esposizione in alcuni Paesi
10.3. Studi sugli esseri umani 3053
Lo stesso gruppo di ricercatori ha condotto una simile revisione sistematica dei risultati 3054
degli studi condotti sull'uomo, osservando che vi sono prove "sufficienti" di tossicità e 3055
di ridotta crescita fetale in seguito all'esposizione materna al PFOA (Johnson et al., 3056
2014) . 3057
3058
La restrizione della crescita intrauterina costituisce un problema di notevole importanza 3059
nella pratica ostetrica neonatale, essendo una causa significativa di mortalità (Brodsky 3060
and Christou, 2004) e morbilità perinatale (Bernstein et al., 2000; Malin et al., 2014; Maso 3061
et al., 2014).
3062
Un peso corporeo alla nascita "normale" è definito dagli statistici come un peso compreso 3063
in un intervallo racchiudente una tendenza centrale, per esempio un intervallo di centili.
3064
Questo approccio semplificato non è scevro da critiche. Clinicamente, i bambini con basso 3065
peso alla nascita possono appartenere a uno di quattro gruppi. Al primo gruppo 3066
appartengono quelli che hanno sofferto di restrizione della crescita intrauterina, cosicché 3067
il feto non raggiungerà il suo potenziale di crescita genetico a causa di fattori ambientali 3068
quali l'insufficienza placentare o malattie materne (Brodsky and Christou, 2004). Nel 3069
secondo gruppo sono inclusi i casi con anomalie cromosomiche numeriche o strutturali 3070
che impediscono una crescita normale (Brodsky and Christou, 2004). Al terzo gruppo 3071
appartengono gli infanti con un basso peso alla nascita che sono costituzionalmente 3072
piccoli; questi bambini completeranno la loro crescita potenziale e non presentano 3073
patologie di sorta (Bukowski, 2004). Nel quarto gruppo sono, infine, inclusi i bambini nati 3074
prematuramente ma con peso normale per l'età gestazionale. La prematurità, è noto, è 3075
associata con un aumento della mortalità e morbidità a lungo termine (de Boo and 3076
Harding, 2006; Eichenwald and Stark, 2008).
3077 3078
Non c'è consenso fra gli esperti sul metodo migliore per valutare il rischio di eventi 3079
avversi nei bambini nati con basso peso alla nascita, comprese la morbilità e la mortalità 3080
neonatale, essendo i criteri più frequentemente utilizzati, probabilmente, un peso 3081
assoluto alla nascita inferiore a 2,5 kg o una soglia del 10º centile (Botero and Lifshitz, 3082
1999; Malin et al., 2014). Il peso assoluto alla nascita è, presumibilmente, il parametro, 3083
fra quelli oggi disponibili, che correla maggiormente con la mortalità neonatale, 3084
specialmente per livelli compresi fra 1,5 e 2 kilogrammi (Malin et al., 2014). L'accuratezza 3085
del valore predittivo del basso peso alla nascita potrebbe aumentare qualora il peso alla 3086
nascita fosse espresso come una variabile continua e non come un livello soglia 3087
meramente dicotomico, per esempio <2,5 o > 2,5 kg (Malin et al., 2014).
3088
In base ai criteri prestabiliti dagli autori (Johnson et al., 2014), una revisione sistematica 3089
della letteratura consentì di identificare 17 articoli originali nei quali fu studiato il 3090
rapporto fra esposizione prenatale al PFOA e crescita fetale negli esseri umani. Questi 3091
studi furono pubblicati a partire dal 1988 fino al 2009 in nove diverse nazioni, con un 3092
numero di soggetti arruolati nei singoli studi variabile da 17 a 11.737.
3093 3094
In dieci di questi studi fu rilevato su ogni feto il peso alla nascita, la lunghezza, l'indice 3095
ponderale e la circonferenza toracica. La metanalisi di questi studi (4149 nati) ha rivelato 3096
che il peso medio alla nascita diminuiva di 18,9 g (IC 95% -‐ 29,8 -‐ 7,9 g) per ogni aumento 3097
di 1 ng/mL delle concentrazioni di PFOA nel siero o nel plasma. Non c'era eterogeneità fra 3098
i vari studi considerati.
3099
Soltanto in uno degli studi vagliati nella metanalisi fu stimato un rischio "elevato" di 3100
errore per fattori "confondenti" (Fromme et al., 2010). Le dimensioni di questo studio 3101
erano tutte vie minime e l'omissione dei suoi risultati non alterava in modo sostanziale 3102
(<1%) la stima globale, riducendosi la riduzione del peso fetale alla nascita da 18,9 g a 3103
17,4 per ogni ng/mL d’incremento delle concentrazione di PFOA nel plasma o nel siero.
3104
Omettendo dall'analisi i risultati di uno studio giudicato a rischio elevato di errore per 3105
"conflitto di interessi" di uno o più autori (Fei et al., 2008), la riduzione del peso fetale alla 3106
nascita aumentava a 22,7 g (IC 95% = -‐ 36,9 a -‐ 8,4).
