NĖŠČIŲJŲ IR ŽINDYVIŲ KONSULTAVIMO YPATUMAI SVEIKOS GYVENSENOS IR RACIONALAUS VAISTINIŲ MEDŽIAGŲ VARTOJIMO KLAUSIMAIS LIETUVOS VAISTINĖSE

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Švitrigailė Grincevičienė

NĖŠČIŲJŲ IR ŽINDYVIŲ KONSULTAVIMO

YPATUMAI SVEIKOS GYVENSENOS IR

RACIONALAUS VAISTINIŲ MEDŽIAGŲ

VARTOJIMO KLAUSIMAIS LIETUVOS

VAISTINĖSE

2

Disertacija rengta 2009–2013 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.

Mokslinis vadovas

doc. dr. Eimantas Peičius (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata – 09B)

3 Turinys

Santrumpos ... 5

Pagrindiniai terminai ir sąvokos ... 6

Įvadas ... 8

1. Darbo hipotezė, tikslas ir uždaviniai ... 16

2. Literatūros apžvalga ... 17

2.1. Sveikatos stiprinimo teorinės koncepcijos ... 17

2.1.1. Sveikatos stiprinimo sąvoka ir teorinės koncepcijos tarptautiniuose dokumentuose ... 17

2.1.2. Sveikatos stiprinimo sąvoka ir samprata Lietuvoje ... 22

2.2. Vaistininko profesinio vaidmens samprata stiprinant visuomenės sveikatą ... 24

2.2.1. Vaistininko profesinio vaidmens pokyčių kryptys ir juos skatinantys veiksniai ... 24

2.2.2. Vaistininko profesinio vaidmens konceptualizavimo skirtumai ... 32

2.2.3. Vaistininko profesinio vaidmens stiprinant visuomenės sveikatą teisinis reglamentavimas ... 36

2.2.4. Vaistininko profesinio vaidmens stiprinant visuomenės sveikatą mokslinių tyrimų kryptys ... 44

2.3. Konsultavimo vaistinėje sąvoka ir samprata ... 47

2.3.1. Konsultavimo vaistinėje definicijos genezė ... 47

2.3.2. Konsultavimo vaistinėje konceptualizavimas moksliniuose tyrimuose ... 51

2.4. Konsultavimo vaistinėje ypatumų mokslinių tyrimų kryptys ir metodologinės problemos ... 53

2.4.1. Konsultavimo vaistinėje sąsajos su farmacijos specialistų socialinėmis ir demografinėmis charakteristikomis ... 53

2.4.2. Konsultavimo vaistinėje sąsajos su vaistinės vieta ... 56

2.4.3. Konsultavimo vaistinėje sąsajos su vaistinės tipu ... 57

2.4.4. Konsultavimo vaistinėje sąsajos su farmacijos specialisto ir gydytojo sąveika ... 59

2.4.5. Farmacijos specialistų ir motinų patirtis, susijusi su konsultavimu vaistinėje ... 67

2.5. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo vaistinėje tyrimų kryptys ir metodologinės problemos ... 71

2.6. Veiksnių, susijusių su nėščiųjų ir žindyvių konsultavimu vaistinėje, hipotetinis modelis ... 79

3. Tiriamieji ir tyrimo metodika ... 86

3.1. Bendra tyrimo schema ir tiriamieji ... 86

3.2. Tyrimo procedūra ... 90

3.2.1. Anketos parengimas ir apklausos atlikimas ... 90

3.2.2. Pasirengimas interviu ir atlikimas ... 93

3.3. Tyrimo instrumentas ... 94

3.4. Duomenų analizės metodai ... 105

3.4.1. Anketinės apklausos metu gautų duomenų statistinė analizė ... 105

4

4. Rezultatai ... 111

4.1. Imties socialinės ir demografinės charakteristikos ... 111

4.2. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo dažnio apibūdinimas ... 117

4.3. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo vaistinėje dažnio sąsajos su farmacijos specialistų socialinėmis ir demografinėmis charakteristikomis ... 120

4.4. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo vaistinėje dažnio sąsajos su vaistinės tipu ... 126

4.5. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo vaistinėje dažnio sąsajos su vaistinės vieta ... 132

4.6. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo vaistinėje dažnio sąsajos su farmacijos specialistų ir gydytojų sąveika ... 140

4.7. Veiksnių, susijusių su konsultavimo vaistinėje dažniu, empirinis modelis ... 145

4.8. Farmacijos specialistų ir motinų konsultavimo Lietuvos vaistinėse patirtis ... 152

5. Rezultatų aptarimas ... 163

5.1. Konsultavimo racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo ir sveikos gyvensenos klausimais vaistinėje dažnis ... 163

5.2. Konsultavimo vaistinėje dažnio ir farmacijos specialistų socialinių bei demografinių charakteristikų sąsajos ... 164

5.3. Konsultavimo vaistinėje dažnio sąsajos su vaistinės tipu ... 168

5.4. Konsultavimo vaistinėje dažnio sąsajos su vaistinės vieta ... 170

5.5. Konsultavimo vaistinėje dažnio sąsajos su farmacijos specialistų ir gydytojų sąveika ... 172

5.6. Konsultavimo vaistinėje dažnio empirinio modelio aptarimas ... 174

5.7. Farmacijos specialistų ir motinų konsultavimo Lietuvos vaistinėse patirtis ... 177

5.8. Kokybine ir kiekybine metodologija grįstų tyrimų rezultatų sugretinimas ir aptarimas ... 182

5.9. Tyrimo ribotumas ... 184

Išvados ... 187

Praktinės rekomendacijos ... 190

Publikacijos darbo tema ... 192

Literatūros sąrašas ... 194

5

SANTRUMPOS

CFI – sąlyginis suderinamumo indeksas GS – galimybių santykis

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos JK – Jungtinė Karalystė

KMI – kūno masės indeksas

KMO – Kaizerio-Mejerio-Olkino kriterijus lls – laisvės laipsnių skaičius

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas PI – pasikliautinieji intervalai

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PSPC – Pirminis sveikatos priežiūros centras

RMSE – kvadratinė šaknis iš vidutinės aproksimacijos paklaidos SRMR – standartinės kvadratinės šaknies iš vidutinės aproksimacijos

liekana (SRMR)

TFF – Tarptautinė farmacijos federacija TLI – Tucker-Lewis indeksas

VVKT – Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba χ2 – Chi kvadrato kriterijus

6

PAGRINDINIAI TERMINAI IR SĄVOKOS

Farmacijos specialistas – vaistininkas, vaistininko padėjėjas

(farmako-technikas) arba Lietuvos Respublikos Vyriausybės įgaliotos institucijos tvarka jiems prilygintas asmuo [140].

Farmacinė visuomenės sveikata – mokslas ir menas naudoti farmacines

žinias, įgūdžius ir resursus, siekiant išvengti ligų, pailginti gyvenimą ir visuomenės organizuotomis pastangomis pagerinti sveikatą [265].

Gyvensena – įpročių ir papročių visuma, veikiama, keičiama, skatinama

socializacijos vyksmo per visą žmogaus gyvenimą. Gyvenseną sudaro mi-tybos, fizinio aktyvumo, svaigalų bei tabako vartojimo ir kiti įpročiai. Visi jie daro poveikį sveikatai [80].

Ypatumai – ypatybė, apibūdinanti kokį nors skirtumą nuo kitų savybių,

žyminti objekto savitumą, skirtingumą [121].

Konsultavimas vaistinėje – (lot. consultatio – pasitarimas) – strategija,

orientuota į pacientų problemų sprendimo įgūdžių gerinimą, siekiant page-rinti ar palaikyti sveikatą ir gyvenimo kokybę. Norėdamas pasiekti šį tikslą, sveikatos priežiūros specialistas teikia ir aptaria informaciją apie vaistines medžiagas su konkrečiu asmeniu. Paciento ir sveikatos priežiūros specialisto santykių pobūdis yra interaktyvus, abiejų šalių mokymasis yra grindžiamas bendradarbiavimu [256].

Profesionalizacija – profesijos įvaldymas, specializavimasis kurioje nors

srityje, perėjimas į profesionalų kategoriją [258].

Re – sudurtinis žodžių dėmuo, reiškiantis vėl, iš naujo, pakartotinai

[258].

Reprofesionalizacija – tai institucionalizacijos kryptis, socialinis

proce-sas, kuris sukuria stabilius vaidmenis įvairioms vadovaujančioms grupėms, siekiančioms padėti profesionalams įgyti galios ir statusą [23].

Racionalus vaistų vartojimas – paciento gydymas vaistais, skirtais

atsižvelgiant į jo klinikinę būklę, tiksliomis dozėmis, adekvatų gydymo laikotarpį bei siekiant kuo mažesnių paciento ir bendruomenės išlaidų [272].

Vaistinė medžiaga – bet kuri medžiaga, kurios kilmė gali būti: 1)

žmo-gaus, pvz.: žmogaus kraujas ir žmogaus kraujo produktai; 2) gyvūninė, pvz.: mikroorganizmai, gyvūnai, organų dalys, gyvūnų išskyros, toksinai, iš-traukos, kraujo produktai; 3) augalinė, pvz.: mikroorganizmai, augalai, jų dalys, augalų išskyros, ištraukos; 4) cheminė, pvz.: elementai, natūralios cheminės medžiagos ir cheminiai produktai, gauti cheminės sandaros kei-timo ar sintezės būdu [140].

7

Vaistininkas – asmuo, įgijęs vaistininko profesinę kvalifikaciją ir

farma-cijos magistro kvalifikacinį laipsnį, arba Lietuvos Respublikos Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jam prilygintas asmuo [140].

Visuomenės sveikata – tai mokslas ir menas organizuotomis visuomenės

pastangomis išvengti ligų, pailginti gyvenimą bei sustiprinti fizinę ir dvasinę sveikatą, rūpinantis aplinkos sauga, kontroliuojant užkrečiamąsias ligas, mokant individualios higienos, organizuojant medicinos bei slaugos tar-nybas, anksti diagnozuojant ir gydant ligas, plečiant, tobulinant socialines tarnybas, garantuojančias, kad kiekvieno individo gyvenimo standartai su-darytų jam galimybes stiprinti sveikatą, taigi suteiktų teisę į sveikatą ir ilgą gyvenimą [284].

