1.2.1- ELEMENTI DI LEGISLAZIONE SANITARIA IN ITALIA
La tutela della salute da parte della Repubblica Italiana è sancita come diritto fondamentale dell'individuo dall'art. 32 della Costituzione, ed è, dopo la revisione costituzionale del 2001, oggetto di legislazione concorrente di Stato e Regioni. Ciò vuol dire che la potestà legislativa spetta alle Regioni, tranne che per la determinazione dei principi fondamentali, posti dallo Stato nella legislazione cornice e nel Piano Sanitario Nazionale (PSN) [24],[25]. I principi di fondo del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sono così sintetizzabili: responsabilità pubblica della tutela della salute; equità di accesso ai servizi sanitari; finanziamento pubblico attraverso la fiscalità; “portabilità” dei diritti in tutto il territorio nazionale e reciprocità di assistenza tra le regioni; globalità di copertura secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza (LEA). I LEA, “collante” di tutto il sistema, sono individuati a livello centrale e costituiscono la premessa per l'autonomia organizzativa dei modelli periferici regionali. Essi servono a garantire un'erogazione uniforme ed omogenea delle prestazioni sull'intero territorio nazionale, in ottemperanza ai principi di universalità ed equità. I livelli essenziali sono fissati dal Ministero della Salute, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni ed il Ministro dell'Economia. Il decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 Novembre 2001 organizza i LEA in tre macro-aree:
1. assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
2. assistenza distrettuale, cioè i servizi sanitari e socio-sanitari diffusi capillarmente sul territorio. Essi comprendono: la medicina di base, l'assistenza farmaceutica, la specialistica e la diagnostica ambulatoriale, la fornitura di protesi ai disabili, i servizi domiciliari ad anziani e malati gravi, i servizi territoriali consultoriali, le strutture residenziali e semiresidenziali (residenze per anziani e disabili, centri diurni, case famiglia, comunità terapeutiche);
3. assistenza ospedaliera in pronto soccorso, in ricovero ordinario, in day hospital e day surgery ed in strutture per la lungodegenza e la riabilitazione.
I principi della centralità della persona e della tutela della salute sanciti dalla Costituzione si estrinsecano in una serie di diritti fondamentali esercitabili da parte dei singoli utenti: la libertà di scegliere il proprio medico di base ed il presidio di cura, i diritti di informazione, partecipazione, opposizione e riservatezza, il consenso informato. Il principio di globalità dell'assistenza indica che la nozione di salute è intesa non tanto e non solo come assenza di malattia, ma, in una dimensione più ampia, come condizione di benessere fisico e psichico.
La competenza regionale sull'assistenza sanitaria ed ospedaliera, prevista dall'art. 117, e l'articolazione decentrata dei servizi sanitari, appaiono lo strumento più efficace per “alleggerire” l'organizzazione della sanità pubblica. Ricordiamo che, prima della regionalizzazione del SSN degli anni '90, l'organizzazione del servizio sanitario trovava il proprio punto di riferimento locale a livello del Comune. Oggi, il Piano Sanitario Regionale rappresenta il piano strategico di intervento calibrato per
soddisfare le specifiche esigenze di salute della popolazione regionale, rimanendo in linea con la strategia di fondo indicata dal PSN. L'introduzione nel 1992 del principio di “aziendalizzazione” del sistema sanitario, finalizzato a consolidarne la regionalizzazione e a dotare gli enti territoriali di maggiore autonomia organizzativa e finanziaria, ha reso l’Azienda la forma di gestione tipizzata dei soggetti erogatori pubblici del SSN. L'intero territorio nazionale è quindi attualmente coperto da una rete di Aziende Unità Sanitarie Locali e di Aziende Ospedaliere. Le Regioni assicurano l’erogazione dell’assistenza ospedaliera avvalendosi: delle Aziende Unità Sanitarie Locali e dei Presidi direttamente gestiti da queste, delle Aziende Ospedaliere, delle Aziende Universitarie e degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché degli altri soggetti accreditati.
