Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Leonardo, Castellammare di Stabia (NA)
La tracheotomia percutanea dilatativa (TPD) è il gold standard per i pazienti ricoverati in rianimazione che necessitano di lunghi periodi di ventilazione meccanica. Diverse sono le tecniche di TPD proposte negli anni che si rifanno a quella originale di Ciaglia (1,2). L’introduzione, il perfezionamento e la diffusione di nuovi strumenti che migliorano la tecnica percutanea ha oggi confinato l’esecuzione dell’intervento con procedura chirurgica, a casi veramente molto limitati.
Oggi la tracheotomia percutanea eseguita con i moderni dispositivi preassemblati, risulta una metodica alla portata anche di principianti, considerata la rapida curva di apprendimento. Qualunque sia il dispositivo impiegato, la tracheotomia percutanea è generalmente considerata affidabile, efficace e gravata da una bassa percentuale di complicanze (3).
Le principali conseguenze fisiopatologiche della tracheostomia sono:
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Riduzione dello spazio morto anatomico da 150 ml viene ridotto a 50 ml-
Aumento della ventilazione alveolare-
Diminuzione delle resistenze aeree-
Riduzione delle difese naturali del polmone-
Riduzione della umidificazione-
Riduzione del riscaldamento naturaleLa letteratura non riporta dati uniformi sull’incidenza delle complicanze da tracheotomia: esiste infatti una notevole variabilità determinata non solo dalla gravità e dal timing delle complicanze stesse, ma anche dal tipo di tecnica utilizzata, chirurgica o percutanea, dalla tipologia degli studi effettuati, dall’esistenza di pochi veri follow-up clinici e dalla qualità ed affidabilità delle metanalisi.
In genere la gravità clinica e il tempo di insorgenza sono i criteri utilizzati in letteratura per classificare le complicanze della tracheotomia:
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Creazione di false strade-
Rottura anelli tracheali-
Perforazione della parete posteriore-
Perforazione del fibroscopio-
Emorragie-
Enfisema sottocutaneo-
Danni all’esofago-
Infezione della ferita,-
Danni al nervo ricorrenteI vantaggi della tracheotomia percutanea, rispetto all’intubazione translaringea prolungata, sono largamente riconosciuti:
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Migliora l'igiene orale, nasale e facciale-
Previene i danni alla lingua, ai denti, alle labbra ed al palato-
Facilita le cure infermieristiche della via aerea e la broncoaspirazione-
Riduce il lavoro respiratorio-
Possibilità di utilizzare cannule di diametro maggiore del tubo translaringeo-
Minimizza il rischio della estubazione tracheale accidentale-
Facilita il reinserimento della protesi respiratoria-
Agevola la comunicazione verbale-
Accresce il comfort del paziente-
Migliora l’aspetto del paziente-
Agevola la mobilità paziente-
Facilita l’assistenza domiciliare-
Permette un reiserimento sociale del paziente-
Tutela della competenza della glottide (conseguente minor rischio di aspirazioni e di polmoniti associate al ventilatore). Da due anni impieghiamo un’innovativa metodica di TPD il Ciaglia Blue Dolphin™ che si propone come sicura evoluzione agli strumenti finora impiegati. Essa combina l’azione espansiva di un palloncino e l'inserimento della cannula tracheotomica in un solo passaggio (fig. 1).L’uso dei tradizionali dispositivi aveva evidenziato, nel tempo, complicanze intraoperatorie (fratture di anelli tracheali, false strade, lesioni della parete posteriore della trachea, ecc.) che incidono negativamente sull’indice di sicurezza (4,5).
La particolarità di questo strumento è dovuta proprio all’azione dilatativa prodotta da forze che si muovono su di un piano parallelo all’asse del cilindro tracheale e che si estrinsecano, radialmente a 360°, a partire dal palloncino introdotto intorno alla guida metallica. Non impiegando quindi pressioni perpendicolari al cilindro tracheale non esiste il rischio che il dilatatore durante l’avanzamento, possa danneggiare la parete posteriore (6,7).
