L’assistenza specialistica territoriale e i tempi di attesa

L’assistenza specialistica è un aspetto critico del sistema regionale per eccesso di offerta di prestazioni specialistiche; carenza di programmazione del fabbisogno e di criteri di valutazione dell’appropriatezza, difficoltà di un sistematico controllo anche in relazione alla complessità crescente del settore.

La riorganizzazione del sistema deve garantire maggiore appropriatezza, regolazione e riduzione della spesa, rafforzando l’integrazione tra i sistemi di offerta pubblica e privata accreditata, intra ed extra ospedaliera nel governo della domanda e del volume delle prestazioni erogate.

A tal fine, occorre delineare un percorso metodologico per il cambiamento sulla base di:

− analisi della situazione (volumi e tipologia delle prestazioni effettuate, spesa complessiva e per singola struttura etc.) ed individuazione degli ambiti di “eccesso” di prestazioni rispetto agli indici medi, tenendo conto delle principali variabili e delle indicazioni nazionali, tra cui il DPCM 29 novembre 2001 e la L. 296/2006 (finanziaria 2007), art. 1, comma 796, lettera 0) sulle prestazioni di diagnostica di laboratorio;

− adozione del piano programmatico annuale che definisca il fabbisogno di prestazioni e le modalità di rientro graduale dagli ambiti eccedenti per ogni erogatore;

− verifica dei risultati e del contenimento delle prestazioni eccedenti;

− confronto tra prescrittori/erogatori per verificare eventuali diversità e definire modalità di miglioramento (criteri di appropriatezza) e regressioni tariffarie per prestazioni eccedenti;

− implementazione di linee guida cliniche e protocolli diagnostico-terapeutici per le patologie di maggiore impatto.

Per quanto riguarda il sistema tariffario, l’obiettivo della Regione è l’applicazione corretta del tariffario regionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili dal SSR, ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio (D.G.R. n. 111 del 9 febbraio 2007), che ha recepito integralmente il tariffario nazionale di cui al DM 22 luglio 1996.

Il controllo delle prestazioni si avvarrà del sistema informativo regionale sull’Assistenza Specialistica Ambulatoriale, che costituisce uno strumento fondamentale a supporto della Regione e dell’ASREM. Il sistema, che si basa sul flusso informativo attivato presso la Molisedati S.p.a., alimentato dai dati di tutte le strutture pubbliche e private accreditate presenti nella regione, dovrà:

fornire indicazioni utili alla corretta codifica e tariffazione delle prestazioni ambulatoriali, per renderne omogenea la registrazione, sulla base dati analitica regionale, da parte delle strutture erogatrici, anche al fine del riconoscimento della loro erogabilità, nonché del relativo addebito;

garantire la cadenza mensile nella validazione dei flussi di attività, confermando l’obbligo per le strutture pubbliche e private della registrazione analitica e, per le strutture private, di corrispondenza tra l’aspetto contabile e tecnico-informatico in relazione alla fatturazione, rilevare e gestire gli indici di appropriatezza, basati sui dati delle prescrizioni, anche conferiti mediante progetto Tessera sanitaria (MEF)

Sugli aspetti di miglioramento dell’accessibilità del cittadino, va sperimentata l’attivazione del regime di “day service” per i casi complessi ma che non richiedono ricovero (ordinario o day hospital) in quanto non hanno bisogno di sorveglianza o osservazione medica e/o infermieristica protratta per ogni accesso, con l’obiettivo di dare risposta al problema clinico in tempi adeguati attingendo dalle potenzialità diagnostiche delle strutture. L’accesso è con prescrizione del medico di famiglia o di altro medico specialista del Servizio sanitario regionale.

Per quanto riguarda gli aspetti programmatori, si evidenzia che le prestazioni ambulatoriali, indipendentemente dal tipo di struttura che le produce e dal tipo di struttura che le eroga, afferiscono al livello di assistenza distrettuale.

Spetta, pertanto, al Distretto coinvolgere i professionisti interessati (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni in convenzione e medici specialisti dipendenti) su specifici obiettivi di appropriatezza prescrittiva e sulla definizione di percorsi integrati di cura, anche nell’ambito delle Unità di Valutazione Multidimensionali, quando necessario. Le priorità vanno definite nell’ambito del Programma delle Attività Territoriali (PAT).

Sempre nel Distretto viene garantita la partecipazione degli Specialisti Convenzionati alla definizione del Programma delle attività territoriali (principalmente tramite la rappresentanza degli stessi professionisti presente nell’UCAD) e alle attività distrettuali che li vedono coinvolti, quali l’assistenza domiciliare, l’ospedale di comunità, progetti finalizzati.

I tempi di attesa

Il problema dei “tempi d’attesa”, o delle “liste di attesa”, è dibattuto a tutti i livelli all’interno della sanità pubblica di molti paesi. Il diffuso dibattito su tale problema consegue:

− alla crescente domanda di prestazioni;

− all’invecchiamento della popolazione e quindi all’aumento dei bisogni;

− alla crescente difficoltà di accedere alle prestazioni specialistiche che si arricchiscono di tecnologia e di professionalità sempre più difficili da ottenere e quindi da garantire;

− alla diminuzione dei ricoveri ospedalieri con spostamento dell’attività sul versante ambulatoriale.

