Kasos adenokarcinoma sergančių pacientų klinikinių duomenų analizė

(1)

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA

Gabrielė Milaknytė

6 kursas, 23 grupė

Kasos adenokarcinoma sergančių pacientų

klinikinių duomenų analizė

Magistrinis darbas

Darbo vadovas:

Dr. Juozas Kupčinskas

(2)

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. SANTRUMPOS ... 7

7. SĄVOKOS ... 8

8. ĮVADAS ... 10

9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

10.1 Kasos adenokarcinomos apibrėžimas, epidemiologija. ... 12

10.2 Rizikos faktoriai ... 12 10.3 Simptomai... 13 10.4 Diagnostika ... 14 10.5 Stadijavimas ir gydymas ... 15 10.6 Išgyvenamumas ... 17 11. DARBO METODIKA ... 18 12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 19 13. IŠVADOS ... 23 14. LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 24 15. PRIEDAI ... 27 15.1 Priedas nr.1 ... 27 15.2 Priedas nr. 2 ... 28

(3)

3

1. SANTRAUKA

G. Milaknytės magistrinis baigiamasis darbas „Kasos adenokarcinoma sergančių pacientų klinikinių duomenų analizė“. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2016.

Tikslas. Įvertinti pacientų, sergančių kasos adenokarcinoma, laboratorinių tyrimų pokyčius diagnozės

nustatymo metu bei išgyvenamumą.

Uždaviniai. Nustatyti kokioje stadijoje dažniausiai diagnozuojama kasos adenokarcinoma; įvertinti

kepenų fermentų bei vėžio žymenų (CEA ir Ca19-9) pokyčius diagnozės nustatymo metu; įvertinti pacientų išgyvenamumą po operacinio gydymo; palyginti pacientų išgyvenamumą tarp stadijų; nustatyti vidutinę gyvenimo trukmę nuo diagnozės nustatymo pradžios.

Metodika. Į tyrimą įtraukta 150 pacientų, kurie 2009 – 2015 metais gydyti LSMUL KK

Gastroenterologijos klinikoje dėl kasos adenokarcinomos. Atlikta retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė. Analizuoti vėžio stadijos, lyties, laboratorinių tyrimų, operacinio gydymo bei išgyvenamumo duomenys. Įvertinti vėžio žymenų (CEA ir CA19 – 9), bilirubino, kepenų fermentų (ALT, AST, GGT, ŠF) pokyčiai diagnozės nustatymo metu. Pacientų išgyvenamumo duomenys gauti iš Lietuvos nacionalinio vėžio registro centro. Duomenys skaičiuoti nuo diagnozės nustatymo pradžios iki mirties datos arba iki 2015 metų birželio 30 dienos. Analizė atlikta naudojant MS Excel, skirtumai – lyginami taikant T-testą. Statistiškai reikšmingi skirtumai buvo nustatyti kai p-vertė <0.05.

Rezultatai. Kasos adenokarcinomos dažniausiai diagnozuojama IV stadijoje. CEA padidėjęs 14%

pacientų, Ca19-9 – 29%. Daugumai padidėjusi bendro bilirubino koncentracija – 71%. Pacientų, kuriems atlikta kasos operacija, vienerių metų išgyvenamumas – 63%, penkerių – 10%, o neoperuotų atitinkamai 25% ir 1%; Bendras vienerių metų išgyvenamumas – 41%, o penkerius išgyvena tik 5% pacientų. I–II stadijos pacientų išgyvenamumas mėnesiais beveik tris kartus ilgesnis negu III – IV stadijos (p<0.05). Vidutinė gyvenimo trukmė po kasos adenokarcinomos diagnozės nustatymo yra 12,8 mėn. Operuotų pacientų išgyvenamumas buvo reikšmingai didesnis nei tų pacientų, kuriems operacija neatlikta: (20, 9 mėn. ir 8,7mėn, atitinkamai).

Išvados. Kasos adenokarcinomos diagnozė dažniausiai nustatoma IV stadijoje. Diagnozės nustatymo

metu CEA ir Ca19-9 padidėjimas stebėtas retai, bet cholestaziniai fermentai buvo padidėję didelei daliai pacientų. Operuotų pacientų vienerių metų išgyvenamumas – 63%, penkerių – 10%, neoperuotų atitinkamai 25% ir 1%.I–II stadijos pacientų išgyvenamumas mėnesiais beveik tris kartus ilgesnis negu III ir IV stadijos. Vidutinė gyvenimo trukmė nuo diagnozės nustatymo yra 12,87 mėn.

(4)

4

2. SUMMARY

Master‘s thesis:‘Clinical Data analysis of patients with pancreatic adenocarcinoma‘, By G. Milaknytė. Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, 2016

The aim of the research. To assess the survival and the changes in laboratory analyses of patients diagnozed with pancreatic adenocarcinoma during the time of diagnosis.

The tasks of the research. to determinate in which stage the pancreatic adenocarcinoma is most

oftenly diagnosed; assess changes of liver enzymes and cancer markers (CEA and Ca19-9) at the time of diagnosis; evaluate the survival of patients after surgical treatment; compare survival of patients between stages; determine the average survival from the time of diagnosis.

Methodology. The study included 150 patients who during the period of 2009-2015 were treated in

LSMUL KK Gastroenterology clinic for pancreatic adenocarcinoma. The retrospective analysis of patients' medical records was conducted. Data analysed included:the stage of the cancer, sex,

laboratory tests, surgical treatment and survival data. Changes of tumour markers (CEA and CA19 - 9), Bilirubin levels and liver enzymes (ALT, AST, GGT, ALP) were evaluated at the time of

diagnosis. Patient survival data were obtained from the Lithuanian national cancer registry centre. Survival data was calculated starting with the time of diagnosis until the death of the patient, or until the date 2015 June 30th. Analysis was performed using MS Excel, the differences of the empirical data compared using the t – test analysis tool. Statistically significant differences were identified when p - value was <0.05.

