ANTIBIOTIKŲ IŠDAVIMO YPATUMAI LIETUVOS VISUOMENĖS VAISTINĖSE

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

FARMACIJOS FAKULTETAS

VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA

Karolina Žigaitė

ANTIBIOTIKŲ IŠDAVIMO YPATUMAI LIETUVOS

VISUOMENĖS VAISTINĖSE

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovai: doc. dr. J. Grincevičius (2012/2013 m.m.) lekt. dr. J. Daukšienė (2011/2012 m.m.)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

FARMACIJOS FAKULTETAS

VAISTŲ TECHNOLOGIJOS IR SOCIALINĖS FARMACIJOS KATEDRA

TVIRTINU:

Farmacijos fakulteto dekanas prof. dr. Vitalis Briedis

ANTIBIOTIKŲ IŠDAVIMO YPATUMAI LIETUVOS

VISUOMENĖS VAISTINĖSE

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovai:

doc. dr. J. Grincevičius (2012/2013 m.m.)

lekt. dr. J. Daukšienė (2011/2012 m.m.)

Recenzentas Darbą atliko

doc. dr. Vaidas Skyrius magistrantė Karolina Žigaitė

Turinys

PADĖKA ... 7

SVARBIAUSIŲ TERMINŲ PAAIŠKINIMAS ... 8

1. SANTRUMPOS ... 9

2. ĮVADAS ... 10

3. DARBO TIKSLAS, UŽDAVINIAI, PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 12

Tikslas ... 12 Uždaviniai ... 12 Praktinė reikšmė ... 12 4. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13 4.1. Farmacinė rūpyba ... 13 4.2. Farmacinė paslauga ... 13 4.3. Antibiotikai ... 15

4.4. Antibiotikų politika Europos Sąjungoje ir Lietuvoje ... 15

4.5. Rezistentiškumas, jo priežastys ... 17

4.6. Savigyda ... 19

5. TYRIMO METODIKA ... 21

5.1. Tyrimo forma ... 25

5.2. Duomenų analizės ir statistikos metodai ... 26

5.3. Tiriamųjų atranka ... 27

5.4. Tyrimo kontingentas ... 27

6. REZULTATAI ... 29

6.1. Pacientui suteikiama informacija apsilankymo metu ... 29

6.2. Antibiotikų išdavimas be recepto vaistinėse ... 31

7. REZULTATŲ APTARIMAS ... 41 8. IŠVADOS ... 44 9. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 45 10. DALYVAVIMAS KONFRENCIJOSE ... 47 11. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 48 12. PRIEDAI ... 53

SANTRAUKA

ANTIBIOTIKŲ IŠDAVIMO YPATUMAI LIETUVOS VISUOMENĖS VAISTINĖSE K. Žigaitės magistro baigiamasis darbas / moksliniai vadovai doc. dr. J. Grincevičius (2012/ 2013m.m.) lekt. dr. J. Daukšienė (2011/2012 m.m.); Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Farmacijos fakulteto, Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra. – Kaunas.

Tikslas: Remiantis slapto paciento metodika ištirti galimybę įsigyti antibiotikus Lietuvos visuomenės vaistinėse be recepto ir įvertinti pacientui suteikiamą informaciją konsultacijos metu.

Uždaviniai: 1. Nustatyti galimybę įsigyti antibiotikus be recepto Lietuvos visuomenės vaistinėse. 2. Palyginti antibiotikų išdavimą be recepto slaptam pacientui simuliuojant alerginio rinito ir peršalimo simptomus. 3. Įvertinti pacientui suteikiamą informaciją, kai antibiotikai išduodami be recepto. 4. Išanalizuoti pacientui pateikiamą informaciją, kai antibiotikai be recepto neišduodami.

Metodika: Tyrimui naudota slapto paciento metodika. Tyrimas vykdytas nuo 2011 m. rugsėjo iki 2012 m. birželio mėn. Tyrimo metu aplankyta 264 Lietuvos visuomenės vaistinės 4 Lietuvos miestuose: Vilniuje, Kaune, Panevėžyje ir Alytuje. Tyrimo metu buvo pateikti du skirtingi scenarijai: vaistinėje buvo simuliuojamos peršalimo ir alerginio rinito simptomai. Surinkta informacija buvo žymima tyrimo formoje. Duomenys analizuoti statistine programa SPSS 17.00.

Rezultatai: 8 proc. (p<0,001) iš aplankytų vaistinių išdavė antibiotikus be recepto. Antibiotikai dažniau buvo išduoti simuliuojant peršalimo simptomus – 10 proc. ir rečiau simuliuojant alerginio rinito simptomatiką - 5 proc. Daugiau nei pusė farmacijos specialistų (57 proc.), kurie atsisakė išduoti antibiotikus, tęsė bendravimą su pacientais. 45 proc. farmacijos specialistų, atsisakiusių išduoti antibiotikus, kaip priežastį, nurodė sveikatos įstatymą, 17 proc. - paaiškino skirtumus tarp bakterinio ir virusinio susirgimų. Dažniausiai pacientams buvo siūloma apsilankyti pas šeimos gydytoją (38 proc.) arba įsigyti nereceptinių vaistų (15 proc.).

Išvados: Nors Lietuvos Respublikos teisinėje bazėje reglamentuotas draudimas išduoti antibiotikus be gydytojo recepto, atliktas slapto paciento tyrimas parodė, jog egzistuoja nedidelė – 8 proc. (kai p<0,001) galimybė įsigyti antibiotikus be gydytojo recepto. Antibiotikai dažniau buvo įsigyjami simuliuojant peršalimo nei alerginės slogos simptomus (kai p<0,05). Farmacinė informacija buvo suteikiama abiem atvejais.

SUMMARY

FEATURES OF ANTIBIOTICS ISSUING IN LITHUANIAN COMMUNITY PHARMACIES K. Žigaitės Master‘s thesis / scientific executives: doc. dr. J. Grincevičius (2012 / 2013 m.m.) lekt. dr. J. Daukšienė (2011/2012 m.m.); Department of Drug Technology and Social Pharmacy, Medical Academy Lithuanian University of Health Sciences. – Kaunas.

Aim: To explore availability of antibiotics without prescription in Lithuanian community pharmacies and to evaluate the provision of appropriate health information.

Tasks: 1. To identify potential to obtain antibiotics without prescription in community pharmacies 2. Compare antibiotics issuing when cold and allergy rhinitis are simulating. 3. To evaluate information for patient when antibiotics are issued. 4. To estimate information for patient when antibiotics are not issued. Methodology: A research was developed based on the methodology of secret patient. Total 264 pharmacies in 4 different Lithuanian cities were visited. Study was performed from September 2011 through June 2012. Two different cases were presented at pharmacies. The secret patient tried to buy amoxicillin without providing a prescription for cold symptoms and for allergy rhinitis symptoms. The reason for dispensing or refusing to dispense antibiotics was recorded in standardized visit form. Data were entered and analyzed with the SPSS Statistics 17.0 package.

Results: Antibiotics were dispensed in 8 % (p<0,001) of visited pharmacies. They were obtained from 10% of pharmacies when cold was simulated and from 5% of pharmacies when allergic rhinitis was simulated. More than half pharmacy specialists (57 %), that refused to sell antibiotics without prescription continued consultation. 45 % of visited pharmacy specialists refused to dispense antibiotics because of health law. Pharmacy specialists from 17 % of visited pharmacies mentioned differences between viral and bacterial infection. In the most cases patients were referred to physician (38 %) or non – prescription drugs were offered (15 %).

Conclusions: Antibiotics are strictly prescripted drugs in Lithuania. Secret patient study showed that there is 8% (p<0,001) possibility to obtain antibiotics without prescription in Lithuania. Antibiotics were dispensed more often when cold symptoms were simulated than allergic rhinitis symptoms (p<0,05). The consultation about treatment was provided in both cases.

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovams už pagalbą generuojant mintis ir mokslines konsultacijas. Lekt. dr. J. Daukšienei dėkoju už optimizmą, energiją ir padrąsinimą dalyvaujant Lietuvos ir užsienio konferencijose. Dėkoju doc. dr. J. Grincevičiui, padėjusiam užbaigti darbą, už patarimus, pasiūlymus ir bendradarbiavimą ruošiantis darbo rezultatų pristatymui. Už sugaištą laiką bei pateiktas pastabas dėkoju darbo recenzentui doc. dr. V. Skyriui.

Nuoširdžiai dėkoju savo artimiesiems: mamai Aušrai, tėčiui Danieliui ir pusbroliui Domantui už pagalbą atliekant tyrimą, moralinį palaikymą, kantrybę ir supratingumą. Dėkoju už visokeriopą palaikymą draugams.

SVARBIAUSIŲ SĄVOKŲ PAAIŠKINIMAS

Antibiotikai - tokios medžiagos, kaip penicilinai, cefalasporinai, gaminamos arba išskiriamos iš grybų, bakterijų ir kitų organizmų, kurie gali sustabdyti kitų organizmų augimą ar juos sunaikinti. Antibiotikai yra plačiai naudojami infekcinių ligų prevencijai ir gydymui [30].

Farmacinė informacija – bet kokia forma ir bet kokiomis priemonėmis skelbiama ir platinama informacija apie vaistinio preparato farmacines, klinikines ir farmakologines savybes, taip pat vaistinių preparatų kainos prekybos kataloguose ir kainoraščiuose (jeigu juose nėra teiginių apie vaistinių preparatų savybes) [37].

Farmacijos specialistas – vaistininkas, vaistininko padėjėjas (farmakotechnikas) arba Vyriausybės įgaliotos institucijos nustatyta tvarka jiems prilygintas asmuo [37].

Farmacinė paslauga – vaistinėje farmacijos specialistų teikiama paslauga, apimanti gydytojo išrašytų receptų kontrolę, vertinimą, nereceptinių vaistinių preparatų parinkimą, farmacinės informacijos apie vaistinius preparatus teikimą gyventojams, sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistams, taip pat jų konsultavimą [37].