Questa consistente e perdurante modificazione della domanda è avvenuta con una rapidità superiore alla capacità di riorganizzare l’offerta ed in un contesto di “controllo” della crescita della spesa sanitaria che tende sempre più a divaricarsi tra la disponibilità economica da una parte e le richieste dall’altra. Sono quindi aumentati i tempi di attesa provocando disagi per i cittadini, e come in tutte le altre regioni italiane, anche in Molise si è cercato, inizialmente, di porre rimedio a questo problema incrementando il sistema di produzione di prestazioni, senza tuttavia ottenere risultati apprezzabili.

9 luglio 2008 77 Il problema è quindi strutturale e come tale va affrontato. I presupposti per una soluzione strutturale sono: la conoscenza del fenomeno, il coinvolgimento professionale, l’ottimizzazione organizzativa ed il coinvolgimento dei cittadini. Il problema non è annullare i tempi di attesa, ma rendere tali tempi ragionevolmente brevi rispetto al bisogno sanitario e selezionare il tempo di attesa in base alle reali esigenze cliniche del singolo paziente.

Accanto a ciò, un approfondimento specifico verrà condotto nel settore della diagnostica di laboratorio e della diagnostica per immagini, in un'ottica di maggiore concentrazione della produzione e diffusione dei punti di acceso per i cittadini.

Considerando il complesso delle attività ambulatoriali, sono particolarmente interessanti i dati sui tempi d’attesa raccolti dai Monitoraggi effettuati dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali negli anni scorsi. Nell’ultima sperimentazione per il Monitoraggio Nazionale dei Tempi d’attesa, effettuata in tutte le regioni dall’ASSR nell’aprile 2006 in attuazione di quanto indicato dall’Accordo in Conferenza Stato-Regioni del 11 luglio 2002, si evince che in Molise vi sono problemi significativi sui tempi d’attesa per almeno 6 delle 10 prestazioni ambulatoriali monitorate (ecoaddome, ecocolordoppler, RM colonna, RM cerebrale,Visita cardiologia, Visita oculistica). Con una nuova rilevazione realizzata, sempre a cura dell’ASSR, nell’ottobre del 2006 in attuazione di quanto previsto dal nuovo Piano nazionale per il contenimento dei tempi di attesa (di cui all’Intesa in conferenza Stato-Regioni del 28 marzo 2006), che esaminava i tempi di attesa di una nuova serie prestazioni, si sono evidenziate in regione criticità relativamente ad altre due visite specialistiche (gastroenterologica e pneumologica).

gen-04 ott-04 apr-05 ott-05 apr-06

Eco-addome 65% 94% 65% 71% 62%

Ecocolordoppler 74% 76% 97% 39% 44%

EGDS 97% 100% 92% 96% 100%

Rm colonna 84% 75% 50% 33%

Rm cerebrale 29% 63% 32% 27%

Tac del capo 100% 100% 100% 70% 100%

Tac addome 100% 100% 100% 100%

Visita cardiologica 65% 53% 54% 64% 70%

Visita oculistica 43% 62% 68% 70% 27%

Visita ortopedica 77% 82% 80% 76%

Risultati Monitoraggi Nazionali Tempi di Attesa ASSR Gen 2004 - Ott 2004 - Ap 2005 - Ott 2005- Apr 2006

Suddivisione % di cittadini che ottengono le diverse prestazioni entro lo standard previsto dal Accordo in Conferenza Stato-Regioni del 11 luglio 2002 pari a 30 o 60 giorni.

Il Servizio sanitario regionale si propone nel prossimo triennio di perseguire i seguenti obiettivi strategici.

1. Trasparenza e affidabilità delle informazioni. Il cittadino deve poter conoscere in maniera chiara, affidabile e trasparente i tempi di attesa. Per tale obiettivo è necessario che sia attivo un sistema di monitoraggio affidabile e a valenza regionale. E’ quindi necessario completare il sistema di prenotazione integrato a livello aziendale, che si avvale di una rete diffusa di centri di prenotazione specialistici in ambito ospedaliero e territoriale. Vanno pubblicizzati, con gli strumenti adeguati, i tempi di tutta la regione e dei singoli luoghi di erogazione (sulla base di quanto previsto dal Piano regionale di contenimento delle liste di attesa). Il monitoraggio deve riguardare i tempi, i volumi, la libera professione e l’esistenza e l’applicazione di criteri di priorità. Il monitoraggio riguarderà le prestazioni ambulatoriali e le prestazioni di ricovero.

Saranno promosse forme di collaborazione con le associazioni dei cittadini, maggiormente rappresentative, che permettano una valutazione esterna delle liste di attesa e del programma in

generale.