Il sistema delle cure domiciliari

Il presente Piano si pone l’obiettivo strategico di potenziare l’assistenza domiciliare e gli strumenti di supporto alle condizioni di fragilità e alla famiglia, mediante la diffusione e la qualificazione del sistema delle cure domiciliari.

Un obiettivo che richiede alcuni passaggi fondamentali:

• il passaggio da un sistema di servizi ad un sistema che ruota intorno alla persona, alle sue caratteristiche di vita e di bisogno, creando un sistema diffuso e ben strutturato per la valutazione multidimensionale, la costruzione di un piano personalizzato di assistenza, l’individuazione del case – manager, un sistema di monitoraggio e controllo a distanza. Si tratta di investire su un servizio che offre maggiore qualità di vita alle persone, e che attualmente nella Regione è diffuso solo in alcune aree;

• la necessità di caratterizzare specificamente le cure domiciliari , in modo da definire meglio il contenuto del LEA “assistenza domiciliare” e individuare un sistema di cure caratterizzato da flessibilità dei modelli e orientato sui bisogni della persona, superando la tradizionale rigida distinzione contrattuale delle attività, codificate come Assistenza domiciliare programmata (ADP), assistenza domiciliare nelle residenze protette (ADR), assistenza domiciliare integrata (ADI),ospedalizzazione domiciliare (OD). Tipologie che risultano, di fatto, diversificate non solo da Regione a Regione, ma spesso in ogni realtà locale, rendendo difficile ed incerta capacità di risposta al bisogno e la conoscenza reale della diffusione delle cure.

La Regione ha adottato recentemente un provvedimento di linee guida sul sistema delle cure domiciliari, con DGR n. 556 del 30 maggio 2007, in attuazione degli obiettivi previsti dal Piano di rientro, che definisce i criteri di eleggibilità e caratterizza i livelli delle cure domiciliari sulla base dell’intensità del bisogno e della complessità dell’assistenza (un insieme che comprende la tipologia e la durata media dell’assistenza, le fasce orarie di attività, la presenza di un determinato case-manager ed altro).

In particolare, si riorganizzazione le cure domiciliari su tre livelli di intervento:

- a bassa intensità assistenziale, che comprende l’assistenza estemporanea, con prestazioni domiciliari infermieristiche e/o riabilitative semplice, singole o anche a cicli, che non richiedono la predisposizione di un piano assistenziale personalizzato:

- a medio-alta intensità assistenziale, che comprende l’Assistenza domiciliare programmata (ADP), l’assistenza domiciliare integrata (ADI) e l’assistenza domiciliare Alzheimer (ADA) - ad alta intensità assistenziale, relativa all’Assistenza domiciliare integrata elevata (ADIE),

Assistenza domiciliare oncologica (ADO), Assistenza domiciliare cure palliative (AD-CP).

Costituisce, pertanto, primo obiettivo operativo del Piano, la piena attuazione delle linee guida regionali al fine di una omogenea interpretazione della tipologie di assistenza e dei criteri di eleggibilità alle cure.

Inoltre, si conferma quanto previsto dalla L.R. n. 32/2002 sulle modalità per garantire la nutrizione artificiale domiciliare. In questo ambito l’obiettivo prioritario è:

- rendere omogeneo e diffuso sul territorio regionale il servizio di nutrizione artificiale domiciliare, secondo le indicazioni e il modello organizzativo dipartimentale previsto dalla

9 luglio 2008 81 L.R. 32 del 2004, da attuare in coordinamento con le linee di sviluppo dell'assistenza domiciliare previste con DGR n.... del 2007.

Azione prioritaria:

- stipula, entro l'anno 2008, di un apposito protocollo d'intesa tra il Centro di riferimento regionale individuato nella U.O. dell'Ospedale A.Cardarelli e le Unità Operative Ospedaliere coinvolte, nonché i servizi domiciliari distrettuali.

Importanti riferimenti, per l’area delle cure primarie e assistenza domiciliare, sono costituiti dagli Accordi Nazionali per la medicina generale e la pediatria di libera scelta e dai relativi Accordi Decentrati regionali (in Molise, il riferimento è all’accordo per la Medicina generale recepito con DGR 27.2.2007, n. 173).