Results. Pancreatic adenocarcinoma was most commonly diagnosed in the fourth stage. Increased

levels of CEA were found for the 14% of patients , CA19-9 for 29 %. Total bilirubin was elevated for 71 % of the patients at the time of diagnosis. For patients undergoing pancreatic surgery, one-year survival rate is 63 %, five-year - 10 %, while for the non-operated 25% and 1 %. The overall one-year survival rate - 41 %, and five years was only 5 %. Survival at I-II stage was almost three times longer than in III - IV stage ( P < 0.05). The average life expectancy after diagnosis of pancreatic

adenocarcinoma is 12.8 months. Patients who have had surgery, survival rate is significantly higher that patients who have not had surgery (20,7 month and 8,7 months, respectively)

Conclusions. Pancreatic adenocarcinoma most commonly diagnosed in IV stage. At the time of

diagnosis CEA was elevated in 14 % of patients CA19-9 in 29 %. For most patients were bilirubin levels and cholestatic enzymes were elevated at the time of diagnosis. In patients undergoing

(5)

5 %. Survival of patients with diagnosis at I-II stage was almost three times longer than in III - IV stage. The average life expectancy after diagnosis of pancreatic adenocarcinoma is 12.8 months

(6)

6

3. PADĖKA

Dėkoju savo magistrinio darbo vadovui gerb. dr. Juozui Kupčinskui už paramą ir pagalbą rašant magistrinį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Interesų konflikto nėra.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimui atlikti 2016 - 04 - 14 buvo suteiktas LSMU bioetikos centro komisijos leidimas Nr. BEC – MF – 418

(7)

7

6. SANTRUMPOS

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos;

AST – Aspartataminotransferazė;

ALT – Alaninaminotransferazė;

GGT – γ-Gliutamiltransferazė;

ŠF – Šarminė fosfatazė;

CEA – Karcinoembrioninis antigenas;

Ca19-9 – karbohidratinis antigenas 19.9;

PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija;

KMI – Kūno masės indeksas;

UG – Ultragarsas;

EUS – Endoskopinis ultragarsas;

ERCP – Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija;

KT – Kompiuterinė tomografija;

MRT – Magnetinio rezonanso tyrimas;

(8)

8

7. SĄVOKOS

Adenokarcinoma – piktybinis liaukinio epitelio navikas.

Adjuvantinė chemoterapija – pagalbinė chemoterapija skiriama po chirurginio ar spindulinio gydymo, siekiant išnaikinti pavienes likusias vėžines ląsteles organizme.

Antro tipo cukrinis diabetas – endokrininė liga, kuriai būdingas insulino sekrecijos sutrikimas ir/ar sumažėjęs organizmo reagavimas į insuliną (rezistentiškumas insulinui) bei sutrikusi angliavandenių, riebalų, baltymų apykaita.

Bilirubinas –tulžies pigmentas, susidarantis iš kepenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose irstančio hemoglobino. Bendras kiekis yra sudarytas iš tiesioginio ir netiesioginio bilirubino.

Didelis alkoholio vartojimas – šeši arba daugiau alkoholio vienetų per dieną.

Dopleris – ultragarsinio tyrimo metodika, kurios pagalba įvertinama kraujo tekmė kraujagyslėse.

Egzokrininės kilmės navikas – kasos adenokarcinoma.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija – procedūra, kurios metu endoskopu ir rentgeno aparatu per dvylikapirštę žarną ištiriami bei gydomi tulžies ar kasos latakai.

Endoskopinis ultragarsas – procedūra, kurios metu endoskopo gale esantis ultragarsinis daviklis leidžia apžiūrėti stemplės, skrandžio, dvylikapirštės žarnos, dalies kepenų, tulžies latakų, kasos anatominę struktūrą

Gadolinas –kontrastinė medžiaga, naudojama magnetinio rezonanso tyrimo metu.

Genetinės mutacijos – nauji pakitimai genome, chromosomose veikiant išoriniams arba vidiniams aplinkos veiksniams.

(9)

9 Malabsorbcija – sutrikęs maisto medžiagų iš virškinamojo trakto į kraują įsiurbimas.

Neoadjuvantinė chemoterapija – chemoterapija skiriama prieš chirurgines operacijas ar radioterapiją, siekiant sumažinti naviko dydį.

Neuroendokrininės kilmės navikas – neuroektodermos dariniai, išskiriantys hormonus ir mediatorius.

Pseudocista – kasos sulčių, nekrozinių masių ir/ar kraujo telkinys, apsuptas fibrozinio audinio.

Steatorėja – padidėjęs riebalų išmatose kiekis.

Ūminis pankreatitas – ūmus kasos uždegimas.

Vėžio žymenys – baltyminės kilmės medžiagos, kurių kiekis organizme padidėja sergant onkologine liga.

(10)

10

8. ĮVADAS

Kasos adenocarcinoma sudaro apie 95% visų kasos navikų [1]. Šis navikas Vakarų šalyse yra ketvirtoje vietoje pagal pacientų mirtingumą, Europoje – šeštoje, o visame pasaulyje - aštuntoje (vyrams) ir devintoje (moterims) vietoje, o mirtingumas nuo šio vėžio vis didėja [2]. Lietuvoje 2006 – 2009 metų laikotarpiu nuo kasos vėžio mirė 813 pacientų [3]. Kasos adenokarcinomos diagnozė dažniausiai nustatoma per vėlai, kai navikas jau išplitęs už kasos ribų. Taip atsitinka dėl sudėtingos diagnostikos ir vėlai pasireiškusių klinikinių simptomų (bukas skausmas po kairiuoju šonkaulių lanku, malabsorbcija, steatorėja, svorio kritimas). Dažnas ligą lydintis reiškinys – lėtinis pankreatitas. Išgyvenamumas nustačius diagnozę – itin žemas: net ir paskyrus tinkamą gydymą, penkerius metus išgyvena tik apie 2 - 6% pacientų [4].

Šio darbo tikslai: išsiaiškinti, kurios stadijos kasos adenokarcinoma dažniausiai buvo diagnozuota 2009 – 2015 metų laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK), Gastroenterologijos skyriuje gydytiems pacientams; kokie buvo biochemininių kraujo tyrimų (bendro bilirubino, tiesioginio bilirubino, aspartataminotransferazės (AST), alaninaminotransferazės (ALT), γ-Gliutamiltransferazės (GGT), šarminės fosfatazės (ŠF) ir biocheminių vėžio žymenų (kanciroembrioninio antigeno (CAE) ir karbohidrato antigeno 19-9 (Ca19-9)) pokyčiai diagnozės nustatymo metu; įvertinti pacientų išgyvenamumą, priklausomai nuo kasos vėžio stadijos bei palyginti operuotų ir neoperuotų pacientų išgyvenamumą.

