LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO LIGONINĖS
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA
Vilma Malonaitė
KARŠČIUOJANČIO VAIKO IŠTYRIMAS
Mokslinio vadovas : asist. K. Lazaravičienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
Interesų konfliktas ... 7
Etikos komiteto leidimas ... 7
SANTRUMPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1 LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Temperatūros vertinimas ir matavimas ... 11
1.2 Paplitimas ... 12
1.3 Karščiavimo etiologija ... 12
1.4 Karščiavimo patogenezė ... 12
1.5 Karščiuojančio vaiko įvertinimas ... 13
1.6 Gydymas ... 15
2 Tyrimo metodika ... 17
2.1 Tyrimo objektas ... 17
2.2 Tiriamieji, jų įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 17
2.3 Duomenų rinkimas ir tyrimo eiga ... 17
2.4 Duomenų statistinė analizė ... 18
3 Rezultatai ir jų aptarimas ... 20
3.1 Bendra tiriamųjų charakteristika ... 20
3.2 Objektyvaus ištyrimo vertinimas ... 21
3.3 Tyrimų ir gydymo skyrimas ... 22
4 IŠVADOS ... 24
5 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 25
6 LITERATŪRA ... 26
3
SANTRAUKA
Vilma Malonaitė. Karščiuojančio vaiko ištyrimas.
Įvadas. Karščiavimas yra labai dažna kūdikių ir mažų vaikų iki 5 metų amžiaus priežastis dėl kurios kreipiamasi į vaikų ligų ar šeimos gydytoją. Visų apsilankiusių, pas pediatrą ar šeimos gydytoją, karščiavimas sudaro 70proc.. Todėl galima teigti, kad apžiūrint karščiuojantį vaiką būtina atsakingai įvertinti visas organizmo funkcijas, kad būtų paskirtas tinkamas gydymas, būtų išvengta nereikalingo antibiotikų skyrimo, guldymo į ligoninę.
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Tyrimo tikslas - nustatyti objektyvus ištyrimo įtaką tolimesnei tyrimų, konsultacijų, gydymo eigai.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti karščiuojančio vaiko ištyrimą Lietuvos sveikatos mokslų
universitetinės ligoninės Kauno klinikų Šeimos medicinos klinikoje. 2. Palyginti karščiuojančio vaiko ištyrimą skirtingose šeimos gydytojų apylinkėse. 3. Įvertinti tyrimų ir gydymo paskyrimą, atsižvelgiant į vaiko ištyrimą.
Tyrimo dalyviai ir metodai. Tyrimo metu atlikta retrospektyvinė 2010 – 2016 metais į Lietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno klinikų Šeimos medicinos kliniką atvykusių karščiuojančių vaikų ambulatorinių kortelių analizė. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „MS Excel“ ir „SPSS Windows 17.0“ programų paketus.
Rezultatai. Viso analizuota 184 atvejų, po 46 atvejus iš kiekvieno gydytojo apylinkės. Du trečdaliai tirtų vaikų 1-4m. amžiaus bei priskiriami mažai rizikos grupei. 87,5 proc. atvejų atliktas pilnas karščiuojančio vaiko ištyrimas, 12,5 proc. – ne pilnai dokumentuota vaiko apžiūros dalis. 46,7 proc. (n=98) vaikų temperatūra apsilankymo pas šeimos gydytoją metu nematuota, o lyginant tarp skirtingų gydytojų apylinkių gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,048). Visiems vaikams vertinta kvėpavimo sistemos funkcija, tačiau vos 3,9 proc. (n=6) vaikams vertintas kapiliarų prisipildymo greitis, 0,01 proc. (n=2) diurezė, 32 proc. (n=60) - širdies susitraukimų dažnis, 21 proc. (n=40) - odos būklė. Pilnas objektyvus karščiuojančio vaiko ištyrimas dažniau atliktas vidutinės ir didelės rizikos vaikams (p=0,036). Laboratoriniai tyrimai dažniau atlikti vaikams, kurie gydėsi pirmoje ir trečioje gydytojų apylinkėse (p=0,032), dauguma iš jų – vidutinės rizikos grupės pacientai. Simptominis gydymas skirtas visiems pas šeimos gydytoją atvykusiems karščiuojantiems vaikams. Nustatyta, kad antibiotikus dažniau teko skirti ilgiau kaip 4 paras karščiuojantiems vaikams (p=0,047), jie dažniau buvo nukreipti pas gydytoją konsultantą (p=0,023) ar stacionarizuojami (p=0,014), tačiau antibiotikų skyrimas statistiškai reikšmingai tarp gydytojų apylinkių nesiskyrė (p>0,05).
4 Išvados: 1. Objektyvus karščiuojančio vaiko ištyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje Kauno klinikų Šeimos medicinos klinikoje pilnai atliekamas 87,5 proc. atvejais.
2. Karščiuojančio vaiko ištyrimas priklauso nuo gydančio gydytojo apylinkės, tačiau tolimesniam gydymui įtakos tai neturėjo.
3. Ilgai karščiuojantiems vaikams dažniau buvo skiriami antibiotikai, jie buvo nukreipiami stacionariniam gydymui ar gydytojų specialistų konsultacijoms.
5
SUMMARY
Vilma Malonaitė. Febrile child examination
Abstract. Fever is very common in infants and young children under 5 years, and that is the reason why children applies to the pediatrician or family doctor and consists of 70 % of all cases. Therefore, it should be said that the examination of febrile children need to seriously done: all the functions should be evaluated and that leads to the right treatment, helps to avoid unnecessary antibiotic administration, hospitalization.
Research aim and objectives. The aim of this research was to establish an objective investigation of feverish child and how it correlates with influence for further research, consultation, course of treatment. 1. To assess the febrile child examination at Lithuanian Health Sciences University Hospital of Kaunas Clinic Family Medicine Clinic. 2. Compare febrile child's examination of family doctors in four different surroundings. 3. Asses the correlation between treatment of the appointment, according to the child's examination.
Research participants and methods. Retrospective study was done 2010 - 2016 in the Lithuanian Health Sciences University Hospital of Kaunas Clinic Family Medicine Clinic, analysis of case histories of arrived febrile children was done. Statistical analysis was performed using MS Excel and SPSS 17.0 for Windows "software packages.
