Il fabbisogno di assistenza ospedaliera per disciplina

La regolazione dei sistemi sanitari ospedalieri, alla luce del sistema di remunerazione e dei rapporti contrattuali con i soggetti erogatori, si basa prevalentemente sulla produzione (ricoveri).

In base al d.lgs. 502/1992 e modificazioni è comunque possibile delineare il governo del sistema ospedaliero regionale mediante un percorso articolato in due fasi:

- la definizione della capacità produttiva necessaria per garantire i LEA, nei due momenti dell’autorizzazione alla realizzazione di (nuova) capacità produttiva e dell’accreditamento istituzionale, basato sulle due gambe del possesso dei requisiti “ulteriori” rispetto a quelli autorizzativi e del “fabbisogno”, ovvero della coerenza con la programmazione sanitaria;

- la definizione delle prestazioni necessarie per garantire i LEA e compatibili con le risorse a disposizione, basata sulla assegnazione degli obiettivi all’Asrem e sugli accordi contrattuali ed i contratti con i soggetti erogatori privati operanti nel sistema regionale.

Pertanto il piano sanitario regionale costituisce la sede idonea a definire il fabbisogno di capacità produttiva ospedaliera (posti letto), preliminare alle fase dell’autorizzazione alla realizzazione di (nuova) capacità produttiva (o alla trasformazione dell’attuale capacità produttiva) ed all’accreditamento istituzionale.

La capacità produttiva necessaria a garantire l’assistenza ospedaliera viene convenzionalmente determinata in termini di posti letto complessivamente disponibili, anche per rispondere allo standard vincolante posto dalla normativa nazionale in materia.

Il piano di rientro, conseguentemente, come già ricordato nel § 3.3.3, ha rideterminato la dotazione complessiva dei posti letto nei termini massimi consentiti dalla normativa nazionale.

L’articolazione per disciplina della capacità produttiva ospedaliera, ovvero dei posti letto complessivamente previsti, viene effettuata per:

- definire la rete ospedaliera necessaria per garantire i LEA, in termini quali-quantitativi;

- determinare le équipe professionali necessarie per garantire la funzionalità della rete, prevedendo che ogni equipe raggiunga il mix quali-quantitativo di attività idoneo a mantenere nel tempo la necessaria qualificazione professionale.

Occorre pertanto precisare che la determinazione della dotazione di posti letto a livello di disciplina deve essere letta alla luce di due avvertenze:

- i posti letto determinati per disciplina dovranno in molti casi essere gestiti in termini dipartimentali, per garantire l’efficiente utilizzo delle dotazioni strumentali e di personale sanitario infermieristico e di supporto;

- nella fase 3 viene definito il fabbisogno di équipe professionali per singola disciplina, giustificato dalla dimensione quali-quantitativa dell’attività prevista, mentre nella fase 4 viene definita l’articolazione dei posti letto per singola zona.

In assenza di veri e propri standard, l’articolazione dei posti letto tra le diverse specialità tiene conto dell’articolazione nazionale, ricalibrata in base al bisogno espresso dalla popolazione molisana (desumibile dai flussi SDO) e allo standard nazionale di 3,5 posti letto per acuti e di 1 posto letto per post-acuzie.

La tabella 1, nelle prime colonne, evidenzia, per ogni disciplina prevista dal sistema informativo sanitario nazionale:

- la dotazione effettiva nazionale di posti letto, ordinari e diurni, per 1.000 abitanti rilevata al 31.12.2004 (ultimo dato disponibile);

- la rettifica della dotazione effettiva per pervenire allo standard di 3,5 posti letto per acuti e 1 posto letto per post acuti per 1.000 abitanti (stand. pl 4,5);

- i posti letto che sarebbero necessari nel Molise, rettificati per tenere conto dello standard complessivo per l’acuzie e la postacuzie, come indicato nella precedente alinea (fabb. pl);

- le specialità rare attualmente non presenti nel Molise e di cui non si giustifica l’attivazione, in termini sia di standard che di posti letto (discipline rare non previste, con lo standard e i pl).

