Marinangeli F1#, Bonetti C1#, Valenti F1#, Mariani R1#, Petrucci E1#, Scimia P1#.
1Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Facoltà di Medicina e Chirurgia, L’Aquila. #V.A.DO. – Volontariato per l’Assistenza Domiciliare.
Il trattamento inadeguato del dolore in emergenza è un problema di notevole rilievo ed universalmente riconosciuto. L’analisi della letteratura scientifica mostra la presenza di limiti per il trattamento ottimale del dolore in emergenza, in particolare:
La mancanza di studi specifici sulle esigenze reali della popolazione;
La mancanza di adeguate conoscenze della Terapia del Dolore, l’assenza di corsi specifici medico-infermieristici per la gestione dello stesso sia durante il cursus di studi che post-laurea;
Oppioidofobia: la principale barriera alla prescrizione e somministrazione deriva proprio dal personale medico, maggiormente dai medici di medicina generale (MMG) per il timore di potenziali effetti collaterali estremi, come la dipendenza e la depressione respiratoria, da dover gestire, privando così di un farmaco adeguato per il trattamento sintomatico anche di quelle condizioni dolorose acute che necessitano, data la gravità delle manifestazioni, di un trattamento oppiaceo tempestivo. La conseguenza di un tale atteggiamento mentale, induce i MMG ad una implementazione delle prescrizioni di FANS e la popolazione ad abusarne, trascurando gli effetti collaterali di notevole gravità.
Programmi clinici inadeguati o inesistenti circa la gestione della qualità della terapia del dolore. Innumerevoli iniziative, compresa la creazione di gruppi di studio internazionali e nazionali, sono state avviate per rendere i medici consapevoli della importanza della gestione del sintomo dolore. Inoltre, alcuni di questi sono stati intrapresi con l'obiettivo di quantificare la prevalenza delle diverse forme di dolore acuto e cronico e le strategie terapeutiche [1-10]. Il trattamento precoce del dolore non è solo eticamente corretto ma è anche di primaria importanza sia per le sue ripercussioni metaboliche che induce sull’organismo che per gli esiti dei pazienti sofferenti [11-14]. È evidente che la diagnosi e il trattamento del dolore deve essere affrontato il più presto possibile, sin dal periodo extra-ospedaliero. Nonostante ciò, letteratura internazionale indica come l'analgesia inadeguata, dal periodo pre-ospedaliero fino al pronto soccorso, rimane un problema importante e con scarsa possibilità di risoluzione all’interno del contesto sanitario [15-25]. Il disinteresse per questo sintomo insieme ad una scarsa conoscenza di analgesici e problemi associati al dolore e la paura di possibili eventi avversi legati all'uso di analgesici, possono spiegare perché molti pazienti sono lasciati ad affrontare livelli intollerabili di dolore [26-28]. Uno studio prospettico bifasico è stato condotto nel 2005 con l’intento di indagare la valutazione e la gestione del dolore in un dipartimento di emergenza: è stato chiesto all'infermiere, al medico e al paziente la valutazione del dolore su una scala visiva analogica (VAS);sono stati registrati il timing e il tipo delle somministrazioni di analgesici; successivamente è stata effettuata una nuova valutazione del dolore. Il divario tra le VAS espresse dal paziente e stimato dal personale, la percentuale di pazienti trattati con analgesici e la lunghezza dei ritardi temporali tra l'ammissione e somministrazione di farmaci analgesici sono stati valutati in due fasi, prima e dopo il core dello studio che comprendeva: l'educazione del personale medico-infermieristico sulla gestione del dolore, l'inserimento di un modello di VAS nella cartella cliniche,che doveva essere valutata prima e dopo un atto medico e una somministrazione di farmaci e l'attuazione di un protocollo per la gestione del dolore da parte degli infermieri. Successivamente gli autori ripetevano le stesse valutazioni iniziali e registravano una diminuzione del gap della VAS riferita dal paziente e registrata dall’infermiere, un aumento dei pazienti trattati con analgesici e una diminuzione del tempo di somministrazione di analgesici. Gli autori hanno concluso che la gestione inadeguata del dolore in Pronto Soccorso può essere correlata ad una scarsa valutazione del sintomo dolore da parte del personale infermieristico. Da ciò l’introduzione della valutazione della VAS al triage e di protocolli standard per il trattamento in prima linea del dolore [29]. La realtà italiana sul trattamento del dolore acuto in emergenza extraospedaliero è stato recentemente indagato da Marinangeli et al [30]. Sono stati valutati:
l'incidenza, il sito e la possibile causa di dolore acuto durante il periodo extra-ospedaliera;
lo stato attuale della gestione del dolore extraospedaliero in termini di disponibilità di farmaci analgesici nei veicoli di emergenza. I volontari hanno documentato la presenza, l'intensità e la sede del dolore acuto, mediante questionario, per oltre 3 mesi. Per il secondo punto, gli operatori di servizi di emergenza hanno compilato un questionario sulla disponibilità di analgesici in ambulanze ed elicotteri.