Results. Quantitative comparison of the average size of a Student's criteria and qualitative data used in the analysis Pearson sur- square (χ2) test. Selected statistical significance level of p <0.05 was chosen. In total 184 cases were analyzed, followed by 46 cases in each district physician. Two-thirds of the children tested 1 – 4 years old ages and includes a low-risk group. 87.5 % cases of febrile child undergo a complete examination, 12.5 % – was not fully documented in the child's examination part. 46.7 % (n = 98) of cases the temperature during visit was not measured and compared between the different doctors was a statistically significant difference (p = 0,048). For all children the respiratory function was evaluated, but only 3.9 % (n = 6) of children were evaluated for capillary filling rate, 0.01 % (n = 2) diuresis, 32 % (n = 60) - heart rate, 21% (n = 40) – tone of the skin. Full objective febrile child checkups more often were made of medium and high-risk children (p = 0,036). Laboratory tests were carried out more often in children who received treatment in the first and third of doctors surroundings (p = 0,032), most of them - the medium-risk group of patients. It was found that antibiotics were more often prescribed for children that had fewer more than 4 days (p = 0,047), they were more often referred to a medical consultant (p = 0,023) or hospitalised (p = 0,014).
Conclusions: 1. The objective of a febrile child checkups at Lithuanian Health Sciences University Hospital Kaunas Clinic Family Medicine Clinic is fully carried in 87,5 % of cases. 2. Checkups of
6 febrile child depends on the doctor district, but the follow-up treatment had no effect on it. 3. For children with prolonged fewer antibiotics were more often prescribed, they were diverted to hospitalization or specialist consultation.
7
Interesų konfliktas
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto leidimas
8
SANTRUMPOS
CRB – C reaktyvus baltymas BŠT - bendras šlapimo tyrimas BKT – bendras kraujo tyrimas ŠTI – šlapimo takų infekcija ŠSD – širdies susitraukimų dažnis KPG – kapiliarų prisipildymo greitis
9
ĮVADAS
Vaikų karščiavimo priežasties nustatymas aktuali problema, nes kūdikių ir mažų vaikų iki 5 metų amžiaus karščiavimas yra labai dažna priežastis dėl kurios kreipiamasi į vaikų ligų ar šeimos gydytoją. Visų apsilankiusių, pas pediatrą ar šeimos gydytoją, karščiavimas sudaro 70 proc. Pagrindinės karščiavimo priežastys gali būti nuo lengvų iki rimčiausių bakterinių ar virusinių infekcijų, karščiavimas be priežasties ar neaiškios kilmės karščiavimas [1]. Nustatyta, kad vidutiniškai vaikas 3 - 36 mėn. sukarščiuoja 3 - 6 kartus per metus [2].
Nors neretai karščiavimo priežastis yra gerybinė ir maža rizika susirgti sunkia infekcine liga, tačiau vaikų jaučiamas diskomfortas sukelia tėvų didelį rūpestį ir nerimą. Dėl to neapgalvotai skiria antipiretikus ar veža į gydymo įstaigas [3].
Kiekvieną kartą, apžiūrėdamas karščiuojantį vaiką, gydytojas turi nuspręsti kokius tyrimus paimti, siųsti į ligoninę, stacionarizuoti ar išleisti į namus, kada apžiūrėti kitą kartą, kokį gydymą paskirti ir kaip kuo aiškiau, remiantis medicininiais tyrimais, informuoti tėvus apie vaiko būklę. Taigi galima teigti, kad apžiūrint karščiuojantį vaiką būtina atsakingai įvertinti visas organizmo funkcijas, kad nustatyti pavojingą infekciją, kuri gali tapti mirties priežastimi ar paskirti tinkamą gydymą, kad išvengti nereikalingo antibiotikų skyrimo bei guldymo į ligoninę [4].
Todėl šio darbo tikslas nustatyti objektyvaus ištyrimo įtaką tolimesnei tyrimų, konsultacijų, gydymo eigai.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Nustatyti objektyvaus ištyrimo įtaką tolimesnei tyrimų, konsultacijų, gydymo eigai.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti karščiuojančio vaiko ištyrimą Lietuvos sveikatos mokslų universitetinės ligoninės Kauno klinikųŠeimos medicinos klinikoje.
2. Palyginti karščiuojančio vaiko ištyrimą skirtingose šeimos gydytojų apylinkėse. 3. Įvertinti tyrimų ir gydymo paskyrimą, atsižvelgiant į vaikų ištyrimą.
11
1 LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Temperatūros vertinimas ir matavimas
Normali vaiko temperatūra yra nuo 36 °C iki 37 °C. Karščiavimas – tai nespecifinis įvairių ligų simptomas, kai kūno temperatūra pakyla aukščiau normos veikiant uždegiminiams procesams [5].
Idealus temperatūros matavimo metodas turėtų būti saugus, lengvai atliekamas, neinvazinis, ekonomiškas, efektyvus ir turi visiškai tiksliai atitikti bazinę kūno temperatūrą [6].
Kūno temperatūros matavimo metodai gali būti skirstomi invaziniai ir neinvaziniai. Invazinai – plaučių arterijos temperatūra, distalinės stemplės temperatūra, šlapimo pūslės temperatūra, nosiaryklės temperatūra. Neinvaziniai būdai, kuriais galima išmatuoti įvairiose kūno vietose: pažastyje, burnoje, kaktoje, tiesiojoje žarnoje [6]. Normali vaiko kūno temperatūra pažastyje: 36–37 °C. Pakilusi kūno temperatūra: 37–38 °C. Karščiavimas: > 38 °C. Aukšta vaikų temperatūra: 40 °C [1]. Matuojant skirtingose kūno vietos normali temperatūra skiriasi. Normali vaiko kūno temperatūra pažastyje – iki 37,2 °C, tiesiojoje žarnoje – iki 38 °C, burnoje – iki 37,4 °C [7]. Kliniškai reikšminga temperatūra tiesiosios žarnos yra -38 °C, burnos - 37,5 °C, arba 37,2 °C pažastyje [2]. Nepriklausomai nuo išorinės aplinkos sąlygų ir fizinio aktyvumo sveiko vaiko paros kūno temperatūros kitimo diapazonas gana siauras: žema ji būna rytą (apie 36,1 °C), aukščiausia – pusiaudienį ir vakare nuo 18 iki 22 val. (iki 37,2 °C ), o žemiausia – 4–5 val. ryto [7].
