CEZARIO PJŪVIŲ, ATLIKTŲ DĖL NEPROGRESUOJANČIO GIMDYMO, ANALIZĖ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA

VIOLETA STIGIENĖ

CEZARIO PJŪVIŲ, ATLIKTŲ DĖL NEPROGRESUOJANČIO

GIMDYMO, ANALIZĖ

BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS

Darbo vadovas: M. dr. Viktorija Tarasevičienė

2

TURINYS

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

9.1 Gimdymas ... 10

9.2 Normalus gimdymas ... 10

9.3 Distocija ... 11

9.3.1 Distocija dėl gimdymo jėgų sutrikimų ... 14

9.3.2 Distocija dėl vaisiaus pirmeigos ir raidos patologijos ... 14

9.3.3 Distocija dėl gimdymo takų anomalijų ... 15

9.4 Distocijos prevencija ir gydymas ... 15

9.4.1 Partograma ... 15

9.4.2 Amniotomija ... 16

9.4.3 Oksitocinas ... 16

9.5 Cezario pjūvio operacija ir distocija ... 17

10. TYRIMO METODIKA ... 18

10.1 Tyrimo planavimas ... 18

10.2 Tyrimo objektas ir atranka ... 18

10.3 Tyrimo metodai ... 18

10.4 Duomenų analizės metodai ... 19

11. REZULTATAI ... 20

12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24

13. IŠVADOS ... 27

3

1. SANTRAUKA

Cezario pjūvių, atliktų dėl neprogresuojančio gimdymo, analizė. Violeta Stigienė Mokslinis vadovas: M. dr. Viktorija Tarasevičienė

Darbo tikslas: Išanalizuoti veiksnius, turėjusius įtakos neprogresuojančiam gimdymui.

Darbo uždaviniai: Nustatyti, ar gimdymo sužadinimas įtakojo gimdymo neprogresavimą; Išsiaiškinti, ar epidurinis gimdymo nuskausminimas įtakojo gimdymo neprogresavimą; Įvertinti vaisiaus dydžio įtaką neprogresuojančiam gimdymui.

Tyrimo metodika: Retrospektyvusis kohortinis tyrimas analizuojant ligos istorijas ir antenatalinės priežiūros korteles. Tyrimo objektas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimdžiusios moterys (nuo 2014-01-01 iki 2014-12-31 d.), kurioms atlikta cezario pjūvio operacija dėl distocijos. Gauti rezultatai lyginami su kontroline grupe, sudaryta iš tais pačiais metais toje pačioje klinikoje natūraliai pagimdžiusių moterų, kurioms dėl gimdos kaklelio vėrimosi sustojimo buvo skirtas skatinimas oksitocinu. Tyrimo duomenys kaupiami ir analizuojami naudojant Microsoft Office Excel 2013 programą ir SPSS 24.0 versiją. Hipotezių tikrinimui pasirinktas p< 0,05.

Tyrimo rezultatai: Tiriamosios grupės moterų amžiaus vidurkis 28,22±4,68 m., kontrolinės 28,45±5,07 m. (p=0,864). Moterų, kurioms buvo atlikta cezario pjūvio operacija nėštumo

dydis39,42±1,3 sav., kontrolinėje grupėje- 39,27±1,23 sav. (p=0,603). Gimdymas sužadintas 27

(33,75%) moterims tiriamoje grupėje ir 8 (7,07%) kontrolinėje (p<0,05). Iš jų gimdymas sužadintas nuleidžiant vaisiaus vandenis 12 (44,44%) tiriamosios grupės ir 6 (75,0%) kontrolinės grupės gimdyvėms, panaudojant mizoprostolį 15 (55,56%) ir 2 (25%) (p=0,087). Epidurinė analgezija taikyta 56 (70,0%) tiriamosios ir 54 (47,78%) kontrolinės grupės moterims (p<0,05).29 (51,7%)tiriamos ir 9 (18,5%) kontrolinės grupės moterims epidurinė analgezija atlikta pirmojo gimdymo laikotarpio latentinėje fazėje (p<0,05). Tiriamoje ir kontrolinėje grupėje ≥4 kg naujagimių atitinkamai buvo16 (20,0%) ir 23 (20,35%) (p=0,807). Cezario pjūvio operacija atlikta, kai gimdos kaklelis buvo atsivėręs 4,56 ±1,68 cm., vienodas gimdos kaklelio atsivėrimas stovėjo 5,84 ±3,17 val. 71 (88,75%) gimdyvių operuotos kai prieita iki „veiksmo linijos“ partogramoje.

Išvados: 1.Cezario pjūvio operaciją dėl neprogresuojančio gimdymo dažniau tekdavo atlikti, kai gimdymas buvo sužadinamas.2.Moterims, kurioms atlikta CPO dėl neprogresuojančio gimdymo, statistiškai dažniau buvo taikytas epidurinis gimdymo nuskausminimas pirmojo gimdymo laikotarpio latentinėje fazėje. 3.Naujagimiai, kurių svoris ≥4 kg nepadidino neprogresuojančių gimdymų ir dėl to skubiai atliktų CPO skaičių.

4

SUMMARY

Analysis of cesarean section operations performed due to prolonged labour. Violeta Stigiene

Scientific supervisor: M. dr. Viktorija Taraseviciene

The goal of this master thesis: To analyze factors that affect prolonged labour.

The objectives of this paper: To identify an importance of a stimulation of labour for the prolonged

childbirth; To observe the influence of epidural delivery analgesia on the prolonged labour; To evaluate the influence of fetus size on the prolonged labour.

The method of the research: The retrospective cohort research was used analyzing medical records

and antenatal care cards. The object of the research are women who had a cesarean section operation due to dystocia and who gave a birth in LSMUL KK Obstetrics and Gynecology clinic from 2014 – 01 – 01 until 2014 – 12 – 31. The outcomes of the research were compared with a control group that was formed from women who gave natural birth but used incentive oxytocin due to cervix which has stopped opening in the same clinic and at the same time period. The outcomes of the research were collected and analyzed via Microsoft Office Excel 2013 and SPSS 24.0 version. p< 0,05 has been chosen for hypothesis testing.

The outcomes of the research: The average age of the women in a test group is 28,22±4,68 y. and the

average age of women in control group is 28,45±5,07 y. (p=0,864). A pregnancy of women who had the cesarean section operation lasted 39,42±1,3 weeks and a pregnancy of women in control group lasted 39,27±1,23 weeks (p=0,603). The labour was stimulated for 27 (33,75%) in the test group and 8 (7,07%) of a control group. The labour was stimulated by dropping fetus fluid (ovoparacentesis) for 12 (44,44%) test group and 6 (75,0%) control group women by using Misoprostol (Cytotec) 15 (55,56%) vs 2 (25%) (p=0,087). Epidural analgesia was applied to 56 (70,0%) of a test group and 54 (47,78%) of a control group (p<0,05). Also, epidural analgesia was applied for 29 (51,7%) women at the first stage of a latent phase in the test group and 9 (18,5%) women in the control group (p<0,05). There were 16 (20,0%) newborns that weighted ≥4 kg in test group and 23 (20,35%) in the control group (p=0,807). Women‘s who had cesarean section the opening of cervix was 4,56 ±1,68 cm. An equal cervix opening was identified at 5,84±3,17 h. 71 (88,75 %) women in a test group was operated when it comes “action line” of partogram.

Findings: The stimulation of childbirth increases the risk of prolonged delivery of child; Epidural

anesthesia applied during the first stage of a latent phase increases the risk of the prolonged labour; The newborns who weighted ≥4,000 g did not increase the risk of dystocia and a volume of emergency CPO.

5

2. PADĖKA

Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei Gerb. M. dr. Viktorijai Tarasevičienei už paramą ir pagalbą, rašant magistrinį darbą.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras. Išdavimo data 2016 12 05. Bioetikos leidimo numeris – BEC-MF-135.

6

5. SANTRUMPOS

ACOG - Amerikos koledžo akušeriai ir ginekologai BMD - baigiamasis magistro mokslinis darbas CD – cukrinis diabetas

cm – centimetrai

CPO - cezario pjūvio operacija g - gramai

GD - gestacinis diabetas

GSP - gestacinio svorio prieaugis HI - higienos institutas

JAV- Jungtinės Amerikos Valstijos KMI - kūno masės indeksas LR - Lietuvos Respublika

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos min.- minutės

MVUs - Montevidėjaus vienetai n - atvejų skaičius

p – reikšmingumo lygmuo pH - vandenilio potencialas proc. - procentai

PSO - Pasaulio sveikatos organizacija sav. – savaitės

SMFM - Motinos ir vaisiaus medicinos draugija SN - standartinis nuokrypis

SPSS – statistinis paketas socialiniams mokslams val.- valandos

7

6. SĄVOKOS

Amniotomija - vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas. Ascitas –skysčio kaupimasis pilvaplėvės ertmėje.

