1.5.2- GESTIONE INTEGRATA E HOME MONITORING PER PAZIENTI CON BPCO

Il numero degli studi attualmente pubblicati sulla broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è inferiore al numero di quelli riguardanti lo scompenso cardiaco. Tuttavia, la necessità di razionalizzare i costi sanitari, derivanti in gran parte dalle frequenti reospedalizzazioni a cui i pazienti con BPCO sono soggetti, ha dato impulso anche in questo settore ad un certo numero di studi. Essi analizzano l'impatto prodotto da vari modelli di follow-up, come i programmi di self-management, home care, chronic e

integrated care models, con o senza il supporto delle ICT. Tutti questi lavori hanno senza dubbio

dimostrato la fattibilità (feasibility) e l'applicabilità dei suddetti programmi ai pazienti con BPCO [68]. L'ultima meta-analisi di Bolton [58] include due trial randomizzati ed altri quattro studi clinici per la valutazione l'efficacia del telemonitoraggio in pazienti adulti affetti da BPCO. Gli studi esaminati nella review, però, vengono giudicati “sottopotenziati”. I loro principali punti di debolezza consistono nella:

eterogeneità della popolazione di pazienti coinvolta e degli interventi di telemedicina analizzati; mancanza di una descrizione dettagliata del programma di telemonitoraggio e dei processi di cura che lo accompagnano; disomogeneità dei sistemi di misura degli outcomes; assenza di analisi economiche dell'intervento. Nonostante le carenze sopraelencate, la maggior parte degli articoli fornisce conclusioni positive circa i risultati raggiunti. Bolton et al., però, affermano che i dati finora raccolti non sono ancora sufficienti a dimostrare i benefici del telemonitoraggio nei pazienti con BPCO e che è necessario lavorare ulteriormente sull'argomento.

Tuttavia, una review meno recente pubblicata sull'European Respiratory Journal [59] conclude affermando che “un percorso di cura integrato, flessibile e condiviso tra l'ospedale e la rete delle cure primarie, facilitato dalle tecnologie dell'informazione e della comunicazione, ha un enorme potenziale nella riduzione delle ospedalizzazioni nei pazienti con COPD”. Tra gli articoli inclusi nella review c'è quello di Wilkinson et al. [60], che afferma che la rilevazione ed il trattamento tempestivi dei sintomi di una esacerbazione di BPCO producono effetti positivi in termini di riduzione delle ospedalizzazioni, osservabili per un periodo di sei anni.

I due studi più rilevanti inclusi nella review sopra citata [59] sono quello canadese di Bourbeau et al. [61] e quello belga-ispanico di Casas et al. [62]. Il primo di questi [61] consiste in un trial multicentrico randomizzato. Il trial ha lo scopo valutare gli effetti sull'uso dei servizi ospedalieri e sullo stato clinico di pazienti di grado moderato-severo, che abbiano subito almeno un ricovero per esacerbazione nell'anno precedente allo studio, prodotti da un programma di self-management continuo e specifico per la BPCO. Questo programma prevedeva la figura di un “case manager” (infermiere o terapista), incaricato, con la collaborazione del MMG, di eseguire visite domiciliari settimanali e chiamate telefoniche di controllo programmate. Sono emersi i seguenti risultati: riduzione delle ospedalizzazioni per esacerbazioni di BPCO del 39,8% nel gruppo di intervento rispetto a quello di controllo (UC); riduzione delle ospedalizzazioni per altre patologie del 57,1%; riduzione degli accessi al PS del 41% e delle visite mediche non programmate del 58,9%; benefici sulla qualità della vita valutata a 4 mesi dall'intervento. Questi ultimi risultano però mantenersi solo in alcuni casi anche a 12 mesi, a causa della natura degenerativa della malattia e della disintensificazione del follow-up nel lungo termine. Lo studio di Casas et al. [62] appare ancora più interessante in quanto condotto in due contesti geograficamente e culturalmente molto diversi, il Belgio e la Spagna. Il programma attuato sui 155 pazienti arruolati, appena dimessi, consisteva in una gestione personalizzata e sinergica tra ospedale e cure primarie, con la presenza di un case manager specializzato ed il supporto di una piattaforma ICT (un call center accoppiato con un'applicazione web-based). L'intervento, però, ha richiesto specifici adattamenti all'organizzazione sanitaria dei due Stati coinvolti, con particolare riferimento alla struttura delle cure primarie. Nella piccola e densamente popolata area della Spagna coperta dallo studio, che dava la possibilità di effettuare frequenti visite a domicilio, il ruolo principale è stato affidato all'infermiere case manager. In Belgio, invece, dove i pazienti risultavano geograficamente dispersi su una vasta area, era il