(11)

11

9. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Įvertinti pacientų, sergančių kasos adenokarcinoma, laboratorinių tyrimų pokyčius diagnozės nustatymo metu bei išgyvenamumą.

1) Nustatyti kokioje stadijoje dažniausiai diagnozuojama kasos adenokarcinoma.

2) Įvertinti kepenų fermentų bei vėžio žymenų (CEA ir Ca19-9) pokyčius diagnozės nustatymo metu. 3) Įvertinti pacientų išgyvenamumą po operacinio kasos adenokarcinomos gydymo.

4) Palyginti pacientų išgyvenamumą tarp atskirų kasos adenokarcinimos stadijų. 5) Nustatyti vidutinę gyvenimo trukmę nuo diagnozės nustatymo pradžios.

(12)

12

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Kasos adenokarcinomos apibrėžimas, epidemiologija.

Kasos adenokarcinoma yra piktybinis egzokrininės kilmės kasos navikas. Navikinės masės pradeda vystytis tuomet, kai sutrinka ir tampa nevaldomas kasos latakų epitelio ląstelių dauginimasis. Šios grupės navikai sudaro beveik 85 - 95% visų kasos navikų [1,5]. Tai ketvirtas pagal mirtingumą navikas [2]. Jis lemia apie 7% mirčių ir tarp moterų, ir tarp vyrų. Apie 75% kasos adenokarcinomų formuojasi kasos galvos arba kaklo srityje, 15 – 20 % kūno srityje ir tik 10% uodegoje [6].

Kitą dalį kasos navikų sudaro neuroendokrininiai navikai.

10.2 Rizikos faktoriai

Amžius, lytis ir rasė. Daugiausia kasos vėžio atvejų nustatoma apie 65 gyvenimo metus [7]. Ši liga retai diagnozuojama iki 40 metų [7]. Vyrai serga dažniau nei moterys, o pagal Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) duomenis, Jungtinėse Amerikos Valstijose ši liga pusantro karto dažnesnė juodaodžiams.

Kitas svarbus faktorius yra rūkymas. 2011 metais atliktas tyrimas patvirtina, jog tabako rūkymas dvigubai padidina riziką susirgti kasos vėžiu: rizika susirgti vėžiu didėja su surūkytų cigarečių skaičiumi ir rūkymo laikotarpiu [8]. Manoma, kad apie 25% kasos adenokarcinomų tiesiogiai gali sukelti rūkymas [9]. Genetiniai tyrimai parodė, kad rūkantiems lyginant su nerūkančiais išsivysto daugiau somatinių genetinių mutacijų, kurios lemia kasos vėžio išsivystymą [9].

Dar vienas rizikos faktorius - antro tipo cukrinis diabetas [9]. Ilgai trunkantis šio tipo cukrinis diabetas didina riziką susirgti kasos vėžiu. Manoma, kad pacientų, sergančių daugiau negu 10 metų, rizika susirgti kasos vėžiu 1,5 karto didesnė negu cukriniu diabetu nesergančių žmonių [9]. Svarbu pažymėti, kad staiga atsiradęs cukrinis diabetas gali būti ankstyvas kasos vėžio požymis [9].

Lėtinis pankreatitas ir alkoholio vartojimas – dažnas, didelių alkoholio kiekių vartojimas yra susijęs su padidėjusia kasos adenokarcinomos rizika [9]. Atliktuose tyrimuose teigiama, kad alkoholio vartojimas turi nedidelę įtaką kasos vėžio išsivystymui, tačiau dažnai jį vartojant gali išsivystyti lėtinis pankreatitas, kuris yra vienas iš veiksnių, skatinančių kasos adenokarcinomos vystymąsi [10]. 10 kontrolinių studijų analizė parodė, kad pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, 2,7 karto padidėjusi rizika susirgti kasos adenokarcinoma [9].

Nutukimas. Esant kūno masės indeksui (KMI) ≥35, rizika susirgti kasos vėžiu padidėja 1,55 karto, lyginant su tais, kurių KMI yra normalus [9,11].

(13)

13 Šeimos istorija. Teigiama, kad pacientams, kurių pirmos eilės giminaitis serga kasos adenekarcinoma, santykinė rizika susirgti kasos vėžiu padidėja 2,6 %, o turintiems vieną, du ar net tris sergančiuosius šeimoje rizika didėja iki 30 % [5].

Kasos vėžys taip pat yra susijęs su keletu retų paveldimų sindromų: pavyzdžiui, šeimyniniu kasos vėžiu, šeimyniniu atipinių apgamų ir melanomos sindromo (ŠAAMS) kasos vėžio tipu, šeimyniniais krūties ar kiaušidžių vėžio sindromais, Fankoni anemija, Peutz-Jeghers sindromu, paveldimais pankreatitais, van Hippel – Lindau liga, telangiektazine ataksija, Li – Fraumeni sindromu, cistine fibroze, šeimyninė adenomatozinė polipozė (ŠAP) (Gardner sindromu), paveldimu nepolipoziniu storosios žarnos vėžio sindromu (PNPSŽVS) (Lynch sindromu) [9,11,12]. Sindromai, jų metu randamų genų mutacijos ir kasos vėžio rizika pateikti 1 lentelėje.

10.3 Simptomai

Specifinių kasos adenokarcinomos klinikinių simptomų nėra. Pagrindiniai, leidžiantys įtarti, kad pacientui gali būti kasos vėžys, yra šie: neaiškus svorio kritimas; skausmas po kairiuoju šonkaulių lanku, galintis plisti ir į nugarą; gelta, kuri gali būti lydima odos niežulio; patamsėjęs šlapimas, dispepsija, pykinimas, viduriavimas, nuovargis ir depresija [13,14,15]. Kasos galvos vėžys gali sukelti ūminį pankreatitą, kuriam būdinga kasos latako obstrukcija, distalinės kasos dalies lėtinis uždegimas ir

1 lentelė. Paveldimi sindromai didinantys riziką kasos vėžio atsiradimui. [BIOLOGY AND MANAGEMENT OF

PANCREATIC CANCER Paula Ghaneh, Eithne Costello, John P Neoptolemos]