Cezario pjūvio operacija - vaisiaus ištraukimas perpjovus pilvo sieną ir gimdą.

Distocija – užsitęsęs, lėtai progresuojantis ar sustojęs gimdymas dėl priežasčių, tiesiogiai susijusių su gimdymo procesu.

Fibroma - nepiktybinis skaidulinio jungiamojo audinio navikas.

Gimdymo sužadinimas (indukcija) –tai dirbtinai sukelti gimdos susitraukimai prieš savaiminę gimdymo pradžią, siekiant gimdymo natūraliu būdu per 24-48 val.

Hipoksija - deguonies trūkumas organizmo audiniuose.

Mizoprostolis - tai sintetinis E1 prostaglandinas, sukurtas ir patvirtintas kaip nesteroidinis vaistas uždegimo sukeltoms skrandžio opoms gydyti.

Oksitocinas - hipofizės užpakalinės dalies (neurohipofizės) hormonas; sukelia vidaus organų (ypač gimdos) lygiųjų raumenų susitraukimą.

Partograma –speciali diagrama, kurioje žymima gimdymo eiga. Vezikovaginalinė fistulė – kanalas jungiantis šlapimo pūslę ir makštį.

8

7. ĮVADAS

Distocija- tai užsitęsęs, lėtai progresuojantis arba sustojęs gimdymas dėl priežasčių, tiesiogiai susijusių su gimdymo procesu [1]. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, distocija sudaro 8 procentus (proc.) gimdyvių mirčių visame pasaulyje, 99 proc. jų įvyksta besivystančiose šalyse [1,2].

Problemų dėl nepakankamai progresuojančio gimdymo turi 25-30 proc. pirmą kartą gimdančių moterų [3]. Distocija susijusi su dideliu motinos ir vaisiaus perinataliniu sergamumu ir mirtingumu dėl infekcijų, gimdos plyšimų ir operacinio nėštumo užbaigimo [4]. Be to, neprogresuojantis gimdymas yra dažniausia priežastis, dėl kurios atliekama pirmoji cezario pjūvio operacija (CPO) ir sudaro apie 50-68 proc. visų skubių CPO gimdymo metu [1]. Didėjantis atliekamų skubių CPO skaičius kelia pavojų gimdymo saugumui ir jo rezultatams, didina sergamumą, sukelia stresą gimdyvei, padidina sveikatos priežiūros išlaidas šeimai ir valstybei [5,6].

Lietuvoje Higienos instituto duomenimis (HI) atliktų cezario pjūvių operacijų skaičius nuo 2004 metų iki 2014 padidėjo 5 proc. 2014 metais visoje Lietuvoje atliktų CPO buvo 17,03 proc., iš jų 5,47 proc. planinės operacijos ir 11,56 proc. skubios. 2014 metais atlikta 22,04 proc. CPO iš kurių 8,06 proc. buvo planinės ir 13,98 proc. skubios operacijos [7].

Vienas iš pagrindinių tikslų nėščiosios priežiūroje yra didelės distocijos rizikos nėščiųjų identifikavimas [3]. Veiksnių galinčių turėti įtakos neprogresuojančiam gimdymui analizė atliekama daugelyje pasaulio šalių. Atlikti tyrimai kaip galimus distocijos rizikos veiksnius įvardija pirmą gimdymą, vyresnį gimdyvių amžių, nevaisingumo gydymą, gimdymo sužadinimą, nėščiosios hipertenzines būkles, epidurinės analgezijos taikymą, skatinimą oksitocinu ir kt. [2,3]. Nemažai tyrimų atlikta analizuojant motinos amžiaus, ūgio, kūno masės indekso (KMI), gestacinio svorio prieaugio (GSP), naujagimio gimimo svorio įtaką distocijai. Kai kuriuose tyrimuose analizuojamas gyvenimo būdas, mityba, rasė, naujagimio pėdos ilgis kaip potencialūs rizikos veiksniai neprogresuojančiam gimdymui [3]. Nepaisant daugybės atliktų tyrimų siekiant nustatyti distocijos rizikos veiksnius, rezultatai yra kontraversiški.

Lietuvoje nebuvo atliktas tyrimas, nustatantis galimas distocijos priežastis, todėl šio baigiamojo magistro mokslinio darbo (BMD) tikslas yra atlikti veiksnių, turėjusių įtaką neprogresuojančiam gimdymui, analizę.

9

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Šio tyrimo tema yra cezario pjūvio operacijų, atliktų dėl neprogresuojančio gimdymo, analizė. Pagrindinė problema, su kuria susiduriama- tai didėjantis CPO skaičius. Distocija yra dažniausia priežastis, dėl kurios atliekama pirmoji cezario pjūvio operacija bei sudaro daugiau nei pusę visų skubių CPO gimdymo metu [1]. Neprogresuojantis gimdymas taip pat susijęs su dideliu motinos ir vaisiaus perinataliniu sergamumu ir mirtingumu [4].Norint išsiaiškinti veiksnius, turinčius reikšmę neprogresuojančiam gimdymui, buvo nutarta atlikti retrospektyvią pacienčių, kurioms atlikta cezario pjūvio operacija dėl distocijos, analizę. Gautus rezultatus lyginome su grupe gimdyvių, pagimdžiusių natūraliais takais tais pačiais metais toje pačioje klinikoje, kurioms dėl gimdos kaklelio vėrimosi sustojimo buvo skirtas skatinimas oksitocinu.

Šio darbo tikslas – išanalizuoti veiksnius, turėjusius įtakos CPO dėl neprogresuojančio gimdymo.

Numatytam BMD tikslui pasiekti iškelti sekantys uždaviniai:

1. Nustatyti, ar gimdymo sužadinimas įtakojo gimdymo neprogresavimą.

2. Išsiaiškinti, ar epidurinis gimdymo nuskausminimas įtakojo gimdymo neprogresavimą. 3. Įvertinti vaisiaus dydžio įtaką neprogresuojant gimdymui.

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Gimdymas

Gimdymas apibrėžiamas kaip fiziologinis procesas, kai suėjus ne mažiau kaip 22+0 _nėštumo

savaitėms dėl reguliarių, ritmiškų, stiprėjančių gimdos susitraukimų atsiveria gimdo kaklelis ir jam visiškai atsivėrus, gimdyvei stanginantis, iš gimdos ertmės išstumiamas vaisius, placenta ir dangalai. Jei nėra žinoma nėštumo trukmė, gimdymu laikomas 500 g ir didesnio svorio vaisiaus gimimas [8].

Hipokratas ir Aristotelis teigė, kad gimdymas prasideda tada, kai vaisius tampa pakankamai didelis ir motina negali jo aprūpinti reikiamu medžiagų kiekiu [9]. Iki šiol fiziologiniai procesai, reguliuojantys gimdymo pradžią ir eigą nėra iki galo ištirti [5]. Manoma, kad gimdymą sukelia gimdos ir viso organizmo hormoniniai, biocheminiai, nervų sistemos pokyčiai, dėl to išsiskiria labai daug biologiškai aktyvių medžiagų, skatinančių gimdos raumenų susitraukimą [10].

Gimdymas konstatuojamas, kai prasideda reguliarūs, bent kas 10 minučių, intensyvėjantys, skausmingi gimdos susitraukimai, kurių veikiamas keičiasi gimdos kaklelis: minkštėja, trumpėja, veriasi ir vaisius leidžiasi žemyn gimdymo kanalu [8]. Gimdos susitraukimų skausmingumas nekoreliuoja su gimdos susitraukimų aktyvumu bei gimdos kaklelio išsiplėtimu [11]. Gimdymas diagnozuojamas retrospektyviai, įvertinus nusiskundimus, gimdos kaklelio ir pirmeigės vaisiaus dalies pokyčių dinamiką [12].

