7.7- CONFRONTO PER LE SEDI ANALIZZATE: DIFFERENZE TRA USUAL CARE E INTERVENTO
CLUSTER 7 Pazienti con
CHF
ULSS 20
Gruppo di CONTROLLO Gruppo di INTERVENTO
Modalità di identificazione del paziente
- Pazienti dimessi dal reparto di Cardiologia
- Pazienti con scompenso diagnosticato durante una visita ambulatoriale
- Pazienti inviati da MMG
Visita di arruolamento presso l'U.O.C. di Cardiologia
dell'Ospedale “G. Fracastoro” di San Bonifacio (VR)
Sequenza e tipo di contatti tra paziente e staff sanitario (pathway)
4 visite ambulatoriali - 2 visite ambulatoriali
- trasmissioni settimanali programmate
- gestione eventuali allarmi Figure professionali
responsabili di ciascuna parte del pathway
Cardiologo e infermiere Cardiologo
Follow-up Durata di 1 anno Durata di 1 anno
Tabella 7.5- Confronto di workflow e pathway tra gruppo di controllo e di intervento, Cluster 7 Per il Cluster 5, si rileva che i pazienti arruolati nel gruppo di intervento in carico al Distretto 1 della ULSS16 sono seguiti esclusivamente tramite telemonitoraggio: secondo quanto riferitoci, nessuna delle tre visite annuali di routine stabilite nel follow-up ambulatoriale viene loro programmata. I pazienti in telemedicina sono quindi gestiti solo tramite questo servizio, a meno di urgenze o necessità particolari che indichino l'opportunità di visitare il paziente di persona. Nel poliambulatorio del Distretto, gli attori incaricati di eseguire visite ai pazienti con BPCO in usual care sono l'infermiere, per la parte amministrativa e l'esecuzione degli esami strumentali, e lo pneumologo, per la valutazione dei risultati, la refertazione e la prescrizione della terapia. Il compito di seguire i pazienti in telemonitoraggio, invece, può essere qui affidato ad una sola figura professionale. Si noti che il responsabile del servizio è un medico non specializzato in Pneumologia, che può però contare sul consulto di uno pneumologo per decidere come gestire gli allarmi dei pazienti, specie in circostanze più gravi (con codice giallo). Poiché il servizio di telemedicina è gestito solo dal medico specialista in collaborazione con lo pneumologo, non si è rilevato task shifiting verso altre figure professionali, ad esempio infermieri. Questi ultimi sono stati coinvolti solo nell'attività di arruolamento dei pazienti nel progetto e non hanno alcun ruolo nella visualizzazione dei dati del telemonitoraggio.
Nella U.O.C. di Fisiopatologia Respiratoria della A.O. di Padova, lo pneumologo intervistato ritiene che il follow-up in telemonitoraggio dei pazienti tramite la ricezione degli allarmi e la visualizzazione delle trasmissioni programmate sia utile per la loro gestione, ma non possa evitare l'esecuzione dei controlli ambulatoriali. Vi sono dati clinici che possono essere valutati dallo specialista solo durante una visita tradizionale, e misure specifiche per la patologia (come una emogas analisi) che non possono essere acquisite autonomamente dal paziente e trasmesse dal suo domicilio. Come in tutti e tre i casi esaminati,
anche nella Fisiopatologia Respiratoria della A.O. di Padova gli infermieri non ricoprono nessun ruolo nella visualizzazione e gestione dei dati sul portale TeSAN. Essendone incaricati solo i quattro specialisti, non emerge quindi task shifiting verso gli infermieri. Tuttavia, lo pneumologo riterrebbe utile l'istituzione di una figura infermieristica dedicata che funga da filtro per la visualizzazione degli allarmi. Ricordiamo, comunque, che gli operatori della centrale TeSAN effettuano un primo accertamento, insieme al paziente, sulla correttezza dell'acquisizione della misura. Anticipiamo qui, inoltre, che si osserverà una gestione diversa nelle organizzazioni che erogano il telemonitoraggio ai pazienti del Cluster 8 portatori di dispositivi cardiaci. Come sarà illustrato nel Capitolo successivo e in accordo con quanto ritrovato in letteratura [77],[78], si rileverà infatti una ridistribuzione degli incarichi tra medici e infermieri nell'attuazione pratica del monitoraggio remoto dei pazienti con PM e ICD.