Le Aziende Sanitarie Locali (ASL) sono enti strumentali della Regione e non più, come avveniva prima, dei Comuni. La loro mission principale è quella di assicurare ai cittadini l’erogazione delle prestazioni previste nei LEA dal PSSR, nel rispetto del PSN. Le ASL si articolano nei Dipartimenti di Prevenzione e di Salute Mentale, nei Distretti sanitari e nei Presidi Ospedalieri. Questi ultimi possono comprendere più sedi, dirette però da un unico Direttore medico, ed essere organizzati a loro volta in Dipartimenti, Unità Operative Complesse e Semplici. Le Aziende Sanitarie Locali sono definite dal Ministero della Salute come “enti dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, che provvedono ad organizzare l'assistenza sanitaria nel proprio ambito territoriale e ad erogarla attraverso strutture pubbliche o private accreditate”. Organi dell’Azienda Sanitaria sono il Direttore generale e il Collegio sindacale. Il primo è nominato fiduciariamente dalla Regione in presenza di requisiti obiettivi di professionalità (esperienza dirigenziale e diploma di laurea). Il suo rapporto di lavoro, che dev’essere esclusivo, è regolato da un contratto di diritto privato della durata minima di tre anni e massima di cinque anni. Il Direttore generale nomina inoltre un Direttore sanitario e un Direttore amministrativo, che lo coadiuvano, ciascuno per il proprio settore di competenza. Il Collegio sindacale, composto di cinque membri, ha poteri di ispezione e controllo, anche di tipo economico, e vigila sull’osservanza della legge e sulla regolare tenuta della contabilità e dei bilanci. L’organizzazione dipartimentale delle Aziende Sanitarie costituisce il modello ordinario per la loro gestione operativa; che cosa sia il Dipartimento non è però predefinito a livello statale. A tale livello, è prevista, tuttavia, la figura del Direttore di Dipartimento, nominato dal Direttore generale tra i dirigenti con incarico di direzione nelle Strutture Complesse aggregate nel Dipartimento, e di un Comitato di Dipartimento. In particolare, il coordinamento e l'integrazione a livello territoriale dei servizi socio-sanitari vengono garantiti dal Distretto, articolazione organizzativa dell'Azienda USL, dotato di autonomia tecnica, gestionale ed economico-finanziaria e diretto da un Direttore di Distretto, responsabile delle risorse assegnate. Al Distretto sono affidati i compiti di realizzare opportune sinergie tra tutti i sistemi di offerta territoriale e di fungere da strumento di coordinamento per il sistema delle cure primarie, cioè Medici di Medicina Generale (MMG) ed altre professionalità convenzionate. Il Distretto rappresenta, inoltre, l'interlocutore degli Enti Locali ed il luogo ottimale di realizzazione delle
attività integrate con il comparto sociale e della presa in carico della persona “fragile”. Quello distrettuale è anche l'ambito elettivo in cui si collocano i percorsi riabilitativi e l'assistenza domiciliare integrata (ADI), una particolare forma multidimensionale e multiprofessionale di assistenza domiciliare, realizzata grazie alla collaborazione tra le Aziende USL ed i Comuni. L'ADI è rivolta soprattutto alle persone in condizioni di notevole dipendenza sanitaria, e può fungere da vera leva per ottenere la continuità tra ospedale e territorio. In dettaglio, la filiera dell’assistenza territoriale deve assicurare:
l’assistenza primaria; le cure domiciliari;
l’assistenza specialistica e le cure palliative;
l’assistenza residenziale (Centri di Servizio) e semiresidenziale (Centri Diurni);
l’assistenza in strutture di ricovero intermedie (Ospedali di Comunità e Unità Riabilitative Territoriali).
Il ruolo del Distretto, a cui afferisce la gestione operativa di tutti questi nodi, sta assumendo sempre maggiore rilievo. L’esigenza di ripensare la sanità, tradizionalmente incentrata sugli ospedali, ha richiesto un potenziamento dei servizi alternativi al ricovero tra cui, in particolare, le cure primarie e l’assistenza domiciliare, che possono offrire consistenti vantaggi anche in termini di riduzione degli accessi inappropriati al pronto soccorso e al servizio di emergenza-urgenza.
Le Aziende Ospedaliere, invece, sono definite dal Ministero della Salute come “ospedali di rilievo regionale o interregionale costituiti in Aziende, in considerazione delle loro particolari caratteristiche”. Esse hanno il compito di “assicurare l'erogazione delle prestazioni sanitarie ai cittadini, nel rispetto delle modalità e nei regimi appropriati, attraverso l'uso efficace delle risorse a disposizione”. La direzione strategica delle Aziende Ospedaliere prevede, come nel caso delle Aziende Sanitarie, la figura di un Direttore generale, di un Direttore sanitario e di un Direttore amministrativo. Le A.O. sono organizzate in Dipartimenti (di tipo tecnico-amministrativo oppure sanitario), che sono unità che associano strutture con funzioni tra loro complementari. Ai Dipartimenti di area sanitaria, in particolare, afferiscono diverse Unità Operative Complesse e Semplici, operanti in discipline affini. Le Aziende Ospedaliere, a differenza delle Aziende USL, erogano soltanto prestazioni specialistiche, ospedaliere e di riabilitazione. Non hanno un ambito territoriale di riferimento e un'utenza predeterminata; non si occupano dell'erogazione di alcun tipo di servizio sociale; non si articolano in presidi e distretti. Un'ulteriore differenza con le USL, infine, è data dal sistema di finanziamento.
