LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
RŪTA ŠABONIENĖ
Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų atvejais analizė
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Prof. dr. Romaldas Mačiulaitis
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
TVIRTINU:
Farmacijos fakulteto dekanas Vitalis Briedis Data
Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms nefrologijos skyriuje analizė
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Prof. dr. Romaldas Mačiulaitis Data
Recenzentas
Doc. dr. Gintautas Gumbrevičius Data
Darbą atliko
Magistrantė Rūta Šabonienė Data
LIETUVIŲ KALBA
SANTRAUKA
R.Šabonienė. magistro baigiamasis darbas/ mokslinis vadovas Prof. dr. Romaldas Mačiulaitis; Kauno sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto, Teorinės ir klinikinės farmakologijos katedra. – Kaunas.
Neracionalus antimikrobinių vaistų vartojimas didina mikroorganizmų atsparumą šiems preparatams. Tai problema, aktuali visame pasaulyje. Šio tyrimo tikslas - kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti AMV skyrimą nefrologijos klinikos dializės skyriuje 2008 ir 2009m., taip pat įvertinti skyrimų atitikimą racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijoms bei palyginti su ankstesnių metų analogiškų tyrimų duomenimis. Tyrimo metu nefrologijos klinikos dializės skyriuje gydomų pacientų ambulatorinės kortelės ir išanalizuoti visi antibiotikų skyrimo atvejai. Statistiškai duomenys įvertinti naudojant kompiuterinį SPSS 16.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą. Nustatyta, kad 2008m. 46,15 proc. ir 2009m. 53,86 proc. pacientų skirti AMV. Vyrams 2009 m. skyrimas buvo ţenkliai didesnis nei 2008m. Vyresni nei 61m. amţiaus pacientai 2008 ir 2009m. sudarė beveik 2/3 visų AMV skyrimo atvejų. Iš viso vartotų 25 AMV, 51,91 proc. visų AMV skyrimo atvejų 2008 ir 2009 m. sudarė 3 antibiotikų vartojimas – cefuroksimo, amoksicilino ir cefazolino. AMV vartojimas iki 10 dienų gydymo kursu - 2008 ir 2009m. sudarė daugiau nei 2/3 visų AMV skyrimo atvejų skaičiaus (76,51 proc.). 2009m. lyginant su 2008m padidėjo šlapimo takų infekcijų, peritoninės dializės peritonitų atvejų, tuo tarpu sumaţėjo odos, tame tarpe ir kateterinių infekcijų bei kvėpavimo takų infekcijų skaičius. Bakteriologiniai testai buvo nustatinėjami 41,18 proc. 2008 ir 46,22 proc. 2009 metais. AMV skyrimų atitikimo atvejų skaičius 2008 ir 2009m. pagal indikaciją ir pagal dozę beveik nesikeitė ir sudarė 78,43 proc. ir 69,75 proc. atvejų atitinkamai. 2008 ir 2009m. pagal indikaciją 93,94 proc. atvejų, pagal dozę 6,06 proc. atvejų. Daţniausiai rasta AMV skyrimo rekomendacijų neatitikimo atvejų 2008 ir 2009m. gydant šlapimo takų infekcijas - 40,90 proc. atvejų. Daţniausiai galimai neracionaliai buvo skiriamas amoksicilinas ir cefuroksimas, atitinkamai 36,36 proc. ir 22,73 proc. atvejų. Rekomenduojama kuo daugiau atvejų atlikti bakteriologinius testus, bendradarbiaujant su gydytojais siekti gerinti racionalų AMV vartojimą. Siekti suteikti kuo daugiau ir kuo naujesnės informacijos gydytojams apie daţniausiai dializės skyriuje skiriamus AMV, t.y, amoksiciliną ir cefuroksimą, siekiant tuo pagerinti skyrimų racionalumą.
VOKIEČIŲ KALBA
ZUSAMMENFASSUNG
R.Šabonienė. Masterarbeit/ Wissenschaftlicher Leiter Prof.Dr. R.Mačiulaitis. Kaunas Universität der gesundheitlicher Wissenschaften, Akademie der Medizin, Fakultät für Pharmazie, Abteilung theoretische und klinische Pharmakologie. – Kaunas
Irrationale Verwendung antimikrobieller Wirkstoffe erhöht die Widerstandskraft auf diese Produkte. Dies ist ein Problem auf der ganzen Welt. Ziel dieser Studie - sowohl qualitativ als auch quantitativ zu beurteilen die Verordnung von antimikrobiellen Wirkstoffen (AMW) in Dialyse Abteilung der Nephrologie Klinik in Jahren 2008 und 2009, sowie die Prüfung der rationellen Nutzung von antimikrobiellen Wirkstoffen und Vergleich der Ergebnisse mit Daten der Vorjahre. Es wurden die Krankengeschichten der Patienten der Dialyse Station auf Fälle von aller Antibiotikaverordnungen überprüft. Statistische Auswertung der Daten per Computer wurde mit SPSS Version 16.0 der statistischen Paket für die Datenanalyse durchgeführt Es wurde festgestellt, dass im Jahr 2008- 46,15 Prozent und in 2009- 53,86 Prozent AMW für die Patienten verordnet wurde. Die Zahl der männlicher Patienten 2009 war höher als 2008. Patienten im Alter über 61 Jahre in 2008 und 2009 bildeten fast zwei Drittel aller Fälle. Vom Gesamtverbrauch von 25 AMW, 51,91 Prozent, bildeten drei Antibiotika - Cefuroxim, Cefazolin und Amoxicillin. AMW zu verwenden in 10-tägigen Behandlung - in 2008 und 2009 entfielen mehr als zwei Drittel aller Fälle - 76,51 Prozent. Im Jahre 2009 im Vergleich zu 2008 erhöhte sich die Zahl der Harnwegsinfektionen, Peritonealdialyse Peritonitis Fälle, während des Rückgangs der Haut, sowie Katheterinfektionen und Infektionen der Atemwege. Bakteriologische Untersuchungen waren in 41,18 Prozent der Fälle durchgeführt in 2008 und 46,22 Prozent in 2009. Die irationelle Verordnung der AMW je nach Indikation und nach Dosierung blieb nahezu unverändert und belief sich auf 78,43 Prozent und 69,75 Prozent in 2008 und 2009. Im Jahre 2008 und 2009 waren es 93,94 Prozent nach der Indikation und 6,06 Prozent nach der Dosis von den Empfehlungen der rationellen Verordnung der AMW abweichende Fälle. Die meisten Abweichungen von Empfehlungen im Jahre 2008 und 2009 waren bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen - 40,90 Prozent. In den meisten Fällen möglicherweise irationellen Verordnungen wurde Amoxicillin und Cefuroxim -36,36 Prozent bzw. 22,73 Prozent verordnet. Es wird empfohlen, dass in mehr Fällen bakteriologische Untersuchungen durchgeführt werden, um die rationelle Nutzung der AMW zu verbessern. Mehr aktuelle Informationen für Ärzte geben über die meist verordnete AMW, d.h. Amoxicillin, Cefuroxim um die Rationalität der Verordnungen zu verbessern.
TURINYS
Santrauka lietuvių kalba...3
Santrauka vokiečių kalba...4
Turinys...5 1. Santrumpos...6 2. Įvadas... ...7 2.1. Darbo tikslas...8 2.2. Darbo uţdaviniai...8 3. Literatūros apţvalga ...9
3.1. Racionalaus antibiotikų vartojimo principai...9
3.2. Racionalumo vertinimas bei stebėjimas pasauliniu mastu...15
3.3. Neracionalus gydymas - daţna farmakoterapinių problemų prieţastis...17
3.4. Ligos, įtakojančios AMV skyrimą...18
3.5. Daţniausios dializės pacientų infekcijos...19
3.6. Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai...20
4. Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms tyrimo metodika...21
5. Rezultatai ir jų aptarimas...22
5.1. Tirtų asmenų socialinė – demografinė charakteristika...22
5.2. Antimikrobinių vaistų vartojimo analizė...24
5.3. AMV paskyrimų analizė...30
5.4. . 2005, 2006, 2007, 2008 ir 2009 metų AMV vartojimo palyginamoji analizė...33
6. Išvados... ...38
7. Praktinės rekomendacijos...39
1. SANTRUMPOS
AMV – antimikrobiniai vaistai
IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas
KK - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė viešoji įstaiga Kauno klinikos KTI – kvėpavimo takų infekcija
MSK – minimali slopinamoji koncentracija p – pasikliautinumo lygmuo
PD – peritoninė dializė
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
RVV – racionalus vaistų vartojimas ŠTI – šlapimo takų infekcija
V- Kramerio koreliacijos koeficientas VTI – virškinamojo trakto infekcija
χ2
2. ĮVADAS
Balandţio 7-ąją visas pasaulis mini Pasaulinę sveikatos dieną. Šiais metais ji skirta antimikrobinio atsparumo problemai. Šios dienos šūkis – „Vartokime antimikrobinius vaistus atsakingai. Netinkamai gydantis šiandien, rytoj jie bus neveiksmingi“ [1].
Šiuolaikinė medicina nebeįsivaizduojama be antibiotikų. Jais gydomos ligos, kurios prieš kelis dešimtmečius buvo mirtinos. Profilaktiškai skiriami antibiotikai chirurginių procedūrų metu sumaţina operacinių ţaizdų infekcijų daţnį. Adekvatus ir laiku pradėtas ūminėmis infekcinėmis ligomis sergančiųjų gydymas pagerina baigtį [2]. Tačiau atsiradęs bakterijų atsparumas antibiotikams, vadinamas antimikrobinis atsparumas, padaro vaistus neefektyvius. Atsparumas antimikrobiniams vaistams (AMV) grėsmingai didėja, o naujų vaistų kūrimas reikalauja didelių laiko ir finansinių sąnaudų. Pasaulio sveikatos organizacijos (toliau – PSO) duomenimis, kasmet nustatoma apie 440 000 naujų multirezistentiškų (t.y. atsparių keliems vaistams) bakterijų sukeltų tuberkuliozės atvejų, iš kurių apie 150 000 baigiasi mirtimi. Be to, kasmet nustatomos vis naujos bakterijų, sukeliančių įprastines kvėpavimo takų, ţaizdų ir kitas infekcijas, padermės, atsparios visiems ar beveik visiems turimiems antibiotikams. Todėl šių metų Pasaulinės sveikatos dienos tema – antimikrobinis atsparumas, globalinis jo plitimas, keliamos grėsmės, vis maţėjantis vaistų efektyvumas gydant infekcines ligas. Dienos minėjimui PSO skatina valdţios atstovus įgyvendinti politiką ir praktiką, kuri būtina atsparių mikroorganizmų atsiradimo ir plitimo prevencijai ir valdymui [1].
