1
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
Medicinos akademija
Medicinos fakultetas
Chirurgijos klinika
Romualdas Riauka
PERKUTANINIO TULŽIES LATAKŲ DRENAVIMO
REZULTATAI
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos studijų programa, valstybinis kodas 601A30002
Vadovas: prof. dr. Giedrius Barauskas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
2. SUMMARY...4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS...5
4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
5. SANTRUMPOS...6
6. SĄVOKOS...7
7. ĮVADAS...8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
9. LITERATŪROS APŽVALGA...10
9.1. Indikacijos atlikti perkutaninį tulžies latakų drenavimą...10
9.2. Procedūros atlikimo metodika...10
9.3. Techninis ir klinikinis procedūros efektyvumas...11
9.4. Su drenavimo procedūra susijusios komplikacijos...11
9.5. Biliarinės sistemos drenavimo metodų palyginimas...12
10. TYRIMO METODIKA...15
11. REZULTATAI...17
11.1. Tiriamųjų imties duomenys...17
11.2. Indikacijos atlikti perkutaninį tulžies latakų drenavimą...17
11.3. Procedūros atlikimo rezultatai ...18
11.4. Klinikinis procedūros efektyvumas...18
11.5. Papildomos gydomosios intervencijos...19
11.6. Su drenavimo procedūra susijusios komplikacijos ir mirštamumo priežastys...20
12. REZULTATŲ APTARIMAS...22
13. IŠVADOS...25
3
SANTRAUKA
Romualdos Riaukos magistro baigiamasis darbas „Perkutaninio tulžies latakų drenavimo rezultatai“ / mokslinis vadovas prof. dr. G. Barauskas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Chirurgijos klinika - Kaunas
Perkutaninis tulžies latakų drenavimas - alternatyvus būdas sumažinti mechaninę geltą pacientams, kuriems endoskopinis tulžies latakų drenavimas negalimas. Ši procedūra gali sumažinti padidėjusį serumo bilirubino kiekį, taip sąlygodama geresnę kepenų funkciją, sumažindama su gelta ir hiperbilirubinemija susijusius nepageidaujamus simptomus ir suteikdama tolesnio gydymo galimybę.
Darbo tikslas buvo įvertinti pacientų, kuriems 2014 - 2015 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje atliktas perkutaninis tulžies latakų drenavimas, artimuosius drenavimo rezultatus. Darbo uždaviniai: nustatyti dažniausias indikacijas atlikti perkutaninį tulžies latakų drenavimą, įvertinti drenavimo techninės sėkmės dažnį ir įtaką kraujo serumo biocheminių rodiklių kitimui, nustatyti dažniausiai po drenavimo taikomus papildomo gydymo metodus, su drenavimo procedūra susijusias komplikacijas ir ankstyvojo mirštamumo priežastis.
Buvo atlikta retrospektyvinė pacientų, kuriems 2014 - 2015 LSMUL KK Chirurgijos klinikoje sėkmingai atliktas, arba bandytas atlikti perkutaninis tulžies latakų drenavimas, medicinės dokumentacijos analizė. Vertinta: tulžies latakų obstrukcijos priežastys, bendro bilirubino, šarminės fosfatazės, GGT, ALT ir AST reikšmių kitimas prieš ir po drenavimo procedūros, papildomos chirurginės ir endoskopinės gydomosios intervencijos, komplikacijos, susijusios su perkutaninio drenavimo procedūra, pacientų mirštamumas ir priežastys.
Dėl onkologinių susirgimų gydyta 91,5% pacientų. Periampuliniai navikai (33,3%) ir kepenų metastazės (32,6%) buvo dažniausios mechaninės geltos priežastys. Perkutaninio drenavimo procedūrą sėkmingai pavyko atlikti 123 pacientams iš 129 (techninė sėkmė - 95,3%). Bendro bilirubino, šarminės fosfatazės, GGT, ALT ir AST kiekiai po drenavimo statistiškai reikšmingai sumažėjo, lyginant su reikšmėmis prieš procedūrą. Perkutaninis transhepatinis stentavimas po drenavimo atliktas 71 kartą iš 87 (81,6%). Dreno dislokacija drenavimas komplikavosi 34 kartus iš 49 (69,4%). Iš 38 mirusių, 20 pacientų (52,6%) mirė dėl besitęsiančio cholangito ir sepsio.
Dažniausiai perkutaninis tulžies latakų drenavimas atliktas dėl periampulinių navikų ir kepenų metastazių sukeltos geltos. Drenavimo procedūra buvo sėkminga 95,3% pacientų. Perkutaninis drenavimas efektyviai sumažino bendro bilirubino ir kepenų fermentų reikšmes. Dažniausiai po perkutaninio drenavimo atliekama intervencinė procedūra - perkutaninis transhepatinis stentavimas. Dažniausiai perkutaninis tulžies latakų drenavimas komplikavosi drenavimo kateterio dislokacija. Pagrindinė pacientų mirties priežastis - besitęsianti tulžies latakų infekcija ir sepsis.
4
SUMMARY
Romualdas Riauka Master's thesis „Results of percutaneous transhepatic biliary drainage“ / Scientific supervisor prof. G. Barauskas, MD, PhD; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Surgery - Kaunas
Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) acts as an alternative way to achieve biliary decompression in patients with obstructive jaundice, when endoscopic drainage is unavailabe. This procedure can reduce high serum bilirubin levels, this way achieving better liver function, reducing side effects of jaundice and hiperbilirubinaemia and allowing patients to receive further treatment.
Aim of this master's thesis was to evaluate the drainage results of patients, who received PTBD in the Department of Surgery of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences between year 2014 and 2015. Objectives were: to analyze main indications to perform PTBD, to evaluate procedure's technical success rate and laboratory outcomes, to asses main additional interval procedures and drainage related complications and to analyze main in-hospital mortality causes.
Retrospective review of patients with successful or unsuccessful PTBD attempts between year 2014 and 2015 was performed. Patients were reviewed for biliary obstruction causes, laboratory tests prior the procedure, complications related to percutaneous drainage, outcomes (laboratory tests at the time of discharge and additional interval procedures), causes and rate of mortality.
Malignant diseases were present in 91,5 % of the patients. Periampullary tumors (33,3%) and liver metastases (32,6%) were main cause of biliary obstruction. PTBD procedure was successful in 123 out of 129 patients (technical success rate - 95,3%). Values of total serum bilirubin, gamma-glutamyltransferase, alkaline phosphatase, aspartate transaminase and alanine transaminase were statistically significantly lower after PTBD, compared to values prior PTBD. There were 71 transhepatic biliary stenting procedures (81,6%) out of 87 additional interval procedures. Drainage catheter discolation occured 34 times out of 49 (69,4%). Out of 38 deceased patients, 20 patients (52,6%) died because of cholangitis and sepsis.
Main indication to perform PTBD was obstructive jaundice caused by periampullary tumors and liver metastases. Procedures technical succes rate was 95,3%. PTBD statistically significantly reduced values of total serum bilirubin, gamma-glutamyltransferase, alkaline phosphatase, aspartate transaminase and alanine transaminase, compared to values prior PTBD. Most common additional interval procedure after PTBD was percutaneous transhepatic biliary stenting. Main occuring complication was dislocation of drainage catheter. Most common cause of death was cholangitis and sepsis.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
BIOETIKOS LEIDIMAS
Leidimą šiam moksliniam-tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo nr. BEC-MF-177. Išdavimo data 2016-01-06.
