Fig. 10. Per mettere in evidenza il concetto del filo a piombo, è stato stirato verso l’alto il raccordo
tra ago e siringa. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione)
Se durante l’introduzione dell’ago non comparirà alcuna clonia, l’ago deve essere ritirato e reintrodotto con direzione craniale non oltre 30°; se ancora non comparirà alcuna clonia, l’ago sarà reintrodotto in direzione caudale (sempre rimanendo sul piano sagittale) per non più di 30°. Giunti a contatto con il plesso, previa aspirazione e test di Raj, si iniettano, a dosi di 5 ml intercalate da aspirazione, 30 ml di soluzione anestetica.
Complicanze
1) Pneumotorace con una frequenza dello 0,5 – 5% in funzione del grado di esperienza dell’anestesista.
2) Blocco del nervo frenico nel 50% dei casi.
Blocco Interscalenico Medio (tecnica di Alemanno)
Il blocco interscalenico medio del plesso brachiale si propone di evitare le più serie complicanze, quali il pneumotorace, possibile con le tecniche sopraclaveari a direzione caudale e l’iniezione subaracnoidea o nell’arteria vertebrale, possibile con le tecniche paravertebrali.
L’idea di base è di cannulare, con un ago di 35-40 mm, il fascio neuro-vascolare lungo il suo asse longitudinale seguendo una retta che dal punto di mezzo della clavicola sia tangente laterale al 12
Fig. 10. Per mettere in evidenza il concetto del filo a piombo, è stato stirato verso l’alto il raccordo tra ago e siringa. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione)
Se durante l’introduzione dell’ago non comparirà alcuna clonia, l’ago deve essere ritirato e reintrodotto con direzione craniale non oltre 30°; se ancora non comparirà alcuna clonia, l’ago sarà reintrodotto in direzione caudale (sempre rimanendo sul piano sagittale) per non più di 30°. Giunti a contatto con il plesso, previa aspirazione e test di Raj, si iniettano, a dosi di 5 ml intercalate da aspirazione, 30 ml di soluzione anestetica.
Complicanze
1) Pneumotorace con una frequenza dello 0,5 – 5% in funzione del grado di esperienza dell’anestesista. 2) Blocco del nervo frenico nel 50% dei casi.
Blocco Interscalenico Medio (tecnica di Alemanno)
Il blocco interscalenico medio del plesso brachiale si propone di evitare le più serie complicanze, quali il pneumotorace, possibile con le tecniche sopraclaveari a direzione caudale e l’iniezione subaracnoidea o nell’arteria vertebrale, possibile con le tecniche paravertebrali. L’idea di base è di cannulare, con un ago di 35-40 mm, il fascio neuro-vascolare lungo il suo asse longitudinale seguendo una retta che dal punto di mezzo della clavicola sia tangente laterale al polso dell’arteria succlavia, ma tenendo in profondità la traiettoria dell’ago sul piano trasverso di C7 (fig. 11)
Questo piano, come tutti i piani geometrici che si rispettino, è individuato da tre punti: il punto di mezzo della clavicola, l’articolazione sterno-clavicolare, il processo spinoso (prominente) di C7; esso corrisponde con buona approssimazione ad un piano coincidente o di poco cranialmente parallelo alla superficie superiore della clavicola.
Questo piano, come tutti i piani geometrici che si rispettino, è individuato da tre punti: il punto di mezzo della clavicola, l’articolazione sterno-clavicolare, il processo spinoso (prominente) di C7; esso corrisponde con buona approssimazione ad un piano coincidente o di poco cranialmente parallelo alla superficie superiore della clavicola.
Fig. 11. Tecnica di Alemanno. L’idea di base è di cannulare, con un ago di 35-40 mm, il fascio neuro-vascolare lungo il suo asse longitudinale seguendo una retta che dal punto di mezzo della clavicola sia tangente laterale al polso dell’arteria succlavia. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione)
Posizione del paziente
13
Fig. 11. Tecnica di Alemanno. L’idea di base è di cannulare, con un ago di 35-40 mm, il fascio neuro-vascolare lungo il suo asse longitudinale seguendo una retta che dal punto di mezzo della clavicola sia tangente laterale al polso dell’arteria succlavia. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione)
Posizione del paziente
Seduta, con lo schienale del letto rialzato (beach chair position), la testa ruotata di 45° dal lato opposto, il braccio pendente fuori dal letto, la spalla rilasciata. Se il paziente non è in grado di tenere questa posizione, la tecnica può essere eseguita anche in posizione supina.
