ASPETTI CLINICI

L’anamnesi ha una grande rilevanza ai fini della diagnosi dei UL WMSDs, anche in considerazione della loro frequente origine multifattoriale (correlabili ad esempio, a fattori costituzionali, occupazionali, patologie concomitanti). I sintomi infatti, consen-tono spesso di orientare la diagnosi, nonostante siano talvolta aspecifici ed influenzati da motivazioni psico-sociali. E’ quindi auspicabile che l’anamnesi sia raccolta in modo preciso e dettagliato, utilizzando questionari standardizzati che indaghino:

- anamnesi familiare (ad esempio familiarità per patologie dell’apparato locomotore e per diabete mellito);

- anamnesi fisologica (ad esempio sport ed hobby praticati, assunzione di estro-proge-stinici);

- anamnesi lavorativa attuale e pregressa (ad esempio tipo e ripetitività dei movimenti eseguiti, uso di strumenti vibranti);

- anamnesi patologica presente e remota (ad esempio fratture dell’arto superiore, endocrinopatie).

Colombini et al. (2000) hanno proposto un questionario che consente di indagare det-tagliatamente la sintomatologia dolorosa/parestesica, la forza ed i disturbi vegetativi agli arti superiori. Per il dolore e le parestesie vengono valutate la localizzazione, le modalità di insorgenza, la durata ed il numero degli episodi, l’irradiazione e l’eventuale ricorso a terapie; per l’ipostenia vengono indagate le caratteristiche soggettive della

“presa a pinza” e del sostegno di oggetti pesanti; vengono poi considerati, tra i disturbi vegetativi, l’eventuale modificazione della colorazione delle dita per esposizione a basse temperature.

Qualora i dati anamnestici ed i sintomi facciano sospettare un determinato UL WMSD, sarà necessario valutare con l’esame clinico la presenza di segni obiettivi (tabella 3). E’ tuttavia importante ricordare che diverse informazioni derivanti dall’esame obiettivo possono risentire della collaborazione e della soggettività del paziente. Infatti, la maggior parte dei segni si basa sull’elicitazione di un sintomo in risposta a specifici stimoli (ad esempio dolore o parestesie evocati dal test di Tinel e Phalen per la diagnosi di sindrome del tunnel carpale o la rilevazione della percezione delle soglie vibrotattili); pertanto, non trattandosi di segni “obiettivi” nel senso stretto del termine, le informazioni ottenute hanno un valore orientativo.

Per confermare la diagnosi di UL WMSDs è quindi spesso necesario ricorrere all’esecu-zione di indagini strumentali, quali ad esempio:

- l’esame ecografico; rispetto ad altri esami strumentali, l’ecografia offre diversi van-taggi: la non invasività, l’assenza di esposizione a radiazioni ionizzanti, la facile ripe-titività, il basso costo e la possibilità di effettuare valutazioni funzionali. L’ecografia di un determinato segmento dell’arto superiore deve essere eseguita con proiezioni

ATTI - V CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE

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specifiche, in comparazione con la sede anatomica controlaterale. Tale esame è molto utile in tutti i casi in cui si sospettino tenosinoviti acute o tendiniti croniche dell’arto superiore (ad esempio tendinite della cuffia dei rotatori, epitrocleite/epicon-dilite, tendinite dei flessori delle dita, malattia di Dupuytren); crescente è inoltre il suo impiego nei casi di sospetta sindrome del tunnel carpale (vedi oltre);

- l’esame radiografico, condotto confrontando il distretto anatomico interesato con il controlaterale, è utile per dimostrare eventuali cause ossee di compressione dei nervi (ad esempio fratture e dislocazioni ossee, esostosi ed osteofiti);

Tabella 3: Caratteristiche cliniche dei disturbi muscolo-scheletrici dell’arto superiore (da Apostoli et al., 2002 modificata)

Patologia

Sindrome del tunnel carpale (intrappolamento del nervo mediano al polso)

Sindrome del canale di Guyon (intrappolamento del nervo tendine flessore digitale (dito a scatto)

Sintomi

Dolore e formicolio alle prime 3 dita della mano, sintomi notturni

Dolore e formicolio nell’area di distribuzione del nervo ulnare distale al polso (IV-V dito)