Sveikatos priežiūros įstaigose, ašinės kūno temperatūros matavimui rekomenduojama naudoti tiesiosios žarnos termometrą jaunesniems nei keturių savaičių vaikams. Vyresniems nei 4 savaičių vaikams, rekomenduojama matuoti pažastyje naudojant skaitmeninį termometrą ar matuojama ausyje naudojant infraraudonųjų spindulių termometrą. Kai kūno temperatūra matuojama namuose tėvų ar globėjų, rekomenduojama temperatūra matuoti pažastyje naudojant skaitmeninį termometrą. [8].
Bendrieji vaikų karščiavimo simptomai - dažnas verkimas, nuovargis, apetito netekimas, kojų ir galvos skausmas, ašarojančios akys, kosulys, sloga, šaltos plaštakos ir pėdos, blyškumas šaltkrėtis, pašiurpusi oda, skruostai paraudę prakaitavimas.
Nerimą keliantys simptomai dėl kurių reiktų skubiai vykti į gydymo įstaigą - mieguistumas, maža reakcija į tėvus, nenuraminamas verkimas ar dejavimas, odos pokyčiai, dehidratacija, kai skysčių suvartoja mažiau nei pusę įprasto kiekio, oligurija, tachipnėja, iki 3mėn. temperatūra 38°C, o vyresniems iki 39 °C [9].
12 1.2 Paplitimas
Atlikti tyrimai kūdikiams ir mažiems vaikams rodo karščiavimo dažnio sumažėjimą dėl Streptococcus pneumoniae ir Haemophilus influenzae B tipo. Šiam sumažėjimui įtakos turėjo plačiai naudoti skiepai nuo šių organizmų. Nuo 1990 m. vaikų iki 5 metų sergamumas Haemophilus influenzae B įskaitant meningitą sumažėjo 99 proc. [2]. Daugelyje ligoninių beveik visiems karščiuojantiems kūdikiams atliekamas tyrimas dėl sepsio, skiriamas empirinis gydymas antibiotikais ir guldoma į ligoninę kol bus gauti tyrimo rezultatai [5]. Vaikams invazinės pneumokokų infekcijos sumažėjo iki 77 proc. nuo 1998 m. iki 2005 m., bei tikimasi, kad naudojant polivalentinę pneumokokinę vakciną, ir toliau mažės pneumokokinių meningitų [10]. 2004 metais rugsėjo mėnesį patvirtinta Lietuvos vaikų vakcinacija nuo Haemophilus influenzae B, o nuo 2014 m. spalio mėn. vaikai skiepijami nuo pneumokokinės infekcijos [5].
1.3 Karščiavimo etiologija
Vienos dažniausių bakterinių infekcijų sukeliančių vaikų karščiavimą: meningitas, pneumonija, šlapimo takų infekcija (ŠTI) ir bakteriemija sukelia karščiavimą kūdikiams ir mažiems vaikams. Hematogeniniu keliu plintančios infekcijos yra labiausiai paplitusi 2 - 36 mėn. amžiaus grupės pacientams dėl nesubrendusios imuninės sistemos, arba tiems kuriems yra sutrikęs imunitetas ar neskiepyti [7].
Taip pat viena iš labiausiai paplitusių bakterijų sukeliančių sunkias bakterinės infekcijos šioje amžiaus grupėje yra (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae. Neisseria meningitidis B tipo, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Escherichia coli) [11].
Virusinės infekcijos yra dažna jauno vaiko karščiavimo priežastis, kuriems nenustatytas akivaizdus karščiavimo šaltinis [11]. Daugiau kaip 20 proc. vaikų karščiavimas neturi akivaizdžios priežasties [12]. Kitos priežastys: neaiškios kilmės karščiavimas, dantų dygimas, skiepai nudegimai, traumos.
1.4 Karščiavimo patogenezė
Karščiavimas yra nenormalus kūno temperatūros pakilimas, kaip specifinis biologinis atsakas į pakitimus. Kūno temperatūra yra kontroliuojama centrinės nervų sistemos [13].
Karščiuojant organizmas turi normalizuoti kūno temperatūrą. Įvairūs egzogeniniai pirogenai (bakterijos, grybeliai, virusai, įvairūs biologiniai kompleksai, kurių randasi, reumatinių piktybinių, imunologinių ligų, paskiepijimo, audinių pažeidimo metu) indikuoja organizmo uždegimo
13 mediatorių (citokinų, interleukinų, naviko nekrozės faktoriaus, interferono ) gamybą. Stimuliuojant leukocitus, gaminami lipidai. Šie lipidai veikia kaip endogeniniai pirogenai. Dalis endogeninių pirogenų prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą ir tiesiogiai stimuliuoja pogumburį, pradeda gamintis prostaglandinai, kurie sutrikdo termoreguliacijos pusiausvyrą. Kai kurios medžiagos, kaip komplemento komponentai, limfocitų fragmentai, antigeno-antikūno kompleksai, ir kitos nėra egzogeniniai pirogenai, bet sukelia pirogenų gamybą. Endotoksinai termoreguliaciją veikia indukuodami endogeninių pirogenų gamybą ir tiesiogiai stimuliuodami pogumburį. Taip sutrikdoma termoreguliacijos pusiausvyra [14].