Visuomenės vaistinė – vaistinė, kurioje laikomi, kontroliuojami ir

par-duodami (išpar-duodami) vaistiniai preparatai gyventojams ir juridiniams as-menims, neturintiems asmens sveikatos priežiūros veiklos licencijos ar far-macinės veiklos licencijos, vykdomi privalomi sveikatos apsaugos ministro įpareigojimai aprūpinant gyventojus vaistiniais preparatais ir atliekama studentų mokomoji ir profesinės veiklos praktika [140].

8

ĮVADAS

Tiriamoji problema

Sergamumo lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis didėjimas yra Lietuvos [149] ir visos Europos Sąjungos [64] visuomenės sveikatos problema – tai didina sveikatos priežiūros išlaidas valstybei, sutrikdo socialinį visuomenės narių funkcionavimą. Viena iš pagrindinių problemų, susijusių su serga-mumo lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis didėjimu, yra rizikos veiksnių plitimas visuomenėje. Lėtinių neinfekcinių ligų rizikos veiksniai, tokie kaip neracionali mityba ir nepakankamas fizinis aktyvumas, žalingi įpročiai nėštumo ir žindymo laikotarpiu, neracionalus vaistinių medžiagų vartojimas, žindymo sutrikimai turi tiek trumpalaikes pasekmes vaisiui (pvz.; prieš-laikinis gimdymas, sklaidos anomalijos), tiek ilgalaikes pasekmes tolesnei moters sveikatai (lėtinių neinfekcinių ligų, tokių, kaip širdies ir kraujagyslių sistemos, cukrinio diabeto, metabolinio sindromo, onkologinių ligų pasireiš-kimas) ir jos palikuonių sveikatai (lėtinių neinfekcinių ligų, tokių, kaip širdies ir kraujagyslių sistemos, cukrinio diabeto, metabolinio sindromo, alergijos pasireiškimas vaikystėje ir vėlesniais suaugusio žmogaus amžiaus tarpsniais) [17, 42, 50, 119, 181, 240, 244, 252, 267]. Taigi netinkama moters elgsena nėštumo ir žindymo laikotarpiu turi įtakos embriono, vai-siaus, naujagimio ir kūdikio sveikatai, taip pat ir būsimosios kartos – Lietuvos visuomenės ateities – gerovei.

Nors motinos vaidmuo, rūpinantis savo ir palikuonių sveikata, yra ypač svarbus, tačiau ne visos nėščiosios ir žindyvės laikosi sveikos gyvensenos principų. Lietuvoje trūksta tyrimų, kuriais atskleidžiama moters gyvensena nėštumo ir žindymo laikotarpiu, tačiau 2010 m. Lietuvos statistikos de-partamento duomenimis, apie 9 proc. vaisingo amžiaus moterų vartoja alkoholio, bent kartą per savaitę vartoja stipriųjų gėrimų, 12 proc. – alaus, 15 proc. kasdien rūko. Remiantis Eurostat duomenimis, 19,7 proc. Lietuvos gyventojų yra nutukę, užima šeštą vietą Europos Sąjungoje [64]. Nors svo-rio prieaugis nėštumo metu – pageidautinas reiškinys, per didelis prieaugis siejamas su liekančiu antsvoriu arba nutukimu visam likusiam gyvenimui [11, 120, 152, 153, 220, 242]. Kita vertus, žindymas, kaip ir kitų sveikos gyvensenos principų įgyvendinimas, yra susijęs su svorio grįžimu į fizio-logines normos ribas vėlesniu 15 metų laikotarpiu [11, 221].

Lietuvos statistikos departamento duomenimis, per mėnesį 44,8 proc. Lietuvos moterų vartojo gydytojo skirtų vaistų, ir net 71,9 proc. moterų vartojo gydytojo neskirtų vaistų [149]. Neracionalus vaistų vartojimas pa-cientams dažniau sukelia nepageidaujamą poveikį; daliai pacientų pasi-reiškia su vaistų vartojimu susijusios kepenų, inkstų, širdies, lytinės

9

sistemos, plaučių ir kitų organų ar jų sistemų ligos. Nors statistikos apie neracionalaus vaistų vartojimo pasekmes Lietuvoje trūksta, tačiau Nyder-landų [262], Švedijos [114], JAV [44, 158] mokslinių tyrimų duomenimis, 9,2–70,3 proc. pacientų atsiranda vaistų tarpusavio sąveikos reakcijų, 1,2– 23,3 proc. jų yra kliniškai reikšmingos.

Lietuvoje nėščiąsias prižiūri akušeris, akušeris-ginekologas ir šeimos gydytojas [145]. Tačiau dalis nėščiųjų nesilanko pas šiuos specialistus [227]. Lietuvoje nėra tyrimų, atskleidžiančių nėščiųjų ir žindyvių vaistinių medžiagų vartojimo ypatumus, tačiau užsienio mokslininkai atskleidė, kad dalis nėščiųjų ir žindyvių neinformuoja akušerių ar gydytojų apie varto-jamas nereceptines vaistines medžiagas [58, 93] ne visada paklausia far-macijos specialisto patarimo apie įsigyjamas vaistines medžiagas [25]. Ne-mažai vaistinių medžiagų nerekomenduojama vartoti nėštumo bei žindymo laikotarpiu tiek dėl poveikio vaisiui bei kūdikiui, tiek dėl sąveikos su kitomis vartojamomis vaistinėmis medžiagomis. Dažniausiai nustatomas ne-pageidaujamas vaistų poveikis vaisiui būna sklaidos anomalijos [268].

Nors tokia situacija įpareigoja visus sveikatinimo veikla užsiimančius specialistus, pvz., gydytojus, slaugytojus, socialinius darbuotojus, farma-cijos specialistus, bendradarbiauti, teikti kokybiškas paslaugas ir prisidėti prie pirminės ligų profilaktikos įgyvendinimo, tačiau nėra žinoma, kiek Lietuvos farmacijos specialistai prisideda prie nėščiųjų ir žindyvių pirminės ligų profilaktikos, konsultuodami jas apie racionalų vaistinių medžiagų vartojimą ir sveiką gyvenseną, ir kokie veiksniai skatina dažnesnį konsul-tavimą tais klausimais.

Aktualumas

Lietuvoje natūralus gyventojų prieaugis, nepaisant padidėjusio gims-tamumo pastaraisiais metais, kaip ir kitose Europos valstybėse, yra nei-giamas nuo – 3,1/1000-ui gyv. (2009 m.) iki – 3,5/1000-ui gyv. (2012 m.) [149]. Absoliutus gimdymų skaičius šiuo laikotarpiu mažėjo nuo 36682 (2009 m.) iki 34382 (2012 m.), o emigracijos mastai augo nuo 21 970 (2009 m.) iki 53 860 (2011 m.) ir 41 100 (2012 m.). Emigracijos iš Lietuvos mas-tai užima antrą vietą Europos Sąjungoje po Latvijos. Maždaug pusė emig-rantų – moterys, dauguma – vaisingo amžiaus asmenys [149]. Tai pablogina Lietuvos demografinę situaciją. Taigi labai aktualu, kad sveikatinimo veikla užsiimantys specialistai teiktų moterims kvalifikuotą pagalbą kiekvienu gyvenimo tarpsniu, ypatingą dėmesį skiriant reprodukcinei sveikatai.

Džakartos deklaracijoje teigiama, kad įvairūs sektoriai privalo dalyvauti ir bendradarbiauti stiprinant sveikatą. Ypatingą dėmesį, rekomenduojama atkreipti, ir į moterų bei vaikų, kaip į vieną iš prioritetinių grupių, sveikatos

10

stiprinimą [274]. Džakartos deklaracijoje sveikatos stiprinimas suprantamas kaip organizacinė veikla, be kitų kriterijų apimanti ir sveikatos paslaugų reorientaciją, tarpsektorinį bendradarbiavimą, įtraukiant įvairius sektorius [274]. Tokiu būdu galimas ir kitų sveikatinimo įstaigų, tokių kaip vaistinė, įtraukimas.

Lietuvoje atliekamų „Finbalt health monitor“ tyrimų duomenimis, svei-katos mokymo ir patarimų 2,5 proc. respondentų sulaukė iš kitų sveisvei-katos priežiūros specialistų (ne gydytojų), tarp jų – vaistininkų [81, 82]. Tuo tarpu 8,3 proc. Lietuvos farmacijos specialistų visiškai sutiko ir 34,8 proc. iš dalies sutiko, kad visada suteikia pacientams informaciją apie sveiką gy-venseną [255]. Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo duomenimis, beveik pusė pacientų manė, kad patarti sveikos gyvensenos klausimais yra įprasta vaistininko veikla [13]. Kanadoje atlikto tyrimo metu vaistininkai buvo dažniausiai nurodomi specialistai, kurie turėtų konsultuoti sveikos gyven-senos klausimais [132].

Užsienio mokslininkų atliktais tyrimais nustatyta, kad dažniausiai į vaistinę kreipiasi moterys [87, 162, 282]. Nors vyresnio amžiaus moterys sudaro didžiausią vaistinėse besilankančių pacientų dalį, jaunos motinos (nėščiosios, žindyvės, motinos, auginančios vaikus iki penkerių metų) daž-niausiai kreipiasi, norėdamos pasikonsultuoti sveikatos stiprinimo, sveikos gyvensenos, nefarmakologinių alternatyvų klausimais [87, 282]. Tokie pacientai dažniausiai kenčia nuo peršalimo ligų, kitokių negalavimų, daž-niau užsiima savigyda [87]. Be to, tarp paciento ir vaistininko yra mažesnis socialinis atstumas: Hassell su kolegomis, apibendrinę kitų mokslininkų tyrimus, teigė, kad pacientui drąsiau pasikonsultuoti su vaistininku nedidelių negalavimų klausimais nei su gydytoju. Tam nereikia numatyti vizito laiko iš anksto, kaip kreipiantis į gydytoją.

