2.3.1.1- DOMINIO 6: ASPETTI ORGANIZZATIVI

Il modello MAST definisce un'organizzazione come “un'unità sociale consapevolmente coordinata con chiari confini ed attività continue che mirano a determinati obiettivi”. Nel dominio organizzativo, rientrano le considerazioni “su quali tipi di risorse sia necessario mobilitare ed organizzare per attuare la nuova applicazione e su quali modifiche e conseguenze il suo utilizzo abbia ulteriormente prodotto nell'organizzazione”. La valutazione deve essere condotta a tre diversi livelli: a livello di sistema sanitario (nazionale o regionale), a livello inter-organizzativo (cioè tra le varie organizzazioni), a livello intra-organizzativo (ovvero entro la medesima organizzazione) [102]. E' importante notare che gli effetti sull'uso delle risorse umane di un'applicazione di telemedicina dipenderanno dal suo grado di interoperabilità con gli altri sistemi ICT adottati nel sistema sanitario, ma anche dalla sua capacità di inserirsi nelle organizzazioni già presenti, adattandosi e cooperando con esse.

Come osservato da Plsek e Greenhalgh [105], le organizzazioni nel campo dell'healthcare sono complesse e continuamente evolutive, ed hanno confini “fuzzy”, cioè non ben delineati. Perciò, possono essere descritte soltanto attraverso modelli dinamici e non lineari. Esse subiscono nel tempo dei processi di adattamento che di solito non sono prevedibili nei loro dettagli, ma spesso seguono dei pattern basati su semplici regole di comportamento. Le organizzazioni sanitarie interagiscono con sistemi sociali

esterni ben più ampi, che le circondano e le influenzano [105]. In relazione all'elevato grado di complessità del problema, sarà spesso impossibile isolare gli effetti che un singolo cambiamento organizzativo, tra quelli provocati dall'uso della nuova tecnologia, produrrà sugli outcomes generali. L'implementazione della telemedicina, consentendo al personale medico di curare o monitorare i pazienti a distanza, porta inevitabilmente a dei cambiamenti nella routine lavorativa e nella distribuzione dei compiti tra i professionisti della salute che lavorano nelle strutture sanitarie. Lavorare con la telemedicina può non solo richiedere al personale di apportare cambiamenti nelle organizzazioni esistenti, ma anche di acquisire competenze aggiuntive sul funzionamento tecnologico del nuovo sistema e sui nuovi processi lavorativi che scaturiscono dal suo utilizzo pratico.

Le conseguenze organizzative provocate dall'implementazione di diversi tipi di servizi di telemedicina (teledermatologia, telepsichiatria, teleanatomopatologia e teleotorinolaringoiatria) sono riportate in uno studio di Aas [106], condotto in Norvegia, luogo in cui ormai da molto tempo viene rivolto un grande interesse nei confronti della telemedicina, a causa della forte dispersione della popolazione sul territorio. Dalle interviste condotte su 30 persone coinvolte nei servizi descritti, tra cui MMG, specialisti, infermieri e tecnici di laboratorio, emerge che le principali conseguenze rilevate sono state: ristrutturazioni organizzative, creazione di nuove unità dedicate alla telemedicina, nuovi meccanismi di coordinamento interno delle organizzazioni, ridistribuzione o acquisizione di incarichi, trasferimento dei luoghi di lavoro, minor esigenza di spostamenti per lo staff sanitario e per il paziente. Si sono inoltre verificate conseguenze anche sul personale non direttamente coinvolto nei servizi di telemedicina. Si è rilevata, a volte, la necessità da parte di alcuni di illustrare il funzionamento delle tecnologie ad altre persone o di condividere con loro le proprie esperienze. E' stata possibile l'assunzione da parte dell'ospedale di uno specialista che viveva lontano dalla struttura (decentralizzazione). Le riunioni amministrative interne sono state rese più semplici grazie allo sfruttamento delle tecnologie anche per questo scopo e sono stati riscontrati pochissimi casi di opposizione all'adozione della telemedicina da parte del personale, che ha ritenuto i nuovi servizi di facile utilizzo. Dal punto di vista del paziente, tutto ciò è risultato in un cambiamento nel flusso da lui percorso attraverso il sistema sanitario, ma anche nella promessa di una migliore qualità e continuità di cura [106].

Un'importante questione da porsi è se le nuove tecnologie si inseriscano armoniosamente nel contesto del vigente quadro organizzativo o, in caso contrario, richiedano pesanti cambiamenti. Come descritto da Aas [107], le organizzazioni possono affrontare questa sfida in due modi nettamente diversi: o l'organizzazione viene adattata in modo da “fittare” la tecnologia, o la tecnologia viene adattata per “fittare” l'organizzazione.

