Il servizio universale della Sanità Integrativa

L’introduzione di un Secondo Pilastro Complementare anche in sanità, che ripercorra l’esperienza già intrapresa efficacemente per mettere in sicurezza il Sistema Pensionistico attraverso l’istituzionalizzazione della Previdenza Complementare (i c.d.

“Fondi Pensione), appare di fondamentale importanza per garantire risorse aggiuntive per il Sistema Sanitario del nostro Paese.

In questo contesto è necessario rimuovere gli attuali limiti normativi e fiscali che limitano, di fatto, l’operatività della Sanità Integrativa ai solo lavoratori dipendenti, per realizzare un sistema che garantisca una protezione aggiuntiva a tutti i cittadini senza distinzioni di attività lavorativa, reddito/condizione sociale, età (lavoratori dipendenti, lavoratori autonomi, liberi professionisti, P.IVA, pensionati, studenti, casalinghe etc.) e che si estenda all’intero nucleo familiare.

Nel contempo lo stesso ambito di operatività del Secondo Pilastro Sanitario dovrebbe essere riposizionato rispetto all’attuale campo di azione dei Fondi Sanitari (limitato alle cure odontoiatriche ed alle prestazioni socio-sanitarie e socio-assistenziali) andando ad abbracciare l’intero paniere della Spesa Sanitaria pagata “di tasca propria” dai cittadini.

Si tratterebbe, in altre parole, di passare dalla mera “integrazione” del Servizio Sanitario Nazionale alla “complementarietà”, disciplinando un ruolo attivo delle Forme Sanitarie Complementari anche nel campo della Prevenzione (ed, in particolare, dei Protocolli contro le Malattie Croniche Non Trasmissibili), della Promozione di Stili di Vita Attivi (riduzione dei fattori di rischio) e delle prestazioni L.E.A. (ovvero rientranti nei Livelli Essenziali di Assistenza garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale) maggiormente interessate dal fenomeno delle c.d. “Liste di Attesa”.

Attraverso questa impostazione il Secondo Pilastro Sanitario potrebbe garantire un’effettiva riduzione dell’incidenza della Spesa Sanitaria Privata sui redditi delle famiglie – attualmente in Italia la più alta (85%) in assoluto tra i Paesi OCSE – realizzando un’efficace intermediazione delle cure private dei cittadini, indispensabile per assicurare effettività ai principi di universalismo ed uguaglianza sui quali si basa il nostro Sistema Sanitario.

E proprio rispetto alla reale capacità di intermediazione garantita da ciascuna Forma Sanitaria Complementare che, a nostro avviso, sarebbe opportuno ancorare l’entità dei benefici fiscali attualmente già previsti per il settore. Si tratterebbe, in altri termini, di passare da un regime di agevolazioni fiscali di tipo puramente “nominalistico”, come quello attuale che – in sintesi – accorda la deduzione del costo dei contributi versati alla Sanità Integrativa in ragione delle prestazioni contenute nel Nomenclatore del Fondo, ad un impianto che garantirebbe un beneficio fiscale crescente in ragione dell’effettivo assorbimento della Spesa Sanitaria Privata assicurato da ciascuna Forma Sanitaria Complementare ai cittadini.

A livello attuativo lo sviluppo di un Secondo Pilastro Sanitario Complementare dovrebbe essere realizzata attraverso la compresenza di: A) Forme Sanitarie Complementari

“occupazionali” (ovvero riservate ai lavoratori dipendenti del comparto pubblico e del comparto privato); B) Forme Sanitarie Complementari “professionali” (ovvero riservate ai liberi professionisti, ai lavoratori autonomi ed alle c.d. “casalinghe”); C) Forme Sanitarie Complementari “aperte” rese disponibili a tutti i cittadini che decidano di aderirvi direttamente e/o alternativamente rispetto ad una delle Forme Sanitarie occupazionali/

professionali alle quali abbiano diritto di aderire e D) Forma Sanitaria Complementare

“sociale” resa disponibile in via residuale a tutti i cittadini che non abbiano diritto ad aderire alle Forme Sanitarie Complementari occupazionali/professionali e non abbiano i requisiti economici, anagrafici o sanitari per aderire ad una Forma Sanitaria Complementare aperta. In ogni caso, tutte le Forme Sanitarie Complementari, dovrebbero prevedere – almeno su base volontaria – la possibilità di estensione dell’adesione ai componenti del nucleo familiare convivente dell’assicurato.

