1
BAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos fakultetas Vidaus ligų klinika
SERGANČIŲJŲ PLAUČIŲ ARTERIJOS EMBOLIJA DAŽNIAUSI
KLINIKINIAI SIMPTOMAI
Mokslinis vadovas: Darbą paruošė:
Doc.dr. Saulius Sadauskas Karolina Ivanauskaitė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ...…...3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ...…...6
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...…...6
4. SANTRUMPOS ...…...…7
5. SĄVOKOS ...…...…...8
6. ĮVADAS ...…...9
7. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...…...10
8. LITERATŪROS APŽVALGA ...…...11
8.1 Epidemiologija...11
8.2 Etiologija ir patogenezė...12
8.3 Rizikos veiksniai...12
8.3.1 Įgimti rizikos veiksniai...13
8.3.2 Įgyti rizikos veiksniai...13
8.4 Klinikiniai simptomai...15
8.5 Plaučių embolijos sunkumo indeksas...16
9. TYRIMO METODIKA...17
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...18
10.1 TIRIAMŲJŲ CHARAKTERISTIKOS...18
10.2 KLINIKINIŲ SIMPTOMŲ PASIREIŠKIMAS...18
10.2.1 Moterų ir vyrų dažniausi klinikiniai simptomai...18
10.2.2 Skirtingo amžiaus grupių dažniausi klinikiniai simptomai...20
10.3 RIZIKOS VEIKSNIŲ PASIREIŠKIMAS...22
10.4 TIRIAMŲJŲ PLAUČIŲ EMBOLIJOS SUNKUMO INDEKSAS...23
11. IŠVADOS...24
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS...25
13. PRIEDAI...28
13.1 Apklausos anketa...28
3
1. SANTRAUKA
Karolina Ivanauskaitė. Sergančiųjų plaučių arterijos embolija dažniausi klinikiniai simptomai. Įvadas. Plaučių arterijos embolija (PAE) - neretai laiku nediagnozuojama liga, kuri yra viena iš
dažnesnių mirties priežasčių Lietuvoje. Dėl to yra svarbu tinkamai įvertinti klinikinius simptomus ir rizikos veiksnius diagnozuojant plaučių arterijos emboliją, siekiant sumažinti komplikacijas ir mirštamumą nuo šios ligos.
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Tikslas: Išsiaiškinti sergančiųjų plaučių arterijos embolija dažniausius
klinikinius simptomus. Uždaviniai: 1. Išsiaiškinti moterų ir vyrų, sergančių plaučių arterijos embolija, dažniausius klinikinius simptomus. 2. Išsiaiškinti skirtingų amžiaus grupių pacientų, sergančių plaučių arterijos embolija, dažniausius klinikinius simptomus 3 .Išsiaiškint sergančiųjų plaučių arterijos embolija dažniausius rizikos veiksnius. 4. Įvertinti tiriamųjų plaučių embolijos sunkumo indeksą.
Tyrimo dalyviai ir metodai. Tyrimas atliktas LSMUL KK Pulmonologijos skyriuje. Tyrime dalyvavo
133 PAE sergantys pacientai. Buvo atlikta anoniminė anketinė apklausa, įvertinti dažniausi klinikiniai simptomai ir rizikos veiksniai.
Rezultatai. Tyrime dalyvavo 133 asmenys, sergantys plaučių arterijos embolija (PAE) – 91 moteris
(68,4%) ir 42 vyrai (31,6%). Tiriamųjų amžius buvo nuo 31 iki 91m. (vidurkis ± SN – 70,34±12,2). Dusulys pasireiškė 96,7% moterų ir 95,2% vyrų. Krūtinės skausmu skundėsi 60,4 % moterų ir 35,7% vyrų. Moterys statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi krūtinės skausmu nei vyrai (p = 0,008). Sąmonės neteko 61,9% moterų ir 38,1% vyrų. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp moterų ir vyrų, patyrusių sinkopę nebuvo (p=0,48). Kosulys pasireiškė 53,8% moterų ir 59,5 % vyrų . Kosulio pasireiškimas tarp vyrų ir moterų statistiškai nesiskyrė (p=0,54). Statistiškai reikšmingai moterys skundėsi hemoptize dažniau nei vyrai (p=0,005). Apatinė galūnė buvo patinusi 73,9 % moterų (n=68) ir 26,1% (n=24) vyrų. Moterims kojos patinimas buvo statistiškai reikšmingai dažniau nei vyrams (p=0,04). Dažniausiai tarp visų grupių pasireiškė dusulys. Dusulio pobūdis statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp skirtingų amžiaus grupių pacientų (p=0,12). Kitas skirtingoms grupėms pasireiškęs simptomas buvo kojos patinimas. Kojų patinimas statistiškai nesiskyrė tarp skirtingo amžiaus pacientų (p=0,27). Kosulys statistiškai dažniau pasireiškė vyresniems pacientams nei jaunesniems (p=0,0001). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pacientų amžiaus ir krūtinės skausmo (p=0,14), sinkopių
pasireiškimo (p=0,53) bei hemoptizės (p=0,33) stebima nebuvo. Dažniausiai pasireiškė vidutinės ir mažos rizikos veiksniai. Lėtinį širdies ir/ar kvėpavimo nepakankamumą turėjo 39% tiriamųjų, 33,1% pacientų nurodė, jog anksčiau yra sirgę PAE ar GVT. Antidepresantus vartojo 18,8% tiriamųjų.
4 Daugiausiai pacientų prikausė III (31,6%) ir IV (27,8%) sunkumo klasėms. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių ir PESI pasireiškimo nebuvo (p=0,98).
Išvados
1. Dažniausi moterų klinikiniai simptomai buvo dusulys, apatinės galūnės patinimas ir skausmas už krūtinkaulio, vyrų – dusulys, kosulys ir skausmas už krūtinkaulio. Moterims statistiškai dažniau nei vyrams pasireiškė apatinės galūnės patinimas (p=0,04) ir krūtinės skausmas (p=0,008). Hemoptizė moteris vargino dažniau nei vyrus, rezultatas statistiškai reikšmingas (p=0,05).
2. Skirtingų amžiaus grupių pacientų dažniausi klinikiniai simptomai buvo dusulys ir apatinės galūnės patinimas. Statistiškai reikšmingai vyresnius pacientus kosulys vargino dažniau nei jaunesnius (p=0,0001).
3. Dažniausiai pasireiškę rizikos veiksniai: lėtinis širdies ir/ar kvėpavimo nepakankamumas, giliųjų venų trombozė ir/ar plaučių arterijos embolija anamnezėje , antidepresantų vartojimas ir didelės apimties operacijos .
4. Daugiausiai pacientų prikausė III ir IV plaučių embolijos sunkumo klasėms.
1. SUMMARY
Karolina Ivanauskaitė. The most common clinical symptoms of patients with pulmonary embolism.
Introduction. Pulmonary embolism (PE) is one of the disease causing the most frequent causes of death
in Lithuania, which is often not diagnosed in time. Therefore, it is important to properly evaluate the clinical symptoms and risk factors when diagnosing pulmonary embolism, aiming reduce complications and mortality from this disease.
Aims and objectives of the study. Aim: To identify the most common clinical symptoms for the patients
with pulmonary embolism. Objectives: 1. To identify the most common clinical symptoms of men and women with pulmonary embolism. 2. To identify the most common clinical symptoms of patients of different age groups with pulmonary embolism. 3. To identify the most common risk factors of patients with pulmonary embolism. 4. To evaluate severity index of studied patients' pulmonary embolism.