Sindromas Genų mutacija Kasos vežio rizika

Šeimoje buvęs kasos vėžio atvejis BRCA2 iki 20% Priklausomai nuo kilmės iki 50%

ŠAAMS kasos vėžio variantas TP 16 17%

Šeimyniniai krūties ar kiaušidžių vėžio sindromai

BRCA1 arba BRCA2 Priklauso nuo kilmės

Fankonio anemija FANCA, B, C, D1 (BRCA2), D2, E, F,

G

~5% (pacientams <50 gali lemti genai)

Peutz-Jeghers sindromas STK11/LKB1 36%

Paveldimas pancreatitas PRSS1 iki 80% 35%

von Hippel-Lindau liga VHL ~5% (dažnesni neuroendokrininiai

navikai)

Telangiektazinė ataksija ATM Nežinoma

Li-Fraumeni sindromas TP53 ~5%

Cistinė fibrozė CFTR ~5% (padidėjusi rizika virškinamojo

trakto navikams)

ŠAP (Gardner sindromas) APC Nežinoma

HNPCC (Lynch sindromas) MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 ~5%

ŠAAMS - šeimyninis atipinių apgamų ir melanomos sindromas (angl. FAMMM familial atypical multiple mole melanoma), ŠAP - šeiminė adenomatozinė polipozė (angl.FAP - familial adenomatous polyposis), PNPSŽVS - Paveldimas nepolipinis storosios žarnos vėžio sindromas (angl. HNPCC - hereditary non-polyposis colon cancer).

(14)

14 net pseudocistos [16]. Staiga prasidėjęs antro tipo cukrinis diabetas vyresniame negu 50 metų amžiuje gali būti kasos vėžio ženklas. Jei ilgai sergama cukriniu diabetu, ir be aiškios priežasties pradeda kristi svoris bei atsiranda pilvo skausmai, taip pat gali būti įtariamas kasos vėžys [14].

10.4 Diagnostika

Kasos adenokarcinomos diagnostika yra sunki. Tiesa, ne todėl, jog šiuolaikiniame medicinos pasaulyje nėra būdų diagnozuoti kasos vėžį. Tiesiog pacientai, pajutę pirmuosius simptomus, nieko rimto neįtaria ir ne visada laiku kreipiasi į gydytojus. Geriausi išgyvenamumo rezultatai stebimi vėžį aptikus ankstyvose stadijose. Idealiu atveju tai turėtų būti vėžys, kuris nėra išplitęs iš kasos latako epitelio. Lietuvių autorių duomenimis, šių ligonių penkerių metų išgyvenamumas yra aukštas [17].

Esant simptomatikai ir įtariant kasos adenokarcinomą, diagnozei patikslinti ir stadijai nustatyti dažniausiai naudojami kraujo ir radiologiniai tyrimai bei vėžio markeriai.

Kraujo tyrimai. Atsižvelgiant į paciento išsakomus skundus, būdingus kasos vėžiui, rutiniškai tiriami kepenų fermentai ALT ir AST; GGT ir ŠF. Geltos atveju, svarbus bilirubinas. Ir bendras, ir tiesioginis. Esant kairiosios pašonės skausmui, dėmesys atkreipiamas į alfa-amilazę, dėl įtariamo pankreatito. Bendras kraujo tyrimas atliekamas norint įvertinti bendrą paciento būklę.

Vėžio žymenys. Prasidėjus vėžiniam procesui, organizmo ląstelės pradeda produkuoti vėžio žymenis, vėžio markerius. Jų galima rasti kraujyje, šlapime, išmatose. Šie markeriai nėra labai specifiniai, bet kiekvieno iš jų padidėjimas gali reikšti tam tikro organo navikinio proceso pradžią. Įtariant kasos adenokarcinomą tiriami du vėžio žymenys – CEA ir Ca19-9.

CEA – nėra specifinis būtent kasos vėžiui. Padidėjęs jo kiekis kraujyje gali būti randamas daugelio adenokarcinomos rūšių atveju. Dažniausiai tiriamas stebint skrandžio, storosios ir tiesiosios žarnų, kasos, plaučių navikus po gydymo. Rūkaliams šis žymuo gali būti padidėjęs ir nesergant onkologine liga [18].

Specifiškesnis kasai - Ca19-9. Jo specifiškumas sudaro 82-90% [14]. Nurodoma, kad Ca19-9 padidėjimas koreliuoja su adenokarcinomos stadija [19,20]. Šis žymuo yra geras prognostinis rodiklis. Jo pokyčiai reikšmingi tikrinant ar paskirtas gydymas yra veiksmingas [18].

Kasos echoskopija (UG) – pigus, lengvai prieinamas ištyrimo būdas. Ultragarsinio tyrimo jautrumas diagnozuojant kasos vėžį siekia 80%, tačiau tokį rezultatą gali gauti tik didelę patirtį turintis specialistas, o kasdienėje praktikoje šis rodiklis yra mažesnis [16]. Tipinis kasos vėžio vaizdas – neaiškių ribų hipoechogeninis solidinis darinys. Vyresnio amžiaus žmonių normali kasa, ypač kablinė jos atauga, gali būti hipoechogeniška. Tuomet atskirti normalius kasos audinius nuo karcinomos sunku [17]. Kartu su dariniu gali būti matomi išsiplėtę ir kasos, ir tulžies latakai, dar vadinami sonoskopiniu dvigubo latako

(15)

15 požymiu (angl. double-duct sign), kuris dažniausiai patvirtina vėžio diagnozę [16]. Labai svarbus ultragarsas su dopleriu. Šis tyrimas leidžia įvertinti tai, ar navikas rezektabilus, ar nėra išplitęs į kraujagysles ir ar nėra trombozės.

Endoskopinis ultragarsas (EUS) – ko gero, tiksliausias kasos vėžio diagnostikos būdas. Juo galima ne tik nustatyti vėžį, bet ir jo stadiją bei kraujagyslių infiltraciją. Dar vienas svarbus EUS pranašumas yra tai, kad tyrimo metu galima padaryti naviko punkciją plona adata ir gauti medžiagos citologiniam tyrimui [16, 21].

Kompiuterinė tomografija (KT) – naudojama dinaminė kontrastinė KT plonais pjūviais. Naudojant kontrastinę medžiagą, kasos adenokarcinoma atrodo panašiai kaip ir sonoskopuojant – matomas silpnai hipovaskulinis netaisyklingų ribų darinys [16]. KT be intravenino kontrasto galima atpažinti mažiau nei pusę kasos adenokarcinomų. Daugiasluoksnė KT, ypač išplečiant skrandį ir dvylikapirštę žarną vandeniu ir naudojant arterinės, ir vartų venos fazių vaizdus, leidžia nustatyti ankstesnes ir mažesnes karcinomas. [17]. Dabar plačiai naudojama trijų dimensijų (3D) KT ypatingai palengvina darbą chirurgams, planuojantiems kasos rezekcijas.

Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas (MRT). T1 režimu navikas matomas kaip mažo intensyvumo signalo darinys, dažniausiai kasos vėžys turi ilgesnį T1 nei gretimi kasos audiniai. Kadangi dauguma adenokarcinomų yra hipovaskulinės, dinaminis kontrastinis tyrimas su gadolinu leidžia jas nustatyti patikimiau nei KT metodu [16].

Kasos punkcija plona adata ir gautos medžiagos citologinis ištyrimas. Naudojant šį būdą, tiksliai nustatoma patologinė diagnozė. Keblumai kyla jei netiksliai pataikoma į tumorą ir nepaimamas pakankamas kiekis medžiagos. Taip pat dėl galimų komplikacijų. Pavyzdžiui, tokių kaip ūminis pankreatitas.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP). Dažniausiai daroma siekiant drenuoti tulžies latakus, įdėti stentą ar paimti ląstelių kultūros iš latakų.

10.5 Stadijavimas ir gydymas

Standartiškai kasos adenokarcinomos stadijuojamos pagal TNM sistemą, atsižvelgiant į pirminio naviko dydį, pažeistus sritinius limfmazgius ir tolimąsias metastazes (2 lentelė) [22]. Pagal TNM klasifikaciją kasos adenokarcinoma skirstoma į keturias stadijas (3 lentelė) [22]. Pirma ir antra išskiriamos į A ir B pagal naviko dydį. TNM klasifikacija padeda pasirinkti tinkamiausią gydymo metodą.

(16)

16 Taip pat galima kliniškai klasifikuoti pagal tai, ar navikas yra rezektabilus ar ne. Chirurginė rezekcija - kol kas vienintelis radikalus gydymo būdas sergantiesiems kasos adenokarcinoma. Rezektabilumas nustatomas pagal naviko išplitimą, tolimųjų metastazių buvimą ir paciento operabilumą. Jei navikas nėra peraugęs pagrindinių kraujagyslių, t.y. viršutinės pasaitos arterijos ir pilvinio kamieno, nėra tolimųjų metastazių ir pacientas yra operabilus, pasirenkamas operacinis gydymas. Dažniausiai taikoma Whipple operacija arba distalinė kasos rezekcija. Operacijos tipas priklauso nuo naviko lokalizacijos.

Vien tik operacinio gydymo neužtenka, todėl skiriama adjuvantinė chemoterapija gembitacinu [24]. Taip pat galimas adjuvantinės chemoterapijos ir chemoradiacijos derinys naudojant gembitaciną ir fluorouracilą. [25]. Daugelis tyrimų įrodė, kad 6 mėnesių trukmės gydymas gembitacinu arba fluorouracilu padidino pacientų išgyvenamumą [5]. Ligoniams taip pat taikoma neoadjuvantinė terapija, kurios metu skiriamas gydymas cepecitabinu, fluorouracilu ar fluorouracilu/cisplatina plius radiacija arba gemcitabinu, gemcitabino/ciplatinos deriniu [14]. Tuo siekiama prieš operaciją sumažinti naviko dydį [14]. Jei III stadijos kasos adenokarcinoma lokaliai išplitusi, tačiau dar neperaugusi pagrindinių kraujagyslių, gali būti taikoma neoadjuvantinė terapija gemcitabinu, fluorouracilu ir radioterapija, tačiau stadijos pasikeitimui didelės įtakos šis gydymas neturi [24]. IV stadijos – neoperabiliems pacientams su organizme išplitusiomis metastazėmis, priklausomai nuo būklės, skiriamas chemoterapinis gydymas FOLFIREFOX schema ir paliatyvus gydymas, palengvinantis gyvenimo kokybę [5,26].

Lentelė 3.Kasos adenokarcinomos stadijos.

Stadija T N M 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0

III T4 Bet koks N M0

IV Bet koks T Bet koks N M1

Lentelė 2 Kasos adenokarcinomos klasifikacija pagal TNM

Pirminis navikas (T)

TX Pirminis navikas neįvertinamas. T0 Nėra įrodymų už pirminį naviką. Tis Karcinoma in situ.

T1 Navikas kasos ribose, ne didesnis negu ≤ 2 cm. T2 Navikas kasos ribose, didesnis negu 2 cm.

T3 Navikas perauga kasą, tačiau neįtraukia viršutines pasaito arterijos

ar truncus coeliacus..

T4 Navikas perauga viršutinę pasaito arteriją arba truncus coeliacus.

(nerezektabilus). Sritiniai limfmazgiai (N)

NX Sritiniai limfmazgiai neįvertinami. N0 Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra. N1 Metastazės sritiniuose limfmazgiuose.

Tolimosios metastazės (M)

M0 Nėra tolimųjų metastazių. M1 Tolimosios metastazės yra.

(17)

17

10.6 Išgyvenamumas

Kasos adenokarcinoma yra viena iš dažniausių mirties priežasčių onkologijoje. Sergant šia liga, penkerių metų išgyvenamumas siekia tik 4-6% [23]. 2014 metais Pensilvanijoje atlikto tyrimo metu buvo paskaičiuota, kiek pacientų, atsižvelgiant į stadiją, išgyvena penkerius metus. Pagal šį tyrimą, išgyvenamumas, diagnozavus kasos adenokarcinomą 0 stadijoje – 21,5%; IA – 14%; IB – 12%; IIA – 7%; IIB – 5%; III – 3%; IV – 1.9 %. Maždaug 80% pacientų diagnozuojamas nerezektabilus kasos navikas, o likusi gyvenimo trukmė prognozuojama iki 6 mėnesių [27].