Per il Cluster 7, lo specialista cardiologo intervistato in ULSS20 ritiene che non possa essere evitata l'esecuzione di un numero minimo di visite ambulatoriali anche ai pazienti che usufruiscono del servizio di telemonitoraggio. Mentre, però, il follow-up in usual care dei pazienti seguiti dalla ULSS20 prevede in media quattro controlli ambulatoriali all'anno, come riportato nella prima analisi (Tabella 6.1), per i pazienti seguiti in intervento sono ritenute sufficienti due visite. Dunque, seppur non eliminabili del tutto, può nondimeno esserci una riduzione del numero delle prestazioni tradizionali erogate. Essendo il cardiologo l'unica risorsa umana coinvolta nel servizio di telemedicina, anche in ULSS20 nessun task relativo alla gestione dei pazienti in intervento è stato ridistribuito ad altre figure professionali di tipo non medico. Gli infermieri, che durante le visite in ambulatorio si incaricano dell'accettazione dei pazienti e dell'esecuzione dell'elettrocardiogramma, non vengono interessati direttamente nell'erogazione del nuovo servizio.
Seguendo le indicazioni tracciate dal modello MAST, il confronto degli aspetti organizzativi caratteristici dello usual care e dell'intervento prosegue con l'analisi dello Staff, all'interno del topic PROCESS. Si parte dalla descrizione del livello di istruzione e del titolo di studio posseduto dalle figure professionali esaminate. Proseguendo, si individuano i principali incarichi rivestiti da questi professionisti nella loro attività lavorativa tradizionale, prima dell'introduzione della telemedicina. L'ultimo obiettivo che ci si pone è di riscontrare quali siano le variazioni in termini di incarichi e prestazioni erogate da ciascuna risorsa umana coinvolta nel servizio, in presenza e in assenza dello stesso. Se l'esecuzione dei task aggiuntivi ha comportato, come nell'ambito del progetto Renewing Health, la necessità di fornire a queste figure una formazione specifica per lo svolgimento dei nuovi compiti, tale aspetto deve essere incluso nell'analisi organizzativa, ed i costi del training valutati in quella economica.
La tabella seguente riassume gli elementi appena illustrati, separatamente per le risorse umane coinvolte in ciascuna delle tre Aziende Sanitarie che sono state analizzate sia in usual care, che in intervento.
STAFF professionaleTitolo Numero di Risorse Umane Livello di istruzione Task principali in usual care Formazione per l'uso della telemedicina Task aggiuntivi apportati dal servizio di telemedicina U L S S 16 Medico specialista 2 Laurea in Medicina e Chirurgia (6 anni) + corso di specializzazione (4 anni) Esecuzione di visite ambulatoriali Esecuzione di visite domiciliari Ricezione telefonate dai pazienti 2 ore di formazione sui dispositivi di telemonitoraggio e sul portale web per la visualizzazione dati Gestione allarmi Visualizzazione tracciati A .O . d i P ad ov a Medico specialista 6 (di cui 4 effettiva-mente coinvolti) Laurea in Medicina e Chirurgia (6 anni) + corso di specializzazione (4 anni) Esecuzione di visite ambulatoriali 3 ore di formazione sui dispositivi di telemonitoraggio e sul portale web per la visualizzazione dati Gestione allarmi Visualizzazione tracciati Ricezione telefonate dai pazienti U L S S 20 Medico specialista 1 Laurea in Medicina e Chirurgia (6 anni) + corso di specializzazione in cardiologia (4 anni) Esecuzione di visite ambulatoriali 1 ora di formazione sui dispositivi di telemonitoraggio e sul portale web per la visualizzazione dati Gestione allarmi Visualizzazione tracciati Ricezione telefonate dai pazienti
Tabella 7.6- Analisi delle figure professionali e dei rispettivi incarichi prima e dopo il servizio di telemedicina (aspetto “Staff” del topic PROCESS, incluso nel Dominio 6 del modello MAST) Dall'esame delle colonne relative ai task nella Tabella 7.6, è possibile sviluppare alcune osservazioni sulla comunicazione tra medici e pazienti rilevata nello usual care prima, nell'intervento poi.