Study participants and methods. The study was conducted in the Pulmonology section of the Hospital
of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. The study involved 133 patients with PE. An anonymous questionnaire was conducted, the most common clinical symptoms and risk factors were evaluated.
5
Results. The study included 133 persons with pulmonary embolism (PE) – 91 women (68.4%) and 42
men (31.6%). Studied patients' age range was from 31 to 91 years (Mean ± SD – 70,34±12,2).
Dyspnoea occurred in 96.7% of women and 95.2% of men. About 60.4% of women and 35.7% of men complained of chest pain. Women statistically significantly more often complained of chest pain than men (p = 0,008). 61.9% of women and 38.1% of men have lost consciousness. No statistically
significant difference between women and men, who experienced syncope, occurred (p=0,48). Cough occurred in 53.8% of women and 59.5% of men. Occurrence of cough between men and women was not statistically different (p=0,54). Statistically significantly women complained of haemoptysis more often than men (p=0,005). Lower limb swelling experienced 73.9% of women (n=68) and 26.1% (n=24) of men. Leg swelling for women was statistically significantly more often than for men (p =0.04). The most common among all groups was dyspnoea. Nature of dyspnoea did not statistically significant differ between patients of different age groups (p=0,12). Another symptom that occurred for all groups was leg swelling. Leg swelling did not statistically differ between patients of different age groups (p=0,27). Cough statistically more often occurred for older patients compared to younger patients (p=0.0001). No statistically significant different between the age of patients and chest pain (p=0,14), syncope episode (p = 0,53) and haemoptysis (p=0,33) was observed. Middle and low risk factors occurred more often. Chronic cardiac and / or respiratory failure was for 39% of patients, 33.1% of patients indicated that earlier they suffered from PE or deep vein thrombosis (DVT). 18,8% of studied patients used antidepressants. Most of the patients belonged to III (31.6%) and IV (27.8%) severity grades. Statistically significant difference between the sexes and pulmonary embolism severity was not observed (p=0,98).
Conclusions
1. The most common clinical symptoms for women were dyspnoea, swelling of the lower limb and pain behind sternum, for men - dyspnoea, cough, and pain behind sternum. Women statistically more often than men experiences lower limb swelling (p=0.04), and chest pain (p=0.008). Women suffered from haemoptysis more often than men did, the result is statistically significant (p=0,05).
2. The most common symptoms for patients of different age groups were dyspnoea and swelling of the lower limb. Older patients suffered from cough statistically significantly more often than younger patients (p=0,0001).
3. The most common risk factors occurred are chronic heart and/or respiratory failure, deep vein thrombosis and/or pulmonary embolism, in patient's medical history, use of antidepressants and large-scale operations.
6
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-833
7
4. SANTRUMPOS
DS dešinysis skilvelis
ICOPER International Cooperative Pulmonary Embolism Registry GVT giliųjų venų trombozė
KMI kūno masės indeksas
LOPL lėtinė obstrukcinė plaučių liga PAE plaučių arterijos embolija
PESI plaučių embolijos sunkumo indeksas PHT pakaitinė hormonų terapija
sPESI supaprastintas plaučių embolijos sunkumo indeksas VTE venų trombinė embolija
8
5. SĄVOKOS
Antitrombinas III - serino proteazių inhibitorius, slopina kraujo krešėjimą. Eritropoetinas - hormonas, aktyvinantis eritrocitų gamybą.
Leideno V faktorius - V krešėjimo faktoriaus mutacija, dėl kurios didėja kraujo krešumas. Protrombinas G20210A – protrombino mutacija, lemianti padidėjusį kraujo krešumą. Serino proteazės - baltymus hidrolizuojantys fermentai.
9
6. ĮVADAS
Ūmi plaučių arterijos embolija (PAE) yra dažna ir sunkiai diagnozuojama liga. Tai yra didelė šiuolaikinės medicinos problema. Literatūros duomenimis, nuo 1945 iki 2002 metų PAE buvo neįtariama ir nediagnozuojama, tik atlikus autopsiją, diagnozė pasitvirtindavo 84% atvejų [1]. PAE yra trečia pagal dažnumą mirties priežastis nuo kardiovaskulinių ligų po infarkto ir insulto. Kiekvienais metais plaučių arterijos embolija suserga 1-2/1000 gyventojų, mirštamumas per 30 dienų nuo diagnozės nustatymo siekia apie 10 % [2,3]. PAE klinikiniai simptomai yra nespecifiški. Simptomų pasireiškimas varijuoja nuo dusulio iki kardiogeninio šoko, dėl to ligos diagnostika yra sudėtinga [4]. Didelę įtaką daro gretutinės ligos, kurios sukelia panašius ligos simptomus [5]. Atlikto tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti sergančiųjų PAE klinikinių simptomų ir rizikos veiksnių pasireiškimą, siekiant sumažinti komplikacijų skaičių ir mirštamumą nuo šios ligos. Dažniausius simptomus ir rizikos veiksnius įvertinome remiantis standartizuotu klausimynu. Buvo vertinami atitinkami tiriamųjų klinikiniai požymiai stacionarizavimo metu, kuriais remiantis buvo apskaičiuotas plaučių embolijos sunkumo indeksas.
10
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išsiaiškinti sergančiųjų plaučių arterijos embolija dažniausius klinikinius simptomus.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti moterų ir vyrų, sergančių plaučių arterijos embolija, dažniausius klinikinius simptomus.
2. Išsiaiškinti skirtingų amžiaus grupių pacientų, sergančių plaučių arterijos embolija, dažniausius klinikinius simptomus.
3. Išsiaiškint sergančiųjų plaučių arterijos embolija dažniausius rizikos veiksnius. 4. Įvertinti tiriamųjų plaučių embolijos sunkumo indeksą.
11
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1 Epidemiologija
Plaučių arterijos embolijos epidemiologijos nustatymas yra sudėtingas dėl nespecifinio ligos pasireiškimo. Daugeliu atveju liga diagnozuojama tik ligoniui mirus. Literatūros duomenimis, laiku PAE yra diagnozuojama tik 30 - 45% pacientų. Tyrimai vakarų Europoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Australijoje parodė, jog venų trombinės embolijos (VTE) pasireiškimas svyruoja tarp 75 - 269 naujų ligos atvejų 100 000 gyventojų [6].
Klinikinių tyrimų rezultatai parodė, jog dažniausiai PAE pasireiškia vidutiniškai 62 metų amžiaus pacientams, tačiau autopsijų duomenys rodo, jog dažniausiai PAE serga 70 – 80 metų amžiaus pacientai [7].
Lietuvos higienos instituto duomenimis, 2015 metų sergamumas PAE buvo 1,76/1000 gyventojų. Naujai PAE susirgusiųjų skaičius siekė 1287. Iš viso sirgo 4837 žmonės, iš kurių 2757 moterys ir 2080 vyrai. Sergančių asmenų ligotumas PAE Lietuvoje sparčiai didėja. Nuo 2001 iki 2015 metų ligotumas PAE padidėjo apie 4 kartus [8]. Tais pačiais metais nuo PAE mirė 319 pacientų. Daugiausiai moterų mirė 80-84 ir ≥ 85 metų grupėse, daugiausiai vyrų mirė 60-64 ir 75-79 metų grupėse. Remiantis pastarųjų 6 metų Higienos instituto duomenimis, sergančiųjų PAE skaičius tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė [9].