Kryžminis rezistentiškumas – tam tikro antibiotiko rezistentiškumas dažnai sukeliantis rezistentiškumą ir kitų antimikrobinių vaistų, dažniausiai tos pačios klasės antibiotikų. Jo metu bakterijos tampa atsparios kelioms antibiotikų klasėms [30].

Nepageidaujama reakcija – nenorimas neigiamas žmogaus organizmo atsakas į vaistinį preparatą [37].

Piktnaudžiavimas vaistiniu preparatu – nuolatinis ar pavienis sąmoningas nesaikingas vaistinio preparato vartojimas, lemiantis fizinį arba psichologinį žalingą poveikį [37].

Rezistentiškumas – kitaip atsparumas, tai mikroorganizmų gebėjimas apsisaugoti nuo žalingo aplinkos (antibakterinių preparatų) poveikio [62].

1. SANTRUMPOS

EARSS – Europos atsparumo antimikrobiniams vaistams priežiūros sistema

ELPKC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) )

ES – Europos Sąjunga

GVP – Gera vaistinių praktika JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos lls – laisvės laipsnių skaičius

LR – Lietuvos Respublika

MVA - Maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drug Administration (FDA) ) NVSTC – Nacionalinis visuomenės sveikatos tyrimų centras

p - duomenims patikrinti taikomas statistinio reikšmingumo lygmuo PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija

RTO - Rinkos tyrimų organizacija SAM – Sveikatos apsaugos ministerija sn - statistiškai nepatikimas skirtumas sp – statistiškai patikimas skirtumas

“Ko negali išmatuoti, to negali ir patobulinti.” Viljamas Tomsonas, matematikas, fizikas, inžinierius (1824-1907)

2. ĮVADAS

Antibiotikai – didysis praeito šimtmečio medicinos atradimas. Tai vaistai, padėję išgyti iki tol negydytas ligas [56]. Pastaraisiais dešimtmečiais mokslininkus neramina faktas, kad vystosi vis daugiau antibakteriniams preparatams atsparių mikroorganizmų formų, kurių antibakterinis gydymas nebeveikia [4].

Pagrindinė priežastis, vedanti sveikatos priežiūros specialistus prie situacijos, kai gali pasireikšti antibiotikų trūkumas - sparčiai didėjantis antibiotikams rezistentiškų mikroorganizmų atsiradimas hospitalizuotų ir ambulatoriškai gydomų pacientų tarpe, taip pat maisto pramonėje [57]. Netinkamos antibiotikų terapijos parinkimas, paciento sąmoningas dozių susimažinimas, pasijutus geriau, ar likusių, anksčiau nesunaudotų, vaistų pakartotinis vartojimas sukelia palankias sąlygas rezistentiškumui vystytis. Besivystantis rezistentiškumas didina sergamumą, mirtingumą, taip pat ir sveikatos priežiūrai reikalingas pinigines išlaidas: ilgėja hospitalizacijos laikas, eikvojami vaistai, didėja vizitų skaičius pas gydytojus [27]. Dažniausiai pacientai vengia laikytis tinkamos antibiotikų terapijos, kai gydymo kursas yra ilgas arba reikia vartoti keletą dozių per dieną [28].

Mokslinių tyrimu duomenimis, bakterijos yra išvysčiusios rezistentiškas formas visiems skirtingų klasių antibiotikams. Šiuo metu atsiranda naujos rezistentiškumo formos, kai vienu metu vienos rūšies bakterijos yra atsparios net kelioms antibakterinių vaistų klasėms. Pastaraisiais metais naujų antibiotikų, patenkančių į rinką, kiekis labai sumažėjo. Nuo 2010 metų Jungtinėse Amerikos Valstijose Maisto ir vaistų administracija (MVA) patvirtino tik vieną naują antibakterinį preparatą – angl. ceftaroline fosamil. Dar keletas vaistų yra tyrimų stadijose [32]. Tai nulemia kelios priežastys. Viena iš jų, jog nespėjus vaistams pereiti visus iki klinikinius ir klinikinius tyrimus, dar stebėjimo etapu, išsivysto rezistentiškumas. Nemažiau svarbi, ekonominė priežastis - kompanijos sueikvoja didelius kiekius pinigų, bet preparatas nepasiekia vaistų rinkos. Farmacijos pramonė, akademinės bendruomenės ir vyriausybės vis mažiau investuoja į būtinų naujos kartos, saugesnių antibakterinių vaistų kūrimą.

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), MVA, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (ELPKC) ir kitos institucijos rengia projektus, reguliuojančius antibakterinių preparatų racionalų

vartojimą Europos Sąjungoje ir visame Pasaulyje. Įvairiais informacijos šaltiniais: televizija, radijas, internetinė erdvė, socialinės akcijos, stengiamasi atkreipti visuomenės dėmesį į bakterijų rezistentiškumo vaistams problemos dydį. Tarptautinių organizacijų dėka reglamentuojamas ir griežtinamas antibiotikų paskyrimas, vartojimas ir išdavimas visuomenės vaistinėse. Antibiotikai daugelyje vakarų valstybių yra griežtai apskaitomi receptiniai vaistai. Didžioji dalis atsakomybės, pradedant gydymą antibiotikais, tenka gydytojams. Farmacijos specialistai šioje gydymo grandyje padeda galutinį tašką išduodami vaistus, suteikdami reikiamą informaciją apie vaisto vartojimą, įspėjimus ir konsultaciją apie visus likusius klausimus, kurie nepaliečiami gydytojo konsultacijos metu.

Slapto paciento tyrimai šiuo metu populiarėja sveikatos priežiūros srityje, norint įvertinti egzistuojančią situaciją gydymo įstaigose, visuomenės vaistinėse ar farmacinę rūpybą atliekančiose vaistinėse. Tyrimas vis plačiau naudojamas stebint antibiotikų išdavimą Europoje, Pietų ir Šiaurės Amerikoje [43]. Didėjantis rezistentiškumas Europos valstybėse verčia griežtinti ir stebėti ne vien gydymo įstaigų, bet ir visuomenės vaistinių veiklą. Šiuo tyrimu siekta įvertinti esamą situaciją Lietuvos visuomenės vaistinėse, prašant antibiotikų be recepto, kartu vertinant farmacinę informaciją, suteikiamą klaidingą savidiagnozę atlikusiam pacientui.

3. DARBO TIKSLAS, UŽDAVINIAI, PRAKTINĖ REIKŠMĖ

Tikslas

Remiantis slapto paciento metodika ištirti galimybę įsigyti antibiotikus Lietuvos visuomenės vaistinėse be recepto ir įvertinti pacientui suteikiamą informaciją konsultacijos metu.

Uždaviniai

1. Nustatyti galimybę įsigyti antibiotikus be recepto Lietuvos visuomenės vaistinėse.

2. Palyginti antibiotikų išdavimą be recepto slaptam pacientui simuliuojant alerginio rinito ir peršalimo simptomus.

3. Įvertinti pacientui suteikiamą informaciją, kai antibiotikai išduodami be recepto.

4. Išanalizuoti pacientui pateikiamą informaciją, kai antibiotikai be recepto neišduodami.

Praktinė reikšmė

Tyrimu siekiama įvertinti esamą situaciją Lietuvos visuomenės vaistinėse, išduodant antibiotikus be recepto. Tyrimo rezultatai turėtų atskleisti esamą situaciją ir suteikti informacijos farmacinei bendruomenei apie esamos sistemos privalumus ir trūkumus bei, esant reikalui, paskatinti permainas.

4. LITERATŪROS APŽVALGA

4.1. Farmacinė rūpyba

Farmacijos pramonės plėtra, masinės gamybos atsiradimas, naujovių gausa ir globalizacijos faktorius XX a. pab. - XXI a. pradž. stipriai pakeitė vaistininko vaidmenį. Svarbesnis tapo ne vaisto gamybos procesas, o tinkamos konsultacijos teikimas vaistinės pacientams. Farmacinės rūpybos dėka siekiama optimizuoti vaistų veikimą, sumažinti su vaistų vartojimu susijusias problemas ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę [49].

Farmacinė rūpyba tai gyventojo gydymui reikalingų vaistinių preparatų parinkimas. Tai -gydytojo, vaistininko ir gyventojo bendradarbiavimas, siekiant nustatyti ir išspręsti visas su vaistinių preparatų vartojimu susijusias sveikatos problemas. Tuo pačiu metu tai ir nuolatinis vaistinių preparatų vartojimo kokybės gerinimo procesas [40]. Vajomingo medicinos specialistų bendruomenėje atlikto tyrimo metu paaiškėjo, kad 88 proc. respondentų (gydytojų) tenkina vaistininkų darbas, surandant receptuose klaidas. Taip apsaugomas pacientas ir gydytojas nuo netiksliai paskirto gydymo galimų neigiamų pasekmių. Glaudus bendradarbiavimas palengvina informacijos perdavimą apie vaistų efektyvumą, nepageidaujamas sąveikas, pacientų nusiskundimus, susijusius su gydymu vaistais. Toks bendradarbiavimas lengviau prieinamas vaistinėse, įsikūrusiose šalia ar net pačiose gydymo įstaigose [47]. Gydytojų ir vaistininkų bendradarbiavimas svarbus faktorius, gerinantis paciento priežiūrą.

4.2. Farmacinė paslauga

Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatyme, priimtame 2006 metų birželio 22 dieną, farmacinė paslauga apibūdinama kaip – vaistinėje farmacijos specialistų teikiama paslauga, apimanti gydytojo išrašytų receptų kontrolę, vertinimą, nereceptinių vaistinių preparatų parinkimą, farmacinės informacijos apie vaistinius preparatus teikimą gyventojams, sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistams, taip pat jų konsultavimą [37]. Pagal Lietuvos vaistininko etikos kodekso 5 straipsnį, vaistininkas, turintis teisę atlikti savo pareigas, asmeniškai atsako už savo darbą. Jis įsipareigoja atsisakyti farmacinės veiklos, kuri prieštarauja farmacinei etikai bei teisėms ir mokslinėms nuostatomis [35].