Le caratteristiche principali di ciascuna Forma potrebbero essere le seguenti:

A) Forme Sanitarie Complementari “occupazionali”

L’adesione a tali Forme avverrebbe attraverso la Contrattazione Collettiva Nazionale, Aziendale o Territoriale su base obbligatoria in caso di finanziamento integralmente a carico del datore di lavoro (salvo recesso esplicito del lavoratore, con conseguente rinuncia alla contribuzione del datore di lavoro) o mediante un meccanismo di semi-obbligatorietà (analogo a quello già previsto per il conferimento del Trattamento di Fine Rapporto alla Previdenza Complementare, c.d. “silenzio-assenso”) in caso di finanziamento a carico sia del datore di lavoro che del lavoratore.

B) Forme Sanitarie Complementari “professionali”

Per i liberi professionisti l’adesione a tali Forme avverrebbe su base obbligatoria attraverso il proprio Ente Previdenziale professionale di riferimento, dal momento che tale tutela rientra statutariamente nel oggetto dell’attività stessa dell’Ente.

Per i lavoratori autonomi, invece, l’adesione a tali Forme opererebbe su base obbligatoria in caso di finanziamento integralmente a carico della propria Gestione Previdenziale Obbligatoria (ad es. la Gestione Separata Commercianti attiva presso l’INPS) o della propria Associazione di Categoria di riferimento, in ragione del soggetto promotore di tale Forma Sanitaria Complementare. Sarebbe, invece, previsto un meccanismo di semi-obbligatorietà nel caso in cui la Forma Sanitaria Complementare sia finanziata con contribuzioni a carico sia della Gestione Previdenziale Obbligatoria o dell’Associazione di Categoria sia del lavoratore.

Da ultimo, con riferimento alle c.d. “casalinghe” si potrebbe valutare di attivare una Forma Sanitaria Complementare in sinergia con il Fondo di Previdenza, istituito dal 01.01.1997 presso l’Istituto Nazionale di Previdenza Sociale (INPS) per le persone che svolgono lavori di cura non retribuiti derivanti da responsabilità familiari. Anche in questo caso si potrebbe prevedere un’adesione su base obbligatoria in caso di finanziamento integralmente a carico del Fondo di Previdenza o mediante un meccanismo di semi-obbligatorietà nel caso in cui la Forma Sanitaria Complementare sia finanziata con contribuzioni a carico sia del Fondo di Previdenza che della “casalinga”.

C) Forme Sanitarie Complementari “aperte”

Per tutti i cittadini che decidano di aderirvi direttamente e/o alternativamente rispetto alla Forma Sanitaria occupazionale/professionale alla quale abbiano diritto di aderire sarebbero rese disponibili delle Forme Sanitarie Complementari “aperte” che consentirebbero previa adesione su base volontaria individuale di beneficiare delle tutele previste da uno o più Piani Sanitari.

D) Forma Sanitaria Complementare “sociale”

Per tutti i cittadini che non abbiano diritto ad aderire alle Forme Sanitarie Complementari occupazionali/professionali e non abbiano i requisiti economici, anagrafici o sanitari per aderire ad una Forma Sanitaria Complementare aperta sarebbe attivato, così come già sperimentato nel modello francese, una Forma Sanitaria Complementare

“residuale” a tariffa “sociale” negoziata su base periodica dal Ministero dello Sviluppo Economico, di concerto con il Ministero dell’Economia e il Ministero della Salute, con un pool proporzionalmente rappresentativo – ad esempio – dei primi 5 “risk carrier” del settore (ovvero Compagnie Assicurative, in quanto assicuratori delle Forme Sanitarie occupazionali/professionali e/o soggetti promotori di Forme Sanitarie Complementari aperte e Forme Sanitarie Autoassicurate) per raccolta premi/contributi. La disponibilità di partecipazione al pool sarebbe, naturalmente, condizione operativa necessaria per tutte le Forme Sanitarie Complementari.