6
SANTRUMPOS
ALT - alanininė transaminazė; AST - aspartataminotransferazė; GGT - gama-gliutamiltransferazė;
ERCP - endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija; EUS - endoskopinis ultragarsas (angl. Endoscopic ultrasound);
Fr - drenavimo kateterio apimties matavimo vienetas (angl. French scale);
7
SĄVOKOS
Biliodigestyvinė jungtis - procedūra, kurios metu sukuriama jungtis tarp tulžies pūslės ar tulžies latakų ir virškinimo kanalo spindžio, taip sukuriant tulžies nutekėjimą į virškinimo traktą;
Bilioma - apribota tulžies sankaupa pilvo ertmėje; Biliotoraksas - tulžies susikaupimas pleuros ertmėje; Cholangiokarcinoma - tulžies latakų vėžys;
Cholangiostomija - procedūra, kurios metu į tulžies latakų spindį įkišamas drenas ir sukuriamas turinio nuotekis į išorę;
Cholangitas - tulžies latakų infekcinis uždegimas;
Cholecistostomija - procedūra, kurios metu į tulžies pūslės spindį įkišamas drenas ir sukuriamas turinio nuotekis į išorę;
Fluoroskopas - įrenginys, kuriuo galima stebėti vaizdą rentgeno spindulių kontrolėje; Hemobilija - kraujavimas į tulžies latakus;
Kolorektalinis (angl. colorectal) vėžys - storosios ir tiesiosios žarnos vėžys; Papilla Vateri (lot.) - dvylikapirštės žarnos dydysis spenelis;
Periampuliniai navikai - navikai susiję su hepatopankreatinės ampulės sritimi: kasos galvos, papilla Vateri, dvylikapirštės žarnos ir distalinio bendrojo tulžies latako navikai;
Perkutaninis transhepatinis stentavimas - procedūra, kurios metu per odą ir kepenų parenchimą į tulžies latakus įvedamas plastikinis ar metalinis stentas ir taip pašalinama tulžies latakų obstrukcija;
Roux-en-Y - chirurgiškai sukuriama virškinimo kanalo jungtis („galas į šoną"), dažniausiai naudojama nutukimo arba onkologinėje chirurgijoje.
8
ĮVADAS
Pacientų, kuriems nustatyta obstrukcinė mechaninė gelta, sukelta tiek gerybinių, tiek piktybinių susirgimų, pagrindinis diagnostikos ir vienas iš pagrindinių gydymo metodų - endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP)[1]. Norint atlikti sėkmingą ERCP procedūrą, duodenoskopas turi patekti į tulžies latakus per didįjį dvylikapirštės žarnos spenelį. Dėl anatomijos ypatybių, uždegiminių procesų, dvylikapirštės žarnos didžiojo spenelio adenomų, piktybinių skrandžio, kasos ir dvylikapirštės žarnos ligų sąlygotos obstrukcijos, duodenoskopo patekimas į didijį spenelį gali būti neįmanomas[2, 3]. Dėl prieš tai buvusių Billroth II tipo skrandžio rezekcijų, pankreatoduodeninės rezekcijos, Roux-en-Y tipo skrandžio apylankos ir biliodigestyvinių jungčių suformavimo operacijų, pailgėja ERCP procedūros atlikimo trukmė, padidėja komplikacijų rizika arba ši procedūra dažnai yra techniškai negalima[2, 3].
Tulžies latakų obstrukcijos pasekoje padidėjęs serumo bilirubino kiekis trikdo kepenų funkciją, blogina gyvenimo kokybę ir yra kontraindikacija tiek radikaliam, tiek paliatyviam chirurginiam gydymui ir chemoterapijai[4, 5]. Perkutaninis tulžies latakų drenavimas - alternatyvus ir efektyvus būdas sumažinti mechaninę geltą pacientams, kuriems ERCP procedūra ir endoskopinis tulžies latakų drenavimas negalimas. Ši procedūra gali sumažinti padidėjusį serumo bilirubino kiekį, tokiu būdu sąlygodama geresnę pacientų kepenų funkciją, sumažindama su gelta ir hiperbilirubinemija susijusių nepageidaujamų simptomų riziką. Sumažėjusi bilirubino koncentracija yra vienas iš veiksnių, leidžiančių ligoniui skirti tolesnį chirurginį gydymą ar chemoterapiją[6, 7].
Perkutaninis tulžies latakų drenavimas yra invazinė procedūra, turinti savo trūkumų ir galinti sukelti tam tikras komplikacijas, iš kurių dažniausios dreno dislokacija, užsikimšimas, cholangitas, tulžies užtekėjimas ir suprastėjusi pacientų gyvenimo kokybė[8].
Šio retrospektyvinio darbo tikslas - įvertinti pacientų, kuriems atliktas perkutaninis tulžies latakų drenavimas, artimuosius drenavimo rezultatus.
9
DARBO TIKSLAS
Įvertinti pacientų, kuriems 2014 - 2015 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje atliktas perkutaninis tulžies latakų drenavimas, artimuosius drenavimo rezultatus.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Nustatytidažniausias indikacijas atlikti perkutaninį tulžies latakų drenavimą. 2. Įvertinti perkutaninio tulžies latakų drenavimo techninės sėkmės dažnį.
3. Įvertinti perkutaninio tulžies latakų drenavimo įtaką kraujo serumo biocheminių rodiklių kitimui.
4. Nustatyti dažniausiai po drenavimo taikomus papildomo gydymo metodus.
5. Nustatytidažniausias su perkutaninio drenavimo procedūra susijusias komplikacijas ir ankstyvojo mirštamumo priežastis.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Indikacijos atlikti perkutaninį tulžies latakų drenavimą
Literatūros duomenimis perkutaninis tulžies latakų drenavimas dažniausiai atliekamas vyresnio amžiaus (apie 60 - 70 metų) pacientams, kuriems nustatyta mechaninė gelta sąlygota tulžies latakų obstrukcijos[1, 4, 8, 9]. Mechaninė gelta gali būti sukeliama tiek gerybinių, tiek piktybinių susirgimų. Tarp gerybinių susirgimų dominuoja tulžies latakų akmenligė, biliodigestyvinių jungčių striktūros ir tulžies latakų stenozė dėl lėtinio pankreatito, rečiau striktūros sukeltos pirminio sklerozuojančio cholangito, tulžies latakų sužalojimų[3, 8, 10, 11]. Dažnesnės indikacijos perkutaniniam tulžies latakų drenavimui yra gelta, sukelta piktybinių susirgimų: kasos vėžio, cholangiokarcinomos, įvairių lokalizacijų navikų metastazių kepenyse. Kiek retesnės piktybinės priežastys: tulžies pūslės vėžys, hepatoceliulinė karcinoma, papilla Vateri vėžys, pirminis ir recidyvavęs skrandžio ir dvylikapirštės žarnos vėžys[2, 3, 8, 10, 12, 13]. Tam tikrais atvejais perkutaninis tulžies latakų drenavimas atliekamas siekiant skubios tulžies latakų dekompresijos - ligoniams, kuriems išsivystęs ūminis cholangitas. Ūminis cholangitas dažniausiai yra tulžies latakų obstrukcijos pasekmė, kurią sąlygoja tos pačios mechaninę geltą sukeliančios priežastys. Pagal Lee ir kitus[13], šiems pacientams laiku nepradėjus atitinkamo gydymo, cholangitas gali progresuoti į sepsį bei septinį šoką, smarkiai padidindamas mirtingumo ir komplikacijų dažnį. Taip pat skubi tulžies latakų dekompresija reikalinga ligoniams, kuriems pasireiškė pooperacinis tulžies latakų ir biliodigestyvinių jungčių nesandarumas, tulžies latakų fistulės, taip pat jungčių striktūros po kepenų transplantacijų. Perkutaninis tulžies latakų drenavimas yra efektyvi procedūra, taikoma šių būklių palengvinimui ir gydymui[14, 15].