Dolore e formicolio nell’area di distribuzione del nervo ulnare alla mano

Dolore e formicolio nell’area di distribuzione del nervo radiale

Dolore all’avambraccio prossima-le, astenia e formicolio nell’area di distribuzione del nervo media-no distale al gomito

Impaccio e dolore alla flessione digitale ripetuta

Segni

Test di Tinel e Phalen positivi, ipoestesia nell’area di distribuzio-ne del distribuzio-nervo mediano, debolezza nella presa, atrofia dell’abduttore breve

Ipoestesia al IV e V dito, test di Tinel positivo a livello del tunnel di Guyon, riduzione della forza alla estensione delle dita Ipoestesia al IV e V dito, test di Tinel positivo a livello del tunnel cubitale, riduzione della forza alla estensione delle dita ed alla fles-sione della falange distale del V dito, riduzione della forza alla presa

Test di Tinel positivo nell’area di distribuzione sensitiva del nervo radiale

Ipostenia del m. pronatore e dei mm. flessori superficiali delle dita;

riduzione della forza in flessione del polso e/o delle falangi distali del I e II dito

Difficoltà all’inizio dell’estensione delle dita da una posizione flessa, noduli palpabili sul tendine fles-sore accentuati dalla flessione attiva e dall’stensione del dito coinvolto, incapacità a completa-re l’estensione del dito

segue: Tabella 3

- gli esami elettroneurofisiologici, se condotti in modo standardizzato, risultano molto utili per confermare la diagnosi e quantificare la gravità del danno in caso di neuro-patie da intrappolamento (ad esempio sindrome del tunnel carpale, sindrome del tunnel cubitale);

Patologia

Tendinite della cuffia dei rotatori

Tendinite del bicipite

Epicondilite laterale/mediale

Tenosinovite del polso

Sindrome di De Quervain (tenosinovite del I dito)

Cisti ganglionare

Contrattura di Dupuytren (fibromatosi palmare)

Sintomi

Dolore nell’area del m. deltoide o nell’area anteriore della spalla accentuato dai movimenti della spalla

Dolore nell’area anteriore della spalla, dolore lungo il capo lungo del tendine del bicipite (segno di Speed)

Dolore localizzato al lato latera-le/mediale del gomito, sia a ripo-so che durante il movimento

Dolore ai tendini del polso, durante il movimento

Dolore al lato radiale del polso (al processo stiloideo radiale)

Tumefazione solida o cistica a livello del lato radiale e dorsale del polso, spesso asintomatica Noduli sulla superficie palamre delle mani, progressiva ed irre-versibile flessione delle dita, prin-cipalmente l’anulare

Segni

Debolezza della cuffia dei rotato-ri, dolore nell’elevazione del braccio oltre 70°

Resistenza alla supinazione dell’avambraccio con gomito flesso a 90° (test di Yergason)

Debolezza e dolorabilità nell’area dell’epicondilo laterale/mediale, dolore durante l’estensione del polso e delle dita contro resisten-za (epicondilite laterale), dolore durante la flessione del polso e delle dita contro resistenza (epi-condilite mediale)

Debolezza del tendine, tumefa-zione locale, dolore al movimen-to attivo contro resistenza (ad avambraccio fermo) del tendine patologico, debolezza alla presa Debolezza a livello del I compar-to tendineo, lieve tumefazione della regione del primo estensore, dolore all’estensione contro resi-stenza del pollice e Test di Finkelstein positivo

Edema, talvolta debolezza

Ispessimento o retrazione della cute sulla superficie palmare delle mani

- la risonanza magnetica nucleare viene in genere utilizzata per redimere dubbi diagno-stici in caso di tendinopatie (ad esempio tendinopatia della spalla) e neuropatie da intrappolamento.

Fattori di rischio non professionali (ad esempio endocrinopatie e collagenopatie) posso-no essere concause nella patogenesi degli UL WMSDs. Sulla base delle informazioni desunte dall’anamnesi e dall’esame obiettivo possono pertanto essere richiesti esami di laboratorio quali i test per collagenopatie (VES, PCR, fattore reumatoide etc.), metabo-lici (glicemia, azotemia, creatinina, uricemia) e dosaggi ormonali (es.ormoni tiroidei).