I sintomi dolorosi erano presenti in due terzi dei pazienti (n = 383) e classificati da moderati a insopportabili nel 41,75%. I quesiti sulla disponibilità di farmaci analgesici ha indicato che il 10,6% delle autoambulanza non sono provviste di antidolorifici (inclusi FANS e/o paracetamolo) e l’11,5% sono senza oppiacei. La stessa indagine svolta per gli elicotteri del soccorso ha dimostrato una differenza significativa nella disponibilità di analgesico rispetto ambulanze: il 97,6% ha almeno un farmaco oppioide a disposizione (debole o forte). Inoltre si è evidenziata un’ampia variazione geografica nella disponibilità degli agenti analgesici nei servizi di
[15-21,23-28] riportati nella letteratura internazionale dimostrano non solo una elevata incidenza di dolore ma anche scarsa conoscenza del problema e del suo trattamento inadeguato. I dati pubblicati da Marinangeli et al, sulla disponibilità di analgesico in veicoli di emergenza confermano la mancanza di una efficace analgesia [30] in molti dei servizi di soccorso di emergenza italiani. Ciò offre una serie di considerazioni. È preoccupante che oltre il 10% dei servizi di soccorso non forniscano alcuna forma di analgesia, per l'assenza di qualsiasi agente analgesico a bordo (compresi FANS e paracetamolo) ed è sorprendente che meno di 8 veicoli su 10 abbiano un oppioide forte a disposizione, nonostante la presenza di medici a bordo. Questi dati inducono inoltre a domandarsi la ratio del perché i medici che lavorano in emergenza non richiedano la morfina o altri oppiacei forti, che dovrebbero essere considerati farmaci essenziali. La risposta potrebbe essere correlata alla succitata oppioidofobia e ai potenziali effetti collaterali quali tolleranza, dipendenza fino alla depressione respiratoria. Questi rappresentano i principali ostacoli all'uso di questi farmaci in paesi come l'Italia, dove l'uso di sostanze stupefacenti a fini di analgesici rimane bassa [31], anche nel dolore cronico da cancro [32]. Inoltre, la mancanza di disponibilità di oppioidi forti, principalmente di morfina, è un gravissimo dato che evince dallo studio specie se si considera che quest'ultimo è un farmaco coadiuvante fondamentale nel controllo dei sintomi associati all’insufficienza cardiaca e infarto del miocardio [33]. Maggiormente rassicuranti sono stati i dati sulla disponibilità di analgesico sui servizi di elisoccorsi, in cui vi è un’ampia scelta di analgesici come parte dell'attrezzatura medica di routine, correlazione dovuta, probabilmente, alla presenza di un anestesista a bordo, con maggiore esperienza nell’utilizzo di questa classe di farmaci [34]. Allo stesso modo, si deve riflettere sulle differenze geografiche rilevate in questa indagine: un’alta prevalenza di agenti oppioidi forti è stata osservata nel Nord Italia, in contrasto con la più alta prevalenza di oppioidi deboli nelle regioni centrali e meridionali e le isole. Dati analoghi possono essere rivelati per il trattamento del dolore cronico: esistono differenze rilevanti nella prescrizione di oppioidi tra Nord, Centro e Sud Italia e Isole. Questa variabilità può essere correlato a un approccio diverso dei medici al dolore, a causa di fattori culturali e religiosi in diverse regioni d'Italia. Al di là delle questioni etiche legati al trattamento inadeguato del dolore acuto, vi sono anche conseguenze metaboliche che devono essere considerati. Alcuni studi hanno dimostrato che il trattamento inadeguato del dolore può portare a ripercussioni cardio-circolatorie, respiratorie, gastrointestinali, urologiche ed infettive [35]. Vi è accordo sulla necessità di un'adeguata formazione, linee guida e raccomandazioni per superare l’oligoanalgesia extra-ospedaliera [15,16,21,24,36,37]. L’introduzione routinaria della valutazione del dolore con differenti scale può, inoltre, aiutare in questo senso; Anche se molto è stato fatto per educare il personale medico sul corretto trattamento del dolore cronico e del dolore acuto post-chirurgico, alla luce di quanto è stato riportato finora, è chiaro che un trattamento adeguato per il dolore extraospedaliero non è possibile in Italia, considerando il tipo di analgesici all'interno dei veicoli di emergenza. Raccomandazioni AISD (Associazione Italiana per lo Studio del Dolore) sono che una maggiore considerazione della sintomatologia dolorosa durante il periodo di pre-ospedalizzazione deve essere giustificata e tutti i veicoli di emergenza, senza distinzione, dovrebbe portare paracetamolo, FANS e almeno uno degli oppioidi forti, senza differenze geografiche nella disponibilità di farmaci antidolorifici. Tali miglioramenti nei modelli di trattamento in corso, oltre ad essere la base per una corretta strategia di gestione antalgica extraospedaliera, sarebbe una auspicabile espressione della società civile. Il 2001 segna un’importante step per la realizzazione dell’Ospedale senza dolore, a seguito di un accordo tra le regioni italiane e il governo, senza però porre l’attenzione sul trattamento del dolore in ambiente di emergenza. Bisogna ancora lavorare per garantire che il dolore acuto venga considerato una vera emergenza, all'interno e all'esterno dell'ospedale. La mancanza di istruzione, di ricerca, di disponibilità di farmaco e molti miti hanno alimentato la reticenza di una larga parte degli operatori sanitari, ostacolando una buona valutazione analgesica e trattamento extra-ospedaliero. Attualmente, l'Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) sta lavorando per impostare le linee guida italiane per il trattamento del dolore acuto in emergenza. Sarà un grande contributo per la società scientifica italiana per risolvere la risoluzione della problematica antalgica extra-ospedaliera.
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