Procedūros atlikimo metodika
Literatūros duomenimis perkutaninis tulžies latakų drenavimas atliekamas intervencinių radiologų arba gydytojų endoskopuotojų specializuotose operacinėse, fluoroskopo arba ultragarso kontrolėje. Procedūros atliekamos vietinėje nejautroje, į veną leidžiant propofolį arba midazolamą. Prieš procedūrą skiriama profilaktika antibiotikais. 21 dydžio Chiba adata per devintą arba dešimtą tarpšonkaulinį tarpą dešinėje vidurinėje raktikaulio linijoje punktuojami tulžies latakai dešiniosios kepenų skilties drenavimui, arba po krūtinkaulio kardine atauga kairiosios skilties drenavimui. Į tulžies latakus įvedama nukreipiamoji stygą, kurios kontrolėje įlatakų spindį įkišamas plastikinis drenas ir atliekama intraoperacinė cholangiografija vizualizuojant tulžies latakus ir kliūties vietą. Jeigu kliūties vieta plastikiniu drenu praeinama, taikomas vidinis-išorinis drenavimas, paliekant plastikinį dreną iš vidaus susisiekiantį su dvylikapirštės žarnos spindžiu. Taip atkuriamas fiziologinis tulžies nutekėjimas. Jei kliūtis nepraeinama - atliekamas išorinis drenavimas, paliekant dreną, kuris išskiria tulžį į
išorę[16-11 19]. Išorinis drenas prie odos fiksuojamas siūlu, papildomai naudojant originalius, prie dreno naudojamus pritvirtinimo komponentus[20].
Techninis ir klinikinis procedūros efektyvumas
Vienas svarbiausių perkutaninio tulžies latakų drenavimo privalumų - didelė techninė procedūros atlikimo sėkmė ir geras klinikinis efektas. Techninė procedūros atlikimo sėkmė literatūroje apibūdinama kaip:
1. Pagal Zhang ir bendraautorius[4] - sėkmingas dreno įvedimas į tikslią vietą ir gauta išsiskyrusi tulžis;
2. Pagal Kuhn ir bendraautorius[12] - atliekamas išorinis-vidinis drenavimas. Tik išorinio dreno įkišimas apibūdinamas kaip dalinai sėkminga procedūra. LSMUL KK Chirurgijos klinikoje dažniausiai atliekamas išorinis drenavimo būdas, paliekant išorinį dreną.
Techninė perkutaninio tulžies latakų drenavimo procedūros atlikimo sėkmė literatūroje svyruoja nuo 87,5% iki 100%[3, 4, 9-12, 16, 18, 21]. Weber ir kitų[3], Kuhn ir kitų[12] atliktuose tyrimuose techninė procedūros atlikimo sėkmė statistiškai reikšmingai nesiskiria tarp pacientų su plėstais ir neplėstais tulžies latakais.
Klinikinė perkutaninio tulžies latakų drenavimo sėkme (efektyvumu) vadinama, kai bilirubino reikšmė po procedūros sumažėja 20% - 50% pradinės reikšmės dydžio, arba po procedūros sumažėja statistiškai reikšmingai lyginant su pradine reikšme. Prieš operaciją apie 300 µmol/l svyravusi bendro bilirubino reikšmė statistiškai reikšmingai sumažėjo ir kliniškai reikšmingas drenavimas pasireiškė nuo 76,5 iki 92,2 % literatūroje aprašytų atvejų[1, 4, 9, 16-19]. Xu ir bendraautorių atliktame tyrime[16] drenavimo klinikinį efektą ir bilirubino sumažėjimą blogina prieš procedūrą nustatytas cholangitas.
Su drenavimo procedūra susijusios komplikacijos
Perkutaninė cholangiostomija yra invazinė procedūra, turinti tam tikras, būdingas komplikacijas. Bendras, su procedūra susijęs, komplikacijų dažnis literatūros duomenimis siekia 7,8% -55,5%[3, 4, 8, 20, 21]. Dažniausiai aprašomos komplikacijos:
1. Cholangitas - po procedūros daugiau nei iki 38,50 C pakilusi ir ilgiau nei 24 valandas išsilaikiusi temperatūra ir/arba uždegiminių rodiklių pakilimas kraujo tyrime daugiau nei 20% nuo normos, nesant nustatytai kitai infekcijos priežasčiai[3]. Cholangito pasireiškimo dažnis po cholangiostomijos procedūros literatūros duomenimis svyruoja nuo 1,67% iki 66,2%. Gydymas - antibiotikoterapija[3, 8, 17-20].
2. Dreno iškritimas - pakitusi dreno padėtis su galimu tulžies pratekėjimu šalia dreno ir nepakankamu drenavimu arba visiškas dreno iškritimas - 5,7% - 33,7% [8, 20].
12 3. Kraujavimas - hemoglobino sumažėjimas, hemodinaminis nestabilumas, ar kiti kraujavimo simptomai, susiję su procedūra. Pasireiškė nuo 2,86% - 12,5% pacientų [3, 12, 18, 20].
4. Dreno užsikimšimas - užsikimšęs pratekėjimas pro dreną bent 48 valandos po paskutinio dreno pakeitimo. Kartu gali būti gelta, karščiavimas, cholangitas. Pasireiškė nuo 6,3% iki 7,6%[8, 18].
5. Sepsis - karščiavimas ir hemodinaminis nestabilumas atsiradęs per 24 valandas po procedūros - 1,43% - 3,9%[3, 17, 20].
6. Pankreatitas - po procedūros per 24 valandas atsiradęs pilvo skausmas su 3 kartus virš normos padidėjusia serumo amilazės/lipazės koncentracija, reikalaujantis ilgesnės gydymo ligoninėje trukmės - 0,48% -3,1%[3, 18].
7. Retesnės komplikacijos - bilioma, kepenų abscesas, žarnų peforacija, peritonitas, pneumotoraksas[3, 20].
8. Pačios rečiausios, literatūroje retai aprašomos komplikacijos, dažniausiai pasireiškiančios praėjus ilgesniam laiko tarpui po perkutaninio drenavimo procedūros - biliotoraksas, piktybinio naviko recidyvavimas ir metastazavimas pagal išorinio drenavimo kateterio taką[22-25].
Literatūros duomenimis su procedūra susijęs mirštamumas svyruoja nuo 0% iki 2,98%, o dažniausia pacientų mirties priežastis – sepsis ir su juo susijusios komplikacijos[3, 4, 10, 13, 20, 21].
Biliarinės sistemos drenavimo metodų palyginimas
Perkutaninis drenavimas atliekamas kaip alternatyva nesėkmingam arba negalimam endoskopiniam tulžies latakų drenavimui. Literatūroje šie du būdai ne kartą lyginti ir nagrinėti, tačiau aprašomi perkutaninio drenavimo rezultatai retai kada nusileidžia endoskopinio, kaip pagrindinio drenavimo būdo, rezultatams. Pagal Zhao ir kitus[26] endoskopinis drenavimas, labiau techniškai sudėtingas, tačiau mažiau invazyvus būdas. Seule (Pietų Korėja) Choi ir kitų autorių[27] atliktas tyrimas, kuriame lyginami endoskopinis ir perkutaninis drenavimo būdai pacientams sergantiems neoperabilios hepatoceliulinės karcinomos sukelta mechanine gelta. Atliekant tyrimą nustatyta, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp procedūros techninio sėkmingumo, pooperacinių komplikacijų ir išgyvenamumo tarp abiejų procedūrų nėra. Statistiškai reikšmingai skyrėsi tik drenavimo trukmė, kuri ilgesnė buvo endoskopinio drenavimo grupėje. Dviejose metaanalizėse[26, 28], kuriose lyginama endoskopinis ir perkutaninis drenavimas piktybinių ligų sukeltos mechaninės geltos gydymui, nustatyta, kad perkutaninio drenavimo grupėje pasiektas statistiškai reikšmingai didesnis klinikinės sėkmės dažnis nei endoskopijų grupėje. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp trisdešimties dienų mirštamumo ir su procedūra susijusių komplikacijų tarp abiejų grupių nestebėta, o perkutaniniu
13 drenavimo gydyti pacientai turi 0,55 karto mažesnį šansą išsivystyti su procedūra susijusiam cholangitui, nei pacientai, kuriems atliktas endoskopinis drenažas.