9.2 Normalus gimdymas

Pasaulio sveikatos organizacija normalų gimdymą apibrėžia, kaip prasidėjusį savaime, kuomet nėščioji buvo priskirta mažai rizikos grupei ir liko joje per gimdymą, vaisius gimė išnešiotas 37-42 savaičių (sav.), pakaušio pirmeiga, tik gimdyvės pastangomis. Po gimdymo naujagimio ir mamos būklė gera [13]. 1954 metais Friedman, stebėdamas gimdos kaklelio pokyčius normalaus gimdymo metu, gimdymo procesą padalino į pirmąjį ir antrąjį gimdymo laikotarpius. Pirmą laikotarpį sudarė latentinė, trunkanti 8-10 valandų, fazė, kurios metu gimdos kaklelis atsiveria iki 3 cm, bei aktyvi fazė, kai gimdos kaklelio atsivėrimas padidėja nuo 3 iki 10 cm [11,14].

Šiuolaikinėje akušerijoje gimdymo procesas yra suskirstytas į 3 laikotarpius [11]. Pirmasis gimdymo laikotarpis prasideda reguliariais gimdos susitraukimais ir baigiasi visišku gimdos kaklelio išsiplėtimu iki 10 cm. Savo ruožtu šis laikotarpis yra padalintas į latentinę ir aktyvią fazes. Latentinė fazė prasideda neintensyviais reguliariais gimdos susitraukimais, jos metu gimdos kaklelis trumpėja iki mažiau nei 0,5 cm, minkštėja ir po veriasi iki 3-4 cm [14,15]. Susitraukimai tampa vis intensyvesni, dažnesni ir prailgėja [14]. Gimdos kakleliui atsivėrus iki 3-4 cm prasideda aktyvi fazė, kuri pasižymi

11 greitesniu gimdos kaklelio plėtimusi ir vaisiaus leidimusi gimdymo takais. Aktyvioji fazė tęsiasi iki visiško gimdos kaklelio atsivėrimo [8]. Trukmė šių fazių yra kintanti: latentinė fazė gali trukti 3-8 val. negimdžiusioms moterims ir yra trumpesnė pakartotinai gimdančioms. Aktyvioje fazėje gimdos kaklelio plėtimasis paprastai vyksta 1 cm/val greičiu. Pirmojo laikotarpio trukmė svyruoja ne tik tarp pirmą kartą gimdančių moterų, kurioms trunka vidutiniškai 10-12 val., gimdžiusioms 6-8 val., bei tarp spontaniškai prasidėjusios ir sužadintos gimdymo veiklos [14,16].

Antrasis arba vaisiaus išstūmimo laikotarpis prasideda, kai visiškai išsiplečia gimdos kaklelis ir baigiasi vaisiaus gimimu [14]. Šis laikotarpis taip pat sudarytas iš dviejų fazių: ankstyvoji fazė, kuri prasideda su pilnu gimdos kaklelio išsiplėtimu ir baigiasi prasidėjus stangoms bei vėlyvoji fazė, kuri prasideda nuo stangų atsiradimo, vaisiaus pirmeigai pasiekus dubens dugną [8,15]. Tarp pirmą kartą gimdančių moterų antrasis laikotarpis turėtų būti laikomas užsitęsusiu, jei jis viršija 3 val. tais atvejais kai buvo atlikta regioninė nejautra arba tęsiasi daugiau nei 2 val. jei regioninės anestezijos nebuvo. Ne pirmą kartą gimdančioms antras laikotarpis yra užsitęsiąs jei jis viršija 2 val. su regionine anestezija arba 1 val. be jos [14]. Pernelyg ilgas antrasis gimdymo laikotarpis yra susijęs su neigiamais rezultatais vaisiui ir motinai: vaisiaus kraujo pH sumažėjimas, hipoksija, moters šlapimo takų pažeidimai ir vezikovaginalinės fistulės susiformavimas [15].

Trečiasis gimdymo laikotarpis prasideda gimus vaisiui ir baigiasi placentos ir dangalų pasirodymu. Šiame laikotarpyje taip pat išskiriamos 2 fazės: placentos atsiskyrimo ir placentos užgimimo fazė [8]. Placentos užgimimas dažniausiai trunka mažiau nei 10 minučių (min.), tačiau trečiasis etapas gali užsitęsti ir trukti iki 30 min. [14].

9.3 Distocija

Distocija žodis kilęs 1706 metais iš graikų dystokia, dys- "sunku" + tokos "gimdymas" [17]. Apibrėžimuose distocija apibūdinama kaip užsitęsęs, lėtai progresuojantis ar sustojęs gimdymas dėl priežasčių, tiesiogiai susijusių su gimdymo procesu [1]. Moksliniuose tyrimuose nekomplikuotų gimdymų stebėjimų rezultatai nustato laiko ir proceso progresavimo parametrus, kurie taikomi normalaus gimdymo stebėjimui ir priežiūrai, šių parametrų neatitikimas apibrėžia nenormalų gimdymą, bei padidėjusią nepalankaus rezultato riziką. [18]. Nenormalus gimdymo proceso progresavimas perspėja akušerę ir gydytoją ginekologą apsvarstyti alternatyvius būdus sėkmingam gimdymui, kad sumažinti riziką motinai ir naujagimiui. Alternatyvi distocijai terminologija, kuri dažnai naudojama gydytojų gali būti gimdymo stangų sutrikimai, neprogresuojantis gimdymas, sustojęs gimdymas ir kt. [1,19].

12 Mokslinėje literatūroje įprasta distocijos priežastis skirstyti į tris grupes, anglų kalba žymint trimis „P“: passenger – passageway - power [11]. Power- t.y. gimdymo jėgų patologija. Passenger- vaisiaus padėties ir raidos patologija. Passage - gimdymo takų patologija. Distocijos diagnozei nustatyti svarbios ir kitos priežastys: patient - gimdyvės sveikata, elgsena, nusiteikimas, skausmo toleravimas bei skausmo malšinamųjų priemonių poreikis; provider: teikiančiųjų gimdymo pagalbą veiksmai, patirtis, kompetencija [1]. Distocija paprastai yra kombinacija kelių priežasčių, kurie formuoja ydingą ratą, kaip parodyta 1 paveiksle.

1 pav. Ydingas nenormalaus gimdymo ratas

(Maternal pelvis, feto-pelvic index and labor dystocia. Ulla Korhonen)

Esant nepakankamiems gimdos susitraukimams, vaisiaus pirmeigės dalies nusileidimas gimdymo takais sutrinka. Tai turi įtakos gimdos kaklelio plėtimuisi bei visai gimdymo proceso trukmei. Užsitęsęs gimdymas neigiamai veikia gimdyvės ir vaisiaus būklę [11].

Distocijos diagnostikoje yra 3 identifikavimo taškai. Pirmas taškas apibrėžia gimdymo pradžią. Antras taškas identifikuoja, kai gimdymo progresavimas tampa netipinis ir intervencijų pagalba siekiama koreguoti proceso eigą. Trečias taškas identifikuoja, kai intervencija, kuria siekiama distociją ištaisyti, yra nesėkminga ir dėl to reikalinga keisti tolimesnę gimdymo taktiką [17]. Distocija gali būti diagnozuota pirmojo gimdymo laikotarpio aktyvioje fazėje arba antrame gimdymo laikotarpyje [2]. Distocijos diagnostikos kriterijai yra pateikti 1 lentelėje.

13 1 lentelė.Distocijos diagnostiniai kriterijai

(HanneKjærgaard, JørnOlsen, Bent Ottesen, Per NybergandAnnaKarinDykes)

Pirmojo gimdymo laikotarpio aktyvios fazės metu gimdos kaklelis gali vertis nevienodu greičiu [1]. Moksliniuose straipsniuose atliktų tyrimų duomenimis nurodoma, kad normoje gimdos kaklelio išsiplėtimas paspartėja tik po 6 cm skersmens. Remiantis šių tyrimų rekomendacijomis Amerikos koledžo akušeriai ir ginekologai (ACOG), motinos ir vaisiaus medicinos draugija (SMFM) patvirtino mintį, kad distocija neturėtų būti diagnozuojama, esant gimdos kaklelio atsivėrimui iki 6 cm [17]. Intervencijos nėra būtinos tuo atveju, kai gimdymas progresuoja, nors yra užsitęsęs [1]. Ekspertai pripažįsta, kad distocija yra vis dažniau diagnozuojama moterims su normaliu gimdymo progresavimu ir jos be reikalo skatinamos oksitocinu ar atliekama cezario pjūvio operacija [17]. Anot naujausių rekomendacijų, sustojusiu gimdymu aktyvios fazės metu turėtų būti laikomas toks gimdymas, kai atsivėrus gimdos kakleliui daugiau nei 6 cm ir nutekėjus vaisiaus vandenims bei esant pakankamai gimdymo veiklai ilgiau nei 4 val. gimdos kaklelis nesiveria [1].

