METODOLOGIA PROPOSTA

L’esame psichico approfondito di una persona è, dal punto di vista clinico, una opera-zione lunga e complessa, generalmente influenzata dal contesto in cui avviene il collo-quio e dalle modalità di conduzione e di impostazione della relazione.

Sono importanti anche alcuni elementi soggettivi della persona in osservazione quali la capacità di percepire il proprio stato d’animo, la capacità di verbalizzare, il riconosci-mento di sintomi psichici quali elementi di alterazione dello stato normale della perso-na (4).

L’anamnesi rappresenta il primo approccio alla valutazione clinica del lavoratore ed è pro-prio in questo prezioso strumento che si rileva generalmente la carenza di un metodo stan-dardizzato per lo studio della salute psichica. I vari modelli di cartella sanitaria e di rischio più frequentemente utilizzati, generalmente mancano di una voce relativa alle caratteristiche della personalità, del comportamento e della percezione soggettiva del benessere - malessere di natura psichica (1).

La collaborazione tra un medico del lavoro ed uno psichiatra ha consentito di individuare i seguenti obiettivi per il monitoraggio della salute psichica del lavoratore:

a) raccolta sistemica ed omogenea dei dati clinici ed anamnestici relativi allo stato psicolo-gico del lavoratore utile anche al fine di individuare disturbi psichici non correlati al lavo-ro che potrebbelavo-ro comunque condizionare il giudizio di idoneità situazioni lavorative non necessariamente “patogene”.

b) rilevamento degli elementi di sofferenza preclinica quali indicatori di situazioni di rischio psicosociale nell’ambiente di lavoro.

c) individuazione di stati francamente patologici di sospetta natura professionale da segnala-re all’organo di vigilanza ed all’INAIL.

Gli elementi anamnestici sono organizzati in quattro sezioni di cui le prime due regi-strano la sintomatologia clinica distinguendo tra i disturbi somatici funzionali più spes-so asspes-sociati a condizioni di disagio emotivo e sintomatologia psichica vera propria.

La prima sezione consente una sorta di esame psichico indiretto: i sintomi riportati sono percepiti anche dalle persone dotate di minori capacità introspettive e possono essere considerati veri e propri eventi sentinella; segnali precisi di “qualcosa che non va”, di una condizione di tensione emotiva cronica. Sono facilmente riferiti anche in contesto poco confidenziale e la loro presenza o assenza è facilmente rilevabile. La seconda sezione è dedicata alla sintomatologia psichica in senso proprio e riprende alcuni dei criteri diagnostici del DSM IV per il Disturbo Post-Traumatico da Stress e per i Disturbi dell’adattamento. Vi sono riportati i sintomi psichici di più comune riscontro in condizioni di stress o di vessazione morale. Le altre due sezioni riguardano invece l’esame del contesto lavorativo. La terza sezione riporta una descrizione degli eventi accaduti e ricalca fondamentalmente le situazioni elencate nella circolare INAIL n.71/2003 relativa alla definizione delle condizioni di costrittività organizzativa.

ATTI - V CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE

56

Registra eventi macroscopici, così come sono stati letti dal lavoratore. Nei casi più significativi o in situazioni di conflittualità, richiede il confronto con la versione dei fatti fornita dal datore di lavoro e dai colleghi (5). La quarta sezione riporta i vissuti del lavoratore e registra il giudizio soggettivo al contesto lavorativo. Pur nei limiti di inter-pretazione imposti dalla variabilità intersoggetto e dai numerosi fattori di confondi-mento, il vissuto del lavoratore resta il parametro di misura più sensibile agli aspetti disfunzionali dell’attività lavorativa poiché i fattori psicosociali esercitano la loro azio-ne patogena proprio attraverso i vissuti che inducono. La scheda contieazio-ne inoltre una piccola sezione dedicata alla registrazione di eventi di vita extralavorativa che possono avere avuto una influenza significativa sullo stato emotivo della persona (2). La scheda è formulata in due formati (tab.1): il primo prevede l’autosomministrazione; è cioè compilata dal lavoratore in occasione del colloquio con il medico competente. Gli items sono stati semplificati, cercando di privarli degli eventuali elementi di ambiguità che avrebbero potuto ridurre la spontaneità nella risposta. Il secondo formato è una check-list che ripercorre il primo con poche variazioni sostanziali, ma diversa nella for-mulazione linguistica. Essa è compilata dal medico sulla base del giudizio clinico com-plessivo e lo guida in una valutazione che non trascuri nessuno degli elementi principa-li. L’autosomministrazione presenta il doppio vantaggio di ridurre i tempi di risposta consentendo però al lavoratore di prendersi il tempo necessario per autovalutarsi.

Inoltre pone momentaneamente l’intervistato al di fuori di una dimensione relazionale (con il medico competente) che potrebbe essere sollecitatoria o inibente. Il secondo for-mato consente al medico di rivalutare quanto emerge dalla prima scheda e di registrare il suo giudizio clinico più obiettivo.

Lo strumento è previsto per un uso routinario. La valutazione della progressione dia-cronica e la valutazione del dato statistico collettivo di un determinato ambiente di lavoro consente di compensare molti dei limiti che questa scheda anamnestica presente-rebbe nel corso di uno studio trasversale.