Punti di repere
1) Polso dell’arteria succlavia, segnato con una O
2) Il punto di mezzo della clavicola che si segna con un punto 3) Il processo spinoso di C7 che si segna con una X
4) Un segmento di retta che dal punto di mezzo della clavicola è tangente latero-posteriore alla O che segna il polso dell’arteria succlavia. (Fig. 12)
Seduta, con lo schienale del letto rialzato (beach chair position), la testa ruotata di 45° dal lato opposto, il braccio pendente fuori dal letto, la spalla rilasciata. Se il paziente non è in grado di tenere questa posizione, la tecnica può essere eseguita anche in posizione supina.
Punti di repere
1) Polso dell’arteria succlavia, segnato con una O
2) Il punto di mezzo della clavicola che si segna con un punto 3) Il processo spinoso di C7 che si segna con una X
4) Un segmento di retta che dal punto di mezzo della clavicola è tangente latero-posteriore alla O che segna il polso dell’arteria succlavia. (Fig. 12)
Fig. 12. Tecnica di Alemanno: punti di repere. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia
dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione).
Se il polso dell’arteria succlavia non è presente, si fa ricorso a tre punti di repere ossei che sono sempre presenti anche nei pazienti obesi. Essi sono:
1) Il punto di mezzo della clavicola (segnato a livello del bordo posteriore della clavicola) 2) Il processo spinoso di C7
3) L’articolazione sterno clavicolare (segnata a livello del bordo posteriore della clavicola) Unendo il primo punto agli altri due otteniamo un angolo la cui bisettrice mostra la direzione che porta al plesso brachiale. Essa coincide con il segmento di retta tangente postero-laterale alla O che segna il polso dell’arteria succlavia quando questo è presente (fig 13)
Fig. 12. Tecnica di Alemanno: punti di repere. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione).
Se il polso dell’arteria succlavia non è presente, si fa ricorso a tre punti di repere ossei che sono sempre presenti anche nei pazienti obesi. Essi sono:
1) Il punto di mezzo della clavicola (segnato a livello del bordo posteriore della clavicola)
9° Congresso Nazionale SIARED
Volume degli Atti
2) Il processo spinoso di C7
3) L’articolazione sterno clavicolare (segnata a livello del bordo posteriore della clavicola)
Unendo il primo punto agli altri due otteniamo un angolo la cui bisettrice mostra la direzione che porta al plesso brachiale. Essa coincide con il segmento di retta tangente postero-laterale alla O che segna il polso dell’arteria succlavia quando questo è presente (fig 13)
Fig 13 In questo caso il polso era presente. Come si può vedere la tangente al polso e la bisettrice
dell’angolo coincidono. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione).
Tecnica
Dopo un’ampia disinfezione, si esegue un ponfo intradermico alla distanza di 1,5 cm dal punto di mezzo della clavicola lungo la linea tangente latero-posteriore alla O che segna il polso dell’arteria succlavia, oppure sulla bisettrice dell’angolo se il polso dell’arteria non è presente. A questo punto, una volta individuata la traiettoria dell’ago possiamo per maggior sicurezza controllarne
l’avanzamento ed il raggiungimento del bersaglio con la sonda ecografica. Questa verrà posizionata sulla O che segna il polso dell’arteria succlavia, di traverso, ad incrociare ad angolo retto il segmento di retta tangente postero-laterale alla O, oppure, se il polso non è presente, ad incrociare la bisettrice dell’angolo a circa 2-3 cm dal suo apice; comparirà sullo schermo l’arteria succlavia come un buco nero pulsante e lateralmente ad essa gli elementi del plesso brachiale tagliati trasversalmente dal fascio di ultrasuoni. Si inserisce l’ago stimolatore nel ponfo intradermico praticato sulla linea a 1,5 cm dal punto di mezzo della clavicola, e lo si fa procedere “out of plane” (fig. 14) nella direzione della linea tangente alla O (o della bisettrice), stando ben attenti a non inclinarlo caudalmente (la tentazione a far ciò può venire dall’idea di dover passare sotto la sonda), ma tenendolo parallelo al piano della superficie superiore della clavicola. Pur rimanendo paralleli a 15
Fig 13 In questo caso il polso era presente. Come si può vedere la tangente al polso e la bisettrice dell’angolo coincidono. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione).