1.5 Karščiuojančio vaiko įvertinimas
Gydytojui, po vaiko klinikinių simptomų įvertinimo, reikia atsakyti sau ir tėvams į klausimą kokia karščiuojančio vaiko sveikatos būklė. Ar vaikas sveikai atrodantis ar negaluojantis. Atidus vaiko ištyrimas pagerina sprendimų priėmimą ir didėja galimybė tiksliau įvertinti karščiavimo priežastį, diferencijuoti virusinę infekciją nuo bakterinės ir taip paskirti tikslų ankstyvą gydymą [15]. Vaiko įvertinimas apima tris etapus:
Pirmo etapo metu reikia kuo tiksliau surinkti anamnezę ir apžiūrėti pacientą. Vaiko būklės sunkumą lemia keturių organų sistemų veikla: kvėpavimo, kraujotakos, centrinės nervų sistemos, vidinės organizmo terpės stabilumas, todėl pirmiausia turėtų būti vertinamas kvėpavimo takų praeinamumas, kvėpavimas, cirkuliacija, sąmonė bei įvertinami kiti požymiai, kurie įspėtų apie sunkios ligos pavojų [14].
Antro etapo metu diferencinei diagnostikai, vaikams iki 5 metų, rekomenduojama remtis 2012 metais Vilniaus universiteto medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Vaikų ligų klinika patvirtintomis rekomendacijomis „Pagalba karščiuojančiam vaikui“. Rekomendacijos parengtos naudojantis Jungtinės Karalystės NICE parengtomis gairėmis, vadinama „šviesoforo“ sistema [5]. Gairės svarbios įvertinant klinikinės rizikos laipsnį. Gairėse pateikti vaikų karščiavimo diagnostikos principai ir priemonės šviesoforo sistema padeda atmesti galimas sunkias ligas ir parinkti tinkamiausią gydymą [16].
Remiantis šviesoforo principu, atsižvelgus į odos spalvą, aktyvumą, kvėpavimą, skysčių balansą ir kitus kriterijus, karščiuojantys vaikai gali būti suskirstyti į 3 rizikos grupes. Jei karščiuojantis vaikas turi tik žalios spalvos požymių, sunkios ligos tikimybė yra maža. Toks vaikas gydomas namuose prižiūrimas tėvų. Vaikai patenkantys į geltonos spalvos - vidutinės rizikos grupę, nesant papildomų raudonos spalvos požymių, gali būti konsultuojami šeimos gydytojo ar pediatro arba jų tėvams suteikiama būtiniausia informacija apie potencialiai pavojingus, nerimą keliančius simptomus, medicinos pagalbos šaltinius, taikytino gydymo planas. Raudonos spalvos grupei
14 priskirtini vaikai turi didelę sunkios ligos riziką [17]. Todėl raudonos grupės vaikus gydytojas turėtų konsultuoti per 2 val. Visiems 2-36 mėnesių amžiaus pacientams, karščiavimo valdymo sprendimai yra grindžiami nustatant toksiškumo laipsnį ir sunkios bakterinės infekcijos riziką [18].
Trečiojo etapo metu įvertinama ar nėra simptomų ir požymių susijusių su labai sunkiomis ligomis – meningitu, pneumonija, meningokokine liga, šlapsimo organų infekcija, sepsiu [14].
Karščiuojantys naujagimiai iki 28 paros amžiaus turėtų būti vertinami kaip sergantys sunkia bakterine infekcija [19]. Daugelis klinikinių tyrėjų nurodo, jog pirmojo gyvenimo mėnesio kūdikiams atsakas į infekciją kliniškai nėra pakankamai ryškus, todėl nepakanka naudotis „Pagalbos karščiuojančiam vaikui rekomendacijomis“. 1 - 2 mėn. amžiaus kūdikiams [19 - 20].
Karščiuojantis vaikas vyresnis nei 5 metų, kuris buvo paskiepytas, pirmiausiai vertinamas iš anamnezės ir atliktos fizinės apžiūros. Bendras kraujo tyrimas, C reaktyvusis baltymas, šlapimo tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma ir kiti tyrimai karščiavimo priežasčiai nustatyti atliekami, kai įtariama tam tikra liga liga [21].
Jeilio observacinė stebėjimo skalė yra plačiai naudojama skalė, būdas nustatyti ligos sunkumo laipsnį [18]. Jos naudojimo tikslas - atrinkti didelės ir mažos rizikos pacientus sirgti sunkia infekcine liga. Jis susideda iš keletos kriterijų: verkimo kokybė, paliepimų vykdymas, reakcija į tėvus, odos spalva, hidratacijos. Kiekvienas požymis vertinamas penkiabale sistema, kurioje 1 normalu, o 5 labai blogai. Panašiu principu sukurti ir Bostono, Filadelfijos, Pitsburgo atrankos kriterijai
karščiuojančiam kūdikiui kompleksiškai vertinant klinikinius požymius ir laboratorinius rodmenis. Tik šių skalių minusas, kad jos nėra tikslios [14].
Dabartinės gairės rekomenduoja atlikti pilną kraujo tyrimą vaikams trijų mėnesių arba jaunesniems, kurie karščiuoja. Tačiau kiti ekspertai rekomenduoja apriboti laboratorinius tyrimus tiems kūdikiams, kuriems klinikiniai požymiai rodo rimtą infekciją [1,2].
C reaktyviojo baltymo tyrimas yra svarbus ir informatyvus kriterijus atrenkant rizikos grupę dėl sunkios bakterinės infekcijos ar okultinės bakteriemijos [22].
Karščiuojantiems kūdikiams padidėjęs leukocitų skaičius periferiniame kraujyje rodo esant sunkią bakterinę infekciją. Trečdaliui karščiuojančių kūdikių, kuriems leukocitų skaičius didesnis nei 15,0×109/l, diagnozuojama bakterinė infekcija [23 - 24].
Padidėjęs prokalcitoninas, yra geresnio jautrumo, specifiškumo, ir prognostinės vertės tyrimas nei leukocitų skaičiavimas. Prokalcitonino tyrimas atlikimo dažnumą lemia tai, kad jis yra daug brangesnis ir nedaro didelės įtakos sprendžiant dėl klinikinės diagnozės ir antibiotikų skyrimo [3].
Kadangi šlapimo takų infekcija yra dažna priežastis sunkiai bakterinei infekcijai, šlapimo tyrimas yra pagrindinis veiksnys karščiavimo vertinimui kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje. Nors šis
15 testas yra dažnai praleidžiamas, nes sudėtinga atlikti, bet turėtų būti atliekamas visiems vaikams jaunesniems nei 24 mėnesių su neaiškios kilmės karščiavimu.