Norvegijos tyrimai parodė, jog VTE pasireiškė 1,43/1000 pacientų per metus; susirgusių moterų skaičius buvo kiek didesni nei vyrų. Švedijos tyrimų duomenimis PAE sirgo vienodas skaičius moterų ir vyrų. Bendriniai tyrimai rodo, kad vyrų sergamumo rodiklis didesnis nei moterų: 1,14/1000 vyrų ir 1,05/1000 moterų. Nustatyta, kad naujų ligos atvejų dažnis didėja priklausomai nuo didėjančio amžiaus [2].
2004 metais šešiose Europos sąjungos valstybėse 317 000 mirčių buvo susijusios su venų trombine embolija. Iš šių atvejų 34 % mirčių buvo dėl staigios PAE ir 59 % dėl PAE, kuri buvo diagnozuota pacientams mirus. Tik 7 % pacientų PAE buvo diagnozuota laiku [10]. Mirtingumas nuo plaučių embolijos yra labai didelis, tyrimų duomenimis, 18 % pacientų miršta per 3 mėnesius [8]. Ispanijos sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis 2010 metais buvo diagnozuota 22 250 naujų ligos atvejų, kurių 8,9 % baigėsi mirtimi ligoninėje [11].
12
8.2 Etiologija ir patogenezė
Giliųjų venų trombozė (GVT) ir plaučių arterijos embolija yra vienos kraujagyslių ligos – venų trombinės embolijos klinikinės išraiškos [2]. Dažniausiai trombai susiformuoja giliosiose blauzdų venose, iš kurių keliauja į proksimaliąsias venas. Dažnai trombas nukeliauja aukščiau pakinklio venų, iš kurių labiausiai embolizuoja. Apie 79% pacientų, kuriems pasireiškė PAE, tikėtina, serga giliųjų venų tromboze [12].
PAE pasireiškia tuomet, kai embolas keliaudamas iš veninės kraujotakos sistemos įstringa plautinėse arterijose [11]. Literatūros duomenimis, pacientams, praeityje nesirgusiems širdies ir plaučių ligomis, PAE pasireiškia, kai obstrukcija plaučių arterijos baseine siekia nuo 30% iki 50% [7].
Esant didelės apimties PAE, dėl didelio pasipriešinimo plaučių arterijos baseine, gali ištikti širdies elektromechaninė disociacija ir staigi mirtis. Dažniau vyksta palaipsnis kraujotakos nepakankamumo progresavimas. Padidėjus pasipriešinimui plaučių arterijos baseine, sumažėja dešiniojo skilvelio (DS) sistolinė funkcija, didėja DS diastolinis ir sistolinis tūriai, blogėja DS koronarinė kraujotaka ir DS miokardo mityba. Dilatuojant DS ertmei, blogėja kairiojo skilvelio prisipildymas krauju ir mažėja sisteminė arterinė kraujotaka, kas dar labiau sutrikdo koronarinę kraujotaką ir miokardo aprūpinimą arteriniu krauju. Taip susidaro ydingas ratas ir, išsekus adaptaciniams dešiniojo skilvelio mechanizmams, įvyksta sisteminės arterinės kraujotakos kolapsas ir mirtis [13].
8.3 Rizikos veiksniai
VTE predisponuojantys rizikos veiksniai skirstomi į įgimtus ir įgytus. Pagrindiniai įgimti rizikos veiksniai yra antitrombino III, baltymų C ir S trūkumas, Leideno V faktoriaus ir protrombino G20210A mutacijos. Įgytiems rizikos veiksniams priskiriamos didelės apimties operacijos, traumos, imobilizacija, pakaitinė hormonų terapija ir kitos būklės, sąlygojančios hiperkoaguliaciją ir kraujo sąstovį. Literatūros duomenimis, net apie 75% naujų PAE atvejų predisponuoja įgimti ar įgyti rizikos veiksniai [14].
13
8.3.1 Įgimti rizikos veiksniai
Antitrombinas III pasižymi antikoaguliacinėmis savybėmis, slopina trombiną ir kitus krešumo faktorius (Xa, IXa, XIa, XIIa). Antitrombino III trūkumas skirstomas į du tipus: I tipas - sumažėjusi antitrombino sintezė, II tipas – antitrombino funkcijos sutrikimas. Esant antitrombino III stokai, trombinas ir serino proteazės nėra inhibuojamos, todėl pradeda formuotis trombai. Antitrombino taip pat gali sumažėti vartojant kontraceptines tabletes ar sergant kepenų bei inkstų ligomis.
Baltymas C yra glikoproteinas, sintezuojamas kepenyse. Baltymas C aktyvuojamas, kai trombinas prisijungia prie endotelio receptorių. Aktyvuotas C baltymas jungiasi prie Va ir VIIIa faktorių ir juos inaktyvuoja, taip slopinamas krešulių formavimasis.
Baltymas S yra glikoproteinas, priklausomas nuo vitamino K. Kaip kofaktorius aktyvina baltymą C. Šis baltymas padeda inaktyvuoti Va ir VIIIa koaguliacijos faktorius. Baltymo S trūkumo paplitimas siekia 0,03 – 0,13%. Nėštumas, kontraceptinės tabletės ar pakaitinė estrogenų terapija, nefritinis sindromas, ŽIV infekcija ir kepenų ligos taip pat gali sąlygoti baltymo S trūkumą.
Baltymas C gali inaktyvuoti Va krešumo faktorių. Leideno faktorius yra V krešėjimo faktoriaus mutacija. Dėl mutacijos susiformuoja atsparumas aktyvuotam C baltymui, t. y. aktyvuotas baltymas C nebegali suskaidyti V faktoriaus, to pasekoje padidėja trombino susidarymas ir polinkis trombozėms.
G20210A mutacija įvyksta protrombino gene. Dėl faktoriaus G20210A mutacijos padidėja protrombino sintezė, tai predisponuoja trombozių atsiradimą. Heterozigotai šio geno nešiotojai turi 1,3 karto padidėjusį protrombino kiekį, homozigotai – 1,7 karto padidėjusį protrombino kiekį kraujo plazmoje. Šios mutacijos paplitimas siekia 1-3% visos populiacijos [15].
8.3.2 Įgyti rizikos veiksniai
Imobilizacija yra vienas dažniausių rizikos veiksnių, predisponuojančių PAE. Ilgalaikis nejudrumas lemia raumenų susilpnėjimą, dėl kurio silpnėja ir kraujo tekmė į kojų venas. Lapostolle ir kt. atliktame tyrime, 56/135 milijonų lėktuvu skridusių keleivių, buvo diagnozuota sunki PAE. Tolimesnis tyrimas parodė, kad 1,5/1000 000 susirgusių sunkia plaučių embolija, lėktuvu skrido daugiau kaip 5000 km ir 4,8/1000 000 susirgusiųjų, lėktuvu skrido daugiau 10 000 km. Remiantis gautais rezultatais, rizika susirgti PAE priklauso nuo skrydžio atstumo. Manoma, jog tokios sąlygos kaip dehidratacija, žemas deguonies slėgis ir blauzdų patinimas skrydžio metu gali sukelti kraujo sąstovį venose, kuris yra vienas iš veiksnių, lemiantis trombų formavimąsi [16].
