Il Distretto sociosanitario: funzioni e organizzazione

Il ruolo strategico che il Piano sanitario regionale affida al macrolivello territoriale si realizza principalmente tramite il riassetto dei distretti attualmente caratterizzati da alcune debolezze, tra cui principalmente:

- ristrettezza dell’ambito di riferimento, con conseguente difficoltà di gestire percorsi di cura territoriali,

- debolezza programmatoria ed organizzativa dovuta anche alla già citata compresenza sul territorio di zone e distretto, che comporta anche una dispersione nell’utilizzo delle risorse finanziarie e soprattutto professionali,

- cronica carenza di personale che ha reso difficile lo sviluppo capillare dei servizi

- scarsa chiarezza nei rapporti tra Distretti e Dipartimenti territoriali ed ospedalieri e difficoltà di integrazione con gli ospedali per la gestione della post-acuzie e delle patologie a lungo decorso o croniche,

- disomogeneità nello svolgimento delle attività tra i diversi Distretti e scarsa capacità di conoscenza e diffusione delle buone pratiche.

L’obiettivo prioritario del Piano è definire una nuova e più solida architettura del Distretto, in attuazione delle indicazioni del D.lgs. 229/99 (articoli da 3-quater a 3-septies), per renderla un reale punto di riferimento per il cittadino e centro di governo e garanzia dei LEA territoriali, ed al contempo abbastanza flessibile ed innovativa nei modelli di assistenza e nelle modalità di coordinare professionisti e servizi.

Negli aspetti organizzativi, il Distretto deve essere considerato una macrostruttura aziendale, con le caratteristiche di una struttura ad alta complessità, articolata in altre strutture complesse e semplici, al pari del presidio ospedaliero e del dipartimento di prevenzione. Questa configurazione consente al distretto di assumere la titolarità e di svolgere tutte le attività territoriali indicate dal citato D.lgs. 229/99, negoziando annualmente con il Direttore generale dell’ASREM obiettivi di tutela della salute e relative risorse nell’ambito dei programmi di budget aziendale.

9 luglio 2008 57 Per rendere omogeneo il sistema, nel Distretto vengono delineate 4 macro aree di attività riconducibili a:

- area assistenza primaria, che comprende la medicina di famiglia (Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera scelta), la continuità assistenziale (ex guardie mediche), l’area della specialistica ambulatoriale e l’area dell’assistenza integrativa;

- area dell’assistenza agli anziani, delle cure domiciliari e residenziali, che comprende anche la semi-residenzialità (centri diurni) e l’assistenza protesica, e richiede la creazione dei percorsi di accesso e di presa in carico delle persone con bisogni sociosanitari complessi;

- area dell’assistenza consultoriale, con assistenza in gravidanza e puerperio, controllo fertilità e prevenzione dell’IVG, prevenzione dei tumori femminili, spazio adolescenti;

- area di coordinamento delle attività dei Dipartimenti territoriali (prevenzione, dipendenze, salute mentale)

- Azioni prioritarie:

• Revisione degli ambiti territoriali dei distretti, che devono essere di norma di 50-60.000 abitanti, con riduzione del numero di distretti dagli attuali 13 a 7 e contestuale ridefinizione degli Ambiti Sociali da 11 a 7.

• Omogeneizzare modalità operative e gestionali basate sulle migliori pratiche presenti nella regione.

• Introduzione e sviluppo di sistemi di valutazione del bisogno e dell’organizzazione e costruzione di adeguati flussi informativi regionali.

• Potenziamento dei servizi a gestione diretta di cure domiciliari, sulla base delle linee guida regionali adottate con DGR n. 556 del 30 maggio 2007

• Realizzazione di modalità adeguate di gestione domiciliare del paziente multiproblematico e sviluppo di strumenti operativi di continuità di cura e di presa in carico.

• Attivazione della Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale, in modo che ogni Distretto sia in grado di realizzare la valutazione e la “presa in carico” dei bisogni del cittadino, strutturi percorsi di cura ed assistenza, utilizzi al meglio il ventaglio dell’offerta sanitaria.