Išmatų tyrimas dėl kraujo, leukocitų neskiriamas visiems karščiuojantiems kūdikiams ir mažiems vaikams, tačiau šis tyrimas turi būti daromas visiems kūdikiams, kurie karščiuoja ir viduriuoja [14].
Krūtinės ląstos rentgenograma rekomenduojama atlikti 1 - 3 mėnesių vaikams, kuriems yra karščiavimas ir kvėpavimo nepakankamumo simptomų. Krūtinės ląstos rentgenogramą rekomenduojama atlikti vaikams nuo 3 mėn. iki 5 metų, kurių temperatūra daugiau nei 39 °C ir kurių baltųjų kraujo ląstelių skaičius yra didesnis nei 20 × 109/l [2].
Smegenų skysčio tyrimas - rekomenduojama visiems karščiuojantiems naujagimiams kūdikiams ir mažiems vaikams su klinikiniais meningito požymiais. Juosmeninės punkcijos nerekomenduojama vaikams vyresni nei 3 mėnesių, nebent stebimi neurologiniai požymiai [25]. 1.6 Gydymas
Pagrindinis tikslas, gydant karščiuojantį, vaiką turėtų būti pagerinti bendrą vaiko būklę ir kartu mažinti pakilusią kūno temperatūrą [8].
R. Lubrano ir kiti autoriai atliko tyrimą ir nustatė, kad 74 proc. vaikų buvo skiriama acetaminofeno kurių kūno temperatūra ≤ 38,4 °C. 12 proc. vaikų gavo > 90 mg/kg per dieną acetaminofeno. Net 60 proc. vaikų gavo acetaminofeno, kurių kūno temperatūra buvo <38 ° C. Todėl R. Lubrano teigia, kad reikia imtis prevencinių veiksmų dėl acetaminofeno naudojimo, kad išvengti pavojingų nepageidaujamų poveikių [26].
Taigi karščiavimą mažinti medikamentais rekomenduojama tik šiais atvejais: kai vaikas atrodo labai blogai, yra labai didelis karščiavimas (> 40 °C), sutrikusi skysčių ir elektrolitų pusiausvyra, yra sunki būklė, panašiai kaip šoko ar yra gretutinė liga, kuri padidina organizmo energijos suvartojimą, pavyzdžiui, sergant lėtiniu širdies nepakankamumu, plaučių liga ar bronchiolitu [1].
Ibuprofeno ar paracetamolio veikimas ženkliai mažino temperatūrą lyginant su placebo efektu. Vaistai mažinantys karščiavimą turėtų būti dozuojami pagal kūno svorį, ne pagal amžių [27].
Paracetamolis pirmo pasirinkimo antipiretikas, nes ilgalaikiai klinikiniai tyrimai parodė, kad jie saugūs. Jo skiriama 10-15mg/kg kas 6 val. per burną. Taip pat gali būti skiriamas į veną ar į tiesiąją žarną. Ibuprofenas skiriamas 10mg/kg. kūno svorio kas 6 val. Nėra mokslinio įrodymo apie ibuprofeno ar paracetamolio pranašumą [8]. Sullivan JE. ir kiti autoriai teigia, kad kombinuotas ibuprofeno ir acetaminofeno naudojimas yra efektyvesnis, nei vien tik vieno vaisto vartojimas, tačiau nuogąstaujama, kad kombinuotas gydymas yra nesaugus [27].
16 Simptomams mažinti skiriamos fizinės priemonės: išorinis vaiko vėsinimas šaltu kompresu, esant gerai odos kraujotakai, bet rutiniškai tai neturėtų būti taikoma.
Skysčių ir elektrolitų disbalanso korekcija. Karščiuojantis ligonis prakaituoja, dažniau kvėpuoja taip netenka daug skysčių ir elektrolitų. Dehidracija neretai ir pati gali palaikyti karščiavimą, o kartais būti net jo priežastis.
17
2 Tyrimo metodika
2.1 Tyrimo objektas
Magistrinio darbo tyrimo objektas yra objektyvus karščiuojančio vaiko ištyrimas.
Magistrinio darbo tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų Šeimos medicinos klinikoje. Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 167, kuris leidžia spręsti, jog planuojamame tyrime neturėtų būti pažeistos tiriamojo teisės, todėl šiam tyrimui buvo pritarta.
Šis retrospektyvinis kohortinis tyrimas atliktas 2015-2016 metais. Tyrimo metu atlikta retrospektyvi 2010 – 2016 metais į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų Šeimos medicinos kliniką atvykusių karščiuojančių vaikų ambulatorinių kortelių analizė. Duomenys rinkti iš keturių skirtingų šeimos klinikoje dirbančių šeimos gydytojų apylinkių.
2.2 Tiriamieji, jų įtraukimo į tyrimą kriterijai
Tyrimo metu pasirinktos keturios skirtingų šeimos gydytojų apylinkės (toliau vadinama apylinkė I, II, III ir IV) ir iš kiekvienos atrinkta po 46 vaikus, kurie atitiko įtraukimo į tyrimą kriterijus:
vaikai atvykę į LSMUL KK Šeimos medicinos kliniką dėl karščiavimo; vaikas, priklausantis vienai iš keturių pasirinktų gydytojų apylinkių; kreipimosi į šeimos gydytoją laikotarpis 2010-2016m.;
vaikų amžius - nuo vienerių iki penkerių metų;
tas pats vaikas atvykęs į LSMUL KK Šeimos medicinos kliniką dėl karščiavimo ne trumpiau nei po vienerių metų po pastarojo kreipimosi.
Neįtraukimo kriterijai – visi, neatitinkantys įtraukimo kriterijų.