Antruoju gimdymo laikotarpiu, visiškai atsivėrus gimdos kakleliui, vaisiaus galva toliau leidžiasi gimdymo takais. Antras gimdymo laikotarpis laikomas užsitęsusiu, jei negimdžiusiai moteriai viršija 3 val. su epidurine nejautra arba 2 val. be jos. Kartotinai gimdančiai moteriai distocija gali būti diagnozuota, kai antrasis etapas užtrunka ilgiau nei 2 val. atlikus epidurinę nejautrą arba 1 val. be [20]. Distocijos diagnostikos kriterijai palengvina gimdymo progresavimo vertinimą ir distocijos diagnostiką, aiškiai nurodant, kada reikia imtis intervencijos (-ų), siekiant sėkmingo galutinio rezultato. Taigi, esant patologiniam gimdymui, visais atvejais rašoma „distocijos“ diagnozė, tačiau tolimesnė gimdymo taktika gali skirtis priklausomai nuo individualios situacijos [12].

Gimdymo laikotarpis Distocijos diagnostiniai kriterijai

Pirmas laikotarpis

Latentinė fazė Šioje fazėje distocija nediagnozuojama

Aktyvi fazė <1/2 cm gimdos kaklelio išsiplėtimas per valandą, nustatoma >4 val=distocija

Antrasis laikotarpis

Ankstyvoji fazė >2 valandas be vaisiaus leidimosi=distocija arba >3 valandas su epiduriniu skausmo malšinimu

14 9.3.1 Distocija dėl gimdymo jėgų sutrikimų

Gimdos kaklelis veriasi ir vaisius leidžiasi gimdymo takais susitraukinėjant gimdai. Vaisių išstumia sąrėmiai ir motinos stangos. Dėl šių jėgų stokos ar nekoordinuotos veiklos gimdymas sulėtėja arba visai sustoja [10]. Gimdos susitraukimo sutrikimas gali atsirasti, esant gimdos chirurginiams randams, fibromai ar dėl kitų gimdos raumens laidumo sutrikimų. Nepriklausomai nuo priežasties, gimdos susitraukimai nesugeba sukelti gimdos kaklelio pokyčių: jo trumpėjimo ir išsiplėtimo [21]. Gimdos susitraukimų jėgą galima išmatuoti gimdos viduje naudojant slėgio kateterį. Šis prietaisas leidžia tiesiogiai išmatuoti ir suskaičiuoti gimdos susitraukimus. Kiekvienas susitraukimas matuojamas Montevidėjaus vienetais (MVUs) [18]. MVUs 200 ir daugiau per 10 min. yra laikomi įrodymais pagrįstais pakankamais gimdos susitraukimais [22]. Klinikinėje akušerijos praktikoje vis dar galioja dviejų valandų taisyklė t.y. 2 val. trunkantiems susitraukimams iki 200 MVUs be jokių gimdos kaklelio pokyčių taikoma laukimo taktika. Prancūzų gairėse paskelbtose 2013 metais ši riba pratęsta iki 3 valandų [11].

Distociją, kurios priežastis yra gimdymo jėgų nukrypimas nuo normos, gali lemti dviejų skirtingų tipų nenormalūs gimdos susitraukimo modeliai. Hipertoninis modelis apibūdinamas padidėjusiu gimdos tonusu ramybėje, didesniu susitraukimų dažniu ir sumažėjusiu proceso koordinavimu [10]. Oksitocinas paprastai šio gimdos susitraukimų modelio korekcijai nėra rekomenduojamas [21]. Hipotoninė gimdos disfunkcija yra dažniau pasitaikanti distocijos priežastis, kuri gali būti koreguojama, leidžiant gimdyvei oksitociną. Šiuo atveju susitraukimai yra sinchroniniai, bet silpni arba/ir reti [10].

9.3.2 Distocija dėl vaisiaus pirmeigos ir raidos patologijos

Vaisiaus dydis, pirmeiga, padėtis, raidos patologija yra svarbūs distocijos rizikos veiksniai. Dubens dydis ir konfigūracija ar pernelyg minkštas audinys gali turėti įtakos vaisiaus padėčiai, jo slinkimui gimdymo kanalu [21]. Literatūroje nurodoma, kad didžiausia rizika distocijai yra vaisių, kurių svoris >4000 gramų (g) [23]. Naujagimių, kurių gimimo svoris didesnis nei 4000 g dažnis didėja, paprastai jie sudaro beveik 10 proc. visų gyvų gimusių, naujagimiai sveriantys 4500 g ir daugiau sudaro apie 1% [11,23]. Stambūs vaisiai turi padidintą riziką pečių distocijai. Jų galvos apimtis yra didesnė nei vidutiniška, liemuo taip pat gali prisidėti prie gimdymo komplikacijų ir mechaninių problemų gimdymo metu. Gimdymo komplikacijos apima gimdymo proceso sustojimą ir užsitęsimą [23]. Stambių vaisių paplitimas skirtingose populiacijose varijuoja tarp 5-20 proc. Lietuvoje atliktuose

15 tyrimuose, vertinant gimusių naujagimių kūno masės rodiklius, pastebėta makrosomijos tendencija. 2001 m. didesnės nei 4000 g kūno masės gimė 13,9 proc. naujagimių, 2003 m. – jau 14,2 proc., 2005 – net 14,6 proc. [24].

Dažniausiai pasitaikanti netaisyklinga vaisiaus padėtis yra pakaušio užpakalinė padėtis. Paprastai vaisius savaime prieš gimdymo pradžią keičia padėtį į pakaušio priekinę, tačiau nuo 2 iki 7 proc. negimdžiusių moterų vaisius lieka netaisyklingoje pakaušio užpakalinėje padėtyje. Ši padėtis yra susijusi su užsitęsusiu antruoju gimdymo laikotarpiu [10].

9.3.3 Distocija dėl gimdymo takų anomalijų

Dubens dydis ir konfigūracija, minkštųjų audinių patologija gali taip pat turėti įtakos gimdymo proceso sėkmingumui [21]. Jeigu vaisiaus matmenys neatitinka gimdymo takų matmenų, sutrinka vaisiaus leidimasis dubeniu. Vaisaus ir dubens neatitikimą gali lemti anatomiškai siauras dubuo, per stambus vaisius arba abi priežastys kartu [10]. Gimdymui natūraliais takais palankiausias dubens tipas yra ginekoidinis [1].

Kaulų anomalijos gali turėti įtakos kaulinio dubens konfigūracijai. Kifozė, jei ji yra juosmens srityje, paprastai susijusi su piltuvo formos dubeniu, kuris gali sukelti patologinę gimdymo proceso eigą. Skoliozė, kuri apima apatinį stuburo regioną, gali būti netaisyklingos įeigos plokštumos priežastimi [21].

Gimdymo komplikacijas gali sukelti minkštųjų audinių patologija. Gimdos miomos yra dažniausi dariniai susiję su distocija. Jie gali trukdyti leistis vaisiui gimdymo kanalu arba būti netaisyklingos vaisiaus padėties priežastimi [10]. Kitos galimos priežastys viršutiniuose lytiniuose takuose yra kiaušidžių navikai, gimdos padėties pasikeitimas ir gimdos kaklelio stenozė ar navikas. Apatiniuose lytiniuose takuose distociją gali sukelti dalinė makšties ar vulvos atrezija, ryški edema, uždegimas, Bartolino arba "Gartner" cistos, makšties pertvaros, didelė kondilioma, hematoma ir navikai [21].

9.4 Distocijos prevencija ir gydymas

9.4.1 Partograma

Partograma- tai speciali diagrama, kurioje žymima gimdymo eiga [1]. Friedman buvo pirmasis, kuris 1954 metais stebėdamas gimdančių moterų gimdos kaklelio pokyčius laike aprašė gimdos kaklelio vėrimosi kreivę, kuri tapo šiuolaikinės partogramos modeliu [11]. Stebėdamas gimdos

16 kaklelio pokyčius normalaus gimdymo metu Friedman gimdymo procesą padalino į du laikotarpius. Pirmajame laikotarpyje išskyrė latentinę ir aktyviąją fazes [11]. 1972 metais Hughas Philpottas ir Kastlas pridėjo ,,dėmesio“ bei už 4 valandų nuo jos ,,veikimo“ linijas, patikslindami intervencijų pradžios laiką [14]. PSO rekomendacijose gimdos kaklelio atsvėrimas lėtesnis kaip 1 cm/val mažiausiai 4 val. reikalauja imtis veiksmų. Partograma akušerinėje praktikoje yra naudojama daugiau nei 50 metų, kas PSO duomenimis sumažino naudojamo oksitocino kiekį, skubių CPO bei negyvagimių skaičių, tačiau mirčių atvejai dėl neprogresuojančio gimdymo išlieka, kas kelia susirūpinimą, jog partograma nėra visiškai patikimas būdas, leidžiantis aptikti gimdymo proceso nukrypimus nuo normos ir imtis papildomų veiksmų [2, 25].