(18)

18

11. DARBO METODIKA

Į tyrimą įtraukta 150 pacientų, kurie 2009 – 2015 metais gydyti LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje dėl kasos adenokarcinomos. Atlikta retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė. Analizuoti vėžio stadijos, lyties, laboratorinių tyrimų, operacinio gydymo bei išgyvenamumo duomenys. Įvertinti vėžio žymenų (CEA ir CA19 – 9), bilirubino, kepenų fermentų (ALT, AST, GGT, ŠF) pokyčiai diagnozės nustatymo metu. Pacientų išgyvenamumo duomenys gauti iš Lietuvos nacionalinio vėžio registro centro. Duomenys skaičiuoti nuo diagnozės nustatymo pradžios iki mirties datos arba iki 2015 metų birželio 30 dienos. Duomenys buvo analizuoti naudojant MS Excel, skirtumai - lyginami taikant T-testą. Statistiškai reikšmingi skirtumai buvo nustatyti kai p-vertė <0.05.

(19)

19

12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Buvo įvertintos 150 pacientų ligos istorijos, iš kurių 72 (48%) ligoniai - vyrai ir 78 (52%) - moterys. Amžiaus vidurkis buvo 65 metai ir 8 mėn. Tiriamųjų duomenys buvo analizuojami atsižvelgiant į vėžio stadiją diagnozės nustatymo metu, lytį, amžių, operacinio gydymo duomenis bei pagal jų gyvenimo trukmę mėnesiais skaičiuojant nuo diagnozės nustatymo datos. Pirmiausia buvo išanalizuotas pacientų pasiskirstymas pagal tai, kokioje stadijoje diagnozuota kasos adenokarcinoma [1 pav.]. 64,7% (n=97) pacientų buvo diagnozuotas IV stadijos vėžys. 8,7% (n=13) - III stadijos vėžys, 18,7% IIB (n=28) ir 6,7% IIA (n=10) stadijos vėžys ir tik 1,4% (n=2) pacientų buvo diagnozuotas I stadijos vėžys. (Pirma ir antra stadijos buvo suskirstytos į A ir B grupes). Iš paveikslėlyje pateiktų rezultatų galime daryti išvadą, kad dažniausiai kasos adenokarcinoma yra diagnozuojama jau atsiradus tolimosioms metastazėms, tai yra IV stadijoje. Panašūs rezultatai randami lietuvių ir užsienio literatūroje. Pagal ankstesnius duomenis Lietuvoje I stadijos kasos adenokarcinoma diagnozuota 3,3%; II- 7,4%; III – 16,9%; IV – 56,8% [16]. Užsienio literatūroje rezultatai pasiskirsto taip: IB – 2%; IIA – 15%; IIB – 18%; III – 12%; IV – 50% [4].

1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal stadijas

Tyrimo metu siekiama išsiaiškinti, kokie pokyčiai vyravo laboratoriniuose tyrimuose diagnozės nustatymo metu. Iš 150 tiriamųjų, 108 pacientų ligos istorijose nustatant diagnozę buvo rasti biocheminiai kraujo tyrimai: ALT, AST, GGT, ŠF, bendras ir tiesioginis bilirubinas bei vėžio žymenys CEA ir Ca19-9. 4 lentelėje matome, kokiam procentui pacientų buvo atliktas tam tikras laboratorinis

(20)

20 tyrimas ir keliems iš jų viršijo normą. CEA padidėjimas rastas 14% (n=15); Ca19-9 – 29% (n=31); tiesiognis bilirubinas, ALT ir GGT padidėję 60,2% (n=65) pacientų; bendras bilirubinas 71,3% (n=77); AST –59,2% (n=64); ŠF – 41,7% (n=45) pacientų. Lyginant stadijas, III stadija sergančių pacientų rodikliai yra labiausiai padidėję. Anot užsienio autorių, Ca19 – 9 žymens neišskiria apie 10% populiacijos, net ir tuo atveju jei sergama kasos adenokarcinoma [28]. Tai gali lemti faktą, jog ne visiems sergantiems šis žymuo bus randamas padidėjęs [28]. Kituose šaltiniuose nurodomi tokie pokyčiai: diagnozės nustatymo metu Ca19-9 padidėjęs 65% ir 77,7% pacientų, o hiperbilirubinemija – 35% ir 41,5% pacientų. [19,29].

Tiriant vienerių metų išgyvenamumą po operacinio gydymo, jis siekia 63%, penkerių – 10%, tuo tarpu tiems, kuriems nebuvo taikytas operacinis gydymas, vienerių metų išgyvenamumas siekia tik 25%, o penkerių tik 1% (5 lentelė). Po radikalios operacijos išgyvenamumas padidėja iki 10-20% [30], užsienio šaltiniuose siekia net 25% išgyvenamumą, lyginant su tais, kam nebuvo taikytas chirurginis gydymas [28].

4 lentelė. Laboratorinių tyrimų pokyčiai %

Laboratorinis tyrimas Norma Atliktas

pacientų skaičiui (%) Padidėjęs (%) pacientų virš normos I –II stadijoje padidėję (%) III IV CEA <4.6 mg/l 24 14 11,1 33,3 11,6 Ca19-9 <33 kIU/l 33 29 18,5 50 29

Bendras bilirubinas 5–17 μmol/l 89.8 71,3 74 83,3 68,1

Tiesioginis bilirubinas 0–7 μmol/l 79,6 60,2 66,7 58,3 58

ALT Vyr. ≤40U/l; mot. ≤35

U/l

87 60.2 66,7 75 55

AST Vyr. ≤40U/l; mot. ≤35

U/l

86,2 59,2 66,7 66,7 55

GGT 0–32 U/l mot.;0–49 U/l

vyr.

70,4 60,2 62,9 83,3 55

ŠF 36–240 U/l mot.; 37–

270 U/l vyr.

(21)

21 Vienerių, bet mažiau negu penkerių metų išgyvenamumas tarp stadijų pasiskirstė taip: I- 100% (n=2); II - 71% (n=27) III – 46% (n=6); IV – 28% (n=27), bendras – 41%. Penkerių metų išgyvenamumas tirtoje imtyje tarp stadijų pasiskirsto taip: I – 0% II - 13% (n=5); III – 0% ir IV – 2% (n=2). Bendras visos imties penkerių metų išgyvenamumas - 5% (6 lentelė 1 priede). Lietuviškuose šaltiniuose išgyvenamumas nurodomas 5-20% [16], o užsienio šaltiniuose nurodomas penkerių metų išgyvenamumas svyruoja nuo 4 iki 6% [23], 2016 metų duomenimis, 5% [1] 2008 metų GLOBOCAN duomenimis, bendras penkerių metų išgyvenamumas, sergant kasos vėžiu, pasaulyje nesiekia 1%, o asmenų, sergančių kasos vėžiu, bendras vienerių metų išgyvenamumas siekia 23,7 % [31]. Atsižvelgiant į stadijas penkerių metų išgyvenamumas pagal stadijas pasiskirsto taip: IA – 14%; IB – 12%; IIA – 7%; IIB – 5%; III – 3%; IV – 1,9% [26].