14 Traumos taip pat gali predisponuoti PAE išsivystymą. Trombų formavimasis venose gali priklausyti nuo traumos lokalizacijos. Geerts ir kt. atlikto tyrimo duomenimis VTE pasireiškia 50% žmonių po krūtinės ir pilvo traumos, 54% po galvos traumos, 62% po nugaros smegenų pažeidimo ir 69% žmonių po apatinių galūnių traumų. VTE pasireiškimas didėja proporcingai laikui po įvykusios traumos. Atliktų autopsijų duomenimis, PAE pasitvirtino 3,3 % pacientų, kurie po traumos išgyveno mažiau nei 24 valandas ir 5,5% pacientų, kurie išgyveno septynias dienas po traumos. PAE pasireiškė 18,6 % pacientų, kurie po traumos išgyveno ilgiau nei septynias dienas [17].
Chirurginė intervencija yra vienas iš reikšmingiausių rizikos veiksnių, sąlygojančių PAE išsivystymą. Sumažėjęs judrumas, hiperkoaguliacija, audinių vientisumo ir endotelio pažeidimas padidina riziką PAE. VTE dažniausiai pasireiškia ankstyvuoju pooperaciniu periodu, apie antrą savaitę po chirurginio gydymo [18]. Trombinės embolijos rizika gali padidėti nuo 6 iki 22 kartų 45-90 dienų laikotarpyje po operacijos [19].
Onkologiniai susirgimai - venų trombinę emboliją predisponuojantis faktorius. Rizika susirgti VTE priklauso nuo vėžio tipo. Didžiausią riziką susirgti venų trombine embolija turi pacientai su kraujo, plaučių, gastrointestinaliniu, kasos ir smegenų vėžiu [10]. Sergant piktybiniais navikais rizika PAE atsiranda dėl padidėjusios trombofilijos pooperaciniu laikotarpiu [20]. Manoma, jog rizika trombozei gali atsirasti dėl chemoterapijos ar operacijos metu pažeidžiamų endotelio ląstelių arba dėl audinių faktoriaus aktyvuojamos koaguliacinės sistemos. Menapace ir kt. duomenimis, gydymas eritropeotinu ar granuliocitų kolonijas stimuliuojančiu faktoriumi sukelia krešumo sutrikimus [21]. Metastazės, didinančios kraujo krešumą , yra pagrindinis rizikos veiksnys, sukeliantis PAE pacientams, sergantiems pažengusia vėžio forma [22].
Lidegaard atliktame tyrime buvo nustatyta, jog, trečios kartos mažų dozių kontraceptinės tabletės VTE riziką didina 4 kartus, antros kartos mažų dozių kontraceptinės tabletės - 3 kartus. Moterys, vartojančios pakaitinę hormonų terapiją (PHT), turi 2-4 kartus didesnę riziką susirgti VTE lyginant su moterimis, nevartojančioms PHT [23].
Nėštumo metu, viena iš mirties priežasčių gali būti venų trombinė embolija. Nėštumas riziką VTE padidina apie 5 kartus lyginant su to paties amžiaus ne nėščiomis moterimis [24]. Didžiausia rizika susirgti yra trečiąjį nėštumo trimestrą ir šešios savaitės po gimdymo [10]. VTE nėštumo metu predisponuoja veninė stazė dėl išsiplėtusios gimdos, hormonų sąlygota atonija, padidėjęs trombino ir įvairių krešumo faktorių kiekis, padidėjusi trombocitų aktyvacija, sumažėjęs proteino S kiekis, antitrombino nepakankamumas ir sumažėjęs aktyvuoto proteino C atsakas [25].
Pacientai, kurių kūno masės indeksas (KMI) varijuoja nuo 25 iki 28,9 kg/m² turi 1,7 karto didesnę riziką susirgti PAE. Esant KMI didesniam nei 29 kg/m², rizika susirgti padidėja 3,2 karto [19].
15 Atlikto epidemiologinio tyrimo metu, buvo nustatyta, kad klozapinas, antros kartos antipsichozinis vaistas, didina riziką susirgti plaučių arterijos embolija. Italijoje, Lombardy regione atliktas nedidelis tyrimas parodė, jog pacientams, vartojantiems antipsichozinius vaistus daugiau kaip tris mėnesius, rizika susirgti plaučių embolija padidėja dvigubai. Daugiau kaip tris kartus rizika padidėja pacientams, vyresnėms nei 65 metai, keturis kartus rizika padidėja moterims ir net penkis kartus moterims, vyresnioms nei 65 metai [26]. Iki šiol, dar nėra žinomas mechanizmas, paaiškinantis santykį tarp antipsichozinių vaistų ir PAE pasireiškimo. Manoma, kad pacientai, vartojantys antipsichozinius vaistus, dėl jų sedacinio paveikio, tampa mažiau judresni, taip pat vaistai gali sąlygoti svorio prieaugį, dėl to žmonės mažiau juda. Kita teorija teigia, jog vartojant antipsichozinius vaistus gali padidėti antifosfolipidiniai antikūnai ir atsirasti hiperhomocisteinemija. Šie faktoriai yra susiję su PAE išsivystymu [27].
8.4 Klinikiniai simptomai
Plaučių embolijos klinikiniai simptomai ir požymiai nėra specifiniai. Klinikinių simptomų pasireiškimas varijuoja nuo nedidelio dusulio iki kardiogeninio šoko, dėl šios priežasties ligos diagnostika yra sudėtinga [4]. Didelę įtaka daro gretutinės ligos, kurios sukelia panašius simptomus ir dėl to diagnozė būna uždelsta [5]. PAE reiktų įtarti pacientams, kuriems prasidėjo ar pasunkėjo dusulys, krūtinės skausmas ar pasireiškė ilgalaikė hipotenzija be aiškios priežasties. Atlikus diagnostinius tyrimus ši liga pasitvirtina tik apie 20 % pacientų [4]. Diagnozuojant PAE svarbu išsiaiškinti rizikos veiksnius, tačiau iki 30 % atvejų ši liga vystosi idiopatiškai [14].
Dažniausias simptomas, pasireiškiantis sergantiesiems plaučių embolija yra dusulys ramybės metu, tačiau gali atsirasti ir fizinio krūvio sąlygotas kvėpavimo pasunkėjimas [1,28]. Dusulys gali pasireikšti ūmiai ir yra labai stiprus esant centrinei plaučių arterijos embolijai. Pacientams su širdies nepakankamumu ar anksčiau diagnozuota plaučių liga, stiprėjantis dusulys gali būti vienintelis požymis rodantis plaučių embolijos atsiradimą [10]. Daugiau kaip pusei pacientų pasireiškia krūtinės skausmas, kurį sunku diferencijuoti nuo išeminės širdies ligos sąlygoto krūtinės skausmo. Krūtinės skausmas gali atsirasti dėl dešiniojo skilvelio išemijos ar dešinės širdies infarkto. Skausmas būna aštrus, duriantis, kartais susijęs su kvėpavimo judesiais. Pagrindinė simptomų triada: dusulys, krūtinės skausmas ir hemoptizė kartu pasireiškia retai, tai siekia 5-7%. Daugiau kaip 90 % pacientų skundžiasi dusuliu, padažnėjusiu kvėpavimu ir krūtinės skausmu. Esant plaučių arterijos periferinių šakų embolizacijai išsivysto plaučių infarkto sindromas, pasireiškiantis hemoptize . Arterinė hipotenzija ir šokas yra reti, bet kliniškai svarbūs požymiai, nes rodo centrinę plaučių emboliją ar kraujotakos sutrikimą. Sinkopė yra
16 netipinis simptomas, pasireiškiantis apie 10% PAE sergančių pacientų. Altinsoy ir kt. atliktame tyrime dalyvavo 179 pacientai, sergantys PAE, sinkopė pasireiškė apie 13% pacientų [29].
