Capozzoli G, Baldinelli F, Auricchio F.
1° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Bolzano
PREMESSA
L’utilizzo della guida ecografica nel posizionamento dei cateteri venosi centrali (CVC) complessi o a lungo termine (PICC, PORT, CVC tunnelllizzati) ha sicuramente migliorato la sicurezza della procedura. Tuttavia, complicanze serie si possono verificare anche per il malposizionamento della punta del catetere. Nella maggior parte dei casi il corretto posizionamento dei cateteri a lungo termine viene verificato con l’ausilio della fluoroscopia e somministrando mezzo di contrasto iodato. Inoltre al termine della procedura solitamente viene eseguita una radiografia del torace in proiezione antero-posteriore e/o laterale per fornire una conferma ed una documentazione sull’adeguatezza dell’impianto. In gravidanza da una parte è necessario limitare l’esposizione del feto alla radiazioni ionizzanti, dall’altra è fondamentale non esporre la madre ai rischi di un eventuale malposizionamento del catetere.
MALPOSIZIONAMENTI DEI CVC
I malposizionamenti dipendono da una errata posizione primaria della punta del catetere (per i CVC: vena giugulare controlaterale, ascellare, mammaria, vene brachio-cefaliche; per i PICC: vena giugulare omolaterale e controlaterale, ascellare controlaterale, vene brachio-cefaliche). La loro incidenza varia dal 2 al 30%. L’incidenza varia anche a seconda della tecnica scelta e del tipo di accesso venoso. I movimenti della punta del catetere possono essere causati dai movimenti della testa, del collo, del braccio, dalla respirazione, dai cambiamenti di posizione. Ad esempio l’abduzione del braccio può far avanzare un catetere posizionato in vena antecubitale di ben 7cm. Movimenti meno accentuati si hanno con l’inserimento del catetere in vena succlavia. Un fissaggio cutaneo poco accurato predispone a movimenti della punta. Anche l’angolo che la punta del catetere forma con la parete della vena o della camera cardiaca è un fattore importante nel traumatismo (1). Il malposizionamento del CVC può associarsi a malfunzionamento del catetere ma anche a complicanze gravi come il tamponamento cardiaco, la trombosi venosa, le aritmie, il danno della valvola tricuspide e l’erosione del vaso.
TECNICHE PER RIDURRE IL RISCHIO DI MALPOSIZIONAMENTO
Nessun metodo per la verifica del posizionamento di un CVC può escludere al 100% un malposizionamento oppure delle complicanze (2). Sono state proposte delle formule matematiche derivate per posizionare correttamente i CVC: per il cateterismo in vena succlavia dx: altezza del paziente in cm/10 – 2cm, succlavia sx altezza/10 + 2cm, giugulare interna dx altezza/10, giugulare interna sx altezza/10 + 4cm; per i PICC: distanza in cm tra il punto di inserzione dell’ago-punto medio clavicolare e terzo spazio intercostale dx sulla linea emiclaveare oppure altezza/10 +20cm per gli accessi da dx e +22cm per gli accessi da sx o ancora distanza in cm fra il punto di inserzione dell’ago ed il giugulo +12cm da dx e + 15cm da sx. Fra i metodi clinici ricordiamo che l’aspirazione di sangue dovrebbe avvenire liberamente senza ostacolo da tutti i lumi del CVC. Si devono osservare oscillazioni delle colonna di liquido sincrone con il respiro e con il polso. La tecnica di Finucane (3) prevedeva di connettere un catetere endovenoso 18-20G ad un trasduttore ed osservare la morfologia dell’onda. In alternativa se il trasduttore non era disponibile si doveva collegare direttamente al catetere un deflussore per osservare: 1) il riempimento non pulsatile del deflussore 2) il colore scuro del sangue 3) l’impossibilità di riempire completamente il deflussore se questo era mantenuto sollevato 4) una lenta diminuzione nell’altezza della colonna di sangue quando il deflussore veniva posto in posizione verticale, il che indicava che il catetere era in un sistema a bassa pressione e non era inginocchiato o appoggiato alla parete del vaso 5) modificazioni della colonna di sangue con il respiro o con la manovra di Valsalva. Tuttavia questi metodi clinici non sono mai risultati soddisfacenti e per questo si utilizzano tutt’ora ausili tecnici come la fluoroscopia, la radiografia del torace e se ci sono problemi di interpretazione la radiografia del torace con il mezzo di contrasto oppure la tomografia computerizzata ed infine anche la RMN. Anche l’ecografia transesofagea e l’ecografia transtoracica sono metodiche validate per visualizzare la punta del catetere. Secondo il gruppo di Jena l’ecografia transtoracica rappresenta attualmente la metodica di riferimento per la visualizzazione della punta del catetere in quanto sia la tecnica ECG che quella radiografica presentano dei limiti. Il posizionamento ECG guidato è considerato una metodica utile e sicura per garantire una localizzazione extra-atriale della punta del catetere (4,5).
LA PAZIENTE OSTETRICA
In gravidanza occorre chiaramente utilizzare una metodica che non preveda o che limiti l’impiego della fluoroscopia, del mezzo di contrasto e della radiografia del torace. Inoltre questa metodica deve fornire la sicurezza di confermare in modo attendibile il corretto posizionamento della punta di un catetere che andrà utilizzato per diversi mesi. Le modificazioni fisiologiche della gravida spesso portano a dei cambiamenti della posizione della punta del catetere nell’arco della gravidanza e questa metodica dovrebbe poter essere riapplicata (in modo simile alla radiografia del torace) per verificare a distanza tale posizione al fine di escludere eventuali dislocazioni ed evitare importanti complicanze di ancora più difficile gestione in queste pazienti (trombosi venose, aritmie).
CASI CLINCI
La tecnica elettrocardiografica è stata da noi applicata con successo al posizionamento di 2 PICC (4F e 5F) ed un catetere venoso centrale da aferesi 10F tipo Leonard in tre pazienti gravide con diverse patologie che hanno richiesto un trattamento medico cronico endovenoso (stenosi mitralica grave, ipermesi gravidica, anemia falciforme). La scelta del cateterismo complesso ha avuto lo scopo di ridurre le complicanze infettive e meccaniche di eventuali ripetuti cateterismi centrali a breve termine che allo stesso modo potevano essere utilizzati. Le 3 gravidanze sono state portate a termine con successo grazie alle procedure ed alle terapie mediche eseguite utilizzando i cateteri venosi centrali. Non sono state osservate complicanze di tipo meccanico o infettivo. Dopo il parto prima della rimozione dei dispositivi è stata confermata la corretta posizione della punta dei cateteri attraverso una radiografia del torace.
Bibliografia
1) Nazarian GK, Changes in tunnelled catheter tip position when a patient is upright. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 437-441. 2) Fletcher SJ et al. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of catheter lie? BJA (2000) 85: 188-191. 3) Arndt GA et al. Confirmation of internal jugular vein cannulation: the Finucane technique. 40 (12): 1220. (1993).
4) Wirsing M et al. Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position? Chest 134, 9/2008.
5) Pittiruti M et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study. Journal vascular access online 2/2012.