• Non ci sono risultati.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Condividi "4. INTERESŲ KONFLIKTAS "

Copied!
28
0
0

Testo completo

(1)

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA

Gabija Tamaliūnaitė 6 kursas, 28 grupė

Reabilitacija po pooperacinių pilvo sienos išvaržų operacijų

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas Prof. Mindaugas Kiudelis

Kaunas, 2021

(2)

2 TURINYS

1. SANTRAUKA ... 4

2. SUMMARY ... 5

3. PADĖKA ... 6

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6

6. SANTRUMPOS ... 7

7. SĄVOKOS ... 8

8. ĮVADAS ... 9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

9.1 Darbo tikslas ... 10

9.2 Darbo uždaviniai ... 10

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

10.1 Pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos veiksniai ... 11

10.2 Pooperacinių pilvo sienos išvaržų profilaktika ... 11

10.3 Reabilitacijos svarba chirurgijoje... 12

10.4 Reabilitacijos būdai ... 13

10.5 Reabilitacijos veiksmingumo vertinimas ... 15

11. TYRIMO METODIKA ... 17

11.1 Tyrimo planavimas ... 17

11.2 Tyrimo objektas ... 17

11.3 Tyrimo metodai ... 17

11.4 Duomenų analizės metodai ... 19

12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 20

13. IŠVADOS ... 24

14. REKOMENDACIJOS ... 25

(3)

3 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26

(4)

4

1. SANTRAUKA

Reabilitacija po pooperacinių pilvo sienos išvaržų operacijų.

Autorė: Gabija Tamaliūnaitė

Tyrimo tikslas. Įvertinti reabilitacijos efektyvumą pilvo sienos raumenų funkcinės būklės atsistatymui pacientams po pooperacinių pilvo sienos išvaržų operacijų.

Uždaviniai. 1. Įvertinti pilvo sienos raumenų funkcinę būklę prieš pooperacinės pilvo sienos išvaržos operaciją ir pilvo sienos raumenų funkcinius pokyčius praėjus 2 mėn. po pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacijos, atlikus reabilitaciją.

Metodai. Ištirti 7 pacientai, kurie 2019 02 27 - 2020 05 21 laikotarpiu LSMUL Kauno klinikų chirurgijos skyriuje operuoti dėl pooperacinės pilvo sienos išvaržos. Prieš operaciją buvo atliktas detalus priešoperacinis ištyrimas – funkciniai mėginiai, izometrinis ir izokinetinis tyrimas „Biodex“ sistema.

Visiems tiriamiesiems buvo atlikta išvaržos plastika „sublay“ metodika. Praėjus 3 savaitėms po operacijos, visiems pacientams buvo atlikti funkciniai mėginiai ir pradėta taikyti reabilitacija – 2 sesijos per vieną savaitę, 6 savaites. Praėjus 2 mėnesiams, pacientams buvo atliktas funkcinis įvertinimas - liemens raumenų jėgos, ištvermės matavimas „Biodex“ dinamometru. Įvertintas reabilitacijos efektyvumas.

Rezultatai. Atsistojimo nuo kėdės testo bei „Biodex“ izometrinio tyrimo metu matuotos maksimalios pilvo sienos raumenų jėgos rezultatų pagerėjimas po reabilitacijos buvo statistiškai reikšmingi, visuose kituose tyrimuose galime stebėti pacientų rezultatų pagerėjimą, nors rezultatai ir nėra statistiškai reikšmingi. Šiuo tyrimu gauti rezultatai, atitinka anksčiau darytų klinikinių tyrimų rezultatus, rodančius, jog įvairios ankstyvos reabilitacijos programos davė teigiamus, kliniškai reikšmingus rezultatus.

Išvados. Ankstyva reabilitacija po pilvo sienos išvaržos operacijos turi teigiamą poveikį pilvo sienos raumenų funkcinei būklei praėjus 2 mėn. po operacijos:

a. Reikšmingai pagerėjo pacientų „atsistojimo nuo kėdės” testo rezultatai

b. Reikšmingai padidėjo maksimali pilvo sienos raumenų jėga izometrinio susitraukimo metu

(5)

5

2. SUMMARY

Rehabilitation after postoperative abdominal wall hernia surgery Author: Gabija Tamaliūnaitė

Aim of the Study. To evaluate efficiency of rehabilitation for abdominal muscles recovery after incisional hernia surgery.

Objectives. 1.To assess abdominal wall muscles functional condition before postoperative abdominal wall hernia surgery and to evaluate the functional changes of the abdominal wall muscles 2 months after surgery and rehabilitation.

Methods. A randomized clinical study was performed. Patients who had surgery for postoperative abdominal wall hernia, before surgery underwent a detailed preoperative examination - functional samples, isometric and isokinetic examination with the Biodex system. For all patients surgery was performed using a sublay technique. At 3 weeks postoperatively patients underwent a functional evaluation and after that all patients underwent rehabilitation: 2 sessions per week, for 6 weeks. After 2 months patients underwent a detailed postoperative examination - functional samples, isometric and isokinetic examination with the Biodex system again. Then patients’ results were compared and the effectiveness of the rehabilitation was evaluated.

Results. The improvement in the maximum abdominal wall muscle strength measured after the rehabilitation test and in the Biodex isometric study after rehabilitation was statistically significant, in all other studies we can observe the improvement in patient results, although the results are not statistically significant. The results obtained in this study are consistent with the results of previous clinical trials showing that various early rehabilitation programs have shown positive, clinically relevant results.

Conclusions. Early rehabilitation after abdominal wall hernia surgery has a positive effect on the functional state of the abdominal wall muscles 2 months after the surgery:

a. There was a significant improvement in the results of the patients’ "Chair stand" test

b. There was a significant increase in maximal abdominal wall muscle strength during isometric contraction

(6)

6

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui, profesoriui Mindaugui Kiudeliui už vertingus patarimus, skirtą laiką ir pagalbą ruošiant baigiamąjį magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras išdavė tyrimui pritarimą, kurio numeris yra BEC-MF-406.

(7)

7

6. SANTRUMPOS

P – reikšmingumo lygmuo SN – standartinis nuokrypis

(8)

8

7. SĄVOKOS

Izokinetinis raumens susitraukimas – tai raumens susitraukimas, kai jo ilgis mažėja, bet nekinta sąnario sukamojo judesio greitis.