Tecnica
Dopo un’ampia disinfezione, si esegue un ponfo intradermico alla distanza di 1,5 cm dal punto di mezzo della clavicola lungo la linea tangente latero-posteriore alla O che segna il polso dell’arteria succlavia, oppure sulla bisettrice dell’angolo se il polso dell’arteria non è presente. A questo punto, una volta individuata la traiettoria dell’ago possiamo per maggior sicurezza controllarne l’avanzamento ed il raggiungimento del bersaglio con la sonda ecografica. Questa verrà posizionata sulla O che segna il polso dell’arteria succlavia, di traverso, ad incrociare ad angolo retto il segmento di retta tangente postero-laterale alla O, oppure, se il polso non è presente, ad incrociare la bisettrice dell’angolo a circa 2-3 cm dal suo apice; comparirà sullo schermo l’arteria succlavia come un buco nero pulsante e lateralmente ad essa gli elementi del plesso brachiale tagliati trasversalmente dal fascio di ultrasuoni. Si inserisce l’ago stimolatore nel ponfo intradermico praticato sulla linea a 1,5 cm dal punto di mezzo della clavicola, e lo si fa procedere “out of plane” (fig. 14) nella direzione della linea tangente alla O (o della bisettrice), stando ben attenti a non inclinarlo caudalmente (la tentazione a far ciò può venire dall’idea di dover passare sotto la sonda), ma tenendolo parallelo al piano della superficie superiore della clavicola. Pur rimanendo paralleli a questo piano, l’ago si approfondirà nei tessuti del collo per via della forma a tronco di cono di quest’ultimo.
Fig 13 In questo caso il polso era presente. Come si può vedere la tangente al polso e la bisettrice dell’angolo coincidono. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione).
quest’ultimo.
Fig 14. Tecnica di Alemanno: U.S. + ENS. Inserimento dell’ago stimolatore “out of plane” lungo
la bisettrice dell’angolo ad 1,5 cm dal suo apice.
Lo stimolatore verrà impostato a 0,4 mA (dobbiamo stimolare il nervo non fargli l’elettroshock !) per poter analizzare, suscitandone la clonia, quale sia il nervo che la punta dell’ago ha avvicinato. Si diminuirà allora l’intensità di corrente al di sotto di 0.2 mA ed il twitch dovrà scomparire per poi ricomparire riportandolo al di sopra di 0,2 mA . A questo punto previa aspirazione (dopo aver alleggerito la pressione sulla sonda) si iniettano 1 o 2 ml di soluzione anestetica (test di Raj), che non dovranno provocare un dolore acuto ne incontrare resistenza all’iniezione, dovranno far scomparire la clonia e provocare solo una sorda e fastidiosa parestesia che si prolunga anche durante l’iniezione della successiva frazione di 4-5 ml.
La visione ecografica sarà caratterizzata dall’espansione dell’anestetico che si distribuisce intorno al fascio neurovascolare (fig. 15)
16
Fig 14. Tecnica di Alemanno: U.S. + ENS. Inserimento dell’ago stimolatore “out of plane” lungo la bisettrice dell’angolo ad 1,5 cm dal suo apice.
Lo stimolatore verrà impostato a 0,4 mA (dobbiamo stimolare il nervo non fargli l’elettroshock !) per poter analizzare, suscitandone la clonia, quale sia il nervo che la punta dell’ago ha avvicinato. Si diminuirà allora l’intensità di corrente al di sotto di 0.2 mA ed il twitch dovrà scomparire per poi ricomparire riportandolo al di sopra di 0,2 mA . A questo punto previa aspirazione (dopo aver alleggerito la pressione sulla sonda) si iniettano 1 o 2 ml di soluzione anestetica (test di Raj), che non dovranno provocare un dolore acuto ne incontrare resistenza all’iniezione, dovranno far scomparire la clonia e provocare solo una sorda e fastidiosa parestesia che si prolunga anche durante l’iniezione della successiva frazione di 4-5 ml. La visione ecografica sarà caratterizzata dall’espansione dell’anestetico che si distribuisce intorno al fascio neurovascolare (fig. 15)
Fig. 15. Tecnica di Alemanno: U.S. + ENS. Espansione dell’anestetico. (da F. Alemanno, M. Bosco,
A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione).
L’alleggerimento della pressione sulla sonda prima di iniettare è importante perché questa tende a schiacciare le vene, che pertanto possono non essere visibili con l’eco, oppure a schiacciare il bisello dell’ago contro la parete venosa, rendendo vana la prova di aspirazione. Molti incidenti attribuibili all’uso dell’ecografo, con conseguente iniezione endovenosa di anestetico, sono causati da questo meccanismo.