JAV apie 25 proc. AMV vartojimo atvejų pagrįsti infekcijos sukėlėjų tyrimais ir jų jautrumo AMV testais, Italijoje – tik 2 proc., o Indijoje šiuos tyrimus galima atlikti tik keliose ligoninėse [3]. Lietuvoje situacija panaši: nėra grieţtų apribojimų antimikrobinių preparatų vartojimui, taip pat nėra vieningos nacionalinės antibiotikų vartojimo strategijos. Per pastaruosius 20 metų Baltijos šalyse apskritai maţai dėmesio buvo kreipiama į atsparumą antibiotikams [4].
Infekcijos, kurias sukelia AMV atsparūs mikroorganizmai, sunkiau pasiduoda gydymui, todėl pailgėja gydymo trukmė ir didėja mirties rizika. Teisingas šių vaistus vartojimas gali uţkirsti kelią AMV atsparių sukėlėjų atsiradimui.
Higienos institute atliktų tyrimų duomenimis, Lietuvoje neretai AMV skiriami per daţnai, daţnai skiriami plataus veikimo spektro vaistai. Toks netinkamas ir neracionalus gydymas AMV sudaro palankias sąlygas atsparių mikroorganizmų atsiradimui, plitimui ir gyvavimui [1,5]. 2006m. atlikto tyrimo metu Kauno medicinos universiteto Šeimos medicinos
klinikoje, paaiškėjo, kad tik 9,5 proc. visų AMV skyrimo atvejų buvo racionalūs [6]. Todėl reikia atkreipti medicinos, farmacijos personalo, o taip pat visuomenės dėmesį į vis didėjantį antimikrobinį atsparumą vaistams, suprasti neteisingo AMV vartojimo pasekmes ir protingo jų vartojimo svarbą.
Antimikrobiniai vaistai veikia ne tik norimą sunaikinti sukėlėją, bet ir visus organizme esančius mikroorganizmus, taip pat ir natūralią mikroflorą, kuri būtina natūraliai organizmo terpei palaikyti, saugo nuo ligas sukeliančių bakterijų. Gausus ir neracionalus antimikrobinių preparatų vartojimas yra veiksnys, palankus mikroorganizmų kitimui, kai jie įgyja apsauginius mechanizmus prieš ilgą laiką sėkmingai vartotus vaistus.
Dėl inkstų nepakankamumo dializuojamiems ligoniams AMV turi būti skiriami ypatingai atsiţvelgiant į racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijas, kadangi ne visų vaistų vartojimas yra rekomenduojamas dializės pacientams. Taip pat skiriasi skiriamų vaistų dozės, rekomenduojamos inkstų funkcijos nepakankamumą turintiems pacientams. Prieš kelis metus buvo atliktas kitas magistrinis mokslinis darbas [7], kurio metu nustatyta, kad racionalumas yra valdomas. Klinikinė farmacinė intervencija ţenkliai padidino racionalumo proporcijas. Ar šie pokyčiai išliko sekančių kelių metų bėgyje, lieka neaišku.
Todėl šio darbo tikslas - apţvelgti ir išnagrinėti AMV vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikos (KK) nefrologijos klinikos dializės skyriuje pacientams, sergantiems terminaliniu inkstų nepakankamumu 2008 ir 2009 metais. Taip pat suformuoti rekomendacijas AMV racionalaus vartojimo gerinimui.
2.1. Darbo tikslas
Kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti AMV skyrimo nefrologijos klinikos dializės skyriuje 2008 ir 2009m. paplitimą bei jo pokyčius ir atitikimo racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijoms ypatumus ir dėsningumus.
1. Išanalizuoti antimikrobinių vaistų vartojimo nefrologijos klinikos dializės skyriuje 2008 ir 2009m. atvejus, nustatyti AMV vartojimo tendencijas bei skiriamų AMV įvairovę.
2. Nustatyti ir įvertinti antimikrobinių vaistų paskyrimų atitikimą racionalaus vaistų vartojimo (RVV) rekomendacijoms.
3. Palyginti antimikrobinių vaistų skyrimo atitikimo RVV rekomendacijoms pokyčius su ankstesniais metais atliktų tyrimų rezultatais.
4 Nustatyti galimus neatitikimo RVV rekomendacijoms dėsningumus ir pagal tai suformuoti rekomendacijas AMV racionalaus vartojimo gerinimui.
3. LITERATŪROS APŢVALGA
3.1. Racionalaus antibiotikų vartojimo principai
1985m. PSO suformulavo tokią racionalaus vaistų vartojimo sąvoką: "Vaistų vartojimas racionalus, kai pacientui vaistų skiriama atsiţvelgiant į jo klinikinę būklę, kai nustatomos tikslios dozės, parenkama tinkama gydymo trukmė bei siekiama kuo maţesnių paciento ir bendruomenės išlaidų" [8].
PSO siūlo strategiją, kuri leistų sustabdyti atsparių antimikrobiniams vaistams bakterijų plitimą. Viena iš siūlomų priemonių yra skatinti taisyklingą ir racionalų antibiotikų vartojimą.
Racionalus antibiotikų vartojimas apima bendruosius racionalaus vaistų vartojimo principus ir kai kuriuos specifinius antimikrobinių vaistų vartojimo aspektus. Apie racionalų antibiotikų vartojimą galima kalbėti, jei:
- antibiotikas parenkamas pagal jo veiksmingumą, saugumą bei farmakoekonomiškumą,
- antibiotikas skiriamas tinkamu vartojimo būdu, pakankamomis dozėmis ir pakankamai ilgu gydymo kursu,
Antibiotikai gali būti vartojami tiksliai ţinant sukėlėją ir jo jautrumą (specifinis antibiotikų vartojimas) arba numanant galimą sukėlėją ir jo jautrumą (empirinis antibiotikų vartojimas). Idealiu atveju antibiotikų skiriama pagal ţinomą sukėlėją ir jo jautrumą antibiotikams. Tuo tikslu prieš skiriant antibiotiko būtina taisyklingai paimti infekuotą organizmo medţiagą bakteriologiniam tyrimui ir, remiantis šio tyrimo rezultatais, paskirti antibiotiko. Tačiau ne visuomet ligonio būklė leidţia laukti mikrobiologinio tyrimo atsakymo, kuris geriausiu atveju bus gautas po 2–3 parų. Taigi daţniausiai antibiotikų skiriama empiriškai, tik spėjant galimų sukėlėjų spektrą ir jautrumą antimikrobiniams vaistams. Tokiais atvejais skiriant antibiotikų reikėtų laikytis racionalaus empirinio antibiotikų vartojimo principų.
Empiriškai parenkant vieną ar kitą antibiotiką tikslinga laikytis kelių pagrindinių principų, kurių nuoseklus įgyvendinimas leis racionaliau paskirti antibiotikų gydymo ar profilaktikos tikslais [2].
I principas
Antibiotikų skiriama tik bakterinės kilmės infekcijai gydyti
Ne kiekvienas karščiavimas yra bakterinė infekcija, kuri turi būti gydoma antibiotikais. Įvertinus klinikinę ir epidemiologinę būklę gali paaiškėti, jog ligonis karščiuoja dėl virusinės infekcijos ar kitų karščiavimą sukeliančių prieţasčių (pvz., piktybinių auglių, sisteminių jungiamojo audinio ligų, medikamentinio karščiavimo) [2].
II principas
Nedelsiant antibiotikų skiriama esant sunkiai ligonio būklei
Empirinė antibiotikų terapija pradedama nedelsiant (prieš tai paėmus tiriamąją medţiagą pasėliams), kai įtariamas sepsis, endokarditas ar infekcija centrinėje nervų sistemoje, kai karščiuoja imunosupresinės būklės ligonis, taip pat esant sunkiai lokalizuotai infekcijai (pvz., pneumonija, šlapimo takų infekcija, virškinamojo trakto infekcija).
Jei ligonio klinikinė būklė vertinama kaip lengva ar vidutinio sunkumo, tuomet vertėtų palaukti. Net pradiniai mikrobiologinio tyrimo rezultatai (bakterioskopu nustatyta sukėlėjo morfologija bei daţymo Gramo būdu ypatumai), gauti per 30–45 min. nuo tiriamosios medţiagos paėmimo, gali padėti racionaliau paskirti antibiotiko [2].
III principas
Infekuota organizmo medţiaga bakteriologiniam tyrimui paimama iš infekcijos ţidinio prieš pradedant gydyti antimikrobiniais vaistais
Norint nustatyti infekcinės ligos sukėlėją svarbu tinkamai ir iš tinkamos organizmo vietos paimti tiriamąją medţiagą. Jei ligonis tiriamosios medţiagos paėmimo metu buvo gydytas ar yra gydomas antimikrobiniais vaistais, tyrimo rezultatų interpretacija gali būti sudėtinga ar visai neįmanoma, nes sukėlėjas gali būti išnaikintas, daţnai būna kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdelėmis (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), kurios yra nereikšmingos konkrečiu atveju ir kurių nereikia gydyti [2].