Izometrinis raumens susitraukimas – tai raumens susitraukimas, kai raumuo sukelia jėgą, tačiau jo ilgis nekinta.

(9)

9

8. ĮVADAS

Terminas „išvarža“ yra kilęs iš Lotynų kalbos ir reiškia plyšimą [1]. Pilvo sienos išvarža yra apibūdinama kaip pilvo srities organų kartu su pasienine pilvaplėve išsiveržimas per pilvo sieną dėl pažeidimų, susidariusių pilvo sienos raumeniniame ir aponeuroziniame sluoksniuose [2,3]. Šios išvaržos gali būti skirstomos į pirmines (kirkšnies, bambos, baltosios linijos) ir antrines (pooperacinės pilvo sienos išvaržos). Europos išvaržos asociacija pooperacinę pilvo sienos išvaržą apibūdina kaip bet kokį plyšį pilvo sienoje su ar be išsipūtimo pooperacinio rando srityje, kurį galima nustatyti stebint, palpuojant ar bet kuriuo kitu tyrimu. Dažniausiai pooperacinės išvaržos stebimos vyrams, nutukusiems ar rūkantiems žmonėms.

Taip pat išvaržos atsiradimui įtakos gali turėti nepakankamas pilvo sienos uždarymas, infekcija žaizdos srityje bei fascijos išsiskyrimas. Pooperacinė pilvo sienos išvarža yra viena dažniausių problemų bendrinėje chirurgijoje, kurios operacijų skaičiuos siekia 300 000 atvejų Europoje per vienerius metus.

Buvo atlikta tyrimų siekiant įvertinti gyvenimo kokybę po pooperacinės pilvo išvaržos operacijų, kurių metu nustatyta, jog ši liga blogina pacientų fizinę būklę, keičia pacientų požiūrį į savo kūną, taip blogindama gyvenimo kokybę [4]. Chirurginis gydymas pagerina gyvenimo kokybę, bet kiti pokyčiai, tokie kaip liemens raumenų funkcija, lieka nežinomi. Manoma, jog pacientams po pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacijų, sutrinka pilvo lenkiamųjų raumenų funkcija, ir chirurginis pilvo sienos vientisumo atstatymas gali padėti tik dalinai [5]. Raumenų funkcijai atstatyti, po atliktų operacijų, dažniausiai taikoma pooperacinė reabilitacija [6]. Remiantis istorija, po išvaržos operacijų, visada buvo rekomenduojamas poilsis, stengiantis apsaugoti siūles bei išvengti judesių sukelto skausmo [7]. Šiais laikais, minimaliai invazyvių procedūrų tobulėjimas, žmogaus audinių panaudojimas bei analgetikų evoliucija leidžia nepaisyti šių rekomendacijų taip pagreitinant socialinį ir darbo jėgos atsistatymo procesus. Nors ši idėja vis populiarėja tarp gydytojų bei pacientų, vis dar nėra atlikta tyrimų, kurie nusakytų optimaliausią pooperacinio poilsio periodą, kai uždraustos bet kokios veiklos ir kada geriausia vėl pradėti būti fiziškai aktyviam, norint pasiekti geriausią rezultatą [8].

Šiuo tyrimu siekiama įvertinti reabilitacijos efektyvumą pilvo sienos raumenų funkcinės būklės atsistatymui pacientams po pooperacinės pilvo sienos išvaržų operacijų. Įvertinę reabilitacijos efektyvumą, galime tobulinti tolimesnio pooperacinės pilvo sienos išvaržos gydymo rekomendacijas, įtraukiant ir reabilitacinę programą, sumažinti išlaidas sveikatos priežiūros paslaugoms bei sumažinti pooperacinio nedarbingumo trukmę, pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

(10)

10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

9.1 Darbo tikslas

Įvertinti reabilitacijos efektyvumą pilvo sienos raumenų funkcinės būklės atsistatymui pacientams po pooperacinių pilvo sienos išvaržų operacijų.

9.2 Darbo uždaviniai

1. Įvertinti pilvo sienos raumenų funkcinę būklę prieš pooperacinės pilvo sienos išvaržos operaciją ir pilvo sienos raumenų funkcinius pokyčius praėjus 2 mėn. po pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacijos, atlikus reabilitaciją.

(11)

11

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos veiksniai

Pooperacinės pilvo sienos išvaržos dažniausiai susidaro dėl sutrikusio žaizdos gijimo, kurį dažniausiai sukelia nepakankamas jungiamojo audinio formavimasis žaizdoje, nepakankama ar užsitęsusi uždegiminė reakcija [9,10]. Jungiamojo audinio pakitimus gali nulemti ir mechaniniai veiksniai, tokie kaip intensyvus kosulys, čiaudulys, ankstyvas fizinis krūvis po operacijos [11]. Nemažai įtakos turi ir chirurginiai - techniniai žaizdos susiuvimo savitumai, kurie gali nulemti sutrikusią žaizdos hemostazę, dėl kurios žaizda gali prasiskirti. Taip pat operacinės žaizdos gijimui ir audinių atsistatymui yra reikalingi energetiniai resursai. Todėl pacientų išsekimas, badavimas ar kiti mitybos sutrikimai sutrikdo ankstyvąsias žaizdos gijimo fazes, todėl didėja pooperacinių pilvo sienos išvaržų formavimosi rizika [10]. Visi šie veiksniai, sukelia raumenų, esančių aplink žaizdą, silpnumą, todėl jie gali neatlaikyti intaabdominalinio spaudimo ir pilvo srities organai gali išsiveržti per žaizdą, taip sudarydami pooperacinę pilvo sienos išvaržą [11]. Taigi, pilvo sienos išvaržų atkryčių priežastys yra dvejopos: jungiamojo audinio ligos ir techniniai žaizdos susiuvimo, išvaržos plastikos technikos savitumai.

