FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
Evaldas Bogušis
Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo
rekomendacijoms analizė
Farmacijos magistro darbas
Mokslinis vadovas
doc. dr. Romaldas Mačiulaitis
Kaunas 2006 2
Kaunas 2006
TURINYSĮVADAS ... 3
1 RACIONALUS ANTIMIKROBINIŲ VAISTŲ VARTOJIMAS... 5
1.1 Antimikrobinių vaistų vartojimas Lietuvoje... 5
1.2 Neracionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo problemos... 5
1.2.1 Bakterijų atsparumas antimikrobiniams vaistams ... 5
1.2.2 Antimikrobinių vaistų šalutiniai poveikiai ... 6
1.3 Racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijos ... 7
1.3.1 Specifinis antimikrobinių vaistų vartojimas ... 8
1.3.2 Empirinis antimikrobinių vaistų vartojimas ... 8
1.4 Racionalumo vertinimo - stebėjimo metodikos ... 14
2 ATIMIKROBINIŲ VAISTŲ ATITIKIMO RACIONALAUS VAISTŲ VARTOJIMO REKOMENDACIJOMS ANALIZĖS TYRIMO METODAI... 16
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS... 18
3.1 Tirtų asmenų socialinė demografinė charakteristika ... 18
3.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analizė ... 20
3.3 Rekomendacijų neatitinkančių paskyrimų analizė ... 28
3.3.1 Veiksniai įtakojantys neracionalumą ... 28
3.3.2 Dažniausiai gydomų infekcijų analizė... 33
3.3.3 Nefrotoksinių antimikrobinių vaistų skyrimo analizė ... 34
IŠVADOS ... 35
REKOMENDACIJOS ... 36
Kaunas 2006
ĮVADAS
Antimikrobiniai vaistai (AMV) yra vienas didžiausių praėjusio šimtmečio medicinos pasiekimų, jų nauda žmonijai yra akivaizdi. Šių vaistų vartojimas infekcijų gydyme ženkliai sumažino mirtingumą, palengvino susirgimų išeitis [1]
AMV pradėti vartoti dažnai ir ne visuomet pagrįstai. Laiku ir tinkamai parinkti šie AMV neretai išgelbsti ligonio gyvybę. Piktnaudžiaujant AMV yra skatinamas mikroorganizmų atsparumo vystymasis, pvz. 1997 metais buvo nustatyta, kad meticilinui atsparus Staphylococcus aureus tapo atsparus ir vankomicinui [2]. Mikroorganizmai yra gyvi organizmai, greitai prisitaikantys prie naujų aplinkos sąlygų, taigi mažai tikėtina, kad jų atsparumas nedidės. Tačiau šis procesas bus daug lėtesnis ir kontroliuojamas, jeigu antibakteriniai vaistai bus skiriami racionaliai – tik tada kai būtina, parenkant tinkamus antibakterinius vaistus, reikiama jų dozę ir optimalią vartojimo trukmę [3].
Antimikrobinis atsparumas yra visuomenės sveikatos problema, nes kelia grėsmę efektyviam ir sėkmingam infekcinių susirgimų gydymui [4]. Atspariais mikroorganizmais užsikrėtusio paciento antibakterinis gydymas yra neefektyvus, kol nebus paskirta alternatyvi terapija. Išsivysčiusiose šalyse stebimas mažas oportunistinių mikroorganizmų atsparumo lygis antibakteriniams vaistams su vidutiniu ar mažu infekcinių ligų sukėlimo potencialu. Šie mikroorganizmai tampa patogeniniais patekę į jiems nebūdingas kūno vietas: įvykus traumai, medicininei/ chirurginei intervencijai arba pacientams su imunodeficitu. Todėl Europoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose, Australijoje, Kinijoje ir Japonijoje dažniausiai atspariais mikroorganizmais užsikrečia kūdikiai arba vyresni, silpnesni pacientai [4]. Rezistentiškumo vystymąsi prognozuoti yra sudėtinga. Geriausiu atveju rezistentiškumo lygis augs po truputi, apribodamas vaistų įtaką infekcinių ligų gydyme. O blogiausiu atveju patogeniniai mikroorganizmai su didesniu virulentiškumu taps atsparūs vaistams arba atsparūs mikroorganizmai įgis didesnį virulentiškumą [4].
Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktų tyrimų duomenimis, infekcinėmis ligomis gydyti netinkamai skiriama apie 50% išrašomų AMV [1]. Tai netikslingas vaisto paskyrimas, neteisingas parinkimas, dozavimas ir gydymo trukmė. Tuo tarpu Prancūzijoje 1996 metais nustatyta, kad 42 % pneumokokų padermių buvo atsparios gamtiniams penicilinams [5].
Kaunas 2006
Jeigu nebus imtasi jokių priemonių, tai galime sulaukti AMV eros pabaigos, kada daugelis mikroorganizmų taps visiškai rezistentiški [1].
Problema. Ne išimtis ir Lietuva: AMV yra vartojami be jokių apribojimų, nėra
nacionalinės AMV vartojimo strategijos. Higienos institute 1996-2000 atlikti moksliniai tyrimai parodė, kad AMV Lietuvos ligoninėse yra vartojami dažnai, o jų skyrimas dažniausiai nepagrįstas mikrobiologiniais tyrimais, šie vaistai skiriami net virusinėms infekcijoms gydyti [7]. Pasirinkto darbo tema „Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų
vartojimo rekomendacijoms analizė“ aktuali siekiant gerinti antimikrobinių vaistų vartojimo
racionalumą.
Darbo tikslas: kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti KMU klinikose vartojamų AMV racionalumą ir galimas neracionalumo rizikos veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti AMV vartojimo paplitimą ir atitikimą racionalumo rekomendacijoms KMU klinikose.
2. Įvertinti dažniausiai gydomų kvėpavimo takų ir šlapimo takų (KTI ir ŠTI) infekcijų ir galimai nefrotoksinių AMV neatitikimą racionalumo rekomendacijoms.
3. Palyginti KTI, ŠTI ir galimai nefrotoksinių AMV vartojimo galimą neracionalumo paplitimą su bendromis galimomis neracionalaus gydymo tendencijomis.
4. Įvertinus šio tyrimo metu nustatyto neatitikimo racionalumo rekomendacijoms rizikos veiksnius bei literatūros duomenis, pateikti rekomendacijas, kaip galima būtų gerinti AMV vartojimo racionalumą.
Kaunas 2006
1 Racionalus
antimikrobinių vaistų vartojimas
Antimikrobinių vaistų vartojimas Lietuvoje
1.1
1.2
Racionalaus vaistų vartojimo definiciją Pasaulio sveikatos organizacija pateikė 1985 m.: pacientas tam tikrą laiką pagal klinikinę būklę gauna reikalingus medikamentus, dozuojamus pagal jo individualius poreikius su mažiausiais kaštais jam bei visuomenei. Racionalus vaistų vartojimas pagrįstas šiais kriterijais: teisinga indikacija, tinkamas vaistas, dozė, gydymo trukmė, pakankama ir aiški informacija pacientui bei numatomų šalutinių poveikių stebėsena.[8].
Lietuvos Respublikoje kelerius metus didėja lėšos, skiriamos AMV kompensuoti. 2003 m. privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto išlaidos antiinfekciniams vaistams siekė 17,085 mln. Lt, tuo tarpu 2004 m. išlaidos siekė 17,301 mln. Lt [9]. Lietuvoje atlikti moksliniai tyrimai parodė, kad mūsų šalies ligoninėse ir poliklinikose AMV vartojami dažnai, jų skyrimas nepagrįstas mikrobiologiniais tyrimais, šie vaistai skiriami net virusinėms infekcijoms gydyti. (Higienos institutas, 1996-2000 m.). Neracionalus AMV vartojimas skatina mikroorganizmų atsparumo AMV atsiradimą, pasižymi dideliu toksiniu poveikiu, prailgina hospitalizacijos trukmę bei gydymo kaštus. Lietuvoje nėra įdiegta nacionalinė AMV vartojimo strategija, kas sąlygoja neracionalaus AMV vartojimo fakto ir juo susijusių problemų atsiradimą [10].
Neracionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo problemos
1.2.1 Bakterijų atsparumas antibakteriniams vaistams
Bakterijų atsparumas gali būti natūralus arba įgytas. Natūralus atsparumas būdingas visai bakterijos rūšiai, nes tos bakterijos neturi struktūrų, kurias veikia konkretus antibakterinis preparatas, arba bakterijos gamina specifinį fermentą, suskaldantį preparato molekules [5].
