin÷ terapija turetų būti koreguojama.
Jei n÷ra kontraindikacijų parenkamas vienas siauriausio spektro AMV.
Bakteriologinio tyrimo rezultatus reiktų vertinti atsargiai, nes neretai išaugęs mikroorganizmas - simbiontas klaidingai traktuojamas kaip ligos suk÷l÷jas. Būtina įvertinti, ar išauginti mikroorganizmai yra tikrieji infekcijos suk÷l÷jai[6].
3.2.2 Gretutin÷s ligos
Įvairios ligos ir fiziologin÷s būkl÷s keičia antimikrobinių vaistų farmakokinetiką.
Nudegusiems, traumuotiems pacientams kai kurių medžiagų dozę patartina padidinti. Tuo tarpu sergantiems inkstų bei kepenų ligomis antibiotikų doz÷s mažinamos.
Inkstų nepakankamumas keičia daugelio vaistų farmakokinetiką ir farmakodinamiką. Tod÷l ir antibakterinių vaistų absorbcija, pasiskirstymo tūris, susijungimo su baltymais dydis, metabolizmas esant inkstų nepakankamumui (IN) gali pakisti. Absorbciją mažina uremijos sukeltas v÷mimas, sul÷t÷jusi skrandžio turinio evakuacija bei žarnyno peristaltika. Hipoalbuminemijos sąlygomis žarnų sienelių edema taip pat gali bloginti vaisto absorbciją. Per uremiją penicilinų, cefalosporinų, dikloksacilino susijungimas su baltymais stipriai sumaž÷ja. Be to, jei antibakteriniai preparatai išskiriami daugiausiai pro inkstus, tai ir d÷l to jų koncentracija kraujyje gali stipriai padid÷ti ir lemti įvairius pašalinius reiškinius. Tod÷l daugelio antibiotikų doz÷s esant IN turi būti modifikuojamos[8].
3.2.3 Profilaktika
Dažnai antibakteriniai vaistai veiksmingai užkerta kelią infekcijoms. Tačiau antimikrobin÷ profilaktika tur÷tų būti taikoma tada, kai jos veiksmingumas įrodytas, o nauda nusveria riziką. Profilaktika gali būti chirurgin÷ ir nechirurgin÷[9].
Chirurgin÷s profilaktikos tikslas- išvengti operacin÷s vietos ir aplinkinių audinių pooperacin÷s infekcijos. Jos pagrindiniai principai yra:
• Antibiotikas turi veikti dažniausius chirurgin÷s žaizdos patogenus;
nereikalingo plataus spektro turi būti vengiama.
• Antibiotiko veiksmingumas turi būti įrodytas klinikiniais tyrimais.
• Antibiotiko koncentracija turi susidaryti didesn÷ kaip įtariamų patogenų minimali slopinamoji koncentracija (MSK).
• Turi būti taikomas trumpiausias galimas veiksmingiausio ir mažiausiai toksiško antibiotiko kursas (idealiausia- vienkartin÷ doz÷) [6].
Chirurgin÷ profilaktika yra privaloma tais atvejais, kai pooperacin÷ infekcija būtų gyvybiškai pavojinga.
Skyrimo būdas ir laikas- antimikrobiniai vaistai skiriami ne daugiau kaip 1-2 val.
iki operacijos ar įvadin÷s narkoz÷s metu į veną[6].
3.3 Ligonių su inkstų funkcijos nepakankamumu gydymas
3.3.1 Dažniausios pacientų, gydomų dialize, infekcijos
Dializuojami ligoniai labiau linkę į infekcines ligas. Tai gali būti nulemta tiek susilpn÷jusiu imunitetu, tiek dažnu odos bei gleivinių barjero pažeidimu.
Kv÷pavimo takų ligų spektras - nuo nesunkių formų viršutinių kv÷pavimo takų infekcijų iki sunkių, gyvybei pavojingų infekcijų; ūminiai susirgimai, neretai d÷l netinkamos farmakoterapijos pereinantys į l÷tinę formą[10]. Netikslingas platus antimikrobinių preparatų vartojimas yra varomoji j÷ga bakterijoms įgyti apsauginius mechanizmus prieš ilgą laiką s÷kmingai naudotus antibiotikus[6]. Tai yra, atsiranda daug naujų, ABT atsparių mikroorganizmų padermių. Did÷ja pneumoniją sukeliančių bakterijų grup÷: dažniausi visuomen÷je įgytos pneumonijos suk÷l÷jai yra Streptococcus pneumoniae bei Haemophilus influenza. Atipinį plaučių uždegimą gali sukelti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ir Legionella pneumophila[11].
Šlapimo takų infekcija (ŠTI) – vienas dažniausių įvairaus amžiaus žmonių sveikatos sutrikimų. Tai plati sąvoka, apimanti tiek dažniausiai pasitaikančias mikrobines inkstų ir šlapimo takų ligas (ūminį ir l÷tinį pielonefritą, cistitą, uretritą ir kt.), tiek ir būkles, kai yra kliniškai reikšminga bakteriurija (>105), bet n÷ra inkstų ar šlapimo takų infekcijos požymių (vadinamoji besimptom÷ bakteriurija) [12]. Nefrologijoje dažniau pasitaiko ūminis bei l÷tinis pielonefritas.
Prie odos infekcijų nefrologijoje priskiriame arteriovenin÷s fistul÷s ar kateterines infekcijas. Bakterijos lengviau patenka per dializ÷s kateterį tiesiai į kraują. Tokiu atveju dažniausiai kateteris yra pašalinamas.
3.3.2 L÷tinis inkstų funkcijos nepakankamumas
L÷tinis inkstų funkcijos nepakankamumas (LIFN) yra ilgai trunkantis abiejų inkstų kamuol÷lių, kanal÷lių, endokrinin÷s funkcijos sutrikimas. Tai klinikinis sindromas, kai inkstuose sumaž÷ja funkcionuojančių nefronų kiekis bei kamuol÷lių (glomerulų) filtracijos greitis (KFG, GFG) [13]. Galutin÷s stadijos inkstų nepakankamumas diagnozuojamas, kai GFG nukrenta iki 15 ml/min, o funkcionuojančių nefronų kiekis yra mažesnis nei 10% bei pasireiškia uremija[13].
Kai LIFN pasiekia galutinę stadiją, paciento gyvybei ir sveikatai palaikyti prireikia inkstų funkcijos pakaitin÷s terapijos (IFPT) [14].
3.3.3 IFPT būdas - dializ÷
Dializ÷ yra procesas, kai, naudojant pusiau laidžią membraną, pakeičiama tirpalo kristaloidinių medžiagų sud÷tis nepakeičiant koloidinių medžiagų koncentracijos. Dializ÷s būdu iš kraujo plazmos yra pašalinamos nereikalingos medžiagos ir padidinama reikalingų medžiagų koncentracija[14].