Nelle altre metodiche, una volta creato lo stoma, il dilatatore viene rimosso per poter quindi introdurre la cannula. In questo breve intervallo (togliere il dilatatore-introdurre la cannula) per effetto dell’isteresi i tessuti dilatati tendono a richiudersi, anche se di poco. Ciò può creare difficoltà al posizionamento della cannula al primo tentativo; i tentativi successivi possono separare i piani tessutali e creare false strade o procurare in seguito enfisemi.
Nel Blue Dolphin la cannula tracheotomica viene premontata intorno al dilatatore per cui non esiste intervallo di tempo libero tra la rimozione dell’introduttore e l’introduzione della cannula: tutto avviene in un solo passaggio.
In un iniziale studio osservazionale abbiamo verificato che il palloncino in nylon ha realizzato bene e rapidamente la dilatazione radiale, creando uno stoma tondo e preciso, permettendo la contestuale introduzione della cannula.
Abbiamo confrontato le prestazioni del Blue Dolphin con il PercuTwist, metodo impiegato in precedenza nella nostra rianimazione (tab. 1).
Blue Dolphin 100 pazienti
PercuTwist 40 pazienti
Curva di apprendimento Rapida Media
Falsa strada della cannula tracheotomia 0 2,5
Sanguinamento intraoperatorio 0 0
Difficoltà alla dilatazione 0 2,5%
Frattura anello tracheale 0 2,5%
Difficoltà all’introduzione della cannula 0 7,5%
Tempo medio impiegato per la procedura 9 minuti 15 minuti
Enfisema sottocutaneo 0 5%
Tabella 1 - Performaces del Blue Dolphin e del PercuTwist Tabella 1 - Performaces del Blue Dolphin e del PercuTwist Tabella 1 - Performaces del Blue Dolphin e del PercuTwist
Una problematica che è stata ipotizzata è che durante la dilatazione del palloncino, lo stesso possa ostruire il canale tracheale ed interferire con la ventilazione. Invece noi abbiamo dimostrato che non esiste alcuna interferenza con la dinamica ventilatoria e che i parametri emogasanalitici non subiscono negative variazioni.
Del resto la durata della parziale ostruzione tracheale da parte del palloncino dura mediamente 20 secondi, cioè il tempo solitamente necessario per creare lo stoma (8).
La semplicità e la rapidità di esecuzione, l’assenza di complicanze intra- e postoperatorie, alcuna infezione della stomia, nessuna stenosi post-decannulazione ed il costo adeguato sono alcune delle caratteristiche che hanno reso il Blue Dolphin la scelta routinaria per eseguire la TDP a letto del paziente nella nostra Rianimazione (9).
Bibliografia
1.
Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87:715–719.2.
Neema PK, Manikandan S. Tracheostomy and its variants. Indian J. Anaesth 2005; 49 (4):232-3273.
De Nicola A, Sucre MJ et al. Early PercuTwist tracheotomy improve the outcome from posttraumatic acute respiratory distress syndrome. A case report. 14 th World Congress of Anaesthesiologits 2008 Cape Town.4.
De Nicola A, Sucre MJ et al. A prospective evaluation of routine use of PercuTwist controlled rotating dilation. 14 th World Congress of Anaesthesiologits 2008 Cape Town5.
Byhahn C et al. Ciaglia Blue Dolphin: a new technique for percutaneous tracheostomy using balloon dilation. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P3336.
Sucre MJ, De Nicola A et al. Early PercuTwist: a 3 years experience. Vol. 74, Suppl. 2 al N. 10 Minerva Anestesiol. Ottobre 2008.7.
De Nicola A, Sucre MJ. Safety of balloon dilatational tracheostomy with the Ciaglia Blue Dolphin device. Critical Care 2010,14(Suppl 1):P226