International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) duomenimis PAE sergančius pacientus dažniausiai vargina dusulys (82%), krūtinės skausmas (49%), kosulys (20%), sinkopė (14%) ir hemoptizė (7%) [30]. Miniati ir kt. atliktame tyrime, iš 360 PAE sergančių pacientų, 78% pasireiškė staigus dusulys, 39 % krūtinės skausmas, 38 % vienpusis galūnių patinimas ir skausmas [1]. Yethin ir kt. duomenimis, tyrime dalyvavę pacientai dažniausiai skundėsi dusuliu (83%), toliau sekė blauzdų patinimas ir skausmas bei pleurinis krūtinės skausmas [31].
8.5 Plaučių arterijos embolijos sunkumo indeksas
Įtariant ūminę plaučių arterijos emboliją, pagal pirminį diagnostikos algoritmą pacientai yra priskiriami didelės arba nedidelės PAE rizikai. Šis įvertinimas padeda pasirinkti tinkamą tolimesnę diagnostikos ir gydymo taktiką. Nedidelės rizikos PAE dar yra skirstoma į mažos ir vidutinės PAE rizikas, kurių nustatymui naudojamas plaučių embolijos sunkumo indeksas (PESI).
2005 metais Aujesky ir kt. sudarė PESI, kuris susideda iš 11 skirtingą vertę turinčių klinikinių kintamųjų. Pagal šį indeksą, kiekvienas pacientas priskiriamas į vieną iš 5 klasių (I-V), kurios parodo procentinę ankstyvos mirties riziką nuo PAE per 30 dienų nuo ūmios PAE pasireiškimo. Mirštamumas pagal šį indeksą svyruoja nuo 1,1 % iki 24,5 %. Pacientai, esantys I ir II klasėse, priskiriami mažai rizikai, III-V klasės priskiriamos didelei rizikai. 2010 metais buvo sukurta supaprastinta PESI forma – sPESI, kuri susideda iš 6 kintamųjų. Pacientai, surinkę 0 taškų, priskiriami mažai rizikai; surinkę 1-6 taškus yra priskiriami didelei rizikai [32].
17
9. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas: Gavus LSMU Bioetikos komisijos pritarimą Nr. BEC-MF-833, retrospektyvusis tyrimas buvo atliekamas LSMUL KK Pulmonologijos skyriuje.
Tyrimo objektas: Plaučių arterijos embolija sergantys pacientai, stacionarizuoti LSMUL
KK Pulmonologijos skyriuje, sutikę dalyvauti tyrime. Pacientai tiriamųjų grupei buvo atrinkti naudojantis ligos istorijomis, kuriose galutinė diagnozė pagal TLK-10 klasifikaciją – Plaučių embolija I.26. Imtis: Viso buvo apklausta 133 PAE sergančiųjų.
Tyrimo metodai: Buvo sudaryta anoniminė anketa apie Plaučių arterijos embolija
sergančių pacientų dažniausius klinikinius simptomus ir rizikos veiksnius, nurodant dokumentinius duomenis (amžių, lytį, ūgį, svorį, rūkymą, laiko trukmę nuo simptomų pradžios iki kreipimosi į gydymo įstaigą). Dažniausi klinikiniai simptomai buvo įvertinti remiantis standartizuotu klausimynu (1priedas). Jį sudaro trys dalys: 1) Klinikiniai simptomai, pasireiškę ligos pradžioje (užduodama 8 klausimai apie klinikinius simptomus ir jų pobūdį); 2) Rizikos veiksniai (vertinami 22 rizikos veiksniai, įvykę 1-12 mėnesių laikotarpyje ar buvę anamnezėje); 3) PESI buvo įvertintas pagal originalų į lietuvių kalbą išverstą klausimyną (apskaičiuojamas remiantis dokumentiniais duomenimis, rizikos veiksniais, arteriniu kraujo spaudimu, širdies susitraukimo dažniu, kvėpavimo dažniu ir saturacija stacionarizavimo metu) (2 priedas).
Duomenų analizės metodai: Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis IBM SPSS
23.0 statistiniu paketu. Kiekybiniai duomenys nurodyti absoliučiąja verte, procentais, vidurkio reikšme ir standartiniu nuokrypiu (V±SN). Kokybinių požymių tarpusavio priklausomybei vertinti naudotas Chi – kvadrato (χ2) kriterijus, kiekybiniams dydžiams nepasiskirsčiusiems pagal normalųjį skirstinį taikytas neparametrinis Mann Whitney kriterijus. Duomenų normalumas vertintas naudojant Shapiro-Wilk testą. Tikrinant statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas p < 0,05.
18
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
10.1 TIRIAMŲJŲ CHARAKTERISTIKOS
Tyrime dalyvavo 133 asmenys, sergantys plaučių arterijos embolija (PAE) – 91 moteris (68,4%) ir 42 vyrai (31,6%). Tiriamųjų amžius buvo nuo 31 iki 91 m. (vidurkis ± SN – 70,34±12,2). 3% tiriamųjų priklausė < 40 m. amžiaus grupei, 3 % - 40-49 m., 15,8 % – 50-59 m., 20,3 % – 60-69 m., 36,8 % - 70-79 m., 20,3 % - 80-89 m., 0,8 % ≥ 90 m. grupėms.
Tiriamųjų kūno masės indeksas (KMI) svyravo nuo 20 kg/m² iki 39 kg/m². KMI vidurkis buvo 26,37±3,9. Daugiausiai moterų (n=19) ir vyrų (n=24) turėjo KMI 24 kg/m². Iš apklaustųjų rūkė tik 21,8 %.
Laikas nuo simptomų pradžios iki kreipimosi į gydymo įstaigą svyravo nuo 1 iki 14 dienų (vidurkis ± SN – 5,5±4,14). 20,3 % pacientų kreipėsi į gydymo įstaigą po 7 dienų nuo simptomų pradžios, 18 % tiriamųjų kreipėsi tą pačią dieną, kai prasidėjo pirmieji ligos simptomai.
PAE pasiskirstymas pagal amžiaus grupes atitinka literatūroje aprašomą pasiskirstymą – dažnis didėja su amžiumi, didžiausią procentą sergančiųjų sudaro 70 - 80 metų pacientai [2,7]. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį Lietuvos demografinių rodiklių neatitinka (remiantis Higienos instituto duomenimis HI), Lietuvoje vyrų ir moterų sergamumas PAE per pastaruosius keletą metų reikšmingai nesiskyrė, tačiau šiame tyrime sergančiųjų moterų buvo 2 kartus daugiau nei vyrų, galimai dėl per mažos tiriamųjų imties [9].
10.2 KLINIKINIŲ SIMPTOMŲ PASIREIŠKIMAS
10.2.1 Moterų ir vyrų dažniausi klinikiniai simptomai
Dusulys pasireiškė 96,2 % tiriamųjų, iš jų buvo 88 (96,7 %) moterys ir 40 (95,2 % ) vyrų. Staiga prasidedantis ir kelias valandas trunkantis dusulys vargino 54,1 % pacientų, palaipsniui prasidedantis, kelių dienų ar savaičių laikotarpyje, dusulys vargino 42,1 % pacientų. Staiga prasidedantis dusulys pasireiškė 48 (54,5 %) moterims ir 24 (60%) vyrams, palaipsniui prasidedantis dusulys pasireiškė 40 (45,5 %) moterų ir 16 (40 %) vyrų. Dusulio pobūdis statistiškai reikšmingai tarp lyčių nesiskyrė (p=0,56).