Tarptautinio tyrimo duomenimis, 73 proc. nėščiųjų informaciją apie vaistines medžiagas gauna iš gydytojo, 60 proc. randa internete, 46 proc. nėščiųjų konsultuojasi su farmacijos specialistu, 33 proc. – klausia akušerio [86]. Pacientų švietimas receptinių vaistų [232], nereceptinių vaistinių medžiagų [276] vartojimo klausimais prisideda prie visuomenės sveikatos stiprinimo. Farmacijos specialistas yra paskutinis profesionalas, kuris išduo-da vaistines medžiagas, todėl jis gali aptarti jų vartojimą su nėščiosiomis ir žindyvėmis. Farmacijos specialisto vieta bendruomenėje (vaistinė yra visose bendruomenėse ir yra lengvai prieinama) leidžia jam konsultuoti tokias moteris, kai jos atvyksta į vaistinę. Užsienio šalių moksliniai tyrimai at-skleidė, kad farmacijos specialistai palankiai vertina savo vaidmenį konsul-tuojant moters sveikatos [203], žindymo [229], gripo [59], mitybos ir fizinio aktyvumo [97] klausimais.

11

Taigi aktualu, kad farmacijos specialistas konsultuotų nėščiąsias ir žin-dyves vaistinėje. Remiantis užsienio mokslininkų tyrimais, išsivysčiusiose šalyse farmacijos specialistai konsultuoja nėščiąsias ir žindyves sveikos gyvensenos ir racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo klausimais. Tyrimų, atskleidžiančių farmacijos specialisto vaidmenį šioje srityje, trūksta, tačiau, vertinant Lietuvos Respublikos teisinę bazę, galima teigti, kad vaistininko ar farmakotechniko (farmacijos specialisto) vaidmuo konsultuojant pacientes sveikatos klausimais yra teisiškai reglamentuotas. Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme teigiama, kad farmacinė veikla yra sveikatinimo veiklos dalis [141]. Sveikatinimo veiklos tikslai yra mažinti atskirų visuo-menės socialinių ir profesinių grupių atsilikimą nuo kitų visuovisuo-menės grupių pagal sveikatos būklės rodiklius, nepabloginant bendrojo gyventojų svei-katos lygio; saugoti gyventojus nuo ligų, išvengiamos mirties ir neįgalumo; ilginti gyvenimo be ligų ir traumų laiką bei gerinti gyvenimo kokybę; didinti gyvenimo ekonominį ir socialinį našumą [141].

Analizuojant Lietuvos Respublikos teisės aktus, pastebima, kad farma-cijos specialisto teisių ir pareigų samprata kinta. Nuo 2006 m. naujoje Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymo redakcijoje apibrėžta farmacijos paslaugos samprata apima ir gyventojų konsultavimą [140]. LR sveikatos apsaugos ministro įsakyme „Dėl geros vaistinių praktikos nuostatų patvir-tinimo“ sukonkretintas farmacijos specialisto vaidmuo konsultuojant savi-gydos klausimais ir taip išvengiant su vaistų vartojimu susijusių sveikatos sutrikdymų [144]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsa-kymuose, reglamentuojančiuose farmacijos specialistų teises ir pareigas, išdėstyta jų pareiga šviesti gyventojus kaip rūpintis sveikata, patarti sveikos gyvensenos klausimais [146]. Tarptautinė farmacijos federacija, remdamasi pasaulyje atliekamais moksliniais tyrimais ir atskirose šalyse įvykusiais farmacijos specialisto vaidmens pokyčiais, išskyrė naują farmacijos spe-cialisto profesinės kompetencijos sritį – farmacinę visuomenės sveikatą (angl. pharmaceutical public health), kurios vienas iš elementų yra konsul-tavimas sveikos gyvensenos [101].

Taigi farmacijos specialistai privalo konsultuoti Lietuvos gyventojus rūpinimosi sveikata (pvz.; racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo ir svei-kos gyvensenos) klausimais. Kadangi nėra žinoma, kokie veiksniai skatina juos konsultuoti nėščiąsias ir žindyves šiais klausimais, aktualu atskleisti nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo ir sveikos gyvensenos klausimais ypatumus Lietuvos vaistinėse.

12

Temos ištirtumas ir darbo mokslinis naujumas

Pubmed duomenų bazėje pirmosios mokslinės publikacijos, susijusios su

vaistininko vaidmens tyrimais visuomenės sveikatos srityje, buvo publi-kuotos jau 1945 m. [151]. Nuo 1981 metų vartojama visuomenės sveikatos vaistininko (angl. public health pharmacist) sąvoka JAV [172]. Tačiau tai buvo tik pavieniai straipsniai. Nuo 1990 metų publikacijų skaičius pradėjo augti, daugiausiai JAV. Jose dažniausiai nagrinėtas ligoninių vaistininkų vaidmuo visuomenės sveikatos srityje. Pubmed duomenų bazės duomeni-mis, nuo 1992 metų JAV pradėti publikuoti straipsniai, susiję su vaistininko vaidmeniu, visuomenės sveikatos mokslo krypties moksliniuose žurnaluose [7]. Šiuo metu publikuojamų straipsnių skaičius auga. Pavyzdžiui, 2013 m. liepos 18 dieną Pubmed, įvedus raktinius žodžius „pharmacist AND public health“, pateikė 289 publikacijas, iš jų 24 naujas publikacijas, paskelbtas 2013 metais. Į jų sąrašą nepateko nemažai specifines profilaktines prog-ramas nagrinėjančių darbų.

Konsultavimas vaistinėje – plačiai mokslininkų tyrinėjama sritis. Pubmed 2013 m. rugsėjo 9 dieną įvedus raktinius žodžius „pharmacist AND (coun-sellig OR consultation OR advise giving OR counseling)“ pateikė 1993 šal-tinius. Publikacijos skelbiamos nuo 1981 metų. Paiešką sukonkretinus, ap-siribojant nėščiųjų ir žindyvių konsultavimu vaistinėse, rastos 29 publika-cijos, iš kurių tik viena paskelbta 2013 metais. Nors pirmosios publikacijos

Pubmed duomenų bazėje yra nuo 1979 metų, tačiau daugiausia jų pradėta

skelbti nuo 2009 metų.

Taigi vaistininko vaidmens pokyčiai visuomenės sveikatos srityje ir kon-sultuojant pacientus yra plačiai tyrinėjama sritis, tačiau nėščiųjų ir žindyvių konsultavimas yra vis labiau analizuojamas tik pastaraisiais metais.

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Visuomenės sveikatos fakulteto Socialinių ir humanitarinių mokslų katedroje jau tyrinėtos farmacijos spe-cialistų teikiamos paslaugos visuomenei [255]. Disertacinis tyrimas yra natūrali minėto mokslinio tyrimo tąsa, tačiau šio tyrimo dalykas yra naujas: nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo sveikos gyvensenos ir racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo klausimais ypatumai, tokie kaip konsultavimo dažnio sąsajos su farmacijos specialistų socialinėmis ir demografinėmis charakteristikomis, vaistinės tipu, vieta, farmacijos specialisto ir gydytojo sąveikos dažniu bei konsultavimo patirtis Lietuvos vaistinėse.

Lietuvoje netyrinėti farmacijos specialistų reprofesionalizacijos procesai (terminas aptartas 2.2 skyrelyje), vykstantys kitose išsivysčiusiose valsty-bėse. Disertacinis tyrimas atskleidė, kad Lietuvos farmacijos specialistai neapsiriboja pardavėjo funkcija. Tam tikra farmacijos specialistų dalis konsultuoja racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo ir sveikos gyvensenos

13

klausimais, todėl, remiantis disertacinio tyrimo rezultatais, galima tęsti vi-suomenės vaistinėje dirbančio farmacijos specialisto profesinio vaidmens pokyčių Lietuvoje tyrimus.

Užsienio mokslinėse publikacijose analizuoti farmacijos specialistų re-profesionalizaciją skatinantys veiksniai [31, 87, 253]. Minėtuose tyrimuose pažymima, kad veiksniai gali priklausyti nuo kultūrinio konteksto. Todėl svarbu atskleisti tų veiksnių sąsajas su farmacijos specialisto konsultavimu ne tik anglosaksų valstybėse, bet ir po SSRS iširimo nepriklausomybę at-gavusiose šalyse. Šiose šalyse farmacijos specialisto profesiniam vaidme-niui vystytis buvo kitokios sąlygos, todėl disertacinio tyrimo rezultatai gali skirtis nuo Vakarų valstybėse atliktų tyrimų rezultatų. Dėl šių priežasčių galima kelti naujas, su kultūriniu aspektu susijusias hipotezes.

Iš visuomenės sveikatos mokslo perspektyvos labai svarbu atskleisti ir konceptualizuoti įvairių sektorių galimybes prisidėti prie visuomenės svei-katos stiprinimo. Kadangi disertaciniame tyrime tiriami farmacijos spe-cialistų konsultavimo racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo ir sveikos gyvensenos klausimais ypatumai, šis tyrimas atskleidžia Lietuvos farma-cijos specialistų indėlį į nėščiųjų ir žindyvių sveikatos stiprinimą, jas kon-sultuojant minėtais klausimais. Tyrimo rezultatai prisideda prie farmacijos specialistų reprofesionalizacijos teorijų vystymo globalizacijos sąlygomis.

Farmacijos specialisto ir gydytojo sąveikos, vaistinės vietos sąsajos su farmacijos specialistų vykdoma veikla atskleidžiamos daugiausiai kokybi-niais tyrimų metodais. Disertacinio tyrimo metu atliktų interviu analizė at-skleidžia farmacijos specialistų ir motinų patirtį, susijusią su konsultavimu, ir prisideda prie teorijų, aiškinančių socialinę tikrovę, vystymo.