Daugiau nei prieš dešimtmetį Lietuvoje prasidėjo sparti farmacijos verslo plėtra. Vaistinių skaičius sparčiai pradėjo didėti nuo 2000 m., susikūrus pirmiesiems vaistinių tinklams. 2000 m. Lietuvos statistikos departamento duomenimis Lietuvoje buvo 778 vaistinės, o 2010 m. vaistinių skaičius jau siekė 1482 vaistines, tai yra beveik dvigubai didesnis skaičius vaistinių per 10 metų [34]. Nuo 2007 m. iki 2009 m. gamybinių vaistinių skaičius Lietuvoje sumažėjo 19,5 proc. ir tesiekė 95 vaistines. Mažėjanti tendencija išlieka ir toliau. Tik mažą dalį šiuo metu Lietuvos vaistinėse teikiamų paslaugų sudaro vaistų gamyba. Pagrindinė teikiama paslauga – farmacinė paslauga.

Tinkama konsultacija – vienas iš farmacinės paslaugos aspektų. Amerikos medicinos institute atliktas tyrimas apibendrino, kokia konsultacija turėtų būti lengviausiai prieinama pacientui [23]. Efektyvi konsultacija susidaro iš verbalinės ir neverbalinės kalbos. Konsultuojantysis turi sukurti ramią ir geranorišką aplinką, būti dėmesingas, šypsotis ir būti pasiruošęs priimti klausimus, kantriai išklausyti problemą, kalbėti trumpai ir aiškiai, vartojimo instrukciją pateikti su pavyzdžiais, kad būtų lengviau įsiminti (pvz.: vieną tabletę išgerkite ryte, kai atsibundate, o kitą - vakare, prieš einant miegoti), įsitikinti, kad vartojimo instrukcija buvo suprasta tinkamai [23].

Amžių sankirtoje, 1997 m., Vankuveryje Pasaulio sveikatos organizacijos konsultacinė grupė parengė pranešimą apie vaistininko vaidmenį sveikatos priežiūros sistemoje. Jame buvo pateikta „septynių žvaigždučių vaistininko“ vertinimo kriterijai. Vaistininkas, atitinkantis „Septynių žvaigždučių vaistininko“ reikalavimus, turėtų rūpintis paciento sveikata, objektyviai priimti sprendimus, susijusius su paciento sveikata, laisvai bendrauti, turėti vadybininko ir lyderio, vadovautis principu „mokausi visą gyvenimą“ ir būti mokytoju [21, 51, 64]. Šie kriterijai yra sudėtinė farmacinės paslaugos dalis. Daugumos farmacijos specialistų požiūriu, vaistinės vadovai skatina darbuotojus teikti kokybišką farmacinę paslaugą ir laikytis profesinės etikos principų [60].

Lietuvoje vaistinėje vykdomos farmacinės paslaugos principus - apibūdina LR SAM įsakymas „Dėl geros vaistinių praktikos nuostatų patvirtinimo“ [48]. Geros vaistinių praktikos nuostatose įtvirtintas farmacijos specialisto tikslas – užtikrinti gyventojų ir visos visuomenės sveikatą. Šiam tikslui įgyvendinti būtina aprūpinti gyventojus teisingai paženklintais, saugiais, kokybiškais vaistiniais preparatais ir vaistinių prekėmis, suteikti jiems kokybišką farmacinę paslaugą ir, vaistinei pasirengus, vykdyti farmacinę rūpybą [40].

4.3. Antibiotikai

Antibiotikai yra didelis praėjusio šimtmečio medicinos laimėjimas, padėjęs pasiekti proveržį bakterinės kilmės ligų gydyme. Antibiotikai - tai medžiagos, gaminamos gyvame organizme, kurios, naudojamos mažomis dozėmis, ardo arba slopina kitų organizmų augimą Jie yra plačiai naudojami infekcinių ligų prevencijai bei gydymui [30]. Antibiotikai gali pakenkti ne vien tik blogosioms ląstelėms, bet kartu ir gerajai organizmo florai. Žodžio sąvoka kilusi iš graikiško žodžių junginio antibiosis – prieš gyvybę. Pirmą kartą buvo panaudota 1889 m. Luizo Pastero mokinio Paulo Vuillemino, ir reiškė procesą, kurio metu gyvybė gali sunaikinti kitą gyvybę. Senovės egiptiečiai, Vidurio Amerikos indėnai, senieji Kinijos gyventojai naudojo pelėsius užkrėstų žaizdų gydymui. Tačiau tuo metu nebuvo suvokiama sąsaja tarp žaizdų gijimo ir antibakterinio pelėsių poveikio. Antibiotikų paieška prasidėjo XVII a. antrojoje pusėje, kai plačiai pasklido mikrobinės prigimties ligų teorija. 1871 m. chirurgas Jozefas Listeris pastebėjo, kad pelėsiais užterštame šlapime nesidaugina bakterijos. 1928 m. Seras Aleksandras Flemingas pastebėjo, kad Staphylococcus aureus bakterijų kolonijas galima sunaikinti pelėsiu Penicillium notatum, įrodytas jo antibakterinis veikimas. Po mažiau nei 20 metų Hovardas Florey ir Ernestas Chainas gavo Nobelio premiją už penicilino gamybos metodo atradimą. Prasidėjo antimikrobinių vaistų era, išsaugojusi daugybę gyvybių.

4.4 . Antibiotikų politika Europos Sąjungoje ir Lietuvoje

Šiuo metu mikroorganizmų atsparumo antimikrobiniams preparatams didėjimas yra įvardytas kaip pasaulinė problema, kurią sprendžiant dalyvauja tarptautinės organizacijos, ES institucijos. ES šalių narių veiklą šioje srityje Europos Komisijos sprendimu nuo 2006 m. koordinuoja Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. European Center for Disease Prevention and Control) [38]. Europos komisijos pranešime spaudai, pateiktame 2011 m. lapkričio 17 d., teigiama, kad atsparumas antimikrobinėms medžiagoms yra vis didėjanti sveikatos problema Europoje. Už sveikatos ir vartotojų reikalų politiką atsakingas Komisijos narys Johnas Dalli teigė: „Turime imtis skubių ir ryžtingų veiksmų, jei norime ir toliau antimikrobinius vaistus naudoti kaip pagrindinę žmonių ir gyvūnų bakterinių ligų gydymo priemonę.” Europos visuomenės informavimo apie antibiotikus dienos išvakarėse Europos Komisija pateikė išsamų 12 konkrečių veiksmų planą dėl atsparumo antimikrobinėms medžiagoms (AAM). Vienas iš plano punktų: stiprinti AAM ir antimikrobinių medžiagų vartojimo ir naudojimo medicinoje stebėjimo sistemas [14].

2007 m. buvo parengta antimikrobiniams preparatams atsparių mikroorganizmų plitimo prevencijos 2008–2014 m. programa. Ji atitinka pagrindinę sveikatos strategijos kryptį Lietuvoje – sveikatos išsaugojimą, stiprinimą ir ligų profilaktiką [38]. Nuo 2006 m. birželio mėnesio Nacionalinis visuomenės sveikatos tyrimų centras (NVSTC) koordinuoja Europos atsparumo antimikrobiniams vaistams priežiūros sistemos (EARSS) programos diegimą Lietuvoje. Projekte dalyvauja 13 mikrobiologijos laboratorijų, kurios atlieka tyrimus iš klinikinių mėginių pagal EARSS darbo protokolus. NVSTC mikrobiologijos laboratorija atlieka patvirtinamuosius atsparumo antimikrobiniams preparatams tyrimus. Deja, ne visos mikrobiologijos laboratorijos dalyvauja šioje veikloje, todėl surenkami duomenys nevisiškai atspindi Lietuvos situaciją (apima 88 proc. populiacijos).

Viena iš būtinų sėkmingos atsparumo antimikrobiniams vaistams prevencijos sąlygų – efektyvi valdymo sistema. Nuo 2004 m. visų Lietuvoje parduodamų antibiotikų duomenis kaupia Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie SAM ir Valstybinė ligonių kasa. VLK duomenimis, kompensuojamųjų antibiotikų Lietuvoje suvartojama vis daugiau, taip pat skiriama vis daugiau plataus veikimo spektro antibiotikų. 2004 m. išrašyta 707 953 antibiotikų receptai, 2005 m. – 709 068. Antibiotikų suvartojimas 2004 – 2005 m. išaugo 7,2 proc. VVKT nuo 2004 m. iš didmeninio vaistinių preparatų platinimo įmonių gauna visų Lietuvoje parduotų antibiotikų duomenis. Rezultatai vertinami vidutinės paros dozės išraiška, tačiau antimikrobinių vaistų suvartojimas neskirstomas į ambulatoriniam gydymuisi skirtus vaistus ir ligoninėse vartojamus vaistus [38].

Atlikus tyrimą Lietuvos poliklinikose 2004 m. nustatyta, kad beveik 60 proc. vaikų ir daugiau nei 30 proc. suaugusiųjų bent kartą per metus buvo gydomi antibiotikais [11]. 2004 – 2007 m. Kauno medicinos universiteto klinikose surinkti duomenys apie antibiotikų suvartojimą ir atlikta mikroorganizmų atsparumo ir antibiotikų suvartojimo epidemiologinė analizė. Vidutinis amoksicilino suvartojimas šioje ligoninėje nuo 2004 m. iki 2007 m. padidėjo 22,62 proc. [22]. Augant atliekamų operacijų skaičiui, didėja antibiotikų vidutinis suvartojimas, tenkantis vienam chirurgijos skyriui. Ypač didelis amoksicilino suvartojimo šuolis užfiksuotas tarp 2006 m. ir 2007 m. Šiuo laikotarpiu vidutinis amoksiciklino suvartojimas vienam chirurgijos skyriuje padidėjo daugiau kaip du kartus, t. y. 136 proc. [22]. Antibiotikai skiriami chirurginių operacijų profilaktikai bei komplikacijoms, kilusioms po operacijos. Antibiotikų vartojimo augimo tempai ligoninėse yra žymiai didesni nei atliekamų operacijų skaičiaus augimas, todėl antibiotikų suvartojimo didėjimas negali būti paaiškinamas vien tik operacijų skaičiaus augimu. Per tyrimo laikotarpį išaugo E. coli ir K. pneumoniae atsparumas ampicilinui ir sulbaktamui, cefuroksimui, ciprofloksacinui, gentamicinui bei E. coli atsparumas ampicilinui [22]. Didėjant antibiotikų kiekiui, kurie

neracionaliai skiriami gydymosi įstaigose, didėja bakterijų atsparumas. Dėl šios priežasties galima teigti, jog neracionaliai skiriant antibiotikus ambulatoriniam gydymui, bakterijų atsparumas taip pat didėja, tik išsivysčiusį rezistentiškumą antibiotikams tampa sunkiau užfiksuoti.