Hemodializ÷
Hemodializ÷ - kraujo dializ÷. Pirmieji hemodializ÷s kraujo ÷mimo metodai buvo labai netobuli ir nepatogūs. Brescia ir Cimino 1966m. paskelb÷ apie s÷kmingą dializę naudojant arterioveninę (radiocefalinę) fistulę, prijungus galvinę veną (v.cephalica) prie stipinin÷s arterijos (a.radialis) riešo srityje. Prijungus veną prie arterijos, po tam tikro laiko venos skersmuo padid÷ja ir sienel÷ sustor÷ja. Į šią veną duriamos dvi adatos: viena kraujui paimti, kita- grąžinti. Šiuolaikin÷s hemodializ÷s metu kraujas imamas iš arterinio arteriovenin÷s fistul÷s ar sintetin÷s jungties galo arba arterin÷s kateterio šakos, jis pumpuojamas per dializatorių ir grąžinamas į veninį fistul÷s ar sintetin÷s jungties galą ar veninę kateterio atšaką[14].
Dializatoriai yra kelių konstrukcijų, tačiau dabar populiariausi yra tuščiavidurių skaidulų dializatoriai. Tokiame dializatoriuje plonų tuščiavidurių skaidulų viduje teka
kraujas, atskirtas plona, pusiau laidžia membrana nuo dializ÷s tirpalo, kuris teka dializatoriumi priešinga kryptimi. Kraujo t÷km÷ paprastai būna tarp 200ml/min ir 500ml/min, dializ÷s tirpalo- nuo 400ml/min iki 800ml/min. Dializ÷s tirpalo chemin÷
sud÷tis yra parenkama taip, kad būtų koreguojama acidoz÷ ir elektrolitų sutrikimai. Iš pradžių acidoz÷s korekcijai į dializ÷s tirpalą buvo pridedama acetato, kuris kepenyse yra metabolizuojamas į hidrokarbonatą. Šiuolaikiniai hemodializ÷s aparatai vartoja hidrokarbonatą, kuris yra įmaišomas į dializ÷s tirpalą dializ÷s metu.
Hemodializių dažna komplikacija yra dializ÷s kateterių infekcija ir bakteriemija.
Tod÷l galutinei LIN stadijai gydyti hemodializę stengiamasi atlikti naudojant arteriovenines fistules ar sintetines jungtis. Tuneliniai hemodializ÷s kateteriai sukelia daug mažiau infekcijų[14].
Peritonin÷ dializ÷
Pilvapl÷v÷ atlieka pusiau laidžios membranos vaidmenį. Per pilvo sieną į pilvapl÷v÷s ertmę yra implantuojamas specialus Tenckhoff kateteris. Kateteris turi du suvelto sintetinio pluošto žiedus. Vienas įstatomas į pilvo sienos raumenis, kitas- paliekamas po oda. Per porą savaičių jungiamasis audinys įauga į šiuos žiedus, įtvirtindamas juos pilvo sienoje. Proksimalinio žiedo funkcija yra ir hermetizuoti į÷jimo į pilvapl÷v÷s ertmę angą. Distalinis žiedas yra barjeras, neleidžiantis infekcijai plisti pilvapl÷v÷s ertm÷s link. Per kateterį dializ÷s tirpalas supilamas į pilvapl÷v÷s ertmę ir keičiamas pagal gydytojo paskirtą režimą[14].
Į peritonin÷s dializ÷s tirpalo sud÷tį būtinai įeina Na, Ca, Mg, Cl, gliukoz÷ ir laktatas. Gliukoz÷ suteikia tirpalui osmosinį sl÷gį, kurio reikia plazmos vandens filtracijai į peritoninę ertmę sukelti. Laktatas, kuris kepenyse yra metabolizuojamas į hidrokarbonatą, koreguoja metabolinę acidozę. Kiti ingredientai ir jų koncentracijos parinkti taip, kad palaikytų optimalią ekstraląstelinio skysčio elektrolitų koncentraciją. Paprasčiausias peritonin÷s dializ÷s būdas yra nenutrūkstama ambulatorin÷ peritonin÷ dializ÷ (NAPD).
Naudojant šį būdą, skystis pilvapl÷v÷s ertm÷je yra keičiamas 4-5 kartus per parą rankiniu būdu. Vienu metu į pilvapl÷v÷s ertmę suaugusiam žmogui supilami 2-3 litrai skysčio. Šis kiekis priklauso nuo kūno dydžio ir klirenso, kurį norima pasiekti[14].
Dažna peritonin÷s dializ÷s komplikacija yra peritonitas. Paprastai vienas iš pirmųjų jo požymių yra drumstas dializ÷s skystis. Pasteb÷jus drumstumą, būtina tuoj pat atlikti mikroskopinį dializ÷s skysčio tyrimą. Jei leukocitų yra daugiau kaip 100/mm3 ir daugiau
prad÷ti gydyti antibiotikais. Antibiotikų dažniausiai skiriama intraperitoniškai, gydymo kursas trunka 2-3 savaites[14].
3.4 Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai
Pagrindinis antibiotikoterapijos tikslas - pasiekti tokią vaisto koncentraciją kraujyje, kad ji veiksmingai naikintų suk÷l÷ją, tačiau nebūtų toksin÷ organizmui ir sukeltų kuo mažiau šalutinių poveikių. Skiriant antibiotikus pacientui su IN, reikia atsižvelgti į jo kreatinino klirensą, kuris naudojamas įvertinti glomerulų filtracijos greitį[15].
Naudojamų nefrologijoje antibiotikų klas÷s yra tos pačios kaip ir kitose medicinos srityse. Preparato pasirinkimą gydymui lemia jo farmakodinamin÷s/farmakokinetin÷s savyb÷s, tinkamos dializuojamam pacientui. Turi būti atsižvelgiama į:
1. sumaž÷jusią vaisto absorbciją per os;
2. padid÷jusį pasiskirstymo tūrį;
3. sumaž÷jusią eliminaciją;
4. padid÷jusią nefrotoksiškumo galimybę [19].
Toliau pateikti antibiotikų grupių dozavimo ypatumai dializuojamiems pacientams:
Penicilinų pasiskirstymo tūris mažas. Jų susijungimas su baltymais svyruoja nuo 16 iki 92 proc. Penicilinai daugiausia išsiskiria pro inkstus, tod÷l jų dozes, esant IN, reikia modifikuoti. Įprastin÷mis doz÷mis skiriami tik penicilinazei atsparūs penicilinai (kloksacilinas, oksacilinas, dikloksacilinas, nafcilinas). Ekstrakorporin÷ penicilinų eliminacija n÷ra didel÷, bet kartais didesn÷ nei 25 proc., tod÷l po dializių reikia papildomų vaistų dozių.