Disertacinis tyrimas ne tik atskleidžia respondentų patirtį, bet ir sta-tistiškai reikšmingas sąsajas tarp konsultavimo ir minėtos sąveikos. Minėtos sąsajos analizuojamos konkrečiu nėščiųjų ir žindyvių atveju. Veiksnių nu-statymas statistiniais metodais leidžia ne tik identifikuoti jų egzistavimą, bet ir įvertinti tas sąsajas statistiniais duomenų analizės metodais. Tai svarbu kuriant ir tikrinant veiksnių, veikiančių konsultavimo vaistinėje dažnį, teo-rinius modelius. Remiantis tyrimo rezultatais galima ne tik daryti išvadas apie farmacijos specialistų profesinį vaidmenį, konsultuojant nėščiąsias ir žindyves. Tyrimo rezultatus galima lyginti su kitais tyrimais, atskleidžiant bendrąsias ir specifines konsultavimo vaistinėje tendencijas.

Sudarytas konsultavimo dažnio sąsajų su farmacijos specialistų socia-liniais ir demografiniais veiksniais, vaistinės tipu, vieta, farmacijos specia-listų sąveikos su gydytoju dažniu struktūrinių lygčių modelis leidžia kelti naujas hipotezes ir jas tikrinti kitais moksliniais tyrimais. Sudaryto struk-tūrinio lygčių modelio tikrinimo skirtingais moksliniais tyrimais rezultatai

14

prisidės prie konsultavimą veikiančių veiksnių teorinio modelio kūrimo ir tikrinimo ateityje.

Taigi disertacinio tyrimo rezultatai papildo mokslines žinias apie farma-cijos specialisto profesinį vaidmenį stiprinant pacientų sveikatą, prisideda prie farmacijos specialistų reprofesionalizacijos teorijos vystymo (2.2.1 sky-relis) bei atskleidžia farmacijos sektoriaus galimybes dalyvauti stiprinant nėščiųjų, žindyvių sveikatą.

Praktinė reikšmė

Šiuo tyrimu siekiama atskleisti veiksnius, skatinančius konkrečios pa-cientų grupės (nėščiųjų ir žindyvių) dažnesnį konsultavimą vaistinėse.

Pateiktos išvados ir įžvalgos gali būti naudingos sveikatos reformos strategams, politikams, sveikatos sistemos organizatoriams, sveikatos prie-žiūros, visuomenės sveikatos ir farmacijos specialistus rengiančioms insti-tucijoms, sveikatos priežiūros, visuomenės sveikatos ir farmacijos specia-listams praktikams.

Disertaciniame tyrime analizuotos sąsajos tarp nėščiųjų ir žindyvių kon-sultavimo Lietuvos vaistinėse ir farmacijos specialistų socialinių ir demo-grafinių charakteristikų, vaistinės tipo, vietos, farmacijos specialistų są-veikos su gydytojais bei kūno parametrų matavimu vaistinėje. Identifikuoti veiksniai buvo patikrinti bendru modeliu. Remiantis tyrimo rezultatais, bus galima modifikuoti su konsultavimu Lietuvos vaistinėse susijusius veiksnius ir taip praktiškai prisidėti prie nėščiųjų ir žindyvių sveikatos stiprinimo.

Remiantis tyrimo rezultatais, atskleidžiančiais vaistinės vietos sąsajas su konsultavimu ir motinų patirtį, galima plėsti gyventojų konsultavimą Lie-tuvos vaistinėse racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo ir sveikos gyven-senos klausimais, atkreipiant dėmesį į pacientų poreikį.

Identifikuoti veiksniai ir konsultavimo kliūtys leidžia numatyti būdus, kaip tobulinti farmacijos specialistų profesinį pasirengimą konsultuoti nėščiąsias ir žindyves.

Tyrimas pateikia rezultatus, kuriais remiantis visuomenės sveikatos spe-cialistai galės sėkmingiau įtraukti farmacijos specialistus į veiklas, susijusias su visuomenės sveikatos gerinimu, įgyvendinant visuomenės sveikatinimo programas ir vykdant pacientų švietimą.

Asmeninis indėlis

Disertacijos autorė analizavo teorinę medžiagą, susijusią su vaistininko profesinio vaidmens pokyčiais visuomenės sveikatos stiprinimo srityje, konsultavimo vaistinėje konceptualizavimu. Ji apibendrino, susistemino

15

teorinius darbus ir mokslinius tyrimus, kuriuose vertinami veiksniai, ska-tinantys vaistininkų reprofesionalizaciją, atskleidė konsultavimo, kaip vienos iš vaistininko veiklų, kurioje vyksta vaistininko profesinio vaidmens pokyčiai, genezę ir sudarė hipotetinį su konsultavimu vaistinėje susijusių veiksnių modelį. Disertacijos autorė sudarė disertacinio darbo planą bei tyrimo anketą Autorė gavo anketoje naudojamų užsienio autorių leidimą naudoti klausimyną tyrimui bei kitų oficialių Lietuvos institucijų leidimus atlikti tyrimą. Siekdama įvertinti klausimyno tinkamumą, autorė konsul-tavosi su praktinį darbą dirbančiais farmacijos specialistais, atliko du ban-domuosius tyrimus ir remdamasi jų rezultatais pakoregavo anketą. Autorė, gavusi respondentų sutikimą, atliko anketinę apklausą, suvedė anketos duomenis į duomenų bazę ir pasikonsultavusi su statistikos specialistu atliko statistinę duomenų analizę. Atrinkusi respondentus, autorė atliko interviu, stenografavo pažodžiui garso įrašus, atliko turinio (angl. content) analizę ir aptarė tyrimo rezultatus, pristatė juos mokslinėse konferencijose, parengė publikacijų.

16

1. DARBO HIPOTEZĖ, TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Hipotezė. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo sveikos gyvensenos ir ra-cionalaus vaistinių medžiagų vartojimo klausimais dažnį didina veiksniai, skatinantys farmacijos specialistų reprofesionalizaciją.

Tyrimo objektas. Nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo Lietuvos vaistinėse ypatumai.

Tyrimo subjektai. Farmacijos specialistai, dirbantys praktinį darbą visuomenės vaistinėse Lietuvoje ir motinos, kurios augina ir žindo kūdikius iki vienerių metų.

Tyrimo tikslas: ištirti nėščiųjų ir žindyvių konsultavimo ypatumus, nu-statant konsultavimo sveikos gyvensenos bei racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo klausimais dažnio sąsajas su farmacijos specialistų reprofesio-nalizaciją skatinančiais veiksniais bei farmacijos specialistų ir motinų pa-tirtį.

Uždaviniai:

1. Išanalizuoti konsultavimo dažnio sąsajas su farmacijos specialistų socialinėmis ir demografinėmis charakteristikomis.

2. Nustatyti konsultavimo dažnio sąsajas su vaistinės tipu. 3. Išanalizuoti konsultavimo dažnio sąsajas su vaistinės vieta.

4. Nustatyti konsultavimo dažnio sąsajas su farmacijos specialisto ir gydytojo sąveikos dažniu.

5. Patikrinti veiksnių, susijusių su konsultavimo dažniu, hipotetinį modelį.

6. Atskleisti farmacijos specialistų ir motinų patirtį, susijusią su konsul-tavimu Lietuvos vaistinėse nėštumo ir žindymo klausimais.

17

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Sveikatos stiprinimo teorinės koncepcijos 2.1.1. Sveikatos stiprinimo sąvoka ir teorinės koncepcijos tarptautiniuose dokumentuose

Apžvelgus PSO dokumentus, pastebima, kad sveikatos stiprinimo idėjos buvo iškeltos Almatos pirminės sveikatos priežiūros deklaracijos (1977 m.) autorių, pripažįstant, kad „sveikatos stiprinimas yra labai svarbus darniam ekonominiam ir socialiniam vystymuisi, prisideda prie gyvenimo kokybės ir taikos pasaulyje“ [273]. Nors PSO strategijoje ,,Sveikata visiems XXI“ neapibrėžta sveikatos stiprinimo sąvoka, tačiau ji vartojama įvardijant kaip tikslą darbo medicinos, senėjimo, psichinės sveikatos, užkrečiamųjų ligų, sveikatos sektoriaus vystymo strategijose [272].

Sveikatos stiprinimo apibrėžimas ir pagrindiniai principai buvo sufor-muluoti Otavos chartijoje (,,Kvietimas veikti“, 1986 m.). Čia sveikatos

stip-rinimas buvo apibrėžtas kaip „procesas, suteikiantis žmonėms daugiau

gali-mybių rūpintis savo sveikata ir ją gerinti“ [275]. Panašus platus, bet aptakus apibrėžimas siūlytas Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV): sveikatos stip-rinimas – mokslas ir menas, padedantis žmonėms keisti savo gyvenseną ir siekti optimalios sveikatos būklės [185].

Taigi sveikatos stiprinimas buvo suprantamas kaip veikla, svarbi ne tik konkrečiam asmeniui, bet šalies ar regiono vystymuisi, tačiau poveikis buvo grindžiamas asmens įgalinimu – pagalba siekti geresnės sveikatos. Sveika-tos stiprinimo koncepcija nebuvo siejama su konkrečia institucija ar mokslo kryptimi.

Konferencijoje Bankoke (2005 m.) sveikatos stiprinimo sąvoka buvo dar labiau išplėsta ir išgryninta. Sveikatos stiprinimas buvo apibrėžtas kaip procesas, suteikiantis daugiau galimybių rūpintis savo sveikata bei jos de-terminantais ir tuo būdu ją gerinti. Jis grindžiamas fundamentinėmis žmo-gaus teisėmis į nediskriminavimą. Sveikatos stiprinimas – pagrindinė visuo-menės sveikatos gerinimo funkcija, prisidedanti kovojant su užkrečiamo-siomis, neužkrečiamosiomis ligomis ir kitomis grėsmėmis sveikatai [275].

Taigi sveikatos stiprinimas buvo apibrėžtas kaip visuomenės sveikatos mokslo sritis, susijusi ne tik su užkrečiamosiomis, bet ir neužkrečiamosio-mis ligoneužkrečiamosio-mis, tarp kurių yra ir lėtinės neinfekcinės ligos, susijusios su meta-boliniais pokyčiais organizme.