Antibiotikai pagal Anatominio terapinio cheminio (ATC) indekso, patvirtinto Pasaulio sveikatos organizacijos, pirmąjį kodo lygį priskiriami antiinfekciniams vaistams, sisteminiam vartojimui ir grupuojami J01 grupėje. Nuo 2010 m. gegužės 14 d. įsigaliojo įstatymo pakeitimas, kuriuo visų vaistų receptų, įeinančių į J sąrašą, laikymas vaistinėse prailginamas nuo 1 mėn. iki 1 metų [39, 63]. Šiuo įsakymu buvo įgyvendintas vienas iš antimikrobiniams preparatams atsparių mikroorganizmų plitimo prevencijos 2008 – 2014 metų programos vertinimo kriterijų - pagerintos sąlygos antibiotikų pardavimų kontrolei [38].

4.5. Rezistentiškumas, jo priežastys

Pirmasis bakterijų rezistentiškumas antimikrobiniams vaistams buvo pastebėtas Staphylococcus aureus, praėjus vos 4 metams nuo to, kai vaistas pradėtas masiškai gaminti (1947 m.). Kvietimas antibiotikus naudoti atsakingai ilgą laiką buvo neišgirstas. Sveikatos specialistai žvelgė į tai, kaip į mažą problemą. Jų pagrindinis tikslas buvo gydyti individualų pacientą, o ne stengtis apsisaugoti nuo teoriškos grėsmės visai populiacijai [16]. Šiuo metu teorinis pavojus pasikeitė į realius faktus ir skaičius. Didėjantis antimikrobinių vaistų rezistentiškumas yra didelė grėsmė visuomenės sveikatai, nes mažina antimikrobinio gydymo veiksmingumą, didina sergamumą, mirtingumą ir sveikatos priežiūros išlaidas [55]. Antibiotikų rezistentiškumo didėjimas yra bendras rūpestis sveikatos priežiūros specialistams, valstybių valdymo organams bei visuomenei [19]. Rezistentiškumas antibiotikams bei antibiotikų suvartojimas pietinėje Europos dalyse didesnis nei šiaurinėje dalyje. Šį teiginį pagrindžia šių regionų stebėsena, lyginami tyrimuose dalyvavusių laboratorijų duomenys - tyrimo metu rastų atsparių bakterijų atvejų skaičius ir ambulatoriškai suvartojamų antibakterinių vaistų kiekis [54].

Bakterijų atsparumą didina netinkamas, neracionalus antibiotikų vartojimas [54]. Netinkamą antibiotikų vartojimą lemia daugelis aplinkybių: per dažnas jų paskyrimas gydymo įstaigose, nepagrįstas mikrobiniais tyrimais, paskiriama neterapinė dozė, neteisėtas išdavimas vaistinėse, situacija darbo rinkoje (baiminamasi dėl ligos neiti į darbą), savigyda, egzistuojantys antibiotikų mitai, antibiotikų vartojimo

paplitimas agrokultūroje ir akvakultūroje [33, 39, 53]. Atsparių antibiotikams mikroorganizmų sukeltos infekcijos turi būti diagnozuojamos kuo anksčiau. Joms gydyti turėtų būti taikomas tinkamas gydymas – tai toks gydymas, kai surenkami mikrobiologiniai duomenys, gydoma vienu ar keliais vaistais, skiriama pakankama dozė ir laikomasi adekvataus rėžimo, užtikrinama vaisto penetracija į infekcijos židinį, įvertinamas toksiškumas, mikroorganizmų atsparumo skatinimo rizika, ankstesnio antimikrobinio gydymo įvertinimas [3].

Atsparių bakterijų atsiradimui didelę įtaką taip pat turi išsivysčiusi agrokultūra. Galvijai, taip pat kaip ir žmonės, yra gydomi antibiotikais, jų duodama profilaktiškai ligų prevencijai. Tik 10 proc. visų agrokultūroje naudojamų antibiotikų yra skiriama gydymui. Didžioji dauguma - ligų prevencijai. Rezistentiškos bakterijos, atsiradusios agrokultūroje pereina į žmonių aplinką, kurioje gali sukelti ligas, kurių gydymui daugelis antibiotikų nebe veiksmingi [13]. Šis perėjimas siejamas su maisto grandinių keliais. Daugelio valstybių gyvulinio maisto produkcijos sektorius stengiasi mažinti vartojamų antibakterinių vaistų kiekį, taip mažindami rezistentiškumą [53].

Globalizacija, kaip reiškinys rezistentiškumo žemėlapyje, gali būti vertinama dviprasmiškai: tiek teigiamai, tiek neigiamai. Globalizacijos dėka gerėja ir didėja informacijos sklaida, informacija ir naujienos lengviau perduodamos tarp sveikatos priežiūros specialistų, atsirado galimybė lengviau pasiekti paprastą pacientą. Mokslo naujienos lengvai sklinda per valstybių sienas. Tačiau tuo pat metu prie teigiamų globalizacijos savybių matomos neigiamos. Nelikus sienų žmonėms, nelieka sienų ir ligoms, atspariems mikroorganizmams. Išnaudojant globalizacijos privalumus, valstybės keičiasi duomenimis, net ir lokaliai nedidelė problema globaliai gali būti didžiulė, todėl tarptautinių organizacijų tikslas vietinėms organizacijoms pateikti išsamius konkrečių problemų sprendimo būdus. Taip yra lengviau kontroliuoti pavojingas situacijas.

PSO nurodo detalų planą, kaip kovoti su rezistentiškumo atsiradimu ir transmisija. Bendros strategijos rezistentiškumo atsiradimui ir transmisijai mažinti yra vietinis, nacionalinis, regioninis ir globalus situacijos stebėjimas ir finansiniai ištekliai. Mažinant rezistentiškumo atsiradimą visais lygmenimis, pradedant vietiniu ir baigiant globaliu, yra svarbu švietimas tiek sveikatos priežiūros atstovų, tiek ir pacientų, taip pat dažnas ir greitas bakterinių infekcijų nustatymas, žmonių vakcinizavimo didinimas, antimikrobinių preparatų naudojimo ribojimas agrokultūroje. Vietiniais lygmenimis svarbu vietinė antimikrobinė politika, racionalus receptų išrašymas, optimalios dozės parinkimas, vaistų kombinacijų naudojimas, antiseptikų naudojimas, kaip alternatyva antibakteriniams vaistams, esant

galimybei ir klinikinei situacijai, augalinių vaistinių medžiagų naudojimas infekcinių ligų gydymui. Mažinant rezistentiškumo plitimą svarbus pacientų stebėjimas, izoliavimas, pacientams skiriamos vietos ligoninėse didinimas, tinkama asmeninė higiena ir patalpų priežiūra. Reglamentais, kurie skatina tinkamesnį antibiotikų vartojimą, negalima pasiekti naudos akimirksniu. Tam reikalingas laikas ir atskirų valstybių supratimas, jog rezistentiškumo problema vis didėja, o pradėti su ja kovoti reikia nuo žemiausio lygmens [7].

4.6. Savigyda

Didelė informacinių technologijų pažanga suteikė daugiau galimybių užsiimti savigyda. Pasaulio sveikatos organizacija savigydą apibūdina, kaip vartotojo apsisprendimą naudoti tam tikrus medikamentus sunegalavus ar atsiradus ligų simptomams, taip pat kaip pakartotinį medikamentų vartojimą arba jų nutraukimą, nepasitarus su gydytoju, kai pasikartoja anksčiau gydytos lėtinės ligos. Kasdieniniame gyvenime savigyda suvokiama ne vien savęs, bet ir kitų šeimos narių gydymas [65]. Savigyda užima didelę dalį sveikatos priežiūros sferoje tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose valstybėse, būdama kaip papildoma ar net pagrindinė gydymosi taktika [5, 12, 25, 50, 51].

Savigyda gali turėti socialinę ir ekonominę naudą, kai pacientas savo noru pasirenka sau tinkamą gydymą. Gydantis mažus negalavimus, egzistuoja pasitikėjimas savimi, žmonės dalyvauja savišvietėjiškoje veikloje, gydymas pradedamas greičiau, išsirenkami paciento nuomone patikimi ir saugūs produktai, laikomasi vartojimo instrukcijų, ligonis sau prisiima gydymo riziką, mažinamos medicininei konsultacijai skirtos išlaidos. Savigyda daugeliu atveju gali būti ir labai rizikinga: kai pritaikoma neteisinga diagnozė, neįvertinama farmakologinė rizika, galimos nepageidaujamos reakcijos į vaistą, neįvertinama, kad ta pati veiklioji medžiaga gali pasikartoti tuo pačiu metu vartojamuose keliuose skirtinguose preparatuose, pasirinktas netinkamas gydymo rėžimas (per ilgas arba per trumpas vartojimo periodas), neįvertinamos maisto ir vaistų sąveikos – visa tai gali padidinti su vaistų vartojimu susijusių negalavimų skaičių. Reikia įvertinti, kad kai kurie iš išvardintų rizikos faktorių gali pasireikšti ir tada, kai vaistus skiria gydytojas [41, 51, 65].

2012 metais lapkričio 18 d. Lietuvoje ir visoje Europoje penktą kartą buvo paminėta Europos supratimo apie antibiotikus diena. Ją organizuoja Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras.

Pagrindinis šios dienos tikslas – informuoti visuomenę kada ir kaip vartoti antibiotikus, pabrėžti atsakingo požiūrio svarbą gydantis šiais vaistais. 2009 m. vykusios akcijos metu Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (ELPKC) surengė viešą internetinę apklausą. Gydytojai ir farmacijos specialistai buvo įvardinti, kaip svarbiausi informacijos apie antibiotikus teikėjai visuomenei [7].