Įgytas atsparumas antibakteriniams vaistams atsiranda, kada vaistai yra vartojami
neracionaliai. Šiuo metu pasaulyje organizuojamos konferencijos ir forumai, kuriuose yra nagrinėjamos dabartinės rezistentiškumo vaistams problemos ir ieškoma naujų būdų kaip jas
Kaunas 2006
išspręsti. Pirmas atsparumo atvejis buvo nustatytas 1960 [11]. 1990 metais situacija tapo pavojinga, kada pirmieji patogeniniai mikroorganizmai tapo atsparūs daugeliui AMV. [12]. Šiuo metu susiduriama su labai atspariomis enterokokų, pneumokokų, stafilokokų, gonokokų enterobakterijų ir k.t. bakterijų padermėmis. Vaistams rezistentiškų padermių atsiradimas didina pacientų sergamumą ir mirštamumą, gydymo kaštus. Jos gali greitai išplisti ligoninėje, tada patekti į bendruomenę ir galiausiai pasklisti visame pasaulyje [13]. Nors rezistentiškumas yra pasaulinės svarbos problema, jos sprendimas turi būti pradedamas nuo vietinio lygmens – racionalaus vaistų išrašymo bei vartojimo [12,13].
1.2.2 Antimikrobinių vaistų šalutiniai poveikiai
AMV sukeliami šalutiniai poveikiai yra grupuojami į tris pagrindines grupes: padidėjusio jautrumo (nepriklauso nuo vaisto dozės), tiesioginio vaisto toksiškumo (priklauso nuo vaisto dozės, akumuliuojasi viename organe, kartais keliuose) ir disbakteriozės [14]. Retais atvejais antibiotikoterapija gali sukelti rimtesnes klinikines būkles (pvz., E.coli sukeltas gastroenteritas) [15].
I) Padidėjusio jautrumo reakcijos
Alergines reakcijas dažniausiai sukelia penicilino grupės antibiotikai, tetraciklinai, sulfanilamidai. Kliniškai alerginės reakcijos dažniausiai reiškiasi odos bėrimu, astmos priepuoliu, karščiavimu, hemoraginiu vaskulitu [5]. Sunkiausia antibakterinių preparatų sukelta alerginė reakcija – anafilaksinis šokas. Prieš pradedant paciento gydymą AMV didžiausią dėmesį būtina skirti paciento alerginei anamnezei. Nuo 1% iki 10% pacientų, vartojusių penicilinų grupės antibiobtikus, pasireiškia alerginės reakcijos [15].
II) Tiesioginis vaisto toksiškumas.
AMV turi toksinį poveikį žmogaus organizmui. Toksiškumas priklauso nuo antibiotikų grupės. Pacientai su inkstų nepakankamu turi didesnę riziką nefrotoksiniam, ototoksiniam ir hematotoksiniam vaistų poveikiui [16]. Nefrotoksiniu poveikiu pasižymi šie vaistai: aminoglikozidai, polimiksinai ir amfotercinas B. Chloramfenikolis gali sukelti kaulų čiulpų
Kaunas 2006
supresiją, arba negrįžtamą aplastine anemiją. Todėl pacientų kraujas turi būti tiriamas 3 kartus per savaitę. Chloramfenikolis, sulfonamidai, nitrofurantoinas gali sukelti hemolitinę anemiją pacientams, kurie turi įgytą, gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės nepakankamumą [14]. Penicilinai, cefalosporinai, tetraciklinai ir rifampicinai gali sukelti hemolitinę anemiją, trombocitopeniją ir leukopeniją. Grįžtamo tipo neutropeniją gali būti sukelta vankomicino, cefalosporino ar penicilino [14]. Ototoksiniu poveikiu pasižymi aminoglikozidai. Virškinamojo trakto sudirginimo atsiradimą gali įtakoti vaisto dozė arba bakterijų augimas [13]. Dirginantys virškinimo trakto šalutiniai poveikiai dažniausiai atsiranda vartojant vaistą peroraliai. Eritromicinas gali sukelti pykinimą, o tetraciklinai sukelia viduriavimus, bei kitus žarnyno sutrikimus. Vartojant plataus veikimo spektro antibiotikus, gali kokybiškai ir kiekybiškai pakisti mikrofloros sudėtis.
III) Disbakteriozė
Dibakteriozė gali atsirasti ilgą laiką vartojant plataus veikimo spektro antibiotikus (cefalosporinai, aminoglikozidai, plataus veikimo spektro penicilinui) [14]. Sutrikus normaliai mikrofloros pusiausvyrai bakterijos ir grybeliai pradeda tapti santykiniais patogenais, išryškėja B ir K vitaminų stoka [5]. Disbakteriozė dažna pacientams, vartojantiems iš karto du plataus veikimo spektro antibiotikus.
1.3 Racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijos
Norint išvengti neracionalaus vartojimo pasekmių, būtina laikytis racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų. Racionali antibakterinė terapija – tai valstybinės reikšmės reikalas. Netikslingai vartojant AMV, visuomenėje ugdomos atsparios daugeliui AMV bakterijos. AMV gali būti vartojami tiksliai žinant sukėlėją ir jo jautrumą (specifinis AMV vartojimas) arba numanant galimą sukėlėją ir jo jautrumą (empirinis AMV vartojimas) [1].
Kaunas 2006 1.3.1 Specifinis antimikrobinių vaistų vartojimas
Antibakterinius vaistus reikėtų skirti, kai bakteriologiškai nustatomas ligos sukėlėjas ir padaroma antibiotikograma. Tačiau 1994-1995 metais Lietuvoje atlikti tyrimai parodė, jog tik 17% AMV gydytų ligonių buvo padaryta antibiotikograma. Kiti 83% sergančiųjų buvo gydomi empiriškai [5].
Norint tinkamai atlikti bakteriogramą gali kilti techninių ir organizacinių problemų. Paimti ir nustatyti ligos sukėlėjus pavyksta tuomet, kada ligos židinys yra lokalizuotas (pūlinis otitas, ūminis pielonefritas ir kt.).
Antibiotikograma paprastai atliekama diskų ar praskiedimų maitinamoje terpėje metodais, nustatant minimalią inhibicijos koncentraciją (MIK) [5] Amtibiotikogramos trūkumas – rezultatų reikia laukti 3-4 paras, o tiek laiko sunkiai sergančio ligonio negydymas gali sukelti grėsmę paciento gyvybei. Taip pat, jeigu prieš paimant tiriamąją medžiagą pacientas vartojo antibiotikus, pasėlio rezultatai gaunami netikslūs. Bakteriologinio pasėlio ir antibiotikogramos rezultatai turi būti vertinami atsargiai, nes kartais išaugusi etiologiškai nesvarbi bakterija yra traktuojama kaip sukėlėjas.
1.3.2 Empirinis antimikrobinių vaistų vartojimas
Jeigu ligos sukėlėjo nepavyksta ar negalima 3-4 paras laukti antibiotikogramos, skiriamas empirinis gydymas. Skiriant empirinį gydymą būtina žinoti infekcinių ligų etiologiją ir jas sukeliančių bakterijų atsparumą AMV. Kiekvienoje valstybėje, mieste, netgi kiekvienoje klinikoje cirkuliuoja savos bakterijų padermės. Norint pasiekti kuo didesnį empirinio gydymo racionalumo lygį, reikia sukurti kiekvienai klinikai antibiotikoterapijos modelius, pagrįstus epidemiologiniais ir mikrobiologiniais tyrimais.
Empiriškai parenkant vieną ar kitą AMV tikslinga prisilaikyti kelių pagrindinių principų, kurių nuoseklus įgyvendinimas leis racionaliau paskirti AMV gydymo ar profilaktikos tikslais. Rekomenduojama nuosekliai laikytis šių principų [1]:
Kaunas 2006
I principas
AMV skiriami tik bakterinės kilmės infekcijai gydyti
Ne kiekvienas karščiavimas yra bakterinės kilmės. Įvertinus klinikinę ir epidemiologinę situaciją, gali paaiškėti, jog ligonio karščiavimas galėjo būti sukeltas virusinės infekcijos arba kitų priežasčių, kurios gali sukelti karščiavimą (pvz., piktybiniai augliai, sisteminės jungiamojo audinio ligos, medikamentinis karščiavimas) [1].
II principas
Nedelsiant AMV skiriami esant sunkiai ligonio būklei
Ligonio būklė ir infekcijos sunkumas lemia gydymo ligoninėje tikslingumą, skubų patogeninį gydymą, neatidėliotiną antibiotikoterapijos pradžią [5]. Empirinė antibiotikograma pradedama nedelsiant (prieš tai paėmus tiriamą medžiagą pasėliams), kai įtariamas sepsis, endokarditas ar infekcija centrinėje nervų sistemoje, kai karščiuoja neutropeninis ligonis, tai pat esant sunkiai lokalizuotai infekcija (pvz., pneumonija, šlapimo takų ar virškinamojo trakto infekcija) [1].
Jeigu klinikinė ligonio būklė vertinama kaip lengva ar vidutinio sunkumo, tuomet vertėtų sulaukti greitų mikrobiologinio tyrimo rezultatų. Net pradiniai mikrobiologinio tyrimo rezultatai (bakterioskopiškai nustatyta sukėlėjo morfologija bei dažymo Gramo būdu ypatumai), gauti per 30-45 min. nuo tiriamosios medžiagos paėmimo, gali padėti racionaliau paskirti AMV [5].