Nella tabella sono previsti alcuni accorpamenti di discipline affini che, singolarmente considerate, porterebbero ad un fabbisogno che non giustificherebbe l’attivazione in ambito regionale.

Dalla tabella emerge l’attuale presenza di numerose discipline già presenti che non sarebbero giustificate dal bacino di utenza:

- le alte specialità attivate presso l’Irccs Neuromed ed il Centro dell’UCSC;

- alcune discipline presenti negli Ospedali a gestione diretta dell’Asrem, che vengono mantenute perché caratterizzate da rilevante attività specialistica ambulatoriale e di consulenza specialistica a favore delle altre discipline presenti negli ospedali (odontoiatria, malattie endocrine, dermatologia).

Occorre considerare che l’articolazione del fabbisogno complessivo di posti letto per disciplina in base alla distribuzione media nazionale al 31.12.2004 non tiene conto dei seguenti fattori:

- alcune specialità presentano bassi tassi di utilizzo e registrano una dotazione in tendenziale diminuzione; pertanto nel calcolo del fabbisogno effettivo (§ 3.3.7), occorre tenere conto di tale fenomeno (in particolare per la pediatria);

- i reparti chirurgici presentano anche a livello nazionale una incidenza di drg non chirurgici ritenuta eccessiva e, pertanto, non appropriata e tale da giustificare una riduzione dei posti letto;

- alcune discipline chirurgiche sono soggette ad una modificazione radicale del sistema di erogazione delle prestazioni, con il passaggio di alcune prestazioni dal day surgery alla chirurgia ambulatoriale. Tale modificazione, già attivata in alcune regioni e compresa nella revisione dei LEA , inciderà in particolare sull’oculistica, per effetto della codificazione degli

9 luglio 2008 137 interventi di cataratta in assenza di complicazioni nell’ambito della chirurgia ambulatoriale;

- le discipline mediche sono soggette ad una modificazione radicale del sistema di erogazione delle prestazioni, con l’introduzione di nuove soglie di valutazione dell’appropriatezza nel ricorso al ricovero ordinario e diurno, a favore dello sviluppo dell’attività ambulatoriale, anche nella forma programmata del day service;

- la dotazione di posti letto per disciplina deve essere articolata tra degenza ordinaria e diurna in modo differenziato per disciplina, per tenere conto dei diversi processi assistenziali;

- la dotazione di posti letto per disciplina assume una rilevanza limitata per effetto dell’organizzazione dei posti letto su base dipartimentale;

- la dotazione di posti letto per post acuzie, oggi basata sullo standard nazionale di 1 posto letto per 1.000 abitanti, dovrà essere ridotta per effetto dello sviluppo di forme di ricovero alternative all’ospedalizzazione (ospedali di comunità, hospice, rsa ecc.).

Di tali elementi si terrà conto nella fase 3, con il passaggio dal fabbisogno teorico a quello programmatico.

Tab. 1 – Il fabbisogno teorico di posti letto

36 ortopedia e traumatologia 0,382 0,333 107,2

37 ostetricia e ginecologia 0,336 0,293 94,3

38 otorinolaringoiatria 0,106 0,092 29,7

39 pediatria 0,141 0,123 39,6

58 gastroenterologia 0,037 0,032 10,4

61 medicina nucleare 0,002 0,002 0,6 0,002 0,6

73 terapia intensiva neonatale 0,019 0,017 5,3

76 neurochirurgia pediatrica 0,001 0,001 0,3 0,001 0,3

77 nefrologia pediatrica 0,002 0,002 0,6 0,002 0,6

78 urologia pediatrica 0,001 0,001 0,3 0,001 0,3

totale acuzie 4,013 3,500 1.125,9 0,068 21,9

28 unità spinale 0,008 0,014 4,6 0,014 4,6

56 recupero e riabilitazione 0,342 0,617 198,6

60 lungodegenza 0,177 0,319 102,8

75 neuroriabilitazione 0,027 0,049 15,7

totale postacuzie 0,554 1,000 321,7 0,014 4,6

totale generale 4,567 4,500 1.447,6 0,082 26,5

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