9.4.2 Amniotomija

Amniotomija arba vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas, dar vadinama „vandenų nuleidimu“ yra įprastinė gimdymo metu vykdoma intervencija ir tai yra vienas gimdymo sužadinimo būdų, kai vaisiaus vandenų pūslė yra pasiekiama ir gimdos kaklelis subrendęs (≥6 balai pagal Bishop skalę) [26, 27]. Amniotomijos poveikis paaiškinamas endogeninių prostaglandinų ir oksitocino atsipalaidavimu, kurie daro įtaką gimdos kakleliui ir gimdai [2]. Po jos atlikimo reguliarūs sąrėmiai prasideda ne visada [27]. Savaime prasidėjusiame gimdyme amniotomija yra grindžiama tuo, kad, kai nebus priekinių vandenų, kieta kūdikio galvutė tiesiogiai spaus gimdos kaklelį ir šis greičiau atsidarinės [26]. Pakankamai įrodymų, kad amniotomija reikšmingai sutrumpina pirmąjį gimdymo laikotarpį ir pagreitina gimdymą, nėra, be to Cochrane medicininių tyrimų duomenų bazės apžvalgoje teigiama, kad cezario pjūvio operacijos tikimybė padidėja [26]. Amniotomija dažniausiai atliekama prieš pradedant lašinti gimdą sutraukiančius vaistus [8]. Ši intervencija rekomenduojama kaip rutininė procedūra aktyvios gimdymo priežiūros taktikoje [1].

9.4.3 Oksitocinas

Oksitocinas- dažniausiai akušerinėje praktikoje vartojamas gimdymo sužadinimo preparatas. Tai peptidas, kuris natūraliai išskiriamas pogumburyje. Jis prisiriša prie gimdoje esančių receptorių ir juos stimuliuodamas sukelia gimdos susitraukimus [27]. Oksitocino skilimo pusperiodis 10-15 min., stabili koncentracija plazmoje pasiekiama per 40 minučių [2].Efektyviems gimdos susitraukimams sukelti naudojamos įvairios oksitocino dozės [1]. Fiziologinės dozės, sukeliančios reguliarius gimdos susitraukimus yra 8-12 mTV/min. Oksitocinas gali būti panaudotas gimdymo sužadinimui, jei gimdos kaklelis yra subrendęs [27].Taip pat oksitocinas profilaktiškai naudojamas sumažinti kraujavimo riziką

17

trečiame gimdymo laikotarpyje [1]. Skatinimas oksitocinu rekomenduojamas pirmojo gimdymo laikotarpio aktyvioje fazėje, kai gimdos kaklelis veriasi <1cm/val. 4 valandas. Antrame gimdymo laikotarpyje, jei gimdymas neprogresuoja daugiau kaip 1 val. ankstyvoje fazėje arba ilgiau kaip 30 min. vėlyvoje fazėje [2].

9.5Cezario pjūvio operacijair distocija

1985 metais Tarptautinė sveikatos organizacija numatė, kad idealus atliktų cezario pjūvių operacijų skaičius turi būti nuo 10% iki 15% [28]. Tačiau nuo tada, CPO atliekamos vis dažniau tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse [1]. Atliktų CPO skirtingose šalyse rodiklis varijuoja nuo 5 iki 50 proc. [29]. Lietuvoje 2014 metais atliktų cezario pjūvių operacijų buvo 22 proc. Iš jų skubios – 63,4 proc. [7]. Jungtinėje Karalystėje, atliktų CPO nuo 1990 iki 2008 metų padvigubėjo nuo 12 iki 24% [30]. Jungtinėse Valstijose distocija yra indikacija pusei visų atliktų pirminių cezario pjūvių operacijų. 90% moterų su ankstesnėmis atliktomis CPO turės pakartoti operacinį gimdymą [17]. 2011 metais, 1 iš 3 moterų gimdžiusių Jungtinėse Valstijose buvo atlikta cezario pjūvio operacija [30].

Distocija yra dažniausia priežastis, dėl kurios atliekama pirmoji cezario pjūvio operacija ir sudaro apie 50-68 proc. visų skubių CPO gimdymo metu [1]. Ilga latentinė fazė, besitęsianti >20 val. pirmą kartą gimdančioms ir >14 val. ne pirmą kartą gimdančioms nėra indikacija cezario pjūvio operacijai [30]. Latentinėje fazėje gali būti panaudota sedacija su antihistamininiais preparatais, lengvais narkotikais [22]. Cezario pjūvio operacija pirmojo gimdymo laikotarpio aktyvioje fazėje gali būti atlikta moterims, kurių gimdos kaklelis atsivėręs ne mažiau 6 cm, nutekėję vaisiaus vandenys ir kurioms gimdymo procesas neprogresuoja nepaisant 4 val. trunkančių pakankamo intensyvumo gimdos susitraukimų, arba mažiausiai 6 val. skiriamo oksitocino, esant nepakankamam gimdos aktyvumui ir nevykstant gimdos kaklelio pokyčiams [30]. Distocijai antrame gimdymo laikotarpyje yra būdinga užsitęsusi trukmė, sutrikęs vaisiaus leidimasis gimdymo takais. Tai gali būti dėl vaisiaus padėties pasikeitimo, nepakankamų gimdos susitraukimų, nepakankamų gimdyvės stangų arba galvos ir dubens matmenų disproporcijos [31]. Mediciniškai pagrįsta atlikta cezario pjūvio operacija gali veiksmingai užkirsti kelią gimdyvių ir perinataliniam mirtingumui ir sergamumui. Tačiau nėra įrodymų, kad cezario pjūvio operacija atlikta neturint tam medicininių indikacijų turėtų naudą gimdyvėms ar naujagimiams [1].

18

10. TYRIMO METODIKA

10.1 Tyrimo planavimas

Baigiamojo darbo pradžioje buvo sistemingai renkama ir analizuojama literatūra bei ankstesni moksliniai tyrimai, atlikti neprogresuojančio gimdymo tema Lietuvoje ir užsienyje. Sudarytas tyrimo planas, kuriame buvo nustatytas tyrimo tikslas, suformuluoti uždaviniai, pasirinkti tyrimo metodai bei imties dydis.

10.2 Tyrimo objektas ir atranka

Tyrimo objektas- moterys, gimdžiusios Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Akušerijos ir ginekologijos klinikoje nuo 2014 metų sausio 1 dienos iki 2014 metų gruodžio 31 dienos. Tyrimo imtis sudaryta naudojantis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos registru. Tiriamąją grupę sudarė visos moterys, kurioms buvo atlikta cezario pjūvio operacija dėl neprogresuojančio gimdymo minėtu laikotarpiu. Paieškoje rasta 80 gimdyvių, visos įtrauktos į tyrimą. Kontrolinę grupę sudarė tais pačiais metais toje pačioje klinikoje natūraliai pagimdžiusios moterys, kurioms dėl gimdos kaklelio vėrimosi sustojimo buvo skirtas skatinimas oksitocinu. Rasta 116 moterų, į tyrimą įtraukta 113 gimdyvių, kadangi 3 ligos istorijos iš archyvo negautos.

10.3 Tyrimo metodai

Atliktas retrospektyvusis kohortinis tyrimas, analizuojant ligos istorijas (forma Nr. O96/a) ir antenatalinės priežiūros korteles (forma Nr.113/a). Į analizę įtraukti šie ligos istorijų ir antenatalinės priežiūros kortelės duomenys: moters amžius, nėštumų ir gimdymų skaičius, laikas nuo paskutinio gimdymo, paskutinio gimdymo būdas, operacijos indikacija, anksčiau gimdyto naujagimio gimimo svoris, šio nėštumo gestacija (savaitėmis), moters ūgis, GSP, KMI, gimdos kaklelio ilgis ir atsivėrimas, kai pateko į ligoninę, gimdymo sužadinimo būdas, ligos iki nėštumo ir nėštumo metu, priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas, gimdos kaklelio atsvėrimas sustojus gimdymui, skatinimas oksitocinu ir jo trukmė, sąrėmių skaičius per 10 minučių, epidurinio nuskausminimo taikymas ir gimdos kaklelio išsiplėtimas jo taikymo metu, gimdos kaklelio išsiplėtimas, kai moteris operuota, laikas, kiek stovėjo vienodas gimdos kaklelio išsiplėtimas, vaisiaus vandenų spalva, naujagimio gimimo svoris, Apgar po 1 ir 5 min.