Konferencijoje Sundsvalyje (,,Apie sveikatą palaikančios aplinkos kūri-mą“, 1991 m.) sveikatos stiprinimo koncepcija buvo išplėsta suprantant ją

18

ne tik kaip sveikatos prieinamumą, bet ir kaip visuomenės sugebėjimą ge-rinti savo aplinką ir išlaikyti deramą gyvenimo kokybę ateities kartoms [275]. Šis apibrėžimas pabrėžė sveikatos stiprinimo koncepcijos daugia-matiškumą ir tarpdiscipliniškumą. Tokiu būdu visuomenės sveikatos srities mokslininkai, tirdami sveikatos stiprinimą, buvo skatinami atlikti tarp-disciplininius tyrimus, naudotis skirtingų mokslų metodais ir teorijomis, siekdami ne tik atskleisti sveikatos stiprinimo koncepcijos įvairiapusiškumą, bet ir numatyti strategijas bei būdus įgyvendinti sveikatos stiprinimo programas visuomenėje.

Konferencijoje Džakartoje (1997 m.) buvo pripažintas Otavos deklara-cijoje suformuotas sveikatos stiprinimo apibrėžimas ir Adelaidėje bei Sund-svalyje konceptualizuotos sveikatos stiprinimo sritys ir išskirti sveikatos stiprinimo prioritetai. Tai socialinės atsakomybės stiprinimas, investicijų sveikatai gerinti didinimas, konsoliduota ir išplėsta partnerystė, visuomenės įgalinimas ir jos galimybių išplėtimas, saugi sveikatos stiprinimo infrastruk-tūra [275].

Šioje konferencijoje buvo dar labiau išplėsta prie visuomenės sveikatos stiprinimo prisidedančių dalyvių samprata. Į sveikatos stiprinimo definiciją įtraukus išplėstos partnerystės sąvoką, buvo pripažinta, kad ne tik vi-suomenės sveikatos specialistai vykdo sveikatos stiprinimą visuomenėje, bet ir kiti dalyviai gali atlikti svarbią funkciją. Visuomenės galimybių išplė-timas apėmė visuomenės įgalinimo sąvoką. Ir nors nebuvo minima, kokių sektorių paslaugomis visuomenė turėtų naudotis, plėsdama savo galimybes, tačiau aktyvus visuomenės dalyvavimas stiprinant sveikatą yra susijęs su jos narių laisvu pasirinkimu, kaip pasiekti savo tikslų.

Džakartos deklaracijoje sveikatos stiprinimas suprantamas kaip organi-zacinė veikla, be kitų kriterijų apimanti ir sveikatos paslaugų reorientaciją, tarpsektorinį bendradarbiavimą, įtraukiant įvairius sektorius [274]. Tokiu būdu galimas ir kitų sveikatinimo įstaigų, tokių kaip vaistinė, įtraukimas. Ypatingą dėmesį, rekomenduojama atkreipti, ir į moterų bei vaikų, kaip į vieną iš prioritetinių grupių, sveikatos stiprinimą [274].

Džakartos deklaracija svarbi tuo, kad joje paminėtas įvairių sektorių dalyvavimas stiprinant sveikatą ir tarpsektorinis bendradarbiavimas. Tai sukonkretina ir išgrynina aukščiau išsakytą mintį, kad visuomenės nariai yra laisvi pasirinkti, kokių specialistų ir kokių sektorių paslaugomis naudotis, siekiant stiprinti sveikatą, o skirtingų sektorių pareiga ne tik suteikti paslaugas, bet ir bendradarbiauti jas gerinant ir prisitaikant prie visuomenės poreikių.

Taigi, apžvelgus sveikatos stiprinimo definicijos genezę, galima paste-bėti, kad definicijos, pradėtos formuluoti nuo bendrų, apibrėžiančių svei-katos stiprinimo tikslus, buvo konkretinamos, apibūdinant veikėjus,

daly-19

vaujančius sveikatos stiprinimo veikloje ir būdus, kuriais siekiama sveikatos stiprinimo visuomenėje. Sveikatos stiprinimo koncepcija yra plečiama tiek horizontaliu lygmeniu, įvardijant sritis, kuriose atliekama veikla yra supran-tama kaip sveikatos stiprinimas, tiek vertikaliu, įvardijant lygius (mikro-, mezo-, makrolygmenį), kuriuose anksčiau minėtos priemonės turėtų būti įgyvendinamos.

Šiame disertaciniame tyrime remiamasi paminėtose konferencijose išsa-kytomis sveikatos stiprinimo koncepcijomis. Remiantis definicijomis, gali-ma pastebėti, kad sveikatos stiprinigali-mas yra svarbus tiek asmeniui, tiek visuomenei. Pats asmuo aktyviai imasi atsakomybės už savo sveikatos rinimą, taip pat ir už lėtinių neinfekcinių ligų profilaktiką. Sveikatos stip-rinimas yra ne tik visuomenės sveikatos specialistų, bet ir kitų specialistų (pvz., farmacijos) veikla, kylanti iš jų pačių iniciatyvos ir visuomenės poreikio. Skirtingi sektoriai ne konkuruoja, bet bendradarbiauja, padėdami visuomenės nariams stiprinti sveikatą. Taigi šiame disertaciniame tyrime analizuojama, kaip farmacijos specialistai, dirbantys visuomenės vaistinėse (sveikatinimo įstaigose), prisideda prie visuomenės sveikatos stiprinimo. Kadangi Džakartos deklaracijoje siūloma atkreipti dėmesį į vaikų ir motinų grupę kaip prioritetinę, disertaciniame darbe (dėl šios ir kitų aukščiau aprašytų priežasčių) buvo analizuojamas nėščiųjų ir žindyvių sveikatos stiprinimas, vertinant šios grupės konsultavimą vaistinėse sveikos gyven-senos ir racionalaus vaistinių medžiagų vartojimo klausimais. Diserta-ciniame tyrime buvo kreipiamas dėmesys tik į mikrolygmenį.

Remiantis Ewles ir Simnett (2003), teigiama, kad yra penki požiūriai į sveikatos stiprinimą [65]:

• medicininis, arba prevencinis;

• elgsenos pokyčių, arba gyvensenos būdų; • ugdymo;

• įgalinimo, arba orientavimosi į pacientą; • socialinių pokyčių, arba radikalusis.

Medicininis požiūris siekia sumažinti sergamumą ir mirtingumą, jis skir-tas visai populiacijai ir rizikos grupėms. Jo tikslas – skatinti medicinines intervencijas, skirtas ligų profilaktikai ar sveikatai gerinti. Profilaktika šiuo atveju suprantama kaip pirminė, antrinė ir tretinė ligų profilaktika. Šio požiūrio pagrindinė mintis – ligų profilaktika ir ankstyva diagnostika yra pigesnė, nei progresavusios ligos gydymas. Šios koncepcijos įgyvendinimas yra grįstas „požiūriu iš viršaus“: ekspertai įpareigoja atlikti tam tikrus veiksmus sveikatos priežiūros ir kitus specialistus, nes jie turi reikiamų žinių tikslui pasiekti. Pavyzdžiai – imunizacija, visuomenės grupių sveikatos patikros. Raupų išnaikinimas yra sėkmingas tokios strategijos pavyzdys.

20

Šis požiūris yra taikomas tiriant, kaip visuomenės vaistinėse dirbantys vaistininkai ar farmakotechnikai (farmacijos specialistai) prisideda prie visuomenės sveikatos stiprinimo. Pateikta literatūros (2.2.4 skyrelis) apžvalga leidžia daryti išvadas, kad išsivysčiusiose šalyse prie medicininės, arba prevencinės sveikatos stiprinimo koncepcijos įgyvendinimo prisideda ir vaistininkai – jie atlieka imunizaciją, visuomenės grupių sveikatos patikras. Tačiau Lietuvoje nėra nė vienos valstybinės prevencinės programos, įgyvendinamos per visuomenės vaistines. Tai gali būti susiję su vaistininko vaidmens sveikatos stiprinimo srityje samprata Lietuvoje.

Požiūris į elgsenos pokyčius skatina individus internalizuoti elgseną, susijusią su geresne sveikata. Sveikata suvokiama kaip individo vertybė. Pagrindinė mintis – žmonės gali pagerinti savo sveikatą, pasirinkdami sveiką gyvenseną. Asmenys yra patys atsakingi už savo sveikatą. Šios koncepcijos įgyvendinimo taktika – visuomenės narių požiūrių keitimas. Pavyzdžiai: metimo rūkyti, sveikos mitybos, saikingo alkoholio vartojimo, reguliaraus fizinio aktyvumo kampanijos ir pan. Remiantis literatūros ap-žvalga (2.2.4 skyrelis), galima teigti, kad išsivysčiusiose šalyse vaistininkai, dirbantys visuomenės vaistinėse, dalyvauja folio rūgšties prieš pastojant ir nėštumo metu vartojimo skatinimo, metimo rūkyti nėštumo metu progra-mose. Nyderlanduose, Didžiojoje Britanijoje buvo įgyvendinamos valstybi-nės sveikatos stiprinimo programos, kurių efektyvumas arba vykdytojų bei visuomenės požiūris buvo vertinami mokslinėse publikacijose. Lietuvoje vaistinės rengia panašias akcijas (4.3.1 skyrelis), tačiau tai nėra valstybiniu mastu koordinuojama veikla. Akcijos atsitiktinės, labiau siekiant reklaminių tikslų, o ne nuoseklios visuomenės sveikatos politikos įgyvendinimo, todėl jų vertinimas ar poveikis Lietuvoje disertacinio tyrimo metu nebuvo ti-riamas.

Ugdymo požiūris skatina žmones priimti informuotą sprendimą, susijusį su jų sveikata. Tuo tikslu žmonėms suteikiamos žinios, informacija, pa-vyzdžiui, lankstinukai, vizualinė informacija, individualios konsultacijos, padeda įgyti reikiamų įgūdžių. Mokymosi metu galimos ir gyvenimiškų situacijų analizė. Lankstinukų dalijimo poveikis buvo tirtas Jungtinės Kara-lystės vaistinėse ir buvo vienas iš pagrindinių argumentų, paskatinusių visuomenės vaistinėje dirbantį vaistininką pripažinti sveikatos priežiūros specialistu, prisidedančiu prie visuomenės sveikatos stiprinimo, bei finan-suoti vaistinės veiklą, susijusią su visuomenės sveikatos stiprinimu [15]. Informaciniai lankstinukai platinami ir Lietuvos visuomenės vaistinėse. Kadangi disertacinio tyrimo tikslas yra atskleisti farmacijos specialistų, dirbančių visuomenės vaistinėse, konsultavimo ypatumus, lankstinukų dalijimo mastai ir poveikis sveikatos stiprinimui nebuvo analizuojami.