Nel caso della ULSS16,i contatti telefonici degli specialisti con i propri pazienti rientrano già di routine nel modello di gestione tradizionale. Infatti, la ricezione delle telefonate non figura tra i task sopraggiunti nell'attività lavorativa dei medici dopo l'implementazione del telemonitoraggio (come invece vale per la gestione degli allarmi e la visualizzazione del trend dei dati), ma in quelli principali già presenti in usual care.
Per la Fisiopatologia Respiratoria della A.O. di Padova, si è rilevato che i pazienti seguiti in
usual care contattano solitamente la segreteria del reparto e non chiamano il numero personale
dello specialista, che interviene solo eventualmente. I pazienti in telemonitoraggio, invece, in caso di problemi relativi al servizio, hanno spesso bypassato l'intervento degli operatori TeSAN e contattato direttamente il medico che li ha reclutati nel progetto, il cui numero personale era indicato sul modulo consegnato loro all'arruolamento. Questo appare un punto di criticità che
andrebbe risolto, ad esempio, indicando un numero di riferimento che i pazienti possano contattare, che però non sia quello privato dello specialista.
Lo specialista cardiologo della ULSS20 non risulta avere particolari contatti con i pazienti da lui seguiti in ambulatorio. Riceve, invece, frequenti chiamate dai pazienti arruolati nel gruppo di intervento, per questioni relative al telemonitoraggio. La comunicazione con i pazienti risulta pertanto incrementata, tanto che, se il numero di pazienti seguiti dallo specialista tramite la telemedicina fosse superiore a quanto è attualmente, egli suggerisce l'opportunità di una istituzionalizzazione del servizio telefonico. Una soluzione proposta potrebbe essere la creazione di un call center dedicato a rispondere alle richieste specifiche dei pazienti seguiti da remoto. La gestione delle telefonate ricevute dai pazienti risulta al momento sostenibile da parte del solo cardiologo proprio perché il numero limitato di pazienti arruolati in intervento gli permette ancora di stabilire con loro un rapporto personale.
Interessa infine valutare le variazioni nelle interazioni che l'Unità esaminata nell'analisi dell'intervento risulta avere con le altre Unità interne alla medesima struttura a cui essa afferisce, o con organizzazioni e attori ad essa esterni.
Esaminiamo prima di tutto i rapporti di comunicazione interna. In ULSS16, l'unica struttura che segue i pazienti in telemonitoraggio è il Distretto 1; non vi sono interazioni con nessun'altra organizzazione in relazione alla telemedicina. L'introduzione del servizio di telemonitoraggio non ha modificato il coordinamento interno tra le Unità Operative in A.O. di Padova. La Fisiopatologia Respiratoria, che è l'unico reparto che qui segue i pazienti in telemedicina, continua a gestirli in modo autonomo, senza collaborare con l'altra U.O.C. di competenza pneumologica della medesima struttura, che è la Pneumologia. In ULSS20, sono due le U.O. coinvolte dal progetto nell'erogazione del nuovo servizio: la Cardiologia e la Geriatria dell'Ospedale “G. Fracastoro”. Nonostante gli specialisti di ciascuna Unità possano, volendo, visualizzare sul portale TeSAN i profili e i dati dei pazienti telemonitorati in carico all'altra, non emergono al momento variazioni nel coordinamento tra i due reparti che possano portare ad una gestione integrata a beneficio dei pazienti scompensati del gruppo di intervento. In generale, quindi, osserviamo che non si è riscontrata, fino a questo momento, la presenza di cambiamenti significativi in termini di miglioramento della comunicazione interna.