III principas
Infekuota medžiaga bakteriologiniam ištyrimui paimama prieš pradedant gydymą AMV
Jeigu tiriamosios medžiagos ėmimo metu ligonis buvo gydytas AMV, tyrimo rezultatai gali būti netikslūs, nes sukėlėjas gali būti išnaikintas, dažnai stebima kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdelėmis (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), kurios nereikšmingos konkrečiu atveju ir nereikalauja gydymo [17,18].
Kaunas 2006
IV principas
Nustatomas dažniausias sukėlėjas ir jo atsparumas AMV
AMV parenkami pagal dažniausiai pasitaikančius infekcijos sukėlėjus. Galimų sukėlėjų spektrą lemia infekcijos atsiradimo vieta (visuomenėje kilusi infekcija ar hospitalinė), infekcijos židinys (infekcija šlapimo takuose, apatiniuose kvėpavimo takuose ir kt.), ligonio amžius (naujagimis, vaikas, vyresnio amžiaus ligonis) [1]. Parenkant teisingą empirinį gydymą labai svarbu žinoti visuomenėje ir ligoninės aplinkoje cirkuliuojančių bakterijų atsparumą AMV. Šiuos duomenis turėtų pateikti mikrobiologinės diagnostikos tarnyba. Empirinių rezistentiškumo prielaidų sritis įvairi [7]. Sukėlėjo jautrumą AMV galima tiksliausiai išreikšti minimaliosios slopinamosios koncentracijos (MSK) reikšmėmis. Taip pat reikėtų išsiaiškinti sukėlėjo rezistenciškumą, ar jis yra natyvinis, ar ne? Ar tiriamo sukėlėjo padermė ankščiau buvo gydyta AMV [1].
V principas
Įvertinami nuo ligonio priklausantys veiksniai, galintys veikti AMV parinkimą
AMV vartojimą gali riboti vaisto kontraindikacijos arba atsargumo priemonės. Renkant kelis tinkamiausius pagal veikimo spektrą AMV, parenkamas saugesnis AMV. Saugiausią AMV galima parinkti įvertinus nuo paciento priklausančius veiksnius:
Genetiniai veiksniai – pvz., gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės nepakankamumas sukels
eritrocitų hemolizę skiriant sulfonamidus, nitrofurantoiną. Sergant lėtine granuliomine liga dažniausiai sukėlėjai būna ląstelės viduje, todėl turi būti skiriami intraceliuliarinį poveikį turintys AMV – makrolitai, fluorchinolonai, trimeptoprimas) [5].
Imunodeficitas – susijusios su imunodeficitu paciento būklės: įgimtos ir įgytos imunodeficito
ligos, neutropenija, piktybinės kraujo ligos, gydymas citostatikais, steroidiniais hormonais, AIDS ir kt. Rekomenduojama parentaraliai, didžiausiomis dozėmis skirti kelis baktericidiškai veikiančius AMV [1].
Amžius – ligonio amžius lemia AMV parinkimą ir dozavimą. Išskiriamos šios žmonių grupės
pagal amžių: naujagimiai ir kūdikiai, vaikai, suaugę bei vyresni nei 65 m. žmonės [1].
Kaunas 2006
Nėštumas ir žindymas – jo metu dėl toksiškumo motinai, vaisiui ar naujagimiui negalima skirti
kai kurių vaistų.
Inkstų, kepenų funkcija – esant šių organu nepakankamumui turėtų būti atliekama
antimikrobinio gydymo korekcija.
Alergija antibakteriniams vaistams – svarbu išsiaiškinti pavojingų alerginių reakcijų
anamnezę (anafilaksinis šokas, Kvinkės edema, bronchospazmas, plaučių edema, generalizuota edema) [5]. Gydant penicilinu anafilaksinio šoko dažnis 0,015-0,04%. Esant alergijai penicilinui, kryžminės alerginės reakcijos cefalosporinams sudaro 5-15%, tačiau, kai kurių autorių duomenimis, tai perdėti duomenys ir realus dažnis yra apie 1% [1].
VI principas
Vartojamas siauriausio spektro AMV prieš numanomą sukėlėją
Tai specifinis saugus AMV vartojimo principas – skiriami AMV turi veiksmingai naikinti sukėlėją ir kuo mažiau veikti likusią organizmo mikroflorą [7].
VII principas
Vartojamas farmokoekonomiškai pagrįstas AMV
AMV skyrimas turi turėti farmakoekonominį pagrįstumą. Šį metodą galima pritaikyti lyginant panašios cheminės struktūros, terapiškai ekvivalentinių grupių atstovus. Pvz., gentamicinas pasirenkamas kaip ekonomiškesnis aminoglikozidas nei amikacinas [1].
VIII principas
Skiriamas vaistas turi veikti infekcijos židinyje esančius mikroorganizmus
Antibakterinius vaistus reikia vartoti tokiais intervalais, kad jų koncentracija ne tik būtų pakankama, bet ir pastovi. Be to pakankama antibakterinio preparato koncentracija turi susidaryti ne visame organizme, o patologiniame židinyje. Todėl infekcijos vieta labai svarbi pasirenkant antibakterinius vaistus šiais atvejais: infekcija centrinėje nervų sistemoje, kauluose, širdies vožtuvuose, esant vegetacijoms, lėtinė infekcija prostatoje, endoftalmitas, pūliniai pilvo 11
Kaunas 2006
ertmėje, kitose gyvybiškai svarbiose vietose [7]. Jei infekcija yra centrinėje nervų sistemoje, AMV turi praeiti hematoencefalinį barjerą, sudaryti pakankamą koncentraciją likvore [1].
IX principas
Skiriamas tinkamas AMV vartojimo būdas, dozės ir kursas
Skyrimo būdas – per burną (tabletėmis, kapsulėmis) AMV skiriami sergant vidutine ar lengva
infekcijos forma. Vartojant AMV per os, retesnės alerginės ir anafilaksinės reakcijos, išvengiama su injekcijomis susijusių komplikacijų. Esant sunkiai infekcijai skiriami paranteriniai AMV. Vaistai į veną švirkščiami srovele arba trumpalaike (20-60 min) infuzija, nes ilgai lašinant nesusidaro terapinė koncentracija, gali atsirasti preparatų nesuderinamumas lašelinėje [5]. Vietinis AMV vartojimas yra labai ribotas ir dažniau yra rekomenduojamos antiseptikai veikiančios medžiagos.
Dozės – AMV dozę lemia infekcijos sunkumas, jos židinio vieta, ligonio imunitetas, gretutinės
ligos, ligonio kūno masė.
Kombinuota (2-3 antimikrobiniai vaistai) antibakterinė terapija – skiriama dėl kelių
priežasčių [1]:
• empirinei terapijai, norint praplėsti poveikio spektrą; • įtariant polimikrobinę infekciją;
• siekiant išvengti mikroorganizmų atsparumo gydymo metu; • siekiant sinergistinio poveikio;
• nustačius ligoniui neutropeniją.
Gydymo trukmė – priklauso nuo infekcijos tipo ir nuo paciento būklės. Paprastai
nekomplikuotos bakterinės infekcijos yra gydomos 5-7 dienas, tačiau sergant streptokokiniu tonzilitu rekomenduojama skirti 10 dienų gydymą, siekiant išvengti galimų infekcijos recidyvų. Lėtinio bronchito paūmėjimas reikalauja 14 dienų ir daugiau; smegenų, plaučių , vidaus organų pūliniai gydomi 2-4 savaites. Kai kurių infekcijų (pvz., tuberkuliozės, osteomielito) atveju gydymas AMV tęsiamas kelis mėnesius ir ilgiau [1]. Tačiau visada gydymo trukmę lemia individualus ligonis, išnykę klinikiniai infekcijos požymiai, vėl normaliais tapę laboratorinių
Kaunas 2006
tyrimų rezultatai: leukocitų kiekis, eritrocitų nusėdimo greitis (ENG), C reaktyvinis baltymas ir kt. [7].
X principas
Nuolatos stebimas skiriamo AMV veiksmingumas bei saugumas
Jokios empirinės vartojimo rekomendacijos negali garantuoti absoliučiai teisingo antimikrobinio gydymo. Pirminis AMV veiksmingumo įvertinamas atliekamas per pirmas 48-72 gydymo valandas. Nuolatos yra stebima bendra paciento būklė, infekcijos požymiai, bei laboratoriniai uždegiminiai žymenys (leukocitų kiekis, CRB, prokalcitoninas) [1].
XI Principas
Empirinė AMV terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus
Identifikavus sukėlėją ir jo jautrumą AMV, empirinė terapija turėtų būti koreguojama. Neaptikus kontraindikacijų reiktų iš naujo peržvelgti visus 10 rekomendacijų ir parinkti AMV, turintį siauriausią spektrą. Bakteriologinio tyrimo rezultatus reiktų vertinti atsargiai, nes neretai išaugęs mikroorganizmas- simbiontas klaidingai traktuojamas kaip ligos sukėlėjas [5]. Todėl gydytojas turi įvertinti, ar išauginti mikroorganizmai yra tikrieji infekcijos sukėlėjai.
Buvo apžvelgtos racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijos. Jų laikantis galima ženkliai sumažinti neracionalumo atvejų skaičių skiriant AMV [19]. Racionalumo padėties įvertinimui ir stebėjimui turi būti taikomos patvirtintos racionalumo vertinimo-stebėjimo metodikos.