2.3 Duomenų rinkimas ir tyrimo eiga
Pagrindinis tyrimo instrumentas – tyrimo tyrėjas, iš ambulatorinių kortelių rinko pacientų demografinius duomenis, nusiskundimus, karščiavimo pasireiškimo, pirmo kontakto su gydytoju datą, objektyvaus ištyrimo duomenis (temperatūra, sąmonės būklė, odos būklė, kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių sistemos vertinimas, raumenų tonusas, diurezė) bei laboratorinių tyrimų paskyrimas. Pažymėta, kuriais atvejais skirtas simptominis gydymas ar antibiotikoterapija bei poreikis siųsti vaiką gydytojui konsultantui. Kadangi tirti vaikai nuo 1-5 metų amžiaus, jie papildomai suskirstyti į grupes :
18 pirmoji grupė – vaikai nuo 1 iki 3 metų, antra grupė – 4 ir daugiau. Visi minėti duomenys tyrėjo suvesti į iš anksto paruoštą „MS Excel“ duomenų bazę.
Taip pat visi vaikai, pagal objektyvaus ištyrimo duomenis buvo suskirstyti pagal šviesoforo sistemą į tris skirtingas rizikos grupes sunkios ligos tikimybei (žalia – maža rizika, geltona – vidutinė rizika, raudona – didelė rizika). Šviesoforo sistema - diagnostikos algoritmas, pateiktas Nacionalinio sveikatos ir klinikinės pažangos instituto ekspertų (NICE, Jungtinė Karalystė) gairėse Karščiavimas vaikų amžiuje (angl. Feverish illness in children 2007) ir labiausiai tinkantis vaikų iki 5 metų, karščiavimo priežasčiai nustatyti [16].
1 lentelė. 2013 metų šviesoforo sistema sunkiai ligos tikimybei nustatyti
2.4 Duomenų statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „MS Excel“ ir „SPSS Windows 17.0“ programų paketus. Tyrimo imtis nustatyta remiantis Paniotto formule [28].
𝑛 = 1
∆2+ 1 𝑁 kur :
19 ∆- imties paklaidos dydis ( =0,09)
N – generalinis visumos dydis.
𝑛 = 1 ∆2+1 2 = 1 0,092+ 1 256 = 83
Tyrimui atrinkta 184 ambulatorinės kortelės, atitinkančios tyrimo įtraukimo kriterijus, todėl galima teigti, kad atlikto tyrimo rezultatai yra tikslūs. Duomenims aprašyti taikytos šios statistinės charakteristikos: kokybiniams kintamiesiems absoliutūs duomenų skaičiai (n) ir jų procentinė išraiška (proc.), kiekybiniams kintamiesiems vidurkis (𝑥̅) ir standartinis nuokrypis (SN). Kiekybinių kintamųjų skirstinio normalumo patikrinimui taikytas Kolmogorovo-Smirnovo kriterijus. Kuomet imties dydis pakankamas ir skirstinys normalus, dviejų grupių vidurkių skirtumai nepriklausomoms imtims buvo lyginti Stjudento (t) dvipusiu kriterijumi. Neparametrinių dydžių ar esant nenormaliam duomenų pasiskirstymui, vidurkių skirtumai buvo lyginti naudojant Mano-Vitnio U testą. Dažniams palyginti skirtingose grupėse naudotas χ2 kriterijus. Visų tyrimų statistinėms hipotezėms tikrinti naudotas reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
20
3 Rezultatai ir jų aptarimas
3.1 Bendra tiriamųjų charakteristika
Viso analizuota 184 atvejai, po 46 atvejus iš kiekvieno šeimos gydytojo apylinkės. Vidutinis pacientų amžius skirtingose gydytojų apylinkėse buvo panašus. Tarp tiriamųjų buvo 80 berniukų (43 proc.) ir 104 mergaitės (56 proc.) (1 lentelė). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį skirtingose apylinkėse buvo panašus. Demografiniai duomenys pateikti lentelėje.
2 lentelė. Demografiniai tiriamųjų duomenys Duomenys I apylinkė (n=46) II apylinkė (n=46) III apylinkė (n=46) IV apylinkė (n=46) p
Amžius (metai, mean ± SD) 2,57±0,66 3,55±0,84 3,94±0,39 2,88±0,44 0,547
Svoris (kg, mean ± SD) 12,72±2,66 11,94±2,13 12,05±2,08 12,65±2,63 0,654
Berniukai, n (proc.) 24 (52,17) 18 (39,13) 26 (56,52) 12 (26,08)
0,521
Mergaitės, n (proc.) 22 (47,82) 28 (60,86) 20 (43,47) 34 (73,91)
Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).
66,30 proc. (n=122) tirti vaikai buvo priskiriami žaliajai rizikos grupei pagal šviesoforo sistemą, 30,97 proc. ( n=57) – geltonajai, 2,72 proc. (n=5) – raudonajai rizikos grupei (1 diagrama).
1 diagrama. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal šviesoforo sistemą
66,30 proc. 30,97 proc. 2,72 proc. 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00
21 Vertinant surinktus duomenis nustatyta, jog vidutinis kreipimosi į gydytoją laikas – 2 –a karščiavimo para, o atvykusių pas šeimos gydytoją vaikų temperatūros apsilankymo metu vidurkis – 38,4 ±4,52°C. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gydytojų apylinkių ir temperatūros vidurkio bei gydytojų apylinkės ir rizikos grupės pagal šviesoforo sistemą negauta (p=0,069; p=0,546).
3.2 Objektyvaus ištyrimo vertinimas
87,5 proc. atvejais atliktas pilnas karščiuojančio vaiko ištyrimas, 12,5 proc. – ne pilnai dokumentuota vaiko apžiūros dalis , vertinta kaip nepilnas vaiko ištyrimas. Beveik pusei tirtų vaikų t.y. 46,7 proc. (n=98) temperatūra apsilankymo pas šeimos gydytoją metu nematuota. Lyginant temperatūros matavimą tarp skirtingų gydytojų apylinkių gautas statistiškai reikšmingas skirtumas (p=0,048) – pirmoje ir trečioje apylinkėse temperatūra matuota dažniau (2 lentelė). Vertinant temperatūros matavimą ir vaikų rizikos grupes pagal šviesoforo sistemą statistiškai patikimo skirtumo tarp skirtingų grupių negauta (p=0,072).
3 lentelė. Temperatūros matavimo apsilankymo metu palyginimas tarp apylinkių Duomenys I apylinkė (n=46) II apylinkė (n=46) III apylinkė (n=46) IV apylinkė (n=46) P Temperatūros matavimas apsilankymo metu (proc.)
