KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanas
Prof. A. Šeškevičius
2006 m. ...mėn. ...d.
Pacientų sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais
gyvenimo kokybės vertinimas
Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas
Vadovas:
Prof. Habil.dr. A. Petrulis
2006 m. ...mėn. ...d.
Recenzentas: Atliko:
dr. J. Toliušienė Slaugos
fakulteto
2006 m. ...mėn. ...d. studentė
L.
Arbatavičienė
2006
m.
...mėn. ...d.
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
Laima Arbatavičienė
Pacientų sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais
gyvenimo kokybės vertinimas
Magistro darbas
Vadovas:
Prof. Habil.dr. A. Petrulis
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 6
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
2.1. Metastaziniai kaulo susirgimai... 10
2.1.1. Epidemiologija ... 11
2.1.2. Etiopatogenezės teorijos... 12
2.1.3. Ligos eiga ir diagnostika ... 14
2.1.4. Gydymas ir slauga... 15
2.2. Skausmas... 29
2.2.1. Slaugytojo pareigos ir veiksmai slaugant pacientą, sergantį navikine kaulo liga ir kenčiantį skausmą ... 33
2.3. Profilaktika ... 34
2.4. Gyvenimo kokybė ... 35
3. DARBO METODAI IR METODIKA ... 39
3.1. Apklausos organizavimas... 39
3.2. Anketinė apklausa ... 40
3.3. Statistinė duomenų analizė... 41
4. TYRIMO REZULTATAI ... 42
4.1. Anketinės apklausos rezultatų apibendrinimas ... 42
4.2. Bendarieji tiriamųjų duomenys ... 42
4.3. Kasdienė veikla ... 46
4.4. Bendra sveikatos būklė ir gyvenimo kokybė ... 49
4.5. Funkcinė skalė... 51
4.5.1. Perspektyva ... 56
4.5.2. Kūno pokyčiai ... 59
4.6.Simptominė skalė ... 62
4.6.1.Skausmas... 67
4.7 Fizinės būklės ir medikamentinio gydymo reikšmė šeiminiam bei socialiniam gyvenimui ... 70
4.9 Slaugos vertinimas... 73 5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 76 IŠVADOS... 80 REKOMENDACIJOS PACIENTŲ, SERGANČIŲ METASTAZINIAIS ILGŲJŲ KAULŲ NAVIKAIS, SLAUGOS VYSTYMUI... 81 LITERATŪRA... 82 PRIEDAI ... 88
SANTRAUKA
Arbatavičienė L. Pacientų sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais gyvenimo kokybės vertinimas magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas prof. habil. dr.A. Petrulis; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, slaugos ir rupybos katedra. – Kaunas, 2006.
Tyrimas buvo atliktas KMUK Ortopedijos - traumatologijos klinikoje, (2005 04 - 2006 05).
Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems
diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžimas, gyvenimo kokybę.
Tyrimo uždaviniai:
1. Ištirti pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems
diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžis, gyvenimo kokybę, slaugos įpatumus ir jų kaitą tyrimo laikotarpiu.
2. Palyginti pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems
diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžis, gyvenimo kokybę ir slaugos įpatumus su kontrolinės grupės gyvenimo kokybeir slaugos įpatumais.
3. Nustatyti veiksnius, turinčius reikšmės pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžis,gyvenimo kokybei.
4. Pateikti rekomendacijas pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, slaugos vystymui.
Tiriamoji grupė - KMUK ortopedijos ir traumatologijos klinikos pacientai sergantys metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžimas,
Kontrolinė grupė (kontrolinė)- KMUK ortopedijos ir traumatologijos klinikos pacientai patyrę analogiškos srities ilgųjų kaulo lūžimus traumos metu, (nesant kaulo metastazinių navikų).
Apklausai naudotas Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)) gyvenimo kokybės klausimynas EORTC QLQ-C30
Rezultatai: Tiriamosios grupės bendra gyvenimo kokybė reikšmingai nepasikeitė. Ūmiu
potrauminiu laikotarpiu bendros gyvenimo kokybės vidurkis buvo 3,34, po traumos praėjus 5-6 mėn. – 4,24.
Tiriamosios grupės bendras gyvenimo kokybės vidurkis ūmiu potrauminiu laikotarpiu statistiškai patikimai buvo geresnis - 3,34, nei kontrolinės grupės - 2,45 (p<0,05)
Praėjus 5-6 mėn. Po traumos kontrolinės grupės bendros gyvenimo kokybės vidurkis buvo statistiškai patikimai geresnis - 5,57 nei tiriamosios - 4,24 (p<0,05)
SUMMARY
Arbatavičienė L. Comfort of living evaluation of the patients ill with metastasic tumor of long bones (os longum), master degree graduation thesis / academic advisor Prof. Hab. Dr. A. Petrulis;
Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing, Division of Nursing and Care.- Kaunas, 2006. The research was made in Orthopedics and Trauma Clinics at the Kaunas University of Medicine Clinics (April of 2005 - May of 2006).
The objective of the thesis: to evaluate patients’ who are ill with metastasic tumor of long bones
(os longum) and have an X-ray – confirmed diagnose of pathological bone break comfort of living.
Tasks for the research:
1. To examine patients’ who are ill with metastasic tumor of long bones and have an X-ray – confirmed diagnose of pathological bone break comfort of living, singularities of nursing and their change during the term of research.
2. To compare comfort of living and singularities of nursing of patients’ who are ill with metastasic tumor of long bones and have an X-ray – confirmed diagnose of pathological bone break with those of the control group.
3. To determine factors having impact on comfort of living and nursing of patients’ who are ill with metastasic tumor of long bones and have an X-ray – confirmed diagnose of pathological bone break.
4. To supply with the recommendations for development of nursing of the patients ill with metastasic tumor of long bones.
Exploratory group – patients of Orthopedics and Trauma Clinics at the Kaunas University of Medicine Clinics ill with metastasic tumor of long bones and have an X-ray – confirmed diagnose of pathological bone break.
Control group (control) - patients of Orthopedics and Trauma Clinics at the Kaunas University of Medicine Clinics suffering from analogous break of long bone but in absence of metastasic tumor of long bones.
Results: After summing the collected data up and analyzing it a conclusion was drawn that the
general comfort of living of exploratory group made no significant changes. In the acute after-trauma period average of general comfort of living was 3,34 and 5-6 months after it was 4,24.
The exploratory group’s general average of comfort of living was better (3,34) if compared to the general average of comfort of living of those from the control group – 2,45 (p<0,05).
5-6 months passed from a trauma general the control group’s average of comfort of living was better (5,57) than the exploratory group’s general average of comfort of living (4,24, p<0,05).
SANTRUMPOS
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija
EORTC - Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC))
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos MTS – metastazės
DNR – dezoksiribonukleininė rugštis
T1 – pacientai apklausti ūmiu potrauminiu laikotarpiu T2 – pacientai apklausti po kaulo lūžymo praėjus 5 - 6 mėn.
ONKO - pacientai sergantys metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems buvo diagnozuotas kaulo lūžimas.
TRAUM - pacientai patyrę analogiškos srities kaulo lūžimą, nesant navikinės kaulo ligos Mėn. – mėnuo
Gr. – grupė
GK. – gyvenimo kokybė b – balai
ĮVADAS
Pastaraisiais metais, medicinos literatūroje atsirado ir įsitvirtino gyvenimo kokybės terminas. Sis žodžių junginys vis dažniau vartojamas vietoj tradicinio „sveikatos" termino, kuris aiškinamas, kaip pilnos fizinės, dvasinės ir socialinės gerovės būsena, o ne tik ligų ar fizinių defektų nebuvimas (Pasaulinės sveikatos organizacijos įstatai (PSO)). Gyvenimo kokybė - tai žmogaus sveikatos būsena, susijusi su gyvenimo sąlygomis, profesiniais sugebėjimais, darbu, mokslu, namų aplinka [20]. Žinoma, kad gera gyvenimo kokybė negalima be fizinės sveikatos, t.y. turi nebūti ligų, skausmų, kurie prasideda ar lydi daugumą susirgimų [39]. Skausmas - tai tam tikra psichofiziologinė būsena, kuri atsiranda kaip pasekmė po labai stiprių arba ribinių dirgiklių, sukeliančių organinius arba funkcinius pokyčius organizme. Tai organizmą mobilizuojanti atsakomoji reakcija, kuri sutelkia visas apsaugines organizmo sistemas kovai su žalojančiu dirgikliu [38].
Metastazinė kaulo liga – tai tokia liga, kai sergant vidaus organų piktybiniais navikais naviko ląstelės pažeidžia kaulinį audinį. Naviko ląstelių išplitimas po organizmą (metastazės) ir organų
„taikinių“ pažeidimas iki šiol nėra išsamiai nagrinėti ir lieka vienu iš mokslininkų veiklos objektų. Apie 80 proc. kauluose aptinkamų metastazių sudaro krūties, plaučių, inkstų, priešinės liaukos metastazės [43].
Darbo naujumas ir aktualumas
Kiekvienais metais Lietuvoje yra diagnozuojama apie 15000 naujų pirminių piktybinių vidaus organų navikų [14]. Literatūros duomenimis apie 27 proc. iš jų pažeidžia skeletą, apie 80 proc. ilguosius galūnių kaulus. Ankščiau, ar vėliau pacientams sergantiems metastaziniais ilgųjų kaulų navikais skausmas, pažeistos galūnės dalinis, arba pilnas funkcijos netekimas, priklausomybė nuo supančios aplinkos tampa pastoviu gyvenimo palidovu [100.].
Tai pirma perspektyvinė studija šia tema Lietuvoje. Taip pat naujas palyginimas onkologinio paciento QLQ gyvenio kokybės su traumą patyrusiu pacientu QLQ gyvenimo kokybe, bei jos kitimo tempu pooperaciniu laikotarpiu. Toks palyginimas užsienio literatūroje nėra aprašytas. Tai leidžia įvertinti psichologinio faktoriaus reikšmę vertinant pacientų sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais gyvenimo kokybę.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti pacientų sergančių metastaziniais galūnių ilgųjų kaulų navikais,
kuriems diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžis, gyvenimo kokybę.
Darbo uždaviniai:
1 Ištirti pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžis, gyvenimo kokybę, slaugos ypatumus ir jų kaitą tyrimo laikotarpiu.