Kaunas 2006
Racionalumo vertinimo - stebėjimo metodikos
1.4
Bakterijų rezistentiškumas yra pasaulinės grėsmės problema, ir jeigu nebus laiku imtasi spręsti šios problemos, galime sulaukti dienų, kada AMV bus neveiklūs [17]. Šios problemos sprendimui didelį dėmesį skiria tokios tarpvyriausybinės organizacijos, kaip Europos Taryba, Europos Komisija ir Pasaulinė Sveikatos Organizacija.
2001 m. Europos komisijos siūlymu buvo patvirtinta Europos Tarybos rekomendacija dėl teisingo AMV vartojimo medicinoje. Buvo įkurta Europoje suvartojamų antimikrobinių vaistų sekimo sistema – „ESAC“. Ji tiksliai apibrėžė prioritetines šios veiklos sritis, privalomas ES šalims – narėms: rinkti duomenis apie antibakterinių vaistų vartojimą, kurti antimikrobinio atsparumo sistemą ir imtis priemonių, kad AMV būtų skiriami racionaliai [20]. „ESAC“ projekte dalyvauja 34 Europos šalys, kurios periodiškai atnaujina suvartojamų AMV Europos duomenų bazę. „ESAC“ projekto AMV racionalumo vertinimo metodikos [20]:
• AMV suvartojimo duomenys renkami du kartus per metus (birželį, gruodį);
• duomenų vertinimas atliekamas nacionaliniame lygyje taikant ATC/DDD klasifikaciją; • tiriamas ryšys tarp atsparių padermių ir vaistų suvartojimo indikacijų, nustatomas
infekcinių ligų paplitimas, kuriamos vartojimo rekomendacijos. AMV suvartojimo duomenų analizės išvados siunčiamos kiekvienai dalyvaujančiai šaliai;
• metinės konferencijos organizavimas, nacionalinės AMV strategijos vystymo ir skatinimo pagrindu, projekte dalyvaujančių šalių atstovams.
Projekto duomenų analizės rezultatai bus skelbiami „ESAC“ internetiniame puslapyje. Kiekviena dalyvaujanti šalis gaus išsamią analizę apie dabartinę, toje šalyje esančią AMV suvartojimo situaciją [20].
1999 metais buvo įkurtas mikroorganizmų rezistentiškumo lygio stebėjimo tinklas -„EARSS“. Šiame projekte dalyvauja 31 Europos šalis. Duomenys sistemingai renkami iš projekte dalyvaujančių šalių mikrobiologijos laboratorijų. Šio projekto tikslas – vertinti ir stebėti esamą mikroorganizmų atsparumo lygio situaciją Europoje. „EARSS“ projekto metodika yra [4]:
Kaunas 2006
• rinkti antibiotikograminių tyrimų duomenis apie 7 reikšmingas bakterijas; • analizuoti rezistentiškumo tendencijas laiko ir vietos atžvilgiu;
• kurti ir pateikti rekomendacijas ir protokolus mikroorganizmų rezistentiškumo nustatymo tyrimams.
Taigi, norint gerinti AMV vartojimo racionalumą reikia ne tik laikytis racionalių vartojimo rekomendacijų, bet ir aktyviai dalyvauti tarptautiniuose projektuose, keistis naujausiais duomenimis bei patirtimi, ieškoti naujų problemų sprendimo būdų. Mikroorganizmų rezistencija vaistams nėra vienos šalies problema - tai yra viso pasaulinio mąsto problema ir jeigu laikus nebus suvienytos jėgos, galime sulaukti antimikrobinių vaistų vartojimo eros pabaigos.
Kaunas 2006
2 Atimikrobinių vaistų atitikimo racionalaus vaistų vartojimo
rekomendacijoms analizės tyrimo metodai
2005 m. gegužės mėnesį buvo gautas biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (žr. 1 priedą) atlikti neracionalaus AMV vartojimo priežasčių apžvalginį intervencinį tyrimą, prieš tai gavus įstaigos vadovo leidimą. 2006 m. sausio mėnesį vienmomentinio apžvalginio tyrimo metu (2 savaičių laikotarpyje) atrinktos ir išanalizuotos pacientų, kurie gauna AMV, ligos istorijos ir paskyrimai 34-iuose KMU klinikų skyriuose.
Tyrimas buvo atliekamas naudojant „skersinio pjūvio“ metodiką. Atvykus į kiekvieną skyrių apie būsimą tyrimą buvo informuoti skyriaus vedėjas ir vyr. slaugytoja, iš jų buvo surenkama informacija apie visų tą dieną gulinčių skyriuje pacientų sąrašus. Įvertinti visi tą dieną skyriuje gulėjusių ligonių gydymo vaistais atvejai ir tolimesnei ligos istorijų analizei atrinkti tik tie pacientai, kurie buvo gydomi AMV ir buvo paguldyti į stacionarą iki 8 valandų ryto.
Analizė buvo atliekama vadovaujantis metodinėmis rekomendacijomis: „Racionalus antimikrobinių vaistų vartojimas“ [1]. Šiose rekomendacijose orientuojamasi į labiausiai paplitusias ar sunkiausiais ligas, dažniausius, pavojingiausius ligų sukėlėjus ir dažniausiai pasitaikantį jų jautrumą AMV. Galimi neracionalūs atvejai buvo nustatomi, kai vaisto paskyrimas neatitiko nei pirminio, nei antrinio rekomendacijose siūlomo vaisto.
Tyrimo metu duomenys apie skyrių bei AMV gaunančius ligonius buvo surašomi į AMV vartojimo vertinimo anketą (žr. 2 priedą). Anketa buvo sudaryta iš penkių dalių:
I dalis – informacija apie skyrių (anketoje buvo užrašoma: skyriaus pavadinimas, palatos numeris, lovų skaičius, pacientų skaičius (iki 8 valandų ryto), AMV vartojančių pacientų skaičius, tyrimo atlikimo data);
Kaunas 2006
II dalis – informacija apie pacientą ir vartojamus AMV (anketoje buvo užrašoma: paciento ligos istorijos nr., palatos numeris, lytis, amžius, hospitalizacijos trukmė, vartojami AMV (pavadinimas, dozavimas, vartojimo būdas));
III dalis – informacija apie klinikinę būklę (anketoje buvo užrašomi vaistų skyrimo tikslai: profilaktika (chirurginė, medicininė), gydymas, neaiškus);
IV dalis – hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai (anketoje buvo užrašomi šie rizikos veiksniai: šlapimo pūslės kateteris, centrinės venos kateteris, diabetas, dirbtinė plaučių ventiliacija, ankstesnė operacija <30 d., imunosupresija, transplantacija, malignizacija);
V dalis – AMV vartojimo galimo neracionalumo įvertinimas. Racionalumo vertinimas buvo atliekamas remiantis rekomendacijomis: „Racionalus antimikrobinių vaistų vartojimas“ [1].
Surinkti duomenys buvo analizuojami naudojant kompiuterinį Graphpad Prism 4.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą. Ryšys tarp dviejų nepriklausomų kintamųjų, neturinčių Gauso skirstinio, vertintas remiantis Spearmano koreliacija, atsižvelgiant į koreliacijos reikšmę bei statistinį reikšmingumą. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
Kaunas 2006
3 Rezultatai ir jų aptarimas
Tirtų asmenų socialinė demografinė charakteristika
3.1
Šiame skyriuje pateikiami KMU klinikose galimo neracionalaus AMV vartojimo tyrimo rezultatai, analizuojant socialinius demografinius rodiklius: pacientų, vartojusių AMV, skaičių, pacientų pasiskirstymą pagal lytį, amžių, hospitalizacijos ir gydymo AMV trukmę.
Tyrimo metu buvo peržiūrėta 1110 paskyrimų. Atlikus analizę paaiškėjo, kad 331 (29,82 proc.) pacientų buvo skiriami AMV.
Vykdytame tyrime analizuotų ligos istorijų, tirtų asmenų pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 1 paveiksle. AMV buvo paskirti 170 (51,35 proc.) moterų ir 161 (49,65 proc.) vyrų.
51,35 49,65 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Moterys Vyrai
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį (proc.)
Tirtų pacientų amžius svyravo nuo 0,08 iki 89 metų. Vidutinis pacientų amžius 50,18 ±1,45 metai. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių pateiktas 2 paveiksle, iš kurio matyti, kad didžiausią dalį tyrime dalyvavusių pacientų (22 proc.) sudarė 70-79 metų pacientai ir (17 proc.) 60-69 metų pacientai. O mažiausiai tyrime dalyvavo pacientai, kurių amžius 20-29 metai (4 proc.) ir 1-9 metai (5 proc.).
Kaunas 2006 Nuo 1 iki 9 5% Nuo 10 iki 19 12% Nuo 20 iki 29 4% Nuo 30 iki 39 5% Nuo 40 iki 49 9% Nuo 50 iki 59 12% Nuo 60 iki 69 17% Nuo 70 iki 79 22% Nuo 80 iki 89 9% < 1 5%
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių (proc.)