19 Krūtinės skausmu skundėsi 52,6 % tiriamųjų, kurių 60,4 % (n=55) buvo moterų ir 35,7 % (n=15) vyrų. Moterys statistiškai reikšmingai dažniau skundėsi krūtinės skausmu nei vyrai (p = 0,008). Skausmas už krūtinkaulio pasireiškė 60,5 % pacientų, pleurinis skausmas pasireiškė mažiau, tai sudarė 39,5 % pacientų. Skausmas už krūtinkaulio pasireiškė 61,3 % (n=38) moterų ir 57,9 % (n=11) vyrų, tuo tarpu pleurinis skausmas vargino 38,7 % (n=24) moterų ir 42,1 % (n=8) vyrų. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyties ir skausmo pobūdžio nebuvo (p=0,79).
Sąmonės netekę buvo 15,8 % (n=21) tiriamųjų. Iš viso sąmonės neteko 13 (61,9%) moterų ir 8 (38,1%) vyrai. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp moterų ir vyrų, patyrusių sinkopę nebuvo (p=0,48).
Naujai atsiradęs kosulys pasireiškė 55,6 % pacientų. Moterų, kurios skundėsi naujai atsiradusiu kosuliu buvo 53,8% (n=49), vyrų buvo 59,5 % (n=25). Kosulio pasireiškimas tarp vyrų ir moterų statistiškai nesiskyrė (p=0,54). Hemoptizė pasireiškė 11,3 % (n=15) pacientų, kurių 100 % buvo moterys. Statistiškai reikšmingai moterys skundėsi kraujingais skrepliais dažniau nei vyrai (p=0,005).
Apatinė galūnė buvo patinusi 69,2% (n=92) pacientų. Iš pacientų, besiskundžiančių patinusia galūne buvo 73,9 % moterų (n=68) ir 26,1% (n=24) vyrų. Moteris kojos patinimas vargino statistiškai reikšmingai dažniau nei vyrus (p=0,04). Simptomų pasireiškimas tarp vyrų ir moterų pavaizduotas 1 paveiksle.
1 pav. Moterų ir vyrų simptomų pasireiškimas (%)
57% 0% 19,00% 42,10% 57,90% 60% 40% 60,00% 95,20% 74,70% 16,50% 14,30% 38,70% 61,30% 53,80% 45,50% 54,50% 96,70% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Kojų patinimas Hemoptizė Sinkopė Pleurinis krūtinės skausmas Skausmas už krūtinkaulio Kosulys Palaipsniui prasidedantis dusulys Staiga prasidedantis dusulys Dusulys
20
10.2.2 Skirtingų amžiaus grupių dažniausi klinikiniai simptomai
Dažniausiai pasireiškęs simptomas tarp visų grupių pacientų buvo dusulys. Staigus dusulys pacientus vargino dažniau nei pleurinis skausmas, tačiau dusulio pobūdis statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp skirtingų amžiaus grupių pacientų (p=0,12).
Kitas visoms tiriamųjų grupėms pasireiškęs simptomas buvo apatinės galūnės patinimas. Kojų patinimas statistiškai nesiskyrė tarp skirtingo amžiaus pacientų (p=0,27).
Vienintelis simptomas, kuris statistiškai dažniau pasireiškė vyresniems pacientams nei jaunesniems buvo naujai atsiradęs kosulys (p=0,0001).
Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pacientų amžiaus ir krūtinės skausmo (p=0,14), sinkopių pasireiškimo (p=0,53) bei hemoptizės (p=0,33) stebima nebuvo. Visų simptomų pasireiškimas skirtingose amžiaus grupėse pateiktas 1 lentelėje. Paryškintu šriftu pažymėti trys dažniausiai pasireiškę simptomai skirtingose grupėse.
1 lentelė Dažniausiai pasireiškę simptomai skirtingo amžiaus grupėse
<40m. 40-49m. 50-59m. 60-69m. 70-79m. 80-89m. ≥90m. Dusulys 100% (n=4) 100% (n=4) 100% (n=21) 88,9% (n=24) 100% (n=49) 92,6% (n=25) 100% (n=1) Staigus dusulys 100% (n=4) 100% (n=4) 57,1% (n=12) 62,5 % (n=15) 40,8% (n=20) 68,0% (n=17) - Nestaigus dusulys - - 42,9% (n=9) 37,5% (n=9) 59,2% (n=29) 32% (n=8) 100% (n=1) Skausmas už krūtinkaulio - - 18,2% (n=2) 88,2% (n=15) 58,8% (n=20) 66,7% (n=12) - Pleurinis skausmas - - 81,9% (n=9) 11,8% (n=2) 41,2% (n=14) 33,3% (n=6) Kosulys 100% (n=4) - 23,8% (n=5) 51,9% (n=14) 61,2% (n=30) 74,1% (n=20) 100% (n=1) Hemoptizė - - 14,3% (n=3) 22,2% (n=6) 10,2% (n=5) 3,7% (n=1) - Sinkopė - 25% (n=1) 23,8% (n=5) - 20,4% (n=10) 18,5% (n=5) - Kojos patinimas 50% (n=2) 50% (n=2) 61,9% (n=13) 74,1% (n=20) 71,4% (n=35) 74,1% (n=20) -
21 Šio tyrimo rezultatai parodė, jog dažniausias PAE sergančiųjų klinikinis simptomas yra dusulys. Gauti rezultatai atitinka literatūroje aprašomus rezultatus, dusulio pasireiškimas svyruoja nuo 78 iki 83% [1,10,28,31]. Antras pagal dažnumą simptomas mūsų tyrime buvo apatinės galūnės patinimas, tačiau kitų tyrėjų duomenimis apatinės galūnės patinimas pasireiškia tik apie 38% pacientų [1]. Statistiškai reikšmingai moterims apatinės galūnės patinimas vargino dažniau nei vyrus (p=0,04). Daugiau kaip pusei tiriamųjų pasireiškė kosulys ir krūtinės skausmas. Kosulys pasireiškė dažniau vyresniems negu jaunesniems pacientams, skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p=0,001). Krūtinės skausmas statistiškai reikšmingu skirtumu labiau pasireiškė moterims nei vyrams (p=0,008). Šie simptomai pasireiškė panašiu dažniu kaip ir kituose literatūroje aprašytuose tyrimuose, tačiau kiek dažniau aprašomas krūtinės skausmo pasireiškimas. Mūsų tyrime rečiausiai pacientams pasireiškė sinkopė ir hemoptizė. Literatūros duomenimis sinkopė yra netipinis PAE požymis, pasireiškimas svyruoja nuo 10 iki 14% [1,30,31], tačiau mūsų gauti duomenys nesutapo su kitų tyrėjų rezultatais, sinkopė pasireiškė 15,8% pacientų. Hemoptizė pasireiškė 11,3% tiriamųjų, literatūros duomenys rodo, jog hemoptizė pasireiškia tik apie 7% pacientų [30,31].
