1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
AKIŲ LIGŲ KLINIKA
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
INTRAOKULINIO LĘŠIO DISLOKACIJOS GALIMŲ RIZIKOS VEIKSNIŲ IR DISLOKACIJOS POVEIKIO RAGENOS ENDOTELIO LĄSTELIŲ SKAIČIUI VERTINIMAS
Autorė: Dovilė Simonavičiūtė Mokslinio darbo vadovas: prof. habil. dr. Vytautas Jašinskas Mokslinio darbo konsultantas: gyd. Renata Vaičiulienė
KAUNAS 2016
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 3 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6 7. SĄVOKOS ... 7 8. ĮVADAS ... 8 10. DARBO TIKSLAS ... 10 11. DARBO UŽDAVINIAI ... 10 12. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
13. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
14. REZULTATAI ... 22
15. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
16. IŠVADOS ... 28
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Dovilė Simonavičiūtė
Darbo pavadinimas: Intraokulio lęšio dislokacijos (IOL) galimų rizikos veiksnių ir dislokacijos
poveikio ragenos endotelio ląstelių skačiui vertinimas.
Tikslas: Įvertinti IOL dislokacijos galimus rizikos veiksnius bei dislokacijos poveikį ragenos endotelio
ląstelių skaičiui.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, su IOL dislokacija, amžių, lytį, laiką nuo kataraktos pašalinimo operacijos iki IOL dislokacijos.
2. Įvertinti PEKS, vitrektomijos anamnezėje, didelio laipsnio miopijos, uveito, traumos, pigmentinio retinito, Nd:YAG lazerio kapsulotomijos, trabekulektomijos, glaukomos, sisteminių jungiamojo audinio ligų paplitimą tarp tiriamųjų akių su IOL dislokacija ir palyginti su kontroline grupe.
3. In vivo konfokalinės mikroskopijos metodu nustatyti ragenos endotelio vidutinį ląstelių skaičių akyse su dislokuotais IOL ir palyginti su kontroline grupe.
4. Įvertinti akių su dislokuotais IOL endotelio ląstelių skaičiaus priklausomybę nuo akies biometrinių rodiklių.
Metodai ir tyrimo dalyviai: Atliktas retrospektyvus tiriamųjų, su vėlyva IOL dislokacija, tyrimas.
Surinkti šie duomenys: amžius, lytis, laikas nuo kataraktos pašalinimo iki IOL dislokacijos, gretutinės akių ligos ir intervencijos, galimai predisponuojančios IOL dislokaciją, oftalmologinio ištyrimo rezultatai . Atrinkti ragenos endotelio ląstelių vaizdai, kuriuose vertintas ląstelių skaičius.
Rezultatai: Tyrimo imtį sudarė 33 akys su vėlyva endokapsuliariai implantuotų IOL dislokacija
(tiriamoji grupė) ir 29 tų pačių tiriamųjų akys, kurioms operuota katarakta (kontrolinė grupė). Imties amžiaus vidurkis 74,91±8,96 m. Trukmė nuo kataraktos operacijos iki dislokacijos – 7,15±3,63 m. Dislokacijos grupėje PEKS nustatytas 63,6%, o kontrolinėje – 51,9% (p=0,357). Tiriamų grupėje lęšiuko drebėjimas buvo 45,5%, o kontrolinėje – 20% (p=0,043). Ragenos endotelio ląstelių skaičiaus vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 2029,97±570,89 ląst/mm2, o kontrolinėje – 2338,40±407,52 ląst/mm2
(p=0,026). Tiriamųjų grupėje gautas teigiamas koreliacinis ryšis tarp endotelio ląstelių skaičiaus ir priekinės kameros gylio – kuo gilesnė priekinė akies kamera, tuo didesnis ragenos endotelio ląstelių skaičius (r = 0,6; p = 0,001).
Išvados: Vidutinis tiriamųjų su IOL dislokacija amžius – 74,91±8,96 m. Dislokacija įvyko praėjus 7,15
± 3,63 m. po kataraktos operacijos. Dažniausiai nustatytas rizikos veiksnys PEKS, o lęšiuko drebėjimas dislokacijos grupėje buvo stebimas statistiškai reikšmingai dažniau nei kontrolinėje grupėje. Ragenos endotelio ląstelių skaičius buvo mažesnis tiriamojoje grupėje ir šioje grupėje jis priklausė nuo priekinės kameros gylio.
4
2. SUMMARY
Author: Dovilė Simonavičiūtė
Title: The Evaluation of Possible Risk Factors for Late Intraocular Lens Dislocation and Dislocation
Impact on Corneal Endothelial Cell Density.
Aim of the study: To evaluate possible risk factors for late intraocular lens (IOL) dislocation and
dislocation impact on corneal endothelial cell density.
Objectives:
1. To evaluate age, gender and time between cataract surgery and IOL dislocaton of patients with IOL dislocation.
2. To identify the prevalance of PEX, vitrectomy, high myopia, uveitis, trauma, retinitis pigmentosa, Nd:YAG capsulotomy, trabeculectomy, glaucoma and connective tissue disorders among patients with IOL dislocation and compared to the control group.
3. To evaluate corneal endothelial cell density of patients with IOL dislocation in images of laser scanning in vivo confocal microscopy and compared to the control group.
4. To evaluate endothelial cell density dependence on biometric parameters of the eyes with IOL dislocation.
Material and methods: In this retrospective study patients with IOL dislocation were analyzed.
Following data from medical records was collected: age, gender, time between cataract surgery and IOL dislocaton, underlaying eye pathologies and interventions, which possibly predispose IOL dislocation, and ophthalmological examination results. Images of corneal endothelium were selected and endothelial cell density was assessed.
Results: 33 eyes with IOL dislocation and 29 healthy eyes were enrolled in the study. Mean age was
74,91±8,96 years. Average time between cataract surgery and IOL dislocation – 7,15±3,63 years. PEX was identified in 63,6% of the eyes with IOL dislocation and in 51,9% of the control group eyes (p=0,357). Phacodonesis was found in 45,5% of the study group and in 20% of the control group (p=0,043). Mean corneal endothelial cell density was 2029,97±570,89 cells/mm2 in the study group and 2338,40±407,52 cells/mm2
in the control group (p=0,026). A positive correlation was found between endothelial cell density and anterior chamber depth – the deeper anterior chamber, the higher endothelial cell density (r=0,6; =0,001).
Conclusions: Mean age of patients with IOL dislocation was 74,91±8,96 years. IOL dislocated on
average 7,15±3,63 years after cataract surgery. PEX was the main predisposing factor for late IOL dislocation and phacodonesis was identified significantly more frequently in the study group than in the control group. Corneal endothelial cell density was lower in the IOL dislocation group and it associated with anterior chamber depth in the study group.
5
3. PADĖKA
Dėkoju prof. habil. dr. Vytautui Jašinskui už rūpestingą vadovavimą ruošiant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat esu labai dėkinga gyd. Renatai Vaičiulienei už nuolatinę pagalbą ir konsultacijas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos Centras. Leidimo numeris: BEC – MF – 114. Leidimo išdavimo data: 2016–11–23
6
6. SANTRUMPOS
AI (angl. AL) – ašies ilgis
GKRA (angl. BCVA) – geriausias koreguotas regos aštrumas
HRT (angl. Heidelberg Retina Tomograph) – Heidelberg tinklainės tomografas LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė, Kauno klinikos IOL – intraokulinis lęšis
IOS – intraokulinis spaudimas Ląst. – ląstelės
M. – metai Mėn. – mėnuo
Nd:YAG lazeris – neodimio itrio aliuminio granato lazeris Pav. – paveikslėlis
PEKS (angl. PEX) – pseudoeksfoliacinis sindromas PK – priekinė kamera
7
7. SĄVOKOS
Cino raiščiai – raiščiai, laikantys lęšiuką.
Fakoemulsifikacija – kataraktos operacijos etapas, kuriame sudrumstėjęs lęšiukas susmulkinamas ir pašalinamas iš lęšiuko kapsulės.
Intraokulinio lêšio dislokacija – vėlyva kataraktos operacijos komplikacija, kai dirbtinis lęšis pasislenka iš kapsulės maišelio į stiklakūnį ar priekinę akies kamerą arba su visu kapsulės maišeliu panyra į stiklakūnį.
Pigmentinis retinitas – tai paveldima degeneracinė akių liga pažeidžianti fotoreceptorius tinklainėje ir sukelianti regos aštrumo pablogėjimą.
Pseudoeksfoliacinis sindromas – tai pseudoeksfoliacijų (medžiagų panašių į amiloidą) atsidėjimas ant rainelės vyzdinio krašto, lęšiuko priekinio paviršiaus ar kitų akies anatominių struktūrų.
Ragena – skaidrus, priekinis akies audinys, dengiantis rainelę, vyzdį ir priekinę akies kamerą.
Tinklainės tomografas „Heidelberg“ – kompiuterinė konfokiniu (bendražidininiu) lazeriu skenuojanti sistema.
Trabekulektomija – operacija, kurios metu sudaromos sąlygos skysčiui patekti į Šlemo kanalą, kai suformuojama fistulė odenoje ir priekinės kameros skystis drenuojamas po aplinkine jungine.
Uveitas – akies kraujagyslinio dangalo uždegimas. Vitrektomija – stiklakūnio pašalinimas.