3107
I risultati della metanalisi suggeriscono che l'esposizione prenatale al PFOA è anche 3108
associata con la riduzione di altri parametri solitamente utilizzati per la valutazione della 3109
crescita fetale alla nascita: lunghezza fetale, peso ponderale e circonferenza cranica.
3110
10.3.1. Conclusioni degli studi sugli esseri umani 3111
3112
I risultati della revisione sistematica degli studi della letteratura permettono di 3113
concludere, secondo gli autori, che (Johnson et al., 2014): “.. vi sono prove "sufficienti"
3114
per una associazione fra esposizione materno-‐fetale al PFOA e riduzione della 3115
crescita fetale. Quest'asserzione si basa su studi che hanno fornito risultati di 3116
qualità ”moderata", con intervalli di confidenza ristretti che non comprendono lo 3117
zero, in assenza di dati che suggeriscano l'esistenza di possibili fattori confondenti 3118
residui.”
3119 3120
È importante considerare che gli studi condotti sulla popolazione esposta ad elevate 3121
concentrazioni di PFOA nell'acqua potabile non hanno fornito prove sull'associazione con 3122
il basso peso alla nascita (Nolan et al., 2009; David A Savitz et al., 2012; David A. Savitz et 3123
al., 2012; Stein et al., 2009).
3124
Tuttavia in questo gruppo di studi, non incluso nella metanalisi ricordata, l'esposizione fu 3125
stimata soltanto in base alla residenza (esposizione ecologica) o alla valutazione 3126
retrospettiva di diversi parametri o, infine, in base all'esposizione materna post-‐natale, 3127
ma non in base alle concentrazioni di PFOA nel sangue materno e in quello fetale. I 3128
ricercatori hanno preso in considerazione quasi sempre il basso peso assoluto alla nascita 3129
(<2500 g) invece che le variazionidel peso alla nascita su una scala continua.
3130
10.3.1.1. Significato clinico dell’effetto dei PFAS sulla crescita fetale 3131
A livello clinico o del singolo individuo, la magnitudo dell'effetto stimato del PFOA sulla 3132
crescita fetale può essere a prima vista ritenuto minimo, ma è invece importante 3133
considerare le implicazioni a livello di popolazione. È noto che un effetto relativamente 3134
modesto e subclinico può essere associato con significative variazioni dell'intera 3135
popolazione se l'esposizione è prevalente (Bellinger, 2012).
3136 3137
Considerando che in un'indagine sulla popolazione statunitense condotta nel biennio 3138
2003-‐2004 fu evidenziata una differenza di 3 ng/ml delle concentrazioni sieriche di PFOA 3139
fra il 50º e il 95º percentile nelle donne gravide (Woodruff et al., 2011), la riduzione di 3140
18,9 g/mL per ogni ng/mL di aumento di PFOA nel siero potrebbe causare una differenza 3141
di 56,7 g del peso corporeo alla nascita fra i suddetti percentili. Applicando queste stime 3142
ai neonati statunitensi, se il loro peso medio nel 2010 fosse aumentato di 56,7 g, la 3143
percentuale dei neonati sottopeso negli Stati Uniti si sarebbe ridotta dell’un percento in 3144
un anno (40.000 neonati).
3145
I maggiori benefici potrebbero tuttavia essere limitati agli individui con le maggiori 3146
concentrazioni di PFOA nel siero.
3147 3148
Infine, l'analisi congiunta dei risultati condotti sull'uomo e sugli altri animali permette di 3149
concludere che l'esposizione umana al PFOA è "notoriamente tossica" per la riproduzione 3150
umana e lo sviluppo fetale neonatale in base alle "sufficienti" prove che dimostrano la 3151
riduzione della crescita fetale sia negli esseri umani che nelle specie animali mammifere 3152
non umane (Lam et al., 2014).
3153
Queste conclusioni sono diverse da quelle rilasciate da un gruppo di esperti che hanno 3154
rivisto gli effetti sulla salute umana del PFOA (“Probable Link Evaluation of Preterm Birth 3155
and Low Birthweigh,” n.d.), secondo il quale nel dicembre 2011, non vi erano prove 3156
conclusive sull'associazione fra PFOA e basso peso alla nascita.
3157 3158
Tuttavia l'analisi dei risultati degli studi pubblicati successivamente dimostra una 3159
concordanza dei risultati e la riduzione del peso neonatale in seguito all'esposizione 3160
prenatale al PFOA (Chen et al., 2012; Maisonet et al., 2012; Kristina W Whitworth et al., 3161
2012).
3162
In conclusione, i risultati della metanalisi degli studi pubblicati consentono di affermare 3163
che vi sono prove sufficienti a sostegno dell’affermazione che l'esposizione al PFOA 3164
durante lo sviluppo fetale è associata con un ridotto peso fetale alla nascita.
3165
11.1. Studi sugli animali