30 (65,21) 12 (26,08) 38 (82,60) 18 (39,13) p=0,048
Visiems LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje apsilankiusiems vaikams vertinta kvėpavimo sistemos funkcija, tačiau vos 3,9 proc. (n=6) vaikams vertintas kapiliarų prisipildymo greitis, 0,01 proc. (n=2) diurezė, 32 proc. (n=60) - širdies susitraukimų dažnis, 21 proc. (n=40) - odos būklė. Vertinant minėtus požymius tarp skirtingų gydytojų apylinkių statistiškai patikimo skirtumo negauta (p>0,05) (3 lentelė).
4 lentelė. Objektyvaus ištyrimo apsilankymo metu palyginimas tarp apylinkių Duomenys I apylinkė (n=46) II apylinkė (n=46) III apylinkė (n=46) IV apylinkė (n=46) P Odos būklė 10 (21,73) 0 (0) 10 (21,73) 20 (43,47) 0,059 0,068 0,054 0,065 KPG 2 (4,34) 0 (0) 2 (4,34) 2 (4,34) Diurezė 0 (0) 0 (0) 2 (4,34) 0 (4,34) ŠŠD 25 (54,34) 25 (54,34) 10 (21,73) 0 (0)
22 Pilnas objektyvus karščiuojančio vaiko ištyrimas dažniau atliktas geltonos ir raudonos rizikos vaikams lyginant su žaliosios rizikos grupės pacientais (p=0,036).
3.3 Tyrimų ir gydymo skyrimas
Laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas (CRB, kalis, šlapalas, kreatininas, gliukozė) dažniau atlikti vaikams, kurie gydėsi pirmoje ir trečioje gydytojų apylinkėse (p=0,032). Net 54 proc. iš jų – geltonos rizikos grupės pacientai, 2 proc. – raudonosios rizikos pacientai, tuo tarpu vos 0,84 proc. žaliosios rizikos pacientų, buvo atlikti minėti tyrimai (2 diagrama).
2 diagrama. Laboratorinių tyrimų skyrimas pagal pacientų rizikos grupes
Tolimesni instrumentiniai tyrimai skirti vos 4 (2,17 proc.) vaikams: 2 – dviejų krypčių plaučių rentgenografija, 1 – viršutinio pilvo aukšto echoskopija, 1 – galvos kompiuterinė tomografija. Bent vienas iš simptominio gydymo variantų: antipiretikais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, hidratacija, ar nereceptiniais vaistiniais preparatais, skirtas visiems pas šeimos gydytoją atvykusiems karščiuojantiems vaikams. Nustatyta, kad gydymą antibiotikais dažniau teko skirti ilgiau kaip 4 paras karščiuojantiems vaikams (p=0,047), tokie vaikai dažniau buvo nukreipti pas gydytoją konsultantą (p=0,023) ar stacionarizuojami į gydymo įstaigą (p=0,014). Tokių vaikų buvo vos 3,7 proc. visų atvejų, didžioji dalis jų (64,5 proc.) – geltonosios rizikos pacientai, likę – raudonosios. Statistiškai patikimo skirtumo tarp tokių vaikų ir skirtingų gydytojų apylinkių bei skirtingų rizikos grupių pagal šviesoforo sistemą nestebėta (p=0,061; p=0,554).
0 10 20 30 40 50 60 Gelnosios rizikos gr. Pacientai Raudonos rizikos gr. Pacientai Žalios rizikos gr. Pacientai 54,66 proc. 2,05 proc. 0,84 proc.
23 Literatūroje, sisteminėse mokslinėse duomenų bazėse, nėra aprašytų analogiškų metodologiškai šiam tyrimui mokslinių darbų. Daugelyje mokslinių straipsnių aprašomas betikslis karščiuojančių vaikų, jaunesnių nei trys ar penkeri metai tyrimų atlikimas, hospitalizavimas neatlikus adekvataus ištyrimo, tačiau kontrolinių tyrimų, ar atliekamas pakankamas objektyvus karščiuojančio vaiko ištyrimas, kaip nuo to priklauso tolimesnė tyrimų ir gydymo eiga, nėra [29, 30].
24
4 IŠVADOS
1. Objetyvus karščiuojančio vaiko ištyrimas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje pilnai atliekamas 87,5 proc. atvejais.
2. Karščiuojančio vaiko ištyrimo kokybė priklausė nuo gydančio gydytojo apylinkės, tačiau tolimeniam gydymui įtakos tai neturėjo.
3. Ilgiau karščiuojantiems vaikams buvo dažniau skiriami antibiotikai, jie buvo nukreipti stacionariniam gydymui ar gydytojų specialistų konsultacijoms.
25
5 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Apžiūrint karščiuojantį vaiką būtina atsakingai įvertinti visas organizmo funkcijas, kad paskirtume tinkamą gydymą, išvengtume nereikalingo antibiotikų skyrimo bei guldymo į stacionarą. Tam, kad objektyvus ištyrimas būtų standartizuotas ir vienodas, nepriklausomai nuo šeimos gydytojo apylinkės, siūlytume įdiegti objektyvaus karščiuojančio vaiko ištyrimo spaudą – paruoštuką. Tokia priemonė taikoma daugelyje klinikų, siekiant ne tik palengvinti gydytojų darbą, bet ir standartizuoti pacientų ištyrimą.
26
6 LITERATŪRA
1. Niehues T. The Febrile Child: Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2013; 110(45): p. 764–74.
2. Hamilton JL, John SP. Evaluation of Fever in Infants and Young Children Am Fam Physician. 2013; 87(4): p. 254-260.
3. Kanabar D. A Practical Approach to the Treatment of Low-Risk Childhood Fever. Drugs R D. 2014; 14(2): p. 45–55.
4. Elshout G, van Ierland Y, Bohnen AM, de Wilde M, Oostenbrink R, Moll HA, Berger MY. Alarm signs and antibiotic prescription in febrile children in primary care:an observational cohort study. Br. J. Gen Pract. 2013; 63(612): p. 437-44.