Cefalosporinai taip pat turi mažą pasiskirstymo tūrį, o jų susijungimas su baltymais svyruoja nuo 20 iki 95 proc. Kadangi cefalosporinai daugiausia išsiskiria pro inkstus, IN atvejais jų doz÷s modifikuojamos, išskyrus ceftriaksoną, kadangi jis išskiriamas su tulžimi.
Jei inkstai sveiki, cefalosporinai mažai toksiški. Esant IN, dažnai jie sukelia nepageidaujamų poveikių, kurie pasireiškia dažniau, kai šių antibiotikų vartojama su aminoglikozidais arba hipovolemijos sąlygomis. Cefalosporinai gali pasunkinti inkstų pažeidimą, pakenkti centrinei nervų sistemai. IN metu jų farmakokinetika labai pakinta, tod÷l, esant galimyb÷ms, patartina steb÷ti jų koncentraciją kraujo plazmoje.
Chinolonai mažai susijungia su baltymais, jų pasiskirstymo tūris didelis. Išskyrus pefloksaciną, visi didžiąja dalimi išskiriami pro inkstus, tod÷l IN atveju kitų chinolonų doz÷s modifikuojamos.
Aminoglikozidai išsiskiria iš esm÷s pro inkstus. Visi šios grup÷s vaistai kenkia inkstams. Sergantiesiems IN jų skirti negalima, jei būtina – dažniausiai ir doz÷s mažinamos, ir ilginami intervalai tarp dozių. Visi aminoglikozidai dializuojasi, tod÷l po hemodializ÷s reikalinga papildoma doz÷.
Glikopeptidai vankomicinas ir teikoplaninas kenkia inkstams, kaip ir aminoglikozidai. Jų skiriant tikslinga steb÷ti vaistų koncentraciją kraujyje. D÷l didel÷s molekulin÷s mas÷s detoksikacinių procedūrų metu pasišalina nedidelis šių antibiotikų kiekis, tod÷l ir papildomos jų doz÷s mažos.
Eritromicino, chloramfenikolio, klindamicino, trimetoprimo, metronidazolio ir rifampicino dializių metu išskiriama labai nedaug. Tod÷l po šių procedūrų dažniausiai papildomų vaistų dozių nereikia.
Tetraciklinų, esant IN, neskiriama, nes jie d÷l antianabolinio veikimo didina baltymų katabolizmą ir šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, potencijuoja metabolinę acidozę.
Kai tetraciklinai būtinai indikuotini, galima skirti (įprastin÷mis doz÷mis) vieno šios grup÷s vaistą- doksiciklino (vibramicino). Tetraciklinai nesidializuoja.
Makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, eritromicinas, diritromicinas ir kt.) išsiskiria iš esm÷s pro tulžies takus, tod÷l IN metu dažniausiai skiriama įprastin÷mis doz÷mis.
Chloramfenikolis (levomicetinas) išsiskiria daugiausia pro tulžies latakus. Esant IN, nesikumuliuoja. Gali būti skiriamas įprastin÷mis doz÷mis[8].
3.5 Neracionalumo pasekm÷ - farmakoterapin÷s problemos.
Farmacin÷s rūpybos tikslas yra išvengti farmakoterapijos problemų arba išspręsti
taikomas gydymas yra saugus bei efektyvus. Nepaisant įrodyto vaistų veiksmingumo ir naudingumo, kartais jie vartojami neracionaliai[16]. N÷ra vieno sprendimo, kaip pagerinti farmakoterapijos kokybę, tačiau yra daug intervencijos būdų, kuriais tinkamai pasinaudojus galima būtų išspręsti nemažai neracionalaus gydymo problemų[17].
Kas yra farmakoterapijos problema? Tai yra nepageidaujami efektai ar rizika, kurią patiria gydomas pacientas, tuo pačiu nesulaukdamas norimo farmakoterapijos poveikio.
Gydymo vaistais problemos yra identifikuojamos paciento būkl÷s sekimo metu, kad jas galima būtų pašalinti, individualiai keičiant paskirtą gydymo režimą. Atpažinti šias problemas pad÷tų per gydymo laikotarpį surinkta socialin÷ bei farmakoterapin÷ informacija apie pacientą.
Kaip paaiškinti farmakoterapinę problemą? Gydytojai surenka ligos istorijas, įvertina turimus duomenis, išskiria gydymo vaistais problemas ir nustato kiekvienos problemos priežastį. Tai yra labai svarbu, nes įvertinus priežastis, numatomas galimas problemos sprendimas. Kadangi turi būti gydomas pacientas, o ne liga.
Farmakoterapijos problemos gali būti aktualios arba potencialios. Ši riba yra labai reikšminga, tačiau praktikoje ne visada lengvai atskiriama. Aktuali problema jau būna pasireiškusi ir ją būtina spręsti. Potenciali- tik÷tina, kad įvyks, tod÷l būtina bandyti jos išvengti[16].
Pagrindin÷s farmakoterapin÷s problemos:
• Nereikalingas gydymas vaistais;
• Papildomo gydymo poreikis;
• Neefektyvus vaistas;
• Per didel÷ ar per maža doz÷;
• Šalutinis vaisto poveikis;
• Gydymo neracionalumas.
Farmakoterapinių problemų priežastys visada tur÷tų būti nustatomos, kadangi nuo to priklauso geriausio problemos sprendimo pasirinkimas[18].
4 Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms analiz÷s tyrimo metodika
Nefrologiniame skyriuje pacientai gydomi nuo įvairių infekcijų. Nor÷dami išskirti farmakoterapines problemas, specifines nefrologiniam skyriui, mes atlikome dviejų etapų
tyrimą. Pirma, surinkome duomenis apie dializuojamus pacientus bei jiems skiriamą antibitikoterapiją per tam tikrą laikotarpį. Antra, įvertinome duomenis pagal skirtingus aspektus.
2008 metų sausio - vasario m÷nesiais peržiūr÷tos pacientų, gydomų dialize Kauno Medicinos Universiteto Klinikų (KMUK) nefrologijos skyriuje, ambulatorin÷s kortel÷s.
Atrinkti ir išanalizuoti 2007 metų AMV skyrimo pacientams atvejai. Palyginamojoje analiz÷je panaudoti duomenys apie AMV skyrimą dializuojamiems pacientams, gydytiems 2005 bei 2006 metais.
D÷l inkstų nepakankamumo dializuojamiems ligoniams antimikrobiniai vaistai turi būti skiriami ypatingai atsižvelgiant į racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijas.
Vadovaudamiesi šiuo principu bei min÷tomis rekomendacijomis, mes išanalizavome tiriamojo laikotarpio antibiotikoterapijos atvejus ir įvertinome jų racionalumą. Taip pat buvo svarbu išsiaiškinti variantus, kada antibiotikų skyrimas neatitinka rekomendacijų.
