8.3.1- RILEVAZIONI DALLE INTERVISTE
La Tabella 8.1 raccoglie i risultati dell'analisi sulla gestione in usual care dei pazienti arruolabili nel Cluster 8 per ogni Azienda intervistata (in colonna), come già fatto per gli altri due Cluster (Tabelle 5.1 e 6.1). Le interviste sono state generalmente rivolte a medici o infermieri che svolgono la loro attività lavorativa nell'ambulatorio dedicato al controllo dei PM e degli ICD. Questi ambulatori, il cui personale ci ha fornito le risposte riportate in Tabella 8.1, sono inseriti nei Dipartimenti di Cardiologia delle rispettive strutture ospedaliere. Nei casi in cui è presente una specifica Unità Semplice, gli ambulatori dedicati si collocano in particolare nelle U.O.S. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione.
I pazienti seguiti dall'ambulatorio di controllo dispositivi risultano sempre provenienti da una dimissione post-impianto di PM o di ICD, avvenuto nella medesima sede ospedaliera esaminata.
Come si può osservare, alcune domande hanno avuto risposte diverse se poste in relazione alla gestione di un paziente che sia portatore di un pacemaker, oppure di un defibrillatore impiantabile. Ogniqualvolta esistano delle differenze in base al tipo di dispositivo, ad esempio nel numero di controlli programmati, nelle modalità in cui i risultati di tali controlli vengono archiviati, o nel ruolo svolto dalle ditte produttrici, queste variazioni saranno messe in evidenza nell'analisi.
CLUSTER 8- ANALISI USUAL CARE
ULSS9 ULSS7 ULSS12 ULSS13 AO PD AOUI VR
Ospedale in esame Ospedale Cà Foncello- TV Presidio di Conegliano (TV) Ospedale dell'Angelo, Mestre (VE) Ospedale di Mirano (VE) Azienda Ospedaliera di Padova Ospedale Civile Maggiore di Borgo Trento- VR Possibili Unità e HR che seguono i pazienti arruolabili oltre all'ambulato-rio controllo PM e ICD Medici dell'ambula-torio dello scompenso e delle aritmie Medici dell'ambulato-rio dello scompenso del medesimo Dipartimento di Cardiologia Nessuna Medici dell'ambulato-rio dello scompenso del medesimo Dipartimento di Cardiologia Nessuna Personale dell'ambulatorio dello scompenso (Medicina Interna) e dell'ambulatorio cardiologico clinico del medesimo Dipartimento Tipi di HR -elettrofisio- logo - infermiera (+ segretaria) -elettrofisiologo - infermiera (+ segretaria) -elettrofisiologo - infermiera -elettrofisiologo - infermiera (+ segretaria) -elettrofisiologo - infermiera (+ segretaria) -elettrofisiologo - infermiera (+ segretaria) Numero di ciascun tipo (*) 4 E. 10 I. 3 E. 2 I. 4 E. 2 I. 4 E. 6 I. 4 E. 2 I. 4 E. 1 I. di turno Ditte di dispositivi
utilizzate Tutte* Tutte* Tutte* Tutte* Tutte* Tutte*
Ruolo delle aziende produttrici Nessuno Nessuno Supporto nei controlli degli ICD Nessuno Supporto nei controlli degli ICD Supporto nei controlli degli ICD (solo in carenza di personale) Modalità raccolta dati del controllo: PM Inserimento dati in EHR e nei cartellini cartacei Salvataggio in file word del referto del controllo Inserimento dati nei cartellini cartacei Inserimento dati in EHR Inserimento dati in EHR
Inserimento dati nei cartellini cartacei ICD Inserimento dati nei cartellini cartacei Quantità di controlli ambulatoriali in un anno: PM 1(o 2, dopo 4 anni dall' impianto) 1 1 (o 2, dopo 4 anni dall'impianto) 1 1 1 ICD 2 2 2 2 2 Da 2 a 4
(*) E.= Elettrofisiologo, I.= infermiera
* Ditte Biotronik, Medtronic, St. Jude Medical, Boston, Sorin.