5. Kėvalas R. Karščiuojantis kūdikis ir mažas vaikas – kas naujo? 2014.
6. Batra P, Saha A, Faridi MM. Thermometry in children. J. Emerg Trauma Shock. 2012; 5(3): p. 246-9.
7. Saul R Hymes, MD, FAAP. Fever Without a Focus 2013.
8. Graneto JW. Emergent Management of Pediatric Patients with Fever 2015 http://emedicine.medscape.com/article/801598-overview.
9. Kool M, Elshout G, Moll HA, Koes BW, van der Wouden JC, Berger MY. Duration of fever and course of symptoms in young febrile children presenting with uncomplicated illness. J Am Board Fam Med. 2013.
10. Olaciregui I, Hernández U, Muñoz JA, Emparanza JI, Landa JJ. Markers that predict serious bacterial infection in infants under 3 months of age presenting with fever of unknown origin. Arch Dis Child. 2009;94(7): p. 501-505.
11. Colvin JM, Muenzer JT, Jaffe DM, Smason A, Deych E, Shannon WD, ir kt. Detection of viruses in young children with fever without an apparent source. Pediatrics. 2012. 130(6): p.455-62.
12. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000. 36(6): p. 602-14.
13. Martin VP. Clinical management of fever in children younger than three years of age. Paediatr Child Health. 2007 12(6). p. 469–472.
14. Kėvalas R. Karščiuojantis kūdikis ir mažas vaikas. Koks sprendimas būtų racionalus? Medicina. 2005. 41(11). p. 476-487.
27 15. . Hay AD. The prevalence of symptoms and consultations in pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): a prospective cohort study. Fam Pract 2005; 22:367-74.
16. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Feverish illness in children, NICE clinical guideline 160. 2013. http://guidance.nice.org.uk/CG160 Accessed May 2014
17. Thomas S, Vijaykumar C, Naik R, Moses PD, Antonisamy B. Comparative effectiveness of tepid sponging and antipyretic drug versus only antipyretic drug in the management of fever among children: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2009;46.p. 133–136
18. Saul R Hymes. Fever Without a Focus 2013.
19. M de Bont EGP, Loonen N, Hendrix DAS, Lepot JMM, Dinant GJ, Cals JW. Childhood fever: a qualitative study on parents' expectations and experiences during general practice out-of-hours care consultations 2015.
20. Chiu CH, Lin TY, Bullard MJ. Application of criteria identifying febrile outpatient neonates at low risk for bacterial infection. Pediatr Infec Dis J 1994;13:946-7.
21. Richardson M, Lakhanpaul M. Assessment and initial management of feverish illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance. BMJ. 2007; 334(7604). p.1163– 1164.
22. Nijman RG, Moll HA, Smit FJ, Gervaix A, Weerkamp F, Vergouwe Y, de Rijke YB, Oostenbrink R. C-reactive protein, procalcitonin and the lab-score for detecting serious bacterial infections in febrile children at the emergency department: a prospective observational study.Pediatr Infect Dis J. 2014; 33(11). p.273-9.
23. Bonsu BK, Cheb M, Harper MB. Identifying febrile young infants with bacteremia: is the peripheral white blood cell countan accurate screen? Ann Emerg Med 2003;42:206-10
24. Colvin JM, Muenzer JT, Jaffe DM, Smason A, Deych E, Shannon WD, Arens MQ, Buller RS, Lee WM, Weinstock EJ, Weinstock GM, Storch GA. Detection of viruses in young children with fever without an apparent source.Pediatrics. 2012;130(6). p. 1455-62.
25. Mintegi S, Benito J, Astobiza E, Capapé S, Gomez B, Eguireun A. Well appearing young infants with fever without known source in the emergency department: are lumbar punctures always necessary? Eur J Emerg Med. 2010; 17(3):167-169.
26. Lubrano R, Paoli S, Bonci M, Di Ruzza L, Cecchetti C, Falsaperla R. Acetaminophen administration in pediatric age: an observational prospective cross-sectional study. Ital J Pediatr. 2016; 26; p. 42:20.
27. Sullivan JE, Farrar HC. Fever and antipyretic use in children. Pediatrics. 2011;127:580–587. doi: 10.1542/peds.2010-3852.
28 29. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M. Management and
outcomes of care of fever in early infancy. JAMA. 2004. 10;291(10):1203-12.
30. Baker MD, Lois M., Avner JR. Outpatient Management without Antibiotics of Fever in Selected Infants. N Engl J Med 1993; 329: p. 1437-1441.
29
7 PRIEDAI
DUOMENŲ RINKIMO KLAUSIMYNAS
1. LYTIS
2. AMŽIUS KONSULTACIJOS METU
3. AR MATUOTA TEMPERATŪRA NAMUOSE 4. KELINTA KARŠČIAVIMO DIENA
5. AR MATUOTA TEMPERATŪRA KONSULTACIJOS METU 6. AR VERTINTA SĄMONĖS BŪKLĖ
7. AR VERTINTA ODOS BŪKLĖ
8. AR VERTINTAS KVĖPAVIMO DAŽNIS
9. AR VERTINTAS KAPILIARŲ PRISIPILDYMO LAIKAS 10. AR VERTINTAS ŠIRDIES SUSITRAUKIMŲ DAŽNIS 11. AR MATUOTAS ARTERINIS KRAUJOSPŪDIS 12. AR VERTINTAS KVĖPAVIMO DISTRESAS 13. AR VERTINTA HIDRATACIJA, DIUREZĖ 14. AR VERTINTA RAUMENŲ BŪKLĖ
15. AR PASKIRTAS BENDRAS KRAUJO TYRIMAS 16. AR PASKIRTAS BENDRAS ŠLAPIMO TYRIMAS 17. AR TIRTAS C REAKTYVINIO BALTYMO KIEKIS 18. AR PASKIRTAS RENTGENOLOGINIS TYRIMAS 19. AR PASKIRTAS ULTRAGARSINIS TYRIMAS 20. AR TAIKYTAS SIMPTOMINIS GYDYMAS 21. AR TAIKYTAS ANTIBAKTERINIS GYDYMAS 22. AR DUOTAS SIUNTIMAS KONSULTACIJAI