IV principas
Numatomas daţniausias sukėlėjas ir jo atsparumas antimikrobiniams vaistams
Empiriškai antibiotikų skiriama nuo daţniausiai sutinkamo infekcinės ligos sukėlėjo. Galimų sukėlėjų spektrą lemia infekcijos atsiradimo vieta (visuomenėje kilusi infekcija ar hospitalinė), infekcijos ţidinys (šlapimo takų, apatinių kvėpavimo takų infekcija ir kt.), ligonio amţius (naujagimis, vaikas, vyresnio amţiaus ligonis). Sukėlėjo jautrumas antibiotikui tiksliausiai nusakomas minimalios slopinamosios koncentracijos (MSK) reikšmėmis. Kitas klausimas, į kurį reikėtų atsakyti numatant mikroorganizmo rezistentiškumą, būtų toks: ar sukėlėjo rezistentiškumas yra natyvinis, ar ne? Ar galimo sukėlėjo padermė buvo anksčiau kontaktavusi su pirmos eilės antibiotikais, ar ne? Jei ne – tai labiausiai tikėtina, jog susidurta su natyvine paderme, kurios jautrumas yra ţinomas. Tačiau jei pacientas neseniai yra vartojęs pirmos eilės vaistų, reikėtų įvertinti pirminio sukėlėjo rezistentiškumo išsivystymo pirmos eilės antibiotikui galimybę [2].
V principas
Įvertinami nuo ligonio priklausomi veiksniai, galintys daryti įtaką antibiotiko pasirinkimui Antibiotikų vartojimą gali riboti vaisto kontraindikacijos arba atsargumo priemonės. Vertinant kelis tinkamiausius pagal veikimo spektrą antibiotikus, parenkamas maţiau rizikingas, saugesnis antibiotikas. Visuomet reikia pasirinkti saugiausią ligoniui antimikrobinį vaistą, o tai padaryti galima įvertinus nuo ligonio priklausomus veiksnius:
Genetiniai veiksniai. Gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės nepakankamumas sukels eritrocitų hemolizę skiriant sulfonamidus, chloramfenikolį, nitrofurantoiną. Sergant lėtine granuliomine liga, daţniausiai sukėlėjai būna ląstelės viduje, todėl turi būti skiriama intraceliuliniu būdu veikiančių antimikrobinių vaistų.
Imunodeficitinė būklė. Būklės, susijusios su imunodeficitu: įgimtos ir įgytos imunodeficito ligos, neutropenija, piktybinės kraujo ligos, gydymas citostatikais, steroidiniais hormonais, AIDS, funkcinė ar anatominė asplenija ir kt. Rekomenduojama skirti parenteriniu būdu, maksimaliomis dozėmis baktericidiškai veikiančių antimikrobinių vaistų.
Amţius. Ligonio amţius lemia antimikrobinių vaistų parinkimą ir dozavimą. Išskiriamos šios ţmonių grupės pagal amţių: naujagimiai ir kūdikiai, vaikai, suaugusieji bei vyresni nei 65 m. amţiaus ţmonės.
Nėštumas. Jo metu dėl toksiškumo vaisiui kai kurių antimikrobinių vaistų skyrimas turi būti ribojamas, pvz. tikarcilinas, chloramfenikolis, eritromicino estolatas, tetraciklinas, fluorochinolonai ir trimetoprimas-sulfametoksazolis.
Ţindymas. Ţindanti moteris turėtų vengti bet kokių medikamentų. Kaip ir nėštumo metu, nereikėtų vartoti chloramfenikolio, tetraciklino, sulfonamidų, fluorochinolonų ir metronidazolio. Inkstų funkcija. Inkstų funkcijos nepakankamumas gali daryti įtaką ne tik antibiotiko parinkimui, bet ir dozavimui. Jei pasirinktas antibiotikas yra potencialiai nefrotoksiškas ir išskiriamas iš organizmo pro inkstus, turi būti stebima inkstų funkcija. Tuo tikslu kas 2–4 d. serume reikia nustatyti antibiotiko ir kreatinino koncentraciją. Kreatinino koncentracija serume ne visuomet atspindi inkstų funkciją, todėl antibiotiko dozę reikėtų koreguoti paskaičiavus kreatinino klirensą. Kepenų funkcija. Esant kepenų funkcijos nepakankamumui, rekomenduojama koreguoti skiriamų antibiotikų dozes. Skiriant šių preparatų, turi būti stebima jų koncentracija kraujo serume. Alergija antibakteriniams vaistams. Svarbu išsiaiškinti pavojingų alerginių reakcijų anamnezę (anafilaksinis šokas, Kvinkės edema, bronchų spazmas, plaučių edema, generalizuota dilgėlinė). Gydant penicilinu, anafilaksinio šoko daţnis 0,015–0,04 proc. Esant alergijai penicilinui, kryţminės alerginės reakcijos cefalosporinams sudaro 5–15 proc., tačiau, kai kurių autorių nuomone, tai perdėti duomenys, ir realus daţnis yra apie 1 proc.[2].
VI principas
Vartojamas siauriausio spektro antibiotikas nuo numatomo sukėlėjo
Tai specifinis saugaus antibiotikų vartojimo principas – skiriami antibiotikai turi efektyviai veikti sukėlėją ir kuo maţiau veikti likusią organizmo mikroflorą [2].
VII principas
Vartojamas farmakoekonomiškai pagrįstas antibiotikas Skiriami antibiotikai turi būti farmakoekonomiškai pagrįsti.
Šis principas akivaizdţiausiai pritaikomas lyginant panašios cheminės struktūros terapiškai ekvivalentinių grupių atstovus. Pvz., gentamicinas pasirenkamas kaip ekonomiškesnis aminoglikozidas nei amikacinas. E.coli infekcijos atveju, eritromicinas yra ekonomiškesnis nei azitromicinas ar dauguma kitų naujųjų makrolidų gydant streptokokinę infekciją, jei ligonis yra alergiškas b laktaminiams antibiotikams [2].
VIII principas
Skiriamas antimikrobinis vaistas turi veikti infekcijos ţidinyje esančius mikroorganizmus Infekcijos ţidinyje reikia pasiekti tinkamą veiklaus vaisto koncentraciją. Infekcijos vieta labai svarbi pasirenkant antibakterinius vaistus šiais atvejais: infekcija centrinėje nervų sistemoje, kauluose, širdies voţtuvuose esant vegetacijoms, lėtinė infekcija prostatoje, endoftalmitas, pūliniai pilvo ertmėje, smegenyse, kitose gyvybiškai svarbiose vietose. Jei infekcija yra centrinėje nervų sistemoje, antimikrobinis vaistas turi praeiti hematoencefalinį barjerą, sudaryti pakankamą koncentraciją likvore, veikti daugelį daţniausių sukėlėjų. Antibakteriniai vaistai blogai patenka į vegetacijas sergant endokarditu, todėl reikia ilgų gydymo kursų ir gydymo keliais baktericidiniais antibiotikais, taip pat AMV nepatenka į prostatos audinį lėtinio uţdegimo metu dėl jos kapiliarų ypatumų, dėl kraujotakos ypatybių antibiotikai nepatenka ir į stiklakūnį, todėl uţdegimo metu jų reikia leisti tiesiai į infekcijos ţidinį. Į pūlinius antibiotikai prasiskverbia blogai, todėl būtinas chirurginis gydymas. Be to, pūlinyje susidaro ţemas pH bei veikia bakterijų fermentai, ardantys antibiotikus. Gentamicinas tampa neveiklus esant ţemam pH, todėl jo skirti esant odos, minkštųjų audinių, kaulų infekcijai netikslinga. Tuo tarpu esant nekomplikuotai apatinių šlapimo takų infekcijai, kurios sukėlėja daţniausiai yra E.coli, net ir nustačius atsparumą ampicilinui (vertinama
serume susidaranti vaisto koncentracija), vaisto koncentracija šlapimo pūslėje būna daug didesnė nei serume, todėl gaunama gerų rezultatų [2].
IX principas
Skiriamas tinkamas antibiotiko vartojimo būdas, dozės ir kursas
Vartojimo būdas. Įprasta, jog sunkiai infekcinei ligai gydyti skiriama parenteriniu būdu vartojamų antibiotikų. Geriamųjų (tabletėmis, kapsulėmis) antimikrobinių vaistų skiriama sergantiesiems vidutine ar lengva infekcijos forma, esant nepaţeistam imunitetui, skrandţiui (atonija) ir ţarnynui, kai nėra sunkių gretutinių ligų, o ligonį galima stebėti ir reikia ilgų gydymo kursų. Į raumenis skiriama ilgo pusinės eliminacijos veikimo periodo antibakterinių vaistų. Vietinis antibiotikų vartojimas yra labai ribotas (pvz., akių infekcijos) ir daţniau yra rekomenduojamos antiseptiškai veikiančios medţiagos.
Dozės. Antimikrobinio vaisto dozę nulemia infekcijos sunkumas, infekcijos ţidinio vieta, ligonio imunitetas, gretutinės ligos, ligonio kūno masė ir amţius. Siekiant sumaţinti šalutinius poveikius, superinfekcijos pavojų, gydymo kainą, skiriama maţiausia antibiotiko dozė, duodanti teigiamą gydymo rezultatą.
Kombinuota (2–3 antimikrobiniai vaistai) antibakterinė terapija skiriama dėl kelių prieţasčių: • empirinei terapijai, norint praplėsti poveikio spektrą
• įtariant polimikrobinę infekciją
• siekiant išvengti mikroorganizmų atsparumo gydymo • siekiant sinergistinio poveikio
• nustačius ligoniui neutropeniją.
Gydymo trukmė priklauso nuo infekcijos tipo, ligonio būklės ypatumų. Paprastai nekomplikuotos bakterinės infekcijos gydomos 5–7 dienas, tačiau sergantiesiems streptokokiniu tonzilitu rekomenduojama skirti 10 dienų gydymą, kad būtų išvengta galimų infekcijos recidyvų. Lėtinio bronchito paūmėjimas reikalauja 14 dienų ir daugiau; smegenų, plaučių, vidaus organų pūliniai, empiemos, septicemijos gydomi apie 2–4 savaites. Kai kurių infekcijų (pvz., tuberkuliozės,
osteomielito) atveju gydymas antibiotikais tęsiamas kelis mėnesius ir ilgiau. Tačiau visados gydymo trukmę nulemia individualus ligonis, išnykę klinikiniai infekcijos poţymiai, į normos ribas grįţę laboratorinių tyrimų rezultatai: leukocitų kiekis, eritrocitų nusėdimo greitis (ENG), C-reaktyvusis baltymas, prokalcitoninas ir kt.[2].
X principas
Nuolatos stebimas skiriamo antibiotiko veiksmingumas bei saugumas
Jokios empirinio vartojimo rekomendacijos negali būti absoliučiai teisingos. Įprasta pirminį antibiotiko veiksmingumą vertinti per pirmas 48–72 gydymo valandas. Laukiant antibiotiko poveikio veiksmingumo, nuolatos stebima bendra paciento būklė bei infekcijos poţymiai, kurie neturi progresuoti, bei laboratoriniai uţdegiminiai ţymenys (leukocitų kiekis, CRB, prokalcitoninas).
Antibiotikų terapijos saugumas stebimas vertinant tiek toksinį (pvz., aminoglikozidų nefrotoksiškumas vertinamas jau po 3 dienų gydymo), tiek biologinį (pvz., superinfekciją nuo plataus veikimo spektro antibiotikų, reinfekciją dėl išsivysčiusio antrinio rezistentiškumo) antibiotikų terapijos poveikį. Toksinis bei biologinis antibiotikų poveikis plačiau aprašomas antibiotikų preparato charakteristikų santraukose. Gydant aminoglikozidų ir glikopeptidų grupės antibiotikais, rekomenduojama sekti jų koncentraciją kraujo serume [2].
XI principas
Empirinė antibiotikų terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus
Gavus mikrobiologinio tyrimo rezultatus, t. y. ţinant sukėlėją ir jo jautrumą antimikrobiniams vaistams, empirinė terapija turėtų būti koreguojama. Jei nėra kontraindikacijų, pasirenkamas vienas (monoterapija) siauriausio spektro antimikrobinis vaistas. Taip pat gydytojas turi labai kritiškai įvertinti, ar nurodyti atsakyme mikroorganizmai iš tiesų yra infekcijos sukėlėjai ir ar antibiotikų terapijos korekcija tikslinga. Tai ypač svarbu, jei ligonio būklė gerėja, o pasėlyje išauginama bakterija yra atspari skiriamam antibiotikui [2].
Mikroorganizmų rezistentiškumas yra pasaulinė problema, jei nebus laiku imtasi spręsti šios problemos, neabejotinai sulauksime dienų, kai AMV taps neveiklūs [9]. Įvairios organizacijos ieško galimų šios problemos sprendimo būdų. Daug dirba ta linkme Europos Taryba, Europos Komisija ir Pasaulinė Sveikatos Organizacija. 2001 m. lapkričio mėn. Europos komisija parengė rekomendacijas (2002/77/EC) šalių-narių ir Europos ekonominės erdvės šalių sveikatos ministerijoms. Pagal šias rekomendacijas skiriant AMV pirmiausia turi būti įvertintas galimas mikroorganizmų atsparumo išsivystymas [10]. Įkurta Europoje suvartojamų antimikrobinių vaistų sekimo sistema – „ESAC“. Ji tiksliai apibrėţė prioritetines šios veiklos sritis, privalomas ES šalims – narėms: rinkti duomenis apie antibakterinių vaistų vartojimą, kurti antimikrobinio atsparumo sistemą ir imtis priemonių, kad AMV būtų skiriami racionaliai [11]. „ESAC“ projekte dalyvauja 34 Europos šalys, kurios nuolat atnaujina Europoje suvartojamų AMV duomenų bazę. „ESAC“ projekto AMV racionalumo vertinimo metodikos :
AMV suvartojimo duomenys renkami du kartus per metus (birţelį ir gruodį); Duomenų vertinimas atliekamas taikant DDD klasifikaciją;
Tiriamas ryšys tarp atsparių padermių ir vaistų suvartojimo indikacijų, nustatomas infekcinių ligų paplitimas, kuriamos vartojimo rekomendacijos;
AMV suvartojimo duomenų analizės išvados siunčiamos kiekvienai dalyvaujančiai šaliai; Metinės konferencijos organizavimas, nacionalinės AMV strategijos vystymo ir skatinimo pagrindu, projekte dalyvaujančių šalių atstovams.
Nustatyta paros dozė (DDD) - tai apskaičiuota vidutinė vaisto dozė suaugusiam asmeniui per parą, suvartojama ligai, kuriai jis yra skirtas, gydyti (Pasaulio sveikatos organizacijos apibrėţimas). DDD kiekvienam antibiotikui nustato PSO ekspertų grupė ir tai yra techninis matavimo vienetas, bet nebūtinai geros gydymo praktikos matas [11].
Projekto duomenų analizės rezultatai skelbiami „ESAC“ internetiniame puslapyje. Kiekviena dalyvaujanti šalis gali gauti išsamią analizę apie dabartinę, toje šalyje esančią AMV suvartojimo situaciją [10].
1998 metais įkurtas mikroorganizmų rezistentiškumo lygio stebėjimo tinklas - „EARSS“. Šiame projekte dalyvauja 30 Europos šalių (Lietuva prisijungė 2005 m. pabaigoje). Duomenys renkami tarpininkaujant su projekte dalyvaujančių šalių mikrobiologijos laboratorijomis. Šio
projekto tikslas – vertinti ir stebėti esamą mikroorganizmų atsparumo lygio situaciją Europoje. „EARSS“ projekto metodika [12]:
rinkti antibiotikograminių tyrimų duomenis apie 7 mikrobiologiniu poţiūriu svarbiausias bakterijas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecium, Enteroccocus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa); analizuoti rezistentiškumo tendencijas laiko ir vietos atţvilgiu;
kurti ir pateikti rekomendacijas ir protokolus mikroorganizmų rezistentiškumo nustatymo tyrimams.
Mikroorganizmų atsparumas AMV nėra vienos šalies problema – tai pasaulinio masto problema. Norint gerinti AMV vartojimo racionalumą svarbu ne tik laikytis racionalių AMV vartojimo rekomendacijų, bet ir aktyviai dalyvauti tarptautiniuose projektuose, keistis naujausiais duomenimis bei patirtimi, ieškoti naujų problemos sprendimo būdų.
3.3. Neracionalus gydymas - daţna farmakoterapinių problemų prieţastis.
Farmacinės rūpybos tikslas - išvengti farmakoterapijos problemų ar spręsti jau esančias. Tai reiškia, kad reikia skatinti sveikatos palaikymą, uţkirsti kelią ligoms, uţtikrinti, kad taikomas gydymas yra saugus bei efektyvus. Deja, kartais nepaisant įrodyto vaistų veiksmingumo ir naudingumo, jie vartojami neracionaliai [13]. Išspręsti visas farmakoterapijos problemas neįmanoma, tačiau yra daug intervencijos būdų, kurių pagalba galima būtų išspręsti nemaţai neracionalaus gydymo problemų [14].
Į farmakoterapijos problemų sąvoką įeina - nepageidaujami efektai; rizika, kurią patiria gydomas pacientas, tuo pačiu nesulaukdamas norimo farmakoterapijos poveikio. Šias problemas atpaţinti būtų galima per gydymo laikotarpį renkant socialinę bei farmakoterapinę informaciją apie pacientą. Turint šią informaciją, galima nustatyti ir spręsti farmakoterapines problemas. Kadangi labai svarbu yra ţinoti, jog turi būti gydomas pacientas, o ne liga.
Farmakoterapijos problemos skirstomos į aktualias ir potencialias. Aktualios – tai problemos, kurios jau yra pasireiškusios. Potencialios – tokios, kurių tikimasi ir kurių dar įmanoma išvengti.
Pagrindinės farmakoterapinės problemos:
Šalutinis vaisto poveikis Per didelė arba per maţa dozė Neracionalus gydymas
Papildomo gydymo poreikis Neefektyvus vaistas
Nereikalinga vaistų terapija
Farmakoterapinių problemų prieţastis visuomet reikia nustatyti, nes nuo to priklauso efektyviausio problemos sprendimo pasirinkimas [15].
Po šio tyrimo, atlikto dializės skyriuje, suformuotos rekomendacijos, kurios galėtų padėti gydytojų darbe išvengti neracionalumo skiriant AMV, ir taip sumaţinti farmakoterapinių problemų skaičių ir tikimybę.
3.4. Ligos, įtakojančios AMV skyrimą
Įvairios ligos ir fiziologinės būklės keičia antimikrobinių vaistų farmakokinetiką bei farmakodinamiką. Viena iš jų – inkstų nepakankamumas, kuriuo sergantiems pacientams būtina keisti antibiotikų dozes. Esant inkstų nepakankamumui kinta AMV absorbcija, pasiskirstymo tūris, susijungimo su baltymais dydis. Jei AMV išskiriami daugiausiai per inkstus, dėl to gali stipriai padidėti jų koncentracija kraujyje. O tai reikštų, kad didėja pašalinių vaisto poveikių tikimybė. Dėl šių prieţasčių daugelio antibiotikų dozės esant inkstų nepakankamumui turi būti modifikuojamos [2,5].
3.5. Daţniausios dializės pacientų infekcijos
Dialize gydomi ligoniai labiau linkę į infekcines ligas. Tai gali lemti tiek susilpnėjęs imunitetas, tiek daţnai pas tokius pacientus esantis odos bei gleivinių barjero paţeidimas.
Kvėpavimo takų infekcijos (KTI) – įvairios nesunkių formų viršutinių kvėpavimo takų infekcijos, taip pat sunkios, gyvybei pavojingos infekcijos; ūminiai susirgimai, neretai dėl netinkamos farmakoterapijos pereinantys į lėtinę formą [16]. Netikslingas plataus spektro AMV vartojimas sudaro palankias sąlygas bakterijoms įgyti apsauginius mechanizmus prieš ilgą laiką sėkmingai naudotus antibiotikus. Taip atsiranda daug naujų, AMV atsparių mikroorganizmų padermių [2]. Didėja pneumoniją sukeliančių bakterijų grupė: daţniausi visuomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai yra Streptococcus pneumoniae bei Haemophilus influenza. Atipinį plaučių uţdegimą gali sukelti Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ir Legionella pneumophila [17].
Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) – daţniausiai pasitaiko mikrobinės inkstų ir šlapimo takų ligos (ūminis bei lėtinis pielonefritas, cistitas, uretritas ir kt.), taip pat kai yra kliniškai reikšminga bakteriurija (>105), bet nėra inkstų ar šlapimo takų infekcijos poţymių (vadinamoji asimptominė bakteriurija) [18].