8.3.2- GESTIONE AMBULATORIALE DI UN PAZIENTE PORTATORE DI PM
Il seguente diagramma UML dei casi d'uso rappresenta il processo di gestione in usual care di un paziente che, a seguito di un impianto di pacemaker, venga seguito in follow-up dal personale dell'ambulatorio dedicato al controllo dei device. Gli aspetti unanimemente emersi nell'esaminare questo processo tra tutte le Aziende Sanitarie analizzate per il Cluster 8 compongono il nucleo nero del diagramma. Gli elementi che sono stati colorati nel grafico, in linea con la rappresentazione già adottata per gli altri due Cluster di pazienti, costituiscono delle variazioni a questo pattern comune.
Figura 8.1- Diagramma UML dei casi d'uso per la mappatura della gestione in usual care di un paziente con PM, Cluster 8: in nero gli aspetti emersi uniformemente nell'analisi, con i colori gli
elementi di variabilità
Sulla destra del grafico, la struttura analizzata durante l'intervista è denominata genericamente come Ospedale: ci si riferisca, di caso in caso, ai presidi e alle A.O. citati nella prima riga della Tabella 8.1. All'interno dell'ospedale, il reparto di interesse che si occupa di curare i pazienti del Cluster 8, portatori di PM, è quello di Cardiologia. Talvolta (in A.O. di Padova, nei presidi di Conegliano e di Mirano), all'interno del Dipartimento di Cardiologia, è prevista una specifica Unità Operativa Semplice dedicata all'elettrofisiologia e all'elettrostimolazione, cioè alle branche specifiche della disciplina cardiologica che studiano il funzionamento elettrico del cuore. L'ambulatorio per il controllo dei PM e degli ICD è la struttura deputata a gestire i pazienti con PM seguiti con il tradizionale follow-up in usual care. Nell'erogazione dei controlli ambulatoriali, è coinvolto il personale medico (specialisti elettrofisiologi)
ed infermieristico impiegato all'interno dell'ambulatorio dedicato. Nel diagramma, la figura dell'amministrativo è invece rappresentata al di fuori del rettangolo più interno, poiché si occupa delle faccende burocratiche e dell'accettazione di tutti i pazienti ambulatoriali della Cardiologia e non solo di quelli visitati in ambulatorio PM/ICD.
A differenza dei pazienti dei Cluster 5 e 7, che possono giungere ad essere seguiti dall'ambulatorio loro dedicato tramite le diverse modalità di provenienza già illustrate, quelli del Cluster 8 risultano avere un'unica via di individuazione che li conduce ad essere visitati nell'ambulatorio di controllo device. Essi, infatti, provengono da dimissioni a seguito di impianto di pacemaker, eseguito dai cardiologi della stessa struttura ospedaliera che contiene l'ambulatorio in cui verranno poi controllati. Mediamente a un mese di distanza dall'operazione (3 mesi nel presidio di Mirano e 40 giorni in A.O.U.I. di Verona), è previsto un primo controllo del PM in ambulatorio. L'obiettivo della visita è quello di verificare la corretta riuscita dell'impianto e della cicatrizzazione della ferita, e di ottimizzare la programmazione delle soglie di sensing più adeguate per lo specifico paziente. Dopo questo primo controllo, il follow-up del paziente con PM gestito in usual care prevede una visita ambulatoriale all'anno in tutte le strutture esaminate. Presso l'Ospedale dell'Angelo, presidio della ULSS12, e l'Ospedale di Treviso, presidio della ULSS9, i controlli dei PM vengono intensificati raddoppiando a partire dai quattro anni dall'impianto del dispositivo, per l'approssimarsi all'esaurimento della batteria.
Proprio in riferimento all'Ospedale di Mestre, si coglie l'occasione per evidenziare il riquadro rosso che in Figura 8.1 circonda l'attore “elettrofisiologo”, con l'intento di mettere graficamente in risalto una atipicità qui riscontrata. Abbiamo detto che, generalmente, l'elettrofisiologo rappresenta la risorsa umana principale, insieme all'infermiere, incaricata dell'esecuzione dei controlli ambulatoriali. Tuttavia, solo nell'ospedale di Mestre, il medico non è mai presente durante i controlli ambulatoriali dei dispositivi. Tutte le fasi della visita al paziente sono gestite dall'infermiere; il cardiologo si occupa solo, a controllo ambulatoriale concluso, di firmarne il referto.