Altra raccomandazione importante (repetita iuvant) è di non dirigere l’ago caudalmente, non dobbiamo illuderci di vedere la pleura; a livello sopraclaveare ciò che pensiamo sia la pleura, che normalmente può eccedere anche 2 o 3 cm la prima costa, è solo il riverbero acustico di
quest’ultima che agisce come un riflettore speculare creando un’ombra acustica (Brian D. Sites). Per concludere, raccomandiamo di mantenere la traiettoria fedele alla tecnica che si vuole applicare perché ciò non potrà che aumentare la sicurezza anche del metodo ecografico. Un inserimento casuale dell’ago, cioè senza seguire una via sicura, incoraggiati dalla visione ecografica diretta, che può dare una sensazione di falsa sicurezza, può portare alla ricomparsa di vecchie complicanze che pensavamo di avere già archiviato.
Fig. 15. Tecnica di Alemanno: U.S. + ENS. Espansione dell’anestetico. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione).
L’alleggerimento della pressione sulla sonda prima di iniettare è importante perché questa tende a schiacciare le vene, che pertanto possono non essere visibili con l’eco, oppure a schiacciare il bisello dell’ago contro la parete venosa, rendendo vana la prova di aspirazione. Molti incidenti attribuibili all’uso dell’ecografo, con conseguente iniezione endovenosa di anestetico, sono causati da questo meccanismo. Altra raccomandazione importante (repetita iuvant) è di non dirigere l’ago caudalmente, non dobbiamo illuderci di vedere la pleura; a livello sopraclaveare ciò che pensiamo sia la pleura, che normalmente può eccedere anche 2 o 3 cm la prima costa, è solo il riverbero acustico di quest’ultima che agisce come un riflettore speculare creando un’ombra acustica (Brian D. Sites). Per concludere, raccomandiamo di mantenere la traiettoria fedele alla tecnica che si vuole applicare perché ciò non potrà
che aumentare la sicurezza anche del metodo ecografico. Un inserimento casuale dell’ago, cioè senza seguire una via sicura, incoraggiati dalla visione ecografica diretta, che può dare una sensazione di falsa sicurezza, può portare alla ricomparsa di vecchie complicanze che pensavamo di avere già archiviato. Infine è importante usare sempre contemporaneamente all’ecografo anche l’elettroneurostimolatore: i due metodi non si escludono a vicenda, ma sono complementari (Admir Hadzic)..
BIBLIOGRAFIA
F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’ANESTESIA DELL’ARTO SUPERIORE, CENTO ANNI DOPO (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011
Alemanno F.: Un nuovo approccio al plesso brachiale. Minerva Anestesiol. 1992; 58: 403-406.
Alemanno F.: Brachial plexus block. International Symposium On Regional Anestesia & Pain Medicine, Quebec, Canada, May 31 – June 3, 2000, SYLLABUS, page 20.
Alemanno F, Graziano G, Maccabruni F, Pinali R.: Brachial Plexus Block for Shoulder Surgery: our experience with Alemanno’s Technique. ALR, 9,3 2000, 122-126.
Alemanno F., Bertini L., Casati A., Di Benedetto P.: Plesso Brachiale. In: Fanelli G., Casati A., Chelly J.E., Bertini L.: Blocchi Periferici Continui. Mosby Italia -Milano; 2001: 47-58.
Alemanno F., Gretter R., Di Leo Y., Bellini L. : Alemanno’s brachial plexus block ten years later: topografic study of anesthetized areas “Minerva Anest.” 2003;69 N.6 : 575-81
Alemanno F., Capozzoli G., Egarter-Vigl E.: A New Approach to the Supraclavicular Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2004; Vol 29, N° 1: 72-73.
Alemanno F., Capozzoli G., Egarter-Vigl E., Gottin L., Bartoloni A.: The Middle Interscalene Block: Cadaver Study and Clinical Assessment. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 31, No 6 (November-December), 2006: pp 563-568.
Brian D. Sites et Al.: Artifacts and Pitfall Errors Associated with U.S. Guided Regional Anesthesia. Part II: A Pictorial Approach to Understanding and Avoidance. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 32, N°5, 2007, pp 419-433
Hadzic A.: Nerve Stimulation Should Be Used in Conjuction With Ultrasound-Guided Nerve Blocks.ASRA NEWS, November 2007, pp7-9