19 10.4 Duomenų analizės metodai

Tyrimo duomenys buvo kaupiami ir analizuojami naudojant Microsoft Office Excel 2013 programą ir SPSS 24.0 versiją. Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu, standartiniu nuokrypiu (SN). Kokybiniams kintamiesiems naudojamas absoliutus skaičius (n) ir procentinė jo išraiška (%). Duomenų analizei naudotas Chi kvadrato suderinamumo kriterijus. Rizika pateikiama kaip šansų santykiai (ŠS) su 95% pasikliautinumo intervalais (95 % PI). Vertinant statistinį patikimumą, skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p <0,05.

20

11. REZULTATAI

11. 1 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių, nėštumo laiką ir antropometrinius rodiklius

2 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių, nėštumo laiką ir antropometrinius

rodiklius Tiriamoji grupė N=80 Kontrolinė grupė N=113 P reikšmė Amžius (m.) 28,22 ±4,68 28,45 ±5,07 0,864 Moterų ≥35 metų 7 (8,75%) 16 (14,15%) 0,255

Nėštumo dydis (sav.)

39,42±1,3 39,27±1,23 0,603 Pagimdė išnešiotus naujagimius (37-41 nėšt. sav.) 77 (96,25%) 111 (98,23%) 0,418 KMI (kg/m2) KMI 25-29,99 (kg/m2) (antsvoris) KMI 30-39,99(kg/m2) (I0_-II0 _nutukimas) 22,87±4,3 17 (21,25%) 6 (7,5 %) 22,16±4,19 13 (11,5%) 9 (7,96%) 0,250 <0,05 0,209 Gestacinis svorio prieaugis (kg) 16,92±5,3 15,60 ±4,9 0,547

11.2 Buvusių nėštumų ir gimdymų analizė

50 (62,5%) tiriamosios grupės ir 72 (63,7%) kontrolinės grupės moterims šis nėštumas buvo pirmas (p=0,516). Detalus abiejų grupių gimdyvių pasiskirstymas pagal buvusių gimdymų skaičių pateiktas 3 lentelėje.

21 54,41% n=37 17,65% n=12 10,29% n=7 17,65% n=12 Neprogresuojantis gimdymas Vaisiaus hipoksija

Kliniškai siauras dubuo Sunki preeklampsija

3 lentelė. Buvusių gimdymų skaičius

68 (85,0%) moterims tiriamoje grupėje anamnezėje buvo atlikta cezario pjūvio operacija, kontrolinėje grupėje tokių moterų- 7 (6,19%) (p<0,05). Pagrindinė indikacija anksčiau atliktų CPO buvo neprogresuojantis gimdymas. Tai sudarė 37 (54,41%) visų atliktų cezario pjūvių operacijų indikacijų tiriamojoje grupėje ir buvo vienintelė indikacija operacijai kontrolinėje grupėje. Visų tiriamoje grupėje anksčiau atliktų cezario pjūvio operacijų indikacijos pateiktos 2 paveiksle.

2 pav. Anksčiau atliktų Cezario pjūvių operacijų indikacijos tiriamojoje grupėje

11.3 Gimdyvių sveikata iki nėštumo ir nėštumo metu

13 (16,25%) moterų tiriamoje grupėje ir 12 (10,6%) moterų kontrolinėje grupėje iki nėštumo sirgo lėtinėmis ligomis (p=0,225). Pagrindinė liga iki nėštumo tiriamojoje grupėje (n=6; 46,15%) ir

Gimdymų skaičius Tiriamoji grupė N=80 Kontrolinė grupė N=113 P reikšmė 1 59 (73,75%) 87 (76,99%) 0,608 2 18 (22,5%) 22 (19,47%) 0,611 3 3 (3,75%) 4 (3,54%) 0,939

22 kontrolinėje grupėje (n=4; 33,33%) buvo skydliaukės patologija. Tiriamojoje grupėje 32 moterims (37,5%)sirgo nėštumo metu, kontrolinėje grupėje- 35 (30,97%) (p=0,238). Pagrindinės ligos nėštumo metu tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse buvo gestacinis diabetas (n=9 (28,12%) ir n=10 (28,57%)), anemija (n=7 (21,87%) ir n=15 (46,87%)), nėščiųjų hipertenzija (n=4 (12,5%) ir n=6 (17,14%)).

11.4 Gimdymo eiga

Priešlaikinis vaisiaus vandenų nutekėjimas tiriamojoje grupėje buvo26 (32,5%) ir kontrolinėje grupėje 31 (27,43%)gimdyvėms(p=0,427). Žalsvi vaisiaus vandenys buvo 18 (22,5%) tiriamosios ir 11 (9,73%) kontrolinės grupės moterų (p<0,05).

Vidutinis gimdos kaklelio ilgis atvykus į ligoninę buvo 1,45 ±0,95 cm moterims, kurioms atlikta cezario pjūvio operacija ir 0,86 ±0,83 cm pagimdžiusioms natūraliai (p<0,05). Gimdos kaklelio atsivėrimas atvykimo į ligoninę metu 1,99 ±1,06 cm tiriamojoje ir 3,07 ±1,69 cm kontrolinėje grupėje (p<0,05).Sąrėmių skaičius per 10 minučių pirmojoje grupėje buvo 3,06 ±0,73, antrojoje grupėje 3,00 ±0,56 (p=0,576).

Gimdymas sužadintas 27 (33,75%) moterims tiriamoje grupėje ir 8 (7,07%) kontrolinėje (p<0,05). Iš jų gimdymas sužadintas nuleidžiant vaisiaus vandenis 12 (44,44%) tiriamosios grupės ir 6 (75,0%) kontrolinės grupės gimdyvėms. Gimdymas sužadintas panaudojant mizoprostolį 15 (55,56%) tiriamosios ir 2 (25%) kontrolinės grupės gimdyvėms (p=0,087).

Epidurinė analgezija taikyta 56 (70,0%) tiriamosios ir 54 (47,78%) kontrolinės grupės moterims (p<0,05). Vidutiniškai epidurinis nuskausminimas taikytas, kai gimdos kaklelis buvo atsivėręs 3,34 ±1,46 cm tiriamojoje grupėje ir 4,75 ±1,43 cm kontrolinėje (p<0,05). Epidurinės analgezijos taikymas pirmojo gimdymo laikotarpio fazėse pateiktas 4 lentelėje.

4 Lentelė. Epidurinės analgezijos taikymas

Pirmojo gimdymo laikotarpio fazės Tiriamoji grupė N=56 Kontrolinė grupė N=54 P reikšmė Latentinė fazė 29 (51,7%) 9 (18,5%) <0,05 Aktyvioji fazė 27 (48,3%) 45 (81,5%) <0,05

23

Tiriamoje grupėje gimdos kaklelio vėrimasis sustojo ties 4,22 ±2,26 cm, kontrolinėje grupėje – ties 6,64 ±2,61 cm (p<0,05). Laikas, kiek stovėjo vienodas gimdos kaklelio atsivėrimas tiriamojoje grupėje 5,84 ±3,17 val., kontrolinėje- 4,21 ±2,01 val. (p<0,05). 61 (76,25%) tiriamosios grupės ir 19 (16,81%) kontrolinės grupės gimdyvių gimdymas neprogresavo >4 val. (p<0,05). 60 (75,0%) tiriamosios grupės moterų buvo skatintos oksitocinu. Skatinimas oksitocinu pradėtas pirmojo gimdymo laikotarpio aktyvioje fazėje, kai gimdos kaklelis vėrėsi <1cm/val. 4 val. 56 (93,33%) moterims tiriamoje grupėje ir 108 (95,57%) kontrolinėje grupėje (p=0,602). Vidutinė skatinimo oksitocinu trukmė- 5,71 ±3,49 val. tiriamojoje grupėje ir 3,23 ±2,60 val. kontrolinėje grupėje (p<0,05). Tiriamoje grupėje cezario pjūvio operacija atlikta, kai gimdos kaklelis buvo atsivėręs vidutiniškai 4,56 ±1,68 cm. 55 (68,75%) gimdyvių tiriamoje grupėje operuotos, kai gimdos kaklelis buvo atsivėręs <6 cm. 71 (88,75%) gimdyvių operuotos kai prieita iki „veiksmo linijos“ partogramoje.