2 Palyginti pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems
diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžis, gyvenimo kokybę ir slaugos ypatumus su kontrolinės grupės gyvenimo kokybe ir slaugos ypatumais.
3 Nustatyti veiksnius, turinčius reikšmės pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, kuriems diagnozuotas ir rentgenologiškai patvirtintas patologinis kaulo lūžis, gyvenimo kokybei
4 Pateikti rekomendacijas pacientų, sergančių metastaziniais ilgųjų kaulų navikais, slaugos vystymui.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Metastaziniai kaulo susirgimai
Onkologija (gr. onkos - navikas) - medicinos mokslo šaka, nagrinėjanti navikų atsiradimo
priežastis, raidos mechanizmą, klinikinius požymius, diagnostikos metodus, profilaktiką ir gydymą [15]. Kaip patologiniai dariniai, navikai buvo žinomi jau gilioje senovėje – jie minimi senovės Egipto, Graikijos, Kinijos, Indijos foliantuose (raštuose, rankraščiuose), Asklepijaus, Hipokrato, Galeno, Avicenos ir kitų medicinos pradininkų darbuose. Ilgai navikai buvo laikomi retais dariniais, apie juos mažai kas buvo žinoma. Kaip savarankiškas mokslas, onkologija ėmė plėtotis kartu su patologine anatomija. Jos raida susijusi su R. Virchovo ir J. Kongeimo onkogenezės teorijomis, paskelbtomis antrojoje XIX a. pusėje. Dabar navikai nebelaikomi retais. Svarbiausia šiuolaikinės eksperimentinės onkologijos problema — nustatyti navikų etiopatogenezę, o klinikinės onkologijos — tobulinti navikų diagnostiką ir diferencinę diagnostiką bei gydymą.
Kaulo navikiniai susirgimai — tai mokslas, tiriantis kaulo navikų etiologiją, patogenezę, kliniką, diferencinę diagnostiką, profilaktiką ir gydymą. Žmogaus skeletas (gr. skeleton - be vidurių ir išdžiovintas kūnas) sudarytas ne tik iš kaulinio audinio, bet ir iš visų jungiamojo audinio struktūrų, susiformavusių iš gemalinio jungiamojo audinio mezenchimos. Iš jos, be kaulinio audinio, formuojasi jungiamojo audinio, raumenų, kraujo ląstelės, užtikrinančios skelete trofinę, plastinę, apsauginę ir mechaninę (atraminę) funkcijas. Todėl kaulo navikiniai susirgimai apjungia kaulinius, kremzlinius, jungiamojo audinio, kraujagyslinius, kaulo čiulpų, nervų ir kitų audinių navikus. [7].
Navikas (sin. blastoma, neoplazma) — tai atsiradęs ir išvešėjęs patologinis audinys. Jis
sudarytas iš kokybiškai pakitusių atipiškų ląstelių ir atipiško tarpinio audinio. Navikinio audinio augimo organizmas nekoordinuoja, tai - diskoordinacinis augimas. Navikinių ląstelių potencija (lot. potentia - galimybė, jėga) vadinamas jų sugebėjimas generuoti (lot. generatio — karta, gimimas) ir reprodukuoti į jas panašias navikines ląsteles. Iš patologinio židinio jos kraujo srove arba limfa gali būti išnešiojamos po visą organizmą. Toks procesas vadinamas generalizacija. Nauji navikiniai židiniai, atsiradę kituose organuose ar audiniuose, vadinami metastazėmis. Jų ne visada būna, kai organizme navikas generalizuojasi. Teigiama, kad 25-50% ligonių, kuriems yra piktybinių navikų, periferiniame kraujyje aptinkama atipiškų navikinių ląstelių, bet tik nedaugelis jų sukelia metastazes. Literatūroje vaizdžiai išsireikšta, kad metastazavimas - tai navikinių ląstelių skiepai, o metastazė - jau prigijęs autotransplantatas [15].
Kaulo navikai skirstomi į:
2. Piktybiniai (daugybinė mieloma, retikulosarkoma, chondrosarkoma, osteosarkoma, fibrosarkoma, Ewing’o sarkoma, kt). Piktybiškiausias iš šių auglių – osteosarkoma.
3. Metastaziniai (metastazės į kaulus iš kito organo naviko. Dažniausiai į kaulus metastazuoja priešinės liaukos, krūties, plaučių, skydliaukės, inkstų, šlapimo pūslės piktybiniai navikai) [7].
Terminai „navikas" ir „metastazė" vartotini tik onkologijoje. Navikais, nevadintini uždegiminiai ar trauminiai pabrinkimai, įvairūs infiltratai ir specifinės granulomos, hematomos bei kiti vietiniai audinių patinimai ir sustandėjimai. Šie pakitimai apibūdinami, kaip pseudonavikai.
2.1.1. Epidemiologija
Pastaraisiais metais susirgusiųjų vėžiu ir mirusiųjų nuo jo daugėja: susirgusiųjų – nuo 10398 1992 metais iki 14060 – 2001 metais, o mirusiųjų – atitinkamai nuo 7281 iki 7752. Sergančiųjų vėžiu 2001 metais nustatyta 403,1 iš 100000 gyventojų. Paskutinįjį dešimtmetį kur kas daugiau sergama priešinės liaukos, odos, skydliaukės, gaubtinės žarnos vėžiu. Vyrai dažniausiai serga plaučių, priešinės liaukos ir skrandžio vėžiu, moterys – krūties, odos vėžiu, onkoginekologinėmis ligomis [27].
2001 metais užregistruota 14060 naujų vėžio atvejų. Net 44,8 procento piktybinių navikų diagnozuota pavėluotai (6304 piktybiniai navikai diagnozuoti III–IV ligos stadijoje).
2001 metais onkologų įskaitoje buvo 62160 ligonių, t.y. apie 1,8 procento Lietuvos gyventojų (1785 atvejai 100000 gyventojų), 43,2 procento šių ligonių įskaitoje buvo ilgiau nei 5 metus.
Vėžys – antroji liga, nuo kurios miršta daugiausia gyventojų, o tarp moterų 45–64 metų amžiaus – pirmoji. 2001 metais nuo vėžio mirė 7752 asmenys (222,2 iš 100000 gyventojų), iš jų per vienerius metus nuo diagnozės nustatymo – 4711 ligonių [28]. Dėl pernelyg išplitusio piktybinio proceso 1167 ligoniams specialus gydymas neskirtas [31].
Vėžio rizikos veiksnių nemažėja (rūkymas, nesveika mityba ir kiti).tamj reikšmės turi švietimo stoka, demografiniai pokyčiai, urbanizacija.
Europos Sąjungoje 1999 metais nustatyta 1,57 mln. naujų vėžio atvejų, nuo vėžio mirė 930000 asmenų. Moterims dažniausiai diagnozuotas krūties vėžys, vyrams – plaučių vėžys. Standartizuotas mirtingumo nuo vėžio rodiklis 1998 metais Europos Sąjungoje – 186,5 iš 100000 gyventojų (vyrų – 250,1 iš 100000, moterų – 141,2 iš 100000). Tais pačiais metais Lietuvoje standartizuotas vyrų mirtingumo nuo vėžio rodiklis buvo 285,8 iš 100000, moterų – 137,3 iš 100000 (Europos standartas; visi piktybiniai navikai, išskyrus odos vėžį) [14].
Daugelyje išsivysčiusių pasaulio valstybių onkologinės ligos – opiausia sveikatos problema. Todėl būtina vykdyti nacionalines arba valstybines vėžio kontrolės programas, nes:
sveikatos ekspertai teigia, kad vėžio galima išvengti, jį galima laiku diagnozuoti ir sėkmingai gydyti, taip sumažinant sergančiųjų kančias;
Pasaulio sveikatos organizacijos ekspertų duomenimis, efektyviai vykdant vėžio profilaktiką, anksti jį diagnozavus ir tinkamai gydant, iki 2020 metų sergamumą piktybiniais navikais galima sumažinti 25 procentais, o mirtingumą nuo jų – 50 procentų.
2.1.2. Etiopatogenezės teorijos
Klausimas, kodėl ir kaip atsiranda vėžys, nuo seno domino ne tik gydytojus, bet ir visus žmones. Tačiau kol nedaug buvo žinoma apie organizmo audinių sandarą, jų vystymosi dėsnius, navikų struktūrą, mintys apie navikų atsiradimo priežastis buvo tolimos nuo realybės. Dauguma teorijų ar hipotezių, kurios nuo XIX šimtmečio vidurio rėmėsi moksliniais faktais, pretendavo į visuotinumą - visų piktybinių navikų etiologijos arba patogenezės, o kartais ir vienos, ir kitos atskleidimą. Tai, žinoma, buvo neįmanoma, šios teorijos, atsirandant naujoms tyrimo technikos galimybėms, keitė viena kitą, tačiau, tenka pripažinti, kad ne viena iš jų paliko ryškų pėdsaką onkologijoje (pav. wirchovo teorija,conheimo teorija,riberto teorija, fischer-vaselso teorija, chemines kancerogenezės teorija) [51].
Kaulo navikų priežastys nėra žinomos. Manoma, kad reikšmės turi genetinis polinkis, didelės jonizuojančio spinduliavimo dozės, kitos priežastys. Gėrybiniai ir pirminiai piktybiniai kaulo navikai yra gana reti, tačiau jais serga daugiausia jauno amžiaus žmonės, vaikai. Metastaziniais kaulų navikais dažniau serga vyresnioji populiacijos dalis [7].
Navikų onkogenezėje yra žinoma apie 16 – 17 teorijų. Svarbiausiais įvykis – tai onkogeno atradimas, bei jo veikimo mechanizmo išsiaiškinimas.
Kancerogenezė. Vėžio atsiradimo ir vystymosi procesas vadinamas kancerogeneze. Prieš 50
metų vyravo trijų pakopų kancerogenezės teorija, kuri išskyrė tris pagrindinius vėžio raidos etapus: iniciaciją, promociją ir progresiją. Šiuo metu dominuoja požiūris, kad vėžio vystymasis yra daugiapakopis procesas, kurio metu piktybėjančiose ląstelėse pažeidžiami vis kiti vidiniai kontrolės mechanizmai. Nėra tiksliai žinoma, kiek reguliacinių genų turi būti pažeista, kad normali ląstelė taptų vėžine, įvairūs modeliai siūlo skaičius nuo 2-3 iki 7. Kiekvienas vėžio tipas turi savitą vėžio genų rinkinį, kuris dar priklauso nuo vėžį sukėlusių veiksnių, organizmo ypatumų ir kitų sąlygų [79, 93].