L’adesione alla Forma Sanitaria Complementare “sociale” opererebbe su base semi-obbligatoria mediante un contributo “di scopo” prelevato, salvo dissenso espresso dal contribuente, sul reddito dichiarato annualmente con un meccanismo analogo a quello previsto per la destinazione dell’8 e del 5 per mille.

Per tutti i cittadini che non abbiano i requisiti economici (ad es. reddito annuo inferiore alla soglia per l’esenzione ticket), anagrafici (ad es. età avanzata in assenza di un periodo minimo di adesione ad una Forma Sanitaria Complementare) o sanitari (ad es. multicronicità, grave non autosufficienza, etc.) per aderire al Secondo Pilastro Sanitario l’adesione alla Forma Sanitaria Complementare “sociale” avverrebbe su base obbligatoria a fronte di una contribuzione di solidarietà prelevata in misura percentuale sull’ammontare annuo complessivo dei premi/contributi incassati da tutte le Forme Sanitarie Complementari.

Per garantire l’adeguatezza del contributo economico e sociale che verrebbe fornito dal Secondo Pilastro Complementare servirebbero, naturalmente, regole omogenee per tutte le Forme Sanitarie Complementari (Fondi Sanitari, Compagnie di Assicurazione, Casse di Assistenza e Società di Mutuo Soccorso) che prevedano l’obbligo per tutti gli Enti ammessi a far parte del sistema di garantire: l’assenza di selezione del rischio in ingresso, il divieto di recesso unilaterale da parte della Forma Sanitaria Complementare

per sopraggiunta onerosità della copertura, l’estensione dei Piani Sanitari Integrativi al nucleo familiare, la possibilità di prosecuzione della copertura sanitaria anche dopo il pensionamento e un’adeguata solvibilità finanziaria in linea con la recente normativa Solvency 2 applicata in tutti i Paesi UE che potrà essere garantita mediante l’affidamento delle risorse delle Forme Sanitarie Complementari a Compagnie Assicurative autorizzate ad operare sul territorio nazionale o mediante la dotazione (per le Forme Sanitarie Complementari auto-assicurate) di mezzi finanziari e patrimoniali adeguati.

In questo contesto appare importante anche la costituzione di un’autorità di vigilanza unica e di settore in grado di garantire: l’applicazione delle regole appena illustrate, un’adeguata tutela degli aderenti, la piena comparabilità delle diverse opzioni proposte dalle Forme Sanitarie Complementari ed il monitoraggio dei costi di gestione.

È importante sottolineare, peraltro, che le misure proposte sarebbero sostanzialmente a costo zero per la Finanza Pubblica, in quanto si tratta prevalentemente di interventi di riorganizzazione ed informazione dei cittadini il cui finanziamento sarebbe possibile intervenendo su una razionalizzazione dell’impianto delle detrazioni fiscali per spese sanitarie, che – come abbiamo già sottolineato – risulta attualmente incoerente con gli obiettivi di redistribuzione ed appropriatezza delle cure perseguiti dal nostro Servizio Sanitario Nazionale. Nello specifico, per finanziare il Secondo Pilastro Sanitario Complementare si potrebbe procedere all’adozione delle seguenti misure:

1) eliminazione integrale per i beneficiari delle detrazioni fiscali per spese sanitarie, attualmente pari al 19% dell’entità delle cure pagate privatamente dai cittadini con un costo complessivo pari a circa 4 miliardi di EUR annui;

2) contenimento dei benefici fiscali previsti per la Sanità Integrativa, attualmente deducibili dal reddito in una misura pari all’aliquota marginale dell’aderente (si consideri che in base al reddito medio annuo degli aderenti attualmente tale aliquota è pari al 25%), mediante la loro sostituzione con una detrazione di entità analoga a quella attualmente prevista per le Spese Sanitarie Private (e, quindi, pari al 19%);

3) estensione dell’imposta del 2,5% (attualmente applicata solo sui premi versati dalle Forme Sanitarie Integrative che affidano le proprie risorse ad una Compagnia Assicurativa) anche ai Fondi Sanitari auto-assicurati ed alle Società di Mutuo Soccorso.