ATTI - V CONVEGNO NAZIONALE DI MEDICINA LEGALE PREVIDENZIALE

58

Tabella 1: Scheda anamnestica per la valutazione psichica in sede di visita preventiva - periodica

Data Nome Data di Nascita

A) SINTOMI PSICOSOMATICI (SE NON LEGATI AD ALTRA PATOLOGIA ORGANICA) 1. pressione alta

2. sensazione di peso sul torace 3. alterazione del battito cardiaco

4. colite; bruciore di stomaco, dolore alla colecisti 5. macchie sulla pelle

6. psoriasi 7. dermatite seborroica 8. dolori della colonna vertebrale 9. tensioni muscolari 10. Cefalea (frequenza)

11. Insonnia (precoce,intermedia,tardiva) 12. Variazioni significative di peso nell’ultimo anno 13. Stanchezza frequente

14. Vertigini

15. Frequenti assenze per malattia

B) PRINCIPALI EVENTI NON LAVORATIVI ( ULTIMI 6 MESI) Incidente proprio o di un congiunto

Malattia grave Lutto familiare Minacce o aggressioni Problemi economici

Divorzio; problemi relazionali in famiglia

C) PERCEZIONE DEI RAPPORTI LAVORATIVI MOTIVO 1. il lavoro è organizzato male

2. i colleghi sono molto pettegoli 3. spesso non ha voglia di andare al lavoro 4. pensa spesso di cambiale lavoro 5. Sente di essere perseguitato

6. Sente di essere trattato diversamente (peggio) rispetto ad altri 7. Si sente ignorato

8. E’ isolato dai compagni di lavoro

9. E’ costretto in una postazione di lavoro fortemente disagiata 10. Ritiene poco utile la sua prestazione lavorativa

11. Non gli sono assegnati compiti lavorativi ( inattività forzata) 12. Non gli sono assegnati strumenti di lavoro

13. Ha subito ripetuti trasferimenti ingiustificati

14. gli sono spesso attribuiti compiti dequalificanti rispetto al profilo professionale posseduto

15. Prolungata attribuzione di compiti esorbitanti o eccessivi anche in relazione ad eventuali condizioni di handicap psico-fisici 16. gli sono negate informazioni e notizie riguardo al suo lavoro 17. le informazioni e notizie sono insufficienti o sbagliate 18. gli è negata la formazione e l’aggiornamento professionale 19. il suo lavoro è controllato continuamente fino all’esasperazione 20. Si sente minacciato direttamente o indirettamente

D) SINTOMI PSICHICI MOTIVO

1. fa sogni spiacevoli ricorrenti

2. è poco interessato e motivato al lavoro, vita familiare, amici, viaggi o vacanze

3. si sente poco interessato agli altri ed a quello che fanno 4. si sente meno affezionato di prima ad amici e parenti 5. non si aspetta grandi cose dal futuro

6. si innervosisce o scatta spesso anche per motivi poco importanti 7. ha difficoltà a concentrarsi

8. è sempre piuttosto attento o teso 9. si allarma facilmente 10. ha consultato uno psicoterapeuta 11. prende farmaci calmanti

DISCUSSIONE

La routine in genere adottata nel corso delle visite di controllo, il tempo limitato e la mancanza di una metodologia standardizzata comportano la tendenza a sottovalutare l’importanza dei sintomi di sofferenza emotiva e psicosomatica, ed adottare criteri intuitivi e personali di valutazione. D’altra parte un esame clinico completo è impropo-nibile nel contesto dell’attività di monitoraggio dello stato di salute del lavoratore. E’

anche necessario però che il riscontro di sofferenza psichica non sia limitato solo agli stati clinici più macroscopici ed invalidanti: si perderebbe così l’opportunità di interve-nire precocemente nelle situazioni di rischio e la possibilità di agire secondo una logica di tipo preventivo.Il Medico Competente non può essere un “tuttologo”e purtroppo, quello della valutazione Psichica del paziente (nel nostro caso del lavoratore), è un aspetto troppo spesso misconosciuto nella formazione di tale professionalità. La sche-da anamnestica sintetica proposta è costruita sulle esigenze del medico competente, tenendo conto del setting clinico e del tempo disponibile per l’osservazione. Essa con-sente un monitoraggio della massima sensibilità possibile e omogeneo tra diversi lavo-ratori e permette di seguire l’evoluzione nel tempo della sintomatologia in relazione ai fattori di rischio presenti nell’ambiente lavorativo. I limiti del setting di osservazione si riflettono in una prevedibile scarsa specificità ed accuratezza (3). Questa scelta ci pare adeguata ad una attività di monitoraggio con finalità eminentemente preventive.

CONCLUSIONI

Senza alcuna pretesa di porre diagnosi certa di patologia psichica e/o psichiatrica, rite-niamo che lo strumento approntato e testato su un campione significativo, possa con-sentire al Medico Competente un approccio integrato al problema della salute del lavo-ratore. La individuazione di segni e sintomi inerenti alla sfera psicoaffettiva del lavora-tore consentirà inoltre la formulazione di un giudizio di idoneità più aderente alle sue reali condizioni di salute, favorendone una migliore performance professionale.