Paskutiniame dešimtmetyje pristatytas alternatyvus ERCP ir perkutaniniam drenavimui būdas, turintis aukštą techninės ir klinikinės sėkmės dažnį, kartu su patenkinamu komplikacijų dažniu - tulžies latakų drenavimas kontroliuojant endoskopiniu ultragarsu (EUS)[29]. 2014 metais JAV Baltimorės mieste, Khashab ir kitų autorių[1] atliktame tyrime, lyginant perkutaninį drenavimą su EUS kontroliuojamu drenavimu nustatyta, kad techninės procedūros atlikimo sėkmės dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis perkutaninio drenavimo grupėje, nei EUS grupėje. Klinikinės sėkmės dažnis ir komplikacijų dažnis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė, bet nepageidaujamų reiškinių po procedūros, vedusių prie pakartotinių intervencijų dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis perkutaninio drenavimo grupėje. Panašūs rezultatai gauti ir 2016 metų tyrime, atliktame Lee ir kitų[30], lyginančiame EUS ir perkutaninio drenavimo rezultatus pacientams, su bendrojo tulžies latako distalinio galo piktybine striktūra. Perkutaninis drenavimas ir EUS kontroliuojamas drenavimas turėjo panašius techninės ir klinikinės sėkmės dažnių rezultatus, taip pat panašų gyvenimo kokybės įvertinimą. Skyrėsi komplikacijų ir pakartotinių procedūrų atlikimo dažnis, kuris buvo didesnis perkutaninio drenavimo grupėje. Pagal 2012 metais Brazilijoje Artifon ir bendraautorių[2] atliktą tyrimą, lyginantį EUS kontroliuojamo drenavimo rezultatus su perkutaniniu drenavimu ir tolimesniu stentavimu, jokio reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių bilirubino reikšmės sumažėjimo ir komplikacijų dažnio nebuvo stebėta.
Kitas būdas, naudojamas tulžies latakų obstrukcijai palengvinti, ypač pacientams su pažengusia liga, kuriems galimas tik paliatyvus gydymas, yra perkutaninis stentavimas, taikomas kartu su perkutaniniu drenavimu[21]. Po perkutaninio drenavimo, jei prieš procedūrą diagnozuojama tulžies takų infekcija, - paliekamas išorinis drenas. Būklei pagerėjus, tam tikrais atvejais gali būti atliekamas perkutaninis stentavimas, o perkutaninis drenas gali būti pašalinamas[9]. Pagal Pranculį ir kitus[31], perkutaninis tulžies latakų drenavimas ir stentavimas, gali būti atliekami ne tik kaip atskiros procedūros, bet ir vienos procedūros metu, taikant vienmomentišką stentavimą. Tokiu būdų išvengiama išorinio dreno naudojimo ir su tuo pasireiškiančių komplikacijų. Literatūroje aprašomi tyrimai, kuriuose lyginti nuolatinio išorinio drenavimo (perkutaninis stentavimas neatliktas) ir perkutaninio stentavimo metodai. Xu ir kitų atliktame tyrime[9], komplikacijų dažnis ir kliniškai sėkmingo drenavimo dažnis tarp abiejų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (abu metodai, statistiškai reikšmingai sumažino padidėjusius kepenų fermentus ir bilirubiną), tačiau išorinis drenavimas pagerino kepenų funkciją greičiau ir norint pasiekti greitą efektą yra geresnis nei stentavimas. Statistiškai reikšmingai didesnis stentavimo grupėje buvo tik pacientų išgyvenamumas. Pagal Robson ir bendraautorius[6], iš išoriškai drenuojamų pacientų, apie trečdaliui (28%) išorinis
14 drenavimas vėliau pakeičiamas į stentavimą, o iš stentuojamų pacientų 13% reikalingas pakartotinis išorinio drenavimo kateterio įkišimas.
Perkutaninis tulžies latakų drenavimas, nuo pat šio metodo išradimo XX amžiaus septintame dešimtmetyje, vaidina svarbų vaidmenį biliarinės sistemos patologijų gydyme. Nors kaip ir visos invazinės procedūros, šis metodas yra susijęs su tam tikromis komplikacijomis, tačiau nepaisant jų, literatūroje aprašoma kaip saugi, efektyvi, niekuo nenusileidžianti kitiems drenavimo metodams ir plačiai taikoma procedūra.
15
TYRIMO METODIKA
Sudarius tyrimo planą, gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą (Nr. BEC-MF-177). Peržiūrėtos Chirurgijos klinikos operacinės 2014 ir 2015 metų intervencinių procedūrų registravimo knygos. Atrinkti pacientai, kuriems nuo 2014.01.01 iki 2015.12.31 sėkmingai atliktas, arba bandytas atlikti perkutaninis tulžies latakų drenavimas. Sėkmingu tulžies latakų drenavimu laikyta, kai ultragarso kontrolėje įkištas cholangiostominis drenas į pasirinktą tulžies lataką ir gauta tulžis. Nesėkmingas drenavimas arba bandymas drenuoti – dėl įvairių priežasčių cholangiostominio dreno nepavyko įkišti į tulžies latakus arba drenavimo procedūros nuspręsta nedaryti po kepenų echoskopijos, atliktos operacinėje.
Visas perkutaninio drenavimo procedūras atliko gydytojai chirurgai, besispecializuojantys minimaliai invazyviose drenavimo procedūrose. Pagal tulžies latakų obstrukcijos lokalizaciją, dreno įvedimui pasirinkta dešinioji (tarpšonkaulinė) arba kairioji (pakrūtininė) sritis. Pasirinktas tulžies latakas ultragarso kontrolėje punktuotas 21 G skersmens punkcine adata. 0,035 diametro styga įvesta į punktuotą lataką ir atliktas dreno įvedimo kanalo plėtimas. Po plėtimo, 6 Fr diametro drenas stygos pagalba įkištas į tulžies lataką. Drenas prie odos fiksuotas netirpiu siūlu. Prieš drenavimo procedūrą profilaktinė antibiotiko terapija nebuvo skirta.
Nurodytus kriterijus atitiko ir į tyrimą įtraukti 129 pacientai, kuriems minėtu laikotarpiu atliktas ar bandytas atlikti perkutaninis tulžies latakų drenavimas. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Dokumentų valdybos archyvui pateiktas prašymas leisti susipažinti su atrinktų pacientų stacionarizavimo ligos istorijomis. Gavus leidimą, atrinktų pacientų ligos istorijos retrospektyviai išanalizuotos. Vertinta: ligonių demografiniai duomenys, stacionarizavimo trukmė, tulžies latakų obstrukcijos priežastys ir indikacijos suformuoti cholangiostomą, ERCP atlikimo dažnis prieš perkutaninį drenavimą ir su procedūra susijusios komplikacijos, bendro bilirubino, šarminės fosfatazės, gama-gliutamiltransferazės (GGT), alanininės transaminazės (ALT) ir aspartataminotransferazės (AST) reikšmių kitimas prieš ir po drenavimo procedūros, papildomos chirurginės ir endoskopinės gydomosios intervencijos, komplikacijos, susijusios su perkutaninio drenavimo, papildomomis chirurginėmis ir endoskopinėmis gydymo procedūromis, mirusių pacientų mirties priežastys. Pacientų serumo geltos ir kepenų fermentų rodiklių kitimams, po perkutaninės cholangiostomijos procedūros, vertinti imti paskutiniai kraujo tyrimų rezultatai, prieš pacientų mirtį, ar išrašymą iš skyriaus.
Surinkti duomenys apdoroti Microsoft Excel programa (14.0 versija, Microsoft Co., Ltd. Redmondas, JAV). Statistinė duomenų analizė atlikta IBM SPSS Statistics® programą(23.0 versija, IBM Co., Ltd. Niujorkas, JAV). Kiekybiniai požymiai pateikti vidurkiais (±standartinis nuokrypis), kokybiniai – procentais. Parametriniam ir neparametriniam duomenų pasiskirstymui įvertinti naudotas
16 Shapiro - Wilko testas. Parametriniai kintamieji tarp grupių lyginti naudojant Stjudento t kriterijų (Stjudento t testą porinėms imtims ir nepriklausomų imčių t testą). Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.