2006 metų pabaigoje buvo atlikta intervencija, kurios metu su nefrologinio skyriaus administracija aptarti 2005-2006 metų duomenys ir gautas pritarimas d÷l AMV skyrimo neatitikimų rekomendacijoms. Šio pokalbio turinio sklaida gydantiems gydytojams palikta administracijos nuožiūrai. Palyginę gautus duomenis su ankstesniais metais atliktu analogišku tyrimu mes siek÷me išsiaiškinti įvykusius pokyčius AMV skyrime.
Surinkta informacija apima kelias terapijos rūšis: gydymą bei profilaktiką.
Gydymas - šis terminas apima pasirinkto antibiotiko rūšį, jo dozę, dozavimą, gydymo trukmę bei vartojimo būdą.
Antimikrobinio vaisto vartojimo atvejis - terminas reiškia, kad tam tikros infekcijos atveju gydymui skirtas vienas antibiotikas. Tam tikrais atvejais gydymui buvo reikalinga kombinuota terapija, kai buvo skiriami keli antimikrobiniai vaistai.
Racionalumas buvo vertinamas pagal atitikimą indikacijai, efektyvumui bei saugumui.
Indikacija gydymui - nurodoma, ar buvo atlikti bakteriologiniai testai prieš skiriant antimikrobinius vaistus, ar antibiotikai skirti empiriškai.
Efektyvumas vertinamas pagal objektyvius rodiklius (inkstų klirensą, CRB, neutrofilus, leukocitus ir pan.).
Saugumas vertinamas pagal subjektyvius duomenis (šalutiniai poveikiai gydymo metu ar po jo).
Profilaktika - pasirinktas vaistas, jo doz÷ ir dozavimas, profilaktikos trukm÷ ir vartojimo būdas.
Tyrimo metu duomenys apie AMV gaunančius ligonius buvo surašomi į AMV vartojimo vertinimo anketą (žr. priedą), kurioje buvo pažymima skirta antibiotikoterapija, jos dozavimas, trukm÷, rodikliai, apibūdinantys saugumą ir efektyvumą - uždegiminių rodiklių reikšm÷s (CRB, leukocitų, neutrofilų skaičius), subjektyvūs/objektyvūs požymiai.
Taip pat pažymint, ar gydymas skiriamas empiriškai, ar atliekami pas÷lio tyrimai ir sudaroma antibiograma.
Antimikrobinio vaisto skyrimo racionalumas vertintas pagal atitikimą 2004 metais išleistoms „Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo“ metodin÷ms rekomendacijoms [6]. Įvertinę pacientams skirtą gydymą, pagal metodines rekomendacijas suskirst÷me rezultatus į tris grupes:
Racionalus gydymas skiriamas pagal pateiktas rekomendacijas ir taisykles (taikomi pirmo pasirinkimo vaistai arba alternatyvi terapija) arba atlikus bakteriologinius testus- pagal antibiogramą, parenkant tinkamą vaisto dozę bei vartojimo trukmę;
Pagrįstas gydymas reiškia, kad gydymas skiriasi nuo rekomenduojamo, tačiau tai lemia kiti veiksniai (gretutin÷s ligos, pacientas netoleruoja vieno ar kito antibiotiko ar kitos priežastys). Vertinta po pokalbio su gydančiu gydytoju.
Racionalizuotinas gydymas turi nukrypimų nuo rekomendacijų. Pavyzdžiui, pasirenkamas preparatas ne pagal antibiogramą arba empiriškai skiriamas plataus poveikio antibiotikas tokiai ligai, kurios dažniausias suk÷l÷jas žinomas ir galima skirti siauresnio spektro preparatą. Tai ypač svarbu skiriant ABT dializuojamiems pacientams.
Duomenų statistin÷ analiz÷ atlikta naudojant kompiuterinį SPSS 16.0 versijos statistinį duomenų analiz÷s paketą. Kiekybiniams tyrimo duomenims įvertinti apskaičiuotas matematinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Palyginamojoje analiz÷je ryšys tarp kelių nepriklausomų kintamųjų vertintas remiantis asimptominiu statistiniu Pearson’o (χ2) kriterijumi, atsižvelgiant į χ2 reikšmę bei statistinį reikšmingumą. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingi, kai p<0.05.
5 Rezultatai
5.1 Tirtų asmenų socialin÷ - demografin÷ charakteristika
Tiriamąją grupę sudar÷ 100 dializuojamų pacientų. Jų amžiaus ribos vyrauja nuo 27 iki 91 metų. Iš šių pacientų per 2007 metus 49 (49,0 proc.) buvo skirta antibiotikoterapija.
Iš viso išskirtas 101 gydymo antimikrobiniais vaistais atvejis. 51 (51,0 proc.) pacientas tiriamuoju laikotarpiu nebuvo gydytas antibiotikais.
1 ir 2 lentel÷se pateikiamas tirtų pacientų pasiskirstymas pagal demografines charakteristikas (amžių, lytį), taip pat AMV vartojimo atvejų vienam pacientui skaičius.
Tiriamąją grupę sudaro 56 vyrai (56,0 proc.) ir 44 moterys (44,0 proc.). Amžiaus vidurkis yra 60,9 metų. Antibiotikoterapijos atvejų skaičius vienam pacientui per metus yra 1,01.
Pacientų skaičius (n=100%)
Vyrai (%)
Moterys (%)
Amžiaus vidurkis (± SD)
AMV skyrimo atvejai / pacientui
100 56,0 44,0 60,9 (± 14.35) 1,01
1lentel÷. Pacientų demografin÷s charakteristikos.
Pacientų amžius Pacientų pasiskirstymas proc.
≤ 30 1,0
31- 40 12,0
41- 50 10,0
51- 60 21,0
61- 70 29,0
71-80 19,0
≥ 81 8,0
2 lentel÷. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių.
Apibendrinant, pacientų pasiskirstymas pagal lytį yra panašus (56,0 proc. vyrų ir 44,0 proc. moterų); didžiausios amžiaus grup÷s yra 51-60 metų (21,0 proc.), 61-70 (29,0 proc.) ir 71-80 metų (19,0 proc.). Pacientų, kurių amžius neviršija 30 metų yra tik 1,0 proc.
.
5.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analiz÷
Šiame skyriuje pateikiami dažniausiai skiriamų AMV rūšys, infekcijų tipai, gydymo parinkimas (empirinis ar specifinis), gydymo trukm÷.
Iš tiriamosios grup÷s išrinkome pacientus, kuriem 2007 metais buvo skirta antibiotikoterapija. 3 lentel÷ ir 1 pav. pavaizduoja, kokie AMV buvo vartojami dažniausiai.
Daugiausiai pacientai vartojo cefuroksimą (37,6 proc.) bei amoksiciliną (23,8 proc.).