21

Įgalinimo arba orientavimosi į pacientą požiūris leidžia žmonėms įgyti įgūdžių, reikalingų jų veiksmams. Įgyvendinimas grįstas „požiūriu iš apa-čios“. Sveikatos stiprinimo specialistas yra labiau pagalbininkas nei eksper-tas. Jis inicijuoja procesą, bet po to jame nedalyvauja. Pacientas vertinamas kaip lygiavertis partneris, galintis nustatyti savo tikslus. Pavyzdys galėtų būti slaugytojo ir paciento rūpybos plano sudarymas, mokytojų darbas su mokiniais. Šiame disertaciniame darbe remtasi įgalinimo ar orientavimosi į pacientą požiūriu. Vaistininkas ar farmakotechnikas, konsultuodamas nėš-čiąją ar žindyvę vaistinėje, gali būti tik patarėjas. Po konsultacijos pati pacientė priima sprendimą, ar vadovautis rekomendacijomis. Tai yra, vais-tininkas ar farmakotechnikas gali inicijuoti procesą, tačiau pacientei išėjus iš vaistinės tolesnio proceso jis nebevaldo. Kita vertus, toks specialistas yra labiausiai prieinamas visuomenėje ir gali suteikti individualią konsultaciją rūpimu klausimu. Disertaciniame tyrime tiriamas tik pats konsultavimo faktas ir jo tematika (konsultuoja, ne konsultuoja, kokiomis temomis, kaip dažnai) bei farmacijos specialistų, motinų patirtis. Vis dėlto, remiantis įgalinimo požiūriu, moksliniai metodo efektyvumo tyrimai komplikuoti. Tokio proceso rezultatas yra tampa matomas po ilgo laiko, sunku įvertinti, ar būtent minėtas konsultavimas davė rezultatą, ir rezultatus sunku kie-kybiškai įvertinti. Todėl šio disertacinio tyrimo, kaip ir kitų šiuo požiūriu paremtų mokslinių tyrimų atveju, konsultavimo įtaka nėščiųjų, žindyvių elgsenai nebuvo tiriama. Nepaisant to, kad konsultavimo efektyvumas ne-buvo atskleistas, gauti disertacinio tyrimo duomenys leis diskutuoti apie farmacijos specialisto vaidmenį, prisidedant prie nėščiųjų, žindyvių sveika-tos stiprinimo, pacienčių galimybes pasinaudoti tuo konsultavimu, farma-cijos specialistų ugdymo ir bendradarbiavimo su visuomenės sveikatos ir kitais specialistais kryptis, leidžiančias geriau įtraukti farmacijos specialis-tus į visuomenės sveikatos stiprinimo veiklą.

Socialinių pokyčių ar radikalusis požiūris siekia pakeisti ne individualų elgesį, bet visuomenę. Jo tikslas yra sukurti tokią fizinę ir socialinę aplinką, kad sveikos gyvensenos pasirinkimas būtų lengvesnis, prieinamesnis, pi-gesnis. Tokia fizinė, socialinė aplinka veikia tam tikras grupes ar visą populiaciją. Šiam tikslui įgyvendinti reikalinga atitinkama strategija, teisinė bazė ir visuomenės parama. Visuomenė savo ruožtu turi būti informuota apie tokios strategijos naudą. Pavyzdys – rūkymo kavinėse draudimas. Šiuo atveju poveikis visuomenei daromas makrolygyje. Šis lygis disertaciniame darbe nebuvo analizuojamas, nes tyrimo objektas apima tik mikrolygmenyje vykstančius procesus.

Apibendrinus galima teigti, kad disertaciniame darbe buvo remtasi dau-giamate sveikatos stiprinimo koncepcija, adaptuojant joje įtvirtintą sveikatos stiprinimo tarpdiscipliniškumą, tarpsektoriškumą ir visuomenės įgalinimą.

22

Farmacijos specialisto konsultavimas, prisidedantis prie visuomenės svei-katos stiprinimo, buvo tiriamas tik mikrolygmenyje ir akcentuojant Dža-kartos deklaracijoje minėtą motinų grupę, kuriai rekomenduojama teikti didesnį dėmesį.

2.1.2. Sveikatos stiprinimo sąvoka ir samprata Lietuvoje

Pagrindinių epidemiologijos ir visuomenės sveikatos sąvokų žodyne sveikatos stiprinimo definicija atitinka konferencijoje Bankoke patvirtintą apibrėžimą [80]. Tuo tarpu Lietuvos standarte ,,Sveikata. Terminai ir api-brėžimai“ (LST 1452:1997) sveikatos stiprinimas apibrėžtas kaip ,,valsty-binių valdžios ir valdymo organų, savivaldybių ir visuomenės įsipareigo-jimų, priemonių ir veiksmų visuma, padedanti gausinti bei racionaliau pa-naudoti sveikatos priežiūros išteklius ir labiau kontroliuoti žmonių sveikatą” [148].

Lietuvos Respublikos teisinėje bazėje sveikatos stiprinimas nėra viena-reikšmiškai apibrėžtas. Randamos dvi visuomenės sveikatos stiprinimo definicijos. Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme pateikiama definicija, kurioje kreipiamas didesnis dėmesys į institucijų, fizinių ir juridinių asmenų veiklą ir jų naudojamų priemonių įvairiapusiškumą, o ne į sveikatos stiprinimo įtaką asmeniui. Šiame įstatyme teigiama, kad

„visuo-menės sveikatos stiprinimas – valstybės institucijų, savivaldos vykdomųjų

institucijų, kitų juridinių ir fizinių asmenų įgyvendinamos organizacinės, teisinės, socialinės ir ekonominės priemonės, kurios padeda gausinti bei racionaliau naudoti sveikatos priežiūros išteklius, formuoti visuomenės sveikatos problemų sprendimo socialinės kontrolės sistemą, skatina visuo-menės dalyvavimą formuojant valstybės ir savivaldybių sveikatos politiką, padeda kurti sveiką aplinką, skatina žmones gyventi sveikai ir didina sveikos gyvensenos motyvacijos efektyvumą, skatina sveikatos draudimo organizacijas ir asmens sveikatos priežiūros įstaigas orientuotis į ekono-miškai efektyvesnes sveikatinimo priemones, grindžiamas ligų profilaktika“ [141].

Tuo tarpu Visuomenės sveikatos priežiūros įstatyme apibrėžimas yra kompaktiškesnis, orientuotas į veiksmus, o ne į veikėjus. Jame teigiama, kad „visuomenės sveikatos stiprinimas apima sveikatos mokymą, informacijos apie sveiką gyvenseną skleidimą, sveikos gyvensenos propagavimą, for-mavimą ir nuo elgsenos priklausomų visuomenės sveikatos rizikos veiksnių mažinimą, kitas šio įstatymo ir visuomenės sveikatos priežiūros teisės aktų numatytas priemones“ [142].

Apibendrinus galima teigti, kad Lietuvoje vartojamuose apibrėžimuose konkretizuojamas valstybės ir jos institucijų vaidmuo. Apibrėžimuose

iš-23

ryškėja sveikos gyvensenos ir racionalaus sveikatos priežiūros išteklių naudojimo sąvokos. Kadangi sveikatos stiprinimo koncepcija yra daugia-dimensė, disertaciniame tyrime nuspręsta apsiriboti tam tikrais sveikatos stiprinimo elementais. Pasirinkti du aspektai: sveikos gyvensenos ir ra-cionalaus sveikatos priežiūros išteklių naudojimo.

Anot Pagrindinių epidemiologijos ir visuomenės sveikatos sąvokų žo-dyno [80] „gyvensena – įpročių ir papročių visuma, veikiama, keičiama, skatinama socializacijos vyksmo per visą žmogaus gyvenimą. Gyvenseną sudaro mitybos, fizinio aktyvumo, svaigalų bei tabako vartojimo ir kiti įpročiai. Visi jie daro poveikį sveikatai“ [80]. Disertaciniame tyrime kon-sultavimas sveikos gyvensenos klausimais, remiantis minėtu žodynu ir Tarptautinės farmacijos federacijos dokumentu „Efektyvus vaistininko pa-naudojimas gerinant motinos, naujagimio ir vaiko sveikatą“ [102] apibū-dinamas „konsultavimu racionalios mitybos, fizinio aktyvumo, žindymo, alkoholio bei rūkymo žalos klausimais“. Kiti sveikos gyvensenos klausimai šio disertacinio tyrimo metu buvo nenagrinėti.

Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo nuostatomis, sveikatos stiprinimas apima ir racionalų sveikatos priežiūros išteklių vartojimą. Vaistinės medžiagos yra sveikatos ištekliai, kurių vartojimas yra vienas iš prioritetinių sričių tiek Lietuvoje, tiek visame pasaulyje. PSO teigimu,

„ra-cionalus vaistų vartojimas – paciento gydymas vaistais, paskirtais

atsižvel-giant į jo klinikinę būklę, tiksliomis dozėmis, adekvatų gydymo laikotarpį bei siekiant kuo mažesnių paciento ir bendruomenės išlaidų“ [272]. PSO vaistų strategijoje teigiama, kad racionalus vaistų vartojimas apibrėžiamas kaip terapiškai tinkamas ir rentabilus vaistų vartojimas [270]. Racionalus vaistų vartojimas yra vienas iš sveikatos stiprinimo aspektų. Šią mintį patvirtina PSO nuostata, kad racionalus vaistų vartojimas yra vienas iš pirminės (nepageidaujamų vaisto sukeltų sveikatos sutrikdymų) ir antrinės (komplikacijų) ligų profilaktikos būdų [270]. Remiantis TFF apibrėžimu, racionalaus vaistų vartojimo skatinimas yra vienas iš visuomenės sveikatos priežiūros kompetencijų [70] (2.2.2 skyrelis). Disertaciniame tyrime ver-tintas konsultavimas racionalaus susintetintų, augalinių vaistinių medžiagų, maisto papildų vartojimo ir nefarmakologinių alternatyvų, leidžiančių sumažinti vaistinių medžiagų vartojimą visuomenėje, klausimais.