Atlikus klinikinius tyrimus buvo nustatyti pooperacinės išvaržos rizikos veiksniai: amžius (>45 metai), nutukimas (KMI >30), vėžiniai susirgimai, gelta, žaizdos ir pilvaplėvės ertmės infekcija, steroidinių preparatų vartojimas, uremija, hipoalbuminemija, buvusios pilvo sienos operacijos bei randinių audinių susiformavimas ir žaizdos susiuvimo technika [3]. Taip pat nustatyta, jog skubi operacija bei ilga jos trukmė taip pat yra pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos veiksnys [12]. Deja, daugelio pooperacinės pilvo sienos išvaržos rizikos veiksnių mes tiesiogiai paveikti negalime.

10.2 Pooperacinių pilvo sienos išvaržų profilaktika

Pasveikimo trukmė po pooperacinės išvaržos operacijos priklauso nuo daugelio faktorių, tokių kaip operacijos būdas, chirurgo suteiktos rekomendacijos ir jų laikymasis, pooperacinio skausmo intensyvumas bei trukmė, fizinio aktyvumo lygis, atsiradusios komplikacijos [13].

(12)

12 Laparoskopinės technikos užtikrina mažesnio intensyvumo skausmą ir mažesnį žaizdų komplikacijų skaičių, o tai padeda sutrumpinti pooperacinio fizinio neaktyvumo periodą, nors nėra straipsnių kurie įrodytų koreliaciją tarp ankstyvos pooperacinės fizinės veiklos bei išvaržų pasikartojimų skaičiaus [2,14,15]. Laparotominiai pjūviai gali būti skirstomi į vidurinius, skersinius, įstrižinius ir paramedialinius. Bickenback sisteminė apžvalga lygino komplikacijas po vidurinių, skersinių bei paramedialinių laparotominių pjūvių. Pooperacinės išvaržos dažnis po ne vidurinės laparotomijos pjūvių buvo žymiai mažesnis lyginant su pooperacinių išvaržų dažniu po vidurinės laparotomijos pjūvių [16].

Izokinetinė pilvo sienos lenkiamųjų raumenų jėga yra didesnė po plastikos savais audiniais suartinant tiesųjį pilvo raumenį nei po laparoskopinės pooperacinės išvaržos plastikos [17].

Efektyvus analgetikų vartojimas yra toks pat svarbus kaip empatiškos komandos įsitraukimas į pooperacinį gijimo procesą [18], jie padeda skatinti fizinę veiklą ir mažina polinkį vengti aktyvių judesių [19], analgetikų vartojimo užtikrinimas leidžia pacientui neriboti judesių ir nuosekliai didinti jų amplitudę bei skaičių ir taip padeda regeneruoti audiniams išvengiant skausmo [20–22].

Įrodyta, jog didelės gliukokortikoidų dozės po operacijos padeda sumažinti pooperacinį uždegiminį atsaką, o tai gali sumažinti pacientų mirtingumą bei pacientų hospitalizacijos laiką [23].

10.3 Reabilitacijos svarba chirurgijoje

Įvairios ankstyvos bei intensyvios reabilitacijos programos davė teigiamus, kliniškai reikšmingus rezultatus pacientams po kaulų, raumenų ar sausgyslių pažeidimų [24–26]. Ronnie A. atliktame tyrime įrodo, jog pacientai, kuriems buvo taikoma reabilitacija, po pilvo sienos išvaržos operacijos, turi mažesnę riziką išvaržų atkryčiui, nei žmonės kuriems nebuvo taikoma reabilitacija [6]. G. S. Robertson ir kiti [7] bei W. Ismail [27] savo tyrimuose aprašo rekomendacijų po išvaržos operacijų trūkumą, o O. Santilli ir kiti [8]

savo straipsnyje aprašo pooperacinės reabilitacijos rekomendacijų skirtumus tarp Ispanijos bei Jungtinės Karalystės chirurgų, nepaisant to, jog 2011 metais the Royal College of Surgeons savo internetiniame puslapyje pateikė tikslią informaciją apie išvaržos operacijų gydymą ir jų reabilitaciją. Šiame tinklapyje išsamiai aprašomi su žaizdos gijimu susiję reiškiniai (uždegimas, infekcija), analgetikų vartojimo rekomendacijos. Laikas, kada pacientas gali grįžti į darbą, yra nustatomas pagal tai, kiek fiziškai aktyvus jame turi būti pacientas: lengvas fizinis aktyvumas ir priežiūra (1-2 savaitės), vidutinis fizinis aktyvumas (2-3 savaitės), didelis fizinis aktyvumas (6 savaitės). Pacientai skatinami atsigauti greitai, grįžimas į darbą

(13)

13 aprašomas kaip atsigavimo dalis - tai, kaip labiausiai finansų reikalaujantį procesą kirkšnies išvaržos gydymo procese, savo straipsnyje aprašo D. Lorenz ir kiti [28]. K. E. Pesanelli ir kiti sukūrę reabilitacijos planą su darbu susijusių išvaržų gydymui įrodė, jog reabilitacija sutrumpina paciento hospitalizacijos laiką, taip sumažindami išlaidas sveikatos priežiūros paslaugoms bei darbdaviui [11]. Remiantis daugeliu pavyzdžių, atletams, kuriems buvo taikyta ankstyva fizioterapeutų kontroliuojama reabilitacija, sutrumpėjo hospitalizacijos bei sugrįžimo prie įprastos darbinės veiklos laikas po kaulų, raumenų ar sausgyslių operacijų, bet jokių straipsnių apie reabilitaciją po pooperacinės pilvo sienos išvaržos žmonėms, kurie nesportuoja - nėra [8]. Pilvo sienos raumenys yra labai svarbūs kasdienėms veikloms ir galūnių judesiams, taip pat saugo nuo nugaros skausmo [29]. Taip pat, pilvo sienos raumenys yra labai svarbūs kvėpavimo mechanikai, bei paciento kasdienei veiklai, todėl norint pagerinti paciento gyvenimo kokybę turime stengtis kuo greičiau atstatyti jų funkciją (1 lentelė) [4].

1 lentelė: Priekinės pilvo sienos raumenų funkcija

Raumuo Atliekami judesiai Kvėpavimo mechanika

Tiesusis pilvo raumuo Lenkia liemenį prie dubens Spaudžia apatinę krūtinės ląstos dalį padėdami forsuotai iškvėpti.