Odos infekcijos – dializės pacientams daţniausiai pasitaiko arterioveninės fistulės ar kateterinės infekcijos. Tuneliniai hemodializės kateteriai sukelia daug maţiau infekcijų.
Peritoninės dializės peritonitai - daţna peritoninės dializės komplikacija. Paprastai vienas pirmųjų jo poţymių yra drumstas dializės skystis. Pastebėjus drumstumą, būtina tuoj pat atlikti mikroskopinį dializės skysčio tyrimą. Jei leukocitų yra daugiau kaip 100/mm³ ir daugiau kaip 50% sudaro neutrofilai, būtina atlikti dializės skysčio bakteriologinius tyrimus ir pradėti gydyti antibiotikais. Antibiotikų daţniausiai skiriama į peritoninės dializės maišą Gydymo kursas trunka 2-3 savaites [19].
3.6. Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai
Pagrindinis antibiotikoterapijos tikslas- pasiekti vaisto koncentraciją kraujyje, kuri veiksmingai naikintų sukėlėją, tačiau nebūtų toksiška organizmui ir sukeltų kuo maţiau šalutinių poveikių. Skiriant antibiotikus pacientui su inkstų funkcijos nepakankamumu, reikia atsiţvelgti į jo kreatinino klirensą, kuris naudojamas įvertinti glomerulų filtracijos greitį [20].
Dializės pacientams naudojami tie patys antibiotikai, kaip ir gydant kitus pacientus. Preparato pasirinkimą gydymui lemia jo farmakodinaminės irfarmakokinetinės savybės, tinkamos dializuojamam pacientui. Reikia atsiţvelgti į tai, kad dializės pacientams yra sumaţėjusi vaisto absorbciją per os, padidėjęs pasiskirstymo tūris, sumaţėjusi eliminacija, didesnė nefrotoksiškumo galimybė [21].
Reikia atsiţvelgti į kai kuriuos dozavimo ypatumus, skiriant AMV dializės pacientams: Penicilinų pasiskirstymo tūris maţas. Penicilinai daugiausia išsiskiria per inkstus, todėl jų dozes, esant IFN, reikia modifikuoti. Įprastomis dozėmis skiriami tik penicilinazei atsparūs penicilinai (kloksacilinas, oksacilinas, dikloksacilinas, nafcilinas). Ekstrakorporinė penicilinų eliminacija nėra didelė, bet kartais didesnė nei 25 proc., todėl po dializių reikia papildomų vaistų dozių.
Cefalosporinų pasiskirstymo tūris taip pat maţas. Kadangi cefalosporinai daugiausia išsiskiria per inkstus, IFN atvejais jų dozės modifikuojamos, išskyrus ceftriaksoną, kadangi jis išskiriamas su tulţimi.
Chinolonų pasiskirstymo tūris didelis. Išskyrus pefloksaciną, visi didţiąja dalimi išskiriami per inkstus, todėl IFN atveju chinolinų, išskyrus pefloksaciną, dozės modifikuojamos.
Aminoglikozidai išsiskiria iš esmės per inkstus. Visi šios grupės vaistai kenkia inkstams. Sergantiesiems IFN jų skirti negalima, jei būtina – daţniausiai ir dozės maţinamos, ir ilginami intervalai tarp dozių. Visi aminoglikozidai dializuojasi, todėl po hemodializės reikalinga papildoma dozė.
Glikopeptidai, pvz. vankomicinas, kenkia inkstams. Jų skiriant reikia stebėti vaistų koncentraciją kraujyje.
Tetraciklinų, esant IFN, neskiriama, nes jie didina baltymų katabolizmą ir šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, potencijuoja metabolinę acidozę. Jei tetraciklinai būtinai indikuotini, iš šios grupės galima skirti (įprastinėmis dozėmis) tik doksiciklino. Tetraciklinai nesidializuoja.
Makrolidai, pvz. azitromicinas, klaritromicinas, eritromicinas ir kt. bei chloramfenikolis išsiskiria iš esmės per tulţies takus, todėl IFN metu daţniausiai skiriama įprastinėmis dozėmis.
4. ANTIMIKROBINIŲ VAISTŲ VARTOJIMO ATITIKIMO
RACIONALAUS VAISTŲ VARTOJIMO REKOMENDACIJOMS
TYRIMO METODIKA
2010 metų sausio-kovo mėnesiais, perţiūrėtos pacientų, gydomų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės viešosios įstaigos Kauno klinikos nefrologijos klinikos dializės skyriuje, ambulatorinės kortelės. Iš šių kortelių atrinkti antimikrobinių vaistų skyrimo dializės pacientams atvejai 2008 ir 2009m.
Surinkti duomenys palyginamojoje analizėje palyginti su analogiškų tyrimų, atliktų 2005, 2006 ir 2007m., tame pačiame KK skyriuje, duomenimis.
Tyrimo metu gauti duomenys buvo surašomi į anketą, kurioje apie kiekvieną AMV skyrimo atvejį buvo surašomi duomenys apie pacientą – jo amţius, ūgis, svoris, diagnozė, dėl kurios paskirti AMV. Taip pat surašomos kitos paciento diagnozės, skirti AMV, jų dozė/s, gydymo trukmė, tuo metu vartojami kiti vaistai, kitos pastabos apie atvejį, turimi duomenys apie ligos eigą ir išeitis.
Analizė buvo atliekama vadovaujantis metodinėmis rekomendacijomis: „Racionalus antimikrobinių vaistų vartojimas“[2]. Šiose rekomendacijose orientuojamasi į labiausiai paplitusias, sunkiausias ligas, daţniausius, pavojingiausius ligų sukėlėjus ir daţniausiai pasitaikantį jų jautrumą AMV. Antimikrobinio vaisto skyrimo racionalumas vertintas pagal atitikimą AMV vartojimo rekomendacijoms. Jei skirtas AMV atitiko pirminį arba antrinį rekomendacijose siūlomą pasirinkimą, buvo tinkamai parinkta dozė – vertinta kaip „racionalu” (AMV vartojimas atitinka
rekomendacijas). Jei AMV neatitiko pirminio arba antrinio rekomendacijose siūlomo pasirinkimo, tačiau parinkimas pagrįstas infekcijos sukėlėjo jautrumu AMV, atlikus bakteriologinį testą – vertinta kaip „pagrįsta". Jei gydymas turi nukrypimų nuo rekomendacijų, pavyzdţiui, pasirenkamas preparatas ne pagal antibiogramą arba empiriškai skiriamas plataus poveikio antibiotikas tokiai ligai, kurios daţniausias sukėlėjas ţinomas ir galima skirti siauresnio spektro preparatą ir ligos istorijoje nebuvo įrašyta racionalaus paaiškinimo kodėl skirtas kitas AMV – tokie atvejai vertinti kaip neatitinkantys racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų – „diskutuotinas". „Diskutuotini“ atvejai aptarti su gydančiais gydytojais, aptarta, kodėl konkrečiais atvejais paskirti vieni ar kiti vaistai. Po aptarimo, atvejai, kurių skyrimas nepagrįstas, įvertinti kaip „nepagrįsti“ arba jei negalima buvo gauti vienareikšmio paaiškinimo dėl paskyrimo - „neaiškūs po aptarimo“.
Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant kompiuterinį SPSS 16.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą. Kiekybiniams tyrimo duomenims įvertinti apskaičiuotas aritmetinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Kokybiniai duomenys pateikti procentais. Siekiant palyginti vaistų skyrimo racionalumo priklausomybę nuo skyrimo metų taikytas χ2
kriterijus, o lyginant vaisto racionalumo skyrimą – proporcijų lygybės testas. Klaidos tikimybė p=0,05. Ryšio tarp infekcijų ir AMV nustatymui naudotas Kramerio koreliacijos koeficientas V. Klaidos tikimybė p=0,05.
5. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
5.1 Tirtų asmenų socialinė – demografinė charakteristika
Šiame skyriuje pateikiami KK atlikto tyrimo rezultatai, analizuojant socialinius demografinius rodiklius: pacientų, vartojusių AMV, skaičių, pacientų pasiskirstymą pagal lytį, amţių.
Tyrimo metu perţiūrėta 104 pacientų, 2008 ir 2009 m. gydytų KK nefrologijos klinikos dializės skyriuje ligos istorijos. Atlikus detalesnę analizę paaiškėjo, jog 2008 ir 2009m. 78/104 (75 proc.) pacientams 221 atveju buvo skiriami AMV, 26/104 (25 proc.) šiame skyriuje tuo metu gydomų pacientų AMV gydyti nebuvo. 2008 m. AMV buvo paskirti 48/104 (46,15 proc.) pacientams 102 atvejais, 2009 m. AMV buvo paskirti 56/104 (53,86 proc.) pacientams 119 atvejų. 1 pacientui ir 2008 m. ir 2009 m. teko 2,125 AMV skyrimo atvejų.
Vykdytame tyrime analizuotų ligos istorijų tirtų asmenų pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 1 paveiksle. 2008 ir 2009m. AMV buvo paskirti 116/221 (52,49 proc.) atvejų moterų ir 105/221 atvejais (47,51 proc.) vyrų. 2008 m. tai sudarė 57/102 (55,88 proc.) atvejais moterys ir 45/102 (44,12 proc.) atvejais vyrai, o 2009 m. tai sudarė 59/119 (49,58 proc.) atvejais moterys ir 60/119 (50,42 proc.) atvejų vyrų.
Išanalizavus AMV skyrimo atvejų pasiskirstymą pagal lytį galima teigti, kad statistiškai patikimo skirtumo lyginant 2008 ir 2009m. tarp vyrų ir moterų skaičiaus nebuvo (χ2 =0,88, p=0,350). Taip pat tiek 2008m., tiek 2009m. nebuvo statistiškai patikimo skirtumo tarp vyrų ir moterų skaičiaus (atitinkamai 2008m. χ2
=1,41, p=0,235; 2009m. χ2 =0,008, p=0,927). 44,12 50,42 49,58 55,88 0 10 20 30 40 50 60 Vyrai Moterys P roc . 2008 m. 2009 m.