Kartais buvo skiriama kombinuota antibiotikoterapija, kai vienu metu vartojamas daugiau negu vienas antibiotikas.
Antimikrobinio vaisto pavadinimas Atvejų sk.(proc.)
Amoksicilinas 24 (23,8)
Cefuroksimas 38 (37,6)
Ciprofloksacinas 8 (7,9)
Penicilinas 6 (5,9)
Vankomicinas 15 (14,9)
Oksacilinas 11 (10,9)
Biseptolis 1 (1,0)
Klaritromicinas 1 (1,0)
Ceftazidimas 8 (7,9)
Cefazolinas 6 (5,9)
Gentamicinas 6 (5,9)
Amikacinas 1 (1,0)
Ampicilinas 2 (2,0)
Doksiciklinas 1 (1,0)
Trimetoprimas 3 (3,0)
Kiti 18 (17,8)
3 lentel÷. AMV vartojimo atvejais skirti antibiotikai (atvejų skaičius, proc.)
AMV vartojimo atvejais skirti antibiotikai
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Amoksicilinas Cefuroksimas
Ciprofloksacinas Penicilinas
Vankomicinas Oksacilinas
Biseptolis Klaritromicinas
Ceftazidimas Cefazolinas
Gentamicinas Kiti
proc.
1 pav. Antimikrobinių vaistų procentinis pasiskirstymas AMV skyrimo atvejais.
Remdamiesi surinktais duomenimis, galime teigti, kad daugumos gydymo antibiotikais atvejų trukm÷ buvo 6-10 dienų (36,7 proc.). Šiek tiek mažiau atvejų gydymas truko 11-15 dienų (24,5 proc.). Mažiausiai atvejų su trumpiausiu gydymo kursu (iki 5 dienų) - 9,2 proc. Visi rezultatai pateikti 4 lentel÷je.
AMV vartojimo trukm÷ Proc.
≤ 5 d. 9,2
6-10 d. 36,7
11-15 d. 24,5
16-20 d. 11,2
≥ 21 d. 18,4
4 lentel÷. Gydymo antimikrobiniais vaistais trukm÷.
Apibendrinant, iš peržvelgtų AMV vartojimo atvejų daugiausiai buvo skiriamas cefuroksimas (37,6 proc.) bei amoksicilinas (23,8 proc.). Daugiausiai pacientų (36,7 proc.) buvo gydomi 6-10 dienų.
Duomenys apie infekcinių ligų pasiskirstymą peržvelgtuose atvejuose pateikiami 5 lentel÷je ir 2 paveiksle:
Infekcijos tipas Atvejų sk. (proc.) Kv÷pavimo takų infekcijos (KTI) 25 (24,8)
Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) 23 (22,8)
Kateterin÷s infekcijos 29 (28,7)
Virškinimo trakto infekcijos (VTI) 11 (10,9) Otorinolaringologin÷s infekcijos 4 (4,0)
Infekcijos po inksto
transplantacijos 2 (2,0)
Kitos 7 (6,9)
5 lentel÷. Infekcinių ligų pasiskirstymas tarp tiriamų AMV skyrimo atvejų.
Infekcinių ligų spektras
0 5 10 15 20 25 30 35
KTI ŠTI VTI
Otorinolaringologija
Infekcijos po inksto tr... Kitos
proc.
2 pav. Pacientų, gydomų AMV, infekcinių ligų spektras.
Vienos infekcijos pasireišk÷ dažniau nei kitos. Kateterin÷s infekcijos sudar÷ trečdalį visų atvejų (28,6 proc.). Kv÷pavimo takų ir šlapimtakių infekcijų dažniai 2007 metais buvo panašūs (jos pasireišk÷ atitinkamai 24,5 proc. ir 22,5 proc. atvejų). Tarp kv÷pavimo takų infekcijų dažniausios buvo plaučių uždegimas ir ūminis bronchitas. Virškinamojo trakto infekcijos (dažniausia - peritonitas) sudar÷ 11,2 proc.; otorinolaringologin÷s infekcijos - 4,1proc., infekcijos po inksto transplantacijos - 2,0 proc. Kitos infekcijos (dantų pūliniai, septinis artritas, infekcinis endokarditas ir kt.) sudar÷ likusius 7,1 proc.
Kaip jau min÷ta, kateterin÷s infekcijos sudar÷ 28,6 proc. visų atvejų. Dažniausiai joms gydyti buvo pasirenkamas arba cefuroksimas (48,3 proc.), arba oksacilinas (34,5 proc.). Oksacilinas priklauso pirmo pasirinkimo antibiotikams, tuo tarpu cefuroksimas yra siūlomas kaip alternatyvi terapija.
Kv÷pavimo takų infekcijoms gydyti buvo skiriami amoksicilinas - dažniausias antibiotikas - 56,0 proc. visų KTI atvejų; taip pat cefuroksimas (36,0 proc.). Pirmo pasirinkimo vaistu KTI atveju rekomenduojamas penicilinas, kuris buvo skirtas 8,0 proc.
atvejų.
Šlapimo takų infekcijų atvejais dažniausiai buvo skiriami antro pasirinkimo antimikrobiniai vaistai: cefuroksimas (39,1 proc.) ir ciprofloksacinas (30,4 proc.). Pirmo pasirinkimo preparatams priklauso trimetoprimas, kurį pasirinko 4,3 proc. atvejų. Visi duomenys pateikti 6 lentel÷je.
Kateterin÷s infekcijos
Atvejų sk. (proc.)
Cefuroksimas 14 (48,3)
Oksacilinas 10 (34,5)
Kv÷pavimo takų infekcijos
Atvejų sk. (proc.)
Amoksicilinas 14 (56,0)
Cefuroksimas 9 (36,0)
Penicilinas 2 (8,0)
Šlapimo takų infekcijos
Atvejų sk. (proc.)
Cefuroksimas 9 (39,1)
Ciprofloksacinas 7 (30,4)
Amoksicilinas 3 (13,0)
Trimetoprimas 1 (4,3)
6 lentel÷. Dažniausių infekcinių ligų atvejais skirti antimikrobiniai vaistai.
Apibendrinant tris labiausiai paplitusias infekcijų rūšis ir joms gydyti skirtus antibiotikus:
48,3 proc.atvejų pacientai su kateterin÷m infekcijom buvo gydomi cefuroksimu;
34,5 proc.atvejų pacientai su kateterin÷m infekcijom buvo gydomi oksacilinu.
56,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi amoksicilinu;
36,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi cefuroksimu;
8,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi penicilinu.
39,1 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi cefuroksimu;
30,4 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi ciprofloksacinu;
4,3 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi trimetoprimu.