Įstrižinis išorinis pilvo raumuo Lenkia ir suka liemenį į priešingą pusę

Spaudžia apatinę krūtinės ląstos dalį žemyn, padėdami forsuotai iškvėpti

Įstrižinis vidinis pilvo raumuo Lenkia ir suka liemenį į savo pusę Spaudžia apatinę krūtinės ląstos dalį žemyn, padėdami forsuotai iškvėpti.

Skersinis pilvo raumuo Dubens stabilizacija Spaudžia apatinę krūtinės ląstos dalį, padėdamas forsuotai iškvėpti

10.4 Reabilitacijos būdai

(14)

14 Šiuolaikinėje praktikoje dažniausiai yra atliekami nedidelės amplitudės judesiai, panašūs į tuos, kuriuos žmogus atliks sugrįžęs į įprastą veiklą, tol kol jie nesukelia skausmo. Toks požiūris į pooperacinių išvaržų reabilitaciją padaro ją priklausomą nuo žmogaus skausmo slenksčio bei baimės dėl galimų komplikacijų ir išvaržos recidyvo [8].

Viename iš 2014-2015 metais atliktų tyrimų 16 pacientų po išvaržos operacijos buvo taikomas sustiprintas atsigavimas po operacijos (angl. enhanced recovery after surgery (ERAS)), kurio tikslas – pagerinti pooperacinį atsigavimą. Lyginant su senuoju gydymo algoritmu, šiame tyrime buvo koncentruotasi į ankstyvą mobilizaciją bei priešoperacinį gydymą didele steroidų doze. Buvo vertinamos pacientų komplikacijos, stacionarizavimo trukmė bei atkryčių skaičius ir lyginama su 16 pacientų, kuriems buvo taikytas ankstesnis gydymo algoritmas. Rezultatuose aprašoma, jog pacientų gydytų naujuoju algoritmu stacionarizavimo trukmė buvo trumpesnė, jiems rečiau pasireiškė pykinimas, skausmas ir šleikštulys. Deja, pacientams kuriems buvo taikytas ERAS dažniau pasitaikė išvaržų remisija, komplikacijos bei reikėjo juos peroperuoti, bet šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi lyginant su senuoju algoritmu gydytais pacientais [23].

J. T. Preskitt sėkmingai įgyvendino 3 pakopų reabilitacijos planą, sporto sąlygotų išvaržų gydymui, kurio metu pacientai kasdien atliko kardiotreniruotes. Ši reabilitacija padėjo atletams grįžti į sportą po 3 mėnesių, kai netaikant reabilitacijos tai trunka 6 mėnesius ar ilgiau. Kiekviena pakopa truko po 2 savaites.

Pirmasis dviejų savaičių periodas apima lengvą fizinę veiklą – mynimą dviračiu, elipsiniu aparatu, bėgimą, ši veikla turi trukti ne mažiau nei 30 minučių per dieną. Per antrąjį dviejų savaičių periodą pacientai nebejaučia skausmo. Per šį periodą pacientų prašoma ilginti jų išsirinktą veiklą arba didinti pasipriešinimą.

Trečiąjį dviejų savaičių periodą pacientai gali pradėti sportinę veiklą. Visą šį laiką pacientai turi būti prižiūrimi patyrusio reabilitologo [30]. Kai kurios sporto reabilitacijos programos pradedamos su izometriniais pratimais be svorių, o baigiasi specifiniais judesiais, kartu naudojant kamuolį ar kitą įrangą [31]. Rekomendacijos dėl fizinio aktyvumo kiekio, korseto naudojimo ir tinkamiausio fizinės reabilitacijos pradžios laiko yra beveik neaprašytos literatūroje [4]. Išsiaiškinus ankstyvos ir aktyvios reabilitacijos naudą, svarbu paminėti paciento požiūrio nulemtus faktorius, kurie gali keisti reabilitacijos programos efektyvumą.

Keletas straipsnių aprašo, jog žmogaus asmenybė bei nuotaikos pokyčiai daro įtaką reabilitacijos režimo laikymuisi bei jos rezultatams [31,32].

(15)

15 10.5 Reabilitacijos veiksmingumo vertinimas

Nėra jokio vieningo susitarimo, kaip vertinti reabilitacijos veiksmingumą. K. K. Jansen atliktame tyrime aprašyti 26 tyrimai, 16 iš jų gyvenimo kokybė buvo vertinama 8 skirtingais klausimynais.

Dažniausiai naudotas klausimynas buvo gyvenimo kokybės klausimynas SF-36, kuris vertina bendrą su sveikata susijusią kokybę, apimant fizinę bei psichinę sveikatą. Kitas dažnai vartojamas klausimynas – Carolinas Comfort Scale – tai ligai specifiškas klausimynas, apimantis skausmo, judesių ribotumo bei tinklelio jutimo klausimus, susijusius su esama ar buvusia pooperacine išvarža [33]. Nors pooperacinės pilvo sienos išvaržos dažniausiai yra vertinamos pagal jų pasikartojimo dažnį bei su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, nėra jokio aiškaus susitarimo, reikalaujančio atitinkamo gydymo paremto šiais parametrais. Su sveikata susijusi gyvenimo kokybė labai pagerėja po išvaržos operacijų, deja pagrindinis jos matavimo rodiklis - pilvo raumenų funkcija yra retai tiriama, nepaisant to, jog šis rodiklis yra labai svarbus, ypač pacientams turėjusiems dideles išvaržas [34]. K. Jensen atliktame tyrime aprašomi septyni straipsniai, kuriuose teigiama, jog pilvo raumenų funkcija yra susijusi su pooperacine išvarža. Penkios iš septynių studijų vertino pilvo raumenų funkciją naudodamos izokinetinius dinamometrus, kuriais buvo vertinama raumenų jėga, kitos dvi studijos pilvo raumenų funkciją vertino klinikiniu ištyrimu paremtais raumenų testais. Šių tyrimų išvadose pastebima, jog raumenų jėgą patikimai galima įvertinti remiantis ir įrangos reikalaujančiais bei funkciniais testais, deja šių tyrimų atlikta labai nedaug. K. Jensen savo tyrime aprašo Janda testą, kuris naudojamas tiesiojo pilvo raumens vertinimui po išvaržos operacijos. Testas buvo naudotas senesniame klinikiniame tyrime, kuriame aprašoma „stumdomų durų technika” pooperacinės pilvo sienos išvaržos reabilitacijai vertinti. Šio testo metu, pacientas turi būti gulimoje padėtyje, jo apatinės galūnės turi būti imobilizuotos. Pacientas prašomas lėtai kelti juosmenį išlaikant tiesią nugaros poziciją (2 lentelė) [35].