11.5 Naujagimių charakteristikos

Moterų, pagimdžiusių cezario pjūvio operacijos pagalba, išnešiotų naujagimių svoris buvo 3634,75 ±437 g, natūraliai pagimdžiusių- 3557,59 ±417 g (p=0,376). Tiriamojoje grupėje ≥4,000 kg naujagimių buvo 16 (20,0%), kontrolinėje grupėje- 23 (20,35%) (p=0,807). Tiriamosios grupės Apgar po minutės buvo 8,76 ±1,13, kontrolinės grupės - 8,61 ± 1,60 (p=0,109). Naujagimių Apgar po 5 minučių moterų, pagimdžiusių cezario pjūvio operacijos pagalba buvo 9,47 ±0,75 ir 9,31 ±1,44 moterų, pagimdžiusių natūraliai (p=0,139).

24

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Tai vienas iš nedaugelio mokslinių darbų Lietuvoje, kuriame atlikta cezario pjūvių operacijų dėl neprogresuojančio gimdymo analizė. Savo tyrime atkreipėme dėmesį ne tik į moteris, kurioms atlikta CPO dėl neprogresuojančio gimdymo, bet ir į tas gimdyves, kurios pagimdė natūraliai, bet dėl gimdos kaklelio vėrimosi sustojimo buvo skirtas skatinimas oksitocinu.

Dauguma BMD analizuotų abiejų grupių moterų buvo optimalaus gimdymo amžiaus (18-35 m.). Amžiaus vidurkis tiriamoje grupėje 28,22 ±4,68 m., kontrolinėje 28,45 ±5,07 m. (p=0,864). 2008 metais atliktame bendrame multicentriniame kohortininiame Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV), Švedijos ir Danijos tyrime, kuriame nagrinėjo distocijos rizikos veiksnius, nustatyta, kad vidutinis tyrime dalyvavusių moterų amžius buvo 29,1 m. [32]. Kitos mokslinės publikacijos, analizavusios gimdyvių amžių ir jo įtaką gimdymo trukmei nustatė, kad tarp vyresnio amžiaus gimdyvių (≥35 m.) distocijos dėl neprogresuojančio gimdymo dažnis buvo statistiškai patikimai didesnis (p<0,05) [2,3,32,33]. Šiame tyrime atlikus abiejų grupių duomenų analizę vyresnio amžiaus (≥35 m.) moterų skaičius buvo 7 (8,75%) tiriamoje bei 16 (14,15%) kontrolinėje grupėje ir statistiškai patikimai nesiskyrė tarp grupių (p=0,255). Todėl panašių išvadų daryti negalime, tačiau gautus rezultatus mūsų tyrime galėjo įtakoti nedidelė tyrime dalyvavusių moterų imtis bei mažas gimdyvių 35 m. ir vyresnių skaičius.

Dauguma tyrime dalyvavusių gimdyvių gimdė pirmą kartą išnešiotą vaisių. Literatūroje nurodoma, kad didžiausia distocijos rizika yra pirmą kartą gimdant išnešiotą vaisių [2]. Perspektyvinio Danish tyrimo duomenimis, 37 proc. sveikų pirmakarčių, kurios gimdė išnešiotą vaisių ir kurioms nebuvo priežasčių gimdymą sužadinti ar atlikti suplanuotą cezario pjūvio operaciją, patyrė distociją [34].

Moters antropometriniai rodikliai, tokie kaip ūgis, KMI, GSP taip padidina distocijos riziką [36,37]. Tačiau atliktų tyrimų, nagrinėjusių distocijos dėl neprogresuojančio gimdymo rizikos veiksnius duomenys yra kontraversiški. Pavyzdžiui Kirchengast ir Hartmann nerado jokių reikšmingų skirtumų tarp gimdyvių KMI bei distocijos dažnio [3]. Mūsų atliktame tyrime antsvoris buvo nustatytas 17 (21,25%) tiriamosios grupės ir 13 (11,5%) kontrolinės grupės gimdyvėms. Statistiškai patikimai antsvoris dažniau buvo nustatytas gimdyvėms, kurioms gimdymas užbaigtas CPO, negu tarp pagimdžiusių natūraliai. Nutukusios (I0_,II0_{) buvo 6 (7,5%) tiriamosios grupės ir 9 (7,96%) kontrolinės} grupės moterys (p=0,209).

Analizuojant ligos istorijas abiejose grupėse pagrindinės ligos nėštumo metu buvo gestacinis diabetas, nėštumo sukeltos hipertenzijos bei anemija. Šie rezultatai sutampa su kitame tyrimes kelbiamomis išvadomis, kad nėščiųjų ligos, tokios kaip gestacinis diabetas, nėščiųjų hipertenzinės

25

būklės didina distocijos riziką ir yra susiję su gimdymo proceso progresavimo sutrikimais pirmajame gimdymo laikotarpyje [37].

Lyginant tiriamosios ir kontrolinės grupės gimdyves siekiant nustatyti, kas galėjo įtakoti gimdymo taktikos keitimą ir skubios CPO atlikimą paaiškėjo, kad moterims, kurių anamnezėje yra buvusi CPO dėl neprogresuojančio gimdymo, šis gimdymas statistiškai patikimai dažniau pasibaigė pakartotine cezario pjūvio operacija. Selino, Wallino ir Bergo mokslinio darbo išvadose skelbiama, kad distocijos ir skubios cezario pjūvio operacijos rizika didėja moterims, kurioms buvusio gimdymo metu diagnozuotas neprogresuojantis gimdymas, ypač tarp tų, kurioms atlikta cezario pjūvio operacija [35]. Gimdymo sužadinimas dažniau buvo taikomas tiriamosios grupės moterims, negu kontrolinės, atitinkamai 27 (33,75%) ir 8 (7,07%) (p<0,05). Literatūros duomenimis gimdymo sužadinimas padidina distocijos riziką ir atliktų skubių CPO skaičių [37]. Epidurinis gimdymo nuskausminimas buvo taikytas statistiškai patikimai dažniau tiriamosios 56 (70,0%), negu kontrolinės 54 (47,78%) grupės moterims (p<0,05). Daug tyrimų atlikta analizuojant epidurinio nuskausminimo įtaką gimdymo proceso trukmei. Jo poveikis antram gimdymo laikotarpiui yra nustatytas, tačiau poveikis pirmam gimdymo laikotarpiui atliktų tyrimų duomenys kontraversiški [2]. Multikohortinis tyrimas atliktas 2008 m. teigė, kad 72,1 proc. moterų, kurioms buvo taikytas epidurinis nuskausminimas buvo diagnozuota distocija [32]. Cochrane atliktoje sisteminėje analizėje nustatyta, kad epidurinis nuskausminimas nežymiai prailgina antrą gimdymo laikotarpį, tačiau niekaip neįtakoja pirmojo gimdymo laikotarpio trukmės [38]. Šiame BMD epidurinis nuskausminimas pirmame gimdymo laikotarpyje latentinėje fazėje statistiškai patikimai dažniau buvo atliktas moterims, kurios operuotos dėl neprogresuojančio gimdymo. Ankstyvesnis epidurinės analgezijos poreikis mūsų darbe galėjo būti susijęs su dažnesniu gimdymo sužadinimu ir skatinimu oksitocinu, kadangi šiuo atveju gimdos susitraukimai skausmingesni. Taip pat tiriamojoje grupėje gimdos kaklelis buvo ilgesnis ir mažiau atsivėręs, atvykus į LSMUL KK - tai taip pat prognozuoja mažesnį šansą pagimdyti natūraliais takais, lyginant su moterimis, kurių gimdos kaklelis buvo geriau pasiruošęs gimdymui.

Vidutinis naujagimių svoris tiriamoje grupėje buvo 3634,75±437 g, natūraliai pagimdžiusių- 3557,59±417 g (p=0,376). Tiriamoje grupėje ≥4 kg sveriančių naujagimių buvo 16 (20,0%), kontrolinėje grupėje- 23 (20,35%) (p=0,807). Literatūroje skelbiama, kad vaisiaus gimimo svoris yra svarbus veiksnys distocijos patofioziologijoje. Makrosomija (gimę >4000 g ar >4500 g) didina užsitęsusio gimdymo riziką [2]. Šiame tyrime nustatėme, kad abiejose grupėse moterų, kurių naujagimiai ≥4kg skaičius statistiškai patikimai nesiskyrė ir nepadidino skubiai atliktų CPO skaičių,

tačiau reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad tyrimo rezultatams galėjo turėti įtakos mažas atvejų skaičius.