8
8. ĮVADAS
PSO duomenimis katarakta yra pagrindinė aklumo ir antra pagal dažnį, po nekoreguotų refrakcijos ydų, blogėjančio regos aštrumo priežastis [1]. Vienintelis efektyvus kataraktos gydymas – chirurginis.
Kataraktos pašalinimo operacija šiuo metu yra laikoma viena iš saugiausių ir efektyviausių medicininių procedūrų. Kiekvienais metais daugiau nei 3,6 mln. kataraktos operacijų atliekama vien tik JAV, iš kurių daugiau nei 97 procentai pirminių kataraktos operacijų laikomos „sėkmingomis“, t. y. be komplikacijų [8].
Kataraktos chirurginio gydymo evoliucija, apimanti orginalių metodikų ir prietaisų sukūrimą, sudarė sąlygas, jog ši intervencija yra mažai traumuojanti, greitai ir „fiziologiškai” atkurianti regą [2]. Chirurginės technikos progresas kataraktos gydymo srityje ženkliai sumažino visų pooperacinių komplikacijų (pvz., tinklainės atšoka nustatoma 0,70%, endoftalmitas – 0,18%, pūslinė keratopatija – 0,3% ir kt. [3, 61]), išskyrus IOL dislokacijos skaičių, kurios dažnis nuo 1995 metų didėja [3].
Literatūros duomenimis IOL decentracija ar dislokacija nustatoma 0,19% – 3% atvejų po nekomplikuoto kataraktos chirurginio gydymo [3,8]. Ši komplikacija gali būti ankstyva (įvyksta iki 3 mėn. po lęšiuko pakeitimo) ir vėlyva (įvyksta praėjus ≥ 3 mėn. po kataraktos operacijos) [7]. Ankstyvos IOL dislokacijos dažniausiai siejamos su intraoperacinėmis komplikacijomis, kai operacijos metu pažeidžiamas kapsulės maišelis ar cino raiščiai [60, 7]. Vėlyvos IOL dislokacijos pagrindinė priežastis progresuojantis cino raiščių silpnumas pooperaciniu laikotarpiu [8].
Esant tik cino raiščių silpnumui, be kapsulės pažeidimo, IOL dislokuojasi su kapsulės maišeliu (intrakapsuliariai), o esant pačios kapsulės pažeidimui, IOL dislokuojasi iš kapsulės maišelio (ekstrakapsuliariai). Dažniausios ekstrakapsulinės dislokacijos priežastys yra priekinės kapsulės plyšimas ar IOL atraminių elementų defektas [4]. Vyraujanti intrakapsulinės IOL dislokacijos priežastis yra cino raiščių degradacija, dėl pseudoeksfoliacinio sindromo (PEKS). Šių raiščių pažeidimą, taip pat gali sukelti prieš ar po kataraktos operacijos atlikta vitrektomija [7, 8, 10, 11, 30], trauma [7, 8, 30], pigmentinis retinitas [8, 10, 11], didelio laipsnio miopija [10, 11, 30], uveitas [7, 10, 11, 30], tam tikros sisteminės jungiamojo audinio ligos [19].
Kliniškai IOL dislokacija gali sukelti regos aštrumo pablogėjimą, išplaukusį vaizdą, matomus atspindžius, jei dirbtinio lęšio kraštas atsiduria vyzdžio plote, bei diplopiją [23]. Nustatyta, kad IOL dislokacija taip pat gali būti atviro kampo glaukomos [21] bei gana reto Uveito – Glaukomos – Hyfemos sindromo išsivystimo priežastis [9]. Be šių kliniškai stebimų požymių, IOL dislokacijos sukelta trauma taip pat gali turėti poveikį ir ragenos endotelio ląstelėms.
Trauma ar intraokulinė chirurginė intervencija sukelia ragenos endotelio ląstelių skaičiaus mažėjimą, nes šios ląstelės normaliose sąlygose neregeneruoja [46, 47]. Normalus suaugusiųjų ragenos
9 endotelio ląstelių skaičius svyruoja nuo 2,500 iki 3,000 ląst./mm2
[48], o kai endotelio ląstelių skaičius sumažėja iki slenkstinio 400–700 ląst./mm2
ragenos endotelis nebeatlieka savo dehidracinės funkcijos ir vystosi ragenos edema [42].
Nors pasaulyje yra atlikta daug studijų, siekiant išsiaiškinti spontaninės IOL dislokacijos priežastis ir poveikį akies struktūroms, vis dėl to duomenų šia aktualia tema trūksta. Taigi šiuo retrospektyviu moksliniu darbu buvo planuojama išsiaiškinti vėlyvos IOL dislokacijos galimus rizikos veiknsius bei nustatyti dislokacijos poveikį ragenos endotelio ląstelių skaičiui.
10
10. DARBO TIKSLAS
Įvertinti IOL dislokacijos galimus rizikos veiksnius bei dislokacijos poveikį ragenos endotelio ląstelių skaičiui.
11. DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti pacientų, su IOL dislokacija, amžių, lytį, laiką nuo kataraktos pašalinimo operacijos iki IOL dislokacijos.
2. Įvertinti PEKS, vitrektomijos anamnezėje, didelio laipsnio miopijos, uveito, traumos, pigmentinio retinito, Nd:YAG lazerio kapsulotomijos, trabekulektomijos, glaukomos, sisteminių jungiamojo audinio ligų paplitimą tarp tiriamųjų akių su IOL dislokacija ir palyginti su kontroline grupe.
3. In vivo konfokalinės mikroskopijos metodu nustatyti ragenos endotelio vidutinį ląstelių skaičių akyse su dislokuotais IOL ir palyginti su kontroline grupe.
4. Įvertinti akių su dislokuotais IOL endotelio ląstelių skaičiaus priklausomybę nuo akies biometrinių rodiklių.
11
12. LITERATŪROS APŽVALGA
Katarakta – lęšiuko drumstėjimas, bloginantis regėjimo funkciją. PSO duomenimis pasaulyje yra apie 39 milijonai aklų žmonių, kurių pusės aklumo priežastis yra katarakta [1]. Ši liga yra antra pagal dažnį, po nekoreguotų refrakcijos ydų, blogėjančio regos aštrumo priežastis [1]. Vienintelis gydymo būdas – chirurginis – pakeičiant drumstą lęšiuką dirbtiniu.
Kataraktos operacija – minimaliai invazyvi operacija, pasižyminti greitais ir gerais pooperaciniais rezultatais. Operacijos metu drumstas lęšiukas pašalinamas, o lęšiuko kapsulė, į kurią implantuojamas dirbtinis lęšis, paliekama. Tai dažnai atliekama, efektyvi ir gana saugi chirurginė intervencija, po kurios pooperacinių komplikacijų literatūros duomenimis pasireiškia retai – 2,3 proc. atvejų [2].
IOL dislokacija – tai viena sudėtingiausių komplikacijų, kai dirbtinis lęšis pasislenka iš kapsulės maišelio į stiklakūnį ar priekinę akies kamerą arba su visu kapsulės maišeliu panyra į stiklakūnį. Kliniškai IOL dislokacija gali sąlygoti regos aštrumo pablogėjimą, išplaukusį vaizdą, blykčiojimus, matomus atspindžius, jei dirbtinio lęšio kraštas atsiduria vyzdžio plote, bei diplopiją [23]. Nustatyta, kad ši komplikacija gali buti atviro kampo glaukomos (AKG) [21] bei gana reto Uveito – Glaukomos – Hyfemos sindromo atsiradimo priežastis [9].
IOL dislokacijos dažnis didėja senstant bei ilgėjant trukmei po atliktos lęšiuko pakeitimo operacijos. Pavyzdžiui, šios komplikacijos dažnis praėjus 10 metų po atliktos kataraktos pašalinimo operacijos yra 0,1%, praėjus 15 metų – 0,2%, praėjus 20 metų – 0,7%, o praėjus 25 metams – 1,7% (Minesotos kohortinė studija) [4]. Tačiau tobulėjant fakoemulsifikacijos procedūrai, daugėjant jos indikacijų, atsirandant naujiems metodams bei ilgėjant gyvenimo trukmei, populiacijos skaičius su dirbtiniais lęšiais nuolat auga, todėl dislokacijų dažnis ateityje gali didėti [4, 6].
IOL dislokacija klasifikuojama pagal lęšiuko kapsulės maišelio padėtį [5]: IOL gali būti dislokuotas kartu su kapsulės maišeliu (intrakapsuliariai) arba už kapsulės maišelio ribų (ekstrakapsuliariai). Dažniausios ekstrakapsulinės dislokacijos priežastys yra priekinės kapsulės plyšimas ar IOL atraminių elementų defektas [2, 4]. Intrakapsulinės dislokacijos priežastys yra cino raiščių silpnumas, dažniausiai sąlygotas PEKS ar traumos [2, 4, 6].
Pagal laiką, kada įvyko IOL dislokacija, jos gali būti skirstomos į ankstyvas (įvyko iki 3 mėn. po kataraktos pašalinimo operacijos) ir vėlyvas (įvyko praėjus 3 mėn. ir daugiau po kataraktos operacijos), o šis skirstymas svarbus, nes skiriasi jų patogenezė bei predisponuojantys veiksniai (1 lentelė) [7].
12 1 lentelė. Savaiminės IOL dislokacijos skirstymas pagal laiką
(D. Davis, J. Brubaker, L. Espandar ir kt.)