Pagal antibiotikoterapijos racionalumo principus prieš pradedant gydymą antimikrobiniais vaistais tikslinga atlikti bakteriologinius testus - nustatyti infekcijos suk÷l÷ją ir jo jautrumą bei atsparumą tam tikriems antibiotikams. Nors praktikoje AMV dažnai yra skiriami empiriškai, ypatingai esant nesunkioms infekcijoms. Tačiau mūsų tyrimo duomenys rodo, kad 2007 metais daugiau negu pusei AMV vartojimo atvejų (54,5 proc.) buvo skiriamas specifinis gydymas, atlikus mikrobiologinius testus ir nustačius
Rezultatai parodyti 3 paveiksle.
Bakteriologiniai testai
54%
46%
Antibiograma N÷ra testų
3 pav. Bakteriologinių testų atlikimas prieš skiriant antimikrobinius vaistus.
5.3 AMV paskyrimų analiz÷
Šiame skyriuje detaliau buvo tiriami AMV paskyrimai pagal atitikimą racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms bei analizuojami rekomendacijų neatitikimo atvejų variantai.
Iš visų AMV vartojimo atvejų, kurių 2007 metais buvo 101, išskirti kaip racionalizuotini, neatitinkantys rekomendacijų 10 atvejų. Daugiau informacijos pateikta 7 lentel÷je:
AMV skyrimo vertinimas Atvejų skaičius (proc.)
racionalus 83 (82,2)
racionalizuotinas 10 (9,9)
pagrįstas 8 (7,9)
7 lentel÷. Antibiotikoterapijos vertinimas pagal atitikimą rekomendacijoms.
Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad neatitikimų su racionalios antibiotikoterapijos rekomendacijomis 2007 metais tiriamajame skyriuje buvo santykinai nedaug (9,9 proc.).
Buvo nagrin÷jami tokie neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms variantai: netinkamo antibiotiko parinkimas pagal indikaciją, dozavimas, gydymo trukm÷.
Dažniausia problema pagal surinktus duomenis yra neatitinkantis vaisto parinkimas esant tam tikrai infekcijai. Dažnai buvo empiriškai skiriami plataus poveikio antimikrobiniai
vaistai. Žymiai rečiau pasitaik÷ netinkamo dozavimo atvejų, kai dializuojamiems pacientams skiriamos per didel÷s antibiotikų doz÷s. 4 paveikslas grafiškai parodo neatitikimo rekomendacijoms variantų pasiskirstymą tarp racionalizuotinų AMV skyrimo atvejų.
Neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms variantai
90%
10% 0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Indikacija Dozavimas Gydymo trukm÷
proc.
4pav. Racionalizuotinų AMV vartojimo atvejų variantai: neatitinkanti indikacija, neatitinkantis dozavimas ir gydymo trukm÷.
Paaiškinimas
Kai kv÷pavimo takų infekcijos atvejais išrašomas cefuroksimas, kuris n÷ra nei pirmo, nei antro pasirinkimo vaistas.
Neatitinkanti indikacija
Kai kateterin÷ms infekcijoms gydyti empiriškai skiriami penicilinas arba amoksicilinas, kurie n÷ra šiuo atveju pirmo pasirinkimo vaistai.
Neatitinkantis dozavimas
Kai žaizdos infekcijai gydyti skiriama didesn÷ cefuroksimo doz÷ nei maksimali leidžiama dializuojamiems pacientams.
8 lentel÷. Dažniausių racionalizuotinų AMV vartojimo variantų pavyzdžiai.
Analizuojant rekomendacijų neatitinkančius AMV vartojimo atvejus, nustatyta, kad dažniausiai rekomendacijų neatitiko cefuroksimo paskyrimai - 5/10 atvejų (50,0 proc.).
Amoksicilino paskyrimas neatitiko rekomendacijų 2/10 atvejų (20,0 proc.), penicilinas, ceftriaksonas bei doksiciklinas skirti neatitinkant rekomendacijų po 1/10 atvejų (po 10,0 proc.).
0 10 20 30 40 50 60 Cefuroksimas
Amoksicilinas Penicilinas Ceftriaksonas Doksiciklinas
5 pav. Dažniausi rekomendacijų neatitinkantys AMV paskyrimai (proc.)
5.4 2005, 2006 ir 2007 metų AMV vartojimo palyginamoji analiz÷
5.4.1 Dažniausios infekcin÷s ligos
Infekcinių ligų spektrai 2005, 2006 ir 2007 metais kokybiškai labai panašūs. Visais metais vyrauja tos pačios infekcijos: kv÷pavimo takų, šlapimo takų bei kateterin÷s infekcijos. 2007 metais santykinai sumaž÷jo kv÷pavimo takų ir šlapimtakių infekcijų: KTI - 24,5 proc., kai 2005 ir 2006 metais atitinkamai 35,2 proc. bei 37,6 proc. atvejų (sumaž÷jo trečdaliu); bei ŠTI - 22,5 proc., kai ankstesniais metais atitinkamai 23,9 proc. bei 26,6 proc.
atvejų (sumaž÷jo 10,0 proc.). 2007 metais pastebimai (beveik 50,0 proc.) padaug÷jo kateterinių infekcijų - jos sudaro 28,6 proc. visų AMV vartojimo atvejų. Kitos infekcijos pasitaik÷ rečiau ir skirtumas tarp grupių yra nežymus. Smulkiau duomenys parodyti 9 lentel÷je ir 6 pav.:
Infekcijos tipas
2005 (proc.) 2006 (proc.) 2007 (proc.) Kv÷pavimo takų
infekcijos (KTI)
35,2 37,6
24,5 Šlapimo takų
infekcijos (ŠTI)
23,9 26,6
22,5 Kateterin÷s infekcijos
17,0 22,9 28,6
Virškinimo trakto infekcijos (VTI)
8,0 7,3
11,2 Otorinolaringologin÷s
infekcijos
5,7 2,8
4,1 Infekcijos po inksto
transplantacijos
4,5 0,0
2,0
Kitos 5,7 2,8 7,1
9 lentel÷. Infekcinių ligų spektro palyginimas 2005-2007 metais..
Infekcinių ligų spektras
0 105 1520 25 3035 40
KTI
ŠTI
VTI
Otorinolaringologija
Infekcijos po inksto trans...
Kitos
proc. 2005m.
2006m.
2007m.
6 pav. Infekcinių ligų spektras 2005-2007 metais.
5.4.2 Farmakoterapijos palyginimas
Šiame skyriuje palyginamas AMV vartojimas ir jo atitikimas racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms 2005, 2006 bei 2007 metais. 2007 metų pradžioje atlikta intervencija, kurios tikslas buvo sumažinti racionalizuotinų AMV skyrimo atvejų skaičių.
Palyginimo būdu įvertinami pokyčiai.
10 lentel÷. Socialinių- demografinių charakteristikų palyginimas.
2007 metais antibiotikoterapija buvo skirta 49,0 proc. tiriamųjų pacientų. Tai yra šiek tiek daugiau nei 2005 (35,4 proc.) ir 2006 (43,4 proc.) metais.
