M.Difonzo, A. Amendola, G. Colagrande
Unità di Terapia Intensiva, U.O.C. di Anestesia e Rianimazione, ospedale Di Venere, Bari
Introduzione
In unità di terapia intensiva, la somministrazione di farmaci analgesici e sedativi è considerata una terapia standard nel trattamento di routine dei malati. L'obiettivo è mantenere un ottimale livello di comfort e di sicurezza nel paziente critico [1]. Un adeguato controllo della coscienza con la sedazione è necessario per trattare l'ansia, l'agitazione e lo stress. L'analgesia è necessaria per prevenire e trattare il dolore [2]. Un terzo dei pazienti ricoverati in terapia intensiva richiede una ventilazione meccanica [3]. I pazienti critici, specie se sottoposti a ventilazione meccanica, presentano spesso dolore e ansia fino a manifestazioni di delirio [4]. I protocolli di sedazione e di analgesia devono garantire i dosaggi minimi necessari al bisogno del paziente, per evitare l'eccessiva sedazione. Schweickert e Kress [5] distinguono due categorie di protocolli di sedazione in terapia intensiva: i protocolli di sedazione mirati al paziente (Patient-targeted sedation protocols) e l'interruzione giornaliera dell'infusione di sedativi (Daily interruption of sedative infusions, DIS).
Materiali e metodo
Questa survey trasversale (cross-sectional) coinvolge gli infermieri di tre terapie intensive, che non usano protocolli per la sedazione e per l'analgesia, di ospedali affiliati all'università, situati nelle province di Bari e BAT, Italia.
Gli obbiettivi dello studio sono rilevare:
1. la soddisfazione degli infermieri con i principali analgesici e sedativi usati;
2. la soddisfazione con la pratica attuale di reparto nella somministrazione di analgesici e di sedativi;
3. l'importanza di protocolli di sedazione e di analgesia sulla soddisfazione professionale e sull'autonomia degli infermieri.
Lo strumento d'indagine, sviluppato sulla base della letteratura specialistica, e modificato da uno studio precedente [6], consiste in un questionario di 19 item, suddiviso in due sezioni: la prima, 5 item, con i dati demografici, la seconda, 14 item, basata su una scala Likert a cinque punti, riguarda gli atteggiamenti e le opinioni degli infermieri sui protocolli per la sedazione e l'analgesia nel paziente critico adulto.
Risultati
I questionari restituiti sono 51, su 65 distribuiti (78,46%). Gli infermieri sono soddisfatti con i principali sedativi e analgesici, midazolam, propofol, morfina, fentanyl, remifentanyl, usati in terapia intensiva; al contrario, la soddisfazione con l'uso di aloperidolo è molto bassa.
Nei tre ospedali, riguardo al grado di soddisfazione con l'approccio attuale all'analgesia e alla sedazione, lo score medio di risposta dei pazienti è 4,63 - 5,43 - 7,23 (scala analogica visiva 1-10) nell'ospedale Di Venere, San Paolo e San Nicola Pellegrino, rispettivamente. L'attuale approccio all'analgesia e alla sedazione soddisfa il 75%, il41% e il 93% degli intervistati. Gli infermieri vorrebbero dosare i farmaci entro un range stabilito (60%, 76% e 79%). Concordano con l'indicazione di poter modificare i farmaci all'interno di un algoritmo 70%, 47% e 21% degli intervistati e 60%, 29% e 7% di loro vorrebbe poter modificare l'approccio attuale all'analgesia e alla sedazione nel proprio reparto. Un protocollo di sedazione e di analgesia attuato dagli infermieri, combinato con l'uso di scale di valutazione, è rilevante per 70%, 53% e 36% dei rispondenti. Il rapporto infermiere-paziente 1:2 favorisce l'uso di protocolli di sedazione (75%, 70,59% e 7,14%). Infine, una bassa percentuale d'infermieri (0%, 17,65% e 14,29%) ritiene che la contenzione fisica sia un'alternativa valida alla sedazione. Le risposte dei tre gruppi sono confrontate con il test di Kruskal-Wallis; un valore di p < 0.05 è considerato significativo. Il test statistico (H = 4,2366, maggiore del valore critico, p = 0.1202) non dimostra una differenza significativa negli atteggiamenti e nelle opinioni tra i tre gruppi d'infermieri.
Discussione e conclusione
Recentemente, Mehta e colleghi, in una survey canadese del 2006 [7], evidenziano che 29% dei rispondenti adotta un protocollo per l'uso di sedativi e analgesici, nella propria terapia intensiva. L'interruzione giornaliera dell'infusione di sedativi o di analgesici è praticata dal 40% degli intensivisti.
I protocolli di sedazione mirati al paziente consistono in algoritmi, sviluppati localmente da medici e infermieri di terapia intensiva, e attuati dagli infermieri, nei quali si riduce l'infusione continua di sedativi, si favorisce l'uso dei sedativi a boli, si tratta il dolore con oppioidi e il delirio con aloperidolo. Si usano le scale di sedazione e di analgesia per misurare il livello di distress e di dolore del malato. Nel 1999, Brook e colleghi [8] pubblicano i dati di un trial randomizzato che valuta gli effetti di un protocollo di sedazione,
meccanicamente. Lo studio non evidenzia una riduzione della durata della ventilazione meccanica o della durata della permanenza in terapia intensiva o in ospedale, con l'uso di una sedazione diretta da un protocollo. Si deve, tuttavia, tener conto dell'alta intensità assistenziale dello staff infermieristico presente nelle terapie intensive australiane.