17
REZULTATAI
Tiriamųjų imties duomenys
Tiriamuoju laikotarpiu LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 129 pacientams ultragarso kontrolėje atliktas arba bandytas atlikti perkutaninis tulžies latakų drenavimas. Vyrai buvo 58 pacientai (45%), moterys – 71 (55%). Vidutinis pacientų amžius procedūros metu siekė 68,84±11,96 metus (nuo 37 iki 95 metų). Vidutiniškai pacientai ligoninėje praleisdavo 24,8±18,5 dienas (nuo 4 iki 124 dienų). Po dreno įvedimo procedūros – 19,0±17,27 dienų (nuo 2 iki 116 dienų) (1 lentelė).
1 lentelė. Tiriamųjų imties charakteristika
Pacientų skaičius (n) 129
Vyrų/moterų santykis (n) 58/71
Amžiaus vidurkis 68,84±11,96 37 - 95
Lovadieniai 24,8±18,5 4 - 124
Lovadieniai po cholangiostomijos procedūros 19±17,27 2 - 116
Indikacijos atlikti perkutaninį tulžies latakų drenavimą
Dažniausiai perkutaninis tulžies latakų drenavimas buvo indikuotinas pacientams su periampulinių navikų arba metastatinių procesų kepenyse sukelta mechanine gelta (2 lentelė).
2 lentelė. Tulžies latakų obstrukcijos priežastys
Obstrukcijos priežastis n (%)
Periampuliniai navikai Kasos galvos Papilla Vateri Bendrojo tulžies latako
Dvylikapirštės žarnos 43 (33,3) 33 6 3 1 Metastazės kepenyse Kolorektalinio vėžio Skrandžio vėžio Kasos vėžio
Krūties ir ginekologinių vėžių Nežinomos pirminės lokalizacijos vėžio
Tulžies pūslės vėžio Plaučių vėžio 42 (32,6) 15 10 5 5 3 3 1 Kepenų cholangiokarcinoma 32 (24,8)
18 Biliodigestyvinės jungties striktūra 7 (5,4)
Lėtinis pankreatitas 3 (2,3)
Tulžies latakų akmenligė 2 (1,6)
Dėl onkologinių susirgimų gydyta 118 (91,5%) pacientų. Cholangitas prieš perkutaninio drenavimo procedūrą diagnozuotas 66 pacientams (51,2%), iš jų 2 pacientams po ERCP procedūros.
Procedūros atlikimo rezultatai
Perkutaninio drenavimo procedūrą sėkmingai pavyko atlikti 123 pacientams iš 129 (techninė procedūros sėkmė - 95,3%). Procedūra iš pirmo karto pavyko 107 pacientams iš 123 (87%), kuriems sėkmingai atliktas perkutaninis drenavimas. Papildomi bandymai atlikti 16 pacientų (13%). Jiems prireikė vidutiniškai 1,25 papildomų bandymų, norint sėkmingai drenuoti tulžies latakus.
Visiems sėkmingai drenuotiems pacientams (123) atliktos 152 sėkmingos perkutaninės cholangiostomijos procedūros (vidutiniškai 1,24 procedūra vienam pacientui). Daugiau nei vienos cholangiostomijos procedūros prireikė 28 (22,8%) pacientams iš 123. Dėl komplikacijų (cholangiostominio dreno iškritimo), pakartotinės procedūros atliktos 24 pacientams. Keturi pacientai tiriamuoju laikotarpiu stacionarizuoti po keletą kartų. Jiems perkutaninis tulžies latakų drenavimas atliktas skirtingų stacionarizavimų metu dėl praeitų stacionarizavimų metu atlikto ir užsikimšusio transhepatinio stento sukelto cholangito.
Perkutaninio tulžies latakų drenavimo atlikti nepavyko 6 pacientams iš 129 (4,7%). Drenavimas buvo nesėkmingas dėl neišsiplėtusių tulžies latakų. Penkiems pacientams atlikta po vieną, 1 pacientui atlikti du nesėkmingi drenavimo bandymai.
Prieš perkutaninio drenavimo procedūrą 76 pacientams iš 129 (58,9%) nesėkmingai bandyta atlikti ERCP. Iš pacientų, kuriems bandyta atlikti ERCP, komplikacijos susijusios su šia procedūra pasireiškė 11 (14,5%) pacientų. Dažniausiai pasireiškė kraujavimas procedūros metu – 6 pacientams.
Klinikinis procedūros efektyvumas
Kraujo serumo biocheminiai geltos rodikliai (bendras bilirubinas, šarminė fosfatazė, GGT, ALT ir AST kiekiai) po cholangiostomos suformavimo statistiškai reikšmingai sumažėjo, lyginant su reikšmėmis prieš procedūrą (3 lentelė).
3 lentelė. Sėkmingai drenuotų pacientų kraujo rodiklių kitimas
Rodiklis Prieš drenavimą Po drenavimo p
Bendras bilirubinas (µmol/l) 285,82±131,36 188,07±117,4 <0,001
19 Šarminė fosfatazė (U/l) 642,52±400,51 363,12±278,21 <0,001
ALT (U/l) 183,13±137,95 97,82±152,75 <0,001
AST (U/L) 194,28±116,56 105,57±103,94 <0,001
Pacientų, kuriems prieš drenavimo procedūrą buvo nustatytas cholangitas, drenavimo rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo pacientų, kuriems cholangito nebuvo (išskyrus ALT reikšmę, 62,59±38,79 U/I lyginant su 137,02±207,99 U/I, p=0,025). Kraujo tyrimų rezultatai vertinti 17±15,36 pacientų stacionarizavimo dieną, po perkutaninio drenavimo procedūros.
Papildomos gydomosios intervencijos
Po perkutaninio drenavimo, papildomos endoskopinės ir chirurginės gydymo procedūros (87 procedūros) atliktos 85 pacientams (65,9%). Dažniausiai pacientams atliktas perkutaninis transhepatinis stentavimas – 71 kartą (81,6%) (4 lentelė).
4 lentelė. Papildomos chirurginės ir endoskopinės intervencijos
Intervencija n (%)
Perkutaninis transhepatinis stentavimas 71 (81,6)
Operacija 7 (8,0)
Endoskopinis stentavimas 6 (6,9)
Endoskopinis hepatikojejunalinės jungties striktūros plėtimas 2 (2,3)
Perkutaninė cholecistostomija 1 (1,2)
Daugiau nei viena papildomo gydymo procedūra atlikta 2 pacientams. Jiems atlikta po 2 papildomas procedūras: Pirmam pacientui – endoskopinė biliodigestyvinės jungties striktūros dilatacija ir transhepatinis stentavimas (kito stacionarizavimo metu), kitam pacientui – transhepatinis stentavimas, o po 4 dienų – endoskopinis stentavimas. Iš operuotų pacientų, 4 pacientams atliktos biliodigestyvinių jungčių suformavimo operacijos (3 pacientams dėl hepatikojejunalinės jungties striktūros, 1 dėl neoperabilaus kasos galvos naviko), 2 pacientams atlikta pankreatoduodeninė rezekcija dėl periampulinių navikų, 1 pacientei atlikta kepenų rezekcija, cholecistektomija ir biliodigestyvinės jungties suformavimas dėl tulžies pūslės naviko.
Papildomos gydymo procedūros dažniausiai taikytos praėjus vidutiniškai 9,7 dienoms po perkutaninio drenavimo procedūros (nuo 1 iki 35 dienų). Komplikacijos, po papildomo gydymo procedūros pasireiškė 20 pacientų iš 85 (23,5%). Dažniausiai pasireiškė cholangitas – 6 pacientams (4 pacientams cholangitas progresavo į sepsį). Dažniausiai komplikacijos pasireiškė po transhepatinio
20 stentavimo – 15 pacientų, po operacijos – 4 pacientams, po endoskopinės balioninės jungties striktūros dilatacijos – 1 pacientui.