Pagrindinis farmacijos specialistų uždavinys – išlaikyti pacientui patrauklaus specialisto vaidmenį, kad būtų patraukliau kreiptis į sveikatos priežiūros specialistą, nei ieškotis informacijos ir gydytis pačiam [6]. Pacientai dažniausiai susiduria su švietėjiškomis programomis ligoninėse, poliklinikose, kur informaciją suteikia gydytojai [60]. Tačiau ilgalaikį efektyvumą galima pasiekti tik nuolat ugdant pacientą ir jam primenant, kaip saugiai gydytis visais įmanomais keliais. Farmacijos specialistai, kaip paskutiniai sveikatinimo grandies atstovai, atlieka svarbų vaidmenį visuomenės švietime ir gydyme [58].

Pasaulyje aktuali problema - gydymasis antibiotikais be gydytojo paskyrimo ir priežiūros. Įvairiose valstybėse savo ligą diagnozavusių ir antibiotikus sau pasiskyrusių ir be apsilankymo pas gydytoją (be recepto) įsigijusių pacientų procentas skiriasi: Sudane 2005 m. atlikto tyrimo metu siekė net 73,9 proc. [9], Kinijoje 2000 m. – 37,5 proc. [12], Jungtiniuose Arabų Emyratuose 2009 m. - 28 proc. [1], Ispanijoje 2005 m. – 28 proc. [61], Maltoje 2002 m. - 19 proc. [13], Lietuvoje 2003 m. – 2008 m. A. Beržanskytės atlikto tyrimo metu 22 proc. suaugusiųjų teigė vartoję antibiotikus nepasitarę su sveikatos priežiūros specialistu [11]. 2001 m. atlikto vieno didžiausių tyrimo apie antibiotikų vartojimą devyniose skirtingose valstybėse (Jungtinėje Karalystėje, Prancūzijoje, Belgijoje, Italijoje, Ispanijoje, Turkijoje, Maroke, Tailande ir Kolumbijoje) rezultatai parodė, kad antibiotikus vis dar įmanoma įsigyti be recepto daugelyje valstybių [44, 45]. Dauguma gyventojų antibiotikų atsargų turi namuose, gauna jų iš draugų ar giminaičių, neteisėtai įsigyja vaistinėse.

Savigydą galima priskirti prie vieno iš faktorių, lemiančių antibiotikų rezistentiškumą. Ispanijoje atlikto tyrimo metu paaiškėjo kad, iš beveik 1000 respondentų, pusė savo namuose laikė nebaigto vartoti antibiotikų kurso likučius. 19 proc. gyventojų namuose antibiotikų likučiai buvo panaudoti kitam gydymui, nesikreipiant į gydytoją patarimo.

2007 m. Lietuvos Respublikos Sveikatos ministro įsakymu iki 2014 m. planuojama, kad savigyda antibiotikais sumažėtų iki 10 proc. [38]. Savigydos antibiotikais mąstai priklauso nuo žmonių sąmoningumo ir farmacijos specialistų atsakomybės. Dar 2010 m. Lietuvoje atlikto anoniminio anketinio tyrimo metu paaiškėjo, kad net 36 proc. respondentų tvirtino bent kartą įsigiję antibiotikų be recepto. O iš

visų apklaustųjų beveik pusė (42,7 proc.) yra gydėsi antibiotikais ne pagal indikaciją – virusines ligas [59]. Farmacijos specialistų teikiama farmacinė paslauga turi užtikrinti maksimaliai racionalų antibiotikų vartojimą. Farmacijos specialistai, kaip paskutiniai sveikatinimo grandies atstovai, turi galimybę informuoti pacientus apie racionalų antibiotikų vartojimą, laikantis paskirtos gydymo trukmės ir paskirtų dozių, atkreipiant dėmesį į galimas nepageidaujamas reakcijas į vaistą, informuojant netinkamą savidiagnozę atlikusį pacientą apie gydymosi alternatyvas.

5. TYRIMO METODIKA

Šiuolaikiniame pasaulyje paslaugos teikimo procesas tampa ypač aktualus, kadangi įmonės pradeda konkuruoti ne tik dėl paslaugos / prekės savybių, bet ir dėl aptarnavimo kokybės [10]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) paslaugų kokybė kontroliuojama „slapto pirkėjo“ tyrimais nuo 1940 m. Lietuvoje ši paslauga atsirado 2000 m. ir tampa vis populiaresnė paslaugų kokybės vertinimo srityje. Šiuo metu Lietuvoje yra 9 įmonės teikiančios „Slapto pirkėjo“ paslaugas [15]. Lietuvoje nėra pripažinto vienareikšmiško termino šiems tyrimams apibrėžti. Artimiausias visame pasaulyje vartojamo termino Mystery Shopping vertimas yra slaptas pirkimas, tačiau metodinėje marketingo literatūroje dažniausiai jis minimas kaip slaptas pirkėjas ar slapto pirkėjo tyrimas, kitaip jis dar vadinamas simuliaciniu tyrimu, imitaciniu pirkimu, netikru klientu ir pan. [10]. Pasaulinė Rinkos tyrimų organizacija (RTO, angl. Marker Research Society) slapto pirkėjo tyrimą apibūdina kaip: “apmokytų asmenų, kurie elgiasi kaip potencialūs klientai, pasitelkimas norint įvertinti klientų aptarnavimo kokybę, kai po tyrimo tyrėjas išsamiai pateikia surinktą informaciją [20].“ Žodis „klientas“ yra platesnė sąvoka nei „pirkėjas“. Pirkėjas – tai asmuo, kuris įsigyja daiktą, prekę, paslaugą už pinigus. Klientas tai – nuolatinis pirkėjas, kuris konkrečią prekę ar paslaugą įsigyja dažniausiai toje pačioje organizacijoje ir yra jai lojalus [15]. Daugelis įmonių teikdamos kokybiškas paslaugas siekia įgyti pastovius klientus.

Stebint antibiotikų išdavimą be recepto slaptas pirkėjas lankosi vaistinėse. Lietuvoje nėra vieningos nuomonės, kaip vadinti vaistinės lankytojus, todėl tyrime jie vadinami pacientais, o tyrimas - slapto paciento tyrimu. LR farmacijos įstatyme pažymima, kad vaistinės galutiniam vartotojui išduoda vaistinius preparatus [37]. Todėl galima teigti, kad dažnas vaistinės lankytojas, atėjęs įsigyti vaistinių preparatų, yra pacientas, besirūpinantis savo sveikata.

„Slapto paciento“ tyrimai yra atliekami profesionaliai, kai laikomasi tarptautinių standartų. Vienas iš dažniausiai naudojamų RTO ir Tarptautiniai rinkos ir socialinių tyrimų standartai (angl. International Code on Market and Social Research - ICC/ESOMAR). Jais reglamentuojami etikos principai, nurodomi privalomi „slapto paciento“ tyrimo aspektai, techniniai principai, kuriais turi vadovautis tyrimus atliekančios organizacijos darbuotojai bei nešališkas tyrėjas. Taip pat vykdant tyrimus reikia laikytis LR Asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo [17]. RTO slapto paciento tyrimus apibūdina kaip objektyvų ir sąžiningą darbą, kurio metu nedaroma žala respondentui, neįsibraunama į jo kasdieninę veiklą. Tyrimo tikslas tėra surinkti ir analizuoti informaciją, bet nesusijęs su pardavimų aktyvinimu ar dalyvaujančiųjų nuomonės keitimu. Atliekant slapto paciento tyrimą, tyrėjo tikslas yra surinkti tikslią informaciją. Tyrėjas turi laikytis surinktos informacijos konfidencialumo principų, gerbti respondentą, stengtis apsaugoti jo profesinę reputaciją [24].

Slapto paciento tyrimas visiškai orientuotas į pacientų aptarnavimo kokybės gerinimą, o ne į prastai dirbančių darbuotojų kontrolę [10]. Tinkamai apmokytas slaptas pacientas neturėtų būti atpažįstamas patyrusio farmacijos specialisto. Slaptas pacientas dažniausiai naudojamas norint egzaminuoti farmacijos specialistą, ar jis nenusižengia įstatymų reglamentuotai darbo tvarkai, įvertinti konsultaciją, suteikiamą farmacinę paslaugą bei bendravimą su pacientu ir aptarnavimo kokybę. Medicinos švietimo organizacija Europoje (angl. Association for Medical Education in Europe (AMEE)) pateikia pagrindinį slapto paciento privalumą, pritaikomą medicininiuose tyrimuose: slaptas pacientas gali atsakyti konkrečiau ir standartizuotai, tai leidžia atlikti palyginimus vykdant tyrimą skirtingose vietose ar net valstybėse [18].

Planuojant slapto paciento tyrimą reikia atsižvelgti į galimas technines ir etikos problemas. Iš pradžių sukuriamas tyrimo planas. Užtikrinama, kad tyrimas bus aktualus visuomenei, patikimas ir objektyvus [24]. Tyrimo patikimumas atsispindi tyrimo tikroviškume. Svarbu sukurti realų scenarijų, kuris bus pateikiamas apsilankymo vaistinėje metu. Jis turi atspindėti kasdieninio paciento elgesį. Slaptas pacientas turėtų atitikti dažniausiai vaistinę lankančio paciento portretą - nepasižymėti didelėmis žiniomis apie medikamentus. Per daug įmantrus scenarijus bei slapto paciento elgesys gali iššaukti abejonių aptarnaujančiam personalui. Nepaisant to, tyrėjas, slaptas pacientas, turi turėti pakankamai informacijos apie jį kamuojantį negalavimą, turi bent minimaliai orientuotis vaistinės asortimente, kurį gali jam pasiūlyti apsilankymo metu. Tyrimo objektyvumas pasiekiamas tiksliai užfiksuojant informaciją, kuri yra surenkama tiriamojo ir tyrėjo kontakto metu. Objektyviam informacijos užfiksavimui svarbu tinkamas

apsilankymo formos sudarymas, kurioje iš pradžių aprašomos susitikimo smulkmenos, o vėliau tyrėjo patirti išgyvenimai.