Apibendrinus galima teigti kad remiantis Lietuvos teisiniuose dokumen-tuose ir žodynuose vartojamais apibrėžimais, sveikatos stiprinimo koncep-cija yra daugiadimensė. Sukonkretintos sveikatos stiprinimo sričių defini-cijos leido susiaurinti sąvokos vartojimą disertaciniame tyrime ir išskirti tik dvi sritis: konsultavimą sveikos gyvensenos ir racionalaus vaistinių me-džiagų vartojimo klausimais. Toks konkretizavimas ir susiaurinimas leidžia tikslinti tyrimo objektą ir prisideda prie tyrimo anketos formavimo. Tačiau

24

minėti aspektai siauri ir negali būti vadinami sveikatos stiprinimu. Todėl analizuojant tyrimo rezultatus ir apibendrinant išvadas konstatuojama, kad konsultavimas sveikos gyvensenos ir racionalaus vaistinių medžiagų var-tojimo klausimais yra veikla, prisidedanti prie sveikatos stiprinimo.

2.2. Vaistininko profesinio vaidmens samprata stiprinant visuomenės sveikatą

2.2.1. Vaistininko profesinio vaidmens pokyčių kryptys ir juos skatinantys veiksniai

Vaistininkų vaidmens pokyčių kryptis analizavo Traulsen ir Bissell [253], Birenbaum [23], Jesson ir Bissell [112], Petrakaki, Barber, Waring [192] bei Bush su kolegomis [31]. Remdamiesi Parsons ir Freidson teo-rijomis, Traulsen ir Bissell analizavo vaistininkystę kaip profesiją. Autoriai, pritaikę Parsons funkcionalistinį ir Freidson galios (dominavimo) požiūrius, teigė, kad vaistininkai turėjo vaistų monopoliją nuo XIX amžiaus (gamino, išdavė). Be to, jie disponavo specifinėmis žiniomis, kurias įgydavo profe-sinio ugdymo metu. Vaistininkai gydė smulkius negalavimus, teikė farma-cinę paslaugą, patardavo klausimais, susijusiais su sveikata [253]. Vaisti-ninkai skirtingose šalyse priklausė vaistininkų sąjungoms, turėjo profesinės etikos kodeksus. Taigi, remdamiesi šiais požymiais, autoriai vaistininkystę išskyrė kaip atskirą profesiją.

Kita vertus, Dingwall ir Wilson [57] bei Knapp ir Knapp [129] teigė, kad vaistininkai nekontroliavo ir nekontroliuoja vaistinių medžiagų, nes jas kontroliuoja gydytojai. Be to, pasak Dingwall ir Wilson [57] bei Knapp ir Knapp [129], vaistininkų veikla grįsta ne altruistiniais motyvais (autoriai šiuo atveju lygina vaistininkus su gydytojais), bet komerciniais interesais. Todėl minėti autoriai teigė, kad vaistininkystė tai – negalutinai susifor-mavusi profesija.

Vis dėlto Dingwall ir Wilson pripažįsta, kad vaistininkai atliko tam tikrą funkciją visuomenėje. Remiantis minėtais autoriais, galima teigti, kad pa-grindinė ankstesnė vaistininkų funkcija buvo biologiškai aktyvią cheminę medžiagą transformuoti į socialinį objektą – vaistą [57]. Vaistininkai vaistus gamindavo patys, saugodavo, tuos, kurių negalėdavo pagaminti, pirkdavo (vadybinė funkcija). Deja, tris vaistininkų funkcijas – vaistų pirkimą, sau-gojimą, gaminimą – perėmė daugiausia pramonė ir korporacijos [253], [31]. Vaistininkams, dirbantiems visuomenės vaistinėse, liko tik vaistų išdavimo funkcija. Tai sukėlė įtampą tarp vaistininkų, kaip profesionalų, ir paskatino reprofesionalizacijos procesą [23].

25

Remiantis Tarptautinių žodžių žodynu, profesionalizacija yra profesijos įvaldymas, specializavimasis kurioje nors srityje, perėjimas į profesionalų kategoriją [258]. Re – sudurtinis žodžių dėmuo, reiškiantis vėl, iš naujo, pakartotinai [258]. Farmacijos specialistų reprofesionalizacija apibrėžiama kaip „institucionalizacijos kryptis, socialinis procesas, kuris sukuria stabilius vaidmenis įvairioms vadovaujančioms grupėms, siekiančioms padėti profesionalams įgyti galią ir statusą“ [23].

Kita vertus, Traulsen ir Bissell, remdamiesi Marks, McKinlay, Haug darbais, teigia, kad medicinoje vyksta gydytojų deprofesionalizacija – jie nebėra altruistiški, asmenine praktika užsimanys profesionalai [253]. Gydytojų veiklai reikia sudėtingos technikos, jie tampa samdomais dar-buotojais didelėse korporacijose (ligoninėse, poliklinikose). Taip pat dalį jų funkcijų perima ir plėtoja mažiau kvalifikuoti pagalbinių specialybių dar-buotojai – slaugytojai, vaistininkai. Profesinių ribų nykimas stebimas daugumoje profesijų: akušeriai perima dalį akušerių-ginekologų tradicinių funkcijų, slaugytojai perima dalį gydytojo funkcijų. Anot Lane, šis procesas yra skatinamas socialinių pokyčių, tokių kaip globalizacija, rinkodara, vadyba ir vartotojiškumas [133].

Taigi apibendrinant aukščiau minėtų autorių darbus galima teigti, kad vaistininkų, kaip profesionalų, vaidmuo kinta, susidūręs su pasikeitusia socialine realybe – anksčiau turėtų funkcijų praradimu, reprofesionalizacijos procesais skirtingose sveikatos priežiūros profesinėse grupėse.

Traulsen ir Bissell išskyrė vidinius ir išorinius veiksnius, susijusius su vaistininkų reprofesionalizacija. Išoriniai veiksniai [253]:

• tarptautinių organizacijų, tokių kaip PSO, TFF, taip pat teisinių organų, tokių kaip Europos Komisija, priimti dokumentai, api-brėžiantys išplėstą vaistininkų vaidmenį.

• vaistų vartojimo reglamentavimo pokyčiai – vaisto parinkimas privalo būti grįstas ne eksperto (pvz., gydytojo) nuomone, bet moksliniais įrodymais;

• nacionalinės teisinės bazės kiekvienoje šalyje (pvz., JK, JAV, Skandinavijos šalyse ir pan.) pokyčiai, reglamentuojantys pakitu-sias vaistininkų teises ir pareigas;

• vaistininko ir gydytojo sąveika, daugiausiai grįsta gydytojo domi-navimu;

• vidinis konfliktas tarp gydytojų ir vaistininkų, atsiradus vaistus išduodančių gydytojų veiklos reglamentavimui. Panašus regla-mentavimas yra ir Lietuvos Respublikos teisinėje bazėje: leidžia vaistus pardavinėti ne tik vaistinėse, bet ir ambulatoriniuose

26

centruose [143]. Šią funkciją gali atlikti pirminės sveikatos įstai-gos darbuotojai (pvz., slaugytojai);

• farmakotechnikų veiklos plėtra: daugumą užduočių vaistinėje gali atlikti mažiau kvalifikuotas farmakotechnikas, nes vis daugiau užduočių automatizuota, nereikalauja didelės patirties. Be to, kai kuriose šalyse farmakotechnikais dirba neturintys tam specialaus išsilavinimo asmenys. Dalyje Europos šalių, tokių kaip Danija, Lietuva ir kt., farmakotechnikai įgyja profesinį išsilavinimą po trejus metus trunkančių studijų. Jie gali vis daugiau funkcijų per-imti iš vaistininkų, todėl vis daugiau vaistininkų išsivysčiusiose šalyse dirba farmacijos pramonėje, o ne vaistinėse.

Vidiniai veiksniai, siejami su vaistinės savininko monopolijos praradimu [253]:

• vaistininko darbo vieta – mieste ar provincijoje; • statusas – darbdavys ar samdomas darbuotojas; • aukštesnio lygmens išsilavinimas;

• jaunesnis amžius.

Taigi veiksniai, skatinantys farmacijos specialistų reprofesionalizaciją, yra įvairiapusiški ir daugiamačiai: jie veikia tiek makrolygmenyje (pasikei-tusi politika), tiek mezolygmenyje (susiję su vaistinių, kaip institucijų, veiklos organizavimu ir sąveika tarp skirtingų profesijų), tiek mikrolyg-menyje (vaistininko kvalifikacijos pokyčiai). Šiame disertaciniame tyrime apsiribojama veiksniais, susijusiais su mikrolygmeniu. Farmacijos specia-listo vaidmens teisinis reglamentavimas (makro lygmuo) apžvelgiamas literatūros apžvalgoje (2.2.3 skyrelis).

Remiantis reprofesionalizacijos procesą analizuojančiais konceptualiais tyrimais, galima išskirti keletą veiksnių, skatinančių vaistininkų reprofesio-nalizaciją būtent sveikatos stiprinimo kryptimi. Jie bus aptariami žemiau, atskleidžiant kiekvieno veiksnio turinį ir interpretaciją.

Veiksniai

Vaistininko socialinės ir demografinės charakteristikos. Farmacijos specialisto amžius, kaip vienas iš veiksnių, susijusių su reprofesionalizacija, buvo paminėti Traulsen ir Bissell darbuose [253]. Vystantis technologijoms ir vaistų gaminimo bei pakavimo funkcijas perimant stambioms farmacijos kompanijoms, darbas vaistinėje vis labiau apsiribojo tik vaistų išdavimu ir vis mažiau teko vykdyti sprendimo priėmimo, gamybos funkcijas. Vaistų išdavimo funkciją vaistinėje galėjo vykdyti keli farmakotechnikai, prižiū-rimi vieno vaistininko [23, 31, 253]. Taigi visuomenės vaistinėse dirbančių vaistininkų skaičius turėjo mažėti.