Su drenavimo procedūra susijusios komplikacijos ir mirštamumo priežastys
Su perkutaninio drenavimo procedūra susijusios komplikacijos pasireiškė 40 pacientų (31%). Keturiasdešimčiai pacientų pasireiškė 49 komplikacijos. Dažniausiai cholangiostominio dreno įvedimas komplikavosi dreno dislokacija iš tulžies latakų – 34 kartus (5 lentelė).
5 lentelė. Komplikacijos po drenavimo procedūrų
Komplikacija n (%)
Dreno dislokacija 34 (69,4)
Cholangitas 4 (8,2)
Hemobilija 3 (6,1)
Biliarinis peritonitas 3 (6,1)
Kraujavimas iš dūrio vietos 2 (4,2)
Bilioma 1 (2)
Tulžies užtekėjimas 1 (2)
Biliarinis ascitas 1 (2)
Daugiau nei viena su drenavimu susijusi komplikacija pasireiškė 8 pacientams. Tolesnės komplikacijos buvo susijusios su pirmine dreno dislokacija iš tulžies latakų 2 pacientams: vienam pacientui po dreno dislokacijos išsivystė biliarinis peritonitas, kitam – biliarinis ascitas. Vidutiniškai komplikacijos pasireikšdavo per 5,7 dienas nuo cholangiostomos suformavimo (nuo 1 iki 27 dienų).
Dėl drenavimo sukeltų komplikacijų hospitalizavimo metu mirė 2 pacientai (su procedūra susijęs mirštamumas – 1,6%). Pirmasis pacientas – dėl nepavykusios drenavimo procedūros sukelto biliarinio peritonito, progresavusio į sepsinį šoką. Antrasis pacientas - dėl cholangiostominio dreno dislokacijos, kuris sukelė biliarinį peritonitą ir taip pat progresavo į sepsinį šoką.
Hospitalizavimo metu mirė 38 pacientai (hospitalinis pacientų mirštamumas – 29,5%). Hospitalizavimo metu mirę pacientai buvo statistiškai reikšmingai vyresni, nei išgyvenę pacientai (72,5±11 metai lyginant su 67,3±12,1 metais, p=0,024). Mirę pacientai buvo gydomi ligoninėje ilgiau, nei išgyvenę pacientai, bet rezultatas nebuvo statistiškai reikšmingas (31,2±27,1 dienos lyginant su 22,2±12,9 dienomis, p=0,06). Onkologinėmis ligomis sirgo 34 pacientai (89,5%). Dažniausios mirusių pacientų tulžies latakų obstrukcijos priežastys ir indikacijos perkutaniniam drenavimui buvo
21 periampulinių navikų ir kepenų metastazių sukelta mechaninė gelta – po 13 (34.2%) pacientų. Prieš drenavimą ERCP buvo bandoma atlikti 24 pacientams (63,2%). Gretutinės ligos diagnozuotas 27 pacientams (71,1%). 19 pacientų (50%) diagnozuotas cholangitas prieš drenavimo procedūrą. Papildomos gydymo procedūros atliktos 20 pacientų iš 38 (52,6%), po kurių pusei pacientų pasireiškė su gydymo procedūra susijusios komplikacijos. Su perkutaninės cholangiostomijos procedūra susijusios komplikacijos pasireiškė 14 pacientų (36,8%). Pagrindinės pacientų mirties priežastys – besitęsiantis cholangitas ir sepsis – 20 pacientų (52,6%), onkologininės ligos progresavimas – 11 pacientų (28,9%), progresuojantis kardiovaskulinės sistemos nepakankamumas – 7 pacientams (18,5%).
22
REZULTATŲ APTARIMAS
Perkutaninis tulžies latakų drenavimas literatūroje aprašomas kaip saugi ir efektyvi alternatyvi procedūra pasiekti tulžies latakų dekompresiją, kai kitos, mažiau invazyvios procedūros yra neįmanomos. Tačiau nėra atlikta nei vieno tyrimo, nagrinėjančio šios procedūros efektyvumą Lietuvos ligoninėse.
Dažniausios indikacijos atlikti perkutaninę cholangiostomiją, LSMUL KK Chirurgijos klinikoje buvo panašios, su literatūroje nagrinėjamais atvejais - didžiąją dalį susirgimų, sukėlusių mechaninę geltą ar cholangitą, sudarė onkologiniai susirgimai: periampulinės lokalizacijos navikai, metastazės kepenyse ir kepenų cholangiokarcinoma[4,8]. Lyginant mūsų tyrimą su Nennstiel ir kitų[8] atliktu tyrimu, kuriame atliekama 10 metų perkutaninio tulžies latakų drenavimo komplikacijų analizė, onkologiniai susirgimai sudarė pagrindinę, tačiau mažesnę susirgimų dalį nei mūsų tyrime (91,5% vs 63%). Tame pačiame tyrime, kepenų metastazių sukeltos mechaninės geltos atvejų buvo daugiau nei dvigubai daugiau nei kasos vėžio sukeltos tulžies latakų obstrukcijos, kuri mūsų tyrime buvo pat dažniausia obstrukcijos priežastis. Tarp gerybinių susirgimų dažniausiai aprašomos, kartu ir stebėtos mūsų tyrime, priežastys - biliodigestyvinės jungties striktūra, tulžies latakų akmenligė ir lėtinio pankreatito sukeltos tulžies latakų striktūros, bet jų dažnis mūsų tyrime buvo gerokai mažesnis, nei literatūroje[3, 8, 11]. Lyginant Asadi ir kitų[11] Airijoje atliko tyrimo, su panašiu tiriamuoju skaičiumi (119 pacientų) rezultatus su mūsu tyrimo rezultatais, ne onkologinės ligos užsienio ligoninėje sudarė beveik 5 kartus didesnę susirgimų dalį (37% vs 8,5%). Nei vienam pacientui Kauno Klinikose tiriamuoju laikotarpiu perkutaninis drenavimas neatliktas dėl pooperacinių tulžies latakų jungčių nesandarumų ar komplikacijų po kepenų transplantacijos.
Nepaisant techninių procedūros atlikimo skirtumų (Kauno Klinikose, skirtingai nei aprašytuose Vakarų Europos ir Rytų Azijos klinikose, šią procedūrą atlieka gydytojai chirurgai, besispecializuojantys minimaliai invazyviose procedūrose, o ne intervenciniai radiologai, atliekant perkutaninį drenavimą neatliekama intraoperacinė cholangiografija ir dažniausiai naudojamas išorinis drenavimo būdas, paliekant drenavimo kateterį kūno išorėje) sėkmingos procedūros atlikimo dažnis (95,3%) nesiskyrė nuo literatūroje nagrinėjamų rezultatų[3, 4, 9-12, 16, 18, 21]. Gerų rezultatų priežastys galėtų būti optimalus drenavimo procedūros laikotarpio parinkimas ir didelė procedūrą atliekančių chirurgų patirtis. Drenavimo procedūros techninės sėkmės dažnis tarp pacientų su išsiplėtusiais ir neišsiplėtusiais latakais mūsų tyrime nevertintas, nes pacientams, operacinėje atliekamos echoskopijos metu nustačius neišsiplėtusius tulžies latakus, perkutaninio drenavimo procedūra neatlikta.
Perkutaninės cholangiostomos suformavimas Kauno Klinikose, kaip ir užsienio šalių klinikose, statistiškai reikšmingai sumažino kraujo serumo biocheminių geltos rodiklių reikšmes.
23 Tačiau tiksliai lyginti mūsų klinikos biocheminių tyrimų kitimus, su literatūros duomenimis negalima, nes užsienyje sėkmingas drenavimas apibūdinamas kaip pradinės bendro bilirubino reikšmės sumažėjimas nuo 20% iki 50%[1, 4]. Nors Kauno Klinikose tokia metodika netaikoma, remiantis mūsų rezultatais, galima teigti, kad perkutaninis tulžies latakų drenavimas turi teigiamą įtaką geltos rodiklių sumažėjimui. Xu ir bendraautorių[16] gauti rezultatai, kad pacientams, su cholangitu prieš drenavimą, drenavimo rezultatai yra prastesni, mūsų klinikoje nepasitvirtino.