Slapto paciento tyrimas susideda iš šių dalių:

 parenkamas anonimiškas asmuo, ar keletas asmenų, nesusijusių su tiriamosiomis vietomis.

 Tyrėjas yra tinkamai apmokomas, kaip reikia elgtis, ką sakyti atitinkamomis situacijomis ir supažindinamas su iš anksto paruošta tyrimo forma.

 Slaptas pacientas atlieka vizitus vaistinėse ir elgiasi kaip įprastas vaistinės lankytojas.

 Iš karto po vizito vaistinėje, pacientas užpildo standartizuotą tyrimo formą, pateikdamas išsamią ir objektyvią informaciją apie vizitą.

 Surinkti duomenys analizuojami ir naudojami rezultatų apibendrinimui [2].

Prieš atliekant tyrimą buvo apžvelgta mokslinė literatūra susijusi su tyrimais, kuriuose taikyta slapto paciento metodika. Tyrimui pasirinkta slapto paciento metodika, nukreipta į paciento aptarnavimo kokybės stebėseną. Ši metodika jau buvo naudota Ispanijoje, Katalonijoje Carl Llor ir Josep Maria Cots 2007 m. atlikto antibiotikų išdavimo stebėjimo metu [36]. Lietuvoje atlikto tyrimo metu buvo panaudoti du skirtingi scenarijai. Taip pasielgta, norint pažvelgti į farmacijos specialisto poziciją skirtingomis situacijomis ir stebėti, ar farmacijos specialisto sprendimui išduoti antibiotikus be recepto daro įtaką paciento pateikiamas negalavimas. Visame tolimesniame darbe vaistininkai ir vaistininkų padėjėjai vadinami Farmacijos įstatymo juos apjungiančia sąvoka - farmacijos specialistas, todėl, kad iki 2016 m. jiems suteiktos vienodos teisės išduodant vaistus, taip pat viename iš didžiųjų vaistinių tinklų, oficinoje dirbantys asmenys nešiojo korteles, žyminčias farmacijos specialisto pareigas, todėl nebuvo galimybės identifikuoti, ar tai farmacininkas, ar farmakotechnikas.

Pirmosios situacijos metu vaistinėje lankosi vidutinio amžiaus pacientas. Apsilankymo metu prašoma antibiotiko amoksicilino ir paaiškinama, kad šis vaistas bus vartojamas negaluojančiam vaikui. Antibiotikas jau anksčiau buvo išrašytas gydytojo ir vartotas esant panašiems simptomams. Norint pagrįsti tariamą vaisto reikalingumą, slaptasis pacientas išdėsto esamą situaciją: studentas vaikas skundžiasi peršalimo simptomais jau trečia diena (pakilusia temperatūra - 38.5˚C, vidinio šalčio pojūčiu, bendru silpnumu). Dėl blogos savijautos negali nueiti pas gydytoją. Vienas iš tėvų nori įsigyti vaistų ir nuvežti

sergančiam vaikui. Apsilankymo vaistinėje metu pateikiama reali tikėtina situacija, pateikiami peršalimo simptomais ir prašoma pagalbos išduodant receptinius vaistus be recepto. Jei farmacijos specialistas matytų receptinio vaisto būtinumą, paciento pateiktoje situacijoje, jis turėtų nukreipti pacientą pas šeimos gydytoją, nes pagal LR Sveikatos įstatymą, farmacijos specialistas negali atleisti receptinių vaistų savo nuožiūra. Tokia išimtis yra taikoma kai kuriose valstybėse, kuriose vaistininkui suteikiamos platesnės galios sveikatinimo srityje. Tuomet po paciento pageidaujamos konsultacijos, vaistininkas turi teisę išrašyti receptinį vaistą. Įvairių tyrimų metu pastebėta, jog pacientai pajutę pirmuosius sveikatos negalavimus pirmiausiai kreipiasi į farmacijos specialistą, o ne į gydytoją. Tai pagrindžiama tuo, kad farmacijos specialistas taip pat laikomas medicinos mokslų atstovu, jis yra lengviau pasiekiamas, vaistinės išsidėsčiusios patogiose vietose, galimos eilės vaistinėse psichologiškai yra trumpesnės nei prie gydytojo kabineto, vaistinėje pacientas gali iškart gauti patarimų gydymuisi ir įsigyti medikamentus.

Antrosios situacijos metu vaistinėje lankosi pacientas ir prašo antibiotiko amoksicilino be recepto, nurodydamas alerginio rinito simptomus. Tikimasi, kad farmacijos specialistas atkreips dėmesį, jog prašomas medikamentas gali būti išduodamas tik su receptu, nes yra priskiriamas vaistams, kurie sukelia tiesioginį ar netiesioginį pavojų žmogaus gyvybei ir sveikatai netaisyklingai juos vartojant bei jų netaisyklingas vartojimas yra plačiai paplitęs, taip pat, kad atpažins alerginio rinito simptomus (perštinti, tekanti nosis, perštinčios akys, šiek tiek pakilusi temperatūra). Scenarijuje pateikiami simptomai nėra gydomi antibakteriniais vaistais. Dažniausiai alergijoms skiriami antihistamininiai vaistai. Farmacijos specialistui pasiūlius antihistamininių vaistų, pacientas atsisako jų įsigyti, nes teigia kažką panašaus turintis namie. Remiantis farmacijos paslaugos apibrėžimu, farmacijos specialistas turėtų konsultuoti pacientą, išsiaiškinti, ar jam tikrai reikalingas receptinis vaistas, pasiūlyti nereceptinių vaistinių preparatų, bei suteikti farmacinę informaciją apie vaistinius preparatus.

Norint užtikrinti sklandų situacijų pateikimą vaistinėse, slaptieji pacientai buvo supažindinti su metodika ir apmokyti, kaip bendrauti su farmacijos specialistais. Pacientai parinkti taip, kad nebūtų žinomi vaistinių darbuotojams. Įvertinus, jog slaptasis pacientas gali būti atpažintas tam tikroje vaistinėje, ši vaistinė išbraukiama iš sąrašo ir atsitiktinai parenkama kita. Taip elgiamasi norint užtikrinti objektyvų informacijos surinkimą. Vizito metu slaptasis pacientas imituoja įprastą vaistinės lankytojo elgesį ir stebi tyrimo formoje numatytus punktus. Tyrimo forma pildoma iškart išėjus iš vaistinės. Kiekviena vaistinė aplankoma tik vieną kartą.

5.1. Tyrimo forma

Prieš sukuriant galutinę tyrimo formą, kurią tyrimo metu naudojo slapti pacientai, buvo atliekami bandomieji apsilankymai vaistinėse. Jų metu stengtasi įvertinti situaciją vaistinėje bei farmacijos specialisto suteikiamą konsultaciją. Galutinę tyrimo formą sudaro 3 dalys (1 priedas, 2 priedas): esamos situacijos vaistinėje vertinimas, suteikiamos konsultacijos ir bendravimo su pacientu įvertinimas (1 lentelė).

1 lentelė. Tyrimo formos struktūra

Tyrimo dalis Tyrimo dalies apibūdinimas Dimensijos Bendras pirminių požymių skaičius

I _{vaistinėje vertinimas} Esamos situacijos

Vaistinės charakteristikos 5

Momento charakteristikos 3

Farm. specialisto charakteristikos 3

II Suteikiamos

konsultacijos vertinimas Informacija gaunama iš farm. specialisto 11

III Bendravimo su pacientu vertinimas

Farm. spec. elgsenos charakteristikos 5 Farm spec. elgsenos vertinimas 2

Pirmojoje tyrimo formos dalyje apibūdinama lankoma vaistinė ir joje dirbantis, slaptą pacientą aptarnaujantis farmacijos specialistas. Apibūdinant vaistinę, nurodama vieta, kurioje vaistinė įsikūrusi: šalia gydymo įstaigos, šalia prekybos centro ar gyvenamųjų namų apsuptyje. Atstumas nuo išvardintų objektų gali siekti iki 50 m. Jei aplinkui nėra gydymo įstaigos ar prekybos centro, tuomet vaistinės vieta apibūdinama, kaip gyvenamųjų namų apsuptyje.

Tyrimo formoje vaistinės išskiriamos į didiesiems vaistinių tinklams (Euro vaistinė, Gintarinė vaistinė, Norfos vaistinė, Camelijos vaistinė, Šeimos vaistinė, Entafarmos vaistinė, Baltijos vaistinių grupė) priklausančias ir nepriklausomas vaistines. Ne visos didiesiems tinklams priklausančios vaistinės

turi savo tinklui priklausantį pavadinimą, tačiau visų šių vaistinių viduje pagal pateikiamą reklaminę medžiagą atsispindi atstovaujamas vaistinių tinklas. Kiti mažesni vaistinių tinklai (pvz.: Romainių vaistinės) bei pavienės vaistinės įvardijamos kaip nepriklausomos vaistinės. Pirmoje dalyje taip pat nurodomas sąlyginis vaistinės dydis: maža (<30 m2_{), vidutinė (30 - 60 m}2_{), didelė (>60 m}2

); kasų skaičius vaistinėje, darbuotojų skaičius vaistinėje. Aptarnaujantis farmacijos specialistas apibūdinamas pagal lytį ir amžių: jaunas (apytiksliai iki 35 metų), vidutinis (iki 50) ir pagyvenęs (virš 50). Pažymima, kiek farmacijos specialistų buvo vaistinės oficinoje konsultacijos metu. Vertinant momentinę situaciją vaistinėje, nurodoma, ar teko laukti eilėje bei, ar, konsultacija buvo konfidenciali, t.y. ar vaistinėje buvo kitų pacientų.