11 lentel÷je ir 7 paveiksle palyginome, kokie antimikrobiniai vaistai buvo dažniau skiriami infekcijų atvejais 2005-2007 metais:
Metai Tiriamų pacientų skaičius
a/b gydyti pacientai (proc.)
Iš viso AMV skyrimo atvejų
2005 113 40
(35.4)
88
2006 113 49
(43.4)
109
2007 100 49
(49,0)
101
Antimikrobinio vaisto
pavadinimas 2005 (proc.) 2006 (proc.) 2007 (proc.)
Amoksicilinas 14,7 27,5 23,8
Cefuroksimas 15,6 20,2 37,6
Ciprofloksacinas 11,9 11,0 7,9
Penicilinas 7,3 0,9 5,9
Vankomicinas 1,8 9,2 14,9
Oksacilinas 3,7 5,5 10,9
Biseptolis 5,5 1,8 1,0
Klaritromicinas 3,7 3,7 1,0
Ceftazidimas 0,9 5,5 7,9
Cefazolinas 3,7 3,7 5,9
Gentamicinas 2,8 0,9 5,9
Amikacinas 2,8 0,0 1,0
Ampicilinas 0,9 1,8 2,0
Doksiciklinas 0,9 2,8 1,0
Trimetoprimas 0,0 1,8 3,0
Kiti 18,3 14,7 17,8
11 lentel÷. Antimikrobinio vaisto pasirinkimas skirtingais metais (proc.).
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Amoksicilinas
Cefuroksimas
Ciprofloksacinas Penicilinas
Vankomicinas Oksacilinas
Biseptolis
Klaritromicinas Ceftazidimas
Cefazolinas
proc. 2005m.
2006m.
2007m.
7 pav. Dešimties dažniausiai infekcijų atvejais pasirenkamų antimikrobinių vaistų vartojimo dažnumas, išreikštas procentais, 2005-2007 metais.
2005-2007 metais dažniausiai buvo skiriami amoksicilinas (14,7 proc., 27,5 proc.
bei 23,8 proc. 2005, 2006 ir 2007 metais atitinkamai) bei cefuroksimas. Tačiau cefuroksimas 2007 metais buvo išrašomas žymiai daugiau - net 37,6 proc. atvejų, tuo metu kai 2005 metais - 15,6 proc., o 2006 metais - 20,2 proc.iš visų AMV skyrimo atvejų.
Ciprofloksacinas 2007 metais skiriamas rečiau (7,9 proc.) nei buvo 2005 bei 2006 metais (11,9 proc. ir 11,0 proc.atitinkamai). Padaug÷jo atvejų, kai skiriami vankomicinas, oksacilinas. Sumaž÷jo biseptolio skyrimo atvejų - 2005 metais 5,5 proc., 2006 metais 1,8 proc., 2007 metais - 1,0 proc. Kiti antimikrobiniai preparatai skirtingais metais buvo skiriami rečiau. Antimikrobinių vaistų vartojimo dažnumas, išreikštas procentais, 2005- 2007 metais parodytas 8 pav.
2007 metais daugiau AMV skiriama specifiškai nei empiriškai. Tai parodo dažniau atliekami bakteriologiniai testai ir antibiogramų sudarymas (54,0 proc.). 2005 ir 2006 metais bakteriologiniai testai atlikti tik 20,5 proc. ir 26,6 proc. atvejų atitinkamai.
Bakteriologiniai testai
20%
80%
27%
73%
54%
46%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Antibiograma N÷ra testų Antibiograma N÷ra testų Antibiograma N÷ra testų
2005m.2006m.2007m.
8 pav. Antibiogramų sudarymas 2005-2007 metais.
12 lentel÷je palyginti duomenys apie antimikrobinių vaistų skyrimą 2005, 2006 ir 2007 metais, vertinant jų atitikimą racionalumo principams, nurodytiems vaistų vartojimo rekomendacijose. AMV skyrimo atvejų, neatitinkančių rekomendacijų, 2005 ir 2006 metais atitinkamai nustatyta 15,9 (14/88 atvejų) ir 17,4 proc. (19/109 atvejų), o 2007 metais racionalizuotinų atvejų sumaž÷jo iki 9,9 proc. (10/101 atvejų). Atlikus duomenų statistinę analizę pagal Pirsono χ2 kriterijų, galime teigti, kad skirtumas yra statistiškai patikimas (χ2
> 9,488; p < 0,05).
12 lentel÷. Racionalumo įvertinimas skiriant antibiotikus 2005-2007 metais.
Analizuodami infekcijų rūšis, kurioms gydyti skirti AMV neatitiko siūlomų rekomendacijų skirtingais metais, gavome rezultatus, parodytus 9 pav. Dažniausios infekcijos buvo kv÷pavimo takų, šlapimo takų bei kateterin÷s.
Racionalizuotinų atvejų infekcijų rūšys
43.8
6.3
25 25
40
0
40
20
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Kv÷pavimo takų infekcijos
Šlapimo takų infekcijos
Kateterin÷s infekcijos
Kitos
atvejai, proc.
2005-2006m.
2007m.
9 pav. Infekcijos, kurioms gydyti skirti AMV neatitiko racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijų. (proc.)
Antimikrobinių vaistų vartojimo neatitikimo rekomendacijoms variantai skirtingais metais yra panašūs:
1. Neatitinkantis rekomendacijų antibiotiko parinkimas pagal indikaciją (90,0 proc. atvejų 2007 metais ir po 80,0 proc. 2005/2006 metais);
2. Rekomendacijų neatitinkantis vaisto dozavimas (2005 ir 2007 metais po 10,0 proc. atvejų);
AMV vartojimo atitikimas rekomendacijoms
Metai Racionalu
(proc.)
Pagrįsta (proc.)
Racionalizuotina (proc.)
2005m. 36,4 47,7 15,9
2006m. 37,6 45,0 17,4
2007m. 82,2 7,9 9,9
3. Rekomendacijų neatitinkanti gydymo trukm÷ (ši priežastis būdinga 2005 metų AMV skyrimo atvejams ir ji sudaro 10,0 proc.).
Neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms variantai
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Indikacija Dozavimas Gydymo trukm÷
Neaišku
proc. 2005m.
2006m.
2007m.
10 pav. Antimikrobinių vaistų (AMV) vartojimo rekomendacijų neatitikimo kategorijos (netinkama indikacija, netinkamas dozavimas ir netinkama gydymo trukm÷) ir jų dažnumas išreikštas
procentais 2005-2007 metais.
6 Diskusijos
Lyginant su 2005 ir 2006 metų duomenimis, 2007 metais AMV skyrimas dializuojamiems ligoniams padid÷jo pakankamai ženkliai, ypač lyginant su 2005 metų duomenimis. 2005 metais AMV buvo skirti 35,4 proc. pacientų, 2006 metais - jau 43,4 proc., 2007 metais - beveik kas antram pacientui (49,0 proc.).