Ankstyva IOL dislokacija Vėlyva IOL dislokacija Trukmė po kataraktos
operacijos
< 3 mėnesių ≥ 3 mėnesių
Patogenezė Netinkamai fiksuotas IOL lęšiuko kapsulės maišelyje
Progresuojantis cino raiščių silpnumas ir lęšiuko kapsulės maišelio
susitraukimas Predisponuojantys
veiksniai
Užpakalinės kapsulės ir cino raiščių plyšimas
Senėjimas, pseudoeksfoliacinis sindromas, didelė miopija,
uveitas, trauma, vitreoretinalinė operacija anamnezėje, pigmentinis retinitas, cukrinis diabetas,
atopinis dermatitas, sisteminės jungiamojo audinio ligos, ūmus uždaro
kampo glaukomos priepuolis
Vidutinis laiko intervalas nuo kataraktos pašalinimo operacijos iki IOL dislokacijos įvairių tyrimų duomenimis varijuoja nuo 5,5 iki 10,3 metų [2, 7, 8, 10, 11, 20, 21, 30, 31], o pacientų vidutinis amžius kai nustatyta IOL dislokacija - nuo 67,8 ± 8,6 iki 75 ± 13 metų [7, 10, 11, 27, 30, 32]. PEKS – dažniausiai nustatomas rizikos veiksnys [7, 8, 21, 22, 30, 32]. Kiti dažnai nustatomi rizikos veiksniai yra didelio laipsnio miopija [10, 11, 30], uveitas [7, 10, 11, 27, 30], trauma [7, 8, 12, 13, 20 30], vitreoretinalinė chirurgija [7, 8, 10, 11, 24, 30], pigmentinis retinitas [8, 10, 11, 29]
Pseudoeksfoliacinis sindromas
PEKS – tai medžiagos, panašios į amiloidą, atsidėjimas ant rainelės vyzdinio krašto, lęšiuko priekinio paviršiaus ar kitų akies anatominių struktūrų [14]. Tyrimų duomenimis pseudoeksfoliacijos yra nepriklausomas kataraktos rizikos veiksnys [15, 17, 33], o jų buvimas skatina dažnesnį pooperacinių komplikacijų dažnį [15, 16]. Nustatyta, kad dislokacijos dažnis išauga iki 1% praėjus 10
13 metų po kataraktos operacijos šalyse, kuriose yra didelis PEKS paplitimas, o Špečkausko M. [33] disertacijos duomenimis, Lietuvoje PEKS sindromo paplitimas tarp 65–72 metų amžiaus miesto gyventojų siekia 21,1%, ir dažnai būna nustatomas abiejose akyse. Pseudoeksfoliacijų kaupimasis pažeidžia cino raiščius ir sąlygoja jų nestabilumą/nepakanamumą, kuris dar prieš kataraktos chirurginį gydymą gali būti nustatomas objektyvaus oftalmologinio ištyrimo metu ir stebimas kaip lęšiuko ar rainelės drebėjimas. Be to, PEKS sąlygoja priekinės kapsulės susitraukimo sindromo išsivystimą, kuris taip pat veda prie cino raiščių funkcijos nepakankamumo ir IOL dislokacijos [18]. 2015 metais darytame tyrime, atlikta histopatologinė analizė lęšiuko kapsulės maišelių, kurie spontaniškai dislokavosi vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [19]. Esant IOL subliuksacijai ar dislokacijai, pseudoeksfoliacinė medžiaga buvo rasta daug dažniau negu yra nustatoma klinikinio ištyrimo metu. Østern A. E. ir bendraautorių [34] atliktame tyrime, kuriame tikrinta dirbtinio IOL pozicija praėjus 6–7 metams po fakoemulsifikacijos, gauta, kad pacientams su PEKS IOL decentracija pasireiškė statistiškai reikšmingai dažniau nei kontrolinėje grupėje. Utos universitete Davis D. ir kitų [7] atliktame tyrime, kuriame tirti 86 vėlyvos spontaninės IOL dislokacijos su kapsulės maišeliu atvejai, nustatyta, kad 50% atvejų dislokaciją lėmė PEKS. Pseudoeksfoliacijos, kaip pagrindinis dislokacijos rizikos veiksnys, 56,9% atvejų nustatytas ir Krėpštės L. ir bendraautorių atliktame tyrime [30]. Ispanijoje atliktos retrospektyvios analizės metu PEKS buvo nustatytas 66,66% iš tirtų 45 atvejų [22]. Hayashi K. ir kitų [8] atliktas tyrimas, kuriame nagrinėti 38 IOL dislokacijos su kapsule atvejai, registruoti nuo 1999 iki 2005. Šiame tyrime pagrindinis dislokaciją predisponavęs rizikos veiksnys taip pat buvo PEKS – 44,7% atvejų. Švedijoje atlikto tyrimo duomenimis, pseudoeksfoliacijos buvo nustatytos 60% vėlyvųjų dislokacijos atvejų [21]. Šiame tyrime kaip vienas veiksnių, predisponuojančių IOL dislokaciją, laikyta ir glaukoma (36% atvejais), tačiau nustatyta, kad pacientai su PEKS dažniau serga ir glaukoma [41], todėl klausimas, ar atviro kampo glaukoma yra galimas dislokacijos rizikos veiksnys, yra diskutuotinas.
Vitrektomija
Kitas galimas IOL dislokaciją predisponuojantis veiksnys – vitrektomija (stiklakūnio pašalinimo operacija, dažniausiai atliekama tinklainės atšokos gydymui). 2011 metais Japonijos Nagasakio Universiteto klinikoje atlikta retrospektyvinė medicininių išrašų analizė pacientų, kuriems buvo diagnozuota IOL dislokacija laikotarpyje nuo 2001 sausio iki 2010 spalio. Šiems tiriamiesiems vitrektomija anamnezėje buvo nustatyta kaip pagrindinis IOL dislokacijos rizikos veiksnys. Iš 21 atvejo (18 pacientų) su vėlyva IOL dislokacija 40% atvejų dislokacijos priežastis buvo vitrektomija [11]. Kito 2017 metais Japonijoje atlikto tyrimo duomenimis iš 14 akių (14 pacientų), kurioms nustatyta intrakapsulinė IOL dislokacija, vitrektomija anamnezėje taip pat buvo vienintelis turėtas
14 dislokacijos rizikos veiksnys [24]. Kitų tyrimų duomenimis ši chirurginė intervencija, kaip galimas veiksnys lėmęs IOL dislokaciją, nustatyta nuo 2% – 19% atvejų [7, 8, 10, 30].
Didelio laipsnio trumparegystė
Didelio laipsnio miopija taip pat yra vienas iš vėlyvos IOL dislokacijos rizikos veiksnių [10, 11, 25]. Esant didelio laipsnio miopijai cino raiščiai būna prailgėję, lyginant su emetropinės akies struktūra, ir tai, manoma, yra viena priežasčių sąlygojančių šių raiščių funkcijos nepakankamumą [26]. Atliktos analizės metu tik viename tyrime didelio laipsnio miopija buvo nustatyta kaip pagrindinis veiksnys sąlygojęs vėlyvą spontaninę IOL dislokaciją (19,7% atvejų) [10]. Kituose tyrimuose, kur didelio laipsnio miopija nebuvo pagrindinis rizikos veiksnys, ji diagnozuota nuo 14% iki 17,6% atvejų [11, 25, 30].
Uveitas
Uveitas – dar viena priežastis, galimai sąlygojanti IOL dislokaciją [7, 11, 27]. Davis D. ir kitų [7] atlikto tyrimo duomenimis uveitas kaip dislokaciją lėmęs veiksnys nustatytas 2% atvejų, o Matsumoto M. ir kitų [11] atliktame tyrime – 9.5% atvejų. Jungtinėje Karalystėje Mančesterio Uveito klinikoje atlikto retrospektyvaus tyrimo duomenimis iš 1056 uveitu sergančių ir operuotų dėl kataraktos pacientų, 6 buvo diagnozuota IOL dislokacija nesant jokių kitų rizikos veiksnių [27]. Tačiau, toje pačioje klinikoje 2007 metais atlikto tyrimo duomenimis, kuriame vidutiniškai 7 metus buvo stebimas 61 pacientas (72 akys) sergantis uveitu po kataraktos pašalinimo operacijos, IOL dislokacija nebuvo diagnozuota nei vienam iš jų [28]. Taigi nors kraujagyslinio dangalo uždegimas laikomas vienu iš IOL dislokacijos rizikos veiksniu, IOL dislokacija nėra dažna tarp pacientų sergančių uveitu.
Trauma
IOL dislokacija dėl cino raiščių pažaidos gali įvykti ir dėl patirtos galvos traumos ar mechaniškai pažeidus akį tiesiogiai. Krėpštės L. ir bendraautorių [30] atlikto tyrimo duomenimis trauma, kaip IOL dislokacijos priežastis nustatyta 21,6% atvejų. 2014 metais Norvegijoje atlikto tyrimo duomenimis IOL dislokacija dėl traumos įvyko 11,1% atvejų [20]. Davis D. ir kitų [7] atliktame darbe trauma, kaip IOL dislokacijos priežastis, nustatyta 6% atvejų. Panašus traumos atvejų skaičius gautas ir Hayashi K. ir kitų [8] atliktame tyrime. Jame trauma kaip dislokacijos priežastis nustatyta 5,3% atvejų.