L'interruzione giornaliera della sedazione non prevede algoritmi per ridurre i sedativi, si usano le scale di sedazione per misurare il livello di sedazione raggiunto, si esegue l'interruzione giornaliera dell'infusione continua di sedativi, fino al risveglio del paziente, per evitare l'eccesso di sedazione. Questo metodo è introdotto da Kress e colleghi [10], nel 2000, in 128 pazienti adulti in ventilazione meccanica e infusione continua di sedativi, in un'unità di terapia intensiva. Gli autori conducono uno studio randomizzato a due fattori, valutando il metodo di sedazione e il tipo di farmaci usati. Considerando il metodo di sedazione, i pazienti nel gruppo d'intervento presentano una durata più breve della ventilazione meccanica e una durata media di degenza in terapia intensiva più breve. I sedativi usati, propofol o midazolam, in entrambi i casi si usa morfina per l'analgesia, non provocano differenze nella durata della ventilazione meccanica e della degenza in terapia intensiva e in ospedale. Girard e colleghi [11], nel 2008, presentano i risultati di un trial randomizzato multicentrico. I pazienti sono suddivisi nel gruppo d'intervento, con interruzione quotidiana della sedazione e trial di ventilazione spontanea e nel gruppo di controllo, sedazione e trial quotidiano di ventilazione spontanea. I pazienti con l'interruzione quotidiana della sedazione hanno un minor numero di giorni di ventilazione, una degenza più breve in terapia intensiva, sono dimessi prima dall'ospedale. L'auto-estubazione è più frequente nel gruppo d'intervento, anche se non c'è differenza nel numero di pazienti che richiedono la reintubazione. La mortalità a 28 giorni è simile nei due gruppi, la mortalità a un anno è minore nel gruppo d'intervento.
Nel 2008, de Wit e colleghi [12] pubblicano i risultati di uno studio randomizzato che raffronta l'interruzione quotidiana della sedazione (Daily interruption of sedation, DIS) e gli algoritmi di sedazione (Sedation algorithms, SAs) condotti dagli infermieri. Gli autori concludono che, nella loro popolazione di pazienti, gli algoritmi implementati dagli infermieri sono superiori rispetto alla strategia d'interruzione quotidiana della sedazione, nel diminuire i giorni di ventilazione meccanica.
In conclusione, le evidenze del presente lavoro sono parzialmente in accordo con i risultati di Metha e colleghi, un'indagine multicentrica [6] sull'uso di sedativi e analgesici in pazienti adulti sottoposti a ventilazione meccanica. Le conclusioni della ricerca evidenziano l'utilità di un protocollo di sedazione gestito dagli infermieri, in combinazione con una scala di misura della sedazione, e la possibilità, in questo modo, di migliorare il trattamento dei pazienti critici.
Il nostro studio, condotto in tre unità di terapia intensiva miste, medico-chirurgiche, evidenzia risultati controversi. Riguardo alla soddisfazione globale con l'analgesia e la sedazione, gli infermieri sono insoddisfatti in un centro, moderatamente soddisfatti nell'altro, molto soddisfatti nell'ultimo. Inoltre, esprimono soddisfazione con l'uso degli analgesici e dei sedativi più comunemente usati. Controversa è, invece, la soddisfazione con la pratica attuale della sedazione e dell'analgesia nel proprio reparto. Il rapporto infermiere-paziente può favorire l'uso di protocolli di sedazione, l'uso di scale di sedazione e di analgesia non aumenta il carico di lavoro. Tuttavia, la maggioranza degli infermieri dimostra un atteggiamento positivo riguardo al coinvolgimento nella gestione attiva di protocolli di sedazione e di analgesia. Inoltre, gli infermieri, in un ospedale, vorrebbero modificare l'attuale approccio alla sedazione e all'analgesia nel proprio reparto.
In questo studio osservazionale, atteggiamenti e opinioni degli infermieri indicano la necessità di modificare la gestione della sedazione e dell'analgesia in terapia intensiva. I protocolli di sedazione e di analgesia sono un'alternativa all'infusione continua di farmaci, ottimizzano il trattamento e favoriscono la somministrazione del livello minimo di sedazione necessaria al malato.
Bibliografia
1) Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002;30:119-41.
2) Capuzzo M, Pinamonti A, Cingolani E, et al. Analgesia, sedation, and memory of intensive care. J of Crit Care. 2001 Sep;16(3): 83-89.
3) Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA. 2002;287:345-55.
4) Sessler CN, Varney K. Patient-focused sedation and analgesia in the ICU. Chest. 2008;133:552-65.
5) Schweickert WD, Kress JP. Strategies to optimize analgesia and sedation. Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S6. Epub 2008 May 14. 6) Mehta S, Meade MO, Hynes P, et al. A multicenter survey of Ontario intensive care unit nurses regarding the use of sedatives
and analgesics for adults receiving mechanical ventilation. J Crit Care. 2007;22(3):191-196.
7) Mehta S, Burry L, Fischer S, et al. Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med. 2006;34:374-80.
8) Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999;27:2609-2615.
9) Bucknall TK, Manias E, Presneill JJ. A randomized trial of protocol-directed sedation management for mechanical ventilation in
10) Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-8.
11) Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (awakening and breathing controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:126-34.
12) de Wit M, Gennings C, Jenvey WI, et al. Randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Crit Care. 2008;12:R70.