Naujausios teorijos teigia, kad pirmiausia atsitiktinė mutacija pažeidžia svarbų geną, arba geną “sargą” (angl. k. – gatekeeper), atsakingą už audinio ląstelių kiekio kontrolę. Manoma, kad kiekviena
genas Rb, inkstų ląstelėse – VHL ir pan. Mutacija šiame gene inicijuoja ląstelės pradininkės piktybėjimą. Inicijuota ląstelė pradeda greičiau daugintis, formuodama pakitusių ląstelių populiaciją. Vienas iš pagrindinių vėžio bruožų yra jo kloninė kilmė arba kilmė iš vienos pakitusios ląstelės. Piktybėjančiose ląstelėse toliau kaupiasi naujos genetinės ir epigenetinės pažaidos, skatinančios šių ląstelių nekontroliuojamą dauginimąsi. Taip susiformuoja navikas, kurio tolimesnė raida vėlgi priklauso nuo naujų genų pažaidų [60, 56]. Dažniausiai progresuojantį naviką sudaro genetiškai mišrių ląstelių populiacijos, iš kurių atrenkami greičiausiai besidauginantys ir geriausiai prisitaikę ląstelių klonai. Šis reiškinys vadinamas klonų atranka. Taigi, vėžio raida yra nepertraukiamas genetinių ir epigenetinių pažaidų kaupimosi procesas, lemiantis nekontroliuojamą vėžinių ląstelių dauginimąsi bei invazyvumą.
Vėžio sukėlėjai. Vėžio atsiradimą įtakoja išoriniai ir vidiniai veiksniai, o taip pat
paveldimas polinkis šiai ligai. Vėžį sukeliantys veiksniai vadinami kancerogenais. Aplinkos kancerogenai, su kuriais susiduriama kasdienėje aplinkoje, yra jonizuojanti spinduliuotė, ultra violetiniai (UV) spinduliai, sunkieji metalai bei kitos cheminės medžiagos. Saulės skleidžiami UV spinduliai gali sukelti odos vėžį. Kancerogenai, aptinkami tabako dūmuose, benz(a)pirenas, dimetilnitrozaminas ir nikelio junginiai yra pagrindiniai plaučių vėžį sukeliantys veiksniai. Deja, šios cheminės medžiagos ir fiziniai veiksniai, nėra vieninteliai kancerogenai. Vėžinio atsiradimą gali įtakoti ir neteisinga mityba (skrudinta mėsa, vaisių ir daržovių trūkumas). Manoma, kad išsivysčiusiose šalyse per 70% visų vėžinių susirgimų lemia netinkama dieta ir žalingi ypročiai [88].
Daugelis aplinkos veiksnių, sukeliančių vėžį, yra prokancerogenai, o juos aktyvuoja organizmo metabolinė sistema. Ląstelėje kancerogenai dažniausiai veikia dezoksiribonukleininė rugštis (DNR), sukeldami mutacijas. Kitos medžiagos, vadinamos vėžio promotoriais, neindukuoja mutacijų, o ląstelių dauginimąsi aktyvuoja keisdami reguliacinių genų raišką. Vėžio promotoriaus pavyzdžiu gali būti hormonas estrogenas, kurio perteklius padidina krūties vėžio tikimybę.
Greta minėtų aplinkos veiksnių vėžio sukėlėjais gali būti ir kai kurie virusai ar jų sukeltas uždegiminis atsakas. Dauguma vėžį sukeliančių virusų, kaip SV40 (beždžionių virusas 40), adenovirusai ar papilomavirusai, sintezuoja baltymus, blokuojančius svarbius infekuotos ląstelės baltymus [56].
Kiti virusai, kaip Hepatito B virusas, infekuotose kepenų ląstelėse sukelia uždegimą. Chroniško uždegimo metu organizme padaugėja reaktyvių deguonies ir azoto junginių kiekis. Nustatyta, kad oksidacinis stresas yra vienas iš pagrindinių vidinių veiksnių, skatinančių vėžio atsiradimą. Sergant lėtinėmis uždegiminėmis ligomis (hemochromatoze, opiniu kolitu, virusiniu hepatitu), ilgai gyjant žaizdoms ar organizmui kovojant su infekcija, organizme padidėja oksidacinių pažaidų grėsmė bei vėžio atsiradimo tikimybė. Pavyzdžiui, chroniška Helicobacter pylori infekcija indukuoja oksidacines DNR pažaidas, kurios neretai tampa skrandžio vėžio priežastimi.
Vėžio genai
Genai, tiesiogiai susiję su ląstelės piktybėjimu ir vėžio vystymusi, vadinami vėžio genais. Atsižvelgiant į funkcijas ir DNR pažaidos poveikį jų aktyvumui skiriamos dvi pagrindinės vėžio genų grupės - onkogenai ir auglį slopinantys genai. Onkogenus mutacijos aktyvuoja, formuojasi netipiškai aktyvūs onkogenų produktai – onkobaltymai. Onkobaltymai skatina nekontroliuojamą ląstelės dauginimąsi ir gali sukelti ląstelės piktybėjimą. Priešingai, auglį slopinantys genai blokuoja ląstelės piktybėjimą. Jie kontroliuoja ląstelės dauginimosi tempus, inicijuoja DNR pažaidų reparaciją ar ląstelės apoptozę. Mutacijos auglį slopinančius genus inaktyvuoja, o jų koduojamų baltymų raišką arba aktyvumą – sumažina [56, 91].
Onkogenai. Pirmieji onkogenai buvo aptikti vėžį sukeliančių virusų genome. Vėliau
giminingos sekos buvo atrastos žmogaus ir kitų organizmų ląstelėse. Paaiškėjo, kad onkogenai yra ląstelės genai, integravęsi į viruso genomą infekcijos metu. Nuo normalių ląstelės genų jie skiriasi savo struktūra ir aktyvumais. Pavyzdžiu gali būti (Mitogen activated protein (MAP)) kinazių kaskados baltymas Raf Žmogaus genome baltymą Raf sudaro reguliacinis ir katalizinis domenas. Viruso genome reguliacinį baltymo domeną pakeičia virusinės GAG sekos, dėl to formuojasi pastoviai aktyvi kinazė. Tokiam virusui patekus į normalią ląstelę viruso onkobaltymas aktyvuoja nekontroliuojamą ląstelės dauginimąsi.
Virusų genai, skatinantys ląstelės piktybėjimą, vadinami v-onkogenais, o jiems giminingi ląstelių genai – c-onkogenais. Nemutavę onkogenų pirmtakai ląstelėse vadinami protoonkogenais. Žmogaus organizme vėžį dažniau indukuoja ląstelinių protoonkogenų mutacijos [88].
Pirmuosius protoonkogenus 1976 m. aptiko Varmusas (H. Varmus) ir Bišopas (J.M. Bishop). Paukščių ląstelių DNR jie nustatė sekas, artimas paukščių sarkomos viruso (angl. k. - Rous sarcoma) onkogeno src sekoms. Vėliau giminingos sekos buvo aptiktos žmogaus ir kitų gyvūnų ląstelėse. Pirmasis c-onkogenas, aptiktas žmogaus vėžinėse ląstelėse – mutavęs genas ras. Įvairaus dydžio DNR fragmentais, išskirtais iš šlapimo pūslės auglio, buvo veikiama imortalizuota pelės ląstelių linija NIH-3T3. Kai kurie DNR fragmentai sukėlė pelės ląstelių piktybėjimą. Šiose DNR sekose ir buvo aptiktas mutantinis genas ras. Geno ras mutacija – tai viena iš dažniausiai aptinkamų mutacijų, būdinga įvairiems vėžio tipams. Greta ras, šiuo metu žinoma dar apie šimtas onkogenų [79, 93].
2.1.3. Ligos eiga ir diagnostika
Vidaus organų piktybinių navikų ląstelės pažeidžia kaulinį audinį. Pažeisti kaulai tirpsta (osteolizė), formuojasi ertmės, pripildytos naviko masių, odestrukcijai progresuojantį procesą įtraukiami
klinikinį vaizdą. Apie 80 proc. kauluose aptinkamų metastazių sudaro krūties, plaučių, inkstų, priešinės liaukos metastazės [43].
Metastazinių kaulo navikų klinikinis vaizdas dažnai yra skurdus, o pačios metastazės kauluose dažnai diagnozuojamos tik įvykus patologiniam lūžiui. Be simptomų, kuriuos nulemia pirminis piktybinis navikas, pacientai skundžiasi pažeistos galūnės skausmais naktį, nežymiais ar visiškais (lūžus pažeistam kaului) funkcijos sutrikimais, paraudimais ar patinimais pažeisto kaulo srityje. Skausmais, kai pažeistas ašinis skeletas (stuburo slanksteliai) skundžiasi apie 35 proc., o kai pažeisti ilgieji galūnių kaulai – net apie 60 proc. pacientų [59,95]. Skausmas pamažu didėja augant naviko masėms, kurios atsluoksniuoja ir spaudžia antkaulį. Šis skausmas panašus į raumenų ar sausgyslių patempimo skausmą. Dažnai pacientai savarankiškai ar rekomendavus šeimos gydytojui pradeda vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, kurie laikinai pašalina skausmo sindromą, bet kartu atitolina tikrosios diagnozės nustatymo laiką. Didėjant naviko masėms ir į procesą įtraukiant aplinkinius audinius išryškėja kraujagyslių ir nervų pluošto spaudimo reiškiniai. Jie pasireiškia galūnės tinimu, tirpimu, stipriais skausmais, kuriuos sunkiai slopina narkotiniai analgetikai [35].
Navikinę kaulo irimo kilmę leidžia įtarti diagnozuotas ir histologiškai patvirtintas pirminis piktybinis vidaus organų navikas ar kraujo navikine liga [99]. Bet negalime atmesti tikimybės, kad pacientas gali sirgti ir kelių organų pirminiais piktybiniais navikais. Vadinasi, diagnozei patikslinti yra būtina biopsija – naviko audinio gabalėlio paėmimas histologiniam ištyrimui operacijos metu. Rentgenologinio tyrimo metodai (dviejų krypčių rentgenogramos, kompiuterinė tomografija, magnetinis branduolių rezonansas, angiografija, kaulo scintigrafija), vidaus organų echoskopija yra pakankamai jautrūs, bet nespecifiniai [21]. Jie taikomi siekiant įvertinti tikslią naviko židinio lokalizaciją, lokalų ir sisteminį išplitimą, naviko židinio santykį su aplinkiniais audiniais ir struktūromis. Tai labai svarbu planuojant operacijos taktiką bei metodo parinkimą.