15
Pigmentinis retinitas
Pacientai, sergantys pigmentiniu retinitu, palyginus jauname amžiuje suserga ir katarakta. Viena dažniausių kataraktos operacijų komplikacijų šiems pacientams yra spontaninė IOL dislokacija [29]. Ankstesnėse studijose pigmentinis retinitas, kaip veiksnys, sąlygojęs spontaninę IOL dislokaciją, nustatytas nuo 3,3% – 10.5% atvejų [8, 10, 11].
Neodiminio:YAG lazerinė kapsulotomija
Diskutuotinas klausimas ar Nd:YAG lazerinė kapsulotomija yra vienas iš veiksnių predisponuojančių IOL dislokaciją. Manoma, kad esant cino raiščių pažeidimui, Nd:YAG lazerinė kapsulotomija gali skatinti tolimesnį raiščių funkcijos nepakankamumo progresavimą ir jo sąlygotą IOL dislokaciją. Krėpštės L. ir kitų [30] atlikto tyrimo duomenimis Nd:YAG kapsulotomija po kataraktos pašalinimo operacijos akyse su dislokuotais IOL buvo atlikta 13,7% atvejų (7 pacientai), iš jų dviem pacientam IOL dislokacija įvyko iš karto po taikyto gydymo lazeriu. 2014 metais Norvegijoje atlikto tyrimo duomenimis, IOL dislokacija taip pat 2 atvejais įvyko greitai po Nd:YAG kapsulotomijos [20]. Vis dėlto, kito, ilgesnės trukmės tyrimo duomenimis, ryšio tarp Nd:YAG lazerio taikymo ir IOL dislokacijos rasta nebuvo [42].
Kapsulės tempimo žiedo implantavimas ir IOL dislokacija
Kapsulės tempimo žiedo (KTŽ) įtaka intraokulinio lęšio dislokacijai yra diskutuotina. Nors vieni tyrimai teigia, kad KTŽ apsaugo nuo IOL dislokacijos, kitų tyrimų gauti rezultatai rodo, kad KTŽ įtakos IOL dislokacijai neturi. 2008 metais Japonijoje atliktas tyrimas, kuriame stebėtos 47 akys su KTŽ implantuotu kataraktos operacijos metu ir 34 akys po kataraktos operacijos be KTŽ implantavimo. Vertinant IOL decentacijos laipsnį tarp šių dviejų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (decentracijos laipsnis tiriamosios grupės – 0,34 mm, o kontrolinės – 0,29 mm; p=0.014) [43]. Šio tyrimo duomenimis KTŽ neapsaugo nuo lęšiuko kapsulę laikančių cino raiščių funkcijos nepakankamumo progresavimo, dėl ko ilgainiui įvyksta intrakapsulinė IOL dislokacija. Lorente R. ir kitų [22] atliktas tyrimas taip pat parodė, kad IOL dislokacija dažnai nustatyta pacientams, kuriems kataraktos pašalinimo metu buvo implantuotas KTŽ. Kocak Altintas A. G. ir bendraautorių [44] atlikta atvejų analizė parodė, kad esant PEKS KTŽ implantavimas neapsaugo nuo vėlyvos IOL dislokacijos.
Visgi kiti tyrimai tegia, kad KTŽ implantavimas sąlygoja mažesnę pooperacinių komplikacijų riziką [38-40]. Nesant žymaus Cino raiščių nepakankamumo, tačiau esant rizikos veiksniams tokiems
16 kaip PEKS, KTŽ implantavimas galimai sumažina kapsulės kontrakcijos sindromo atsiradimą pooperaciniu laikotarpiu, kas yra viena iš patogenezinių vėlyvos IOL dislokacijos grandžių [45]. Vis dėlto, nėra atlikta studijų, kuriose būtų patvirtinta, kad implantuojant KTŽ, yra išvengiama spontaninės IOL dislokacijos ateityje.
Intraokulinio lęšio dislokacijos įtaka ragenos endotelio ląsteliø skaičiui
Žmogaus ragena susideda iš penkių sluoksnių: epitelio, Bowmano membranos, stromos, Descemento membranos ir endotelio.
Ragenos endotelis – maždaug 5x10-6 m storio heksagoniškų ląstelių sluoksnis, išklojantis užpakalinę ragenos dalį. Pagrindinė endotelio funkcija – reguliuoti skysčių transportą tarp priekinės akies kameros ir ragenos stromos dalies. Trauma ar intraokulinė chirurginė intervencija sukelia endotelio ląstelių skaičiaus mažėjimą, nes šios ląstelės neregeneruoja [46, 47]. Mažėjant endotelio ląstelių skaičiui, likusios ląstelės kompensatoriškai didėja, dėl to keičiasi jų dydis (polimegantizmas) ir forma (polimorfizmas). Normalus suaugusiųjų ragenos endotelio ląstelių skaičius kinta nuo 2,500 iki 3,000 ląst./mm2
[48]. Kai endotelio ląstelių skaičius sumažėja iki slenkstinio 400–700 ląst./mm2 vystosi ragenos edema [42]. Fiziologiškas endotelio ląstelių skaičiaus mažėjimas senstant yra 0,3–0,6 proc. per metus [41, 43], tačiau šis mažėjimas nėra kliniškai reikšmingas. Nustatytas sveikų asmenų vyresnių negu 60 metų ragenos endotelio ląstelių skaičius vieno tyrimo duomenimis yra 2,634±326 ląst./mm2
[49], kito - 2,5701±440,8 ląst./mm2 [50]. Dažniausiai žymus endotelio ląstelių skaičiaus sumažėjimas būna intraokulinių chirurginių intervencijų, akies traumų ar tam tikrų ragenos ligų pasekmė [44, 51]. 2012 metais atliktas tyrimas, kuriame lyginta vaikų endotelio ląstelių skaičius prieš ir 3 mėnesiai po kataraktos operacijos. Tyrime nustatytas statistiškai reikšmingas 5,1 proc. vidutinio endotelio ląstelių skaičiaus sumažėjimas (3225,1 ± 346,8 ląst./mm2 prieš operaciją ir 3057,7 ± 330,1 ląst./mm2
po operacijos, p<0,001) [52]. Kinijoje atliktas retrospektyvus tyrimas, kuriame vertinta vaikų ragenos endotelio ląstelių skaičius po dėl IOL dislokacijos atliktos repozicijos arba lęšiuko pakeitimo operacijos laikotarpyje nuo 1999 iki 2009. Gauti rezultatai parodė, kad endotelio ląstelių skaičius buvo statistiškai reikšmingai mažesnis po IOL repozicijos ar pakeitimo lyginant su kontroline sveikų akių grupe (repozicijos grupėje – 2,053 ± 493 ląst./mm, pakeitimo grupėje – 2,100 ± 758 ląst./mm2, kontrolinėje grupėje – 3,116 ± 335 ląst./mm2
) [53]. Oslo universitetinėje klinikoje atliktas tyrimas pacientų, kuriems 2013 – 2015 metų laikotarpyje nustatyta vėlyva intrakapsulinė IOL dislokacija. Vidutinis endotelio ląstelių skaičius pacientų prieš IOL pakeitimo ar repozicijos operaciją buvo 1829 ± 434 ląst/mm2
[31]. Taigi įvairios intraokulinės intervencijos, galvos ar tiesioginės akies traumos gali sąlygoti žymų ragenos endotelio ląstelių skaičiaus sumažėjimą.
17 Vienas iš nekeičiamų veiksnių, nuo kurio galimai priklauso ragenos endotelio ląstelių skaičiaus sumažėjimas po intraokulinių intervencijų yra akies priekinės kameros gylis. Vokietijoje atlikto tyrimo duomenimis, kuriame buvo tirtos 95 akys po IOL implantacijos, gautas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp priekinės kameros gylio ir ragenos endotelio ląstelių skaičiaus [54]. Didesnis ragenos endotelio ląstelių skaičiaus mažėjimas nustatytas grupėje, kur priekinės kameros gylis buvo 3 mm ir mažiau, lyginant su grupe, kurioje priekinės kameros gylis buvo didesnis nei 3,40 mm. (p<0,01). 2016 metais Amerikoje atlikto tyrimo duomenimis pacientų su PEKS, kurių priekinė kamera buvo seklesnė prieš kataraktos operaciją, ragenos endotelio ląstelių skaičiaus sumažėjimas pooperaciniu laikotarpiu taip pat buvo didesnis (p<0,05) [55]. Esant seklėsnei priekinei kamerai pati chirurginė intervencija yra sudėtingesnė, labiau traumuojama ragena, dėl to pažeidžiama daugiau ragenos endotelio ląstelių.
Mūsų žiniomis, iki šiol nėra atlikta tyrimų, kuriuose būtų nagrinėta ragenos endotelio ląstelių skaičiaus priklausomybė nuo priekinės kameros gylio akyse su dislokuotais IOL.
Taigi nors apie ragenos endotelio ląstelių skaičių, jų pokytį ir kitimo priklausomybę nuo skirtingų chirurginių intervencijų ar akies anatominių ypatybių yra atlikta nemažai tyrimų, iki šiol nėra tiksliai apibrėžta kaip IOL dislokacija veikia ragenos endotelio ląstelių skaičių.