Pacientų vidutinė hospitalizacijos trukmė 6,49±0,86 d., o vidutinė antimikrobiniais vaistais gydymo trukmė 5,16±0,36 d.
Apibendrinant šiame skyriuje pateiktus tyrimo rezultatus, galima daryti išvadą, kad mūsų tyrime dalyvavo daugiau moterų, negu vyrų, tirtų asmenų amžiaus vidurkis apie 50 m., hospitalizacijos trukmė 7 d., gydymo antimikrobiniais vaistais 5 dienos, o vidutiniškai kas trečiam pacientui buvo skiriami AMV.
Kaunas 2006
Antimikrobinių vaistų vartojimo analizė
3.2
Šiame skyriuje pateikiami AMV skyrimo tikslai (gydymas ar profilaktika), vaistų parinkimas (empirinis ar specifinis), gydomų infekcijų tipas (hospitalinė ar visuomeninė), hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai, infekcijų tipai, skiriamų AMV kiekis.
Tyrimo metu 331 (29,82 proc.) pacientui buvo paskirti AMV. Tai atitinka ankstesnių metų analogiškų tyrimų duomenis, kuriais nustatyta, jog 2005 metais Vilniaus tretinio lygio ligoninėje 31,1 procentui pacientų buvo paskirti AMV [21] (žr. 3 pav.).
29,82 31,1 0 5 10 15 20 25 30 35
KMU klinikos 2006 Vilnius 2005
3 pav. AMV vartojantys pacientai (proc.) tretinio lygio stacionare
Siekiant išsiaiškinti AMV skyrimo indikacijas, buvo analizuojamos ligos istorijos ir AMV paskyrimai. Profilaktikos tikslais AMV buvo skirti 166 (50,25 proc.) pacientams, tuo tarpu gydymo tikslu - 165 (49,75 proc.) pacientams. Galima teigti, kad AMV yra vienodai skiriami tiek gydymui, tiek profilaktikai (žr. 4 pav.).
Kaunas 2006 50,25 49,75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Profilaktika Gydymas
4 pav. AMV vartojimo indikacijos (proc.)
Empirinio paskyrimo atvejai nustatyti 279 (84,29 proc.) kartus, tuo tarpu specifinių (nustatant sukėlėją ir jo jautrumą AMV) paskyrimų tik 52 (15,71 proc.) atvejai. 1994-95 metais Lietuvoje atlikti tyrimai parodė, jog tik 17 procentų AMV paskyrimų Lietuvos ligoninėse buvo specifiniai, o 83 procentai AMV paskyrimų buvo empirinio tipo [5]. Praėjus dešimtmečiui daromų antibiotikogramų procentinis kiekis nepadidėjo, netgi sumažėjo (žr. 5 pav.). Taigi, dauguma AMV yra skiriami empiriškai, neatliekant bakteriologinio tyrimo ir nenustatant sukėlėjo, ir jo jautrumo AMV.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Empirinis Specifinis KMUK 2006 Lietuvos ligoninėse 1994-1995
5 pav. AMV parinkimas (proc.)
Kaunas 2006
Analizuojant 165 gydymo paskyrimus nustatyta, kad 128 (77,58 proc.) paskyrimai buvo atlikti identifikavus infekcijos sekelėją, o 37 (22,42 proc.) atvejais vaistai buvo skiriami nežinant tikslaus infekcijos sukelėjo (žr. 6 pav.). Toliau buvo vertinamas AMV įrašymas paciento ligos istorijoje. 116 (70,30 proc.) pacientų ligos istorijose AMV buvo įrašyti, o 49 (29,70 proc.) ligos istorijose AMV nebuvo įrašyti, o tuo pačiu ir jų skyrimas ligos istorijoje nebuvo pagrįstas (žr. 6 pav.). 70,30 29,70 77,58 22,42 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 Taip Ne Taip Ne
Vaisto identifikacija Infekcijos nustatymas
6 pav. AMV ir infekcijų identifikacija ligos istorijose (proc.)
Atlikus gydomų infekcijų analizę buvo nustatyta, kad buvo gydoma 111 (67,27 proc.) visuomenėje įgytų infekcijų ir 54 (32,63 proc.) hospitalinių infekcijų (infekcija įgyta vėliau nei 48 val. po stacionarizavimo pradžios).
Infekcijų analizės metu buvo nustatyta 52 (32,73 proc.) apatinių kvėpavimo takų infekcijos atvejai (žr. 7 pav.). Neaiškios kilmės karščiavimų buvo 29 (17,58 proc.), o šlapimo takų infekcijų 25 (15,15 proc.) atvejai. Iš viso buvo nustatyti 69 (38,79 proc.) kvėpavimo takų (viršutinių ir apatinių) infekcijų atvejai. Didelį kvėpavimo takų infekcijų gydymo dažnumą lėmė tyrimo atlikimo laikas – sausio mėnuo.
Kaunas 2006 32,73 17,58 15,15 6,06 5,45 4,85 4,85 4,24 3,64 5,45 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 Ap at in ių kv ė p. ta k ų inf e k c ija Neai ški o s k ilm ė s CR B Šl a p im o ta k ų in fekci ja Vi rš u ti n ių kv ė p. ta k ų in fekci ja P ilvo in fekci jo s G in eko lo g in ė in fekci ja Se p s is O p eraci n ė s ža iz dos in fekci ja CNS in fekci ja Ki ta
7 pav. Infekcijų pasiskirstymas pagal tipus (proc.)
Atlikus hospitalinių infekcijų analizę buvo nustatyti rizikos veiksniai, kurie galėjo sukelti hospitalinę infekciją. Hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai pateikti 8 paveiksle. Dažniausias rizikos veiksnys, centrinės venos kateteris, buvo nustatytas 20 (21,05 proc.) kartų, diabetas 17 (17,89 proc.) ir šlapimo pūslės kateteris 13 (13,68 proc.) kartų. Tuo tarpu rizikos veiksnys transplantacija buvo nustatytas tik 2 (2,11 proc.) kartus. Šlapimo pūslės ir centrinės venos kateteriai - dažniausias hospitalinių infekcijų rizikos veiksnys, kuris iš viso buvo nustatytas 33 kartus (33,68 proc.).
Kaunas 2006 Centrinės venos kateteris 21,05 Diabetas 17,89 Šlapimo pūslės kateteris 13,68 Operacija <30d. 12,63 Imunosupresija 11,58 Malignizacija 10,53 Dirbtinė ventiliacija 8,42 Transplantacija 2,11 Kita 2,11
8 pav. Hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių pasiskirstymas (proc.)
Tyrimo metu buvo paskirti 373 AMV. 9 paveiksle pateikta 10 dažniausiai vartojamų AMV pasiskirstymas. Dažniausiai buvo skiriami šie AMV: cefuroksimas 52 (13,94 proc.), ciprofloksacinas 51 (13,67 proc.), penicilinas 38 (10,19 proc.), gentamicinas 33 (8,85 proc.), ampicilinas 28 (7,51 proc.), metronidazolis 27 (7,24 proc.), cefazolinas 23 (6,17 proc.), oksacilinas 18 (4,83 proc.), vankomicinas 5 (1,34 proc.) ir meropenemas 4 (1,07) kartus. Rečiausiai vartojami AMV: ofloksacinas, flukanozolis, ceftriaksonas ir imipenemas buvo paskirti po 1 (0,27 proc.) kartą. Vietiškai dažniausiai buvo skiriamas polimiksinas B su neomicinu (Maksitrolis) - 67 (17,96 proc.) kartus.
Kaunas 2006 52 51 38 33 28 27 19 18 5 4 0 10 20 30 40 50 60 C ef u ro ksi m as C ip ro fl o ksaci n as P eni ci li na s G en tam ici n as A m pi ci li na s M et ron ida zol is Ce fa zo li n as O ksi ci li n as V ank om ic in as Me rope ne m as V ai sto ki eki s (vn t. )
9 pav. Vartojamų AMV pasiskirstymas
AMV pasiskirstymas pagal vartojimo sritis pateiktas 10 paveiksle. Dažniausiai profilaktikoje buvo skiriamas ciprofloksacinas - 49 (13,14 proc.) kartus ir 19 (5,09 proc.) kartų cefazolinas. Gydymo tikslais dažniausiai buvo skiriamas cefuroksimas - 46 (12,33 proc.) kartus, penicilinas - 32 (8,58 proc.) kartus ir 25 (6,70 proc.) kartus buvo skirtas metronidazolis.
46 32 25 24 18 15 5 4 2 6 6 2 4 15 3 0 19 49 0 10 20 30 40 50 60 Ce fu ro ks im as P eni ci lina s M et ron id az ol is A m pi ci lina s G en ta m ic in as O ksa ci lin as V ank om ic in as Ce fa zo lin as C ipro flo ks ac in as Va is to k ie kis ( vn t.) Gydymas Profilaktika
10 pav. AMV pasiskirstymas pagal vartojimą
Kaunas 2006
AMV gali būti skiriami vartojant kombinuotą antibakterinę terapiją (2-3 AMV). Išanalizavus 331 paskyrimą paaiškėjo, kad 48 (14,50 proc.) pacientams buvo skirta kombinuota antibakterinė terapija.