In alcune realtà esaminate, riscontriamo una comunicazione tra il personale dell'ambulatorio dedicato al controllo dei dispositivi e i medici dell'ambulatorio dello scompenso cardiaco del medesimo ospedale. Le entità passive di questa collaborazione sono i pazienti portatori di device impiantabili che risultino affetti anche da CHF (specializzazione tra gli attori, a sinistra nella Fig. 8.1). La comunicazione citata si esplica, ad esempio, nei contatti esistenti tra gli elettrofisiologi e i cardiologi dell'ambulatorio dello scompenso del presidio ospedaliero di Mirano e di Treviso. Un altro caso significativo è l'invio eseguito dagli elettrofisiologi del presidio di Conegliano che visitino in ambulatorio un portatore di PM che presenti evidenti segni di scompenso. Il paziente in questione verrà indirizzato all'ambulatorio CHF, che, come disegnato in rosso nel digramma, in questo presidio è situato all'interno della U.O. di Cardiologia. Si cita un'ultima situazione in cui si verifica una collaborazione tra elettrofisiologi e medici dello scompenso, indicata nel caso d'uso rosso posto in basso in Figura 8.1. In A.O.U.I. di Verona, se in occasione di un controllo ambulatoriale l'elettrofisiologo rileva un'anomala condizione clinica di un
paziente con PM in carico anche all'ambulatorio dello scompenso, lo comunica telefonicamente al referente cardiologo. Analogamente, se il cardiologo dell'ambulatorio dello scompenso rileva, durante una visita, un'anomalia tecnica del dispositivo, lo riferisce all'elettrofisiologo. C'è, quindi, una comunicazione telefonica tra i due specialisti, ma solo in caso di criticità. Si precisa che il dispositivo può venire controllato anche durante una normale visita cardiologica che il paziente effettui nell'ambulatorio clinico della A.O.U.I. di Verona. Tuttavia, egli deve ugualmente recarsi una volta all'anno all'ambulatorio per il controllo dei device della stessa struttura ospedaliera, per poter valutare in modo più approfondito le funzionalità tecniche. Si osservi, infine, che, in riferimento al caso di Verona, l'ambulatorio CHF è stato raffigurato in rosso nel diagramma 8.1 al di fuori del reparto di Cardiologia (riquadro in basso). Ci si riferisce infatti all'ambulatorio afferente alla Medicina Interna del Policlinico Rossi di Borgo Roma, appartenente comunque alla medesima Azienda Ospedaliera di Verona.
8.3.3- GESTIONE AMBULATORIALE DI UN PAZIENTE PORTATORE DI ICD
Figura 8.2- Diagramma UML dei casi d'uso per la mappatura della gestione in usual care di un paziente con ICD, Cluster 8: in nero gli aspetti emersi uniformemente nell'analisi, con i colori gli
elementi di variabilità
Confrontando le Figure 8.1 (gestione in usual care di un paziente con PM) e 8.2 (gestione in usual care di un paziente con ICD), si nota che la sede e le risorse umane deputate al follow-up dei pazienti del gruppo di controllo che possiedano un pacemaker o, alternativamente, un defibrillatore impiantato, risultano le stesse. Infatti, la struttura in esame è nuovamente l'ambulatorio dedicato al controllo dei
dispositivi cardiaci impiantabili. I professionisti coinvolti sono ancora segretarie, infermieri, cardiologi ed elettrofisiologi, con l'eccezione dell'Ospedale di Mestre già illustrata per i controlli ai PM. L'unica via di provenienza attraverso cui un portatore di ICD giunge all'ambulatorio dedicato al controllo dei device rimane la stessa seguita dai portatori di pacemaker, ovvero la dimissione del paziente a seguito dell'impianto del dispositivo, avvenuto nell'ospedale a cui afferisce l'ambulatorio. L'intervento prevede anche in questo caso un primo controllo ambulatoriale di accertamento, con la stessa tempistica adottata per i PM. Inoltre, le osservazioni riportate relativamente alla comunicazione tra elettrofisiologi e cardiologi per la gestione dei pazienti impiantati affetti da CHF valgono identicamente sia se questi siano portatori di un PM che di un ICD. Si ponga però l'attenzione sugli elementi seguenti, che differenziano le modalità di gestione del paziente portatore di un tipo di dispositivo o dell'altro.
1. Mentre per i pacemaker è considerato sufficiente un solo controllo ambulatoriale all'anno, i portatori di ICD sono seguiti in follow-up con due visite ambulatoriali annuali in tutti gli ospedali esaminati nel progetto. In più, in AOUI di Verona, sono previsti da due fino a quattro controlli all'anno per questo tipo di pazienti (use case in rosso nel diagramma 8.2).