18
13. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo planavimas
Straipsnių paieška buvo vykdoma Jungtinių valstijų nacionalinės medicinos bibliotekos duomenų bazėje Pubmed (angl. US National Library of Medicine National Institutes of Health) apimant laikotarpį nuo 2004 iki 2017 metų. Naudotas raktinių žodžių derinys: dislocation of
intraocular lens AND spontaneous.
Pagal paieškos kriterijus buvo rasti 69 straipsniai. Dalis jų buvo nesusiję su užklausa (20), parašyti ne anglų kalba (5), apžvalginiai (10), dalis – ribotos prieigos ar atlikti su gyvūnais (10) . Kriterijus atitiko ir tinkamomis buvo laikomos 24 studijos.
Išanalizavus straipsnius buvo išskirti pagrindiniai rizikos veiksniai, turintys įtakos vėlyvai spontaninei IOL dislokacijai:
Pseudoeksfoliacinis sindromas; Didelio laipsnio trumparegystė; Vitrektomija anamnezėje; Buvusi trauma galvos srityje; Uveitas;
Pigmentinis retinitas;
Sisteminės jungiamojo audinio ligos (atopinis dermatitas, Marfano sindromas); Lazerinė kapsulotomija anamnezėje.
Taip pat atlikta analizė apie in vivo lazerinės skenuojamosios mikroskopijos metodu gautų ragenos endotelio vaizdų panaudojimą endotelio ląstelių skaičiui vertinti.
Tyrimo objektas
Pacientų, kurie 2016 metais buvo stacionarizuoti į LSMUL KK Akių ligų kliniką IOL dislokacijos chirurginiam gydymui, retrospektyviai atrinktų ligos istorijų, ambulatorinių kortelių ir ragenų in vivo lazerinės skenuojamosios mikroskopijos tyrimų duomenys.
19
Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai:
Pacientai, kuriems abi akys buvo operuotos dėl kataraktos ir vienoje ar abiejose akyse diagnozuota spontaninė IOL dislokacija;
IOL dislokacija įvyko ne anksčiau kaip 3 mėnesiai po kataraktos chirurginio gydymo; Pacientai, kuriems atliktas pilnas oftalmologinis ištyrimas.
Neįtraukimo kriterijai:
Ankstyva (po kataraktos chirurginio gydymo praėjo mažiau nei 3 mėn.) ar jatrogeninė IOL dislokacija;
IOL dislokacija, susijusi su tiesiogine (kiaurine) akies trauma; Pacientai, kuriems nebuvo atlikti visi, studijai reikalingi, tyrimai.
Tyrimo metodai
Pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK Akių ligų kliniką dėl IOL dislokacijos ligos istorijos retrospektyviai atrinktos pagal įtraukimo/neįtraukimo į tyrimą kriterijus. Analizuoti tokie duomenys iš ligos istorijų ir ambulatorinių kortelių:
1. Demografiniai veiksniai (lytis – vyras, moteris, amžius – metais); 2. Duomenys apie kataraktos chirurginį gydymą:
a) Amžius, kada operuota katarakta;
b) Laikas nuo kataraktos pašalinimo operacijos iki IOL dislokacijos (metais, mėnesiais); c) Kataraktos stadija (cataracta incipiens, nondum matura, fere matura, matura,
hypermatura) kataraktos operacijos metu;
d) KTŽ implantavimas (implantuotas/neimplantuotas) kataraktos chirurginio gydymo metu;
e) Ligos istorijose užfiksuotas pasitaikiusios komplikacijos kataraktos chirurginio gydymo metu;
3. Oftalmologinio ištyrimo duomenys:
a. Regos aštrumas, akispūdis pamatuotas Goldmann tonometru (mmHg), akies ašies ilgis (AI) (mm), akies priekinės kameros gylis prieš kataraktos operaciją (mm);
b. Akių patologiniai pakitimai, gretutinės ligos bei intervencijos užfiksuotos prieš ar po kataraktos chirurginio gydymo, bet iki IOL dislokacijos: PEKS (yra/nėra), didelio laipsnio trumparegystė >-6,00 dioptrijos (yra/nėra), vitrektomija (buvo/nebuvo), trabekulektomija (buvo/nebuvo), galvos ar akies trauma (buvo/nebuvo), uveitas
20 (yra/nėra), pigmentinis retinitas (yra/nėra), sisteminės jungiamojo audinio ligos (serga/neserga), taikytas gydymas Nd:YAG lazeriu po kataraktos operacijos (taip/ne), glaukoma (yra/nėra), lęšiuko drebėjimas (dreba/nedreba), lęšiuko subliuksacija, nustatyta prieš ar kataraktos chirurginio gydymo metu (yra/nėra).
c. Ragenos endotelio ląstelių skaičius, ištirtas in vivo skanuojamosios lazerinės mikroskomijos būdu (RCM; Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Germany);
Ragenos endotelio ląstelių tyrimas
Iš Heidelberg tinklainės tomografo duomenų bazės išrinkti tiriamųjų abiejų akių (akies su dislokuotu IOL ir sveikosios akies) ragenų tyrimo vaizdai (po 3 geriausios kokybės ragenos endotelio nuotraukas). Gautuose ragenos endotelio vaizduose analizei buvo pasirinktas 0,05 mm2 (nuo 0,04mm2 – 0,06 mm2) dydžio rėmas, kuriame rankiniu būdu buvo žymimos endotelio ląstelės. Remiantis “fiksuoto rėmo” metodika, skaičiuotos tos endotelio ląstelės, kurios buvo kvadrate bei endotelio ląstelės, dalinai kertačios dvi šalia esančias kvadrato kraštines [56, 57]. Ląstelės, kurios kirto kitas dvi kraštines nebuvo įskaičiuotos (1 pav.) [58]. Kiekvieno skaičiavimo metu kompiuterinė programa pateikė skaičių, nurodanti ląstelių kiekį kvadratiniame milimetre. Iš kiekvienos akies trijų skaičiavimo rezultatų buvo išvestas aritmetinis vidurkis ir šis skaičius laikytas kaip galutinis rodantis endotelio ląstelių skaičių kvadratiniame milimetre (ląst./mm2
).
1 pav. Fiksuoto rėmo skaičiavimo principas (Nelly Campolmi ir kt.)
21
Duomenų analizės metodai
Duomenys apdoroti IMB SPSS Statistics 21.0 statistine programine įranga. Imties normaliam pasiskirstymui įvertinti taikytas Kolmogorov – Smirnov ir Shapiro – Wilk testai. Kokybiniai dydžiai aprašomi absoliučiais skaičiais ir procentais. Kiekybiniai dydžiai – vidurkiu, standartiniu nuokrypiu, minimaliomis ir maksimaliomis reikšmėmis. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti naudotas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Mann – Whitney U – testas naudotas palyginti oftalmologinio ištyrimo duomenis tarp dviejų grupių. Dviejų nepriklausomų imčių grupių vidurkiams palyginti taikytas Student t–test. Sąsajoms tarp kintamųjų nustatyti naudotas Pearson koreliacijos koeficientas. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p < 0,05.
22
14. REZULTATAI
Į studiją buvo įtraukti 33 tiriamieji (33 akys su vėlyva endokapsuliariai implantuotų IOL dislokacija – tiriamųjų grupė ir 29 tų pačių pacientų akys, po kataraktos operacijos – kontrolinė grupė). 54,5% tiriamųjų buvo vyrai, 45,5% – moterys. Vidutinis tiriamųjų amžius – 74,91 ± 8,96 metai (intervalas: 51 – 90 metų). Vidutinis moterų amžius – 76,87 ± 9,56 metai, vyrų – 73,28 ± 7,86 metai. Vyrų ir moterų grupės pagal lytį ir amžių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,512).
Oftalmologinio ištyrimo duomenys pateikti lentelėje (2 lentelė). Geriausias koreguotas regėjimo aštrumas (GKRA) statistiškai reikšmingai mažesnis, o akispūdis – didesnis grupėje su dislokuotais IOL, lyginant su kontroline grupe (Mann – Whitney U testas, p<000,1, p = 0,029).
2 lentelė. Tiriamosios ir kontrolinės grupės akių oftalmologinio ištyrimo rezultatai
Oftalmologinio tyrimas Akis su dislokuotu IOL Kontrolinės grupės akis P reikšmė GKRA, vidurkis ± SD 0,27 ± 0,26 0,71 ± 0,25 <0,001a IOS, vidurkis ± SD, mmHg 18,40 ± 6,23 15,20 ± 2,53 0,029a PK gylis, vidurkis ± SD, mm 3,46 ± 0,83 3,42 ± 0,82 0,63a
Ašies ilgis, vidurkis ± SD, mm 23,41 ± 0,85 23,37 ± 0,90 0,73a
GKRA – geriausias koreguotas regėjimo aštrumas, IOS – intraokulinis spaudimas, PK – priekinė kamera, IOL – intraokulinis lęšis, SD – standartinis nuokrypis.
a Mann – Whitney U testas
Po kataraktos operacijos, bet iki IOL dislokacijos atviro kampo glaukoma diagnozuota 78,8% (26 akys) atvejais tiriamųjų grupėje ir 42,9% (12 akių) – kontrolinėje grupėje (χ2
, p=0,004). Normaliam akispūdžiui palaikyti vaistai nuo glaukomos dažniau buvo vartojami IOL dislokacijos grupėje negu kontrolinėje grupėje (60,6% (20 akių) ir 32,1% (9 akys); χ2, p=0,027).