Si consideri ora ciò che si è rilevato circa l'eventualità di una collaborazione con le cure primarie (MMG e Distretti). Nonostante per i MMG esista la possibilità di richiedere i permessi per accedere al portale TeSAN e visualizzare i dati del telemonitoraggio inviati da un proprio paziente arruolato nel progetto, questa facoltà non è mai stata sfruttata da nessun medico di base, in nessuna delle tre realtà. In ULSS20 e in A.O. di Padova, nessun MMG ha finora contattato lo specialista ospedaliero per ricevere alcun tipo di informazione, sebbene sia stato messo al corrente del fatto che un suo assistito fosse coinvolto nel nuovo servizio. Si precisa infatti che, al momento dell'arruolamento, lo specialista compila uno specifico “Modulo Informativo per il Medico di Medicina Generale”, consegnato personalmente al medico
curante dal paziente che partecipa al progetto. In ULSS16, invece, si riscontra un solo caso positivo di un MMG che ha contattato la pneumologa di distretto interessandosi del progetto di telemedicina presentato in questo studio, dopo che uno dei suoi pazienti era stato arruolato. Il MMG ha inoltre suggerito alla pneumologa il nominativo di un ulteriore suo assistito da poter coinvolgere. Si osserva, tuttavia, che, nell'analisi dello usual care, una certa comunicazione tra la pneumologa del distretto e i medici delle cure primarie era già stata rilevata a prescindere dall'implementazione del telemonitoraggio, e che si tratta comunque di un caso di collaborazione unico nel suo genere. Analizziamo infine la collaborazione tra ospedali e distretti. In ULSS20, non si rilevano miglioramenti nella cooperazione tra lo specialista ed i medici territoriali della stessa ULSS. E' accaduto, invece, che due pazienti arruolati nel gruppo di intervento dalla U.O.C. di Fisiopatologia Respiratoria di Padova siano stati gestiti in modo condiviso tra gli specialisti del reparto ospedaliero e gli pneumologi del distretto. In particolare, un paziente seguito in telemonitoraggio dalla Fisiopatologia Respiratoria è stato segnalato per un'emergenza dallo specialista del reparto alla pneumologa del distretto della ULSS16, che si è recata a visitarlo a domicilio. Dopo la visita del medico del distretto, si è ritenuto opportuno ricoverare il paziente nel reparto di Fisiopatologia. Terminando questa analisi, si afferma che in nessuna delle tre realtà esaminate sia avvenuto un task shifiting, ovvero una ridistribuzione di incarichi, dagli specialisti ospedalieri ai medici delle cure primarie (distretti e MMG), nonostante le possibilità offerte in tal senso dal telemonitoraggio.
7.8- RIEPILOGO
Nel Capitolo 7, abbiamo esaminato l'attuazione del servizio di telemonitoraggio nella gestione dei pazienti arruolati nel gruppo di intervento in ULSS16, A.O. di Padova (per il Cluster 5) e ULSS20 (per il Cluster 7). Il confronto con l'analisi svolta nei Capitoli 5 e 6 sullo usual care indica che le principali conseguenze prodotte qui dal telemonitoraggio, al momento, sono: eliminazione, nessuna variazione, dimezzamento delle visite ambulatoriali programmate dagli specialisti, coinvolti rispettivamente nelle tre Aziende suddette; nessun trasferimento di incarichi dagli specialisti ospedalieri a infermieri, MMG, o medici del Distretto; nessun miglioramento nella comunicazione interna tra Unità Operative; nessun miglioramento nella collaborazione con MMG; due casi di gestione integrata tra ospedale e Distretto (nel Cluster 5). Mentre sulla gestione in telemonitoraggio per i Cluster 5 e 7 sono disponibili ad oggi solo risultati parziali, le Aziende Sanitarie coinvolte nel Cluster 8 sono state tutte esaminate sia in usual
care che in telemonitoraggio. Nel prossimo Capitolo, quindi, verrà presentata l'analisi completa del
Cluster 8, seguendo la stessa metodologia e lo stesso schema di illustrazione dei risultati già adottato nei Capitoli precedenti per i Cluster 5 e 7.