Nagrin÷jant AMV paskyrimų pobūdį (empirinis/specifinis), nustatyta, kad 2007 metais net 54,0 proc. atvejų buvo atliekami bakteriologiniai testai bei sudaromos antibiogramos. 2005 ir 2006 metais buvo stebima tendencija AMV skirti empiriškai, kadangi bakteriologiniai tyrimai buvo atlikti tik 20,5 proc. ir 26,6 proc. atvejų. Priežastis gali būti infekcijų, kurių gydymui būtina nustatyti suk÷l÷ją bei jo specifinį jautrumą AMV, skaičiaus padid÷jimas tarp dialize gydomų pacientų (pvz., kateterin÷s infekcijos, sepsis).
Taip pat tai gali būti vertinama kaip galima 2007 metais atliktos intervencijos pasekm÷.
2005-2007 metais dažniausiai buvo skiriami amoksicilinas (14,7 proc., 27,5 proc. bei 23,8 proc. 2005, 2006 ir 2007 metais atitinkamai) bei cefuroksimas. Tačiau cefuroksimas 2007 metais buvo išrašomas žymiai daugiau- net 37,6 proc. atvejų, tuo metu kai 2005 metais- 15,6 proc., o 2006 metais- 20,2 proc.iš visų AMV skyrimo atvejų. D÷l savo plataus
veikimo spektro šie antibiotikai dažnai buvo skiriami empiriškai, neatliekant bakteriologinio tyrimo arba laukiant jo rezultatų. Trečdaliu sumaž÷jo ciprofloksacino - fluorchinolonų grup÷s antibiotiko, skatinančio mikroorganizmų rezistentiškumo AMV vystymąsi - skyrimo atvejų. 2005 ir 2006 metais jo buvo skiriama 11,9 proc. ir 11,0 proc., o 2007 metais - 7,9 proc. Ženkliai padaug÷jo siauro veikimo spektro AMV (vankomicino, oksacilino, cefazolino) vartojimo atvejų. Vankomicino bei cefazolino skyrimo atvejų 2007 metais padaug÷jo po 60,0 proc., oksacilino - pusantro karto daugiau atvejų nei 2005-2006 metais.
Tarp dializuojamųjų ligonių 2005-2007 metais dažniausiai pasitaik÷ kv÷pavimo takų, šlapimo takų bei kateterin÷s infekcijos. 2007 metais trečdaliu sumaž÷jo kv÷pavimo takų ir šlapimtakių infekcijų: 2005 ir 2006 metais jų buvo 35,2 ir 37,6 proc., o 2007 diagnozuota tik 24,5 proc., Šlapimo takų infekcijų dažnis per 3 metus išliko beveik toks pat (apie 25,0 proc.). 2007 metais 43,0 proc. padaug÷jo kateterinių infekcijų. Jos sudar÷ net 28,6 proc. visų AMV vartojimo atvejų.
Viena iš pagrindinių tyrimo užduočių buvo įvertinti AMV vartojimo neatitikimo rekomendacijoms lygio pokytį po intervencijos. Remdamiesi gautais 2007 metų duomenimis, galime teigti, kad racionalizuotinų AMV skyrimo atvejų ženkliai sumaž÷jo:
2005 metais jie sudar÷ 15,9 proc., 2006 metais - 17,4 proc., o 2007 metais neracionalumo lygis siek÷ 9,9 proc. Lyginant 2007 metų rezultatus su 2005 ir 2006 metų duomenimis, neatitikimo AMV vartojimo rekomendacijoms lygis nefrologijos skyriuje sumaž÷jo 37,7 proc. lyginant su 2005 metais ir 43,1 proc. lyginant su 2006 metais. Ypač sumaž÷jo rekomendacijų neatitinkančio gydymo skyrimas šlapimo takų infekcijų atvejais: beveik neskiriamas biseptolis, kuris nerekomenduojamas pacientams su pakaitine inkstų terapija, dažniau pasirenkamas trimetoprimas. Taip pat neracionalumo lygio sumaž÷jimas gal÷tų būti paaiškinamas tuo, kad atliekant bakterijų jautrumo testus, gydymui pasirenkami siauresnio spektro antimikrobiniai vaistai. Gautas rezultatas ypač reikšmingas, atsižvelgiant į tai, kad išeitinis neatitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms lygis buvo neaukštas (2005 metų - 15,9 proc.), lyginant su 2005 metais Šeimos medicinos klinikoje atlikto retrospektyvaus apžvalginio tyrimo rezultatais (54,9 proc. AMV skyrimo atvejų neatitiko rekomendacijų) [21].
7 Išvados
1. 2007 metais antimikrobiniai vaistai skirti 49,0 proc. pacientų. Iš viso išskirtas 101 antimikrobinių vaistų vartojimo atvejis. Dažniausios infekcijos buvo kateterin÷s, kv÷pavimo takų bei šlapimo organų.
2. Dializuojamiems ligoniams racionalizuotinų antimikrobinių vaistų vartojimo atvejų 2007 metais sumaž÷jo beveik dvigubai d÷ka racionaliau gydomų šlapimo takų ir kv÷pavimo takų infekcijų.
3. Dažniausi racionalizuotinų antimikrobinių vaistų skyrimų variantai 2007 metais - netinkamas antibiotiko parinkimas pagal indikaciją, skiriant vaistą neatsižvelgiant į mikrobiologinio testo rezultatus ir jautrumą arba empiriškai skiriant kuo platesnio spektro antimikrobinį vaistą.
4. 2007 metais antimikrobinių vaistų skyrimas, atsižvelgiant į antibiogramą padid÷jo dvigubai, lyginant su 2005-2006 metų laikotarpiu.
8 Rekomendacijos
Pasiūlymai, kaip būtų galima padidinti AMV skyrimo atitikimą racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms:
1) Aptarti su skyriaus administracija ir gydančiais gydytojais racionalizuotinus atvejus;
2) Gilintis į priežastis, kod÷l nevisuomet vadovaujamasi racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijomis;
3) Toliau skatinti vaistų skyrimo racionalizavimo procesą, periodiškai atliekant AMV vartojimo atitikimo rekomendacijoms analizę bei vertinant pokyčius;
4) Ieškoti sutarimo su administracija d÷l galimybių įtraukti farmacininką į pastovų klinikin÷s farmacijos paslaugų teikimą, atkreipiant didesnį gydytojų ir slaugos specialistų d÷mesį į kateterinių infekcijų skaičiaus išaugimą, empirinio gydymo antibakteriniais preparatais infekcijų profilaktikos tikslais pagrįstumą ir vaistų dozavimo neatitikimus.
