A. Todesco * , M. G.Fraccaro *
*Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione Usl 15 Alta Padovana , Cittadella, Padova
Premessa. Presentiamo uno studio di anestesia riguardante il confronto fra tecniche in interventi chirurgici pediatrici di breve
durata di specialità ORL, sostanzialmente adeno - tonsillectomie. In questi interventi chirurgici il dolore è contenuto in un tempo molto breve. Il progetto che ci siamo proposti è quello di raggiungere un piano di anestesia che inizi, duri e termini nei tempi giusti. Nel nostro studio abbiamo confrontato l’uso di Fentanyl e Remifentanyl. Le differenze conosciute fra questi farmaci sono nell’ onset, nell’emivita contesto-sensibile e nella potenza. Ci siamo posti il problema della valutazione dell’efficacia del modello anestesiologico attuato. Sarebbe più preciso ma anche più complesso valutare l’assetto biologico dello stress chirurgico correlato. I costi e le scarse disponibilità ci hanno indotto a studiare come unico parametro la frequenza cardiaca. Inizialmente abbiamo esperimentato l’analisi dinamica dell’ECG, in particolare l’analisi della variazione dell’intervallo R – R. Per testare la metodica abbiamo preso in esame l’ECG di un paziente adulto, analizzando la quantità media di variabilità presente in una sequenza R-R misurata dalla deviazione standard, durante le fasi di anestesia di recupero e a risveglio completo in assenza di dolore. Pur essendo il risultato interessante, l’elaborazione risultò piuttosto complessa per poterla applicare a tutti i pazienti.
Quindi ci siamo orientati ad elaborare frequenza cardiaca come variabile derivata dal tempo. In un sistema di assi cartesiani, l’analisi della distribuzione della frequenza cardiaca permette di valutare la distanza media dei valori dalla retta di correlazione. L’entità di tale distribuzione è rappresentata dal valore r detto anche indice di Pearson. Più la distribuzione dei valori si allontana dalla retta di correlazione meno stabile è il paziente e meno efficace è il piano di anestesia raggiunto. Viceversa più la distribuzione è vicina migliore è il piano dell’anestesia.
Materiali e metodi. Il numero di interventi di adeno tonsillectomia effettuati in un anno sono compresi fra i 200 e i 250. Nei casi
trattati abbiamo rinunciato a dare una premedicazione farmacologica sostituendola con una metodologia di accoglienza personalizzata. I bambini entrano in sala operatoria accompagnati da un genitore assistendo il bambino mentre viene applicata un’agocannula di prassi n°22. La venipuntura è preceduta da un’applicazione di crema anestetica EMLA per ridurre il dolore. L’induzione avviene con somministrazione di propofol 3 mg/kg alla concentrazione di 5 mg/ml in modo da alleviare il dolore all’inizione.
Dopo la perdita di coscienza si provvede al collegamento con la linea infusiva di remifentanil a 0,45 mcg/kg/min. Viene attivata la ventilazione in maschera facciale, e controllato con il palmo della mano all’epigastrio che non entri aria nello stomaco attraverso l’esofago per eccesso di insufflazione. Si provvede quindi ad applicare il monitoraggio standard. ECG, SaO2, EtCO2 , BIS, TOF, NBP. La curarizzazione avviene con rocuronio 0,3 mg/Kg. L’intubazione viene effettuata all’azzeramento del T1 al raggiungimento di 40 di BIS, e al raggiungimento del picco al sito effettore della somministrazione di remifentanil. La VAM viene impostata con TV 8-10 ml/ kg con frequenza di 18 – 22 atti fino ad ottenere un valore di SaO2 99 – 100 % e un valore di EtCO2 di 34 – 37 mmHg. L’anestesia viene mantenuta con miscela di Aria Ossigeno FiO2 0,4 e Desforane Mac 0,9. Nei casi con fentanest si è somministrato 2mcg/Kg invece del remifentanil mantenendo tutti gli altri farmaci.
Nei casi trattati con remifentanil l’iperalgesia postoperatoria è stata prevenuta con somministrazione di fentanest 2 mg/kg almeno 6 minuti prima dell’estubazione e con paracetamolo ev 20 mg/Kg poco dopo l’inizio chirurgico. Oltre al monitoraggio standard viene rilevata e registrata minuto per minuto il valore numerico della frequenza cardiaca per l’elaborazione. L’analgesia post- operatoria è stata assicurata da boli ad orari fissi di Paracetamolo (15 mg/Kg x 3) per via suppositoria prevalentemente. Nel preoperatorio raccogliamo anamnesi e storia familiare del paziente, completando la valutazione con EE di routine (emocromo, coagulazione, ionemia, peudocolinesterasi plasmatiche). Discussione. Nel nostro ospedale vengono operati circa 200- 250 pazienti pediatrici per adenotonsillectomia. Età da 3 a 10 anni. Di questi pazienti 40 % circa vengono trattati con remifentanil gli altri con fentanil. In alcuni di questi abbiamo iniziato uno studio osservazionale e preliminare per la valutazione della stabilità del piano anestesiologico mediante l’analisi della frequenza cardiaca. In genere la brevità dell’intervento e l’assenza di perdite ematiche non comportano importanti modificazioni degli altri parametri per es. quelli cardiovascolari. La frequenza cardiaca è alla nostra osservazione l’indicatore più sensibile per la valutazione del piano dell’anestesia, in modo particolare la sua variazione.
Di ogni paziente studiato abbiamo inserito il valore della frequenza cardiaca in un foglio di calcolo Excell ed abbiamo utilizzato la funzione statistica della misura dell’indice di Pearson dell’intercetta e della pendenza. La distribuzione dei valori ha determinato il valore di questi indicatori.
Conclusioni. Essendo un lavoro osservazionale e preliminare, i casi sono pochi per poter dare indicazioni significative. Nei casi
controllati l’indice di pearson ha dimostrato una maggiore omogeneità nei casi trattati con remifentanil rispetto ai casi trattati con fentanil il che ci induce a pensare che con il remifentanil si possano ottenere negli interventi descritti un piano di anestesia più
stabile e migliore. In tutti i casi non si è verificata alcuna rigidità muscolare, la ventilazione in maschera e l’intubazione sono state agevoli senza problemi. Nell’adulto una somministrazione di 0,45 mcg/kg/min avrebbe comportato rigidità con alta frequenza. Non vi sono state variazioni della NBP superiori al 10%. La copertura del dolore al risveglio e nel postoperatorio è stata adeguata in tutti i pazienti. I risultati ottenuti ci suggeriscono di sviluppare questo studio nel prossimo futuro.
Bibliografia.
Anesthesia e Analgesia Dicembre 2001; volume 93 (6):1393-1401 Eur J Pediatric 2011 Apr; 170 (4): 477-81
Minerva Anestesiol 2003; 69: 673-7 Anesth Analg 2005; 101:97-101 Br J Anaesth 2009; 103: 191-8
Anestesia e Analgesia May 1997 vol 84 (5): 982-989 Anestesia e Analgesia Aprile 2000 vol 90 (4): 863-871 Pediatric Anesthesia May 2005 vol 15 Issue 5 : 397-401 Pediatric Anesthesia sett 1998 vol 8 Issue 5: 437-439