2. In due/tre ospedali su sei, dei professionisti afferenti alle ditte produttrici sono coinvolti nelle visite ambulatoriali ai pazienti con ICD, ma non con PM. Infatti, un ingegnere dell'azienda fornitrice del dispositivo può essere presente, durante i controlli, per aiutare il personale medico e infermieristico nell'interrogazione del defibrillatore e supportarlo nella valutazione dei risultati. Ciò avviene nell'ambulatorio PM/ICD dell'Azienda Ospedaliera di Padova, nell'analoga struttura dell'Ospedale dell'Angelo di Mestre e in A.O.U.I. di Verona, sebbene qui solo in caso di carenza di personale sanitario. Nella 8.2, la presenza dell'attore “ingegnere” e la sua associazione con il caso d'uso relativo al controllo ambulatoriale dell'ICD sono stati evidenziati in arancione.
8.3.4- PATHWAY SEGUITO DURANTE IL FOLLOW-UP DAI PAZIENTI CON PM E ICD
La Figura 8.3 rappresenta il pathway riferito ad un paziente del Cluster 8, portatore di PM (a sinistra) e di ICD (a destra), nel modo in cui viene gestito in usual care dall'ambulatorio per il controllo dei device, durante i 12 mesi di follow-up. L'unica via di individuazione del paziente è, come detto, la sua dimissione dal ricovero per l'impianto del dispositivo, eseguito nelle sale operatorie del reparto di Cardiologia dello stesso ospedale dove il paziente verrà poi seguito ambulatorialmente. L'unica prestazione erogata in usual care per la cura di questi pazienti è la visita ambulatoriale. Dall'analisi, è emerso che per seguire i portatori di PM è generalmente indicato un controllo ambulatoriale ogni 12 mesi. La frequenza raddoppia per i portatori di ICD, con un controllo ambulatoriale ogni 6 mesi.
Figura 8.3-Pathway del paziente con PM (dx) e ICD (sx) durante il follow-up in usual care:
un controllo ambulatoriale all'anno per PM, due per ICD
8.3.5- MAPPATURA DEL WORKFLOW DEL CONTROLLO AMBULATORIALE DI PM
Con l'ausilio del diagramma UML di attività 8.4, illustriamo quali siano i passi che compongono il workflow dell'unica prestazione erogata in usual care ai pazienti con pacemaker, cioè la visita di controllo annuale, e gli attori incaricati di eseguirli.
La prima fase, che dura circa 3 minuti, è l'accettazione del paziente, di cui si occupa generalmente una segretaria; in due casi esaminati, se ne incarica la stessa infermiera. Il paziente con PM viene poi sottoposto all'acquisizione dell'elettrocardiogramma, eseguito, mediamente in 4 minuti, dall'infermiere ambulatoriale. Nelle Aziende Ospedaliere di Padova e Verona, mentre l'infermiere si occupa dell'ECG, l'elettrofisiologo esegue contemporaneamente l'anamnesi al paziente. Per portarla a termine, il medico impiega nelle due strutture citate rispettivamente 1 e 3 minuti. La fase dell'anamnesi ai pazienti con PM risulta invece assente nelle altre Aziende esaminate. I successivi 5 minuti della visita vengono impiegati per l'interrogazione del pacemaker, finalizzata all'acquisizione dei dati tecnici e clinici memorizzati dal dispositivo. Questa attività viene effettuata dall'infermiere in tutte le sedi analizzate, tranne che in A.O.U.I. di Verona, unico caso in cui se ne occupa il medico stesso. La valutazione dell'esito dell'interrogazione spetta alla competenza dell'elettrofisiologo. I risultati del controllo vengono poi archiviati dall'infermiere, che li inserisce nei cartellini cartacei che tengono traccia dei check periodici del PM eseguiti da ciascun paziente. L'attività di archiviazione può richiedere dai 2 ai 5 minuti. Solo a Verona, è il medico stesso che inserisce di persona i dati del controllo nelle cartelle cartacee; in ULSS7, invece, non è prevista invece alcuna inserzione. Le frecce e l'attività indicate in arancione nel diagramma 8.4 stanno ad indicare che tre sedi, cioè il Presidio di Mirano, di Treviso e la A.O. di Padova, dispongono di una cartella clinica elettronica (EHR) dove il medico memorizza personalmente i risultati dei controlli ambulatoriali eseguiti ai propri pazienti con PM. Come detto, nel presidio ULSS7 di Conegliano i dati dei controlli di PM e ICD non vengono inseriti né in cartellini cartacei, né in EHR. Vengono tuttavia prodotti e salvati dei file in formato Word contenenti dei brevi referti. Nel diagramma, la condizione di “visita conclusa” scritta in rosso tra parentesi quadre si riferisce al caso dell'Ospedale di Mestre. Come già citato, qui il medico interviene esclusivamente a posteriori della visita, eseguita al paziente dal solo infermiere, per scrivere e firmare il referto del controllo. Infine, al termine della visita, la segretaria dedica circa due minuti per prenotare al paziente il successivo controllo del pacemaker. In due ambulatori esaminati, la prenotazione delle visite programmate rientra nei compiti dell'infermiera. La durata totale di una visita ambulatoriale di controllo ad un paziente portatore di PM è mediamente di 20 minuti. Si noti che la stima temporale risultante dal presente studio è in linea con il dato reperito in letteratura [76]. Il cardiologo risulta impiegato attivamente nello svolgimento della visita per circa la metà della sua durata complessiva.