2 lentelė. Janda tiesiojo pilvo sienos raumens jėgos vertinimas

Apibūdinimas Vertinimas

Nejaučiamas raumenų susitraukimas 0

Raumenų susitraukimas jaučiamas tik pacientui kosint ar maksimalaus iškvėpimo metu

1

(16)

16 Kaklinė stuburo dalis gali būti sulenkiama, kai juosmeninė stuburo dalis

prispausta prie žemės

2

Pacientas gali pakelti apatinę mentės dalį kai rankos ištiestos į priekį 3 Pacientas gali pakelti liemenį ištiesęs rankas į priekį 4 Pacientas gali pakelti liemenį delnais liesdamas ausis, alkūnes nukreipęs plačiai į išorę

5

D. Hartog atlikto tyrimo metu buvo tiriamos trys pacientų grupės: pacientai, kuriems operacija buvo atlikta atviru būdu ir nedėtas tinklelis, pacientai, kuriems buvo atlikta laparoskopinė operacija su tinkleliu, bei sveiki žmonės. Pilvo sienos raumenys buvo vertinami „Biodex“ izokinetiniu dinamometru.

Šio prietaiso pagalba vertinami žmonės buvo pririšami prie kėdės ir turėjo atlikti dinamiškus liemens raumenų tiesimo ir lenkimo judesius tam tikru, iš anksto nustatytu, pastovaus kampo greičiu. Geresnė raumenų jėga buvo pacientų, kuriems buvo atlikta atvira operacija, lyginant su pacientais, kuriems buvo atlikta laparoskopinė operacija. Sveikų žmonių pilvo sienos raumenų jėga buvo 238% didesnė nei asmenų, kuriems buvo atlikta operacija [17]. N. Criss atliktame tyrime įrodė, jog dinamometru įvertintas pilvo sienos raumenų funkcijos pagerėjimas, statistiškai reikšmingai koreliuoja su gyvenimo kokybės pagerėjimu [5].

Apibendrinant galima teigti, jog trūksta standartizuoto būdo paciento reabilitacijos veiksmingumui po pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacijos įvertinti [4].

(17)

17

11. TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo planavimas

Planuojant šį tyrimą buvo atsižvelgta į dabartines reabilitacijos gaires ir rekomendacijas po pilvo sienos išvaržų operacijų.

11.2 Tyrimo objektas

Tyrime dalyvavo 7 LSMUL KK pacientai, gydyti chirurgijos skyriuje ir kuriems buvo atlikta operacija dėl pooperacinės pilvo sienos išvaržos.

11.3 Tyrimo metodai

Ištirti 7 pacientai, kurie 2019 02 27 - 2020 05 21 laikotarpiu LSMUL Kauno klinikų chirurgijos skyriuje operuoti dėl pooperacinės pilvo sienos išvaržos. Prieš operaciją buvo atliktas detalus priešoperacinis ištyrimas – funkciniai mėginiai, izometrinis ir izokinetinis tyrimas „Biodex“ sistema.

Visiems tiriamiesiems buvo atlikta išvaržos plastika „sublay“ metodika. Praėjus 3 savaitėms po operacijos, visiems pacientams buvo atlikti funkciniai mėginiai ir pradėta taikyti reabilitacija – 2 sesijos per vieną savaitę, 6 savaites. Praėjus 2 mėnesiams, pacientams buvo atliktas funkcinis įvertinimas - liemens raumenų jėgos, ištvermės matavimas „Biodex“ dinamometru. Įvertintas reabilitacijos efektyvumas. Reabilitacijos planą sudarė ir vykdė kineziterapeutai.

Reabilitacija

Reabilitacija buvo suskirstyta į 3 stadijas priklausomai nuo laiko praėjusio po operacijos:

1. Pirma stadija:

(18)

18

 prasideda praėjus 3 savaitėms po operacijos

 atliekamas funkcinis įvertinimas

 pradedama kineziterapija

Šios stadijos metu buvo treniruojamas kvadratinis juosmens raumuo – atliekant tempimus sėdint, 3 x 30 s, kiekvienoje pusėje. Tiesusis pilvo raumuo – tempimas 3 x 20 s. Dubens pavertimai. Mirusio vabalo pratimas (90 laipsnių kampu per kelio sąnarį sulenktos kojos kėlimas gulint ant nugaros), atliekamas 3 x 10 kartų kiekvienai kojai. Atsilenkimai su stiprios gumos pagalba 3 x 10. Pritūpimai 3 x 10.

2. Antra stadija

 Prasideda 5 savaitės po operacijos

Šios stadijos metu buvo treniruojamas kvadratinis juosmens raumuo – atliekant tempimus sėdint ant žemės, 3 x 30 s, kiekvienoje pusėje. Dinaminis dubens kėlimas remiantis viena ranka 3 x 10. Lenta 20 s.

3. Trečia stadija

 Prasideda 7 savaitės po operacijos

Šios stadijos metu buvo treniruojamas kvadratinis juosmens raumuo – atliekant tempimus stovint prie sienos, 3 x 30 s, kiekvienoje pusėje. Dubens pavertimai su priešingos rankos ir kojos ištiesimu 3 x 10.

Dinaminis dubens kėlimas remiantis viena ranka 3 x 10. Atsilenkimas be pagalbos 3 x 10. Lenta 20 s.

Tiriamųjų testavimas

Prieš operaciją ir tyrimo pabaigoje pakartotinai buvo atliekamas liemens raumenų jėgos, ištvermės matavimas „Biodex“ dinamometru. Šio tyrimo metu jėga yra matuojama izometrinio ir koncentrinio susitraukimo metu.

Kitas tyrimas, kuris buvo atliekamas prieš operaciją, bei praėjus 3 savaitėms po operacijos ir pasibaigus reabilitacijai – judesio amplitudės matavimas.