34 (70,83 proc.) pacientai gavo po 2 AMV ir 14 (29,17 proc.) pacientų gavo po 3 AMV. Kombinuotoje terapijoje vartojami dviejų ir trijų vaistų deriniai pateikti 1 ir 2 lentelėje. 2 vaistų kombinuotoje terapijoje dažniausiai buvo vartojamas gentamicinas su penicilinu - 4 (11,76 proc.) kartus, penicilinas su metronidazoliu, metronidazolis su gentamicinu ir gentamicinas su oksacilinu buvo paskirti po 3 (8,82 proc.) kartus. Tuo tarpu 3 vaistų kombinuotoje terapijoje dažniausiai vartojamas derinys - penicilinas su gentamicinu ir su metronidazoliu buvo paskirtas 7 (50,00 proc.) kartus. Visi kiti deriniai buvo paskirti po vieną kartą (7,14 proc.).
1 lentelė AMV deriniai po 2 vaistus
I - vaistas II - vaistas n % Metronidazolis 2 5,88 Chloramfenikolis 2 5,88 Oksacilinas + Penicilinas 1 2,94 Metronidazolis 3 8,82 Cefuroksimas 2 5,88 Chloramfenikolis 1 2,94 Penicilinas + Ciprinolis 1 2,94 Metronidazolis 2 5,88 Ciprofloksacinas + Penicilinas 2 5,88 Metronidazolis 2 5,88 Cefataksimas + Acikloviras 1 2,94 Penicilinas 4 11,76 Oksacilinas 3 8,82 Metronidazolis 3 8,82 Gentamicinas + Imipenemas 1 2,94 Vankomicinas 1 2,94 Rifampicinas + Ofloksacinas 1 2,94 Amikacinas + Meropenemas 1 2,94 Amoksicilinas + Klaritromicinas 1 2,94 Viso: 34 100 26
Kaunas 2006
2 lentelė AMV deriniai po 3 vaistus
I vaistas II vaistas III vaistas n %
Penicilinas Cefuroksimas Gentamicinas 7 50,00
Biseptolis Flukonazolis Gancikloviras 1 7,14
Ceftazidinas Gentamicinas Oksacilinas 1 7,14
Cefuroksimas Gentamicinas Gancikloviras 1 7,14
Cefuroksimas Gentamicinas Metronidazolis 1 7,14
Meropenemas Vankomicinas Metronidazolis 1 7,14
Amikacinas Imipenemas Vankomicinas 1 7,14
Penicilnas Gentamicinas Metronidazolis 1 7,14
Viso: 14 100
Apibendrinant šiame skyriuje pateiktus tyrimo rezultatus galime daryti išvadą, kad AMV vienodai dažnai skiriami tiek gydymo, tiek profilaktikos tikslais. Dauguma pacientų į stacionarą atvyko jau su visuomenėje įgyta infekcija, o hospitaline infekcija buvo užsikrėtęs kas trečias pacientas, gaunantis antimikrobinį gydymą. Antibakteriniai vaistai dažnai buvo skiriami empiriškai, bakteriologiškai nenustatant sukėlėjo ir jo jautrumo AMV. Vertinant hospitalinės infekcijos rizikos veiksnius buvo pastabėta, kad daugumos hospitalinių infekcijų atsiradimą gali labiausiai įtakoti centrinės venos ir šlapimo pūslės kateteriai. Daugiau negu pusė gydomų infekcijų būna identifikuotos. Dažniausiai buvo gydomos kvėpavimo takų ir šlapimo takų infekcijos. Nemaža dalis gydomų infekcijų buvo neidentifikuotos. Profilaktikoje daugiausia yra skiriamas ciprofloksacinas ir cefazolinas, o gydant infekcines ligas, gydytojai dažniausiai skiria cefuroksimą, peniciliną ir metronidazolį. Analizuojant kombinuotos antibakterinės terapijos atvejus buvo nustatyta, kad dažniausias 2 vaistų derinys buvo gentamicinas su penicilinu, o 3 vaistų derinys – penicilinas su gentamicinu ir su metronidazoliu.
Kaunas 2006
Rekomendacijų neatitinkančių paskyrimų analizė
3.3
3.3.1 Veiksniai įtakojantys neracionalumą
Išnagrinėjus 331 ligos istoriją paaiškėjo, kad 125 (37,31 proc.) atvejai atitiko racionalaus vartojimo rekomendacijas, 206 (61,49 proc.) atvejai neatitiko racionalaus vartojimo rekomendacijų ir 4 (1,2 proc.) atvejai buvo nevertintini (žr. 11 pav.).
Racionalūs 37,32
Nevertintini 1,19
Rekomendacijų neatitinkantys
61,49
11 pav. AMV vartojimo racionalumas (proc.)
Toliau analizuojant paskyrimus neatitinkančius racionalaus vartojimo rekomendacijų, paaiškėjo, kad pagrindinė galima priežastis, turėjusi įtakos neracionalumo atsiradimui, buvo galimas netinkamas AMV parinkimas. Tai sudarė 83,01 procentus visų neracionalumo atsiradimo priežasčių. Galimi dozavimo neatitikimai buvo nustatyti 31 (15,05 proc.) kartą, kiti galimi veiksniai nulėmę neracionalumą buvo nustatyti 4 (1,94 proc.) kartus (žr. 12 pav.). Galimi neracionalaus paskyrimo atvejai pateikti 3 priede.
Kaunas 2006
Vaisto pasirinkimas 83.01 Dozavimas 15.05
Kita 1.94
12 pav. Galimo neracionalumo priežastys (proc.)
206 atvejų, neatitinkančių racionalaus vartojimo rekomendacijų, analizė parodė, kad 135 (65,53 proc.) AMV vartojimo atvejai buvo skiriami profilaktikos tikslais, o 71 (34,47 proc.) vartojimas buvo skiriamas gydymo tikslais. AMV buvo skiriami gydyti 55 (26,69 proc.) visuomenėje įgytas infekcijas ir 16 (7,78 proc.) hospitalinių infekcijų (žr. 13 pav.). Dažnesni galimo neracionalumo atvejai nustatyti profilaktinio vartojimo tikslais.
Kaunas 2006 Profilaktika 65,53 Visuomenės infekcija 26,69 Hospitalinė infekcija 7,78
13 pav. Rekomendacijų neatitinkančių atvejų analizė (proc.)
Detaliau analizuojant galimus netinkamus paskyrimus nustatyta, kad 262 (62,24 proc.) AMV buvo paskirti galimai netinkamai. 14 paveiksle pateiktas dažniausiai neracionaliai skiriamų AMV procentinis pasiskirstymas.
16,41 6,49 5,73 5,34 4,96 3,44 3,05 2,67 0,76 0,76 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 18,00 ci pr of lo ksa ci na s penic ilinas am pic ilinas ce fu ro ksi ma s cef az olinas m et ronidaz olis gent am ic inas oksa ci lin as ci pr inolis ce fa to ks im as
14 pav. Dažniausiai neracionaliai skiriami AMV (proc.)
Kaunas 2006
Dažniausiai galimas neatitikimas (iš 262 netinkamai paskirtų vaistų) nustatytas ciprofloksacino ir penicilino atveju. 43 (16,41 proc.) ciprofloksacino paskyrimai neatitiko racionalaus vartojimo rekomendacijų, o penicilino 17 (6,49 proc.) atvejų galėjo būti netinkami. Tik po 1 (0,49 proc.) kartą (iš 262 netinkamai paskirtų vaistų) galėjo būti neracionaliai paskirti šie vaistai: klaritromicinas, imipenemas, rifampicinas, trimetoprimas su sulfametoksazoliu (Biseptolis), ceftazidimas, vankomicinas. Vietiškai skiriamas polimiksinas B su neomicinu racionalaus vartojimo rekomendacijų neatitiko 63 (24,05 proc.) kartus.
Grupuojant AMV į dvi grupes (profilaktikos ir gydymo) paaiškėjo, kad profilaktikos tikslais dažniausiai racionalaus vartojimo rekomendacijų neatitikto šie vaistai: ciprofloksacinas - 42 (16,03 proc.) kartus ir cefazolinas - 11 (4,20 proc.) kartų. Tuo tarpu infekcijų gydymui racionalaus vartojimo rekomendacijų neatitiko šie vaistai: ampicilinas - 15 (5,73 proc.), penicilinas - 13 (4,96 proc.) ir metronidazolis - 7 (2,67 proc.) kartus (žr. 15 pav.)