2.1.4. Gydymas ir slauga
Retrospektyviai analizuojant piktybinių kaulo navikų gydymą, nesunku pastebėti, kad daugelį metų galūnių amputacija būdavo vienintelis standartinis metodas gydant pirminius piktybinius arba labiau išplitusius metastazinius kaulo navikus. Didėjantis onkologinių ligų skaičius, jaunėjantis pacientų amžius bei besikeičiantis požiūris į drastiškas amputacijas tapo varomąja jėga galūnes tausojančiai ortopedijai plėtotis. Esminis šuolis šioje srityje įvyko XXa. septintajame dešimtmetyje, pradėjus metastazinius ir agresyvius gerybinius navikus gydyti žema temperatūra (kriochirurgija). Platesnes galimybes atvėrė bioinžinerijos laimėjimai: pradėti taikyti įvairaus dizaino endoprotezai. Sparčiai plėtojantis ortopedijai, rentgenologinio ištyrimo metodikoms, rentgenui ir chemoterapijai, galūnes
tausojančios operacijos tapo saugesnės ir radikalesnės [66].
Navikinėmis kaulo ligomis sergančių pacientų gydymas yra kompleksinis: konservatyvus gydymas derinamas su operaciniu. Gydymo taktikos pasirinkimas kiekvienu atveju yra individualus dalykas, atsižvelgiant į sisteminį pažeidimą, funkcijos netekimo laipsnį, kraujagyslių ir nervų pluošto įtraukimą į procesą, gretutinę patologiją ir jos sunkumą, technines galimybes ir kitus faktorius [98]. Pacientams konservatyvus gydymas rekomenduojamas esant daugybinėms, atokioms metastazėms, pažeidžiančioms gyvybiškai svarbius organus, kai yra labai didelė operacinė rizika, sunki gretutinė patologija, po operacijos tikimasi blogesnio funkcinio rezultato negu prieš operaciją [101]. Geri rezultatai pasiekiami taikant spindulinę bei chemoterapiją. Konservatyvaus gydymo galimybes išplėtė bifosfonatų, slopinančių patologinę kaulo rezorbciją, panaudojimas [43].
Pagrindiniai metastazių kauluose operacijų tikslai– lokali naviko kontrolė, skausmo sumažinimas, pažeistos galūnės funkcijos atkūrimas, įvykusio ar gresiančio patologinio kaulolūžio fiksavimas, paciento gyvenimo kokybės pagerinimas. Planuojant galūnės rekonstrukcinę operacijąpagrindinis dėmesys kreipiamas į naviko histologinę struktūrą, išplitimą, atsaką į taikytą rentgeno ar chemoterapiją iki operacijos. Pačios rekonstrukcinės operacijos yra didelės apimties, techniškai sunkiai atliekamos, reikalaujančios specialaus pasirengimo, geros techninės bazės, aukštos onkologų ir histologų kvalifikacijos [65,58]. Tai didelis išbandymas pacientui ir operuojantiems ortopedams traumatologams. Indikacijos ir kontraindikacijos kiekvienai chirurginei intervencijai yra sprendžiamos individualiai, dalyvaujant įvairių sričių specialistams: onkologams, chirurgams, angiochirurgams, radiologams, histologams [70]. Galimi gydymo metodai bei operacijų komplikacijos išsamiai aptariamos su pacientais ir jų artimaisiais.
1 pav. Dilbio kaulo rentgenograma. Radikalus naviko židinio pašalinimas bei osteosintezė
2 pav. Šlaunikaulio rentgenogramos: a)navikinė destrukcija praėjus trims mėnesiams po
atliktos šlaunikaulio osteosintezės plokštele ir sraigtais. Iki operacijos naviko procesas nebuvo įtartas; b) šlaunikaulio rentgenograma praėjus trims mėnesiams po atliktos osteosintezės intrameduline vinimi su skersinio tvirtinimo sraigtais. Matomas besiformuojantis kaulinis rumbas.
Gresiančiam ar įvykusiam patologiniam lūžiui fiksuoti yra naudojami keli metodai. Kai patologinis židinys lokalizuojamas galūnių ilgųjų kaulo srityje, taikoma kortikalinė arba vidinė osteosintezė. Kortikalinė osteosintezė atliekama plokštelėmis ir sraigtais (1 pav.), o vidinė – intrameduline vinimi su skersinio tvirtinimo sraigtais (2 pav.). Abu šiuos metodus galima kombinuoti su kauliniu cementu, kuriuo užpildomas kaule susidaręs defektas. Pagrindinis reikalavimas, taikant šiuos metodus,– operacinio gydymo negrįžtamumo užtikrinimas.
3 pav. Viršutinės šlaunikaulio dalies rentgenogramos: a) naviko proceso suardyta
viršutinė šlaunikaulio dalis. Per pirmą operaciją buvo atlikta osteosintezė dinamine plokštele ir sraigtais; b) radikaliai pašalintas naviko židinys. Protezuota viršutinė šlaunikaulio dalis.
Kai navikinis procesas apima galūnių ilgųjų kaulo sąnarinius paviršius, naudojami specialūs kelio, klubo, peties sąnarių endoprotezai bei megaprotezai (3 pav.). Būtina sąlyga – geras protezo padengimas audiniais. Sparčiai augantiems 6–12m. vaikams endoprotezai nenaudojami, o 13–16 m. paaugliams naudojami retai ir tik kintamo dydžio (kasmet pailginami). Dėl didelės išklibimo tikimybės
nenaudojami sergantiems osteoporoze, labai aktyviems ir nenorintiems keisti gyvenimo būdo pacientams.
4 pav. Metastazės židinio plastika kauliniu cementu: a) rentgenologinis vaizdas iki
operacijos; b) rentgenologinis vaizdas po atliktos plastikos.
Ne visada rekonstrukcinių operacijų metu naudojami implantai. Didelis dėmesys skiriamas lokaliai naviko kontrolei, kuri sėkmingai pasiekiama panaudojant kaulinį cementą defektams užpildyti (4 pav.). Polimerizacijos metu šis cementas pasiekia +70°C temperatūrą bei pasižymi terminiu bei citotoksiniu poveikiu naviko ląstelėms. Terminis efektas pasiekiamas 0,5–3 mm gylyje priklausomai nuo metastazės židinio lokalizacijos kaule.
Jeigu rekonstrukcinių operacijų metu metastazės židinys pašalinamas radikaliai, atliekant plačias rezekcijas, pooperacinis spindulinis gydymas nėra būtinas. Kai abejojama rezekcijos radikalumu, rekomenduojama pooperacinė spindulinė terapija [43].
Sergant metastaziniais kaulų navikais ir nesant gydymo pašalinių reakcijų, ypatingos dietos laikytis nerekomenduojama. Būtina su maistu gauti pakankamai vitaminų, ypač A ir E, kurie pasižymi antioksidantinėmis savybėmis. Jei taikoma chemoterapija ar spindulinis gydymas, gali pacientai jausiti pykinimą, neturėti apetito, gali skaudėti ryjant. Tuomet reikia stengtis maitintis skystu, pertrintu švelniu maistu, turinčiu pakankamai kalorijų.
Fizinis aktyvumas, sergant metastaziniais kaulų navikais, gali būti ribojamas po operacijos, po intensyvios chemoterapijos, ar gydymo spinduliais. Apie tai privalo pasakyti gydantis gydytojas.
Įvairių autorių studijų metu pateikiami konservatyvaus gydymo rezultatai kontraversiški. Vieni teigia, kad, kartu taikant rentgenoterapiją ir chemoterapiją, gydymo rezultatai būna geresni negu šiuos metodus taikant atskirai [53,61], kiti mano priešingai [85]. Galima daryti išvadą, kad kiekvienu atveju konservatyvaus gydymo taktika turi būti įvertinama kiekvienam ligoniui nepriklausomai nuo klinikinės ligos stadijos. Esant tokiai didelei histologinei įvairovei prognozuoti ligos eigą ir baigtį yra labai sudėtinga. Prognostinių veiksnių paieška ir pagrindimas yra viena iš mokslinio tyrinėjimo objektų. Daugumos autorių nuomone, esminiai prognostiniai veiksniai yra amžius ir histologinis tipas, pvz., amžius daugiau kaip 60 metų yra blogos prognozės požymis, o iki 40 metų – geros [61,85].
CHEMOTERAPIJA – tai piktybinių kaulo navikų gydymas medikamentais, slopinančiais
ląstelių dauginimąsi ar sukeliančiais negrįžtamus pokyčius jose. Chemoterapija yra vienas iš sisteminio naviko gydymo metodų. Priklausomai nuo navikinės ligos tipo ir stadijos ji taikoma siekiant gydyti navikinį susirgimą ir sulaikyti jo plitimą po organizmą ar palengvinti požymius, kuriuos sukelia kaulo navikinė liga [57]. Gydymas cistostatikais taikomas skirtingais atvejais ir skirtingais tikslais. Pagal paskirtį chemoterapija skirstoma į rūšis:
I. Gydomoji chemoterapija. Jos paskirtis - gydyti. Kai kurie piktybiniai navikai, pvz., leukemija ir limfomos, pagydomos tik chemoterapija.
II. Adjuvantinė terapija operacijos ir/arba spindulinio gydymo bei po vietinio gydymo siekiant sunaikinti organizme likusius navikinių ląstelių ”židinukus”. Metastazių gali būti ir tada, kai turimais įprastiniais tyrimo metodais aptikti jų nepavyksta. Ši chemoterapijos rūšis vadinama pagalbine arba adjuvantine terapija.
III. Neadjuvantinė terapija. Chemoterapijos taikymas prieš operaciją, siekiant sumažinti naviko masę ir operatoriui pasiekti maksimalų radikalumą, bei sunaikinti organizme galbūt jau pasklidusias navikines ląsteles (mikrometastazes).Šis gydymo metodas vadinamas neoadjuvantine chemotarepija.