Ulteriori e fondamentali obiettivi di Piano in quest’area sono:

• il progressivo ampliamento dell’erogazione delle cure domiciliari

• la riduzione del 10% del numero di ricoveri ordinari e delle giornate di degenza, come stabilito dal Piano di rientro

• la strutturazione nel Distretto di un apposito servizio di cure domiciliari, dotato di risorse professionali multidisciplinari proprie e/o con rapporto funzionale, garantendo soprattutto la presenza di professionalità infermieristiche, che devono essere considerate, insieme al Medico di assistenza primaria, il vero fulcro del sistema delle cure domiciliari;

• la disponibilità di risorse strumentali, quali ausili per la mobilizzazione, letti attrezzati, presidi per le medicazioni e per l’alimentazione artificiale;

• definizione di un sistema unitario per la valutazione multidimensionale, che consenta anche la successiva valutazione dei risultati di salute raggiunti, tramite l’introduzione della scheda di rilevazione dell’assistenza domiciliare (RAD) come strumento per alimentare il flusso informativo regionale;

• l’integrazione nelle attività e nelle risorse tra il servizio sanitario regionale e gli enti locali, nonché con le reti di solidarietà sociale;

• l’implementazione dei servizi di family learning, per il sostegno del care-giver della persona non autosufficiente.

La Regione stanzia un apposito finanziamento, finalizzato alla riorganizzazione e al potenziamento delle cure domiciliari.

Per quanto riguarda gli aspetti organizzativi, spetterà alla Direzione distrettuale (Direttore di distretto e Dirigenti coinvolti nel sistema cure domiciliari) negoziare il budget per le cure domiciliari, definire modalità e protocolli d’intesa per semplificare percorsi (ad esempio,per ottenere l’invalidità civile) e per agevolare l’accesso alle cure ai servizi, con il coinvolgimentodi professionisti territoriali ed ospedalieri.

Un gruppo operativo distrettuale seguirà, poi, lo sviluppo integrato ed individuale delle cure.

Sintesi obiettivi:

Adozione di una classificazione delle diverse forme di erogazione delle cure domiciliari, con indicazione delle figure professionali coinvolte e delle modalità di erogazione

Attuazione delle “Le Linee guida regionali sulle cure domiciliari” adottate con DGR 556 del 30 maggio 2007 sulla base del piano di rientro e in coerenza con il documento predisposto dalla Commissione LEA il 18.10.2006 “Nuova caratterizzazione dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio”.

Sviluppo del sistema delle cure domiciliari sui 3 livelli di intervento previsti:

− a bassa intensità assistenziale,

− a medio-alta intensità assistenziale

− ad alta intensità assistenziale

distinguere i progetti di home care dalle semplici prestazioni domiciliari singole o a cicli;

Sistematizzazione del sistema della Unità di Valutazione Multidimensionale e individuazione di uno strumento di valutazione multidimensionale a livello regionale (come previsto nel Piano di rientro);

attivazione di modalità sistematiche per la dimissione protetta, tramite appositi protocolli;

sviluppo delle modalità per coinvolgere professionalità sociali quando necessario (ADI);

attivazione di un apposito flusso informativo per la valutazione delle attività.

riduzione del 10% del numero di ricoveri ordinari e delle giornate di degenza e graduale diminuzione del tasso di ospedalizzazione per patologie

“indicatore”, quali il diabete scompensato, lo scompenso cardiaco, l’ipertensione. dalle linee guida,a copertura del fabbisogno stimato

Monitoraggio dell’attuazione delle Linee Guida Regionali di cui alla DGR 556 del 30.5.2007

Adeguamento del finanziamento regionale del LEA domiciliare Potenziamento dell’assistenza domiciliare sia rispetto ai pazienti con non autosufficienza (come demenza, Alzheimer)

sia in ambito oncologico e ai malati terminali

Bassa quota di forme di

Sottoscrizione di accordi di programma con gli ambiti sociali Realizzazione del Porta unica di Accesso ai servizi territoriali

Carenza di continuità della

Potenziamento delle funzioni delle Unità di Valutazione Multidimensionale per la "presa in carico" della persona con bisogni sociosanitari complessi Formalizzazione di percorsi assistenziali e dei protocolli delle dimissioni socio-sanitarie protette

9 luglio 2008 83

3.1.9 L’assistenza residenziale e semiresidenziale per gli anziani non