Prieš operaciją, 3 savaitės ir 2 mėnesiai po jos buvo atliekami atsistojimo nuo kėdės testas bei izometrinis nugaros ir pilvo raumenų ištvermės testai.

Testas „Atsistojimas nuo kėdės“. Pacientas 5 kartus maksimaliu greičiu atsistoja nuo kėdės ir atsisėda ant kėdės, neprisilaikydamas rankomis. Kėdės aukštis turi būti apie 46 cm, paciento rankos sukryžiuotos ant krūtinės. Tyrėjas tyrimo metu ragina pacientą kuo greičiau stoti ir sėsti. Rezultatai matuojami sekundėmis ir dešimtosiomis sekundės dalimis. Atsistodamas nuo kėdės pacientas turi išsitiesti visu ūgiu, tai yra pilnai ištiesti klubo ir kelių sąnarius. Prieš tyrimą tyrėjas išaiškina testą pacientui, tada

(19)

19 atliekamas vienas bandomasis testas, jei jis atliekamas gerai, tada atliekamas testas. Pradinė pozicija:

pacientas sėdi ant kėdės krašto pasilenkęs į priekį, jo rankos sukryžiuotos ant krūtinės, pėdos patogiai pastatytos ant grindų. Laikas matuojamas chronometru nuo pirmo atsistojimo pradžios iki penkto atsisėdimo – pilno kontakto su kėde.

Pilvo sienos ištvermės testavimas vyksta pacientui gulint ant nugaros, sulenktomis kojomis.

Rankos laikomos šalia kūno, pakeltos nuo žemės, kad nepadėtų pasikelti. Laikas skaičiuojamas nuo momento kai tiriamojo mentės pakyla nuo grindų/kušetės. Rezultatai matuojami sekundėmis ir dešimtosiomis sekundės dalimis. Laikas stabdomas kai mentės nusileidžia ant grindų/kušetės. Tais atvejais, kai žmogus negali pasikelti, vertinama, jog žmogus testo atlikti negali.

Nugaros raumenų ištvermės testavimas - tiriamasis guli ant pilvo, rankos šalia kūno, bet pakeltos nuo žemės. Laikas skaičiuojamas nuo momento kai krūtinkaulis atkyla nuo kušetės/žemės ir stabdomas akimirką kai vėl paliečia kušetę/žemę. Rezultatai matuojami sekundėmis ir dešimtosiomis sekundės dalimis.

Tais atvejais, kai žmogus negali pasikelti, vertinama, jog žmogus testo atlikti negali.

11.4 Duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 20.0 (angl.

Statistical Package for Social Science for Windows) programų paketą ir Microsoft Office Excel 2010 programas. Buvo apskaičiuoti aritmetiniai vidurkiai, standartiniai nuokrypiai (SN), reikšmingumo lygmuo (p). Esant mažoms imtims skirtumui tarp dviejų priklausomų grupių įvertinimui taikytas neparametrinis Wilcoxon kriterijus. Duomenys statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.

(20)

20

12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Į tyrimą įtraukti 7 pacientai, kuriems buvo atlikta pooperacinės pilvo sienos išvaržos operacija.

Vidutinis pacientų amžius siekė 63,4±11,8 m., KMI 35,8±5,5.

Pirmasis testas - atsistojimo nuo kėdės testas. Prieš operaciją pacientai jį vidutiniškai atlikdavo per 8,13±1,55 sekundes, prieš pradedant reabilitaciją, t. y. - 3 sav. po operacijos - per 8,22±1,28 sekundes, praėjus 2 mėnesiams po operacijos, bei reabilitacijos testo atlikimo greitis padidėjo, atsistojimo nuo kėdės trukmė visiems tiriamiesiems sumažėjo ir vidutiniškai siekė 6,94±1,92 sekundės. Gautas statistiškai reikšmingas pokytis (p=0,018; 1 paveikslas). Šio testo atlikimo trukmės sumažėjimas rodo pacientų pilvo sienos raumenų būklės pagerėjimą po reabilitacijos.

Pilvo sienos raumenų ištvermė prieš operaciją buvo 34,36±27,19 sekundžių, prieš reabilitaciją - 20,22±7,33 sekundės, po reabilitacijos - 32,22±16,4 sekundės, p=0,463. Nugaros raumenų ištvermė prieš operaciją – 27,57±16,97 sekundės, prieš reabilitaciją – 34,57±25,34 sekundės, po reabilitacijos - 35,97±26,92 sekundės, p=0,499. Nors raumenų ištvermės matavimuose statistiškai reikšmingo pokyčio negauta, tačiau rezultatuose stebime pacientų nugaros ir pilvo raumenų ištvermės didėjimą po reabilitacijos (2 paveikslas).

8.13 8.22

6.94

6 6.5 7 7.5 8 8.5

Prieš operaciją 3 savaitės po operacijos 2 mėnesiai po operacijos

Sekundės

Laikotarpis

1 pav. Atsistojimo nuo kėdės testas (s)

Atsistojimo nuo kėdės testas

(21)

21 Prieš operaciją tirtų pacientų maksimali pilvo sienos raumenų jėga izometrinio susitraukimo metu, matuojant „Biodex“ dinamometru vidutiniškai siekė 71,74±38,91 N-M, po reabilitacijos padidėjo iki 91,17±31,22 N-M. Pokytis statistiškai reikšmingas (p=0,05; 3 paveikslas). Tai rodo tirtų pacientų pilvo raumenų jėgos pagerėjimą po reabilitacijos, kuris yra statistiškai reikšmingas net ištyrus mažą pacientų grupę.

„Biodex“ dinamometru matuota izokinetinė pacientų pilvo sienos raumenų jėga esant 60º/s kampiniam greičiui buvo 37,65±26,86 N-M prieš operaciją ir 47,32±22,98 N-M po reabilitacijos, p=0,398.