1 pav. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų AMV skyrimo atvejų dializės
skyriuje 2008 ir 2009m. pasiskirstymas pagal lytį
Išanalizavus pacientų amţių paaiškėjo, kad tirtų pacientų amţius svyravo nuo 23 iki 89 metų. Pacientų amţiaus vidurkis 66,49 ± 16,01 metai. Didţiausias AMV skyrimo skaičius vyravo tarp vyresnio amţiaus pacientų, 2008 ir 2009m. 160/221 (72,4 proc.) visų atvejų pacientai buvo vyresni nei 61m. 2008 m. tai sudarė 74/102 (72,55 proc.) atvejų, 2009 m. tai sudarė 86/119 (72,27 proc.) atvejų. Tai reiškia, kad pacientų virš 61m. skaičius nesikeitė. Maţesnę AMV skyrimo atvejų skaičiaus dalį sudarė pacientai nuo 31 iki 60 metų, tokių atvejų 2008 ir 2009m. buvo 53/221
(23,98 proc.) 2008m. tokių pacientų atvejų buvo 23/102 (22,55 proc.), 2009m. – 30/119 (25,21 proc.) Atvejų pasiskirstymo apţvalga pagal pacientų amţių pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų AMV skyrimo atvejų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. pasiskirstymas pagal pacientų amžių
Pacientų amţius 2008m. (n= 102) 2009m. (n= 119) Bendrai (n= 221) ≤ 30 5 (4,90 proc.) 3 (2,52 proc.) 8 (3,62 proc.) 31- 40 4 (3,92 proc.) 8 (6,72 proc.) 12 (5,43 proc.) 41- 50 5 (4,90 proc.) 14 (11,77 proc.) 19 (8,60 proc.) 51- 60 14 (13,73 proc.) 8 (6,72 proc.) 22 (9,95 proc.) 61- 70 25 (24,51 proc.) 30 (25,21 proc.) 55 (24,89 proc.)
71-80 26 (25,49 proc.) 24 (20,17 proc.) 50 (22,62 proc.) 81-90 23 (22,55 proc.) 32 (26,89 proc.) 55 (24,89 proc.)
Apibendrinant, pacientų pasiskirstymas pagal amţių yra 61-70 metų (24,89 proc.), 71-80 (22.62 proc.) ir 81-90 metų (24,89 proc.) – pacientų, vyresnių nei 61m., skaičius sudaro beveik 3/4 visų AMV skyrimo atvejų (atitinkamai 2008m. χ2
=41,57, p<0,001; 2009m. χ2 =47,647, p<0,001). Pacientų, kurių amţius neviršija 30 metų yra tik 3,62 proc.
Išanalizavus AMV skyrimo atvejų pasiskirstymą pagal amţių nustatyta, kad statistiškai patikimo skirtumo lyginant 2008 ir 2009m. tarp amţiaus grupių nebuvo (χ2 =8,66, p=0,190). 5.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analizė
Šiame skyriuje pateikiamos daţniausiai skiriamų AMV rūšys, infekcijų tipai, gydymo parinkimas (empirinis ar specifinis), gydymo trukmė.
Iš tiriamosios grupės buvo išrinkti pacientai, kuriems 2008 ir 2009 metais skirta terapija antimikrobiniais vaistais. 2 lentelė pavaizduoja, kokie AMV buvo vartojami daţniausiai. Kai kuriais atvejais buvo skiriama kombinuota antibiotikų terapija, kai vienu metu vartojamas daugiau negu vienas antibiotikas.
2008 ir 2009m. paskirti 366 AMV. Daugiausiai pacientai 2008 ir 2009m. vartojo cefuroksimą - 94/366 (25,68 proc.) atvejais. 2008m. cefuroksimas buvo skirtas 39/165 (23,64
proc.) atvejais, 2009m. skyrimo atvejų skaičius padidėjo – 55/201 (27,36 proc.). Antras antibiotikas pagal skyrimo atvejų skaičių – amoksicilinas, kuris 2008 ir 2009m. skirtas 50/366 (13,66 proc.) atvejų. Amoksicilino skyrimo atvejų skaičius sumaţėjo – 2008m. 29/165 (17,58 proc.) atvejai, 2009m. tai sudarė 21/201 (10,45 proc.) atvejį. Išanalizavus cefalosporinų vartojimą pastebėta, kad trečios kartos cefalosporinas ceftazidimas skirtas maţiau atvejų, o pirmos kartos cefalosporino cefazolino skyrimo atvejų skaičius padidėjo. Iš viso 2008 ir 2009m. ceftazidimo skirta 15/366 atvejų (4,10 proc.), 2008m. tai buvo 15/165 (9,09 proc.) skyrimo atvejų, o 2009m. ceftazidimo nebuvo skirta nei vienu atveju 0/201 (0 proc.). Cefazolino 2008 ir 2009m. buvo skirta 46/366 (12,57 proc.) atvejais. 2008m. tai buvo 15/165 (9,09 proc.) skyrimo atvejų, o 2009m. - 31/201 (15,42 proc.) atvejis.
2 lentelė. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų AMV vartojimo atvejais dializės skyriuje 2008 ir 2009 m. skirti antibiotikai
Antimikrobinio vaisto pavadinimas Atvejų skaičius 2008m. (n= 165 ) Atvejų skaičius 2009 m. (n= 201 ) Atvejų skaičius bendrai (n= 366 ) Cefuroximum 39 (23,64 proc.) 55 (27,36 proc.) 94 (25,68 proc.) Amoxicillinum 29 (17,58 proc.) 21 (10,45 proc.) 50 (13,66 proc.) Cefazolinum 15 (9,09 proc.) 31 (15,42 proc.) 46 (12,57 proc.) Ciprofloxacinum 22 (13,33 proc.) 21 (10,45 proc.) 43 (11,75 proc.) Gentamicinum 3 (1,82 proc.) 28 (13,93 proc.) 31 (8,47 proc.) Vancomycinum 7 (4,24 proc.) 11 (5,48 proc.) 18 (4,92 proc.) Ceftazidimum 15 (9,09 proc.) 0 (0 proc.) 15 (4,10 proc.) Kiti 3 (1,82 proc.) 10 (4,98 proc.) 13 (3,55 proc.) Trimetoprimum 7 (4,24 proc.) 5 (2,49 proc.) 12 (3,27 proc.) Oxacillinum 7 (4,24 proc.) 4 (1,99 proc.) 11 (3,01 proc.) Ampicillinum 3 (1,82 proc.) 4 (1,99 proc.) 7 (1,91 proc.) Ofloxacinum 4 (2,42 proc.) 3 (1,49 proc.) 7 (1,91 proc.) Biseptolum 3 (1,82 proc.) 2 (0,99 proc.) 5 (1,37 proc.) Penicillinum 2 (1,21 proc.) 3 (1,49 proc.) 5 (1,37 proc.) Cefadroxilum 2 (1,21 proc.) 1 (0,50 proc.) 3 (0,82 proc.) Claritromycinum 1 (0,61proc.) 2 (0,99 proc.) 3 (0,82 proc.) Nitrofurantoinum 3 (1,82 proc.) 0 (0 proc.) 3 (0,82 proc.)
Apibendrinant, maţdaug pusę (51,91 proc.) visų AMV skyrimo atvejų 2008 ir 2009 m. sudarė 3 antibiotikai – cefuroksimas, amoksicilinas ir cefazolinas, iš 25 gydymui skirtų AMV. Taip pat stebimas gentamicino skyrimo atvejų skaičiaus 2009 m. padidėjimas. 2008 m. gentamicinas skirtas 3/165 (1,82 proc.), o 2009 m. – 28/201 (13,93 proc.).
Išanalizavus AMV skyrimo atvejų pasiskirstymą pagal skiriamus antibiotikus, nustatytas statistiškai patikimas skirtumas lyginant 2008 ir 2009m. skirtus AMV (χ2
=42,530, p<0,001). Tiek 2008m., tiek 2009m. cefuroksimas buvo daţniausiai skiriamas AMV, jo skyrimas statistiškai patikimai sudarė didţiausią, apie 1/4, visų skirtų vaistų dalį (atitinkamai 2008m. χ2
=57,012, p<0,001; 2009m. χ2 =40,308, p<0,001).
Taip pat buvo vertintas AMV skyrimo atvejų pasiskirstymas pagal antibiotikų vartojimo trukmę. Išsami visų 2008 ir 2009m. AMV skyrimų apţvalga pagal vartojimo trukmę pateikta 3 lentelėje.
3 lentelė. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų AMV vartojimo atvejų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. pasiskirstymas pagal vartojimo trukmę
Vartojimo trukmė (d.)
2008m. (n=165) 2009m. (n= 201) Bendrai (n= 366)
Iki 5 58 (35,15 proc.) 78 (38,81 proc.) 136 (37,16 proc.) 6-10 68 (41,21 proc.) 76 (37,81 proc.) 144 (39,35 proc.) 11-15 16 (9,70 proc.) 31 (15,42 proc.) 47 (12,84 proc.) 16-20 10 (6,06 proc.) 6 (2,99 proc.) 16 (4,37 proc.) Virš 21 13 (7,88 proc.) 10 (4,97 proc.) 23 (6,28 proc.)
Remdamiesi surinktais duomenimis, matome, kad daugumos gydymo antibiotikais atvejų trukmė 2008 ir 2009m. buvo 6 - 10 dienų (39,35 proc.). 2008m. tai buvo 68/165 (41,21 proc.), 2009m. – 76/201 (37,81 proc.). Šiek tiek maţiau atvejų 2008 ir 2009m. gydymas truko iki 5 dienų (37,16 proc.). 2008m. tai sudarė 58/165 (35,15 proc.), o 2009m. – 78/201 (38,81 proc.). Maţiausiai atvejų 2008 ir 2009m. buvo su 16-20 dienų gydymo kursu - tik 4,37 proc. 2008m. 10/165 (6,06 proc.), 2009m. – 6/201 (2,99 proc.).