IV. Paliatyvi chemoterapija. Kai kaulo navikinė liga yra išplitusi, chemoterapija paprastai negali pagydyti. Tačiau ji gali kuriam laikui sustabdyti ligos plėtojimąsi, sustabdyti naviko ir metastazių augimą, sušvelninti dėl ligos atsirandančius požymius bei funkcinius sutrikimus. Dėl to taikoma chemoterapija vadinama lengvinančiąja (paliatyvia) [15].
Kokia vaisto dozė bus skirta, priklauso nuo naviko histologinio tipo, išplitimo, paciento būklės, amžiaus. Chemoterapijos tikslas yra gauti kuo geresnį gydymo efektą, sukeliant kaip galima mažiau šalutinių reiškinių [57].Todėl šiandien laikomasi principo - arba visa veiksminga dozė, arba jokios chemoterapijos. Yra virš 50 rūšių skirtingų chemoterapinių vaistų, dažnai vartojami keli vaistai vienu metu (kombinuota chemoterapija).
Kai kurioms navikų rūšims užtenka vien chemoterapijos, kitais atvejais chemoterapija derinama su kitais gydymo būdais - chirurginiu, jonizuojančia spinduliuote, hormonų terapija, imunoterapija ar iškart su keliais būdais.
Veikimas
Chemoterapijoje naudojami vaistai paprastai veikia besidauginančias navikines ląsteles ir visiškai neveikia tų, kurios yra taip vadinamoje ramybės būsenoje. Todėl, kuo daugiau besidauginančių
navikinių ląstelių yra navikiniame audinyje, tuo chemoterapijos taikymas yra
efektyvesnis.Chemoterapijos efektyvumas yra apibūdinamas, kaip procentas nekrotizavusio navikinio audinio.Jeigu nekrozė yra 90 proc. ir didesnė – chemoterapija yra efektyvi. Todėl mokslininkai stengiasi
sukurti medikamentus, kurie navikinę kąstelę padarytų veiklią, tai yra suaktyvizuoti navikinių ląstelių dauginimąsi.
Vaistai krauju išnešiojami po visus organizmo audinius. Vaistai taip pat paveikia kai kurias sveikas ląsteles - burnos gleivinę, kaulo čiulpus (kurie gamina kraują), plaukų folikulus, virškinimo sistemą. Sveikosios ląstelės po chemoterapijos atsistato, tačiau vėžinės ląstelės negali atsistatyti ir žūna. Didelė chemoterapinio poveikio dalis susijusi su itin sparčia vėžinių ląstelių medžiagų apykaita: vėžinė ląstelė per tą patį laiką įsisavina bent kelis kartus daugiau toksinių medžiagų. Dėl šios priežasties anksčiau chemoterapijai būdavo naudojama nemažai paprastų nuodingųjų preparatų, pvz., arseno junginių.
Šalutinis chemoterapijos poveikis
Kadangi citostatikai veikia ne tik greitai besidauginančias navikines ląsteles, bet ir sveikų audinių ląsteles, dažnai išryškėja šalutinis gydymo poveikis. Labiausiai citostatikai veikia sveikas, greitai augančias ir besidalijanąias šių organų ląsteles: - kaulo čiulpų (kuriuose gaminamos kraujo ląstelės), - virškinamojo trakto, - plaukų folikulų, - odos, - širdies - kraujagyslių sistemos. Priešvėžiniai preparatai veikia ir inkstus, kepenis, šlapimo pūslę, nervų, kaulo-raumenų sistemą [30]. Pagal išryškėjimo laiką šalutinis poveikis skirstomas į dvi grupes:
I.Ūmusis:
- pykinimas ir vėmimas,
- gleivinių išopėjimas,burnos skausmas, kraujuojančios dantenos - kraujo gamybos slopinimas (mažakraujystė, leukocitų sumažėjimas), - vietinės reakcijos.
- Silpnumas ir nuovargis II.Vėlyvasis:
- poveikis plaučių audiniui, - poveikis širdies raumeniui, - poveikis inkstams,
- kraujo gamybos ir imuniteto slopinimas, - endokrininiai sutrikimai,
- poveikis nerviniam audiniui.
Slauga esant pykinimui ir vėmimui
Citostatikai, veikiantys virškinamąjį traktą bei tą smegenų sritį, kuri kontroliuoja vėmimą, gali būti pykinimo ir vėmimo priežastis [57]. Ligonių apklausos duomenimis tai vieni iš dažniausių ir nemaloniausių šalutinių poveikių, varginančių pacientus chemoterapijos metu. Jų intensyvumas gali būti įvairus: nuo nedidelio šleikštulio ar apetito sumažėjimo iki visiško negalėjimo nieko praryti ir nuolatinio
sutrikdo ligonio maisto medžiagų, organizmo skysčių ir elektrolitų apykaitą. Dėl nepakankamo maisto įsisavinimo, audiniai sunkiau atsistato ir sveiksta. Nekontroliuojamas pykinimas ir vėmimas gali būti tolimesnio gydymo atsisakymo viena iš priežasčių. Labai svarbu ir tai, kad gydymo metu ligonio asmeninis gyvenimas ir darbinė veikla būtų kuo mažiau sutrikdyti, o po gydymo jis galėtų gyventi tolesnį visavertį gyvenimą [9].
Pykinimo ir vėmimo intensyvumą sąlygoja gydymui naudojamų citostatikų emetogeniškumas (gebėjimas sukelti pykinimą ir vėmimą), paciento amžius, lytis, individualus jautrumas citostatikams bei paciento būklė.
Pagal emetogeniškumą citostatikai skirstomi į tris grupes: - didelio emetogeniškumo,
- vidutinio emetogeniškumo, - mažo emetogeniškumo.
Pykinimo ir vėmimo intensyvumą lemia daugybė jau minėtų rizikos faktorių, be abejonės, svarbūs yra ir gretutiniai susirgimai: cukrinis diabetas, migrena, supimo liga, Menjero liga, neurovegetaciniai sutrikimai. Todėl slaugytoja pokalbio su pacientu metu turi išsiaiškinti kokiais dar susirgimais pacientas serga, kad tolimesnės slaugos metu butų galima produktyviau padėti pacientui.
Pagal trukmę pykinimas ir vėmimas skirstomas į: - ūmų (pirmas 24 val.),
- užsitęsusį ( iki 2 parų po chemoterapijos), - vėlyvą (išryškėjantis 2-3 parą po chemoterapijos
-išankstinį (prasideda dar nepradėjus gydymo, būdingas kartotiniems kursams, daugiau susijęs su neurovegetacinėmis reakcijomis).
Pykinimas dažniausiai prasideda praėjus 4-6 val. po citostatikų sulašinimo ir trunka 2-5d. Atsižvelgiant į tai, profilaktinį antiemetinį (vėmimą slopinantį) gydymą rekomenduojama pradėti prieš leidžiant citostatikus ir tęsti 3-5 paras. Jei stiprus pykinimas trunka ilgiau nei kelias dienas ar net stiprėja, tai reiškia, kad skirta per maža medikamentų nuo pykinimo dozė arba sutrikusi vaistus iš organizmą šalinančių organų (inkstų, kepenų ) veikla.
Taikant medikamentinį gydymą slaugytoja turi mokinti pacientą, kaip derinti mitybą, bei režimą.
Slaugytoja pacientui turi paaiškinti, kad su maistu būtina gauti daug kalorijų, reikalingų svoriui palaikyti, daug baltymų, kurie reikalingi odai, plaukams, raumenims. Svarbu kad maistas būtų įvairus: vaisiai ir daržovės, paukštiena, žuvis, mėsa, pieno produktai.
Pacientui, kurį pykina slaugytoja turi patarti vengti: - tvankių patalpų, dvokiančių kvapų, pasibjaurėjimą keliančių vaizdų; - labai riebaus, aštraus, kvapus skleidžiančio maisto.
Tokiam pacientui patariama: - dažnai vėdinti kambarį; - valgyti dažnai, mažomis porcijomis- valgyti šaltą ar kambario temperatūros maistą- čiulpti ledą, rūgščius arba su mentoliu saldainius; - skysčių gerti bent valandą prieš ir po valgio, o ne jo metu; - jei pykina anksti ryte, pavalgyti sauso maisto; - valgyti lėtai, gerai sukramtant; - gerti nekarbonizuotus, atvėsintus, nesaldžius gėrimus; - nevalgyti keletą valandų prieš vaistų leidimą. - mažiau judėti, stengtis pailsėti, vengti streso.
Slauga slenkant plaukams
Plaukų nuslinkimas (alopecija), pacientų sunkiai toleruojamas gydymo šalutinis poveikis Nors plaukų nuslinkimas yra dažnas šalutinis kai kurių chemoterapinių preparatų poveikis, plaukai nuslenka ne visada. Gydytojas su slaugytoja turi informuoti, ar plaukai nuslinks, priklausomai nuo paskirtų vaistų ar jų kombinacijos. Plaukų netekimas, jų mastas kiekvienam žmogui skirtingas ir priklauso nuo chemoterapijos rūšies ir dozės. Plaukai gali suplonėti arba visiškai ir greitai iškristi. Galvos plaukai paveikiami dažniausiai, bet iškristi gali ir plaukai nuo veido, rankų, kojų, pažastų, blakstienų ir šalia esančių vietų. Plaukai atauga faktiškai visiems ligoniams praėjus maždaug per 4 mėnesius po paskutinio gydymo. Daugeliu atvejų plaukų spalva ir faktūra laikinai yra kitokia. Tiksliau, faktūra būna priešinga tai, kuri buvo, bet dažniausiai viskas vėl sugrįžta į ankstesnę būseną [10,30]
Plaukai ima slinkti todėl, kad staigus toksinis vaisto poveikis pažeidžia plauko folikulą, o tai sukelia dalinį arba visišką plaukų iškritimą.
Šiuo metu nėra jokių priemonių, kurios apsaugotų nuo plaukų kritimo. Veržimas varžčiu, ledo dėjimas ant galvos, deja, neefektyvūs.
Pacientai susidurę su nuplikimo problema ieško bet kokios informacijos ir pagalbos, kaip tai įveikti. Štai keletas patarimų, kuriais slaugytoja gali pasidalinti su pacientu norinčiu sužinoti, kaip rūpintis plaukais ir galvos oda chemoterapijos metu:
Dar prieš pradedant chemoterapijos kursą pacientui rekomenduojama plaukus nusikirpti trumpai, lengvai sutvarkomu stiliumi [24].
Chemoterapijos metu patariama naudoti švelnų šampūną, švelnų plaukų šepetį ir nenaudoti karšto oro džiovinant plaukus. Siūloma vengti naudoti apvalius šepečius, kurie gali išpešti plaukus. Miegoti patariama ant atlasinio pagalvės užvalkalo, mažinančio plaukų vėlimąsi. Visą tą laiką, kol leidžiami chemoterapiniai vaistai ir po to, kol plaukai dar silpni nepatariama naudoti plaukų lako, baliklių ir dažų
Jei pacientas neteko daug galvos plaukų, pacientui rekomenduojama naudoti kremą nuo saulės, kepurę ar kitą galvos apdangalą, apsaugantį nuo saulės poveikio/nudegimo. Taip pat žiemą būtina, kad galva būtų uždengta, kadangi didelė dalis organizmo šilumos prarandama per galvą.
Tokiu atveju gydantis personalas rekomenduoja pacientui pagalvoti apie peruko ar galvos apdangalo įsisyjimą gydymo pradžioje, prieš plaukų nuslinkimą. Taip pat rekomenduojama konsultuotis
su plaukų atnaujinimo specialistais, gydytojais. Jie pacientui gali rekomenduoti masažą ir maisto papildus
Slauga esant gleivinių išopėjimui
Burnos ertmės gleivinė gali išopėti dėl kelių priežasčių: dėl tiesioginio citostatikų poveikio burnos ertmės gleivinei ir dėl kraujo gamybos slopinimo kaulo čiulpuose. Dažnai šios dvi priežastys susideda ir gali sukelti rimtų problemų (atsiranda stomatitas).
stomatito simptomai:
• -Paraudęs ar patinęs liežuvis, lūpos, gerklė ar burnos ertmė
• -Paveiktos uždegimo ir/ar kraujuojančios dantenos
• -Žaizdelės ar balti plotai burną dengiančiuose audiniuose
• -Žaizdelės ant lūpų ar jų kampučiuose
Slaugytojos patarimai, kaip išvengti burnos ertmės problemų:
• Jei pacientui neutropenija slaugytoja gali patarti švelniai valyti dantis ir liežuvį su ypač švelniu dantų šepetėliu,
• Kasdienei burnos chigienai palaikyti slaugytoja gali patarti valytis dantis po kiekvieno valgio ir prieš miegą. Skalautis burną švelniu sodos tirpalu (50g sodos ir 1 arbatos šaukštelis druskos su 200g vandens). Kartą per dieną valytis dantis vaškuotu siūlu, kol trombocitų skaičius yra virš 50 000 mm3, bet venkti valyti vietas, kurias skauda, ar kurios kraujuoja
Slaugytoja turi paaiškinti pacientui, kad burna ir lūpos būtų drėgnos, kad pacientas gertų pakankamai skysčių ir dažnai skalautų burną vandeniu. Kad išlaikytų lūpas drėgnas ir apsaugotų jas nuo įskilimų pacientas turi naudoti vazeliną ar lūpų balzamą [24]
Pacientas turi vengti burnos skalavimo skysčių, turinčių sudėtyje alkoholio. Valgyti slaugytoja patars švelnų, lengvai sukramtomą maistą supjaustytą mažais gabalėliais ar sutrintą. Patartina vengti maisto ir gėrimų, kurie labai karšti ar šalti, labai aštrūs ar saldūs, sausi
Pacientas, kuris skundžiasi stomatito simptomais turėtų venkti rūkymo ir alkoholinių gėrimų
Kraujo gamybos slopinimas
Kaip buvo minėta, vienas iš svarbesnių šalutinio citostatikų poveikio reiškinių yra kaulo čiulpų veiklos slopinimas, dėl kurio kraujyje sumažėja kraujo elementų, kurių reikia kovoti su infekcija, stabdyti kraujavimą, pernešti deguonį
Kraujo gamybos slopinimas pasireiškia: - baltųjų kraujo kūnelių kieko sumažėjimu (leukopenija) – infekcijos pavojus; - raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimu (anemija) – nuovargis, silpnumas; - plokščiųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimu (trombocitopenija) – kraujavimo pavojus. Šių kraujo elementų skaičiaus kritimas žemiau kritinės ribos yra labai nepageidautinas ir laiku
koreguotinas. Po chemoterapijos žemiausi kraujo rodikliai yra septintą-dešimtą dieną. Paprastai per 3-4 savaites rodikliai atsistato [1].
Anemija
Anemija – tai patologinė organizmo būklė, kai hemoglobino koncentracija moterų kraujyje nesiekia 120g/l, o vyrų ir moterų po menopauzės kraujyje – 130 g/l [6]. Ilgą laiką anemija nebuvo priskiriama prie gyvybiškai pavojingų onkologines ligas lydinčių simptomų, darančių stiprią įtaką ligonio išgyvenimui ar gyvenimo kokybei. Pastaraisiais metais medicinos literatūroje vykstančios diskusijos rodo, kad onkologai pradėjo labiau domėtis onkologinių ligonių anemijos įtaka įvairių gydymo metodų efektyvumui, tiesioginiam gydymo efektui, ligonių išgyvenimui tais atvejais, kai taikomas specifinis gydymas., spindulinis gydymas ir chemoterapija pasižymi stipriu kraujodarą slopinančiu poveikiu [1]. Taigi anemijos problema onkologijoje labai aktuali. Hemoglobino koncentracijos įtaka spindulinės terapijos efektyvumui yra gerai žinoma, tačiau nėra visiškai aišku, kokia jos reikšmė taikant chemoterapiją. Kai kurių tyrėjų duomenimis, 50-60 proc. Chemoterapiniais preparatais gydomų ligonių nustatoma įvairaus laipsnio anemija, kurią reikia vienaip ar kitaip gydyti [71]. Žinoma, kad normali hemoglobino koncentracija didina chemoterapijos efektyvumą [77]. Savo ruožtu maža hemoglobino koncentracija turi įtakos kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF) padidėjimui tarp onkologinių ligonių – šis faktorius susijęs su blogesniu onkologinio ligonio gydymo efektu [54]. Remiantis daugelio tyrimų duomenimis, galima manyti, kad anemijos atsiradimas priklauso nuo ligonio lyties. Anemija būna vienam trečdaliui vyrų ir dviem trečdaliams moterų, gydomų jonizuojančia spinduliuote [69]. Svarbus veiksnys, lemiantis gydymo efektyvumą (ypač jonizuojančios spinduliuotės), yra naviko hipoksija. Chemoterapija ir jonizuojanti spinduliuotė, kartu su anemija didina hipoksiją – tai savarankiški blogos prognozės veiksniai. Todėl labai svarbu įvertinti, kaip anemijos atsiradimas priklauso nuo ankstesnio gydymo ir kaip anemija galėjo paveikti jo efektyvumą. Ne mažesnį susidomėjimą kelia tai, kokią įtaką anemija daro ligonių gyvenimo kokybei. Šiandieninė onkologinė pagalba yra tokio lygio, kad galima užtikrinti ne tik kvalifikuotą gydymą, bet ir žmogaus orumo nežeminančią gyvenimo kokybę šiems itin sunkiai sergantiems ligoniams. Nors pastaruoju metu anemijos problema onkologijoje gana plačiai nagrinėjama, gydytojams lieka daug neaiškių klausimų. Dar nėra galutinės bendros nuomonės, ar verta anemiją gydyti vėžiu sergantiems ligoniams. Jeigu anemijos gydymas naudingas ligoniui, pagerina ligos gydymo rezultatus ir gyvenimo kokybę, reikia išsiaiškinti, kokiai onkologinių ligonių grupei šis gydymas būtų labai efektyvus, o kokiai – beprasmis. Vieną vertus, mes turime hemoglobino koncentracijos standartus, antra vertus, vis dar nežinome, kokie jie yra onkologiniams ligoniams, kaip hemoglobino koncentraciją veikia onkologinė liga, jos gydymas, ar laboratorinių tyrimų duomenys tiksliai rodo gydymo efektyvumą ir gyvenimo kokybę.
Slauga esant viduriavimui
Viduriavimas gali kilti dėl daugelio priežasčių, įskaitant chemoterapiją, jonizuojančią spinduliuotę, infekciją, jautrumą maistui, emocinį nusiminimą ir biologinį gydymą. Negydomas ilgalaikis ar sunkus viduriavimas gali sukelti kitas sveikatos problemas. Viduriuojant, maistas greitai juda virškinimo traktu, organizmui nespėjus pasisavinti pakankamai vitaminų, mineralų ir vandens. Tai sukelia dehidraciją ir padidina infekcijos riziką.Pacientas privalo informuoti gydytoją ar slaugytoją, jei viduriavimas prasidėjo. Slaugytoja ar pats pacientas turi sekti, kiek kartų per dieną tuštinasi. Jei išmatose yra kraujo ar tuštinamasi dvigubai dažniau, lyginant su paciento kasdiene norma, reikia informuoti gydytoją ar slaugytoją.[30,24]
Jei pacientas viduriuoja slaugytoja turi rekomenduoti:
Gerti mažiausiai 8 stiklines skysčių per dieną, tokių kaip vanduo, gėrimai be kofeino, vaisvandeniai, kad kompensuotumėte vandens netekimą ir apsisaugotumėte nuo dehidracijos
Netikėtiems trumpiems viduriavimo atvejams, pirmąsias 12 valandų pabandyti skysčio dietą, leidžiančią pailsėti viduriams ir atstatyti skysčio netekimą. rekomenduojama obuolių sultys, imbierinis limonadas, sultinys be riebalų, drebučiai, ryžiai ir arbata be kofeino
Riboti gėrimus sudėtyje turinčius kofeino, tokius kaip kava, arbata ar vaisvandeniai Valgyti mažiau ir dažniau nei 3 kartus
Gausiai valgyti produktus turinčius sudėtyje kalio ir natrio, kadangi šie mineralai dažnai netenkamii viduriuojant. Daug kalio turi bananai, persikai, abrikosų nektaras ir virtos ar trintos bulvės
Valgyti maistingą, mažai ląstelienos turintį maistą. Rekomenduojama ryžius ar makaronus, virtus kiaušinius, baltą duoną, bananus, švelnų žemės riešutų sviestą, vištieną, kalakutieną, liesą jautieną ir žuvį
Venkti sunkiai virškinamo maisto: pieno produktų, riebaus ar kepto maisto, žalių vaisių ir daržovių, ypač daug ląstelienos turinčių daržovių, tokių kaip brokoliai, kukurūzai, kopūstai, žirniai ir žiediniai kopūstai
Vengite labai karšto ar labai šalto valgio ir gėrimų, aštraus maisto
Chemoterapija gali sąlygoti laikiną laktozės netoleravimą. Slaugytoja gali pasiūlyti pacientui paklausti gydytojo ar dietologo apie netoleranciją laktozei, jei jis galvoja, kad pieno produktai sąlygojo viduriavimą
Išeinamosios angos sritis turi būti švari ir sausa. Jūsų gydytojas ar slaugytoja gali rekomenduoti išangės apsiplovimą po kiekvieno tuštinimosi
Slauga esant odos dirglumui ir niežuliui
Dirglumas ar niežulys, kartais lydimas išbėrimo, gali būti dėl gydymo ir vaistų. Su gydymu susijusios niežulio priežastys gali būti sausa oda, chemoterapija, radiacija, biologinės terapijos, tokios kaip monokloniniai antikūniai ir interferonas, taip pat jautrumas kitiems vaistams [24]. Daugelis vaistų,
įskaitant narkotinius ar hormonus, netgi aspirinas, gali sukelti niežulį. Niežulys taip pat gali būti ir infekcijos simptomas. Todėl būtina bendrauti su slaugos darbuotojais, kad įveiktų visus simptomus. Gydytojas skirtų antihistamininius vaistus, gelbsti ir lokalūs, švelnūs kortikosteroidai ar lokalus anestetinis kremas. Gydymas priklausys nuo kiekvieno ligonio individualių simptomų.[30.]