Antroje tyrimo formos dalyje pateikiamas suteiktos farmacinės informacijos vertinimas. Pirmiausiai išskiriama, ar farmacijos specialistas sutiko išduoti antibiotikus be recepto. Toliau išskiriamos dvi dalys: farmacijos specialisto užduoti klausimai ir suteikta informacija. Trečią tyrimo formos dalį sudaro bendravimo su pacientu vertinimas - pasisveikinimas, akių kontaktas, dėmesio koncentravimas apsilankymo metu, geranoriškumas; bendras aptarnavimo vertinimas trijų balų sistemoje: 1 - nemalonus aptarnavimas, nesuteikta informacija, 2 - malonus aptarnavimas, tačiau nesuteikta informacija arba suteikta informacija, bet nemalonus aptarnavimas, 3 – malonus aptarnavimas ir suteikta informacija. Taip pat buvo vertinama konsultacijos trukmė bei subjektyvus tyrėjo įvertinimas, ar sugrįžtų į vaistinę.

5.2. Duomenų analizės ir statistikos metodai

Duomenims apdoroti naudota statistikos programa SPSS 17 (angl. Statistical Package for the Social Sciences) versija. Duomenys apdoroti taikant procentinių dažnių metodą, vidurkių metodą, Chi-kvadrato kriterijų. Duomenims patikrinti naudotas statistinio reikšmingumo lygmuo p, kai p mažiau už 0,05 - rodiklių skirtumai laikomi statistiškai reikšmingi. Statistiniams ryšiams įvertinti naudotas susijusių požymių chi kvadrato kriterijus (χ²). χ² kriterijus parodo, ar empirinio ir teorinio skirstinių skirtumas yra reikšmingas, t.y. tikrinama ar turimas empirinis skirstinys suderinamas su teoriniu modeliu. Lyginant du santykinius dydžius ir norint nustatyti, ar jų skirtumas esminis buvo apskaičiuojamas z-koeficientas. Darbe pateikiami grafikai ir lentelės sudarytos naudojantis MS Office 2007 programų paketo MS Excel skaičiuokle.

5.3. Tiriamųjų atranka

Tyrimas truko nuo 2011 m. rugsėjo iki 2012 m. birželio mėnesio. Tyrimui buvo pasirinkti 4 iš dešimties Lietuvos didieji miestai: Vilnius, Kaunas, Panevėžys ir Alytus. Dėl ribotų tyrimo finansinių išteklių į tyrimą nebuvo įtraukti mažesnieji miesteliai ir kaimai. Imties tūrį rekomenduojama nustatyti, remiantis specialiomis lentelėmis, kurios sudarytos su 5 proc. paklaida. Kęstučio Kardelio “Mokslinių tyrimų metodologija ir metodai” knygoje nurodomi reikiamų reprezentatyvios imties atvejų skaičiai: kai generalinė imtis 1000 – imties tūris turi būti 286; kai generalinė imtis 2000 - 333. Taip pat imties dydis gali būti nusakomas procentais. Patikimam tyrimui, kai naudojamas patikimas vienetų parinkimas iš generalinės aibės užtenka 10% tiriamųjų skaičiuojant nuo visos generalinės aibės [29].

Vaistinės parinktos sisteminės atrankos būdu iš VVKT internetiniame puslapyje pateiktų licencijuotų visuomenės vaistinių Vilniuje, Kaune, Panevėžyje ir Alytuje sąrašo. Atrankos metodo esmė – kiekvienas generalinės aibės vienetas atrenkamas tam tikru intervalu. Vaistinių sąrašas išdėstomas pagal vaistinių pavadinimus abėcėlės tvarka nuo A iki Z. Tuomet parenkama kas antra vaistinė iš sąrašo. Remiantis Valstybinės vaistų kontrolės internetiniame puslapyje pateiktais duomenimis, 2011 m. rugsėjo 14 dieną Lietuvoje buvo 1437 visuomenės ir visuomenės gamybinės vaistinės [34]. Iš jų 186 visuomenės vaistinės Vilniuje, 181 – Kaune, 40 - Panevėžyje ir 39 vaistinės Alytuje. Iš viso generalinę aibę sudarė 446 vaistinės. Tyrimo metu iš viso buvo planuota aplankyti 270 vaistinių (tai sudaro 60 proc. šiuose miestuose esančių vaistinių), iš kurių 6 vaistinės, pagal VVKT sąrašuose pateiktus adresus, buvo uždarytos, pakeitusios adresus ar nedirbo apsilankymo metu, todėl buvo aplankyta 264 vaistinės. Tai sudaro 18 proc. visų Lietuvoje esančių vaistinių.

5.4. Tyrimo kontingentas

Iš atsitiktinai atrinktų 264 vaistinių didžiąją dalį, 84 proc. sudarė didiesiems Lietuvos vaistinių tinklams priklausančios vaistinės. Likusios vaistinės, įvardytos kai nepriklausančios didiesiems vaistinių tinklams, sudarė 16 proc. aplankytų vaistinių.

Vaistinės įsikūrusios gyventojams patogiose vietose dažniausiai prie prekybos centrų, gydymo įstaigų bei kitose žmonių gausiai lankomose ar gausiai apgyvendintose vietose. Vykdant atsitiktinę tyrime dalyvavusių vaistinių atranką, didžioji dalis vaistinių buvo

įsikūrusios šalia prekybos centrų (1 pav.). 1pav. Atsitiktinai atrinktų vaistinių išsidėstymas pagal vietą

Visuomenės vaistinės oficinos dydis turi būti ne mažesnis nei 25 kv. m. Tyrimo formoje vaistinės oficinos buvo suskirstymo į mažas - apytiksliai iki 30 kv. m., vidutinio dydžio - nuo 30 iki 60 kv. m. ir dideles – virš 60 kv. m. Tyrimo metu aplankyta 39 proc. mažų vaistinių, 56 proc. vidutinio dydžio ir 5 proc. vaistinių su didelėmis oficinomis.

Dažniausiai (68,9 proc.) slapto paciento apsilankymo metu vaistinėje dirbdavo vienas specialistas. Vienas specialistas dažniausiai dirbdavo mažose (92 proc.) ir vidutinio dydžio vaistinėse (58 proc.). Visuose didelėse vaistinėse dirbdavo 2 ir daugiau farmacijos specialistų.

2 pav. Apytikslis farmacijos specialistų amžius

Didžioji dalis 91,7 proc. (N = 242) slaptą pacientą aptarnavusių farmacijos specialistų – moterys. Tik maža dalis 8,3 proc. (N = 22) – vyrai. Pagal preliminarų amžiaus vertinimą, kuris pateiktas antrame paveikslėlyje, matoma, kad didžiąją dalį sudaro vidutinio amžiaus specialistai. Pateikti duomenys apibūdina farmacijos specialistų amžių neišskiriant jų pagal lytį (2pav.).

6. REZULTATAI

6.1. Pacientui suteikiama informacija apsilankymo metu

Apsilankymų metu buvo stebėta, kokią informaciją farmacijos specialistas suteikia pacientui bei kokios informacijos nori gauti iš paciento, pacientui imituojant du skirtingus scenarijus: alerginės slogos ir peršalimo. Buvo vertintos dvi skirtingos situacijos, kai pacientui vaistai neišduodami ir kita - kai išduodami. Atsisakius išduoti antibiotikus stebima, ar farmacijos specialistas tinkamai sureagavo į pateikiamą scenarijų: ar atpažinta alerginė sloga, ar suteikiama informacija apie antibiotikais negydomas virusines - peršalimo ligas, ar siūlomos negalavimų gydymo alternatyvos.

115 vaistinių aplankyta imituojant alerginę slogą. Maždaug pusė (43 proc.) farmacijos specialistų tęsė paciento konsultaciją išgirdę prašymą įsigyti antibiotikus be recepto. Dažniausiai, 30 proc., buvo siūloma apsilankyti pas gydytoją. 15 proc. aplankytų vaistinių farmacijos specialistai plačiau domėjosi simptomais, dėl kurių prašoma antibakterinių vaistų. Iš jų tik dviejose buvo atpažinta alergija ir pasiūlyti preparatai nuo alergijos. 7 vaistinėse buvo siūlomi preparatai nuo slogos. Užfiksuotas tik vienas atvejis, kai farmacijos specialistas domėjosi simptomais ir pardavė antibiotikus slaptam pacientui imituojant alerginę slogą (3 pav.).

3 pav. Farmacijos specialistų reakcija į pateikiamą alerginės slogos scenarijų

Peršalimo scenarijaus metu vaistinėje buvo pateikiama peršalimo simptomai aprašyti metodikoje. Iš 149 vaistinių, kuriose buvo pateikti gripo simptomai ir paprašyti antibiotikai, 68 proc. farmacijos

85% 2 7 8 1 15% Domėjosi simptomais Nesidomėjo simptomais

Siūlomi preparatai nuo alergijos (N) Siūlomi preparati nuo slogos (N) Siūlė kitus gydymosi būdus (N) Išdavė antibiotikus (N)

38% 15%

10% 12%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Nukreipė pas gydytoją Siūlė nereceptinius vaistus Siūlė kitus gydymosi būdus Paaiškino skirtumus tarp virusinio ir bakterinio susirgimo

specialistų tęsė tolimesnį bendravimą su pacientu. Dažniausiai, buvo siūloma apsilankyti pas gydytoją – 46 proc. Peršalimo atveju gydytojo konsultacija buvo rekomenduojama dažniau nei alerginio rinito atveju. Žemiau pateiktoje skritulinėje diagramoje nurodoma, kokių veiksmų ėmėsi 38 proc. farmacijos specialistai, kurie domėjosi slapto paciento nurodomais simptomais plačiau (4 pav.).

4 pav. Vaistininkų reakcija į pateikiamą peršalimo scenarijų

Tik nedidelė dalis specialistų domėjosi, ar nebuvo vartoti kiti vaistai prieš apsilankant vaistinėje. Alerginio rinito atveju šis klausimas buvo užduodamas dažniau - 8 proc., o peršalimo simptomų simuliavimo metu - tik 3 proc. aplankytų vaistinių. Šie duomenys nedideli ir rodo, jog farmacijos specialistai retai domisi, ar pacientas nevartojo kitų medikamentų prieš kreipdamasis į vaistinę. Dėl šios priežasties pacientas gali susidurti su vaistų vartojimo problema, kai vienu metu vartojami keli preparatai su ta pačia veikliąja medžiaga.

Analizuojant abu scenarijus, farmacijos specialistai išklausę prašymą dažniausiai nukreipdavo pacientą apsilankyti pas gydytoją, taip pat suteikdavo

informaciją apie antibakterinius 5 pav. Dažniausia farm.spec. suteikiama informacija apsilankymo metu preparatus, kurie netinka gydyti 5 pav. Dažniausia farm.spec. suteikiama informacija apsilankymo metu

slogai bei peršalimo simptomams, taip pat siūlė kitas gydymosi priemones vietoj prašomo antibiotiko (5 pav.).

Ryšys tarp vaistinės vietos – ar ji įsikūrusi netoli gydymo įstaigos – ir farmacijos specialisto siūlymo apsilankyti pas gydytoją nepastebėtas. Statistiškai patikimo skirtumo tarp vaistinės lokalizacijos netoli gydymo įstaigos ir farmacijos specialisto rekomendacijos apsilankyti pas gydytoją nenustatyta (kai p<0,05, p=0,066, lls=2, χ²=1,145). Skirtingose vietose įsikūrusiose vaistinėse panaši dalis specialistų siūlo apsilankyti pas gydytoją ir pasikonsultuoti dėl esamų simptomų (6 pav.).

6 pav. Vaistinių dalis, kurios siūlo apsilankyti pas gydytoją

6.2. Antibiotikų išdavimas be recepto vaistinėse

Iš aplankytų 264 vaistinių, antibiotikus be recepto atsisakė išduoti 92 proc. (243) vaistinių. Iš 8 proc. vaistinių išdavusių antibiotikus be recepto, didesnioji dalis – 15 farmacijos specialistų išdavė medikamentus imituojant peršalimo simptomus ir tik 6 farmacijos specialistai išdavė vaistus imituojant alerginę slogą.

Imituojant peršalimo simptomus buvo aplankytos 149 vaistinės, imituojant alerginės slogos simptomus – 115 vaistinės.

Analizuojant 8 proc., iš visų apsilankymų, kurių metu antibiotikai buvo išduoti nepateikiant recepto, daugiau nei trečdalis farmacijos specialistų, prieš išduodami vaistus, domėjosi ligos simptomais, šiek tiek mažesnė dalis simptomų trukme ir kokie medikamentai buvo vartoti prieš kreipiantis į farmacijos specialistą. Po to, kai antibiotikai buvo išduoti, daugiau nei pusė farmacijos specialistų pateikė vartojimo instrukciją, tačiau tik dešimtadalis nurodė nepageidaujamas reakcijas susijusias su mikrofloros pažeidimu. Kita informacija buvo pateikiama rečiau (8 pav.)

8 pav. Klausimai ir informacija, kurią suteikė farmacijos specialistai išduodami antibiotikus be recepto

Antibiotikus be recepto dažniau išdavė farmacijos specialistai, dirbę vaistinėse šalia gydymo įstaigų ir gyvenamųjų namų apsuptyje, nei vaistinėse įsikūrusiose šalia prekybos centrų. Galima prielaida, jog šalia gydymo įstaigų dirbantys farmacijos specialistai lengviau gali susisiekti su gydytojais bei gauti trūkstamą receptą. Keliose vaistinėse, įsikūrusiose šalia gydymo įstaigų, buvo užfiksuoti faktai, jog farmacijos specialistas ir gydytojas bendrauja: „Ateikit ryt ryte, bus gydytoja ir išrašys Jums tą receptą“, „Kalbėsiu tiesiai, man reikia pasikviesti gydytoją, išgerti kavutės, todėl Jūs turit sumokėti man 3 litais daugiau”. Tačiau vertinant visą tiriamąją aibę statistinis reikšmingumas tarp antibiotikų išdavimo ir vaistinės vietos nepastebėtas (kai χ²=2,68, lls=2, p<0,261).

Toliau analizuojami veiksniai, kurie galėjo būti susiję su antibiotikų išdavimu be recepto slaptam pacientui (1 lentelė). Lentelėje lyginami skirtingos vaistinių charakteristikos (vaistinės tipas, darbuotojų skaičius oficinoje, eilė vaistinėje), farmacijos specialistų charakteristikos (amžius, lytis) bei užduodami klausimai. Lyginant du santykinius dydžius ir norint nustatyti, ar jų skirtumas esminis, buvo apskaičiuojamas z-koeficientas. Duomenys vertinami kaip statistiškai reikšmingi, jei z >1,96, o p<0,05.

1 lentelė. Faktoriai, galėję nulemti antibiotikų išdavimą be recepto vaistinėse Požymiai Atvejai, kai antibiotikai išduoti be recepto proc. (N) Statistinis patikimumas (didėjimo kryptim) Farmacijos specialisto amžius Vidutinio amžiaus 66 (14) z=1,46 (p>0,05) sn Pagyvenęs 34 (7) Vaistinės tipas Priklauso tinklui 62 (13) z=1,1 (p>0,05) sn Nepriklauso tinklui 38 (8) Eilė vaistinėje Buvo 43 (9) z=0,64 (p>0,05) sn Nebuvo 57 (12)

Žmonės už paciento nugaros Buvo 24 (5) z=2,38 (p<0,05) sp Nebuvo 76 (16) Ar farm. spec. domėjosi, kokie medikamentai buvo

vartoti prieš tai?

Domėjosi 19 (4) z=2,84 (p<0,01) sp Nesidomėjo 81 (17) Farmacijos specialisto lytis Moteris 14 (3) z=3,33 (p<0,001) sp Vyras 86 (18) Darbuotojų skaičius oficinoje 1 95 (20) z=4,03 (p<0,001)

2 ir daugiau 5 (1) sp Ar paaiškino apie neracionalų antibiotikų vartojimą? Paaiškino 5 (1) z=4,03 (p<0,001) sp Neaiškino 95 (20)

*sn – statistiškai nereikšmingas skirtumas, sp –statistiškai patikimas skirtumas, z- koeficientas, p – patikimumo lygmuo. Daugeliu atvejų, išduodant antibiotikus be recepto vaistinėje, nebuvo kitų pacientų. Tik penkiose iš dvidešimt vienos vaistinės, paciento aptarnavimo metu už nugaros buvo kitų žmonių. Taip pat oficinoje nebūdavo ir kitų vaistinės darbuotojų, tik vienu atveju iš dvidešimt vieno, vaistinėje šalia farmacijos specialisto buvo ir kitas asmuo. Galima prielaida, kad farmacijos specialistai dažniau išdavė antibiotikus be recepto, kai oficinoje nebuvo kitų asmenų.

Vertinant kitus faktorius, farmacijos specialisto lytis priskiriama prie statistiškai patikimų faktorių, kurie galėjo nulemti antibiotikų išdavimą be recepto vaistinėje. Tyrimo metu sutikti farmacijos specialistai vyrai sudarė tik apie dešimtąją dalį visų farmacijos specialistų. Lyginant vyrų skaičių ir antibiotikų išdavimo atvejus, vyrai beveik dvigubai dažniau (13,6 proc.) nei moterys (7,4 proc.) išdavė antibiotikus be recepto (kai χ²=1,085, lls=1, p<0,05).

Skirstant visus vaistinėse sutiktus farmacijos specialistus pagal amžių, daugiau nei pusę (56 proc.) sudaro vidutinio amžiaus, mažesnę dalį (28 proc.) – jauni specialistai, mažiausiai (16 proc.) - pagyvenusių specialistų. Nustatytas statistinis reikšmingumas, vertinant farmacijos specialistus išdavusius antibiotikus be recepto pagal amžių (kai χ²=10,6, lls=2, p<0,005). Dažniausiai antibiotikus išduoda vidutinio amžiaus specialistai. Nei vienas jaunas specialistas neišdavė antibiotikų be recepto (9 pav.). Tačiau iš pirmos lentelės matoma, jog nėra statistinio reikšmingumo lyginant, kas dažniau išdavė antibiotikus be recepto, vidutinio amžiaus ar pagyvenęs specialistas.

9 pav. Antibiotikus išdavusių vaistininkų pasiskirstymas pagal amžių

6.3. Bendravimo su pacientu vertinimas

Skirtingas darbo dienos metas gali turėti įtakos farmacijos specialistų bendravimui su pacientais. Slapti pacientai vaistinėse lankėsi skirtingais laikais. Apsilankymo laikas buvo žymimas tyrimo formoje ir analizuojant duomenis suskirstytas į toliau išvardintus intervalus: 8 - 11 val.; 11 - 14 val.; 14 - 17 val.; po 17 val. Dažniausiai vaistinėse buvo lankomasi tarp 11 ir 14 val. ir po 17 val. Lyginant darbo dienos laiką ir farmacijos specialisto bendravimą su pacientu, geriausiai vertintos konsultacijos buvusios anksti ryte ir artėjant darbo pabaigai, prasčiau 11-17 val. vykusių apsilankymų konsultacijos.

Vertinant visus apsilankymus vaistinėse, daugiau nei pusė (57 proc.) farmacijos specialistų, atsisakę išduoti antibiotikus be recepto, tęsė tolimesnį bendravimą su pacientu. Tęsdami bendravimą farmacijos specialistai dažniausiai nukreipia apsilankyti pas gydytoją, nurodo priežastis, dėl ko negalima įsigyti antibiotikų be recepto: teisės aktais reglamentuojama antibiotikų išdavimo tvarką arba rezistentiškumą, siūlo nereceptinius vaistus simptomams mažinti bei nemedikamentinius gydymosi būdus. Bendravimas su pacientu buvo vertintas atsižvelgiant į du pagrindinius kriterijus – suteikiamą informaciją ir malonų - mandagų aptarnavimą. Gerai vertintas apsilankymas, kurio metu farmacijos specialistas maloniai elgiasi su pacientu ir suteikia jam aktualią informaciją. Šio vertinimo platesnis apibūdinimas pateiktas Metodikoje, 4.1 Tyrimo formos dalies aprašyme. Subjektyvus tyrėjų vertinimas pateikiamas 2 lentelėje. 0 14 7 0 4 8 12 16