Žemiau esančioje lentelėje pateikta pacientų vidutinė ir bendra gyvenimo trukmė mėnesiais suskirstyta pagal stadijas ir atsižvelgiant į tai ar buvo taikytas operacinis gydymas. Kadangi I ir II vėžio stadijų pacientų skaičius yra pakankamai mažas, tiriant jų išgyvenamumo trukmę jos buvo sujungtos. Kaip matome iš rezultatų 6 lentelėje, I-II stadijos neoperuotų ir operuotų pacientų išgyvenamumas mėnesiais beveik tris kartus ilgesnis negu III ir IV stadijos. Iš rezultatų, pateiktų lentelėje, matome, kad pacientų, kuriems buvo atlikta operacija, vidutinė gyvenimo trukmė yra 20,97 mėnesio. Neoperuotų pacientų vidutinė gyvenimo trukmė - 8,73 mėnesio. Tyrimo metu buvo pasirinktas statistinis patikimumas 0.95 (p > 0.95), t.y. tikimybė, kad nustatytas imčių skirtumas yra atsitiktinis, yra mažesnė nei 5 procentai. Kaip matome iš 7 lentelėje (priedas nr.2) pateiktų duomenų, p-reikšmė su dvipuse kritine sritimi yra 8,95739E-05, t.y. < 0.05. Todėl galime daryti prielaidą, kad tyrimo metu gauti rezultatai yra statistiškai reikšmingi.

5 lentelė. Vienerių ir penkerių metų išgyvenamumas % operuotiems ir neoperuotiems pacientams

Operuoti Pacientų skaičius Pacientų skaičius %

iki 1 metų 17 27%

nuo 1 iki 5 metų 40 63%

daugiu nei 5 metus 6 10%

Iš viso 63 100%

Neoperuoti

iki 1 metų 64 74%

(22)

22

Užsienio autorių duomenimis, tarp stadijų išgyvenamumas mėnesiais pasiskirstė taip: I stadija – 81,8mėn.; II – 39,1; III – 0; IV – 9,3 [29]. Kitame 2012 metų vokiečių atliktame tyrime nurodoma, kad vidutinis išgyvenamumas siekia 12,3 mėn., operuotų – 22,1 mėn., neoperuotų - 11,9 mėn. [32]. Šie rezultatai ganėtinai panašūs į gautus šiame darbe. O 2015 metais Brazilijoje, Pedro Luiz Serrano Usón Junior ir kolegų atliktame tyrime bendras pacientų išgyvenamumas mėnesiais siekia 20,7 mėn., beveik tiek pat, kiek šiame darbe siekia bendra tik operuotų pacientų gyvenimo trukmė. Pagal stadijas išgyvenamumas pasiskirsto taip: II – 31,3 mėn., III -25,7 mėn., IV – 13,3 mėn. [4].

8 lentelė. Vidutinė išgyvenamumo trukmė mėnesiai operuotiems ir neoperuotiems pacientams

Vidutinė gyvenimo trukmė (mėnesiais) I-II III-IV Iš viso

Operuoti 28,99 13,71 20,97

Neoperuoti 18,13 8,26 8,76

(23)

23

13. IŠVADOS

1. Kasos adenokarcinomos diagnozė dažniausiai nustatoma IV stadijoje;

2. Dažniausiai kasos adenokarcinoma sergantiems pacientams, liga manifestavo cholestaziniu sindromu. Diagnozės nustatymo metu CEA ir Ca19-9 padidėjimas stebėtas retai;

3. Operuotų pacientų vienerių metų išgyvenamumas – 63%, penkerių – 10%, neoperuotų atitinkamai 25% ir 1%;

4. I-II stadijos pacientų išgyvenamumas buvo apie tris kartus ilgesnis negu III ir IV stadijos;

5. Vidutinė gyvenimo trukmė mėnesiais 12,87 mėn. Operuotų pacientų – 20, 97 mėnesio, neoperuotų – 8,76 mėn.;

(24)

24

14. LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Cancer Facts & Figures 2016 | American Cancer Society [Internet]. Cancer.org. 2016 [cited 14 April.2016].From: http://www.cancer.org/research/cancerfactsstatistics/cancerfactsfigures2016/ 2. CAO H, LE D, YANG L. Current Status in Chemotherapy for Advanced Pancreatic Adenocarcinoma. Anticancer Research [Internet]. 2013 [cited 10 May 2016];33(5):1785-1791. Available from: http://ar.iiarjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=23645722

3. Vincerževskienė I, Jasilionis D, Smailytė G. Mirtingumo nuo vėžio netolygumai Lietuvoje 2002–2005 ir 2006–2009 metais. Visuomenės sveikata. 2014;66(3):23-30.

4. Usón Junior P, França M, Rodrigues H, Macedo A, Goldenberg A, Smaletz O et al. Higher overall survival in metastatic pancreatic cancer: the impact of where and how treatment is delivered. Einstein (São Paulo). 2015;13(3):347-351.

5. Ryan D, Hong T, Bardeesy N. Pancreatic Adenocarcinoma. New England Journal of Medicine. 2014;371(11):1039-1049.

6. Pancreatic Cancer: Practice Essentials, Background, Pathophysiology [Internet].

Emedicine.medscape.com. 2016 [cited 11 April 2016]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview

7. Pancreatic cancer risk factors [Internet]. Cancer.org. 2016 [cited 14 March 2016]. Available from: http://www.cancer.org/cancer/pancreaticcancer/detailedguide/pancreatic-cancer-risk-factors

8. Bosetti C, Lucenteforte E, Silverman D, Petersen G, Bracci P, Ji B et al. Cigarette smoking and pancreatic cancer: an analysis from the International Pancreatic Cancer Case-Control Consortium (Panc4). Annals of Oncology. 2011;23(7):1880-1888.

9. Wolfgang C, Herman J, Laheru D, Klein A, Erdek M, Fishman E et al. Recent progress in pancreatic cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2013;63(5):318-348.

