La seconda decade del secolo scorso fu un periodo particolarmente fecondo per l’anestesia locoregionale dell’arto superiore; nel 1911 e nel 1912 nacquero le più importanti tecniche percutanee di blocco del plesso brachiale. Il 18 luglio 1911 Hirschel pubblicò sulla rivista “Muenchner Medizinishe Wochenshrift” il blocco per via ascellare Die Anaesthesierung des Plexus brachialis bei die Operationen an der oberen Extremitaet, dopo pochi mesi, il 7 ottobre, Kulenkampff pubblicò sulla rivista “Zentralblatt für Chirurgie” il primo metodo di blocco per via sopraclaveare dal titolo Die Anästhesierung des Plexus brachialis.1 L’anno dopo Kappis pubblicava
su “Muenchner Medizinische Wochenshrift” l’approccio posteriore dal titolo: Über Leitungsanästhesie an Bauch, Brust, Arm und Hals durch Injektion ans Foramen Intervertebrale.
Dal 1911 in poi, cioè da quando Hirschel e Kulenkampff, descrissero le loro tecniche, rimaste poi un punto di riferimento per molte generazioni di anestesisti, molti altri metodi sono stati proposti, con indice di gradimento assai variabile e spesso di durata effimera nella loro diffusione ed applicazione. A livello sopraclaveare Kulenkampff ideò una tecnica che la prima guerra mondiale promosse sul campo. A quel tempo negli ospedali da campo l’anestesia locoregionale era preferita anche perché, operando spesso alla luce di lampade ad acetilene, l’anestesia eterea non era l’ideale. La tecnica di Kappis non ebbe uguale successo: troppo dolorosa per il paziente, presentava in aggiunta il rischio di iniezione subaracnoidea (il titolo stesso del suo articolo lo esprimeva: Leitungsanaesthesie… durch Injektion ans Foramen Intervertebrale, Guida all’anestesia… tramite iniezione a livello del forame vertebrale) o nell’arteria vertebrale. E’ merito di Pasquale Pippa l’averla poi ripresa e riproposta secondo concetti e metodi moderni. Nei sessanta anni successivi, la tecnica di Kulenkampff, con tutte le sue varianti, sia apportate da Kulenkampff stesso, sia da altri autori (Bonica e Moore), rimase quella più popolare a livello sopraclaveare. Però il rischio di pneumotorace orientò molti anestesisti, quando possibile, verso il blocco ascellare di Hirschel, senza dubbio più sicuro anche se più limitato come estensione del territorio da anestetizzare.
Kulenkampff 1911
Posizione del paziente: seduta
Punti di repere:
1) il polso dell’arteria succlavia, che quasi sempre si trova a livello della giugulare esterna, che compare spesso all’atto di palpare l’arteria;
2) il margine superiore della clavicola; 3) il processo spinoso di T2 o T3.
Kulenkampff 1911
Posizione del paziente: seduta Punti di repere:
1) il polso dell’arteria succlavia, che quasi sempre si trova a livello della giugulare esterna, che compare spesso all’atto di palpare l’arteria;
2) il margine superiore della clavicola; 3) il processo spinoso di T2 o T3.
Kulenkamp
Fig. 1. Tecnica di Kulenkampff. (da Winnie A.P. Tecniche perivascolari di blocco del plesso
brachiale. Verduci Editore, Roma 1984; per gentile concessione)
Tecnica
La descrizione che segue fa riferimento all’articolo originale di Kulenkampff.
Ponfo intradermico, lateralmente al polso dell’arteria succlavia, aderente al margine posteriore della clavicola. Si inserisce un ago di 4 cm verso la prima costa con direzione caudale, leggermente mediale e posteriore verso il processo spinoso di T2 o T3. La parestesia compare a circa 3 cm di profondità, non deve essere riferita alla spalla (parestesia del nervo soprascapolare) ma al braccio o all’avambraccio o alla mano. Se si inietta prima che la parestesia sia riferita al di sotto della spalla, l’anestetico toglierebbe la sensibilità ai tronchi nervosi rendendo impossibile un successivo
Fig. 1. Tecnica di Kulenkampff. (da Winnie A.P. Tecniche perivascolari di blocco del plesso brachiale. Verduci Editore, Roma 1984; per gentile concessione)
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1La traduzione integrale degli articoli di Hirschel e di Kulenkampff si può reperire nel libro L’ANESTESIA DELL’ARTO SUPERIORE,
Tecnica
La descrizione che segue fa riferimento all’articolo originale di Kulenkampff.