Pilvo sienos raumenų jėga esant 90º/s kampiniam greičiui prieš operaciją 37,91±26,05 N-M, o po reabilitacijos 58,8±28,55 N-M, p=0,128 (4 paveikslas). Statistiškai reikšmingo pokyčio negauta, bet

34.36

20.22

32.2 27.57

34.57 35.97

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Prieš operaciją 3 savaitės po operacijos 2 mėnesiai po operacijos

Sekundės

Laikotarpis

2 pav. Pilvo sienos ir nugaros raumenų ištvermė

Pilvo sienos raumenų ištvermė Nugaros raumenų ištvermė

71

91

0 20 40 60 80 100

Prieš operaciją 2 mėnesiai po operacijos

N-M

Laikotarpis

3 pav. Biodex izometrinis tyrimas

Maksimali pilvo raumenų jėga izometrinio susitraukimo metu

(22)

22 grafiniuose rezultatuose galime stebėti pacientų pilvo sienos raumenų jėgos pagerėjimą tiek esant 60º/s kampiniam greičiui, tiek 90º/s kampiniam greičiui.

Pacientų nugaros raumenų izokinetinio susitraukimo jėga esant 60º/s kampiniam greičiui buvo 73,19±36,67 N-M prieš operaciją ir 81,45±21,85 N-M po reabilitacijos. Nugaros raumenų jėga esant 90º/s kampiniam greičiui prieš operaciją 80,21±36,73 N-M, o po reabilitacijos 87,03±47,29 N-M. Deja, statistiškai reikšmingo pokyčio negauta (p>0,05; 5 paveikslas).

Atsistojimo nuo kėdės testo, bei „Biodex“ izometrinio tyrimo metu matuotos maksimalios pilvo sienos raumenų jėgos rezultatų pagerėjimas po reabilitacijos buvo statistiškai reikšmingi, visuose kituose

37.66

47.32 37.91

58.8

0 10 20 30 40 50 60 70

Prieš operaciją 2 mėnesiai po operacijos

N-M

Laikotarpis

4 pav. Biodex izokinetinis tyrimas

Pilvo raumenų jėga esant 60º/s kampiniam greičiui Pilvo raumenų jėga esant esant 90º/s kampiniam greičiui

73.19

81.45 80.21

87.03

65 70 75 80 85 90

Prieš operaciją 2 mėnesiai po operacijos

N-M

Laikotarpis

5 pav. Biodex izokinetinis tyrimas

Nugaros raumenų jėga esant esant 60º/s kampiniam greičiui Nugaros raumenų jėga esant esant 90º/s kampiniam greičiui

(23)

23 tyrimuose galime stebėti pacientų rezultatų pagerėjimą, nors rezultatai ir nėra statistiškai reikšmingi. Šiuo tyrimu gauti rezultatai, atitinka anksčiau darytų klinikinių tyrimų rezultatus, rodančius, jog įvairios ankstyvos reabilitacijos programos davė teigiamus, kliniškai reikšmingus rezultatus [25-27]. Stebimas pilvo sienos raumenų būklės pagerėjimas po atliktos reabilitacijos, kuris nustatytas ir K. Pesanelli atliktame tyrime [11]. Statistiškai nereikšmingi rezultatai gali būti dėl nereprezentatyvios imties, todėl tikslesniems rezultatams įvertinti reikalingi tolimesni, didesnės apimties tyrimai, kurių šiuo metu nėra atlikta [7], [28], [35].

(24)

24

13. IŠVADOS

Ankstyva reabilitacija po pilvo sienos išvaržos operacijos turi teigiamą poveikį pilvo sienos raumenų funkcinei būklei praėjus 2 mėn. po operacijos:

a. Reikšmingai pagerėjo pacientų „atsistojimo nuo kėdės” testo rezultatai.

b. Reikšmingai padidėjo maksimali pilvo sienos raumenų jėga izometrinio susitraukimo metu.

(25)

25

14. REKOMENDACIJOS

Ankstyva reabilitacija naudinga po pooperacinių pilvo sienos išvaržų operacijų. Esami klinikiniai duomenys pažymi pagerėjusią pilvo sienos raumenų funkciją, bei pagerėjusią gyvenimo kokybę. Reikalingi išsamesni klinikiniai tyrimai, galintys įrodyti reabilitacijos naudą po pooperacinių pilvo sienos išvaržų operacijų.

(26)

26

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Sanders DL, Kingsnorth AN. From ancient to contemporary times: A concise history of incisional hernia repair. Hernia. 2012;16:1–7.

2. Li J, Wang X, Feng X, Gu Y, Tang R. Comparison of open and laparoscopic preperitoneal repair of groin hernia. Surg Endosc. 2013;27:4702–10.

3. Venclauskas L. Pooperacinių pilvo sienos išvaržų chirurginių gydymo metodų palyginimas. 2010;7.

4. Jensen KK. Recovery after abdominal wall reconstruction. Dan Med J. 2017;64:1–14.

5. Criss CN, Petro CC, Krpata DM, Seafler CM, Lai N, Fiutem J, et al. Functional abdominal wall

reconstruction improves core physiology and quality-of-life. Surg (United States) [Internet]. Mosby, Inc.;

2014;156:176–82. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2014.04.010

6. Pezeshk RA, Pulikkottil BJ, Mapula S, Schaffer NE, Yap L, Scott K, et al. Complex abdominal wall reconstruction: A novel approach to postoperative care using physical medicine and rehabilitation. Plast Reconstr Surg. 2015;136:362e-369e.

7. Gilmore OJ. How long do patients convalesce after inguinal herniorrhaphy? Current principles and practice. Ann R Coll Surg Engl. 1993;75:216.

8. Santilli O, Santilli H, Nardelli N, Tripoloni D, Etchepare H. Sports rehabilitation after laparoscopic hernioplasty. Int J Abdom Wall Hernia Surg. 2020;3:122.

9. Robson MC, Steed DL, Franz MG. Wound healing: Biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Curr Probl Surg. 2001;38:A1.

10. Franz MG. The Biology of Hernia Formation. Surg Clin North Am. 2008;88:1–15.

11. Pesanelli KE, Cigna JA, Basu SG, Morin AR. Occupational rehabilitation following open mesh surgical repair of an inguinal hernia. Phys Ther. 2003;83:58–66.

12. Webster C, Neumayer L, Smout R, Horn S, Daley J, Henderson W, et al. Prognostic models of abdominal wound dehiscence after laparotomy. J Surg Res. 2003;109:130–7.

13. Tolver MA, Strandfelt P, Forsberg G, Hjørne FP, Rosenberg J, Bisgaard T. Determinants of a short convalescence after laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair. Surgery [Internet].