10. PERICLEOUS M, ROSSI R, MANDAIR D, WHYAND T, CAPLIN M. Nutrition and Pancreatic Cancer. Anticancer Research [Internet]. 2014 [cited 11 April 2016];34(1):9-21. Available from: http://ar.iiarjournals.org/content/34/1/9.full

11. Bond-Smith G, Banga N, Hammond T, Imber C. Pancreatic adenocarcinoma. BMJ. 2012;344(may16 1):e2476-e2476.

12. Ghaneh P, Costello E, Neoptolemos J. Biology and management of pancreatic cancer. Postgraduate Medical Journal. 2008;84(995):478-497.

13. Campen C, Dragovich T, Baker A. Management strategies in pancreatic cancer. American Journal of Health-System Pharmacy. 2011;68(7):573-584.

(25)

25 14. Tempero M, Malafa M, Behrman S, Benson A, Casper E, Chiorean E et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2.2014. Journal of the National Comprehensive Cancer Network [Internet]. 2014 [cited 11 April 2016];12(8):1083-1093. Available from: http://www.jnccn.org/content/12/8/1083.short

15. Detailed Guide [Internet]. Cancer.org. 2016 [cited 11 April 2016]. Available from: http://www.cancer.org/cancer/pancreaticcancer/detailedguide/

16. Brimienė V., Brimas G., Strupas K. Kasos galvos vėžio ir lėtinio pankreatito diagnostikos keblumai. Lietuvos chirurgija. 2006;4(2):177-191.

17. Skučas J., Mitraitė D. Radiologiniai tyrimai diagnozuojant kasos galvos karcinomą (apžvalga). Medicinos teorija ir praktika. 2007;13(3):314-320.

18. Nacionalinis vėžio institutas » Vėžio žymenys [Internet]. Nvi.lt. 2016 [cited 11 April 2016]. Available from: http://www.nvi.lt/?page_id=3379&lang=lt

19. Ferrone C. Perioperative CA19-9 Levels Can Predict Stage and Survival in Patients With Resectable Pancreatic Adenocarcinoma. Journal of Clinical Oncology. 2006;24(18):2897-2902. 20. E. Poruk K, Z. Gay D, Brown K, D. Mulvihill J, M. Boucher K, L. Scaife C et al. The Clinical Utility of CA 19-9 in Pancreatic Adenocarcinoma: Diagnostic and Prognostic Updates. CMM. 2013;13(3):340-351.

21. Carroll N. The role of EUS in diagnosis and management of pancreatic cancer. Pancreatology. 2012;12(5):e2.

22. Pancreatic cancer stages [Internet]. Cancer.org. 2016 [cited 10 February 2016]. Available from: http://www.cancer.org/cancer/pancreaticcancer/detailedguide/pancreatic-cancer-staging

23. Wu E, Zhou S, Bhat K, Ma Q. CA 19-9 and Pancreatic Cancer. Clin Adv Hematol Oncol. 2013;11(1):53-55. (1):28.

24. Neuhaus P, Riess H, Post S, Gellert K, Ridwelski K, Schramm H et al. CONKO-001: Final results of the randomized, prospective, multicenter phase III trial of adjuvant chemotherapy with gemcitabine versus observation in patients with resected pancreatic cancer (PC). ASCO Meeting Abstracts [Internet]. 2008 [cited 14 April 2016];26(15_suppl):LBA4504. Available from: http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/short/26/15_suppl/LBA4504

25. Regine WF e. Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a ran... - PubMed - NCBI [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2016 [cited 14 April 2016]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18319412

(26)

26 26. Ruffin M. Diagnosis and Management of Pancreatic Cancer - American Family Physician

[Internet]. Aafp.org. 2016 [cited 11 April 2016]. Available from:

http://www.aafp.org/afp/2014/0415/p626.html

27. Oberstein P, Olive K. Pancreatic cancer: why is it so hard to treat?. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 2013;6(4):321-337.

28. Barugola G, et al. The Determinant Factors of Recurrence Following Resection for Ductal Pancreatic Cancer. JOP. J Pancreas (Online) 2007; 8(1 Suppl.):132-140. [Full text] [Internet].

Joplink.net. 2016 [cited 14 April 2016]. Available from:

http://www.joplink.net/prev/200701/23.html

29. Humphris J, Chang D, Johns A, Scarlett C, Pajic M, Jones M et al. The prognostic and predictive value of serum CA19.9 in pancreatic cancer. Annals of Oncology. 2012;23(7):1713-1722. 30. Jakštaitė A, Maziukienė A, Šilkūnienė G, Gulbinas A, Dambrauskas Ž. CUGBP2 ir HUR

baltymų raiška bei funkcija žmogaus kasos adenokarcinomos patogenezėje. Sveikatos mokslai. 2014;24(6):139-143.

31. Daukša A., Jakštaitė A., Gasianec A., Dambrauskas Ž. Proapoptozinio geno APAF-1 raiškos sumažėjimas kasos vėžio audinyje. 2015;25 (2): 9-12.

32. Habermehl D, Kessel K, Welzel T, Hof H, Abdollahi A, Bergmann F et al. Neoadjuvant chemoradiation with Gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer. Radiation Oncology. 2012;7References

(27)

27

15. PRIEDAI

15.1 Priedas nr.1

6. lentelė. Vienerių ir penkerių metų išgyvenamumas % (tarp stadijų ir bendras) I stadija Pacientų skaičius Pacientų skaičius procentais iki 1 metų 0 0%

Iš viso 2 100% II stadija Pacientų skaičius Pacientų skaičius procentais iki 1 metų 6 16%

Iš viso 38 100% III stadija Pacientų skaičius Pacientų skaičius procentais iki 1 metų 7 54%

Iš viso 13 100% IV stadija Pacientų skaičius Pacientų skaičius procentais iki 1 metų 68 70%

Iš viso 97 100% Visos stadijos Pacientų skaičius Pacientų skaičius procentais iki 1 metų 81 54%

(28)

28

15.2 Priedas nr. 2

7 lentelė. Statistiniai duomenys

Operuoti Neoperuoti

Mean 20,96958904 8,764348882

Variance 642,0164321 75,2951295

Observations 40 79

Pooled Variance 264,2022304

Hypothesized Mean Difference 0

Df 117 t Stat 3,869440297 P(T<=t) one-tail 8,95739E-05 t Critical one-tail 2,358642364 P(T<=t) two-tail 0,000179948 t Critical two-tail 2,618504116