Ponfo intradermico, lateralmente al polso dell’arteria succlavia, aderente al margine posteriore della clavicola. Si inserisce un ago di 4 cm verso la prima costa con direzione caudale, leggermente mediale e posteriore verso il processo spinoso di T2 o T3. La parestesia compare a circa 3 cm di profondità, non deve essere riferita alla spalla (parestesia del nervo soprascapolare) ma al braccio o all’avambraccio o alla mano. Se si inietta prima che la parestesia sia riferita al di sotto della spalla, l’anestetico toglierebbe la sensibilità ai tronchi nervosi rendendo impossibile un successivo orientamento. Se si colpisce la prima costa senza aver incontrato il plesso, vuol dire che si è rimasti troppo laterali, bisogna allora indirizzare l’ago più medialmente fino alla comparsa delle parestesie. Nell’adulto si iniettano 10 ml di una soluzione anestetica di procaina al 2% con adrenalina, nei bambini sono sufficienti 5 ml. In 23 su 25 pazienti è stato applicato per esigenze chirurgiche un laccio emostatico in posizione prossimale che non ha dato alcun problema. Nei primi 25 casi in cui il metodo era stato applicato, in 15 casi era stata raggiunta l’anestesia completa, in 5 c’era ipoanestesia in certe zone cutanee ma che rendeva ancora possibile l’intervento, in altri 5 casi alcune zone cutanee non erano anestetizzate, in questi era compreso l’auto-esperimento in cui l’autore per primo (probabilmente allo specchio) si era auto-iniettato solo 5 ml di anestetico; nei rimanenti 4 casi era stato necessario iniettare altri 10 ml per ottenere l’anestesia completa.
Tecnica perivascolare succlavia di Winnie e Collins
Nel 1964 Winnie e Collins pubblicarono la loro tecnica perivascolare succlavia, che si discostava notevolmente dalla tecnica di Kulenkampff.
Punti di repere
1) Il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo
2) La linea trasversa del collo che partendo dalla cartilagine cricoide, incrocia il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
3) Il punto di incontro delle due linee, che corrisponde al tubercolo di Chassaignac
Tecnica
Si punta il dito nel punto di incrocio delle due linee, lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo, entrando così in contatto con il muscolo scaleno anteriore. Facendo scivolare il dito posterolateralmente si incontra il solco interscalenico lungo il quale il dito scivolerà, questa volta in direzione caudale sino a percepire spesso il polso dell’arteria succlavia. Giunto il dito in fondo al solco si arresta restando in posizione. Immediatamente al di sopra del dito viene inserito un ago di 35 mm che viene diretto caudalmente, non dorsalmente né anteriormente né medialmente. Se la direzione è corretta, il cono dell’ago deve avanzare rimanendo in contatto con la cute (fig.2)
Figura 2. Tecnica perivascolare di Winnie e Collins. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati:
L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione
Se durante l’inserimento dell’ago compare una parestesia riferita alla spalla o una clonia del muscolo sopraspinato, vuol dire che l’ago è entrato in contatto con il nervo soprascapolare che origina dal tronco primario superiore. Questo contatto non è affidabile perché il nervo soprascapolare appena formato esce dalla guaina del fascio neurovascolare e non è possibile stabilire, se esso sia stato stimolato all’interno o all’esterno di quella. Sono valide le parestesie evocate al di là della spalla (braccio, avambraccio, mano) o la clonia del deltoide, del bicipite, del tricipite ecc. Se si usa lo stimolatore elettrico, è bene aver eseguito un’ampia disinfezione estesa sino alla metà del braccio. In tal modo, appoggiando la mano sulla spalla, si potrà chiaramente percepire la contrazione del deltoide senza scambiarla per un movimento indotto dalla contrazione di altri muscoli della scapola.
Comparsa la clonia ricercata, si inietta 1 ml di anestetico, per saggiare la resistenza all’iniezione e stabilire che questa non sia intraneurale (comparsa di dolore lancinante), seguito da altri 2-3 ml cui seguirà un dolore non acuto ma sordo e sgradevole, generalmente riferito a tutto il braccio. Questo indica che l’ago e posizionato correttamente. Effettuata l’iniezione dell’intera dose stabilita (30-40 ml), Gli autori consigliano un vigoroso massaggio in senso cranio – clavicolare per favorire la diffusione dell’anestetico.