Un raro esempio di analisi completa (clinica, economica, organizzativa e sulla percezione dei pazienti) è quella svolta e messa a disposizione dei policy makers canadesi da Deshpande et al [108]. Si tratta di un lavoro di valutazione di un servizio di telediagnosi dermatologica asincrona, che figura tra i riferimenti bibliografici indicati nel Dominio 6 del MAST. I risultati organizzativi riscontrati nello studio sono i

seguenti: riduzione del numero di visite eseguite dal paziente di persona, riduzione delle ospedalizzazioni, minore necessità di affrontare trasferte per il paziente e per il team sanitario, riduzione delle liste di attesa e del tempo necessario per ricevere la diagnosi clinica, miglioramento nella comunicazione tra i professionisti sanitari.

Oltre agli esempi appena citati, il MAST riporta altri riferimenti a studi che includano, nella valutazione di un'applicazione di telemedicina, anche l'analisi degli aspetti organizzativi [109]-[112]. Per la verità, i lavori in letteratura che possiedono questa caratteristica non sono molti, in quanto spesso le implicazioni sui processi e sulle organizzazioni vengono trascurate nell'analisi, o valutate solo in modo qualitativo (ad esempio tramite interviste condotte su un numero molto ristretto di medici o infermieri), poco rigoroso e non standardizzato [113]. L'elemento peculiare del presente lavoro consiste nell'intento di fornire, seguendo le linee guida per il reporting dei risultati dei progetti pilota di RH conformi al MAST, un'analisi più dettagliata e scientifica proprio degli aspetti organizzativi e dei cambiamenti prodotti dalla telemedicina su questo essenziale piano di valutazione. A questo scopo, sarà fondamentale sviluppare una modellizzazione basata su un linguaggio universale e standard (il linguaggio UML, presentato nel par. 2.4.2). Come sottolineato da Clark [109], gli effetti di maggior impatto prodotti dalla telemedicina, e in particolare dal telemonitoraggio, sono di tipo organizzativo e non clinico, poiché il telemonitoraggio non rappresenta una nuova cura, ma piuttosto un modo diverso di erogare la cura stessa. Sono quindi gli aspetti organizzativi la chiave di valutazione che permette di decidere se valga la pena implementare un servizio di telemedicina o meno.

Nel modello MAST, il dominio organizzativo è diviso in tre topic fondamentali. Essi ricalcano quelli individuati nel Danish HTA Handbook (2007), altro punto di partenza del MAST, e nel Core Model EUnetHTA (2008), nel quale veniva aggiunto anche un quarto topic (Management). Ciascuno dei tre topic fondamentali è ulteriormente diviso in argomenti più specifici, secondo la modalità seguente:

1. PROCESS

 Workflow and patient pathway;  Staff, training and resources;  Interaction and communication; 2. STRUCTURE

 Spread of technology (geography), centralization or decentralization;  Economy (Dominio 5);

3. CULTURE

 Attitude and Culture.

L'analisi dettagliata degli aspetti sopraelencati sviluppata qui di seguito appare necessaria per permettere una corretta comprensione di quanto illustrato dal quinto all'ottavo Capitolo di questo lavoro di tesi. Come suggerito già dal Core Model EUnetHTA, il punto da cui partire per eseguire un'analisi dei cambiamenti organizzativi che avvengono nel processo dopo l'introduzione della telemedicina è la

mappatura del flusso di lavoro (workflow) e del flusso seguito dal paziente (patient flow) così come si svolgono nell'organizzazione attuale [103]. Il modello MAST suggerisce che, per una comprensione più immediata ed una visualizzazione di maggior impatto del workflow e del pathway seguito dal paziente sia per il gruppo di controllo (usual care) che per quello di intervento (telemedicina), essi dovrebbero essere rappresentati graficamente tramite figure e diagrammi, accompagnati da note testuali esplicative. Le informazioni da inserirvi devono includere:

 la modalità con cui il paziente viene identificato (ad esempio, al momento del ricovero, della dimissione, della diagnosi ecc.);

 la sequenza ed il tipo di contatti che avvengono tra lo staff sanitario ed il paziente nel corso del suo follow-up (visite ambulatoriali, consulti telematici ecc.);

 cosa accade al paziente nel gruppo di controllo, seguito con le cure tradizionali, e a quello arruolato nel gruppo di intervento, durante lo svolgimento del pilot;

 qual è la figura professionale responsabile di ogni parte del pathway del paziente;  la durata del follow-up e cosa succede al paziente al termine dello studio [103].

Esempi di outcome da misurare per descrivere il workflow sono il numero di pazienti trattati ed il numero di prestazioni ad essi erogate. Per illustrare il pathway, contenente le informazioni elencate nei primi tre punti di cui sopra, può essere utile una semplice figura simile a quella qui riportata [103].