Si riporta, infine, l'atipico diagramma di attività riferito alla ULSS7. Nel presidio di Conegliano, un unico cardiologo gestisce contemporaneamente due visite di controllo del dispositivo (sia PM che ICD) a due pazienti differenti, seguiti da due diversi infermieri, in due stanze separate dell'ambulatorio.
Figura 8.5- Workflow di due controlli di PM gestiti in contemporanea da un unico medico nell'ambulatorio del Presidio di Conegliano, ULSS7
8.3.6- MAPPATURA DEL WORKFLOW DEL CONTROLLO AMBULATORIALE DI ICD
Figura 8.6- Workflow di una visita ambulatoriale di controllo per un portatore di ICD, Cluster 8 Il workflow di una visita ambulatoriale eseguita in usual care ad un paziente con ICD (diagramma 8.6) è composto sostanzialmente dal susseguirsi degli stessi step dell'analogo processo prima illustrato per un paziente con PM (diagramma 8.5). Ci si focalizzi però su alcune differenze.
1. L'elemento distintivo che risalta maggiormente è la presenza, solo nel diagramma riferito agli ICD, di una terza partizione, dedicata all'attore “ingegnere”. Nelle A.O. di Padova e di Verona e nell'Ospedale dell'Angelo di Mestre, questa figura partecipa alle fasi di interrogazione e di valutazione dei risultati solo nei controlli dei defibrillatori, e non dei pacemaker, prodotti dalla ditta per cui lavora. Poiché il coinvolgimento dell'ingegnere si esaurisce con l'attività di supporto suddetta, il suo workflow termina, nel diagramma UML di attività, con un nodo finale di flusso. 2. L'anamnesi del paziente portatore di un ICD viene eseguita dall'elettrofisiologo non più solo in
A.O. di Padova e di Verona, come per i PM, ma anche dal medico del Presidio di Mirano, che invece non svolge questa fase clinica per i pazienti con pacemaker, e di quello di Treviso.
3. Nella metà degli ambulatori considerati, e non più in un unico caso come avviene per i PM, l'interrogazione dell'ICD è eseguita di persona dal medico e non dall'infermiere. Essendo una variazione più frequente, il bordo dell'attività è stato ora colorato nel diagramma in arancione e non in rosso (in riferimento alla convenzione grafica creata ed adottata in questa tesi).
4. L'inserzione dei dati del controllo in cartella clinica elettronica è eseguita stavolta solo dal medico dell'ambulatorio device del Presidio di Mirano e di Treviso, in quanto l'A.O. di Padova usa i tradizionali cartellini cartacei per i controlli dei defibrillatori e la EHR esclusivamente per i pacemaker.
In due strutture, il tempo totale necessario per eseguire un controllo ambulatoriale di un ICD risulta all'incirca uguale a quello calcolato per i PM. Si osserva, però, che nel Presidio di Mirano e di Treviso, in A.O.U.I. di Verona e nell'Ospedale dell'Angelo di Mestre, la visita ad un portatore di ICD risulta più lunga di quella per un paziente con PM. Essa dura nelle quattro sedi rispettivamente 8, 10, 6 e 3 minuti in più della seconda, a causa della quantità di tempo leggermente superiore necessaria per l'interrogazione di un ICD rispetto a un PM e per la relativa valutazione dell'esito.