Fig. 2. Tecnica perivascolare di Winnie e Collins. (da F. Alemanno, M. Bosco, A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione
Se durante l’inserimento dell’ago compare una parestesia riferita alla spalla o una clonia del muscolo sopraspinato, vuol dire che l’ago è entrato in contatto con il nervo soprascapolare che origina dal tronco primario superiore. Questo contatto non è affidabile perché il nervo soprascapolare appena formato esce dalla guaina del fascio neurovascolare e non è possibile stabilire, se esso sia
stato stimolato all’interno o all’esterno di quella. Sono valide le parestesie evocate al di là della spalla (braccio, avambraccio, mano) o la clonia del deltoide, del bicipite, del tricipite ecc. Se si usa lo stimolatore elettrico, è bene aver eseguito un’ampia disinfezione estesa sino alla metà del braccio. In tal modo, appoggiando la mano sulla spalla, si potrà chiaramente percepire la contrazione del deltoide senza scambiarla per un movimento indotto dalla contrazione di altri muscoli della scapola. Comparsa la clonia ricercata, si inietta 1 ml di anestetico, per saggiare la resistenza all’iniezione e stabilire che questa non sia intraneurale (comparsa di dolore lancinante), seguito da altri 2-3 ml cui seguirà un dolore non acuto ma sordo e sgradevole, generalmente riferito a tutto il braccio. Questo indica che l’ago e posizionato correttamente. Effettuata l’iniezione dell’intera dose stabilita (30-40 ml), Gli autori consigliano un vigoroso massaggio in senso cranio – clavicolare per favorire la diffusione dell’anestetico.
Tecnica interscalenica di Winnie 1970
Il blocco interscalenico di Winnie scongiura completamente il pericolo di pneumotorace, che la precedente tecnica del 1964, pur diminuendo le probabilità, non era del tutto in grado di fare. Per questo motivo fu accolta con grande favore dagli anestesisti.
Posizione del paziente
Disteso con il capo girato dal lato opposto di 45°
Punti di repere
1) Il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo
2) La linea trasversa del collo che partendo dalla cartilagine cricoide, incrocia il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo.
3) Il punto di incontro delle due linee che corrisponde al tubercolo di Chassaignac. Questo però non deve essere preso come punto di repere perché la sua palpazione crea un tale fastidio da far venir meno la collaborazione del paziente (Winnie).
Tecnica
Si punta il dito nel punto di incrocio delle due linee, lateralmente al muscolo sternocleidomastoideo, entrando così in contatto con il muscolo scaleno anteriore. Facendo scivolare il dito posterolateralmente si incontra il solco interscalenico. A questo punto anche il dito medio della stessa mano sarà posizionato nel solco interscalenico. Le due dita vengono poi leggermente divaricate ed un ago teflonato di 35 mm viene inserito fra di esse in direzione perpendicolare al piano cutaneo. Essendo il collo di forma a tronco di cono, l’ago avrà una direzione mediale ma anche leggermente caudale e posteriore. Se la giugulare esterna è visibile la si evita pungendo posteriormente ad essa. Fatto avanzare l’ago, se comparirà la clonia del muscolo deltoide del bicipite o del tricipite previo test di Raj e previa aspirazione intermittente, ogni 5 ml, si iniettano 30-40 ml di soluzione anestetica. Alla iniezione delle prima frazione di anestetico seguirà un dolore non acuto ma sordo e sgradevole, generalmente riferito a tutto il braccio. Questo indica che l’ago e posizionato correttamente. Se l’ago entra in contatto con l’osso senza aver suscitato il twitch, viene spostato passo-passo, sempre rimanendo in contatto con il tubercolo di Chassaignac, sino alla comparsa della clonia. Se compare il movimento della spalla senza contrazione del deltoide, vuol dire che probabilmente abbiamo inserito l’ago troppo posteriormente stimolando il nervo soprascapolare; se compare la clonia del diaframma vuol dire che probabilmente abbiamo inserito l‘ago con una direzione troppo anteriore stimolando il nervo frenico. Ai fini della sicurezza è importante che l’ago sia diretto caudalmente di almeno 30°. Una direzione meno inclinata ma più mediale può portare la punta dell’ago all’interno del forame di coniugazione con stimolazione della radice di C6 e con la possibilità di un blocco peridurale o peggio subaracnoideo.La guida ecografica ha molto aiutato a prevenire le complicanze fig.( 3)
fig.( 3)
Fig 3. Blocco interscalenico con metodo combinato: ENS+ Ecoguida. (da F. Alemanno, M. Bosco,
A. Barbati: L’anestesia dell’arto superiore cento anni dopo (1911 – 2011); Verduci Editore, Roma 2011; per gentile concessione)
Complicanze
Se la tecnica non viene applicata correttamente, l’iniezione subaracnoidea, l’iniezione nell’arteria vertebrale, l’estensione del blocco allo spazio perdurale, rappresentano i rischi maggiori.
Il blocco del nervo frenico avviene nel cento per cento dei casi (Urmey).
La formazione di un ematoma conseguente a puntura arteriosa necessita solo di compressione ed osservazione.