Šio tyrimo metu nustatyta, kad po perkutaninio tulžies latakų drenavimo, dėl mechaninės geltos gydytiems pacientams, kaip papildoma gydymo procedūra dažniausiai buvo atliekamas perkutaninis transhepatinis stentavimas. Lyginant mūsų tyrimą, su Tapping ir kitų[21] atliktu tyrimu, kuriame apžvelgiami 704 pacientų su piktybinių susirgimų įtakota tulžies latakų obstrukcija, perkutaninio drenavimo ir stentavimo rezultatai, perkutaninis transhepatinis stentavimas Kauno Klinikoe, kaip papildomo gydymo procedūra, atliekamas žymiai didesniam skaičiui pacientų, nei aprašoma literatūroje (81,6% vs 45,9%). Tačiau šių duomenų tiksliai lyginti negalime, nes didelė dalis aprašomų stentavimų atliekami kaip simultaninės drenavimo ir stentavimo procedūros, kas mūsų tyrime nevertinta. Tapping ir kitų[21] tyrime, simultaninis drenavimo ir stentavimo būdas atliekamas net iki 44% pacientų, gydomų dėl vietiškai išplitusio hepatobiliarinės sistemos naviko. Perkutaninis stentavimas, po perkutaninio drenavimo, mūsų tyrime atliekamas beveik tris kartus dažniau, nei Robson ir bendraautorių[6] atliktame tyrime (81,6% vs 28%), tačiau šių rezultatų taip pat negalime tiksliai vertinti, nes minėtame tyrime kai kuriems pacientams perkutaninio drenavimo metu atliekamas vidinis-išorinis drenavimas arba drenavimas atliktas tik po nesėkmingo pirminio stentavimo procedūros. Nepaisant procedūros atlikimo skirtumų, perkutaninis transhepatinis stentavimas ir mūsų tyrime ir užsienio šalių klinikose atliekamas kaip dažniausia, papildoma gydymo procedūra po arba kartu su perkutaniniu tulžies latakų drenavimu.
Su perkutaninio drenavimo procedūra susijęs komplikacijų dažnis mūsų tyrime (31%) atitiko literatūroje aprašytas komplikacijų ribas[3, 4, 8, 20, 21]. Dažniausiai mūsų klinikoje pasireiškusios komplikacijos - cholangiostominio dreno iškritimo, dažnis net dvigubai didesnis, nei didžiausias aprašomas šios komplikacijos pasireiškimas literatūroje, Garcarek ir kitų tyrime[20], (69,4% vs 33,7%). Skirtingus rezultatus galėtų lemti tai, kad minėtame tyrime drenas prie odos fiksuojamas naudojant papildomus, originalius dreno tvirtinimo įrankius, esančius drenavimo komplekte, arba ir siūlu ir originaliais tvirtinimo įrankiais. Mūsų tyrime, drenas tvirtinamas tik netirpiu siūlu prie odos. Dreno diametro ir rūšies įtaka komplikacijų dažniui mūsų tyrime vertinta nebuvo. Dažniausia literatūroje aprašoma išsivysčiusi komplikacija - su procedūra susijęs cholangitas, pasireiškęs net iki 66,2% Teixeira ir kitų[19] tyrimo pacientų, mūsų tyrimo metu pasitaikė tik 8,2% pacientų, nors skirtingai nuo užsienio, profilaktinė antibiotikoterapija prieš drenavimą Chirurgijos klinikoje neskiriama. Tokio rezultato priežastis galėtų būti vienas iš didžiausių šios procedūros atlikimo Kauno
24 Klinikose ir užsienio ligoninėse skirtumų - ši procedūra atliekama gydytojų chirurgų operacinėje, steriliai paruoštame lauke, lyginant su užsienyje šią procedūrą atliekančiais intervenciniais radiologais.
Mūsų tyrimo metu vertintų, perkutaniškai drenuotų pacientų amžiaus vidurkis (68,8 metai) buvo panašus, lyginant su literatūroje tiriamų pacientų amžiumi: Khashab ir kiti[1] - 66,9 metai, Zhang ir kiti[4] - 63,5 metai, Nennstiel ir kiti[8] - 68 metai, Xu ir kiti[9] - 63 metai, Kuhn ir kiti[12] - 66,6 metai. Pacientų, mirusių nuo procedūros sukeltų komplikacijų dažnis (1,6%) ir dažniausia visų mirusių pacientų mirties priežastis (sepsinės komplikacijos) atitiko literatūros apžvalgoje aptariamus rezultatus[3, 4, 10, 13, 20, 21]. Nors mūsų tyrime nuo procedūros sukeltų komplikacijų mirusių pacientų dažnis nenusileidžia aprašomiems literatūroje, siektini rezultatai gauti Lee ir kitų[10] atliktame tyrime, kuriame tiriami perkutaninio drenavimo rezultatai pacientams, su neišplėstais tulžies latakais. Minėtame tyrime nei vienas pacientas nemirė dėl procedūros sukeltų komplikacijų, o toks rezultatas gautas drenavimo procedūrą atliekant ultragarso ir fluoroskopo kontrolėje. Tokiu būdu galima punktuoti tulžies latakus, ypač neišplėstus, tiksliau, nei vien naudojantis ultragarsu, taip išvengiant su procedūra susijusių mirčių.
Rezultatas, į kurį reikėtų atkreipti dėmesį mūsų tyrime - gana didelis hospitalizavimo metu mirusių pacientų skaičius (29,5%). Lyginant Kuhn ir kitų[12] tyrimo, atlikto Vokietijoje, rezultatus, su mūsų tyrimo rezultatais, stebimas labai didelis hospitalinio mirštamumo dydžių skirtumas (2,1% vs 29%). Galima to priežastis - didelė dalis Kauno Klinikų Chirurgijos klinikos pacientų po perkutaninio drenavimo procedūros (ypač sergantys pažengusios stadijos navikais) iki mirties gydomi Chirurgijos skyriuje, vietoje specializuotų Onkologijos ir paliatyviosios slaugos skyrių, kuriuose jiems būtų suteikiama atitinkama pagalba.
Šio retrospektyvinio tyrimo trūkumai - gana nedidelė tiriamųjų pacientų imtis. Didelis tiriamųjų pacientų skaičius - vienas iš būdų norint tiksliai išnagrinėti perkutaninio tulžies latakų drenavimo rezultatus. Tačiau pasiekti šį tikslą, atsižvelgiant į metinį Chirurgijos klinikoje atliekamų procedūrų, bei gydomų pacientų skaičių ir kintančias, bei tobulėjančias procedūros atlikimo metodikas, galėtų būti sunkiai įgyvendinama ir neobjektyvu.
Šio tyrimo metu analizuoti dviejų metų perkutaninio tulžies latakų drenavimo rezultatai, nepaisant tam tikrų techninių procedūros atlikimo skirtumų, buvo panašūs į literatūroje aprašomus rezultatus. Remiantis jais, galima teigti, kad perkutaninis tulžies latakų drenavimas LSMUL KK išlieka efektyvi ir ganėtinai saugi alternatyva pacientams su tulžies latakų obstrukcija, kai kiti drenavimo būdai yra neįmanomi.
25
IŠVADOS
1. Dažniausiai perkutaninis tulžies latakų drenavimas atliktas dėl periampulinių navikų ir kepenų metastazių sukeltos mechaninės geltos.
2. Perkutaninio tulžies latakų drenavimo procedūra buvo sėkminga 95,3% pacientų. 3. Perkutaninis tulžies latakų drenavimas efektyviai sumažino bendro bilirubino ir kepenų fermentų reikšmes.