22
10.3 RIZIKOS VEIKSNIŲ PASIREIŠKIMAS
Vertinant sergančiųjų PAE rizikos veiksnius, dažniausiai pasireiškė vidutinės ir mažos rizikos veiksniai. Lėtinį širdies ir/ar kvėpavimo nepakankamumą turėjo 39% (n=57) tiriamųjų, kiek mažiau 33,1% (n=44) pacientų nurodė, jog anksčiau yra sirgę PAE ar GVT. Antidepresantus vartojo 18,8% (n=25) tiriamųjų. Visų rizikos veiksnių dažnis, pasireiškęs PAE sergantiems pacientams, pavaizduotas 2 paveiksle.
2 pav. Dažniausiai pasireiškę rizikos veiksniai (%)
Remiantis keleto tyrimų duomenimis dažniausiai pasireiškiantis rizikos veiksnys yra buvusi GVT ar PAE, šių ligų pasireiškimas svyruoja nuo 23,2 iki 26,7%. Mūsų tyrime GVT ir PAE pasireiškimas yra antras pagal dažnumą. Lėtinio širdies nepakankamumo pasireiškimas yra apie 12-19,2% , tačiau mūsų gautuose rezultatuose lėtinis širdies nepakankamumas pasireiškė dažniausiai. PAE
13,30% 18,00% 3,80% 1,50%2,30%0,00% 5,30%8,00% 33,10% 2% 5% 3,30% 18,80% 8,50% 6% 39,00% 2,50% 17,00% 15% 6% 15,80% 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%
23 pasireiškimas po operacijų svyruoja nuo 11 iki 31%, šis rizikos veiksnys yra antras pagal dažnumą atliktuose tyrimuose. Literatūros duomenimis, antidepresantų vartojimas yra nedidelis siekia 4%, lyginant su mūsų gautais rezultatais, kuriuose antidepresantus vartojančių tiriamųjų buvo net 18,8% [33,34,35,36].
10.4 TIRIAMŲJŲ PLAUČIŲ EMBOLIJOS SUNKUMO INDEKSAS
Įvertinus plaučių embolijos sunkumo indeksą, paaiškėjo, jog daugiausiai pacientų prikausė III (31,6%) ir IV (27,8%) sunkumo klasėms. Iš viso didelės rizikos grupei priklausė 71,4% pacientų. Daugiausiai moterų (33%) priklausė III PESI klasei, vienodas skaičius vyrų (28,6%) priklausė III ir IV PESI klasėms. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių ir PESI pasireiškimo nebuvo (p=0,98). Šie rezultatai parodė, kad didžioji dalis pacientų turi didelę riziką mirti per 30 dienų nuo PAE pasireiškimo. Tiriamųjų PESI klasių pasiskirstymas pateiktas 3 paveiksle.
3 pav. Tiriamųjų PESI klasių pasiskirstymas
Jimenez et al. atliktame tyrime su 10354 pacientais, daugiausiai tiriamųjų priklausė II (21,5%) ir III (21,7%) sunkumo klasėms. Iš viso didelės rizikos grupei priklausė 59,1% pacientų. Mirštamumas didelės rizikos grupėje siekė nuo 6,5 iki 24,5 %. Mūsų tyrime taip pat dauguma pacientų priklausė didelės rizikos grupei, tačiau dažnis buvo didesnis, galimai dėl per mažos tiriamųjų imties [37].
4,50%
24,10%
31.60% 27.80%
12%
24
11. IŠVADOS
1. Dažniausi moterų klinikiniai simptomai buvo dusulys, apatinės galūnės patinimas ir skausmas už krūtinkaulio, vyrų – dusulys, kosulys ir skausmas už krūtinkaulio. Moterims statistiškai dažniau nei vyrams pasireiškė apatinės galūnės patinimas (p=0,04) ir krūtinės skausmas (p=0,008). Hemoptizė moteris vargino dažniau nei vyrus, rezultatas statistiškai reikšmingas (p=0,005).
2. Skirtingų amžiaus grupių pacientų dažniausi klinikiniai simptomai buvo dusulys ir apatinės galūnės patinimas. Statistiškai reikšmingai vyresnius pacientus kosulys vargino dažniau nei jaunesnius (p=0,0001).
3. Dažniausiai pasireiškę rizikos veiksniai: lėtinis širdies ir/ar kvėpavimo nepakankamumas, giliųjų venų trombozė ir/ar plaučių arterijos embolija anamnezėje , antidepresantų vartojimas ir didelės apimties operacijos .
25
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Miniati M, Cenci C, Monti S, Poli D. Clinical Presentation of Acute Pulmonary Embolism: Survey of 800 Cases. PLoS ONE, 2012; 7(2): 1-7.
2. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet 2012; 379:1835 – 46.
3.Paul L, Hulle T, Klok HA, Huisman MV. Advences in the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Tromb Res, 2014; 2:10-16.
4. Katritsis DG, Gersh BJ, Camm JA. Clinical Cardiology: Current Practice Guidelines, Oxford, 2013; 621-639.
5. Stein PD, Matta F, Musani MH, Diaczok B. Silent pulmonary embolsim in patiens with deep venous thrombosis: a systematic reciew. Am J Med,2010; 123:426-431.
6. Konstantinides SV, Barco S, Lankeit M, Meyer G. Management of Pulmonary Embolism. Journal of the American college of cardiology ,2016; 67(8): 976-990.
7. Bĕlohlávek J, Dytrych V, Linhart A. Pulmonary embolism, part I: Epidemiology, risk factors and risk stratification, pathophysiology,clinical presentation, diagnosis and nonthrombotic pulmonary embolism. Exp Clin Cardiol. 2013; 18: 129-138.
8. Higienos instituto sveikatos informacijos centro prieiga: http://www.hi.lt/sveikatos-statistika.html (žiūrėta 2016 11 16)
9. Higienos institutas.Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys 2015. Mirties priežasčių registras, 2016; 61-122
10. Konstantinides S,Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galie`N et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal, 2014; 35:3033-3080
11. Uresandi F, Monreal M, García-Bragado F, Domenech P, Lecumberri R, Escribano P et al. National Consensus on the Diagnosis, Risk Stratification and Treatment of Patients with Pulmonary Embolism. Arch Bronconeumol, 2013; 49(12):534–547.
12. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med,2008; 358:1037-1052.
13. Mindaugas M. Vienalaikės širdies ir plaučių kompiuterinės tomografijos angiografijos metodo taikymas ir vertinimas nustatant plaučių arterijos trombinę emboliją. Daktaro disertacija, 2012; 14. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation, 2003;107:14-18.
15. Ufuk Çobanoğlu. Risk Factor for Pulmonary Embolism. In: Ufuk Çobanoğlu, editor. Pulmonary embolism. InTech, 2012; 1-12.
26 16. Lapostolle, F, Surget, V, Borron, SW, Desmaizieres M, Sordelet,D. Severe pulmonary embolism associated with air travel. New Eng J Med, 2001; 345:779-783.
17. Geerts W, Jay RM, Code KI, Chen,E., Szalai JP, Saibil AE et al. A comparison of low-dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med, 1996; 335:701-707.
18. Ogura K,Yasunaga H, Horiguchi H, Ohe K, Kawano H. Incidence and Risk Factors for Pulmonary Embolism After Primary Musculoskeletal Tumor Surgery. Clin Orthop Relat Res, 2013; 471:3310– 3316.
19. Rosendaal, FR. Risk factors for venous thrombotic disease. Thromb Haemost, 1999; 82(2): 610-619.
20. Wang H, Huang Y , Xu CHW, Lin L. Clinical analysis of tumor and non-tumor patients complicated with pulmonary embolism, Int J Clin Exp Med, 2015;8(10):18729-18736.