Slaugytojos patarimai, kaip palengvinti odos niežulį:
• -Naudoti švelnų, be dažų ir be kvapo muilą, kada pacientas prausiasi ar skalbe drabužius
• -Vengti ilgai trunkančių maudynių (daugiau nei 30 minučių), tai sausina odą
• -Naudoti minkštinantį kremą ir losjoną
• -Vengti produktų, turinčių sudėtyje vazelino, mineralinio aliejaus ar alkoholio
• -Naudoti oro drėkintuvą, jei patalpos sausos
• -Nešioti laisvus drabužius, pagamintus iš švelnaus, natūralaus audinio, tokio kaip medvilnė
• -Jei rankos ar kojos labai sausos ar suskilusios, naudoti kremą ar losjoną ir nešioti baltas medvilnines pirštines ar kojines miegant. Tai sulaikys drėgmę ir suminkštins sausas vietas
• -Rinktis medvilninę ar flanelinę patalynę
• -Pasisakyti gydytojui ar slaugytojai, jei gydymas nepadeda
Slauga esant silpnumui ir nuovargiui
Chemoterapijos gydymo metu gali atsirasti nuovargis, pasireiškiantis dideliu silpnumu, sumažėjusiu gebėjimu susikaupti, sutrikusiu miegu, susilpnėjusia atmintimi, bloga nuotaika ir liūdesiu. Nuovargį sukelia pati vėžinė liga, chemoterapija, šalutiniai reiškiniai - infekcija, anemija, pykinimas, skausmas, stresas, nerimas, depresija [51].
Pasireiškus nuovargio simptomams, reikia kreiptis į gydantį gydytoją, kuris nustatys tikslią nuovargio priežastį ir skirs gydymą, be to, padėti įveikti atsiradusią depresiją, liūdesį, nerimą turi ir visa šeima, artimieji, kurių neįkyrus palaikymas yra toks būtinas gydymosi metu. Slaugytojas, kaip mokytojas turėtų padėti šeimos nariams prisitaikyti prie esamos situacijos. Slaugytoja gali šeimos narius paremti morališkai padėti suprastri kaip jie gali buti reikalingi savo sergančiam artimąjam ar šeimos nariui.
Rūpintis savimi chemoterapijos metu būtina, tačiau reikia žinoti, kad pagalba sau niekuomet nepakeis gydytojo ar slaugytojos priežiūros. visuomet būtina skubiai informuoti gydantį gydytoją apie atsiradusius šalutinius reiškinius, kad veiksmingas gydymas būtų pradėtas kaip galima anksčiau.[9]
IMUNOTERAPIJA - naviko gydymo metodas, kurio metu stengiamasi panaudoti/suaktyvinti
imuninės sistemos veikimo mechanizmus ir taip naikinti piktybines ląsteles, sukėlusias ligą.
Imuninė sistema reaguoja į aplinkos veiksnius atskirdama savas ir svetimas ląsteles, tačiau dažniausiai navikinės ląstelės yra daugiau ar mažiau toleruojamos, nes tai paprastai yra savos ląstelės,
pakitusios taip, kad nevaldomai dauginasi ir plinta. Visgi dauguma piktybinių ląstelių turi savitų antigenų ar paviršiaus receptorių, išskiriančių jas iš aplinkinių (sveikų) ląstelių [87].
Vienintelis imunoterapijos metodas, kurio veiksmingumas yra neginčijamai įrodytas - alogeninė kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacija (senas terminas: alogeninė kaulo čiulpų transplantacija). Šios transplantacijos pradėtos atlikti, siekiant suteikti išgyvenimo galimybę ligoniams, kurie serga kraujo navikinėmis ligomis ir yra gydomi intensyvia chemoterapija. Tokia chemoterapija sunaikina ne tik vėžines ląsteles, bet ir normalias kraujo ląsteles, kurios yra būtinos gyvybei. Sėkmingai persodinus sveiko donoro kamienines kraujodaros ląsteles pacientui po chemoterapijos, atstatoma kraujo ląstelių nuolatinė gamyba organizme.
Vis plačiau taikant šį metodą ir atliekant intensyvius mokslinius tyrimus, buvo pastebėtas ir kitas, jau imunologinis tokios transplantacijos poveikis - donoro (kito organizmo) kamieninių kraujodaros ląstelių, prigijusių šeimininko (host) organizme, gaminami T limfocitai, be įprastinių savo funkcijų, specifiškai naikina beatsinaujinančias navikines ląsteles šeimininko organizme. Šis reiškinys pirmiausia buvo pastebėtas tiriant pacientus, sergančius leukemija, todėl jis buvo pavadintas "transplantatas prieš leukemiją" (angl. Graft-versus-Leukemia Effect, GVL). Pastarųjų metų tyrimai vis patikimiau įrodo esant "transplantanto prieš naviką" (angl. Graft-versus-Tumor effect, GVT) efektą. Tai reiškia, jog specifinis T limfocitų poveikis yra nustatytas ne tik prieš leukemijos navikines ląsteles, bet ir prieš kitų rūšių vėžio, tokio kaip inkstų ląstelių karcinoma (angl. renal cell carcinoma), ląsteles. Deja, šis teigiamas transplantacijos poveikis kol kas neatsiejamas nuo vienos iš sunkiausių komplikacijų - ligos "transplantantas prieš šeimininką" (angl. Graft-Versus-Host Disease, GVHD), kuri yra viena dažniausių mirtingumo priežasčių po alogeninės transplantacijos. Vykdomi intensyvūs moksliniai tyrimai, siekiant sustiprinti teigiamą poveikį ir sušvelninti komplikacijas.
Kita grupė imunoterapijos metodų pasitelkia antikūnus, atpažįstančius piktybines ląsteles per jau minėtus piktybinėms ląstelėms būdingus antigenus ir stimuliuojančius imuninės sistemos reakciją į jas. Pavyzdžiui, herceptinas yra antikūnas, nukreiptas prieš paviršinį receptorių ErbB2, dažnai randamą krūties vėžio ląstelėse.
Dar kita grupe metodų stengiamasi aktyvuoti organizmo T-limfocitus (citotoksinius T limfocitus bei T limfocitus "helperius") ir paskatinti juos naikinti navikines ląsteles. Tai realizuojama imunizuojant pacientus įvairiais būdais pateikiamais vėžiniais antigenais.
Kai kuriais atvejais imunoterapija remiasi ne specifiniu poveikiu (antikūnai bei specifinės T-ląstelių reakcijos), o aktyvuoja nespecifines imunines reakcijas, kurios paskatina uždegimą (nespecifinį procesą) naviko apimtame audinyje. Tai gali būti taikoma, kai navikas slopina specifinę organizmo imuninę reakciją į antigenus, esančius navikinių ląstelių paviršiuje.
GYDYMAS JONIZUOJANČIA SPINDULIUOTE
Jonizuojanti spinduliutė - tai gydymas, kai kaulo navikinių ląstelių augimas ir dauginimasis stabdomas didelę energiją turinčiais rentgeno spinduliais. Jos tikslas sunaikinti arba sumažinti naviko masę, pašalinti likusias navikines ląsteles po chirurginės operacijos. Švitinant ligonis gauna keliasdešimt kartų didesnes spindulių dozes nei atliekant rentgeno nuotraukas, tačiau ligonis „neužteršiamas” radioaktyvumu, jis netampa radioaktyvus, nekelia grėsmės savo artimiesiems, gali gyventi normalų kasdieninį gyvenimą.[2]
Yra du spinduliavimo būdai - išorinis ir intraertminis (brachiterapija) , kuomet radioaktyvios medžiagos įvedamos į audinius ar kūno ertmes, pvz.: makštį, šlapimo pūslę, tiesiąją žarną ir kt. Radioaktyvūs švitinimo šaltiniai paliekami nuo kelių valandų iki kelių dienų, todėl ligonis turi būti ligoninėje tol, kol iš jo kūno bus pašalintas švitinimo šaltinis [74].
Radioaktyvus spinduliai veikia visus audinius ir ląsteles, esančias švitinimo zonoje, nesvarbu ar jos navikinės ar sveikos, atsiranda audinių pokyčiai, įvardinami kaip spindulinė reakcija. Jonizuojančios spinduliuotės metu žuvusias sveikas ląsteles pakeičia naujos sveikos ląstelės, tuo tarpu žuvusios navikinės ląstelės jau nebeatsistato. Švitinimo sukeltos reakcijos nepavojingos gyvybei ir po tam tikro laiko praeina.
Jonizuojanti spinduliuotė veikia greitai augančias, besidauginančias ląsteles, į švitinimą reaguoja ir sveikos, greitai besidauginančios ląstelės - kaulo čiulpų, skrandžio, burnos gleivinės ir kitu organų ląstelės, todėl dažniausios reakcijos atsiranda laikinai sutrikus šių organų veiklai [10].