4. Dažniausiai po perkutaninio drenavimo atliekama papildomo gydymo procedūra - perkutaninis transhepatinis stentavimas.
5. Dažniausiai perkutaninis tulžies latakų drenavimas komplikavosi drenavimo kateterio dislokacija. Dažniausia drenuotų pacientų mirties priežastis - besitęsianti tulžies latakų infekcija ir sepsis.
26
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Khashab MA, Valeshabad AK, Afghani E, Singh VK, Kumbhari V, Messallam A, et al. A Comparative Evaluation of EUS-Guided Biliary Drainage and Percutaneous Drainage in Patients with Distal Malignant Biliary Obstruction and Failed ERCP. Digestive Diseases and Sciences. 2015;60(2):557-65.
2. Artifon ELA, Aparicio D, Paione JB, Lo SK, Bordini A, Rabello C, et al. Biliary Drainage in Patients With Unresectable, Malignant Obstruction Where ERCP Fails: Endoscopic Ultrasonography-Guided Choledochoduodenostomy Versus Percutaneous Drainage. Journal of Clinical Gastroenterology. 2012;46(9):768-74.
3. Weber A, Gaa J, Rosca B, Born P, Neu B, Schmid RM, et al. Complications of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with dilated and nondilated intrahepatic bile ducts. European journal of radiology. 2009;72(3):412-7.
4. Zhang GY, Li WT, Peng WJ, Li GD, He XH, Xu LC. Clinical outcomes and prediction of survival following percutaneous biliary drainage for malignant obstructive jaundice. Oncology Letters. 2014;7(4):1185-90.
5. Boulay BR, Parepally M. Managing malignant biliary obstruction in pancreas cancer: Choosing the appropriate strategy. World Journal of Gastroenterology : WJG. 2014;20(28):9345-53.
6. Robson PC, Heffernan N, Gonen M, Thornton R, Brody LA, Holmes R, et al. Prospective study of outcomes after percutaneous biliary drainage for malignant biliary obstruction. Annals of surgical oncology. 2010;17(9):2303-11.
7. Tsetis D, Krokidis Μ, Negru D, Prassopoulos P. Malignant biliary obstruction: the current role of interventional radiology. Annals of Gastroenterology : Quarterly Publication of the Hellenic Society of Gastroenterology. 2016;29(1):33-6.
8. Nennstiel S, Weber A, Frick G, Haller B, Meining A, Schmid RM, et al. Drainage-related Complications in Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage: An Analysis Over 10 Years. Journal of Clinical Gastroenterology. 2015;49(9):764-70.
9. Xu C. Analysis of Different Ways of Drainage for Obstructive Jaundice Caused by Hilar Cholangiocarcinoma. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2014;VOLUME 15(14):5617-20. 10. Lee W, Kim GC, Kim JY, Baik SK, Lee HJ, Kim HJ, et al. Ultrasound and fluoroscopy guided percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with nondilated bile ducts. Abdominal imaging. 2008;33(5):555-9.
11. Asadi H, Hollingsworth R, Pennycooke K, Thanaratnam P, Given M, Keeling A, et al. A review of percutaneous transhepatic biliary drainage at a tertiary referral centre. Clinical Radiology.
27 12. Kuhn JP, Busemann A, Lerch MM, Heidecke CD, Hosten N, Puls R. Percutaneous biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic bile ducts compared with patients with dilated intrahepatic bile ducts. AJR American journal of roentgenology. 2010;195(4):851-7.
13. Lee JM, Lee SH, Chung KH, Park JM, Lee BS, Paik WH, et al. Risk factors of organ failure in cholangitis with bacteriobilia. World J Gastroenterol. 2015;21(24):7506-13.
14. Abujudeh H, Margolina M, Aronov R, Baker S. Emergency percutaneous biliary drainage in patients post liver transplantation. Emergency radiology. 2004;10(6):299-300.
15. Cozzi G, Severini A, Civelli E, Milella M, Pulvirenti A, Salvetti M, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage in the management of postsurgical biliary leaks in patients with nondilated intrahepatic bile ducts. Cardiovascular and interventional radiology. 2006;29(3):380-8. 16. Xu C. Internal-External Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage for Patients with Malignant Obstructive Jaundice. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. 2014;15(21):9391-4.
17. Ahn S, Lee YS, Lim KS, Lee JL. Malignant biliary obstructions: Can we predict immediate postprocedural cholangitis after percutaneous biliary drainage? Support Care Cancer. 2013;21.
18. Yu W. Percutaneous transhepatic biliary drainage for obstructive jaundice caused by metastatic gastric cancer: efficacy and complications. Chinese-German Journal of Clinical Oncology. 2011;10(3):157–61.
19. Crosara Teixeira M, Mak MP, Marques DF, Capareli F, Carnevale FC, Moreira AM, et al. Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in Patients with Advanced Solid Malignancies: Prognostic Factors and Clinical Outcomes. Journal of Gastrointestinal Cancer. 2013;44(4):398-403.
20. Garcarek J, Kurcz J, Guziński M, Janczak D, Sasiadek M. Ten years single center experience in percutaneous transhepatic decompression of biliary tree in patients with malignant obstructive jaundice. Adv Clin Exp Med. 2012;21.
21. Tapping CR, Byass OR, Cast JEI. Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) with or without stenting—complications, re-stent rate and a new risk stratification score. European Radiology. 2011;21(9):1948-55.
22. Bilal M, Chong J, Lega M. Education and imaging. Hepatology: Bilothorax after percutaneous transhepatic biliary drainage. Journal of gastroenterology and hepatology. 2015;30(5):802.
23. Takahashi Y, Nagino M, Nishio H, Ebata T, Igami T, Nimura Y. Percutaneous transhepatic biliary drainage catheter tract recurrence in cholangiocarcinoma. Br J Surg. 2010;97(12):1860-6.
24. Huang PM. Percutaneous transhepatic biliary drainage complicated with hepatic hydrothorax. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2013;145(3):e34-5.
25. Mizuno T, Ishizaki Y, Komuro Y, Yoshimoto J, Sugo H, Miwa K, et al. Surgical treatment of abdominal wall tumor seeding after percutaneous transhepatic biliary drainage. American journal of surgery. 2007;193(4):511-3.
28 26. Zhao XQ, Dong JH, Jiang K, Huang XQ, Zhang WZ. Comparison of percutaneous transhepatic biliary drainage and endoscopic biliary drainage in the management of malignant biliary tract obstruction: a meta-analysis. Digestive endoscopy : official journal of the Japan Gastroenterological Endoscopy Society. 2015;27(1):137-45.
27. Choi J, Ryu JK, Lee SH, Ahn DW, Hwang JH, Kim YT, et al. Biliary drainage for obstructive jaundice caused by unresectable hepatocellular carcinoma: the endoscopic versus percutaneous approach. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11.
28. Leng J-j, Zhang N, Dong J-h. Percutaneous transhepatic and endoscopic biliary drainage for malignant biliary tract obstruction: a meta-analysis. World Journal of Surgical Oncology. 2014;12(1):1-8.
29. Prachayakul V, Aswakul P. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage as an alternative to percutaneous drainage and surgical bypass. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 2015;7(1):37-44.
30. Lee TH, Choi JH, Park do H, Song TJ, Kim DU, Paik WH, et al. Similar Efficacies of Endoscopic Ultrasound-guided Transmural and Percutaneous Drainage for Malignant Distal Biliary Obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(7):1011-9 e3.
31. Andrius Pranculis, Artūras Vaičius, Mantas Kievišas, Lina Kievišienė, Rytis Stasys Kaupas, Žilvinas Dambrauskas. SHORT-TERM AND LONG-TERM RESULTS OF PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC BILIARY STENTING WITH UNCOVERED NITINOL SELF-EXPANDABLE METALLIC STENTS FOR MALIGNANT STRICTURES. Medicinos teorija ir praktika 2016m. 2016;22(Nr. 1):14 - 22.