Kataraktos gydymo duomenys
Vidutinis tiriamųjų amžius, kai atlikta akies, kurioje dislokavosi IOL, kataraktos pašalinimo operacija buvo 67,55 ± 7,94 metai (jauniausias – 50 metų, vyriausias – 86 metų). Vidutinis amžius, kai katarakta operuota kontrolinės akies 71,5 ± 8,04 metai (jauniausias – 55 metai, vyriausias – 88 metai). Tiriamoji ir kontrolinė grupės pagal amžių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (Mann – Whitney U testas, p=0.078).
Vidutinė trukmė nuo kataraktos pašalinimo operacijos iki IOL dislokacijos – 7,15 ± 3,63 metai (86,82 ± 44,54 mėnesiai) (anksčiausiai IOL dislokavosi po 1 metų, vėliausiai – 15 metų).
23 Lyginant su kontroline grupe, tiriamųjų grupėje katarakta dažniau buvo operuota esant pažengusiai ar subrendusiai ligos stadijai, tačiau šis skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (χ2
, p=0, 384, p = 0.236) (3 lentelė).
IOL dislokacijos grupėje KTŽ buvo implantuotas 48,5% (16 akių) atvejų.
3 lentelė. Kataraktos stadija, kuriai esant, drumstas lęšiukas pakeistas dirbtiniu
Kataraktos nustatymo duomenys Tiriamųjų grupė (n=33) Kontrolinė grupė (n=29) P reikšmė Nustatyta ankstyva/nesubrendusi katarakta, % 83,3 94,7 0.384 a Nustatyta pažengusi/subrendusi katarakta, % 16,7 5,3 0.236 a a χ2
IOL dislokacijos galimų rizikos veiksnių analizė
Dažniausiai pasitaikęs IOL dislokaciją galimai predisponavęs veiksnys buvo PEKS (63,6%, 21 akis). Visi galimi rizikos veiksniai dažniau buvo registruojami tiriamųjų akių negu kontrolinėje grupėje, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių rastas tik esant lęšiuko/rainelės drebėjimui (χ2
, p=0,043). Vėlyvos IOL dislokacijos galimi rizikos veiksniai ir jų pasiskirstymas pavaizduotas lentelėje (4 lentelė).
4 lentelė. Galimos vėlyvosios IOL dislokacijos priežastys
Galimas rizikos veiknys
Tiriamųjų grupė % (n) Kontrolinė grupė % (n) P reikšmė Pseudoeksfoliacinis sindromas 63,6 (21) 51,9 (14) 0,357a Lęšiuko drebėjimas 45,5 (15) 20,0 (5) 0,043a Paniręs lęšiukas 24, 2 (8) 7,7 (2) 0,093a Trauma 21,2 (7) 7,1 (2) 0,123a
Pažengusi ar subrendusi katarakta 16,7 (5) 5,3 (1) 0,235a
Nd:YAG kapsulotomija laike po kataraktos
operacijos 16,7 (5)
5,3 (1) 0,154a
Trabekulektomija laike po kataraktos operacijos 9,1 (3) – 0,108a
Vitrektomija po kataraktos pašalinimo operacijos 6,1 (2) – 0,202a
Uveitas 6,1 (2) – 0,193a
a χ2
24
Ragenos endotelio ląstelių skaičiaus vertinimas
Vidutinis ragenos endotelio ląstelių skaičius IOL dislokacijos grupėje buvo 2029,97 ± 570,89 ląst/mm2
(intervalas: 962 – 3315 ląst./mm2), o kontrolinėje grupėje – 2338,40 ± 407,52 ląst/mm2 (intervalas: 1276 – 2941 ląst./mm2),( t-testas, p = 0,026).
Nustatytas vidutinio stiprumo teigiamas koreliacinis ryšys tarp dislokuotos akies ragenos endotelio ląstelių skaičiaus ir priekinės kameros gylio, matuoto prieš kataraktos operaciją (Pearsono korealiacinė analizė, r = 0,6; p = 0,001). Gauta tiesinė lygtis y673,034 + 390,727*x, kur y – endotelio ląstelių skaičius ląst./mm2
, o x – priekinės kameros gylis, mm (2 pav.). Reikšmingos koreliacijos tarp ragenos endotelio ląstelių skaičiaus ir kitų oftalmologinio ištyrimo rodiklių (AI, IOS, GKRA)
dislokacijos grupėje nenustatyta.
2 pav. Tiriamųjų ragenos endotelio ląstelių skaičiaus sąsaja su priekinės kameros gyliu
25
15. REZULTATŲ APTARIMAS
Kituose tyrimuose amprašomas amžiaus vidurkis panašus į gautą mūsų studijoje (74,91 ± 8,96 metai) ir svyruoja nuo 67,8 ± 8,6 iki 75 ± 13 metų [7, 10, 11, 27, 30, 32], nors vienoje studijoje tiriamieji su IOL dislokacija buvo vyresni – vidutinis amžius 81,7 ± 7,8 metai [31]. Mūsų studijoje dislokacija dažniau nustatyta vyrams (54.5 %). Davis D. ir kt. [7], Fernandez-Buenaga R. ir kt. [10], Matsumoto M. ir kt. [11] atliktuose tyrimuose IOL dislokacija taip pat dažniau nustatyta vyrams (53,8%, 68,9% ir 57,1%, atitinkamai). Nors yra atlikta studijų, kuriuose intrakapsulinė IOL dislokacija dažniau nustatyta moterims [20, 32]. Visgi nėra duomenų, kad lytis, būtų laikoma IOL dislokacijos rizikos veiksniu.
Didesnis IOS nustatytas akyse su dislokuotais IOL nei kontrolinėje grupėje (18,40 ± 6,23 mmHg ir 15,20 ± 2,53 mmHg, atitinkamai; p=0,29). Krėpštės L. ir bendraautorių [30] tyrime vidutinis akispūdis akyse su dislokuotais IOL taip pat buvo didesnis lyginant su tų pačių tiriamųjų sveikąja akimi (20,44 ± 9,57 mmHg ir 15,96 ± 4,56 mmHg, atitinkamai; p=0,016).
Literatūros duomenimis nustatyta, kad PEKS sergantys pacientai, dažniau serga ir atviro kampo glaukoma [35]. Šiame darbe atviro kampo glaukoma nustatyta 89,5% atvejų tiriamiesiems su PEKS (p=0,018). Lorente R. ir kitų atliktame tyrime, iš 22 tiriamųjų akių su atviro kampo glaukoma PEKS nustatytas 19-kai (86,36 %) [22].
Kataraktos gydymo duomenys
Kataraktos operacijos metu 84,8% atvejų nustatyta ankstyva ar nesubrendusi katarakta, 15,2% – pažengusi ar subrendusi. Panašūs rezultatai gauti Krėpštės L. ir kitų [30] atliktame tyrime (87,9% ir 12,1%, atitinkamai).
Šiame darbe gauta vidutinė 7,2 metų trukmė nuo kataraktos pašalinimo iki IOL dislokacijos panaši į trukmę, gauta ir kituose tyrimuose: nuo 5,5 iki 8,5 metų [2, 7, 8, 10, 11, 20, 21, 30]. Didesnėje dalyje tyrimų vėlyvoji IOL dislokacija įvyko praėjus vidutiniškai 7,5 – 8,5 metų [7, 8, 10, 11, 20, 21]. Kristianslund O. ir bendraautorių [56] tyrime nustatyta ilgesnė vidutinė trukmė nuo kataraktos pašalinimo iki endokapsuliariai implantuotų IOL dislokacijos – 10,3 ± 4,7 metai [31].
Atliktame tyrime 48,5% atvejų (16 akių) KTŽ implantavimas kataraktos operacijos metu, esant silpniems cino raiščiams, neapsaugojo nuo vėlyvos spontaninės IOL dislokacijos. Krėpštės L. ir bendraautorių atliktame darbe [30] IOL dislokacija buvo nustatyta 25,9% tiriamųjų (15 akių) su implantuotu KTŽ. Prie išvados, kad KTŽ nepasaugo nuo IOL dislokacijos prieita ir Lorente. R ir kitų studijoje [22]. Joje 8 atvejais (iš 45 atvejų su IOL dislokacija) vėlyva spontaninė IOL dislokacija įvyko nepaisant to, kad buvo implantuotas KTŽ. Visgi, Davis D. ir kitų [7] atliktoje studijoje nei vienai iš 86
26 akių su vėlyva IOL dislokacija nebuvo implantuotas KTŽ. Vis dėlto, anot Davis D. ir bendraautorių [7] KTŽ neturėtų būti implantuojamas profilaktiškai visiems pacientams, operuojamiems dėl kataraktos, o tik tiems, kuriems yra nustatytas PEKS ar cino raiščių pažeidimas.