Figura 2.3- Esempio di rappresentazione del pathway seguito dal paziente nel gruppo di controllo e nel gruppo di intervento durante il periodo di follow-up [103]

E' significativo, anche in ottica economica, identificare le diverse fasi di cui è composto il workflow di un determinato processo e calcolare il tempo impiegato da ogni attore per compiere ciascuno step, da tradurre poi in un calcolo del costo. L'analisi prosegue con una descrizione separata di ciascuna figura professionale coinvolta nello studio (“Staff”). Nella descrizione vanno inclusi i seguenti elementi: il percorso formativo (con possibili differenze tra un Paese e l'altro); i principali incarichi svolti; il training

aggiuntivo necessario per l'uso dei servizi di telemedicina (misurato in ore, al fine di includerlo nella valutazione economica); il task-shifting e la ridistribuzione del lavoro tra le diverse risorse umane; le competenze richieste prima e dopo l'intervento a ciascun professionista sanitario; la riduzione o l'aumento delle ore di lavoro e i cambiamenti nel tempo dedicato per compiere ogni fase della gestione di un paziente (da valutare nell'analisi di costo). Il terzo punto del topic “Process” consiste nell'illustrare i possibili cambiamenti nella comunicazione causati dall'implementazione e dalla fornitura del servizio. Deve essere esaminata sia quella interna, cioè entro l'organizzazione coinvolta (ad esempio tra medico e paziente o tra le varie figure professionali- medico/infermiere, specialista/MMG), sia quella esterna (tra le varie unità e/o con le altre organizzazioni o strutture). Bisogna acquisire informazioni sia sulla frequenza dei contatti, sia sullo scopo e la modalità (elettronica, tradizionale ecc.) con cui essi avvengono. Se i cambiamenti nella comunicazione risultano in un diverso impiego del tempo per il personale sanitario, questo aspetto deve essere valutato anche nel dominio economico e considerato nella stima del costo medio per paziente.

Proseguendo, il topic “Structure” fornisce informazioni su:

 numero delle organizzazioni/unità che collaborano nell'erogazione del servizio e relativa descrizione delle stesse, cambiamento del numero di tali unità a seguito dell'introduzione della telemedicina ed analisi delle organizzazioni create appositamente per lo scopo (se presenti);  shift dei task dalle cure secondarie (specialistiche) a quelle primarie;

 cambiamenti a livello geografico nella distribuzione territoriale delle cure;

 cambiamenti nel tempo speso per viaggiare, sia per il paziente che per lo staff (da includere nell'analisi economica).

Ultima, ma non per importanza, la valutazione degli aspetti culturali, che hanno a che fare con l'atteggiamento con cui lo staff sanitario si pone nei confronti della telemedicina e con le esperienze avute nell'utilizzo delle nuove tecnologie. Nel caso del progetto Renewing Health, queste informazioni potranno essere in futuro raccolte con l'ausilio di un questionario. Grazie alla sua generalità, esso è applicabile ad ogni gruppo di studio di cui è composto il progetto e ad ogni categoria professionale da coinvolgere, in interviste individuali o focus group creati allo scopo. Interviste e questionari al personale sanitario possono essere strumenti molto utili per la raccolta di dati qualitativi sullo svolgimento dei workflow e sugli aspetti attitudinali e culturali. Non si può prescindere, però, dall'acquisizione di misure quantitative, ad esempio su: numero di pazienti trattati e di procedure eseguite; frequenza e durata dei ricoveri; numero di visite effettuate dal paziente di persona; ore dedicate alla formazione del personale sulla telemedicina; ore dedicate da ciascuna risorsa umana per paziente; tempo dedicato al viaggio; quantità di comunicazioni elettroniche o automatizzate.

Si riportano, a conclusione del paragrafo, le dieci domande del questionario sugli aspetti “Culture” del dominio organizzativo, che saranno in futuro rivolte allo staff sanitario coinvolto nel progetto RH.

telemedicina? In caso affermativo, le descriva;

2. Ha incontrato difficoltà nella collaborazione tra lei ed altri gruppi di professionisti in relazione al servizio di telemedicina? In caso affermativo, le descriva;

3. Ha incontrato difficoltà nella collaborazione con il personale di altre strutture in relazione al servizio di telemedicina? In caso affermativo, le descriva;

4. Come descriverebbe l'usabilità dell'applicazione di telemedicina dal suo punto di vista?

5. L'utilizzo dell'applicazione di telemedicina ha avuto qualche effetto sull'impiego del suo tempo? In caso affermativo, lo descriva;

6. L'utilizzo dell'applicazione di telemedicina ha avuto qualche effetto sugli incarichi da lei svolti? 7. L'utilizzo dell'applicazione di telemedicina ha avuto qualche effetto sulla comunicazione interna

all'organizzazione?In caso affermativo, lo descriva;

8. L'utilizzo dell'applicazione di telemedicina ha avuto qualche effetto sulla comunicazione con altre organizzazioni?In caso affermativo, lo descriva;

9. Le piacerebbe continuare ad usare il servizio di telemedicina? Si prega di argomentare;

10. Come descriverebbe il suo livello di soddisfazione generale sull'uso del servizio di telemedicina?

2.4- REINGEGNERIZZAZIONE E MODELLAZIONE