1.2.2- LA MAPPA DELLA SANITA' VENETA
La Figura 1.14 mostra la ripartizione del territorio regionale nelle 7 province e nelle 21 Aziende Sanitarie Locali (che in Veneto vanno sotto il nome di ULSS, cioè Unità Locali Socio-Sanitarie) e la collocazione delle due Aziende Ospedaliere (Azienda Ospedaliera di Padova ed Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona).
Figura 1.14- Mappa delle Province, ULSS ed Aziende Ospedaliere della Regione Veneto Si riporta qui l'elenco delle 21 ULSS venete, ciascuna con le dimensioni del bacino di abitanti ad essa afferenti e i distretti socio sanitari in cui si articola.
AZIENDA ULSS N.1 BELLUNO: 129.410 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1 Cadore - Distretto socio sanitario N.2 Agordo - Distretto socio sanitario N.3 Belluno
AZIENDA ULSS N.2 FELTRE (BL): 84.949 abitanti;
- Distretto socio sanitario di Feltre
AZIENDA ULSS N.3 BASSANO DEL GRAPPA (VI): 180.517 abitanti; - Distretto socio sanitario N.1 Bassano
- Distretto socio sanitario N.2 Asiago
AZIENDA ULSS N.4 ALTO VICENTINO: 187.707 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1 Thiene - Distretto socio sanitario N.2 Schio
AZIENDA ULSS N.5 OVEST VICENTINO: 176.500 abitanti; - Distretto socio sanitario di Montecchio Maggiore
AZIENDA ULSS N.6 VICENZA: 312.000 abitanti;
- Distretto socio sanitario Est di Sandrigo
- Distretto socio sanitario Ovest di Costabissara
- Distretto socio sanitario Sud-Est di Noventa Vicentina
AZIENDA ULSS N.7 PIEVE DI SOLIGO: 214.048 abitanti; - Distretto socio sanitario Nord di Pieve di Soligo
- Distretto socio sanitario Sud di Conegliano
AZIENDA ULSS N.8 ASOLO: 253.095 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1 Asolo-Castelfranco
- Distretto socio sanitario N.2 Valdobbiadene- Montebelluna
AZIENDA ULSS N.9 TREVISO: 416.946 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1 Treviso - Distretto socio sanitario N.2 Paese-Villorba - Distretto socio sanitario N.3 Mogliano Veneto - Distretto socio sanitario N.4 Oderzo
AZIENDA ULSS N.10 VENETO ORIENTALE: 216.929 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1 San Donà di Piave - Distretto socio sanitario N.2 Litorale
- Distretto socio sanitario N.3 Portogruaro
AZIENDA ULSS N.12 VENEZIANA: 302.324 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1 Venezia Centro Storico
- Distretto socio sanitario N.2 Venezia Insulare-Estuario e Cavallino Treporti - Distretto socio sanitario N.3 Mestre Centro-Mestre Sud
- Distretto socio sanitario N.4 Mestre Nord, Quarto d'Altino e Marcon
AZIENDA ULSS N.13 MIRANO: 252.667 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1 Area Nord: Martellago- Noale- Spinea- Mirano - Distretto socio sanitario N.2 Area Sud: Mira- Camponogara
AZIENDA ULSS N.14 CHIOGGIA: 70.000 abitanti;
- Distretto socio sanitario di Chioggia
AZIENDA ULSS N.15 ALTA PADOVANA: 216.616 abitanti; - Distretto socio sanitario N.1 Sud Est di Vigonza
- Distretto sociosanitario N.2 Nord Ovest di Piazzola sul Brenta
AZIENDA ULSS N.16 PADOVA: 486.962 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1-2-3-4-5-6
AZIENDA ULSS N.17 ESTE: 185.670 abitanti;
- Distretto socio sanitario Este- Montagnana - Distretto socio sanitario Conselve- Monselice
AZIENDA ULSS N.18 ROVIGO: 172.735 abitanti;
- Distretto socio sanitario di Rovigo - Distretto socio sanitario di Badia Polesine
AZIENDA ULSS N.19 ADRIA: 75.500 abitanti;
- Distretto socio sanitario di Adria
AZIENDA ULSS N.20 VERONA: 470.877 abitanti;
- Distretto socio sanitario N.1-2-3-4
AZIENDA ULSS N.21 LEGNAGO:151.531 abitanti;
- Dipartimento Distretto di Legnago
AZIENDA ULSS N.22 BUSSOLENGO: 284.121 abitanti;