IOL dislokacijos galimi rizikos veiksniai
Mūsų atliktoje studijoje, kaip ir daugelyje kitų, pagrindinis galimas vėlyvos IOL dislokacijos rizikos veiksnys buvo PEKS (63,6%). Kituose tyrimuose šis sindromas nustatytas nuo 44,7% iki 66,66% atvejų [7, 8, 21, 22, 30, 32]. Visgi, yra studijų, kuriose pagrindinis galimas IOL dislokaciją predisponavęs veiksnys nebuvo PEKS [10, 11]. Matsumoto M. ir bendraautorių [11] atliktame tyrime pagrindinis IOL dislokacijos rizikos veiksnys buvo vitrektomija (40%), o mūsų darbe ji nustatyta tik 2% atvejų. Kituose tyrimuose vitrektomijos dažnis kaip galimo rizikos veiknio yra nuo 2% iki 19% [7, 8, 10, 30]. Fernández-Buenaga R. ir kitų [10] atliktoje studijoje pagrindinis rizikos veiksnys buvo didelio laipsnio miopija (19,7% atvejų), o mūsų tyrime didelio laipsnio miopijos atvejų fiksuota nebuvo. Taip pat mūsų tyrime nebuvo nustatyti tokie rizikos veiksniai, kaip pigmentinis retinitas bei sisteminės jungiamojo audinio ligos. Trauma, kaip galimas rizikos veiksnys nustatyta 21,2% atvejų beveik atitinka kito Lietuvoje Krėpštės L. ir kitų [30] atlikto darbo rezultatus, kur trauma nustatyta 21,6% atvejų. Kitose šalyse atliktų tyrimų duomenimis trauma, kaip dislokaciją sąlygojęs veiksnys, nustatyta nuo 5,3% iki 11,1% atvejų [7, 8, 20]. Uveitas anamnezėje šiame darbe nustatytas 6,1% atvejų, panašus jo dažnis gautas ir kituose tyrimuose – nuo 2% iki 9,5% [7, 11]. Nd:YAG kapsulotomijos vaidmuo kaip galimo dislokacijos rizikos veiksnio yra diskutuotinas [20, 30]. Šiame darbe, Nd:YAG kapsulotomijos buvimas anamnezėje nustatytas 15,2% atvejų. Krėpštės L. ir kitų [30] bei Østern A. E. ir kitų [20] atliktuose darbuose kapsulotomija buvo atlikta 13,7% ir 25, 9% atvejų atitinkamai, o 4 atvejais dislokacija įvyko iš karto po gydymo Nd:YAG lazeriu. Nors ir nėra tikslių įrodymų, Nd:YAG lazerio taikymas visgi turėtų būti apsvarstytas kaip galimas IOL dislokacijos rizikos veiksnys pacientams po kataraktos pašalinimo operacijos, ypač pacientams su cino raiščių silpnumu. Trabekulektomija po kataraktos pašalinimo operacijos kaip galimai su IOL dislokacija susijusi būklė laikyta Lorente R. ir kitų atliktame tyrime [22]. Jame trabekulektomija buvo atlikta 4 atvejais iš 45 (8,89%). Šiame darbe trabekulektomija fiksuota 3 atvejais iš 33 (9,1%).
Literatūros duomenimis atidesnis stebėjimas pooperaciniu laikotarpiu reikalingas pacientams su nustatytu PEKS ir jo sukeliamu cino raiščių elastinių skaidulų pažeidimu, dėl kurio kliniškai gali būti stebimas lęšiuko drebėjimas ir ilgainiui įvyksta endokapsuliariai implantuotų IOL dislokacija [7, 59]. Mūsų tyrimo rezultatai šį teiginį patvirtina, nes studijoje lęšiuko drebėjimas statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatytas tiriamųjų nei kontrolinėje grupėje (45,5% atvejų 20,0%, atitinkamai, p=0,043).
27
Ragenos endotelio ląstelių skaičiaus vertinimas
Mes nustatėme, kad tiriamųjų su IOL dislokacija grupėje ragenos endotelio ląstelių skaičius, buvo statistiškai reikšmingai mažesnis lyginant su kontroline grupe. Tai patvirtina teiginį, kad ragenos endotelio ląstelių skaičius mažėja po intraokulinių chirurginių intervencijų ar traumų [44, 51, 52, 53]. Visgi šiame darbe vidutinis ragenos endotelio ląstelių skaičius akyse su dislokuotais IOL yra didesnis, negu kito tyrimo, kuriame vertintas ląstelių skaičius esant IOL dislokacijai prieš IOL pakeitimo arba repozicijos operaciją (2029,97 ± 570,89 ląst/mm2
ir 1829 ± 434 ląst/mm2, atitinkamai) [31]. Tai galbūt galėjo lemti tai, kad minėtos studijos tiriamieji buvo vyresni (vidutinis tiriamųjų amžius 81,7 ± 7,8 metai).
Mes taip pat gavome statistiškai reikšmingą tiesinę priklausomybę tarp priekinės kameros gylio ir ragenos endotelio ląstelių skaičiaus akyse su dislokuotais IOL. Nustatėme, kad kuo seklesnė akies priekinė kamera, tuo mažesnis buvo ragenos endotelio ląstelių skaičius akyse su dislokuotais IOL. Hasegawa Y. ir bendraautorių [55] studijoje taip pat nustatyta tiesinė priklausomybė rodanti, kad kuo seklesnė priekinė kamera, tuo didesnis ragenos endotelio ląstelių skaičiaus sumažėjimas, tačiau tame darbe buvo tirtas ragenos endotelio ląstelių skaičiaus pokyčio priklausomybė nuo priekinės kameros gylio prieš kataraktos operaciją ir po.
28
16. IŠVADOS
1. IOL dislokacija dažniau nustatyta vyrams. Vidutinis tiriamųjų amžius, kada nustatyta IOL dislokacija 74,91 ± 8,96 metai. Vidutinis laikas nuo kataraktos pašalinimo operacijos iki IOL dislokacijos 7,15 ± 3,63 metai.
2. PEKS buvo dažniausiai pasitaikęs rizikos veiksnys tiriamiesiems su endokapsuliariai implantuotų IOL dislokacija – 63,6% atvejų. Lęšiuko/rainelės drebėjimas prieš kataraktos chirurginį gydymą statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas tiriamųjų grupėje nei kontrolinėje.
3. Vidutinis ragenos endotelio ląstelių skaičius akyse su endokapusliariai implantuotų IOL dislokacija yra mažesnis negu kontrolinėje grupėje.
4. Kuo buvo seklesnė priekinė kamera prieš kataraktos chirurginį gydymą, tuo mažesnis endotelio ląstelių skaičius nustatytas pacientams su dislokuotu IOL.
29
17. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization. Global data on visual impairments 2010 [Internet]. Geneva: WHO; 2012 (Document WHO/NMH/PBD/12.01) [cited 2017 Mar 15]. Available from: http://www.who.int/blindness/GLOBALDATAFINALforweb.pdf
2. Būdienė B, Jarušaitienė D, Jašinskas V. Kauno medicinos universiteto Akių ligų klinika Europos kataraktos chirurginio gydymo rezultatų 2005-2006 metų registras. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2008;12(4).
3. Clark A, Morlet N, Ng JQ, Preen DB, Semmens JB. Whole population trends in complications of cataract surgery over 22 years in Western Australia. Ophthalmology. 2011 Jun;118(6):1055-61.
4. Pueringer SL, Hodge DO, Erie JC. Risk of late intraocular lens dislocation after cataract surgery, 1980–2009:a population-based study. American Journal of Ophthalmology. 2011 Oct;152(4):618-23. 5. Gimbel HV, Condon GP, Kohnen T. Late in-the-bag intraocular lens dislocation: incidence, prevention, and management. J Cataract Refract Surg. 2005;31:2193–204.
6. Lundstrom M, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U. Evidence based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2012;38:1086-1093.
7. Davis D, Brubaker J, Espandar L, Stringham J, Crandall A, Werner L. ir kt. Late in-the-bag spontaneous intraocular lens dislocation: evaluation of 86 consecutive cases. 2009 Apr;116(4):664-70. 8. Hayashi K, A. Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007 May;114(5):969-75.
9. Sousa DC, Leal I, Yueh Faria M, Abegão Pinto L. A Rare Manifestation of Uveitis-glaucoma-hyphema Syndrome. J Curr Glaucoma Pract. 2016 May-Aug; 10(2): 76–78.
10. Fernandez-Buenaga R, Alio JL, Perez JL, Perez-Ardoy AL, Larrosa-Quesada A, Pinilla-Cortes L, Barraquer R ir kt. Late in-the-bag intraocular lens dislocation requiring explantation:risk factors and outcomes. Eye (Lond) 2013 Jul;27(7):795-801.
11. Matsumoto M, Yamada K, Uematsu M, Fujikawa A, Tsuiki E, Kumagami T, ir kt. Spontaneous dislocation of in-the-bag intraocular lens primarily in cases with prior vitrectomy. European Journal of Ophthalmology. 2012 May-Jun;22(3):363-7.
12. Marin MI, Tejero TR, Dominguez FM, Gutierrez ME. Ocular injuries in midfacial fractures. Orbit. 1998 Mar;17(1):41-46.
13. Yamazaki S, Nakamura K, Kurosaka D. Intraocular lens subluxation in a patient with facial atopic dermatitis. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2001 Feb;27(2):337-8.
30 14. Blužienė A, Jašinskas V. Akių ligų vadovas. Šiauliai; 2006.
15. Alfaiate M, Leite E, Mira J, Cunha-Vaz JG. Prevalence and surgical complications of pseudoexfoliation syndrome in Portuguese patients with senile cataract. Journal of Cataract Refractive Surgery. 1996;22:972–6.
16. Susic N, Brajkovic J. The prevalence of pseudoexfoliation syndrome in patients admitited for cataract surgery to the department of ophthalmology, Sibenik General Hospital. Acta Med Croatica. 2006;60:121–4.