0 4 5 2 1 2 11 0 1 42 15 13 9 7 6 6 2 2 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 a m p ic ilin a s peni ci linas cef u ro ksi m a s m e tr oni daz ol is o ks a cilin a s gent a m ic inas ce fa zol inas cip rin o lis ce fa to ks im a s ci p ro flo ksa ci na s v ai st o ki ek is ( vn t. ) Profilaktika Gydymas
15 pav. Neracionalaus vaistų vartojimo pasiskirstymas
Kaunas 2006
Literatūros duomenimis žinoma, jog racionalumas priklauso nuo paskyrimo tipo (profilaktika ar gydymas), infekcijos susirgimo vietos (visuomenėje ar ligoninėje) ir vaisto paskyrimo tipo (empirinis ar specifinis). Dėl to buvo tirtas ryšys tarp galimo neracionalumo ir šių kriterijų. Koreliacijos koeficientai pateikiami 2 lentelėje. Vertinant koreliacijos rezultatus paaiškėjo, kad specifinis (pagal mikrobiologinio pasėlio rezultatus) gydymas neturi statistiškai patikimos įtakos gydymo racionalumo rizikai. Didžiausią riziką galimam neracionalumo atsiradimui turi empirinio gydymo faktas - vartojant vaistą empiriškai, rizika, kad vartojimas gali būti neracionalus yra didesnė. Visuomeninės infekcijos gydymas turi didesnę rizika galimam neracionalumui negu hospitalinės infekcijos gydymas.
2 lentelė Koreliacijos koeficientai tarp galimų neracionalių paskyrimų ir įvairių rizikos veiksnių,
siejamų su AMV vartojimo racionalumu
Galimi neracionalūs paskyrimai Veiksniai susiję su vaistų vartojimo racionalumu r p PI 95% Empirinis gydymas 0,8 <0,01 0,63 ir 0,90 Specifinis gydymas 0,06 >0,05 -0,29 ir 0,39 Profilaktika 0,52 <0,01 0,21 ir 0,73 Visuomeninė infekcija 0,64 <0,01 0,37 ir 0,81 Hospitalinė infekcija 0,43 <0,05 0,09 ir 0,67
Apibendrinant šiame skyriuje pateiktus tyrimo rezultatus, galima daryti išvadą, kad apie 62 procentai AMV paskyrimų galimai neatitiko racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų. AMV parinkimas buvo didžiausiu veiksniu, turėjusiu įtakos galimam neracionalaus vartojimo atvejų atsiradimui. Daugiau negu pusė galimų neracionalumo atvejų buvo nustatyti vaistus skiriant profilaktikos tikslais. Profilaktikoje dažniausiai rekomendacijų neatitiko cefazolino ir ciprofloksacino paskyrimai, o gydant infekcines ligas dažniausiai galimai neracionaliai buvo skiriami penicilinų grupės AMV. Didžiausią riziką galimam neracionalumui turėjo empirinis vaisto skyrimas, o specifinis (pagal mikrobiologinio pasėlio rezultatus) gydymas statistiškai patikimos įtakos gydymo racionalumui neturėjo. Hospitalinės infekcijos gydymas yra nepalankus veiksnys racionaliam gydymui.
Kaunas 2006 3.3.2 Dažniausiai gydomų infekcijų analizė
Tyrimo metu dažniausiai buvo gydomos kvėpavimo takų infekcijos (KTI) ir šlapimo takų infekcijos (ŠTI). Buvo atlikta šių infekcijų analizė.
KTI sirgo 69 (20,85 proc. visų atvejų) pacientai. 40 (57,97 proc.) KTI sergančių pacientų buvo gydyti atitinkant racionalaus AMV skyrimo rekomendacijas ir 29 atvejai (42,03 proc.) KTI gydyti jų neatitinkant šių rekomendacijų. Galimas netinkamas dozavimas nustatytas 17 (58,62 proc.) kartų, galimas netinkamas vaisto parinkimas 11 (37,93 proc.) kartų ir 1 (3,45 proc.) atvejis buvo neaiškus. AMV dozavimas ir vaisto parinkimas buvo pagrindinės priežastys, lėmusios KTI gydymo neatitikimą racionalaus vartojimo rekomendacijoms. Neracionalus vartojimas siejamas su empiriniu gydymu (p<0,01) bei visuomenės įgytos infekcijos gydymu (p<0,01). Nei KTI specifinis (pagal bakteriologinio tyrimo rezultatus) gydymas, nei ligoninėje įgytos KTI gydymas, neturi statistiškai patikimos įtakos KTI gydymo racionalumo faktui. KTI visuomenėje įgytos infekcijos rizikos veiksnys (r = 0,68) analogiškas bendrai išnagrinėtų visuomeninių infekcijų rizikai (r = 0,64).
3 lentelė Koreliacija tarp galimų KTI neracionalių paskyrimų ir įvairių veiksnių, siejamų su AMV
vartojimo racionalumu
Galimi neracionalūs paskyrimai Veiksniai susiję su vaistų vartojimo racionalumu r p PI 95% Empirinis gydymas 0,71 <0,01 0,31 ir 0,89 Specifinis gydymas 0,30 >0,05 -0,24 ir 0,70 Visuomeninė infekcija 0,68 <0,01 0,26 ir 0,88 Hospitalinė infekcija -0,03 >0,05 -0,53 ir 0,49
ŠTI sirgo 25 (7,55 proc. visų atvejų) pacientai. 19 (76 proc.) ŠTI sergančių pacientų buvo gydyti antinkant racionalaus AMV vartojimo rekomendacijas ir 4 atvejai ŠTI (16 proc.) gydyti neatitinkant racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų, 3 atvejai (12 proc.) nevertintini. AMV parinkimas buvo pagrindinė priežastis lėmusi ŠTI gydymo neatitikimą racionalioms rekomendacijoms. Galimas netinkamas vaisto parinkimas nustatytas 3 (75 proc.) kartus.
Kaunas 2006
Paskaičiuotos koreliacijos tarp empirinio ir galimo netinkamo ŠTI gydymo (r = 0,35; p>0,05), bakteriologiniu tyrimu paremto ir galimo netinkamo ŠTI gydymo (r = 0,39; p>0,05), visuomenėje įgytos ŠTI ir galimo netinkamo ŠTI gydymo (r = 0,52; p>0,05), hospitalinės ŠTI ir galimo netinkamo ŠTI gydymo (r = - 0,77; p < 0,05; PI 95% 0,23). Nei empirinio, nei bakteriologiniu tyrimu paremto ŠTI gydymo, nei visuomenėje įgytos ŠTI faktas neturi statistiškai patikimos įtakos gydymo racionalumo rizikai. Hospitalinės ŠTI gydymas yra palankus veiksnys (r = -0,77) gydymo racionalumui, o bendrai išnagrinėtų hospitalinių infekcijų gydymui stebimos priešingos – rizikos neracionalumui tendencijos (r = 0,43). ŠTI yra labiau atitinkantis racionalaus AMV vartojimo rekomendacijas (76 proc.) negu KTI (58 proc.) ir bendras AMV vartojimas (37 proc.).
3.3.3 Nefrotoksinių antimikrobinių vaistų skyrimo analizė
Nefrotoksiniai AMV (gentamicinas ir vankomicinas) paskirti 38 kartus. Gentamicinas buvo paskirtas 33 kartus (9,96% visų atvejų), vankomicinas - 5 kartus (1,51% visų atvejų). 25 (75,75%) gentamicino ir 1 (20%) vankomicino paskyrimo atvejis neatitiko racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų. 24 pacientams gentamicino empirinis skyrimas galėjo būti netinkamas. Didžiausia šio vaisto neracionalaus vartojimo rizika yra empirinio gydymo faktas (r = 0,65; p=0,013; PI 95% 0,16 ir 0,88). Nustatyta, jog rizika netinkamai paskirti gentamicino statistiškai patikimai nepriklauso nei nuo susirgimo vietos (hospitalinės infekcijos atveju (r = 0,015; p>0,05); visuomenės įgytos infekcijos atveju (r = 0,006; p>0,05)), nei nuo profilaktinio vartojimo fakto (r = 0,42; p>0,05). Daugumai pacientų gentamicinas skiriamas nesilaikant racionalumo rekomendacijų. Rizika galimam netinkamam gentamicino skyrimui nustatyta empirinio gydymo faktui, bet nepriklauso nuo susirgimo vietos (visuomenėje įgytos ar hospitalinės infekcijos atvejų) ar profilaktinio skyrimo fakto. Nefrotoksinių AMV atitikimas (24 proc.) panašus į bendrą AMV vartojimo atitikimą (37 proc.) racionalumo rekomendacijoms.
Kaunas 2006
IŠVADOS
Atlikus KMU klinikose skiriamų AMV galimo neracionalaus vartojimo tyrimą ir jo analizę paaiškėjo:
1. AMV yra skiriami kas trečiam pacientui. Dažniausiai AMV skiriami empiriškai - bakteriologiškai nenustatant sukėlėjo ir jo jautrumo AMV.
2. 62 % visų AMV paskyrimų neatitiko racionalaus vartojimo rekomendacijų. Didžiausias rizikos veiksnys galimam neracionalumo atsiradimui – empirinis gydymas.
3. 42 % KTI gydymo atvejų neatitiko racionalaus vartojimo rekomendacijų. KTI galimas neracionalus gydymas siejamas su empiriniu gydymu ir su visuomenėje įgytos infekcijos gydymu.