• Sviluppo delle reti integrate dell’offerta territoriale della regione attraverso la definizione di percorsi a diverso livello di intensità assistenziale;

• Attivazione di strutture e posti di residenzialità per anziani non autosufficienti, sulla base delle indicazioni del Piano stralcio previsto dal Piano di rientro, anche tramite riconversione di posti letti ospedalieri;

• Potenziamento della riabilitazione extraospedaliera ed introduzione di nuovi modelli organizzativi come Ospedali di Comunità, Casa della Salute ed Hospice (attualmente presente solo a Larino).

• Attivazione di meccanismi e strumenti di continuità dell'assistenza e di dimissione protetta (intesa come modalità per garantire la presa in carico dei pazienti da parte dell'UVM durante gli ultimi giorni di degenza ospedaliera).

• Introduzione di modalità operative di integrazione tra i professionisti, ricerca di strumenti idonei al trasferimento delle informazioni utili , definizione di modalità di passaggio ai diversi livelli della rete territoriale. Attraverso accordi decentrati/integrativi vanno create le

condizioni per valorizzare il ruolo del medico di medicina generale, quale vero case-manager dei percorsi assistenziali e lettore/interprete dei bisogni sanitari della comunità.

• Realizzazione, nel Distretto, del Porta unica di Accesso ai servizi territoriali, come luogo di orientamento, accettazione e presa in carico del bisogno di salute del cittadino

• Definizione dei livelli d’integrazione socio sanitaria. ogni Distretto deve definire la mappa dell’offerta in accordo con gli Ambiti sociali, per la tutela dei soggetti "fragili" (tutela materno infantile e adolescenza; disabilità, cronicità e demenza; salute mentale e dipendenza.).

• Uso flessibile ed integrato delle risorse.

La scelta di fondo dell’azione di governo regionale vede la centralità del territorio (comunità – distretto – dipartimento di prevenzione – medico di medicina generale), la promozione della cooperazione tra i soggetti erogatori per garantire l’integrazione e l’appropriatezza dei diversi livelli assistenziali, l’integrazione interdisciplinare, interprofessionale e intersettoriale come strategia operativa di fondo partendo sempre dall’integrazione socio- sanitaria.

LE FUNZIONI

Secondo il Decreto Legislativo n. 229 del 1999, recante norme per la razionalizzazione del SSN, il Distretto è, al contempo, luogo:

• di programmazione e governo dei servizi territoriali e dei percorsi di cura (ruolo di committenza: individuazione di quali risposte per quali bisogni), garantendo l’integrazione ;

• di erogazione di attività e prestazioni, di tipo domiciliare, semiresidenziale e residenziale (ruolo di produzione di servizi di assistenza primaria).

La principale funzione del Distretto è garantire a tutti i cittadini del territorio di competenza l’erogazione appropriata e tempestiva delle attività e prestazioni comprese nel LEA distrettuale, con la presa in carico globale e continuativa del paziente, programmando anche il passaggio tra i diversi setting dei servizi quando necessario.

Il Distretto deve garantire tutto questo anche e soprattutto ai soggetti più fragili, perseguendo l’equità sostanziale nell’accesso alle cure con azioni mirate a rendere facilmente conoscibili e fruibili i servizi e a far emergere la domanda inespressa di salute. Si ritiene prioritario, a questo fine, attivare in nella Regione Molise la porta unica di accesso ai servizi, in via sperimentale, al fine di valutarne l’utilità in termini di facilitazione dell’accoglienza e della presa in carico della persona, integrando i diversi professionisti e servizi per garantire una risposta assistenziale adeguata ai bisogni sociosanitari complessi.