17. Shazly TA, Farrag AN, Kamel A, Al-Hussaini AK. Prevalence of Pseudoexfoliation Syndrome and Pseudoexfoliation Glaucoma in Upper Egypt. BMC Ophthalmology. 2011 Jun; 27;11-18.
18. Davison JA. Capsule contraction syndrome. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1993 Sep;19(5):582-9.
19. Liu E, Cole S, Werner L, Hengerer F, Mamalis N, Kohnen T. Pathologic evidence of pseudoexfoliation in cases of in-the-bag intraocular lens subluxation or dislocation. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2015 May;41(5):929-35. doi: 10.1016/j.jcrs.2014.08.037. Epub 2015 Apr 29. 20. Østern AE, Sandvik GF, Drolsum L. Late in-thebag intraocular lens dislocation in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmologica. 2014 Mar;92(2):184-91.
21. Jakobsson G, Zetterberg M, Lundstrom M, Stenevi U, Grenmark R, Sundelin K. Late dislocation of in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lenses: Ocular and surgical characteristics and time to lens repositioning. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2010 Oct;36(10):1637-44.
22. Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, Moreno C, Landaluce ML, Dominguez R. ir kt. Management of late spontaneous in-the-bag intraocular lens dislocation: Retrospective analysis of 45 cases. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2010 Aug;36(8):1270-82.
23. Oltulu R, İ Erşan İ, Şatırtav G, Donbaloglu M, Kerimoğlu H, Özkağnıcı A. Intraocular lens explantation or exchange: indications, postoperative interventions, and outcomes. Arq Bras Oftalmol. 2015;78(3):154-7.
24. Koike T, Baba T, Nizawa T, Oshitari T, Yamamoto S. Characteristics of patients with spontaneous dislocation of in-the-bag intraocular lens after pars plana vitrectomy. Jpn J Ophthalmol. 2017 May;61(3):267-270.
25. Hirata A, Okinami S, Hayashi K. Occurrence of capsular delamination in the dislocated in-the-bag intraocular lens. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2011 Sep;249(9):1409-15.
26. Cheng HM, Singh OS, Kwong KK, Xiong J, Woods BT, Brady TJ. Shape of the myopic eye as seen with high resolution magnetic resonance imaging. Optometry and Vision Science. Optom Vis Sci. 1992 Sep;69(9):698-701.
31 27. Steeples LR, Jones NP. Late in-the-bag intraocular lens dislocation in patients with uveitis. Br J Ophthalmol. 2015 Sep;99(9):1206-10.
28. Rahman I, Jones NP. Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in patients with uveitis. Eye (Lond). 2005 Feb;19(2):191-7.
29. Masket S, Bostanci Ceran B, Fram NR. Spontaneous dislocation of posterior chamber intraocular lenses (PC IOLs) in patients with retinitis pigmentosa – Case series. Saudi Journal of Ophthalmology. 2012 Jan;26(1):61-5.
30. Krėpštė L, Kuzmienė L, Miliauskas A, Janulevičienė I. Possible predisposing factors for late intraocular lens dislocation after routine cataract surgery. Medicina (Kaunas). 2013;49(5):229-34. 31. Kristianslund O, Råen M, Østern AE, Drolsum L. Late In-the-Bag Intraocular Lens Dislocation: A Randomized Clinical Trial Comparing Lens Repositioning and Lens Exchange. Ophthalmology. 2016 Nov; 124(2): 151-159.
32. Jakobsson G, Zetterberg M, Sundelin K, Stenevi U. Surgical repositioning of intraocular lenses after late dislocation: complications, effect on intraocular pressure, and visual outcomes. J Cataract Refract Surg. 2013 Dec;39(12):1879-85.
33. Špečkauskas M. Pseudoeksfoliacinio sindromo paplitimas ir jo pasireiškimo ypatumai, esant akių bei širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiams. Daktaro disertacija. Biomedicinos mokslai, medicina (06B). 2012. Kaunas.
34. Østern AE, Sandvik GF, Drolsum L. Positioning of the posterior intraocular lens in the longer term following cataract surgery in eyes with and without pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol. 2014 May;92(3):253-8.
35. Ritch R, Schlotzer-Schrehardt U, Konstas AG. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome?. Prog in Ret Eye Res. 2003 May;22(3):253-75.
36. Takimoto M, Hayashi K, Hayashi H. Effect of a capsular tension ring on prevention of intraocular lens decentration and tilt and on anterior capsule contraction after cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2008 Sep-Oct;52(5):363-7.
37. Kocak Altintas AG, Omay AE, Celik S. Spontaneous Late Intraocular Lens and Capsule Tension Ring Dislocation. Turk J Ophthalmol. 2017 Apr; 47(2): 106–109.
38. Sun R, Gimbel HV. In vitro evaluation of the efficacy of the capsular tension ring for managing zonular dialysis in cataract surgery. Ophthalmic Surgery and Lasers. 1998 Jun;29(6):502-5.
39. Menapace R, Findl O, Georgopoulos M, Rainer G, Vass C, Schmetterer K. The capsular tension ring: designs, applications, and techniques. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2000 Jun;26(6):898-912.
32 40. Jacob S, Agarwal A, Agarwal, Agarwal S, Patel N, Lal V. Efficacy of a capsular tension ring for phacoemulsification in eyes with zonular dialysis. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2003 Feb;29(2):315-21.
41. Niederer RL, Perumal D, Sherwin T, McGhee CN. Age related differences in the normal human cornea: a laser scanning in vivo confocal microscopy study. Br J Ophthalmol. 2007 Sep;91(9):1165-9. 42. Bourne WM, Kaufman HE. Specular microscopy of human corneal endothelium in vivo. Am J Ophthalmol. 1976 Mar;81(3):319-23.
43. Mustonen RK, McDonald MB, Srivannaboon S, Tan AL, Doubrava MW, Kim CK. Normal human corneal cell populations evaluated by in vivo scanning slit confocal microscopy. Cornea 1998 Sep;17(5):485-92.
44. Armitage WJ, Dick AD, Bourne WM. Predicting endothelial cell loss and long-term corneal graft survival. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Aug;44(8):3326-31.
45. Gimbel HV, Sun R. Role of capsular tension rings in preventing capsule contraction. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2000 Jun;26(6):791-2.
46. Joyce NC. Proliferative capacity of the corneal endothelium. 2003 May;22(3):359-89.
47. Joyce NC. Cell cycle status in human corneal endothelium. Exp Eye Res. 2005 Dec;81(6):629-38. 48. Williams KK, Noe RL, Grossniklaus HE, Drews-Botsch C, Edelhauser HF. Correlation of histologic corneal endothelial cell counts with specular microscopic cell density. Arch Ophthalmol. 1992 Aug;110(8):1146-9.
49. Zheng T, Qihua L, Hong J, Xu J. Comparison of human corneal cell density by age and corneal location: an in vivo confocal microscopy study. 2016 Jul; 16:109.
50. Gambato C, Longhin E, Catania AG, Lazzarini D, Parrozzani R, Midena E. Aging and corneal layers: an in vivo corneal confocal microscopy study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Feb;253(2):267-75.
51. Wilczynski M, Drobniewski I, Synder A, Omulecki W. Evaluation of early corneal endothelial cell loss in bimanual microincision cataract surgery (MICS) in comparison with standard phacoemulsification. Eur J Ophthalmol 2006; 16: 798-803.
52. Vasavada AR , Praveen MR, Vasavada VA, Shah SK, Vasavada V, Trivedi RH. Corneal endothelial morphologic assessment in pediatric cataract surgery with intraocular lens implantation: a comparison of preoperative and early postoperative specular microscopy. Am J Ophthalmol. 2012 Aug;154(2):259265.
53. Wang Y, Wu M, Zhu L, Liu Y. Long-term corneal endothelial cell changes in pediatric intraocular lens reposition and exchange cases. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Apr;250(4):547-55.
33 54. Shajari M, Scheffel M, Janusz Koss M, Kohnen T.Dependency of endothelial cell loss on anterior chamber depth within first 4 years after implantation of iris-supported phakic intraocular lenses to treat high myopia. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2016 Nov;42(11):1562–1569.
55. Hasegawa Y, Nejima R, Mori Y, Sakisaka T, Minami K, Miyata K, ir kt. Risk factors for corneal endothelial cell loss by cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome. Clin Ophthalmol. 2016 Aug 30;10:1685-9.
56. Gundersen HG. Notes on estimation of the numerical density of arbitrary profiles: the edge effect. J Microsc. 1977;111(2):219–223
57. Gundersen HJ. Estimators of the number of objects per area unbiased by edge effects. Microsc Acta. 1978;81(2):107–117
58. Campolmi N, Acquart S, He Z, Gavet Y, Jullienne R, Naigeon N, Bernard A ir kt. Inherent errors of the fixed-frame counting method for corneal endothelial cell density in eye banks. Cell Tissue Bank. 2014 Sep;15(3):451–459.
59. Masket S. Osher RH. Late complications with intraocular lens dislocation after capsulorhexis in pseudoexfoliation syndrome. J Cataract Refract Surg. 2002 Aug;28(8):1481-4.
60. Gross JG, Kokame GT, Weinberg DV. Dislocated In-The-Bag Intraocular Lens Study Group. In-the-bag intraocular lens dislocation. Am J Ophthalmol 2004;137:630-5.
61. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, Tielsch JM, Luthra R, Javitt J ir kt. Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol 1994 Feb;112:239.