Pagrindinė problema, su kuria susiduriama yra didėjantis CPO skaičius. Mediciniškai pagrįsta atlikta cezario pjūvio operacija gali veiksmingai užkirsti kelią gimdyvių ir perinataliniam mirtingumui ir sergamumui. Tačiau nėra įrodymų, kad cezario pjūvio operacija, atlikta neturint tam medicininių

26 indikacijų, turėtų naudą gimdyvėms ar naujagimiams [1]. Mokslinėje literatūroje nurodoma, kad cezario pjūvio operaciją dėl neprogresuojančio gimdymo rekomenduojama atlikti ne anksčiau, nei gimdos kakleliui atsivėrus ≥6 cm ir gimdymui neprogresuojant 4 val. ar daugiau, arba jei skatinimas oksitocinu trunka >6 val. [30]. Vertinant šiame BMD gautus duomenis, daugiau nei pusė (68,75%) gimdyvių tiriamoje grupėje operuotos, kai gimdos kaklelis buvo atsivėręs <6 cm. Daugumai (76,25%) tiriamosios grupės gimdyvėms gimdymas neprogresavo ≥4 val., o vidutinė skatinimo oksitocinu trukmė buvo 5,71 ±3,49 val. 11,25% moterų tiriamoje grupėje operuotos kai dar nebuvo prieita iki „veiksmo linijos“ partogramoje. Šie rezultatai rodo, kad atliekamų CPO skaičius galimai galėtų sumažėti laikantis rekomendacijų, tačiau būtina atsižvelgti į kiekvieną gimdymo procesą ir jo sutrikimus individualiai.

27

13. IŠVADOS

1. Neprogresuojantis gimdymas buvo dažniau, kai gimdymas sužadintas.

2. Moterims, kurioms atlikta CPO dėl neprogresuojančio gimdymo, statistiškai dažniau buvo taikytas epidurinis gimdymo nuskausminimas pirmojo gimdymo laikotarpio latentinėje fazėje.

3. Naujagimiai, kurių svoris ≥4 kg nepadidino neprogresuojančių gimdymų ir dėl to skubiai atliktų CPO skaičių.

28

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Virkštelės iškritimas. Distocija. [interneto puslapis]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. 2014 [cituota gruodžio 23, 2016]. Prieiga: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_para ma/Akuserinesmetodikos/Virkstelesiskritimas_Distocija.pdf

2. Sandström A. Labour dystocia: Risk factors and consequences for mother and infant [disertacija]. Children’s Hospital, Karolinska University Hospital. 2016.

3. Alijahan R, Kordi M. Risk Factors of Dystocia in Nulliparous Women. Iranian Journal of Medical Sciences. 2014; 39(3): 254–260.

4. WHO recommendations for augmentation of labour [interneto puslapis]. World Health Organization. [cituota gruodžio 15, 2016]. Prieiga: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/augmentationlabour/en. 5. Cunningham FG, Williams JW. Williams obstetrics. New York: McGraw-Hill Education Medical; 2014.

6. Zhang J ,Kominiarek MA, Vanveldhuisen P. Con temporary labor patterns: the impact of maternal body mass index. American journal of obstetrics and gynecology.2011 Sep;205(3):244 e1.

7. Gimimų medicininiai duomenys. Higienos instituto sveikatos informacijos centras [interneto puslapis] [žiūrėta 2016 m. vasario 2 d.]. Prieiga per internetą: http://sic.hi.lt/

8.Normalus gimdymas [interneto puslapis]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. 2015 [cituota spalio 23, 2016]. Prieiga:https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarij os_parama/Akuserinesmetodikos/Normalusgimdymas.pdf

9. Kamel RM. The onset of human parturition. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2010; 281(6):975–82.

10. Drąsutienė G. Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla; 2003.

11. Korhonen U. Maternal pelvis, feto-pelvic index and labor dystocia [disertacija]. Publications of the University of Eastern Finland; 2014.

12. Liao JB, Buhimschi CS, Norwitz ER. Normal Labor: Mechanism and Duration. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2005;32(2):145–64.

13. WHO. World Health Organization; Care in normal birth: a practical guide [interneto puslapis]. [cituota spalio 25, 2016]. Prieiga: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/n/

29

14. Shivalingaiah N. Partogram: clinical study to assess the role of Partogram in primi gravidae in labor. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2016;1014– 25.

15. Arya R, Whitworth M, Johnston TA. Mechanism and management of normal labour. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. 2007;17(8):227–31.

16. Gynaeonline. Stages of Normal Labor [interneto puslapis]. [cituota lapkričio 16, 2016]. Prieiga: http://gynaeonline.com/stages_of_labor.htm.

17. Neal JL, Ryan SL, Lowe NK, et al. Labor Dystocia: Uses of Related Nomenclature. Journal of Midwifery & Women's Health. 2015;60 (5):485–98.

18. Saju Y. AbnormalLabor: Background, Pathophysiology, Epidemiology [interneto puslapis]. [cituota sausio 13, 2017]. Prieiga: http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview

19 Vogel JP, West HM, Dowswell T. Titrated oral misoprostol for augmenting labour to improve maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.

20 Labour Dystocia in the Second Stage of Labour [interneto puslapis]. [cituotas sausio 25, 2017]. Prieiga:

http://kemh.health.wa.gov.au/development/manuals/O&G_guidelines/community_midwifery_program /Intrapartum%20Care/CMP%20Dystocia%20during%20the%20Second%20Stage%20of%20Labour.p df

21. Drennan KJ, Blackwell S, Sokol RJ. Abnormal Labor: Diagnosis and Management. The Global Library of Women's Medicine. 2009.

22. Sara G. Shields, MD. Dystocia in Nulliparous Women. American Family Physicians. 2007 1;75(11):1671-1678.

23. Biržietis T, Baliutavičienė D, Nadišauskienė R. Vaisiaus makrosomija: lemiamieji veiksniai, diagnostika, perinatalinės baigtys. Profesinio tobulejimo studijos. 2004;7(1):29-32.

24. Drąsutienė GS, Tutkuvienė J, Zakarevičienė J ir kt. Nėščiųjų antropometrinių rodiklių, medžiagų apykaitos ir naujagimių fizinės būklės pokyčiai per pastaruosius dešimtmečius. Medicina (Kaunas) 2007; 43(1).

25. Bedwell C, Levin K, Pett C, Lavender DT. A realist review of the partograph: when and how does it work for labour monitoring? BMC Pregnancy and Childbirth. 2017;17(1).

26. Rachel R. In Defence of the Amniotic Sac. Midwife Thinking. 2015 [interneto puslapis] [žiūrėta 2016 m. vasario 1 d.]. Prieiga per internetą: https://midwifethinking.com/2015/09/16/in-defence-of-the-amniotic-sac/.

27. Gimdymo sužadinimas [interneto puslapis]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. 2014 [cituota spalio 23 2016]. Prieiga:

30

https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_para ma/Akuserines%20metodikos/Gimdymo%20suzadinimas.pdf.

28. WHO Statement on caesarean section rates. Reproductive Health Matters. 2015;23(45):149–50. 29. Ekechi C. Rotational forceps. Is it safe? A re-evaluation of the role of rotational forceps: retrospective comparison of maternal and perinatal outcomes following different methods of birth for malposition in the second stage of labour. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2014;121(5):644.

30. Caughey AB, Cahill AG, Guise J-M, Rouse DJ. Safe prevention of the primary cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2014;210(3):179–93.

31 Beckmann C. Obstetrics and gynecology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams &Wilkins; 2014.

32. Kjærgaard H, Olsen j, Ottesen B. Research article Open Access Obstetric risk indicators for labour dystocia in nulliparous women: A multi-centre cohort study. 2008.

33. Treacy A, Robson M, O'Herlihy C. Dystocia increases with advancing maternal age. American journal of obstetrics and gynecology. 2006 Sep;195(3):760

34. Lowe N. A Review of Factors Associated With Dystocia and Cesarean Sectionin Nulliparous Women. Journal of Midwifery & Women's Health. 2007;52(3):216–28.

35. Selin L, Wallin G, Berg M. Dystocia in labour -risk factors, management and outcome: a retrospective observational study in a Swedish setting. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008;87(2):216-21.

36. Chin JR, Henry E, Holmgren CM, Varner MW, Branch DW. Maternal obesity and contractions treng thin the first stage of labor. American journal of obstetrics and gynecology. 2012 Aug;207(2):129.

37. Sheiner E, Levy A, Feinstein U, Hallak M, Mazor M. Risk factors and outcome of failure to progress during the first stage of labor: a population-based study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2002 Mar;81(3):222-6.