MMG a svolgere le visite domiciliari programmate. Per entrambi gli approcci di intervento, si è rilevato, rispetto allo usual care, un tasso di ospedalizzazione a 12 mesi più basso (1,5 contro 2,1) e una percentuale più alta di pazienti non ricoverati nuovamente (49% contro 31%), senza però benefici sulla mortalità (19% contro 16%). Sebbene gli autori concludano che non sono rilevabili differenze statisticamente significative sugli effetti dei differenti approcci di intervento usati nelle due nazioni partecipanti, si osserva un Hazard Ratio (rapporto di rischio) per l'ospedalizzazione più basso in Belgio che in Spagna (0,35 contro 0,52). Da ciò è possibile dedurre che, in una realtà dove l'assistenza primaria del MMG dà già risposte efficaci, può non esserci bisogno di ulteriori cure domiciliari erogate da altre figure (infermiere case manager) [59].

Esistono, inoltre, molti studi a supporto dell'evidenza che un programma di ospedalizzazione a domicilio per i pazienti con BPCO sia in grado di ridurre notevolmente (fino al 36%) i costi economici derivanti da un'ospedalizzazione convenzionale e le risorse sanitarie da essi assorbite, tanto più quanto maggiore è la severità della patologia [64]-[66].

Nella seguente tabella, infine, sono illustrate le caratteristiche ed i risultati di due studi pubblicati nel 2009 che dimostrano i significativi benefici clinici ed economici del telemonitoraggio (TM) e della teleassistenza (TA) della BPCO confrontati con lo usual care (UC) [67],[68].

Caratteristiche dello studio Koff et al, 2009 [67] Vitacca et al, 2009 [68] Numero e tipo di pazienti arruolati 40 (20 in TM + 20 in UC) con BPCO avanzata e molto avanzata

240 (118 in TM + 102 in UC) con diverse patologie respiratorie croniche, in ossigenoterapia o ventilazione meccanica

Intervento implementato e device utilizzati

Proactive integrated care +

TM di sintomi, SpO2, FEV1, 6MWD tramite pulsossimetro, monitor, podometro

TA 24 ore su 24 tramite call center + TM di SpO2 + teleconsulto

infermieristico

Outcomes valutati nello studio

i) Qualità della vita dei pazienti ii) Costi economici

1. No ospedalizzazioni 2. No esacerbazioni 3. No chiamate urgenti al MMG 4. Costi economici Risultati dell'intervento confrontati con lo UC

i) Notevole miglioramento dopo 3 mesi

ii) Riduzione non significativa

1. Riduzione del 36% * 2. Riduzione del 71% 3. Riduzione del 65%

4. Riduzione del 33% (+ del 50% per il sottogruppo con BPCO)

NOTE: SpO2= saturazione di ossigeno nel sangue

FEV1= Forced Expiratory Volume in the 1st second = volume espiratorio forzato nel primo secondo 6MWD= Six Minute Walking Distance = test del cammino di 6 minuti

* Nota degli autori: I vantaggi del TM per il sottogruppo con BPCO sono risultati maggiori rispetto agli altri pazienti [68].