27

Kita vertus, farmacijos magistro studijos sudarė sąlygas įgyti vis daugiau klinikinių žinių, atsirado socialinės farmacijos doktorantūra. Farmacijos magistrai ir mokslų daktarai tapo per daug kvalifikuoti siaurai išdavimo funkcijai [23, 31]. Kadangi studijų programos yra periodiškai atnaujinamos, jaunesni farmacijos specialistai, vėliau baigę studijas, jautė didesnę įtampą dėl skirtumo tarp universitete įgytos kvalifikacijos ir vaistininko atliekamų užduočių.

Podiplominės studijos sudarė sąlygas tobulėti visą gyvenimą ir palaikyti ryšį su alma mater jau dirbant farmacijos specialistu vaistinėse. Univer-sitetai siuntė studentus atlikti praktiką į vaistines, taip palaikydami ryšį su baigusiais farmacijos specialistais ir įtraukdami juos į būsimų specialistų rengimą. Tokiu būdu naujos universitetinės programos formavo ne tik tos kartos farmacijos magistrų požiūrį į savo vaidmenį, bet ir podiplominių studijų metu siekė padėti farmacijos specialistams tobulėti visą gyvenimą.

Apibendrinus galima teigti, kad amžius ir išsilavinimas, kaip socialinės ir demografinės charakteristikos, galėjo būti susijusios su vaistininko pro-fesinio vaidmens pokyčiais. Nors kaip pagrindiniai bruožai išskiriami am-žius ir išsilavinimas, tačiau amam-žius, kaip kitokio universitetinio išsilavinimo charakteristika, yra svarbus veiksnys.

Socialinis tinklas

A. Sąveika su sveikatos priežiūros specialistais

Mokslininkai, siekdami paaiškinti vaistininko profesinių funkcijų poky-čius, naudoja socialinių tinklų paradigmą (angl. social network paradigm), vienijančią skirtingas teorijas, atskleidžiančias socialinio tinklo struktūrą [127]. Socialinio tinklo paradigma taikoma tiek farmacijos [127], tiek visuomenės sveikatos [259] krypties moksliniuose tyrimuose. Remiantis socialinio tinklo paradigma, teigiama, kad vaistininkas dirba neizoliuotai, nes veiklai turi įtakos jo aplinkos socialinis tinklas, kuris apima ne tik pacientus, bet ir kitus sveikatos priežiūros specialistus, pvz., gydytojai [213].

Birenbaum teigia, kad „gydytojų pagalbininkų“ funkcijų vystymasis, vaistininkų tarpusavio bendravimas yra veiksniai, susiję su vaistininkų reprofesionalizacija [23]. Traulsen ir Bissell pritaria, kad vaistininkų sąveika su kolegomis – gydytojais, kitais vaistininkais, viduriniuoju personalu – turėjo įtakos vaistininkų reprofesionalizacijai. Viduriniojo personalo (gydy-tojų rezidentų, gydy(gydy-tojų asistentų, slaugy(gydy-tojų) profesinių funkcijų ir atsa-komybės plėtra sudarė sąlygas vaistininkams bendrauti su viduriniuoju personalu [253] ir skatino vaistininkus siekti didesnio pripažinimo bei didesnės atsakomybės.

28

Didesnės atsakomybės ir profesinių teisių plėtros iš pradžių siekė ligo-ninių vaistinėse dirbantys vaistininkai, vėliau – visuomenės vaistinėse dir-bantys vaistininkai [23]. Didesnė atsakomybė tapo neatsiejama su sąveikos su sveikatos priežiūros specialistais būtinybe [253].

Didesnė atsakomybė ir profesinių funkcijų plėtra keitė vaistininko ir gydytoja sąveiką. Vertikalūs gydytojo ir vaistininko santykiai, keičiantis vaistininko vaidmeniui, irgi kito, įgavo horizontalų pobūdį [28].

Apibendrinus galima teigti, kad vaistininko ir sveikatos priežiūros spe-cialisto sąveika yra vienas iš veiksnių, susijusių su vaistininko profesinių funkcijų plėtra. Ją skatino lygiagrečiai vykstantis procesas (vidutiniojo personalo profesinių vaidmenų plėtra), kuris leido vaistininkui prisiimti daugiau atsakomybės už pacientus ir keisti vaistininko – gydytojo sąveikos pobūdį.

B. Vaistinės vieta

Vertindami socialinio tinklo parametrus, mokslininkai siūlo atsižvelgti į socialinius ryšius ir veikėjo dominavimą. Moksliniais tyrimais, analizuo-jančiais vaistininko vietą socialiniame tinkle konsultuojant pacientus, nu-statyta, kad vaistininkas yra centrinė figūra [49]. Tuo tarpu gydytojai turi mažiausiai socialinių ryšių [49]. Vertinant dominavimo parametrus, neretai teigiama, kad vaistininkas užima „vartininko“ vaidmenį, taigi jo sąveika su kitais socialinio tinklo dalyviais yra artimiausia – jis yra glaudžiausiai susijęs su kitais socialinio tinklo dalyviais [127]. Šis faktas yra svarbus ne tik vaistininko ir kitų sveikatos priežiūros specialistų sąveikai, bet ir vaistininko prieinamumui bendruomenėje.

Hassell su kolegomis išskyrė, kad pacientus kreiptis į vaistinę, o ne į gydytoją skatina būtent vaistininko prieinamumas – vaistinės atstumas nuo darbo, namų, vaikų darželio ir pan. Turėdami nedidelių negalavimų, pacien-tai linkę užsiimti savigyda ir kreiptis į vaistines, esančias netoli jų buvimo vietos, ypač tais atvejais, kai gydytojo kabinetas yra toliau [87].

Toli nuo gydytojo kabineto esanti vaistinė yra socialinio tinklo dalis, pacientui artimesnė įstaiga, be to, pacientai jaučiasi drąsiau, užduodami klausimus, susijusius su nedideliais negalavimais, vaistininkui nei gydytojui [87]. Minėtame tyrime pacientai gydytojus vertino kaip svarbiausius sveikatos priežiūros specialistus, į kuriuos kreipiamasi rimtai susirgus. Tuo tarpu vaistininko vaidmuo – pagalba, jei atsiranda nedidelių negalavimų, patarimai profilaktikos klausimais.

Vaistinės prieinamumas taip pat skiriasi priklausomai nuo gyvenvietės dydžio – kaimiškose vietovėse pacientai gauna daugiau patarimų nei did-miesčiuose [87]. Kaimiškose vietovėse yra mažesnis socialinis atstumas tarp vaistininko ir paciento, jie pažįsta vienas kitą.

29

Apibendrinus galima teigti, kad vaistinės vieta yra veiksnys susijęs su tam tikro socialinio tinklo formavimusi. Tam tikrose vietose dirbantys vaistininkai turi geresnes sąlygas užmegzti glaudesnius socialinius ryšius su pacientu ir išplėsti profesinę veiklą, konsultuodami pacientus sveikatos klausimais.

Vaistinė, kaip organizacija

Birenbaum, analizuodamas vaistininko profesijos pokyčius JAV, teigė, kad nepriklausomų vaistinių mažėjimas, automatizacija, nauji įdarbinimo modeliai yra susiję su vaistininkų reprofesionalizacija. Šie veiksniai yra susiję su vaistinės, kaip organizacijos, pokyčiais.

Mokslininkai, analizuodami vaistininko veiklos pokyčius, taiko orga-nizacijų teoriją [213]. Organizacija apibūdinama keturiais parametrais – dalyviais, tikslais, socialine struktūra ir technologija [235].

Dalyviai ir tikslai. Remiantis organizacijų teorija teigiama, kad

organi-zacijos dalyviai yra ne tik vaistininkai ir farmakotechnikai, bet ir vaistinių savininkai, rinkodaros specialistai. Pastarieji gali ir neturėti farmacijos magistro ar kitokio farmacinio išsilavinimo. Organizacijos dalyvių skaičius yra didesnis vaistinių tinklo organizacijoje. Privačios vaistinės, kurioms paprastai vadovauja vaistininkai, ir vaistinių tinklai, siekia tų pačių tikslų, tačiau skiriasi jų galimybės taikyti skirtingas strategijas. Birenbaum nuo-mone, JAV vaistinių tinklai galėjo pacientams pasiūlyti mažesnes kainas, nes pirkdami didesniais kiekiais galėjo išsiderėti geresnes sąlygas iš didme-ninės vaistų prekybos įmonių. Dėl konkurencijos mažų, „nepriklausomų“ vaistinių skaičius mažėjo. Tai kėlė įtampą vaistininkams, nes jie negalėjo išlaikyti savo verslo [23]. Tokią pačią tendenciją Jungtinėje Karalystėje aprašė Bush su kolegomis [31].

Kita vertus, vaistinių tinklai turėjo didesnį kapitalą, platesnį tinklą. Jie galėjo pradėti vykdyti ne tik su pardavimu susijusią veiklą, bet ir taikyti brangesnes rinkodaros strategijas, ieškoti alternatyvių pajamų šaltinių. Pa-vyzdžiui, Jungtinės Karalystės Vyriausybė kai kurias prevencines visuo-menės sveikatos programas pradėjo vykdyti per vaistinių tinklus. Nepri-klausomos vaistinės, turėjusios žymiai mažesnes finansines galimybes ir mažesnį filialų tinklą šalyje, tokių sutarčių su Vyriausybe pasirašyti nega-lėjo ir neganega-lėjo pretenduoti į lėšas, gaunamas iš Vyriausybės programų vykdymo [31]. Tokiu atveju vaistinių tinkluose dirbantys vaistininkai buvo labiau įtraukti į veiklą, susijusią su visuomenės sveikatos stiprinimu.

Apibendrinus galima teigti, kad pakitę vaistinės, kaip organizacijos, dalyviai, tikslai ir galėjo turėti įtakos vaistininko profesinėms pareigoms vaistinėje: samdomi darbuotojai vaistininkai būdavo įpareigojami teikti paslaugas, susijusias su visuomenės sveikatos stiprinimu, o didelių vaistinių