4. 16 % ŠTI gydymo atvejų neatitiko racionalaus vartojimo rekomendacijų. Hospitalinės ŠTI gydymas yra palankus veiksnys gydymo racionalumui.
5. 76 % gentamicino ir 20 % vankomicino paskyrimų neatitiko racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų. Rizika netinkamam gentamicino skyrimui nustatyta empirinio gydymo atvejams.
6. Nefrotoksinių AMV vartojimo atitikimas racionalumo rekomendacijoms yra panašus bendram AMV vartojimo atitikimui. AMV vartojimas ŠTI atveju - stebima dažnesnio atitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms tendencija lyginant su AMV vartojimu KTI ir bendruoju infekcinių ligų AMV vartojimo atvejais.
Kaunas 2006
REKOMENDACIJOS
Rekomendacijos, kaip galima būtų sumažinti vartojamų AMV neracionalumą ir mikroorganizmų rezistentiškumo vystymąsi KMU klinikose:
1. Mikrobiologinių laboratorijų integravimas į vaistų skyrimo procesą:
• mikrobiologijos laboratorijos paslaugos turi būti lengvai prieinamos gydytojams; • gydytojai turi būti periodiškai informuojami apie stacionare esamą sukėlėjų
rezistentiškumo lygį AMV.
2. Nuolat rūpintis, kad ligoninėje būtų naudojami naujausi infekcinių ligų diagnostikos metodai.
3. Periodiškai atlikti skiriamų AMV racionalumo analizę ir šalinti neracionalumo atsiradimą įtakojančius veiksnius.
Kaunas 2006
Literatūra
1. Mačiulaitis R., Miciulevičienė J., Stirbienė I. Racionalus antimikrobinių vaistų vartojimas. Vilnius, 2004.
2. Filius P., Liem T., Linden P. An additional measure for quantifying antibiotic use in hospitals // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2005, Vol. 55, p. 805-808.
3. Gulbinovič J. – Infekcijos ir antimikrobiniai vaistai. Vilnius, 2001.
4. European Antimicrobial Resistance Surveillance Systems. http://www.rivm.nl/earss/. 5. Raugalė A. Antimikrobiniai preparatai klinikinėje praktikoje. Vilnius, 2001.
6. Griškevičius L., Gulbinovič J. ir Jankūnas R. Vaistų žinynas 2003, 4 leidimas Vilnius, 2003.
7. Miciulevičienė J. Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo principai // Gydymo menas 2006, Nr. 1, p. 30-33.
8. Mačiulaitis R., Janušonis T. Neracionalaus vaistų vartojimo problemos Šiaulių, Panevėžio bei Utenos apskrityse // Medicina. – 2003, t. 39, priedas 6, p 9-19.
9. Lietuvos respublikos privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto vykdymo ataskaitos 2003 – 2004 m. http://www.vlk.lt.
10. Mačiulaitis R. Infekcinio proceso klinikinės farmakologijos ir farmakoterapijos principai. Kaunas, 2001.
11. Neu H.C. The crisis in antibiotic resistance // Science. Vol. 257, p. 1064-1073.
12. Williams R., J. Globalization of antimicrobial resistance: epidemiological challenges // Clin. Infect. Diseases. 1998, Vol. 135.
13. de Man P, Verhoeven BAN, Verburg HA, et al: Antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli // Lancet 355:973, 2000.
14. Harvey B. Simon M.D. Infectious diseases – WebMD Professional Publishing; 2003. 15. Cunha BA: Antibiotic side effects // Med Clin North Am. 2001, p. 85 - 149.
16. WHO. Containing Antimicrobial Resistance: Review of the Literature and Report of a WHO Workshop on the Development of a Global Strategy for the Containment of Antimicrobial Resistance. 1999. http://www.who.int/emc.
17. Kapil A. The challenge of antibiotic resistance: Need to contemplate // Indian J Med. 2005, Vol. 121, p. 83-91.
Kaunas 2006
18. Lawton, R.M., Fridkin, S.K., Gaynes, R.P., Mc Gowan, J.E. Practices to improve antimicrobial use at 47 hospitals: the status of the 1997 SHEA/IDSA position paper recommendations. Infect. // Control Hosp. Epidemiol. 2000, Vol. 21, p. 256 -259.
19. Cohen M.L. Changing patterns of infectious disease // Nature. 2000, Vol. 406, p. 762-767.
20. World Health Organization. Antimicrobial resistance. 2002, Fact sheet Vol. 194.
21. Valintelienė R., Griškevičienė J. Antibiotic usage pecularities in Lithuanian hospitals revealed by national prevalence study // 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.
22. Avery A. Appropriate prescribing in general practice: development of the indicators // Qual. Saf. Health Care. 1998, Vol. 7(3), p. 123-135.
23. Bertram G. Katzung. Basic & Clinical Pharmacology, 9 ed. th San Francisco, 2003.
24. Carlet J., Ben A., Chalfine J. Epidemiology and control of antibiotic resistance in the intensive care unit // Current Opinion in Infectious Diseases. 2004, Vol. 17, p. 309–316.
25. Cohen M. L. Epidemiology of drug resistance: implications for a postantibiotic era // Science. 1992, Vol. 57, p. 1050-1055.
26. Conte J.E. „Manual f Antibiotics and infectios diseases“, Williams and Wilkins, 1995. 27. Dalce DC editor. The Clinician‘s Guide to Diagnosis, treatment and Preventon. New
York: WebMD Professional Publishing; 2003.
28. Davies P. Does Increased Use of Antibiotics Result in Increased Antibiotic Resistance? // Clinical Infectious Diseases. 2004, Vol. 39, p. 18–19.
29. European Surveillance of Antimicrobial Consumption. 2001-2007.
http://www.esac.ua.ac.be/main.aspx?c=*ESAC2.
30. Goodman & Gilman‘s. The Pharmacological Basis of the therapeutics, 9th ed. Ed. Hardman J. G., Limbird L. E. McGraw-Hill, 1996.
31. Gyssens I. C. Quality measures of antimicrobial drug use // Int. J. Antimicrob. Agents. 2001, Vol. 17, No. 1, p. 9-19.
32. Infectious Diseases, Part Seven. In: Branwald B et al, Editos. Harison‘s Principles of Internal Medicine. 15th ed. // McGraw – Hill Medical Publishing Division. 2001, p. 763-1252.
Kaunas 2006
33. Klinikiniai mikrobiologiniai tyrimai. (Metodinės rekomendacijos). Vilnius: Higienos institutas, 1999.
34. Kolmos H. J., Little P. Should general practioners perform diagnostic tests on patients before prescribing antibiotics? // BMJ. 1999, Vol. 318, p. 799-802.
35. Leibovic L., Sharga I., Andreassen S. How do you choose antibiotic treatment? // BMJ. 1999, Vol. 318, p. 1614-1618.
36. Livermore DM. Bacterial resistance: origins, epidemiology, and impact. // Clin Infect Dis. 2003, Vol. 36, p. S11–S23.
37. Livermore D. Minimizing antibiotic resistance // Infect Dis 2005, Vol. 5, p. 450-459. 38. Monnet DL. Towards multinational antimicrobial resistance surveillance systems in
Europe // International Journal of Antimicrobial Agents. 2000, Vol. 15, p. 91-101.
39. Rang P., Dale M., Ritter M. Pharmacology. 4th ed. London: Churchill Livingstone; 1999. 40. Reese R.E., Betts R.F., Gumustop B. Handbook of Antibiotics. (3rd ed.). Philadelphia. –
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
41. Singh N., L. Yu V. Rational Empiric Antibiotic Prescription in the ICU // CHEST. 2000, Vol. 117, p. 1496–1499.
42. Taylor J., Sheng T., Gett K. Effectiveness of a Parental Educational Intervention in Reducing Antibiotic Use in Children // Pediatr Infect Dis J. 2005, Vol. 24, p. 489–493. 43. The Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicrobial Agents and
Surveillance of Resistance. Annual report, STRAMA 2003.
44. Turnidge J. Responsible prescribing for upper upper respiratory tract infections // Drug. 2001, Vol. 61 (14), p. 2065-2077.
45. Vaccheri1 A., Bjerrum L., Resi1 D. Antibiotic prescribing in general practice: striking differences between Italy (Ravenna) and Denmark (Funen) // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2002, Vol. 50, p. 989–997.
46. Warrell D., Cox T., Firht J., Benz E. Oxford Textbook of Medicine 4th ed. Oxford University Press; 2003.
47. WHO Policy Perspectives on Medicines. Promoting rational use of medicines: core components. // WHO, Geneva 2002, Vol. 5, p. 1-6.
48. Williams R., J., Ryan M., J. Surveillance of antimicrobial resistance: an International Perspective // British Medical Journal. 1998, Vol. 317 (7159): 651.
Kaunas 2006
49. Yates R. R. New Intervention strategies for reducing antibiotic resistance // Chest. 1999, Vol. 115, No. 3, p. 24S-27S.
50. Zhang R., Eggleston K., Rotimi V. Antibiotic resistance as a global threat: evidence from China, Kuwait and the United States // Globalization and Health 2006, p. 2-6.