21. Menapace LA, Peterson DR, Berry A, Sousou T, Khorana AA. Symptomatic and incidental thromboembolism are both associated with mortality in pancreatic cancer. Thromb Haemost, 2011; 106:371–378.
22. Zhou X, Teegala S, Huen A, Ji Y, Fayad L, Hagemeister FB, Gladish G, Vadhan-Raj S. Incidence and risk factors of venous thromboembolic events in lymphoma. Am J Med, 2010; 23: 935-941. 23. Lidegaard O, Edstrom B, Kreiner S. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception, 2002; 65:187–196.
24. Greer, IA. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy. Clin Chest Med, 2003; 24: 123-137.
25. Kovacevich GJ, Gaich SA, Lavin JP, Hopkins MP, Crane SS, Stewart J et al. The prevalenee of thromboembolie events among women with extended bed rest prescribed as part of the treatment for premature labor or preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol, 2000; 182:1089-1092.
26. Conti V, Venegoni M, Cocci A, Fortino I, Lora A, Barbui C. Antipsychotic drug exposure and risk of pulmonary embolism: a population-based, nested case–control study. BMC Psychiatry, 2015; 15:1-7.
27. Hagg S, Jonsson AK, Spigset O. Risk of venous thromboembolism due to antipsychotic drug therapy. Expert Opin Drug Saf, 2009; 8:537–47.
28. Torbicki A, Perrier A, Konstantidines S. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J, 2008; 29:2276-315
29. Altınsoy B, Erboy F, Tanrıverdi H, Uygur F, Örnek T, Atala F. Syncope as a presentation of acute pulmonary embolism.Therapeutics and Clinical Risk Management, 2016;12:1023–1028.
27 30. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the
International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet ,1999; 353: 1386–1389. 31. Yetgin GO, Aydin SA, Koksal O, Ozdemir F, Mert DK, Torun G. Clinical probability and risk analysis of patients with suspected pulmonary embolism, World J Emerg Med, 2014; 5(4): 264-269. 32. Xiao-Yu Zhou. The prognostic value of pulmonary embolism severity index in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Respiratory Research, 2012; 13:1-12.
33. Łabyk1 A, Ciurzyński M, Jankowski K, Kostrubiec M, Lichodziejewska B, Bienias P. Acute pulmonary embolism: analysis of consecutive 353 patients hospitalised in a single centre. A 3−year experience. Kardiologia Polska, 2012; 1:15-22.
34. Sanchez O, Trinquart L, Caille V, Couturaud F, Pacouret G, Meneveau N et al. Prognostic factors for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med, 2010; 181:168-173.
35.Girard P, Sanchez O, Leroyer C, Musset D, Meyer G, Stern JB et al. Deep Venous Thrombosis in Patients With Acute Pulmonary Embolism. Chest J, 2005; 3(28):1593-1600.
36. Sørensen HT, Horvath-Puho E, Lash, Christian TL, Christiansen F, Pesavento R, Pedersen L et al. Heart Disease May Be a Risk Factor for Pulmonary Embolism Without Peripheral Deep Venous Thrombosis. Circulation, 2011; 124: 1435-1441.
37. Jimenez D, Aujesky D, Moores L, Gomez V, Lobo JL, Uresandi F et al. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index for Prognostication in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Arch Intern Med, 2010;170(15):1383-1389.
28
13. PRIEDAI
1 priedas. Apklausos anketa
1. Lytis: Vyras Moteris 2. Jūsų amžius: ... metai(ų) 3. Koks Jūsų ūgis? ... cm 4. Koks Jūsų svoris? ... kg 5. Ar Jūs rūkote? Taip Ne
6. Ar Jus vargina dusulys ar kvėpavimo pasunkėjimas krūvio metu ar ramybėje?
Taip Ne
7. Jei taip, kaip dažnai Jus vargina dusulys ar kvėpavimo pasunkėjimas? Prasideda staiga ir trunka kelias valandas
Prasideda palaipsniui, kelių dienų ar savaičių laikotarpyje
8. Ar Jus vargina krūtinės skausmas?
Taip Ne
9. Jei taip, kaip galėtumėte apibūdinti skausmą?
Skausmas už krūtinkaulio (jaučiamas spaudimas priekinėje krūtinės sienoje)
Pleurinis skausmas (aštrus skausmas krūtinėje, giliai kvėpuojant, kosėjant ar čiaudint)
10. Ar pastaruoju metu Jūs nualpote ar trumpam netekote sąmonės?
Taip Ne
11. Ar Jus vargina naujai atsiradęs kosulys?
Taip Ne
29 12. Jei taip, ar atkosite kraujingų skreplių?
Taip Ne
13. Ar Jus vargina apatinės galūnės patinimas?
Taip Ne
15. Koks laiko tarpas praėjo nuo simptomų pradžios iki kreipimosi į gydymo įstaigą?
Viena diena
Jei daugiau nei viena diena, įrašykite kiek ...
Žemiau esančioje lentelėje pažymėkite veiksnius, kurie yra/įvyko 1 – 12 mėnesių laikotarpyje.
Rizikos veiksniai TAIP NE
Klubo ar kelio sąnario protezas arba kojos kaulų lūžis Didelės apimties chirurginė operacija
Didelės apimties trauma Nugaros smegenų pažeidimas Kojos sugipsavimas
Insultas su kojų paralyžiumi Pogimdyminis laikotarpis
Plaučių arterijos embolija ar giliųjų venų trombozė anamnezėje Pakaitinė hormonų terapija
Įgimta trombofilija Vėžys
Chemoterapija
Antipsichoziniai vaistai Uždegiminės žarnyno ligos
Artroskopinė kelio sąnario operacija Centrinės venos kateteris
Lėtinis širdies ar kvėpavimo nepakankamumas Laparoskopinė operacija
Gulimas rėžimas daugiau kaip 3 paras Ilga kelionė (daugiau kaip 6 – 8 valandos) Venų varikozė
Nėštumas
Širdies susitraukimų dažnis Arterinis kraujo spaudimas O₂ saturacija Kvėpavimo dažnis
30 2 priedas. Plaučių embolijos sunkumo indekso (PESI) vertinimo klausimynas
Kriterijus Įvertinimas
Amžius Amžius metais
Lytis +10 balų
Vėžys +30 balų
Lėtinis širdies nepakankamumas +10 balų
Lėtinė plaučių liga +10 balų
Pulsas ≥ 110 k./min. +20 balų
Sistolinis kraujo spaudimas < 100 mmHg +30 balų Kvėpavimo dažnis > 30 k./min. +20 balų
Temperatūra < 36°C +20 balų
Sąmonės sutrikimas +60 balų
Saturacija < 90 % +20 balų
Rizikos įvertinimas I klasė: ≤ 65 balai
labai maža mirštamumo per 30 dienų rizika (0-1,6 %)
II klasė: 66-85 balai
maža mirštamumo per 30 dienų rizika (1,7-3,5 %)
III klasė: 86-105 balai
vidutinė mirštamumo per 30 dienų rizika (3,2-7,1 % )
IV klasė: 106-125 balai
didelė mirštamumo per 30 dienų rizika (4-11,4 %)
V klasė: > 125 balai
Labai didelė mirštamumo per 30 dienų rizika (10 -24,5 %)