Mosby, Inc.; 2012;151:556–63. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2011.08.020 14. Bignell M, Partridge G, Mahon D, Rhodes M. Prospective randomized trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal-TAPP) versus open (mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal

hernia: Incidence of chronic groin pain and impact on quality of life: Results of 10 year follow-up. Hernia.

2012;16:635–40.

15. Hope WW, Bools L, Menon A, Scott CM, Adams A, Hooks WB. Comparing laparoscopic and open inguinal hernia repair in octogenarians. Hernia. 2013;17:719–22.

16. Bickenbach KA, Karanicolas PJ, Ammori JB, Jayaraman S, Winter JM, Fields RC, et al. Up and down or side to side? A systematic review and meta-analysis examining the impact of incision on outcomes after abdominal surgery. Am J Surg [Internet]. Elsevier Inc; 2013;206:400–9. Available from:

(27)

27 http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.11.008

17. Den Hartog D, Eker HH, Tuinebreijer WE, Kleinrensink GJ, Stam HJ, Lange JF. Isokinetic strength of the trunk Xexor muscles after surgical repair for incisional hernia. Hernia. 2010;14:243–7.

18. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009.

19. Fisher AC, Scriber KC, Matheny ML, Alderman MH, Bitting LA. Enhancing athletic injury rehabilitation adherence. J Athl Train. 1993;28:312–8.

20. Hendrick P, Te Wake AM, Tikkisetty AS, Wulff L, Yap C, Milosavljevic S. The effectiveness of walking as an intervention for low back pain: A systematic review. Eur Spine J. 2010;19:1613–20.

21. Khan KM, Scott A. Mechanotherapy: How physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med. 2009;43:247–52.

22. Smidt N, de Vet HCW, Bouter LM, Dekker J, Arendzen JH, de Bie RA, et al. Effectiveness of exercise therapy: A best-evidence summary of systematic reviews. Aust J Physiother. 2005;51:71–85.

23. Jensen KK, Brondum TL, Harling H, Kehlet H, Jorgensen LN. Enhanced recovery after giant ventral hernia repair. Hernia. Springer Paris; 2016;20:249–56.

24. Gaunt BW, Shaffer MA, Sauers EL, Michener LA, Mccluskey GM, Thigpen CA. The American Society of shoulder and elbow therapists’ consensus rehabilitation guideline for arthroscopic anterior capsulolabral repair of the shoulder. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40:155–68.

25. De Carlo MS, Sell KE. The effects of the number and frequency of physical therapy treatments on selected outcomes of treatment in patients with anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 1997;26:332–9.

26. Maffulli N, Oliva F, Frizziero A, Nanni G, Barazzuol M, Via AG, et al. ISMuLT guidelines for muscle injuries. Muscles Ligaments Tendons J. 2013;3:241–9.

27. Ismail W, Taylor SJC, Beddow E. Advice on driving after groin hernia surgery in the United Kingdom: Questionnaire survey. Br Med J. 2000;321:1056.

28. Lorenz D, Stark E, Oestreich K, Richter A. Laparoscopic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice): Results of a prospective randomized trial. World J Surg. 2000;24:739–46.

29. Chang WD, Lin HY, Lai PT. Core strength training for patients with chronic low back pain. J Phys Ther Sci. 2015;27:619–22.

30. Preskitt JT. Sports Hernia: The Experience of Baylor University Medical Center at Dallas. Baylor Univ Med Cent Proc. 2011;24:89–91.

31. Bizzini M, Hancock D, Impellizzeri F. Suggestions from the field for return to sports participation following anterior cruciate ligament reconstruction: Soccer. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42:304–12.

32. dye at all. 基因的改变NIH Public Access. Bone [Internet]. 2014;23:1–7. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3624763/pdf/nihms412728.pdf

33. Jensen KK, Henriksen NA, Harling H. Standardized measurement of quality of life after incisional hernia repair: A systematic review. Am J Surg [Internet]. Elsevier Inc; 2014;208:485–93. Available from:

http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2014.04.004

(28)

28 34. Mussack T, Ladurner R, Vogel T, Lienemann A, Eder-Willwohl A, Hallfeldt KK. Health-related quality-of-life changes after laparoscopic and open incisional hernia repair: A matched pair analysis. Surg Endosc Other Interv Tech. 2006;20:410–3.

35. Jensen KK, Kjaer M, Jorgensen LN. Abdominal muscle function and incisional hernia: A systematic review. Hernia. 2014;18:481–6.

Riferimenti

Documenti correlati

Mūsų atliktame tyrime pacientėms, kurioms buvo atlikta mamografija, daugiažidininis krūties vėžys buvo aptiktas 83 (27,7) moterims, tuo tarpu ultragarsiniu tyrimu daugiau

Robotizuota eisenos lavinimo priemonė „Lokomat“, ėjimo takelis be KSNS, ėjimo takelis su KSNS ir VR yra efektyvios modernios priemonės, naudojamos asmenų, patyrusių galvos

Švedijoje atliktas 16775 gimdyvių tyrimas, kuriame taip pat naudojant VAS skalę antrą-trečią parą buvo vertintas pasitenkinimas gimdymu atskleidė vidutinę reikšmę

Tikslas: Išanalizuoti ir įvertinti infekcinių komplikacijų dažnį pirmojo stacionarizavimo po inksto transplantacijos metu ir infekcijų ryšį su artimosiomis

Ryšys tarp kadmio koncentracijos šlapime ir kraujyje tarp Alzheimerio liga sergančiųjų nerastas (p = 0,81), o tarp nesergančiųjų rastas statistiškai reikšmingas ryšys (p =

Dažniausiai pasitaikančios negyvų naujagimių mirties priežasčių grupės tiriamuoju laikotarpiu buvo placentos ir virkštelės patologijos, o apytikriai vienam iš

Palyginti mažų pooperacinių pilvo sienos išvaržų gydymo rezultatus (poo- peracinio skausmo stiprumas, slėgio kitimai pilvaplėvės ertmėje, poopera- cinės komplikacijos,

Pasitaiko pas visų veislių šunis, nors tam tikros veislės turi predispoziciją atitinkamoms išvarţoms (1). Gyvūno amţius neturi įtakos įgytos pilvo sienos