Giovanni Rezza
Dipartimento Malattie Infettive
Premessa
Le malattie infettive, nel corso dei secoli, hanno avuto un profondo impatto non solo sulla salute umana, ma anche sulla storia della specie, influenzando l’esito di guerre nonché il destino di nazioni e imperi (1-3). Ma, a differenza della stragrande maggioranza delle malattie cronico-degenerative, la cui eziologia è complessa e multifattoriale, le malattie infettive sono in genere causate dall’azione di un unico agente, la cui identificazione permette di attuare idonee misure di controllo, sia generiche (igiene personale e/o ambientale, disinfezione, controllo dei vettori) che specifiche
(vaccinazione e terapia antimicrobica)1. Tali misure hanno avuto un
tale successo (si pensi solo alla campagna di eradicazione del vaiolo) che, almeno nei paesi industrializzati, ne è derivata la convinzione che le malattie infettive fossero ormai prossime ad essere definitivamente sconfitte. È così che, sul finire degli anni Sessanta, il “Surgeon General”, la massima autorità sanitaria statunitense, annunciò: “It’s time to close the book on infectious diseases… the war against pestilence has been won”.
Tale affermazione sembrava indubbiamente destinata a spostare l’attenzione e le priorità verso le malattie cronico degenerative. Del resto, malattie cardiovascolari ischemiche e l’ictus e le malattie polmonari cronico-ostruttiva risultano ancor oggi le tre principali cause di morte nel mondo, oltre ai tumori che vengono presentati in
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forma disaggregata nelle graduatorie che tengono del tipo specifico di diagnosi.
È altresì vero che, nel 2016, al quarto posto fra le cause di morte figuravano, subito dopo la malattia polmonare cronico-ostruttiva, le infezioni delle basse vie respiratorie (3,0 milioni di decessi, pari al 5,3% del totale dei decessi), al nono le diarree, e al decimo la tubercolosi. Quindi, a distanza di quasi mezzo secolo, le malattie infettive rappresentano ancora un rilevante determinante di mortalità. Inoltre, se si restringe il campo ai paesi poveri di risorse, nella top 10 troviamo addirittura al primo posto le infezioni alle basse vie respiratorie, al secondo le diarree, al quarto l’HIV/AIDS, al sesto la malaria, e al settimo la tubercolosi, mentre le infezioni delle basse vie respiratorie figurano ancora al sesto posto anche nei paesi maggiormente sviluppati. Infine, se si considera la mortalità infantile (decesso in età <5 anni), nelle prime posizioni troviamo la polmonite, la sepsi neonatale, le diarree e la malaria (4).
Non solo, quindi, le malattie infettive “tradizionali” giocano un ruolo ancora importante per quanto riguarda la mortalità, ma negli ultimi decenni abbiamo assistito con sempre maggior frequenza al fenomeno delle infezioni emergenti, causate per lo più da passaggi di specie (da reservoir animali all’uomo) con successivo adattamento di agenti patogeni, quasi sempre di natura virale. Tra i virus “emersi” o identificati negli ultimi 50 anni ricordiamo Ebola e Marburg, Nipah, HIV, SARS-coronavirus, i virus dell’influenza aviaria da H9N2 a H7N7, H5N1 o H7N9, il virus dell’influenza di origine “suina” H1N1, MERS-coronavirus. Altri virus, come quelli dell’influenza umana, vanno incontro ad un continuo processo di mutazione e selezione, per cui sono in grado di evadere le risposte immunitarie e provocare epidemie ogni anno. Altri virus, come Dengue, Zika e Chikungunya, la cui nicchia ecologica era geograficamente ristretta, hanno invece espanso la propria area di attività, conquistando nuove terre e nuovi continenti al seguito delle loro zanzare vettrici. Altre malattie infettive, che sembravano destinate ad esser poste sotto controllo, sono ricomparse o hanno ripreso una più intensa attività;
101 in questo caso, un esempio fra tutti la tubercolosi, si parla di infezioni riemergenti (5-10).
Infine il fenomeno della resistenza antimicrobica rischia di mettere a repentaglio la medicina moderna nel suo insieme, rendendo difficilmente curabili o non curabili affatto un’ampia gamma di infezioni, incluse quelle associate alle cure assistenziali (11).
A causa del loro potenziale epidemico, tali infezioni rappresentano una costante minaccia per l’umanità, ed è quindi fondamentale contrastarle con attività di ricerca, sorveglianza, prevenzione e controllo.
Le nuove tecnologie di cui oggi disponiamo permettono di combattere meglio gli agenti infettivi. Il sequenziamento genomico e la proteomica sono strumenti innovativi e potenti per identificare e caratterizzare virus, batteri e parassiti e comprendere a fondo i meccanismi attraverso i quali causano malattia. Tanto per fare un esempio, sia il coronavirus della SARS che quello causa della MERS sono stati identificati grazie a tecniche di sequenziamento genomico
rapido. La biologia molecolare, e in particolare le tecniche
genomiche, sono basilari per la messa a punto di metodi diagnostici che possono essere utilizzati al letto del paziente o per tracciare la diffusione di epidemie all’interno delle popolazioni umane, nonché per un monitoraggio globale delle infezioni attraverso la creazione di banche dati genomiche. Gli avanzamenti nella biologia strutturale (cristallografia a raggi X e crioelettromicroscopia e ricostruzione in silico della conformazione proteica) permettono di definire in dettaglio la conformazione delle proteine degli agenti patogeni, e il miglioramento delle conoscenze sulle interazioni ospite-patogeno (es. la funzione di proteine e recettori) si è rivelato importante per un disegno razionale di nuovi farmaci antibatterici o antivirali e vaccini. Proprio per quanto riguarda i vaccini, l’uso di nuove piattaforme che si avvalgono di vettori virali, nanoparticelle e virus-like particles, ma anche la reverse vaccinology, ha aperto nuove strade allo sviluppo di candidati vaccini (12).
L’incremento nel numero di eventi caratterizzati dalla comparsa e diffusione di agenti di nuova identificazione evidenzia la necessità
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di migliorare la sorveglianza e lo studio di outbreak a livello globale. Oltre alle crisi causate da infezioni emergenti, va anche sottolineato il peso (in termini di morbosità e mortalità) che malattie infettive tradizionali assumono nel corso di emergenze complesse determinate dalla insorgenza di guerre, flussi di migranti e rifugiati, malnutrizione, ecc. (8, 9). Lo studio di questi eventi contempla l’attuazione di indagini e ricerche di campo che siano in grado di fornire indicazioni sui metodi di sorveglianza e controllo delle malattie infettive potenzialmente epidemiche.