SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

La sindrome del tunnel carpale (STC) è causata dalla compressione del nervo mediano all’interno del canale del carpo ed è la più frequente neuropatia da intrappolamento dell’arto superiore. La sua prevalenza nella popolazione generale è risultata pari allo 0,6-3,1% tra i maschi ed al 3-5,8% tra le femmine. Il rischio di STC è maggiore in alcuni gruppi occupazionali, quali, ad esempio, gli addetti all’industria alimentare, all’immissione di dati in elaboratori elettronici, al montaggio di componenti elettrici, i camionisti.

Il canale del carpo è un tunnel osteofibroso costituito da un pavimento osseo (ossa car-pali) e da un tetto fibroso (legamento trasverso del carpo). Al suo interno, oltre al nervo mediano, decorrono i tendini flessori delle dita e l’arteria radiale. Il nervo media-no è costituito da fibre sensitive, motorie ed automedia-nomiche. A livello cutaneo il nervo mediano provvede all’innervazione sensitiva delle prime tre dita e del lato radiale del quarto dito, con interessamento delle dita in toto sulla superficie volare e solamente delle estremità sulla superficie dorsale. Un ramo del nervo mediano innerva inoltre i muscoli dell’eminenza tenar tra cui quelli deputati ai movimenti di opposizione e abdu-zione del pollice.

La STC è caratterizzata da sintomi sensitivi (parestesie, ipoestesie, dolore) e motori (riduzione della forza, difficoltà ad eseguire movimenti fini) che interessano il territo-rio di distribuzione del nervo mediano. Elementi abbastanza caratteristici sono l’insorgenza dei disturbi alla mano dominante, l’assenza di disturbi sensitivi al V°

dito, la presenza di dolore (ma non di parestesie) irradiato all’avambraccio ed al braccio, la necessità di scuotere le mani per alleviare il dolore, la ricorrenza di intensi disturbi durante la notte. I sintomi sono spesso evocati dalle attività manuali che comportano un impegno dei muscoli flessori delle dita o che determinano aumento della pressione all’interno del canale del carpo (ad esempio, l’utilizzo di utensili manuali). I sintomi insorgono spesso in modo progressivo, aggravandosi nel corso di mesi o anni; in alcuni casi possono però manifestarsi acutamente, dopo intensi sforzi fisici in assenza di allenamento.

La natura e la distribuzione dei sintomi può essere indagata mediante il cosiddetto dia-gramma di Katz. Il diadia-gramma raffigura la superficie volare e quella dorsale della mano e dell’arto superiore e consente al paziente di localizzare con precisione la sede dei diversi disturbi. Gli schemi ottenuti vengono poi suddivisi in classi, in base alla loro corrispondenza alla distribuzione tipica dei sintomi della STC (classica, probabile, pos-sibile, improbabile STC) (Katz et al., 1990).

All’esame obiettivo è possibile apprezzare una riduzione della sensibilità nel territorio di innervazione del nervo mediano. Il trofismo e la forza del muscolo abduttore breve del pollice e di altri muscoli dell’eminenza tenar possono essere compromessi nelle fasi

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avanzate. Sono stati proposti diversi test per accrescere l’accuratezza della diagnosi cli-nica di STC; tra di essi:

- il test del monofilamento di Sommes-Weinstein ed il test di discriminazione tra 2 punti;

- il test di Tinel (dolore nel territorio di distribuzione del nervo mediano provocato dalla percussione al livello del canale del carpo);

- il test di Phalen (parestesie evocate dalla massima flessione del polso per almeno 60 sec);

- il test di compressione carpale (sintomi evocati dalla compressione costante a livello del canale del carpo per almeno 30 sec).

Questi test sono però risultati, nel complesso, di limitata utilità per la diagnosi di STC, in quanto scarsamente sensibili e specifici; ad esempio, il test di Phalen ha una sensibi-lità e una specificità variabile nei diversi studi tra il 40 e l’80%; il test di Tinel ha una sensibilità tra il 25% e il 60% e una specificità tra il 67% e l’87.

In conclusione i sintomi ed i segni che con più elevata probabilità sono suggestivi di una STC sono: un diagramma di Katz “classico/probabile”; la riduzione della sensibi-lità dolorifica nel territorio di distribuzione del nervo mediano; la riduzione della forza all’abduzione del pollice (D’Arcy e McGhee, 2000).

Per una precisa definizione diagnostica, si ricorre in genere ad accertamenti strumentali quali gli studi elettrofisiologici e di diagnostica per immagini. Gli studi elettrofisiologici (elettroneuromiografia) sono quelli più rilevanti. Nei casi lievi è possibile riscontrare l’aumento della latenza distale sensitiva o motoria e la riduzione della velocità di con-duzione sensitiva del nervo mediano al polso; nei casi più gravi si possono rilevare anche fascicolazioni, altri segni di denervazione e compromissione del pattern di reclu-tamento dell’unità motoria allo sforzo massimale del muscolo abduttore breve del pol-lice. Al fine di garantire la massima sensibilità e specificità degli studi elettrofisiologici per la diagnosi di STC, l’American Association of Electrodiagnostic Medicine ha defi-nito standard e linee guida per la loro esecuzione (AAEM, 2002).