Išanalizavus AMV skyrimo atvejų pasiskirstymą pagal vartojimo trukmę nustatyta, kad statistiškai patikimo skirtumo lyginant 2008 ir 2009m. tarp vartojimo trukmės grupių nebuvo (χ2
=6,082, p=0,193).
Apibendrinant, gydymas AMV iki 10 dienų gydymo kursu, sudarė daugiau nei 3/4 visų AMV skyrimo atvejų skaičiaus (76,51 proc.), kuris 2008 (76,36 proc.) ir 2009m. (76,62 proc.) nesikeitė (atitinkamai 2008m. χ2 =92,970, p<0,001; 2009m. χ2 =121,313, p<0,001). 28,43 19,61 10,79 42,02 15,97 22,69 10,92 33,33 7,84 8,4 0 10 20 30 40 50 ŠTI KTI PD peritonitas Odos inf. (įsk. katet. inf.) Kita Proc. 2009m. 2008m.
2 pav. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų, gydomų AMV dializės skyriuje 2008 ir 2009m., infekcinių ligų spektras
Akivaizdu, kad vienos infekcijos pasireiškia daţniau nei kitos. Šlapimtakių infekcijos tiriamu periodu, 2008 ir 2009m., buvo daţniausios, apie trečdalyje visų atvejų (38,01 proc.). 2008m. tai buvo 34/102 (33,33 proc.) atvejai, 2009m. – 50/119 (42,02 proc.) visų skyrimo atvejų (atitinkamai 2008m. χ2 =24,57, p<0,001; 2009m. χ2 =43,143, p<0,001).
Odos infekcinės ligos, tame tarpe kateterinės infekcijos, 2008 ir 2009m. apima apie šeštadalį visų atvejų (14,93 proc.). 2008m. – 20/102 (19,61 proc.) AMV skyrimo atvejų, o 2009m. – 13/119 (10,92 proc.) atvejų. Kvėpavimo takų infekcijų atvejai 2008 ir 2009m. pasireiškė apie penktadalyje atvejų (21,72 proc.). 2008m. – 29/102 (28,43 proc.) atvejais, 2009m. – 19/119 (15,97 proc.) AMV skyrimo atvejų. Tarp kvėpavimo takų infekcijų daţniausios yra plaučių uţdegimas ir ūminis bronchitas. Peritoninės dializės peritonitai 2008 ir 2009m. apėmė maţdaug šeštadalį atvejų (15,84 proc.). 2008m. – tai buvo 8/102 (7,84 proc.) atvejai, o 2009m. – 27/119 (22,69 proc.) atvejai. Virškinamojo trakto infekcijos 2008 ir 2009m. sudarė tik 1,36 proc.- 3/221 atvejai. Kitos infekcijos (dantų pūliniai, infekcinis endokarditas ir kt.) 2008 ir 2009m. sudarė likusius 8,14 proc. – 18/221 atvejų.
Apibendrinant, išanalizavus šiuos duomenis statistiškai gauti tokie rezultatai: KTI skaičius per abu metus nepasikeitė (χ2 =0,24, p=0,62), taigi teigti apie statistiškai patikimą maţėjimą negalime. ŠTI skaičius 2009m. turėjo tendenciją didėti (χ2 =3,63, p=0,06). PD peritonitų atvejų 2009m. reikšmingai padidėjo (χ2
=10,71, p=0,001).
Taip pat nustatyta, kad 2008 m. daţniausiai vartojami vaistai (cefuroksimas, amoksicilinas, cefazolinas, ceftazidimas, gentamicinas) ir daţniausios infekcijos (ŠTI, KTI, PD peritonitai) buvo susiję (χ2
=93,13 , p<0,001), nustatytas vidutinio stiprumo ryšys - Kramerio koreliacijos koeficientas V=0,5, p<0,001. 2009 m. aukščiau minėti vaistai ir infekcijos taip pat buvo susiję (χ2=105,1 , p<0,001), nustatytas vidutinio stiprumo ryšys - Kramerio koreliacijos koeficientas V=0,6, p<0,001. Taigi, egzistuoja ryšys tarp PD atvejų padidėjimo su cefazolino, ceftazidimo, gentamicino vartojimu. Analogiškai egzistuoja ryšys tarp ŠTI ir cefuroksimo vartojimo padidėjimo, tačiau mūsų tirtu atveju 2008 ir 2009m. ŠTI turėjo tik tendenciją didėti.
Pagal antibiotikoterapijos racionalumo principus prieš pradedant gydymą antimikrobiniais vaistais tikslinga atlikti bakteriologinius testus - nustatyti infekcijos sukėlėją ir jo jautrumą bei atsparumą tam tikriems antibiotikams. Nors praktikoje AMV daţnai yra skiriami empiriškai, ypatingai esant nesunkioms infekcijoms. Tačiau mūsų tyrimo duomenys rodo, kad 2008 ir 2009m. metais daugiau negu pusei AMV vartojimo atvejų, 56,11 proc. buvo skiriamas empirinis gydymas, neatlikus mikrobiologinių testų. 43,89 proc. atvejų mikrobiologiniai testai buvo atlikti ir sukėlėjai nustatyti, taip pat kai kuriais atvejais atlikta antibiotikograma, nustatytas sukėlėjų jautrumas antibiotikams. AMV skyrimo atvejų pasiskirstymas pagal tai, ar atlikti bakteriologiniai testai, pateikti 3, 4 ir 5 pav. Nustatytas jautrumas 43,89 proc. Nenustatytas jautrumas 56,11 proc.
3 pav. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. atvejų pasiskirstymas pagal bakteriologinių testų atlikimą prieš skiriant antibiotikus
Nustatytas jautrumas 41,18 proc. Nenustatytas jautrumas 58,82 proc.
4pav. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2008m. atvejų pasiskirstymas pagal bakteriologinių testų atlikimą prieš skiriant antibiotikus
Nustatytas jautrumas 46,22 proc. Nenustatytas jautrumas 53,78 proc.
5pav. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2009m. atvejų pasiskirstymas pagal bakteriologinių testų atlikimą prieš skiriant antibiotikus
Apibendrinant, daugiau nei pusėj AMV skyrimo atvejų bakteriologiniai testai atlikti nebuvo ir infekcijų sukėlėjai nustatyti nebuvo. 2008m. 42/102 (41,18 proc.) atvejais bakteriologiniai testai buvo atlikti, o 60/102 (58,82 proc.) atvejų testai nebuvo atlikti – vyravo maţesnio testavimo tendencija (χ2
=3,18, p=0,075). 2009m. šie skaičiai beveik nesikeitė- 55/119 (46,22 proc.) atvejais testai buvo atlikti, o 64/119 (53,78 proc.) atvejais bakteriologiniai testai nebuvo atlikti (χ2 =0,681, p=0,409).
Išanalizavus AMV skyrimo atvejų pasiskirstymą pagal bakteriologinių testų atlikimą nustatyta, kad statistiškai patikimo skirtumo lyginant 2008 ir 2009m. tarp testų atlikimo skaičiaus nebuvo (χ2 =0,57, p=0,451).
5.3 AMV paskyrimų analizė
Šiame skyriuje detaliau analizuojami AMV paskyrimai pagal atitikimą rekomendacijoms bei rekomendacijų neatitinkančių AMV skyrimo atvejų prieţastys.
Iš visų AMV vartojimo atvejų, kurių 2008 ir 2009 metais buvo 221, išskirti kaip diskutuotini, neatitinkantys rekomendacijų 33 atvejai. 2008m. tai buvo 15/102 (14,70 proc.) atvejų, o 2009m. tai buvo 18/119 (15,12 proc.) atvejų. 6 paveiksle pateikta AMV skyrimo atvejų pasiskirstymas pagal skyrimo atitikimą racionalaus skyrimo rekomendacijoms.
Išnagrinėjus 2008 ir 2009m. duomenis nustatyta tendencija, kad racionaliai skiriamų AMV maţėja (nuo 78,48 proc. iki 67,23 proc., χ2
=4,69, p=0,096). Tačiau racionaliai skiriamų AMV skaičius vis tiek sudarė didţiąją dalį (atitinkamai 2008m. χ2
=86,35, p<0,001 ir 2009m. (χ2 =61,630, p<0,001). 76,48 67,23 8,82 17,65 14,7 15,12 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Proc.
Racionalus Pagrįstas Diskutuotinas
2008m. 2009m.
6 pav. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. atvejų pasiskirstymas pagal atitikimą rekomendacijoms
Daţniausios racionalaus AMV vartojimo neatitikimo prieţastys – netinkamai pagal indikaciją parinktas vaistas, ar netinkamai parinkta jo dozė. Remiantis tyrimo metu surinktais duomenimis, daţnai parenkamas netinkamas vaistas tam tikrai infekcijai gydyti. Empiriškai parenkamas per plataus poveikio antibiotikas, kuris konkrečiu atveju nebūtinas. Rečiau pasitaiko netinkamo dozavimo atvejų. Pvz.:
Netinkamas vaistas - esant danties pūliniui, skirtas oksacilinas, kuris nėra nei pirmo nei antro pasirinkimo vaistas.
Netinkama dozė - esant pielonefritui, atlikus bakteriologinio jautrumo testą, nustačius infekcijos sukėlėjo jautrumą, paskirtas amoksicilinas 500mg 2kartus per dieną, tuo tarpu pacientams, turintiems IFN rekomenduojama amoksicilino maksimali dozė yra 500mg per 24h.
4 lentelėje apţvelgti racionalaus AMV vartojimo neatitikimo atvejai pagal neatitikimo prieţastis. Apibendrinant, AMV skyrimų neatitikimo atvejų skaičius, pagal indikaciją ir pagal dozę, beveik nesikeitė. 2008m. tai buvo – pagal indikaciją 14/15 (93,33 proc.) atvejų, pagal dozę 1/15 (6,67 proc.) atvejis. 2009m. pagal indikaciją 17/18 (94,44 proc.) atvejų, pagal dozę 1/18 (5,56 proc.) atvejis. 2008 ir 2009m. pagal indikaciją 31/33 (93,94 proc.) atvejis, pagal dozę 2/33 (6,06 proc.) atvejai.
4 lentelė. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. atvejų pasiskirstymas pagal neatitikimo rekomendacijoms priežastis
Neatitikimo prieţastis 2008m. (n=15) 2009m. (n=18) Bendrai (n=33) Indikacija 14 ( 93,33 proc.) 17 ( 94,44 proc.) 31 (93,94 proc.)
Dozė 1 ( 6,67 proc.) 1 ( 5,56 proc.) 2 (6,06 proc.)
Atlikus rezultatų analizę, galimai neatitinkantys AMV vartojimo rekomendacijų atvejai – diskutuotini atvejai, aptarti su pacientų, kurių ambulatorinės kortelės analizuotos tyrimo metu, dializės skyriaus gydytojais. Aptariant galimai neracionalaus AMV skyrimo atvejus su gydančiais gydytojais, 5/33 (15,15 proc.) atvejais antibiotikų skyrimai buvo gydytojų pagrįsti. Iš 2008m. pagrįsti buvo 2/15 (13,33 proc.) atvejai, o iš 2009m. - 3/18 (16,67 proc.) atvejai buvo pagrįsti. Po diskusijos prieitos išvados pateiktos 5 lentelėje.
5 lentelė. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. atvejų pasiskirstymas pagal neatitikusių rekomendacijas atvejų pagrįstumą
AMV skyrimo vertinimas 2008m. (n=15) 2009m. (n=18) Bendrai (n=33) Pagrįstas 2 (13,33 proc.) 3 ( 16,67 proc.) 5 (15,15 proc.) Nepagrįstas 13 (86,67 proc.) 15 (83,33 proc.) 28 (84,85 proc.)
Taip pat aptariant galimai neracionalius AMV skyrimo atvejus, kai kurie nepagrįsti skyrimo atvejai įvertinti kaip neaiškūs, ar atitinka racionalaus AMV skyrimo rekomendacijas. Iš viso tokių atvejų suskaičiuota 6/33 (18,18 proc.). 2008m. - 2/15 (13,33 proc.) atvejai, o 2009m. - 4/18 (22,22 proc.) atvejai. Šie rezultatai pavaizduoti 6 lentelėje.
6 lentelė. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. atvejų pasiskirstymas pagal neatitikusių rekomendacijas atvejų pagrįstumą, išskiriant neaiškius atvejus
AMV skyrimo vertinimas 2008m. (n=15) 2009m. (n=18) Bendrai (n=33) Pagrįsti 2 (13,33 proc.) 3 (16,67 proc.) 5 (15,15 proc.) Nepagrįsti 11(73,34 proc.) 11 (61,11 proc.) 22 (66,67 proc.) Neaiškūs po aptarimo 2 (13,33 proc.) 4 (22,22 proc.) 6 (18,18 proc.)
Po galimai neracionaliai skirtų AMV atvejų aptarimo su gydančiais gydytojais, prieita prie išvadų, kurios pateiktos 7 lentelėje. 2008m. 80/102 (78,43 proc.) atvejų įvertinti kaip racionalūs, 9/102 (8,83 proc.) atvejai įvertinti kaip pagrįsti, 11/102 (10,78 proc.) atvejų įvertinti kaip nepagrįsti, o 2/102 (1,96 proc.) atvejai, kuriems negauta vienareikšmio skyrimo paaiškinimo, įvertinti kaip neaiškūs po aptarimo. 2009m. 83/119 (69,75 proc.) atvejai įvertinti kaip racionalūs, 21/119 (17,65 proc.) atvejis įvertintas kaip pagrįstas, 11/119 (9,24 proc.) atvejų įvertinti kaip nepagrįsti, o 4/119 (3,36 proc.) atvejai, kuriems negauta vienareikšmio skyrimo paaiškinimo, įvertinti kaip neaiškūs po aptarimo.
7 lentelė. Terminaliniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų dializės skyriuje 2008 ir 2009m. atvejų pasiskirstymas pagal atitikimą rekomendacijoms, po aptarimo su gydančiais gydytojais
AMV skyrimo vertinimas 2008m. (n=102) 2009m. (n=119) Bendrai (n= 221) Racionalus 80 (78,43 proc.) 83 (69,75 proc.) 163 (73,76 proc.)
Pagrįstas 9 (8,83 proc.) 21 (17,65 proc.) 30 (13,58 proc.) Nepagrįstas 11 (10,78 proc.) 11 (9,24 proc.) 22 (9,95 proc.) Neaiškus po aptarimo 2 (1, 96 proc.) 4 (3,36 proc.) 6 ( 2,71 proc.)
Apibendrinant, daţniausiai rasta AMV skyrimo rekomendacijų neatitikimo atvejų, kuomet buvo gydytos šlapimo takų infekcijos - 9/22 (40,90 proc.). 2008m. – 3/11 (27,27 proc.), 2009m. 6/11 (54,54 proc.). Daţniausiai galimai neracionaliai buvo skiriamas amoksicilinas ir cefuroksimas. Amoksicilinas - 8/22 (36,36 proc.) atvejais. 2008m. tokių atvejų buvo 6/11 (54,54 proc.), o 2009m. - 2/11 (18,18 proc.). Cefuroksimas galimai neracionaliai buvo skirtas 5/22 (22,73 proc.) atvejais. 2008m. - 2/11 (18,18 proc.), 2009m. - 3/11 (27,27 proc.).
Išnagrinėjus 2008 ir 2009m. duomenis nustatyta tendencija, kad racionaliai skiriamų AMV maţėja (nuo 78,43 proc. iki 69,75 proc., χ2 =3,83, p=0,14). Tačiau tiek 2008 m., tiek 2009 m.
racionaliai skiriami AMV vis tiek sudarė daugiau nei du trečdalius skyrimo atvejų (atitinkamai 2008 m. χ2=157,1, p<0,001; 2009 m. χ2=131,9, p<0,001).
5.4. 2005, 2006, 2007, 2008 ir 2009 metų AMV vartojimo palyginamoji analizė
Lyginant 2008 ir 2009m. atlikto tyrimo duomenis su ankstesnių analogiškų tyrimų duomenimis, stebimas AMV gydytų pacientų skaičiaus 2009m. padidėjimas – 56/104 (53,86 proc.) – tai didţiausias AMV skyrimų skaičius per visus 5 stebėjimo metus, kurių duomenys lyginami šiame tyrime. Maţiausiai pacientų AMV gydyta 2006m. 40/113 (35,4 proc.). 2006 ir 2007m. šie skaičiai maţdaug tolygiai didėjo – 2006m. 49/113 (43,4 proc.), 2007m. 49/100 (49,0 proc.). 2008m. AMV gydyta šiek tiek maţiau pacientų - 48/104 (46,15 proc.). Visi duomenys apibendrinti 8 lentelėje.
8 lentelė. 2005-2009m. AMV gydytų dializės pacientų socialinių-demografinių rodiklių palyginimas
Metai Tiriamų pacientų skaičius AMV gydyti pacientai Iš viso AMV skyrimo atvejų
2005 113 40 (35,4 proc.) 88
2006 113 49 (43,4 proc.) 109
2007 100 49 (49,0 proc.) 101
2008 104 48 (46,15 proc.) 102
Lyginant AMV gydytus pacientus pagal lytį stebima, kad reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų skaičiaus nebuvo - 2007m. gydyti 56/100 (56 proc.) vyrai ir 44/100 (44,0 proc.) moterys, 2008m. 45/102 (44,12 proc.) vyrai ir 57/102 (55,88 proc.) moterys, o 2009m. 60/119 (50,42 proc.) vyrų ir 59/119 (49,58 proc.) moterys (atitinkamai 2007m. χ2
=1,673, p=0,196; 2008m. χ2 =1,412, p=0,235; 2009m. χ2 =0,008, p=0,927). Šių duomenų palyginimas pateiktas 9 lentelėje.
9 lentelė. 2007-2009m. AMV gydytų dializės pacientų palyginimas pagal lytį
Atvejų skaičius 2007 m. (n = 100) Atvejų skaičius 2008 m. (n=102) Atvejų skaičius 2009 m. (n=119) Vyrai 56 (56,0 proc.) 45 (44,12 proc.) 60 (50,42 proc.) Moterys 44 (44,0 proc.) 57 (55,88 proc.) 59 (49,58 proc.)
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyties pasiskirstymo lyginant 2007-2009m. taip pat nebuvo (χ2 =3,08, p=0,214).
Analizuojant AMV skyrimų atvejus pagal pacientų amţių stebimas pacientų, vyresnių nei 61m. skaičiaus didėjimas (χ2
=33,19, p=0,001). Šie pacientai sudarė didţiausią dalį -2007m. tai sudarė 56 proc. visų atvejų, 2008 ir 2009m. – beveik 3/4 visų AMV skyrimo atvejų – 2008m.- 72,55 proc., 2009m. – 72,27 proc. (atitinkamai 2007m. χ2 =38,376, p<0,001; 2008m. χ2 =41,569, p<0,001; 2009m. χ2 =47,647, p<0,001). Pacientų iki 30m. skaičius sudarė – 2007m. - 1,0 proc, 2008m. - 4,9 proc. 2009m. – 2,52 proc. Pacientų skaičius amţiaus grupėje 51-60m. 2007m. – 21,0 proc., 2008m. – 13,73 proc., 2009m. - 6,72 proc. Šie duomenys pateikti 10 lentelėje.
10 lentelė. 2007-2009m. AMV gydytų dializės pacientų palyginimas pagal amžių
Pacientų amţius 2007m. (n= 100) 2008m. (n= 102) 2009m. (n= 119) ≤ 30 1 (1,0 proc.) 5 (4,90 proc.) 3 (2,52 proc.) 31- 40 12 (12,0 proc.) 4 (3,92 proc.) 8 (6,72 proc.) 41- 50 10 (10,0 proc.) 5 (4,90 proc.) 14 (11,77 proc.) 51- 60 21 (21,0 proc.) 14 (13,73 proc.) 8 (6,72 proc.) 61- 70 29 (29,0 proc.) 25 (24,51 proc.) 30 (25,21 proc.)
71-80 19 (19,0 proc.) 26 (25,49 proc.) 24 (20,17 proc.) 81-90 8 (8,0 proc.) 23 (22,55 proc.) 32 (26,89 proc.)