Dėl kaulo čiulpų funkcijos sutrikimo vystosi mažakraujystė, gali sumažėti leukocitų bei trombocitų kiekis kraujyje, atsiranda virškinimo sutrikimai - apetito stoka, pykinimas, vėmimas, gali atsirasti burnos sausumas, pasikeičia skonis .Ligoniams stebimas nuovargis, padidėjęs dirglumas, mieguistumas. Šie simptomai gali atsirasti švitinant bet kurią kūno vietą, jų stiprumas priklauso nuo švitinimo dozės, švitinamo organo. Paprastai visi nepageidaujami simptomai išnyksta baigus gydymą, jei reakcijos būna labai stiprios, gydymas nutraukiamas arba daroma kelių dienų pertrauka.
Lokalios reakcijos - tai odos, aplinkinių audinių paraudimas ar patinimas, kuris, baigus gydymą, savaime praeina.[2]
Slauga norint sumažinti spindulinės reakcijos poveikį
Norint sumažinti jonizuojančios spinduliuotės poveikį būtina racionali dienotvarkė. Slaugytoja tokiam pacientui patars ilsėtis tiek kiek norisi, kad taip galėtų išsaugoti energiją ir jėgas. Valgyti spindulius gaunančiam pacientui reikia 5-6 kartus per dieną, po nedidelį maisto kiekį. Mažiau valgyti saldaus, daug krakmolo turinčio bei riebaus maisto, valgyti daug daržovių ir vaisių. Gerti daug skysčių - geriausiai tinka šviežios sultys, mineralinis vanduo. Pradėjus viduriuoti vietoj įprastinio maisto
slaugytoja pastars valgyti kaimišką varškės sūrį, obuolių tyres ir padažus, ryžius ir bananus kol viduriavimas sumažės, ar visai liausis [10].
Slauga atsiradus odos reakcijoms
Švitinimo laukų vietose oda pradeda pleiskanoti, parausta, trūkinėja, pasidaro sausa. Šie reiškiniai atsiranda antrą švitinimo savaitę, stiprėja iki švitinimo pabaigos, išnyksta po 2-4 savaičių baigus gydymą.
Švitinamų zonų odos atsparumas karščiui ar šalčiui labai sumažėja. Apie tai slaugytoja turi įspėti pacientą dar prieš švitinimą. Slaugos darbuotoja turi pamokyti pacientą, kad jam reikia vengti išorinių fizinių dirgiklių, saugoti odą nuo sumušimų, įdrėskimų. Praustis ir maudytis šiltu vandeniu, patartina po dušu, naudoti vaikiška muilą, rankšluosčiai turi būti minkšti, švelnūs, šluostantis netrinti kūno, drėgmę sugerti lengvais rankšluosčio paspaudimais. Pacientus įspėjus apie galimas odos rekcijas pradėjus švitinimą slaugytoja turi patarti visą švitinimo kursą nešioti laisvus, neaptemptus rūbus. Slaugytoja turi įspėti, kad šiurkščios medžiagos , sintetiniai audiniai neturi liesi švitinimo zonos, kad pacientas nenešiotų veržiančių diržų, liemenukų, petnešų [24].
Slaugytoja būtinai turi perspėti pacientą, kad švitinimo laikotarpiu ir jį baigus negalima degintis saulėje, reikia saugotis tiesioginių saulės spindulių. Švitinimo laukų odą pridengti rūbais, skarele ar skrybėle.
Nepaisant gydymo eigoje atsirandančių nepageidaujamų spindulinės reakcijos simptomų, gydymas spinduliais karu su chirurgija ir chemoterapija sudaro vieningą naviko gydymo sistemą. Spindulių sukeltų komplikacijų gydymas ir slauga yra gana svarbi metastaziniais kaulų navikais sergančio paciento gydymo problema. Dėl informacijos apie spindulinio gydymo sukeliamas pašalines reakcijas stokos, pacientai dažnai nekreipia dėmesio į atsiradusius pradinius intoksikacijos simptomus, nevykdo gydytojų ar slaugytojų nurodymų. Besigydantys turi žinoti, kad visuomet lengviau taikyti profilaktines priemones, padedančias išvengti arba sumažinti šalutinius reiškinius nei vėliau juos gydyti. Radiacija gali sąlygoti laikiną ar nuolatinį plaukų nuslinkimą. Radiacija sunaikina piktybines ląsteles, taip pat sunaikina kai kurias greitai besidalijančias sveikas ląsteles, įskaitant ląsteles atsakingas už plaukų augimą. Plaukai nuslenka tik radiacijos veikiamame plote [10].
2.2. Skausmas
Jau nuo Aristotelio laikų skausmas buvo atskirtas nuo penkių suvokimo jutimų ir priskiriamas nuotaikos būsenoms [13].
Tarptautinė skausmo asociacija skausmą apibrėžia kaip „nemalonų sensorinį ir emocinį patyrimą, susijusį su esamu ar galimu audinio pažeidimu, ar nusakomą kaip tokį pažeidimą‘‘. Skausmas
yra svarbi problema daugelyje medicinos sričių. Skausmas kaip simptomas yra žala ne tik sergančiajam, bet ir jo šeimai, visuomenei [13]. Nenuslopintas skausmas sukelia gerokai didesnes pasekmes nei vien tik kančia. Skausmas išsekina kenčiantįjį, sutrikdo imuninę sistemą, paspartina auglių augimą, turi įtakos tarpasmeniniams santykiams, depresijos ir somatizacijos simptomams atsirasti [38].
Sergančių žmonių blogėja ne tik sveikata, bet ir gyvenimo kokybė. Gyvenimo kokybė, apibrėžta kaip psichologinių, fizinių ir socialinių dėmenų kompleksas, yra artima PSO sveikatos apibrėžimui. Taigi terminas “gyvenimo kokybė” yra dažnai lyginama su sveikatos būkle, ypač medicininiame kontekste [25].
1 lentelė.
Skausmo dažnumas ir stiprumas skirtingų naviko lokalizacijų atvejais [12] Vėžio lokalizacija Stiprus skausmas (%) Vidutinis skausmas (%)
Kaulai 85 100
Gimdos kaklelis ir priedai 40 100
Gimda 40 70
Storoji ir tiesioji žarna 50 95
Skrandis 60 75 Kasa 70 100 Krūtys 35 65 Prostata 40 75 Inkstai 40 50 Plaučiai 45 85 Burna 60 80 Šlapimtakiai 45 75 gerklė 50 70 Skausmas yra diskomforto pojūtis. Šio diskomforto stiprumas ir jo trukmė gali stipriai varijuoti.
Aštrus skausmas atsiranda staiga, o įsisenėjęs skausmas išsilaiko gana ilgą periodą. Mes jaučiame skausmą, jei yra pažeidžiamas nervas, arba jis yra spaudžiamas ar neapsaugotas nuo tam tikrų dirgiklių. Tai gali būti rezultatas darinio, kuris spaudžia nervą, infekcijos sukeltas patinimas, kuris taip pat gali spausti nervą, ar šalutinis chemoterapijos poveikis, pvz., pilvo skausmas ar burnos ertmės skausmas. Nepaisant priežasties, skausmas gali ir turi būti gydomas. Daugelis saugių ir efektyvių vaistų nuo
injekcijos, klijuojami ar žvakutės. Chemoterapija ir radiologinis gydymas gali sumažinti darinį, kuris spaudžia organą ar nervą, sumažindamas skausmą, susijusį su šiais dariniais.
Skausmas gali būti labai kankinantis, jei nebus tučtuojau kontroliuojamas. Tai labai individualu. pacientas vienintelis, kuris žino, kada jam skauda, kaip stipriai ir kaip jis skausmą jaučia [17]
Slaugytojo patarimai, kaip kontroliuoti skausmą:
Slaugytoja turi patikinti pacientą, kad jis gali skambinti gydytojui ar slaugytojui nedelsdamas, jei pajuto skausmą.. Skausmas - tai organizmo informavimo būdas, leidžiantis suprasti, kad kažkas blogai
Slaugytoja turi mokinti vesti skausmo dienoraštį: kiek kartų jautė skausmą, ką tuo metu darė, kiek laiko tai truko ir kas padėjo skausmą numalšinti.
Pacientą slaugytoja turi išmokinti pažinti ir vertinti savo skausmą. Pirmiausiai apibūdinti skausmą skalėje nuo 0-10 (0-nėra skausmo ir 10-stipriausias kada nors patirtas skausmas) Po to apibūdinti skausmo pobūdį: smarkus, bukas, tvinkčiojantis, deginantis, duriantis ar ilgai trunkantis
Slaugytoja turi išmokinti gerti vaistus, kaip paskirta ir reguliariai, bet ne dažniau nei paskirta ir įsitikinti ar pacientas tai išmoko daryti. Be to slaugytoja turi paaiškinti apie galimus medikamentų šalutinius poveikius ir kaip juos galima palengvinti. Dažni šalutiniai poveikiai yra vidurių užkietėjimas, pykinimas, nuovargio jausmas, mieguistumas, prakaitavimas, ryškūs vaizdai, protinių sugebėjimų pablogėjimas ir lengva panika [24].
Slaugytoja turi parekomenduoti ir keleta skausą malšinančių būdų be medikamentų. Kaulo ar raumenų skausmą gali sumažinti karštas ar šaltas kompresas. Atsipalaidavimo ir vizualizaciniai metodai gali padėti susidoroti su skausmu, bet tai neturi pakeisti skirtų vaistų
Pacientą padrasinti pasakyti gydytojui ar slaugytojai, jei skausmas vis stiprėja ar vaistai neveikia
Skausmas – vienas iš dažniausių simptomų, varginančių vėžiu sergančius pacientus. Skausmas gali sukelti sunkių fizinių, elgsenos, psichosocialinių padarinių, problemų jo šeimai. Skausmo jutimui įtakos turi ne tik somatinė paciento būklė, bet ir depresija, pyktis, nerimas. Norint skausmą gydyti kompleksiškai būtina ne tik ligonius ištirti, bet ir įvertinti psichosocialinę situaciją. Pirmiausia būtina išaiškinti skausmo priežastį. Skausmas pagal kilmę skirstomas į vėžio sukeltą ( susijęs su pačiu naviku, jo sukeliamomis komplikacijomis ir specifinio gydymo padariniais ) ir kitų ligų ( gretutinių ) sukeltas skausmas.[39]
Bendrieji skausmo malšinimo principai:
-Siekti, kad pacientas visiškai nejaustų skausmo;