Il DPCM 29.11.2001, di “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” (LEA), indica le aree di assistenza comprese nel LEA distrettuale:

• assistenza sanitaria di base

• attività di emergenza sanitaria territoriale

• assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali

• assistenza integrativa

• assistenza specialistica ambulatoriale

• assistenza protesica

• assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare

• assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale

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• assistenza termale

L’area distrettuale è, pertanto, molto vasta e comprende anche le attività o servizi afferenti alle cosiddette “fragilità” , quali la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze; attività o servizi rivolti a disabili ed anziani; le cure domiciliari semplici e complesse, le attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale, le attività o servizi consultoriali per la tutela della salute di: infanzia, donna e famiglia.

Trovano, inoltre, collocazione funzionale nel distretto le articolazioni organizzative dei:

• dipartimento della salute mentale

• dipartimento della prevenzione OBIETTIVI

Sugli obiettivi di tutela del LEA “Assistenza Distrettuale” si confermano le indicazioni del Piano di rientro e si riportano gli obiettivi prioritari ed ulteriori di riassetto dei servizi.

Sintesi obiettivi prioritari sul riassetto organizzativo del Distretto

Criticità Obiettivi Azioni

Percorso di superamento delle zone e riconduzione delle competenze territoriali ai Distretti

Riconduzione del numero dei distretti dagli attuali n. 13 a n.

7 Distretti, ai sensi dell’art. 3-quater del D.lgs. 229/99

Non perfetta coincidenza

La riorganizzazione degli ambiti territoriali da 13 a 7 va accompagnata con la modifica degli attuali 11 ambiti sociali previsti dal Piano sociale regionale 2004-2006 per una piena coincidenza: 7 Distretti e 7 Ambiti sociali

Difficoltà del Distretto di

Integrazione tra Distretti ed Ambiti sociali per le aree della fragilità e non autosufficienza, con:

- definizione dei Programmi di attività distrettuali, Piani di Zona sociali, Accordi di programma

- realizzazione dei relativi interventi, con chiara attribuzione di responsabilità e oneri finanziari.

Sviluppo delle attività sociosanitarie per i soggetti fragili e dei nuovi problemi, quale l’immigrazione.

Attivazione, in via sperimentale, di un progetto di telemedicina per alcune patologie, seguendo il concetto di

“telemedicina” proposto dal Ministero della salute, sulla base dell’ European Health Telematics Observatory – Osservatorio delle applicazioni mediche della telematica.

Debolezza del Distretto

Indicazione chiara delle funzioni del Distretto secondo quanto previsto dal D.lgs. 229/99 con funzioni di committenza e produzione ed in particolare:

- polo di coordinamento della rete dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali

- punto di riferimento del cittadino per l’accesso ai servizi e ai percorsi di cura sul territorio e nel collegamento ospedale-territorio

- sede principale dell’integrazione sociosanitaria

Priorità assoluta di razionalizzare i rapporti tra i Distretti e i presidi ospedalieri e territoriali, finalizzati al conseguimento di una maggiore efficienza ed efficacia nel quadro di un più qualificato impiego delle risorse disponibili, capaci comunque di migliorare i livelli di salute della Comunità;

Individuazione del distretto come struttura complessa con attribuzione ai distretti di un budget per obiettivi di salute da conseguire

Sviluppo della funzione del Distretto di:

- accettazione, valutazione ed orientamento della domanda di salute dei cittadini,

- risposta appropriata e non differita alle condizioni di cronicità, non autosufficienza e fragilità.

Definizione all’interno del Distretto di un Porta unicadi accesso ai servizi territoriali rivolto prioritariamente ai soggetti “fragili”.

Individuazione delle modalità di coordinamento con il Dipartimento di Salute Mentale e Dipartimento di Prevenzione

Carenza di conoscenza della rete

dei servizi territoriali flusso informativo territoriale

Va sviluppato un sistema informativo, anche valorizzando i progetti già in essere (tra cui la messa in rete dei Medici di medicina generale e dei

• dei flussi informativi che alimentano il sistema regionale di controllo direzionale;

• del sistema di monitoraggio RUG per la Rete residenziale;

• degli indicatori dei flussi informativi nazionali.

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3.1.3 Gli strumenti di programmazione (Il piano locale di salute del Distretto e