Sebbene gli studi elettrofisiologici siano considerati il “gold standard” per la diagnosi di STC, è importante ricordare la possibilità di risultati negativi in soggetti con sintomi tipici della STC e di risultati positivi in soggetti con sintomi non tipici o del tutto asin-tomatici (Homan et al., 1999; Nathan et al.,1998; Ferry et al., 1998).

Tra gli studi di diagnostica per immagini, l’ecografia del terzo distale dell’avambraccio e del polso è un esame altamente sensibile per la diagnosi della STC. Consente di stu-diare le caratteristiche anatomiche del tunnel carpale e le modificazioni cui è andato incontro il nervo per effetto della compresione subita, di valutare dettagliatamente le parti molli e di rilevare una coesistente tendinopatia. L’allargamento del nervo media-no subito prima del suo ingresso sotto il retinacolo dei flessori è il segmedia-no ecografico più specifico della STC; è inoltre possibile riscontrare: un pronunciato restringimento del nervo sotto il retinacolo dei flessori; una ridotta ecogenicità della porzione allargata del nervo; una ridotta mobilità del nervo (Walker et al., 2004). In alcuni studi il valore pre-dittivo dell’ecografia del polso è risultato sovrapponibile a quello degli studi elettrofi-siologici (Wong et al., 2004; Kele et al., 2003).

La radiografia convenzionale del polso consente di valutare eventuali cause di compres-sione del nervo mediano quali protuberanze ossee e calcificazioni dei tessuti molli.

La risonanza magnetica nucleare del polso viene usata raramente per la diagnosi di rou-tine della STC; può essere indicata nei casi in cui si sospetti una formazione espansiva all’interno del tunnel o nei pazienti con sintomi persistenti dopo l’intervento di sezione del legamento trasverso del carpo.

In conclusione non esiste un singolo sintomo o un’associazione di sintomi, segni clini-ci e/o esami strumentali in grado di assicurare con assoluta certezza una corretta dia-gnosi di STC. Gli studi elettrofisiologici sono considerati il “gold standard”, ma pos-sono fornire risultati falsamente positivi o negativi; in particolare, il potere predittivo di tali studi si riduce nella valutazione di gruppi di lavoratori, in cui la prevalenza di STC è relativamente bassa. Il riscontro di sintomi tipici (ad esempio mediante il dia-gramma di Katz) associati alla positività degli studi elettrofisiologici è altamente indicativo di STC. I reperti obiettivi sono di limitata utilità diagnostica, ma possono essere importanti nei casi con sintomi tipici e studi elettrofisiologici negativi (Rempel et al., 1998).

Per una valutazione completa della STC, sono stati elaborati e validati sistemi di classi-ficazione della severità facilmente applicabili sia nella pratica clinica che per fini di ricerca. Il Boston Carpal Tunnel Questionnaire (Levine et al., 1993) è un questionario autosomministrato che esplora i sintomi e lo stato funzionale della mano affetta da STC; più recentemente Giannini et al. (2002) hanno proposto un differente sistema (scala anamnestico-obiettiva) che integra dati anamnestici, segni clinici e reperti elettro-neurofisiologici raccolti dal medico esaminatore.

La diagnosi differenziale della STC va posta con le radicolopatie cervicali, le patologie del plesso brachiale, la sindrome dello stretto toracico e quella del pronatore rotondo, le mono- e le polineuropatie periferiche (tra cui la polineuropatia da strumenti vibran-ti), le tendiniti, l’osteoartrosi.

Nel valutare una STC di presunta origine occupazionale è necessario considerare il ruolo svolto da alcune condizioni (ad esempio età, obesità, uso di contraccettivi orali, pregressi disturbi muscoloscheletrici) e da eventuali patologie sistemiche (ad esempio ipotiroidismo, diabete, artrite reumatoide e collagenopatie, insufficienza renale) la cui prevalenza è aumentata nei soggetti con STC. Sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo possono essere pertanto richiesti esami di laboratorio quali quelli biochimici ed endocrinologici (glicemia, azotemia, creatinina, uricemia dosaggio degli ormomi tiroidei) o i test per collagenopatie (ad esempio VES, PCR, fattore reumatoide).

Peraltro, è stata recentemente posta in dubbio l’utilità di sottoporre a questi esami tutti i paziente a cui è stata diagnosticata una STC, al fine di accertare ex-novo la sussisten-za delle suddette patologie (van Dijk, 2003).

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DISTURBI E PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE