LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
Agnė Orlauskaitė
V kursas, 6 grupėPROTEZAVIMAS PO MOMENTINĖS IMPLANTACIJOS
LAIKINOMIS IR NUOLATINĖMIS FIKSUOTOMIS
RESTAURACIJOMIS ESTETINĖJE ZONOJE:
PROGNOZĖS IR REZULTATAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: asist. Vilma Belickienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
PROTEZAVIMAS PO MOMENTINĖS IMPLANTACIJOS LAIKINOMIS IR NUOLATINĖMIS FIKSUOTOMIS RESTAURACIJOMIS ESTETINĖJE ZONOJE:
PROGNOZĖS IR REZULTATAI
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
studentas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0 6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai,
kalba, publikavimo būklė ir pan.) 0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais)
ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas
sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys
buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir
apibendrinant duomenis? 15
Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16 Duomenų sisteminimas bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų į vertinimai: a)
apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo
intervalai?
0,4 0,2 0
19
Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus
uždavinius? 0,6 0,3 0
20 Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0 22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23 Išvados
(0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0 24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas
sudarytas pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų– ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės
rekomendacijos Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos
ir ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės
meta-regresija)? 33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas 36
Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo rengimo
reikalavimus?
-1 balas -2 balai
37
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai,
logiškai, lakoniškai?
-0,5
balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2
balai -1 balas 39
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas?
-0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe >20%
(nevert.) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo
struktūrą ir yra tikslus? -0,2 -0,5
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 -0,5
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 -0,5
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 -0,5
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų. Recenzento pastabos: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
________________________________________ _________________________ Recenzento vardas , pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA...8
SUMMARY...9
ĮVADAS...10
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA...12
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ...16
REZULTATŲ APTARIMAS...23
1. Tyrimuose dalyvavusių pacientų atrankos kriterijai...23
2. Fiksuotos restauracijos ir minkštųjų periimplantinių audinių pokyčiai...24
3. Skirtingu laikotarpiu pritaikytų laikinų restauracijų įtaka minkštiesiems audiniams...26
4. Tyrimuose taikytos restauracijos ir su jomis susijusios komplikacijos...28
5. Baltojo ir rožinio estetinių balų vertinimas ir rezultatai...31
6. Momentinės implantacijos metu įsuktų bei protezuotų implantų sėkmės rodikliai ir išliekamumas...34
IŠVADOS...36
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...37
LITERATŪROS SĄRAŠAS...38
PROTEZAVIMAS PO MOMENTINĖS IMPLANTACIJOS LAIKINOMIS IR
NUOLATINĖMIS FIKSUOTOMIS RESTAURACIJOMIS ESTETINĖJE
ZONOJE: PROGNOZĖS IR REZULTATAI
SANTRAUKA
Momentinė implantacija ir betarpiškas protezavimas laikinomis restauracijomis dėl greitų rezultatų šiame amžiuje tampa vis populiaresni gydymo metodai. Tokiu būdu dalinai yra atstatoma prarasta dantų funkcija bei atkuriama estetika, kuri eliminuoja pacientų psichologinį diskomfortą danties netekimo metu [1]. Tačiau nemaža dalis gydytojų į šį metodą žvelgia skeptiškai. Implantacija ir protezavimas priekinėse žandikaulių zonose yra sudėtingas ir rizikingas bei reikalaujantis nemažai klinikinės patirties metodas [2].
Šios sisteminės literatūros apžvalgos tikslas - aprašyti ir išanalizuoti momentinės implantacijos metu estetinėje žandikaulių zonoje taikomų laikinų bei nuolatinių fiksuotų restauracijų reikšmę šio gydymo metodo prognozėms bei rezultatams.
Literatūra buvo atrenkama iš elektorininių duomenų bazių (WileyOnlineLibrary, PubMed ir CochraneLibrary) bei rankiniu būdu iš mokslinių žurnalų Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto bibliotekoje. Paieška buvo apribojama straipsnių publikavimo metais (nuo 2011 iki 2016 metų) bei kitais nustatytais atrankos kriterijais. Paieškos metu elektroninėse duomenų bazėse buvo naudotos raktinių žodžių kombinacijos: implant supported restoration, immediate implant loading, immediate implant placement.
Apžvelgus ir išanalizavus tyrimų rezultatus, kaip ir esamoje literatūroje, dalis autorių momentinę implantaciją bei protezavimą priekinėse žandikaulių zonose vertino dviprasmiškai, tačiau didžioji dalis teigiamai atsiliepė apie šio metodo geras prognozes ir greitus rezultatus.
Atlikus sisteminę literatūros apžvalgą, galima daryti išvadą, jog šio gydymo metodo sėkmei didesnę reikšmę turi kruopščiai atliekamas chirurginis protokolas nei restauracinis. Nei viena studija neiškėlė taikomų restauracijų reikšmės į pirmą vietą. Tačiau teisingai vykdomas restauracinis protokolas prisideda prie momentinės implantacijos gerų rezultatų estetinėse žandikaulių zonose.
PROSTHESIS WITH PROVISIONAL AND PERMANENT FIXED
RESTORATIONS IN THE ESTHETIC ZONE: PROGNOSIS AND RESULTS
SUMMARY
Due to fast results immediate implantation and prothesis with provisional restoration are becoming more and more popular treatment methods. This not only partially recovers the functionality of the teeth but also esthetics which eliminates the psychological discomfort for the patient after the loss of a tooth [1]. However there is some degree of scepticism among doctors towards this method. Implantation and prosthesis in the anterior area of the jaw is complicated and risky, thus requiring a lot of practical skills [2].
The main reason of this systematic literature review is to overview and analyse the significance to the prognosis and results of the applied provisionals and permanent fixed restorations in the esthetic zone of the jaw during immediate implantation.
The literature was gathered from electronic databases (WileyOnlineLibrary, PubMed ir CochraneLibrary) as well as paper science magazines found in the library of Lithuanian University of Health Sciences. The literature was limited to the years (2011 to 2016) of publishing as well as other selection criteria. These keywords were used in the electronic database search: implant supported restoration, immediate implant loading, immediate implant placement. After analysing and overviewing the the results, just like in the existing literature, a minority of authors reviewed immediate implantation and prothesis in anterior area of the jaw as a two-sided, however a majority of authors commented about the positive predictions and fast results of this method.
After the systematic literature review it is safe to conclude that the success of this treatment method relies on the performance of the surgical more than the restorative protocol. Not a single case brought up the restorative protocol as the more important one. However properly performed restorative protocol in the esthetic area of the jaw plays an important role in the success of the immediate implantation.
10
ĮVADAS
Momentinė implantacija – tai implantavimo būdas, kuomet implantas yra įsukamas į tuščią danties alveolę iš karto po danties išrovimo (International Congress of Oral Implantologists Glossary of Implant Dentistry) [3]. Pirmą kartą momentinės implantacijos metodas buvo aprašytas ir paskelbtas dviejų bendraautorių Schulte ir Heimke (1976) [4] o po 14 metų (1990) - pirmą kartą Schnitman su bendraautoriais savo darbe [5] aprašė betarpiško protezavimo laikinomis fiksuotomis restauracijomis ant implantų metodiką bei gautus rezultatus.
Momentinės implantacijos metu dantis ar likusi šaknis yra atsargiai pašalinama, stengiantis kuo labiau išsaugoti ir nepažeisti alveolinio kaulo lūpinės sienelės ir iškart į tuščią alveolę yra įsukamas implantas, [1-2, 6] ant kurio betarpiškai arba atidėto vizito metu yra pritaikoma laikina fiksuota restauracija. Tačiau fiksuotos laikinos restauracijos gali būti ir netaikomos. Tokiu atveju yra naudojami laikini išimami plokšteliniai protezai [2, 7]. Tinkamai pritaikyta laikina restauracija tarnauja ir kaip šablonas, pagal kurį yra atkuriama nuolatinė restauracija. Laikini, ant implantų fiksuoti protezai, turi pasižymėti patvarumu bei geromis estetinėmis savybėmis (lengvai poliruojami, išlieka stabilios spalvos) [7-8], taip pat turi nespausti minkštųjų audinių, nes spaudimas gali sutrikdyti periimplantinių audinių gijimą. Laikina restauracija ir ją supančių audinių santykis taip pat parodo tolimesnių korekcinių procedūrų reikalingumą, norint eliminuoti minkštųjų audinių trūkumą [2, 8].
Momentinė implantacija ir betarpiškas protezavimas ant implantų šiame amžiuje tampa vis populiaresnis gydymo metodas, kurį renkasi vis daugiau gydytojų. Tokiu būdu greitai ir pilnai atstatoma prarasta dantų funkcija bei estetika ir sutrumpinamas gydymo laikas [8-9]. Tai ypač svarbu pacientams, kurie susiduria su psichologiniu diskomfortu, netekus priekinių dantų [8-9]. Nepaisant teigiamų atsiliepimų, lygiai tiek pat gydytojų šį gydymo metodą vertina skeptiškai. Net ir patyrusiems gydytojams implantacija ir protezavimas priekinėse žandikaulių zonose yra nemažas iššūkis [2]. Vykdant momentinės implantacijos ir betarpiško protezavimo protokolus neretai pasireiškia šios komplikacijos: lūpinės alveolinės kaulo sienelės rezorbcija, dėl kurios vyksta dantenų recesija, bloginanti estetinį šypsenos vaizdą [2], implantų neprigijimas, dėl danties šalinimo srityje esamų ar buvusių uždegiminių židinių. Todėl taikant šį gydymo metodą kruopšti pacientų atranka yra labai svarbi [2].
Nuosekliai vykdant momentinės implantacijos protokolą yra tikimąsi idealaus periimplantinių audinių palaikymo ir išsaugojimo bei estetikos atstatymo, kas sudaro implantacijos, taikomos estetinėje zonoje, esmę.
11
Darbo tikslas: atlikus sisteminę literatūros apžvalgą, aprašyti ir išanalizuoti momentinės
implantacijos metu estetinėje zonoje taikomų laikinų bei nuolatinių fiksuotų restauracijų reikšmę šio gydymo metodo prognozėms bei rezultatams.
Uždaviniai:
1. Apžvelgti pacientų atrankos kriterijus, lemiančius momentinės implantacijos ir protezavimo sėkmę.
2. Išanalizuoti po momentinės implantacijos estetinėje zonoje pritaikytų laikinų bei nuolatinių fiksuotų restauracijų reikšmę gyjant minkštiesiems periimplantiniams audiniams.
3. Aprašyti ir išanalizuoti šio gydymo metu dažniausiai pasireiškiančias komplikacijas susijusias su taikomomis laikinomis ir nuolatinėmis restauracijomis.
4. Išanalizuoti nuolatinai pritaikytų fiksuotų restauracijų santykį su minkštaisiais periimplantiniais audiniais ir jų ilgalaikius estetinius rezultatus.
5. Apžvelgti sėkmingos implantacijos rodiklius bei nustatyti šioje literatūros apžvalgoje nagrinėtų tyrimų vidutinį, momentinės implantacijos metu įsuktų bei restauruotų implantų, išliekamumą.
12
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Publikacijos buvo ieškomos elektroninėse WileyOnlineLibrary, PubMed ir CochraneLibrary duomenų bazėse. Į sisteminę apžvalgą įtraukti visi anglų kalba ir laisvai prieinami moksliniai straipsniai. Ieškomų straipsnių publikavimo data: nuo 2011.12.01 iki 2016.12.01 metų. Paskutinės paieškos data 2016.12.01. Vienas šaltinis buvo publikuotas 1990 metais [5]. Paieškos raktinių žodžių kombinacijos: implant supported restoration AND immediate implant loading AND immediate implant placement.
Publikacijų atrankos kriterijai:
Atrinkus straipsnius šiai sisteminei literatūros apžvalgai, apie momentinio implantavimo metu estetinėje zonoje taikomų fiksuotų restauracijų reikšmę šio gydymo metodo prognozėms bei rezultatams, iš visų duomenų bazių buvo nustatyti ir naudojami šie kriterijai:
• ne senesnės kaip 5 metų publikacijos, atitinkančios nagrinėjamą temą;
• publikacijų tipas - tik klinikiniai tyrimai, kurie gali būti retrospektyviniai, prospektyviniai bei eksperimentiniai;
• nurodyti tyrimo kintamieji, statistinis gautų rezultatų patikimumas ir reikšmingumas; • turi būti aprašomos naudojamos laikinos bei nuolatinės fiksuotos restauracijos;
• tyrime turi būti nagrinėjami ir fiksuojami viso gydymo metu vykstantys minkštųjų audinių pokyčiai;
• tyrime turi būti momentinės implantacijos metodas bei protezavimas taikomas estetinėse žandikaulių zonoje (nuo antro kaplio iki antro kaplio);
• tyrimai tik in vivo. Negali būti in vitro (ląsteliniai, citologiniai, histologiniai tyrimai); • tyrimo objektai turi būti tik žmonės (ne gyvūnai), kurie yra atrenkami pagal iš karto nustatytus tyrimo atrankos kriterijus. Tiriami tik vyresni nei 17 metų pacientai;
• neįtraukiami vieno klinikinio atvejo tyrimai;
Lentelė Nr. 1. WileyOnlineLibrary paieškos rezultatai
Paskutinės paieškos data: 2016.12.01
Paieškos raktiniai žodžiai: implant supported restoration AND immediate implant placement AND immediate implant loading;
Atrinkta: 15
Klinikiniai tyrimai
13 Rezultatai <5 m. 1215
Rezultatai <5 m. objektas: žmonės
1187
Lentelė Nr. 2. Pubmed paieškos rezultatai
Paskutinės paieškos data: 2016.12.01
Paieškos raktiniai žodžiai: implant supported restoration AND immediate implant placement AND immediate implant loading;
Atrinkta: 0 Klinikiniai tyrimai Rezultatai 105 Rezultatai <5 m. 41 Rezultatai <5 m. objektas: žmonės 41
Lentelė Nr. 3. CochraneLibrary paieškos rezultatai
Paskutinės paieškos data: 2016.12.01
Paieškos raktiniai žodžiai: implant supported restoration AND immediate implant placement AND immediate implant loading;
Atrinkta: 2 Klinikiniai tyrimai Rezultatai 75 Rezultatai <5 m. 35 Rezultatai <5 m. objektas: žmonės 35
Publikacijų paieškos buvo atliktos elektroninėse PubMed, WileyOnlineLibrary ir CochraneLibrary elektroninėse duomenų bazėse bei rankiniu būdu Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto bibliotekoje. Didžioji dalis atrinktų straipsnių buvo publikuoti šiuose žurnaluose: European Journal of Oral Implantology, Journal of Oral Rehabilitation, Journal of Prosthodontics, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Clinic Periodontology, Clinical Oral Implants Research, Clinical Implant Dentistry and Related Research.
Atlikus paiešką minėtose elektroninėse duomenų bazėse, pagal nustatytus publikacijų atrankos kriterijus buvo atitinkamai atrinkti 0, 20, ir 2 straipsniai (1, 2, 3 lentelės).Taip pat įtraukti
14 Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto bibliotekoje rankiniu būdu atrinkti 10 straipsnių. Galutiniame rezultate į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukti 32 moksliniai straipsniai (1 pav.).
Pirmo paieškos etapo metu elektroninėse duomenų bazėse įvedus pasirinktas raktinių žodžių kombinacijas ir nustačius straipsnių publikavimo datą (ne senesni kaip 5 metų senumo straipsniai nuo paskutinės paieškos datos) bei tipą (tik klinikiniai tyrimai su žmonėmis), iš viso buvo gauti 1263 rezultatai, kurie peržiūrėti ir atmesti pagal pavadinimą bei numatytus publikacijų atrankos kriterijus: tyrimai neatitinkantys nagrinėjamos temos, tyrimai in vitro bei histologiniai, citologiniai ar genetiniai tyrimai, tyrimai su gyvūnais, taip pat atmesti laiškai, santraukos ir redakciniai straipsniai.
1 pav. Straipsnių paieškos ir atrankos procesas
Po pirmo etapo liko 118 publikacijų, iš kurių atmesti 22 pasikartojantys tyrimai ir 18 vieno klinikinio atvejo tyrimų. Trečio etapo metu, perskaičius likusių 78 mokslinių straipsnių santraukas, buvo atmestos 56 studijos, turinčios per mažai, arba šiai apžvalgai netinkamos, informacijos. Galutinis tinkančių straipsnių, atrinktų iš elektroninių duomenų bazių, skaičius buvo 22. Tuo pačiu principu, rankiniu būdu, atlikus paiešką moksliniuose žurnaluose, buvo atrinkta 10 papildomų studijų. Galutinis analizuojamų staripsnių skaičius buvo 32, o tiriamųjų – 1216.
Wiley Online Library, PubMed, Cochrane
Library:
• Paieškos raktažodžiai: implant supported restoration AND immediate implant placement AND immediate implant loading;
• Publikavimo data: 2011.12.01 – 2016.12.01 • Tipas: Klinikiniai tyrimai, “žmonės”.
• Kalba: Anglų kalba • Rezultatai: 1263
Rezultatai: 118
Rezultatai: 56
Rezultatai: 32
Bendras tiriamųjų skaičius: 1216
Atmesta: 1.Tyrimai "in vitro" 2. Netinkama tema 3. Tyrimai, neatitinkantys atrankos kriterijų 4. Laiškai, santraukos ir kt. Atmesta: pasikartojantys ir vieno klinikinio atvejo tyrimai Atmesta: Per mažai informacijos
15 Kintamieji, kurie buvo išskirti atrinktuose straipsniuose: tyrimo tipas (retrospektyvinis, prospektyvinis arba eksperimentinis), tiriamųjų imties dydis ir įsuktų implantų skaičius, lytis, vidutinis amžius, implantacijos sritis, tyrimo eigoje iškritę pacientai, laikinos restauracijos laikymo trukmė, taikytos restauracijos (laikinos arba nuolatinės) bei medžiagos, iš kurių jos pagamintos (metalo keramika arba cirkonio oksido keramika). Taip pat atrinkti autorių rezultatai, kuriuose aprašytos biologinės ir mechaninės komplikacijos bei procentais išreikštas implantų išliekamumas, minkštųjų periimplantinių audinių matavimai, išreikšti milimetrais arba procentais ir estetiniai rodikliai (PES/WES) bei nurodytas jų pokyčių statistiškai reikšmingas skirtumas (P<0,05).
16
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Apžvelgti ir išanalizuoti 32 straipsniai iš kurių 20 buvo prospektyviniai, 8 – retrospektyviniai ir 4 – eksperimentiniai (randomizuoti). Pagal tyrimų aspektus, jie buvo suskirstyti į 6 grupes ir pagal jas analizuojami:
1. Pacientų atrankos kriterijai, lemiantys momentinio implantavimo bei protezavimo sėkmę. 2. Protezavimas laikinomis ir nuolatinėmis fiksuotomis restauracijomis estetinėje zonoje ir jų
poveikis gyjant bei formuojantis minkštiesiems periimplantiniams audiniams. 3. Skirtingu laikotarpiu pritaikytų laikinų restauracijų įtaka minkštiesiems audiniams.
4. Skirtingų laikinų ir nuolatinių fiksuotų restauracijų charakteristikos, bei su jomis susijusios komplikacijos.
5. Estetinio restauracijų ir dantenų santykio įvertinimo rezultatai.
6. Momentinės implantacijos metu įsuktų bei restauruotų implantų išliekamumas.
Visų aprašytų tyrimų pagrindinės charakteristikos (autorius, metai, studijos tipas, imtis, lytis, įsuktų implantų skaičius, vidutinis amžius (bei amžiaus intervalas), implantacijos sritis, tiriamų grupių skaičius, iškritusių pacientų skaičius, osteointegravusių implantų skaičius bei sekimo laikas) buvo surašytos į lentelę (žr. priedas Nr. 1).
Visose nagrinėtose studijose, išskyrus vieną [38], kuri neminėjo pacientų skaičiaus, iš viso dalyvavo 1216 pacientų, iš kurių 455 buvo moterys ir 439 – vyrai (6 studijos neišskyrė moterų ir vyrų skaičiaus). Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 44,76 metai (vyrų ir moterų) ir 2 studijos neminėjo pacientų vidutinio amžiaus. Minimalus tiriamųjų skaičius buvo 10 pacientų [43], o maksimalus – 93 pacientai [19]. Taikant momentinės implantacijos metodą estetinėje zonoje (nuo antro kaplio iki antro kaplio) iš viso buvo įsukti 1282 pavieniai arba keli, sudarantys tiltines konstrukcijas, implantai. Aštuonios studijos implantų sukimą aprašė zonoje nuo antro kaplio iki antro kaplio, o septynios studijos - nuo ilties iki ilties. Nuo pirmo kaplio iki pirmo kaplio implantai buvo sukami penkiolikoje studijų. Nuo antro kandžio iki antro kandžio buvo sukami vienoje studijoje. Vienas straipsnis [30] neminėjo konkrečios implantų sukimo vietos, tačiau išskyrė „estetinę zoną“, kas atitiko šios literatūros apžvalgos atrankos kriterijus.
Taip pat buvo apžvelgtas pacientų iškritimo skaičius. Dėl įvairių priežasčių: nepavyko susisiekti su pacientais, persikraustė gyventi į kitus miestus ar šalis, mirė bei dėl kitų priežasčių, pooperacinio sekimo periode iš viso iškrito 64 pacientai. Jie nebuvo įtraukiami į galutinius tyrimo rezultatus. Iš nagrinėtų straipsnių minimalus sekimo laikas buvo 3 mėnesiai [39] , o maksimalus – 7 metai [27]. Studijos, kurios tyrimą vykdė trumpą laiko periodą (metus arba mažiau) arba tyrė mažą pacientų skaičių, rekomendavo ateities tyrimuose tirti kuo didesnį pacientų ir implantų skaičių bei juos sekti kuo ilgesnį laiko tarpą.
17 Iš visų nagrinėtų studijų - 15 išskyrė procentalias arba kiekybines dantų šalinimo priežastis. Šie duomenys nebuvo įtraukiami į lenteles, tačiau procentaliai apskaičiuoti. Galutiniai procentiniai duomenys: 40% sudarė - karieso pažeidimai bei endodontinės nesėkmės, 32% - dantų traumos (lūžiai, avulsijos, išnirimai ir kitos traumos, dėl kurių dantis turėjo būti šalinamas), 10% sudarė vidinės bei išorinės šaknų rezorbcijos ir 18% kitos priežastys, į kurias buvo įtraukiamos: protezavimo nesėkmės, danties agenezė (neišsivystimas) ir kitos. Pacientų atrankos kriterijai taip pat nebuvo surašomi į lenteles, nes visos studijos buvo nusistačiusios šiuos kriterijus.
Nagrinėjant ir analizuojant skirtingus tyrimų aspektus, pagal juos buvo sudarytos atskiros lentelės (žr. 4-8 lentelės), kuriose buvo nurodyti: minkštųjų audinių struktūrų matavimo rezultatai (P reikšmė ir SN – standartinio nuokrypio reikšmių intervalai), visas sekimo laikas arba atskiri duomenų fiksavimo laikai, pasireiškusių biologinių ir mechaninių komplikacijų skaičius, estetinių balų (PES/WES) duomenys.
Fiksuotos restauracijos ir minkštųjų periimplantinių audinių pokyčiai. Šiai literatūros
apžvalgai buvo atrinkta 4 prospektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai, kurie buvo atlikti bei publikuoti 2011-2016 metais. Juose buvo skirtingu laikotarpiu matuojami ir sekami minkštųjų periimplantinių audinių pokyčiai. Šiose studijose iš viso dalyvavo 108 tiriamieji. Po atsargaus danties pašalinimo, implantai buvo sukami estetinėje žandikaulių zonoje (nuo 2 kaplio iki 2 kaplio). Visos nagrinėtos studijos, taikydamos momentinės implantacijos metodą, naudojo dirbtinio kaulo pridėjimą. Iš viso 3 studijos [14, 15, 41] naudojo belopį metodą, o viena [15] - lygino du skirtingus metodus: su lopu ir be lopo. Iš visų, šioje literatūros analizėje tirtų studijų, minkštųjų audinių korekciją naudojo tik viena [17].
Minkštųjų audinių matavimai buvo atliekami trimis būdais. Viena studija matavo naudojant akrilinį stentą, kuriame buvo pažymimi matavimo grioveliai. Tolimasis ir artimasis dantenų speneliai buvo matuojami milimetrais, naudojant periodontologinį zondą (CP 15 UNC, Hu-Friedy® arba DC1, Maxil) [17] nuo dantenų spenelio viršūnės iki pažymėto griovelio, o dantenų kraštas – nuo viršūninio taško (zenitinio) iki vidurinio griovelio (2 pav.).
18 Kitos dvi studijos minėtų minkštųjų audinių struktūrų matavimą atliko fotonuotraukų pagalba. Prieš fotografuojant, fotoaparatas buvo fiksuojamas tam tikroje padėtyje ir tam tikru priartinimo rėžimu [14, 41], kurie buvo taikomi ir vėlesniuose vizituose. Likusi studija matavimus atliko naudojant minėtą periodontologinį zondą [15] ir išmatuojant atstumą nuo dantenų spenelių viršūnių bei kraštinių dantenų aukščiausių taškų (zenitinių) iki kandamųjų kraštų ar jų briaunų.
Lentelė Nr. 4. Minkštųjų audinių pokyčiai Laikas Artimasis dantenų
spenelis (mm) Vidutinė±SN P- reikšmė Skruostinis dantenų kraštas (mm) Vidutinė±SN P- reikšmė Tolimasis dantenų spenelis (mm) Vidutinė±SN P- reikšmė [14] Nuo implant. iki 12 mėn. 0,50 (±1,12) mm P=0,24 0,20 (±0,78) mm P=0,44 0,30 (±0,82) mm P = 0,27 [15] Nuo nuolat. rest. iki 1 m. Artim.+tolim. A – 0,34 (±0,95) mm P=0,013 B – 0,58 (±0,94) mm P<0,001 A – 0,35 (±0,89) mm B – 0,29 (±0,76) mm x Po 3 m. Artim.+tolim. A – 0,29 (±1,08) mm P>0,05 B – 0,53 (±1,07) mm P<0,001 A – 0,23 (±0,87) mm B – 0,27 (±1,03) mm x [17] Laikina rest. 0,5 (±0,7) mm P<0,004 0,3 (±0,8) mm P=0,056 0,6 (±0,6) mm P<0,001 Nuolat. rest. 0,3 (±0,6) mm P<0,004 0,3 (±0,5) mm P = 0,056 0,4 (±0,5) mm P<0,001 Po 1 m. 0,2 (±0,5) mm P<0,004 0,2 (±0,4) mm P = 0,056 0,5 (±0,5) mm P<0,001 [41] Prieš op. 4,34 (±1,31) mm 12,85 (±2,33) mm 3,60 (±0,76) mm Sekimo periodu 4,45 (±1,41) mm P=0,045 12,79 (±2,48) mm P=0,546 3,90 (±0,95) mm P=0,041
Skirtingu laikotarpiu pritaikytų laikinų restauracijų įtaka minkštiesiems audiniams.
19 tiriamųjų. Visiems buvo taikomas momentinis implantavimas estetinėse žandikaulių zonose (nuo pirmo kaplio iki pirmo kaplio), tačiau vienai grupei buvo betarpiškai pritaikomos laikinos fiksuotos restauacijos, o kitai grupei taikomi išimami plokšteliniai protezai arba iš viso netaikomos jokios laikinos restauracijos. Pirmoji studija [13] minkštųjų audinių pokyčius matavo milimetrais, o antroji [36] naudojo dantenų spenelio indeksą pagal Jemt (1997 m.), todėl dviejų studijų rezultatai tarpusavyje negalėjo būti lyginami, tačiau pagal abudu autorius galutinės išvados buvo panašios.
Lentelė Nr. 5. Minkštųjų audinių pokyčiai
Tyrimuose taikytos restauracijos ir su jomis susijusios komplikacijos. Apžvelgiant
mechanines ir biologines komplikacijas, iš viso šiai literatūros apžvalgai buvo atrinkta ir analizuojama 14 studijų. Iš šių studijų keturios [27, 36, 38-40] rašė, jog viso gydymo bei sekimo periode komplikacijų nepasitaikė, tačiau jos į lenteles nebuvo įtraukiamos. Iš viso 10 studijų aprašė biologines ir mechanines komplikacijas, pasireiškusias laikinų arba nuolatinių fiksuotų restauracijų pritaikymo laikotarpyje ir jos buvo pateikiamos lentelėje (žr. 6 lentelė). Visos studijos komplikacijas išskyrė kiekybiškai, išskyrus vieną [18], kuri komplikacijas pateikė procentaliais duomenimis. Imtis (M/V) Laikin. restaur. /Nuolat. restaur.
Minkštųjų audinių pokyčiai Artim. spen. (mm) Vidutinė±SD P- reikšmė Skruost. dantenų kraštas (mm) Vidutinė±SD P- reikšmė Tolim. spen. (mm) Vidutinė±SD P- reikšmė [13] A=20 Moment. (prisuk.)/Po 3 mėn. 0,90 (±0,45) mm 0,003 1.15 (±0,81) mm 0.18 0.44 (±0,45) mm 0,54 0.89 (±0,46) mm 0,001 0.95 (±0.62) mm 0.71 1.00 (±0,58) mm 0,33 B=20 Plokštelė/Po 3 mėn. 0,44 (±0,45) mm 0,003 0.78 (±0.86) mm 0.18 0,78 (±0,67) mm 0,54 0,32 (±0,43) mm 0,001 0.85 (±0.86) mm 0.71 0,79 (±0,66) mm 0,33 [36] A=15 Moment. (cement.)/P o 4 mėn. 2(0) x 2 (1,5) B=15 -/Po 4 mėn. 0 (0) x 0 (0)
20
Lentelė Nr. 6. Mechaninės ir biologinės komplikacijos
Laikina restauracija Nuolatinė restauracija
Bio. kompl. Mech. kompl. Bio. kompl. Mech. kompl.
[10] 0 3 – atsisuko; 1 – atsicementavo; 0 1 – atsisuko; [12] 0 0 0 1 – atsicementavo; [17] 7- (abscesas/fistulė/r ecesija >1 mm); 3 (restauracijos atsisukimas/lūžis); 0 0 [18] 0 0 4.8% (5) – perimukozitas,periimplan titas, fistulė, skausmas,
eksudacija; 8.7% (9) – atramos netekimas/lūžis, keramikos lūžiai; [24] 0 0 A gr. (belopėje) – 5 B gr. (su lopu) - 4 0 [26] 5 - kaulo rezorbcija; 2 – recesija; 1 – atsicementavo; 1 – lūžo; 0 1 keramikos lūžis; [27] 0 0 2 – periimplantitai; 0 [30] 0 0 3 – periimplantitai; 0 [31] 0 Atr. varžto netekimas; 33-atsicementavo; 3 – periimplantitai; 4 atsicementavimai;
[34] 0 3 – lūžo; 0 1 keramikos lūžis;
7 ir 8 lentelėse yra pateikti rožinio ir baltojo estetinių balų (PES/WES) duomenys. 7 lentelėje pateikti penki autoriai balus nustatinėjo tyrimo pabaigoje, o 8 lentelėje – balai buvo vertinami skirtingais gydymo periodais. Tik trys studijos vertinimus atliko nagrinėdamos skaitmenines nuotraukas [11, 18, 22], kurios buvo atliekamos kiekvieno vizito metu, o likusios studijos vertinimus atliko tiesiogiai. Šiuos vertinimus atliko du nepriklausomi tyrėjai, kurie chirurginių bei restauracinių procedūrų metu nedalyvavo (buvo šališki).
21
Lentelė Nr. 7. Baltojo ir rožinio estetinių balų vidutinės reikšmės Sekimo laikas Vidutinė PES
reikšmė (±SN) Vidutinė WES reikšmė (±SN) PES/WES [11] 7 metų bėgyje 7,35 (±1,23) 9,14 (±0,94) 16,49 (±1,86) [12] 5 metų bėgyje 11,85 8,7 20,55 [20] 1 metų bėgyje 7,96 (±1,19) 9,13 (±1,22) 17,13 (±1,91) [23] Po 33 mėn. 9,9 (±10,0) 7,7 (±8,0) 17,6 (±18,0) [25] Po 2 m. 7,15 (±1,75) 7,98 (±0,99) 15,13 (±1,97)
Lentelė Nr. 8. Baltojo ir rožinio estetinių balų vidutinės reikšmės viso sekimo metu Duomenų fiksavimo laikas Vidutinė PES reikšmė (±SN) Vidutinė WES reikšmė (±SN) PES/WES [17] Prieš operaciją 11,86 (±1,61) x x 3 mėn. 10,67 (±1,65) (P = 0,053) x x 6 mėn. 11,67 (±1,07) x x 12 mėn. 12,15 (±0,99) 8,63 (±1,07) 20,78 [18] 3 mėn. A grupė 8,1 (±1,5) B grupė 7,8 (±1,8) A grupė 8,6 (±1,7) B grupė 7,9 (±1,9) A grupė 16,6 (±2,6) B grupė 15,7 (±3,0) 3 m. A grupė 7,8 (± 1,8) B grupė 7,4 (±1,8) A grupė 8,6 (± 1,7) B grupė 7,8 (±2,1) A grupė 16,4 B grupė 15,2 [22] Prieš operaciją 11,9 x x 4 mėn. 12,0 x x 5 m. 12,6 x x [32] Prieš operaciją 7,73 (±1,25) 3,96 (±0,45) x Po 5,5 m. 8,39 (±1,33) 9,50 (±0,65) x [35] Prieš operaciją 10,65 (±1,96) x x Po 1 m. 11,94 (±1,59) x x [40] Prieš operaciją 11,46 (±1,45) x x Po 2 m. 11,77 (±1,24) x x
22 Kiekviena reikšmė (pagal Belser) buvo vertinama balų sistema: 0 – praščiausias rezultatas, 1 – vidutinis, arba 2 – geriausias. Didžiausia balų suma kiekvienam indeksui buvo po 10 balų [12]. Abiejų balų suma didesnė arba lygi 12, buvo konstatuojama, kaip riba estetiškai priimtinam vaizdui [18, 20]. Trumpiausias sekimo periodas buvo 1 metai o ilgiausias – 7 metai [11].
Momentinės implantacijos metu įsuktų bei restauruotų implantų išliekamumas, buvo
nustatomas apskaičiuojant visų studijų (žr. priedas Nr. 1) nustatytų išlikusių implantų procentalių duomenų vidurkį.
23
REZULTATŲ APTARIMAS
1. Tyrimuose dalyvavusių pacientų atrankos kriterijai
Norint pasiekti kuo didesnius sėkmės rezultatus, taikant momentinės implantacijos gydymo metodą bei protezavimą estetinėse žandikaulių zonose, pacientai turi būti kruopščiai atrenkami pagal iš anksto nustatytus atmetimo bei įtraukimo kriterijus [12]. Daugumos nagrinėtų studijų autoriai teigia, jog itin specifiškai ir griežtai nustatyti atrankos kriterijai lemia sėkmingą protezavimą ant implantų bei jų osteointegraciją. Visos analizuotos studijos buvo nusistačiusios šiuos kriterijus.
Pacientų įtraukimas į tyrimą buvo siejamas su studijų modeliais. Taikomas procedūrų sąlygų suvienodinimas lemia objektyvius rezultatus bei padidina rezultatų patikimumą. Visos nagrinėtos studijos įtraukė pacientus, kuriems to paties vizito metu buvo reikalingas atsargus danties pašalinimas, naudojant periotomą bei mažus elevatorius, ir implanto įsriegimas pagal visus šio metodo principus ir reikalavimus [11]. Taip pat visose studijose dalyvavo pacientai, kurių minimalus amžius buvo 18 arba 21 metai. Kitos chirurginės (kaulo augmentacija, minkštųjų audinių plastika, implanto forma, paviršius, matmenys ir kita) bei restauracinės (laikinos ir nuolatinės restauracijos bei jų pritaikymo laikas, atramos, atspaudai ir kita) metodikos atitinkamose studijose buvo skirtingos. Beveik pusė (15 studijų) į tyrimą neįtraukė rūkančių pacientų dėl žinomo žalingo nikotino poveikio minkštųjų bei kietųjų audinių gijimui. Iš viso 12 studijų įtraukė pacientus, rūkančius ne daugiau kaip 10 cigarečių per dieną, tačiau buvo rekomenduojama nerūkyti 10 dienų prieš ir po chirurginės procedūros, o 7 studijos iš viso neaprašė rūkančiųjų įtraukimo.
Labai svarbūs įtraukimo į tyrimus kriterijai buvo pakankamas minkštųjų ir kietųjų audinių kiekis implantacijos vietoje. Pakankamas minkštųjų audinių kiekis (ne mažiau 3 mm) leidžia tinkamo biologinio pločio susiformavimą apie implantą ir sumažina kaulo rezorbcijos bei dantenų recesijos tikimybę taip pat pagerina ilgalaikius estetinius rezutatus [11, 13-18, 20-22, 25, 26, 29, 36-38]. Nagrinėtose studijose pakankamas kietųjų audinių kiekis implantavimo zonoje buvo apibūdinamas, kaip atstumas, nuo gretimų dantų kontaktinio taško iki alveolinio kaulo lygio, kuris turi būti ne mažesnis, kaip 5 mm [11, 13-18, 20-22, 24-26, 29, 36, 37]. Pakankamas kietųjų audinių kiekis buvo nustatomas naudojant įvairius rentgenologinius tyrimus (dažniausiai - kompiuterinę tomografiją) ir atliekant matavimus. Svarbus įtraukimo kriterijus buvo pakankama burnos higiena, kuri buvo įvertinama naudojant apnašų indeksą, kuris turėjo būti ne mažesnis, kaip 25 procentai (pagal O’Leary ir kt. 1972 m.). Burnos higiena buvo vertinama objektyviai arba naudojant zondą [11, 13, 16, 17, 20-22, 26-27, 29].
24 Atmetimo kriterijai buvo taikomi norint pasiekti kuo didesnius šio gydymo metodo sėkmės rezultatus bei išvengti galimų komplikacijų: dantenų recesijos, alveolinio kaulo netekimo, uždegiminių procesų apie implantą (periimplantito ir perimukozito), nesėkmingos implantų osteointegracijos bei restauracinių nesėkmių (keramikos skilimas arba atskilimas nuo metalinio karkaso, laikinų restauracijų lūžiai, spalvos pokyčiai, restauracijų atsisukumas arba atsicementavimas ir kita). Daug tyrimų neįtraukė asmenų, kuriems būtų kenksminga taikoma procedūra, t.y. - nėščiosios arba maitinančios krūtimi moterys [16, 20, 24, 25, 31, 36, 40, 41]. Analizuotose studijose sisteminės, metabolinės, autoimuninės ligos bei imunosupresinės būklės, galinčios įtakoti periimplantinių audinių gijimą, prie atmetimo kriterijų buvo priskiriamos dažniausiai [10, 14-18, 20-23, 26-29, 31-36, 40, 41]. Taip pat svarbūs ir dažnai į studijas įtraukiami - ūminiai uždegimai implantavimo zonoje [10, 14, 17, 20, 24, 24, 26-29, 31, 33, 34, 36, 40], bei ankščiau buvusios arba esamos, nekontroliuojamos periodontologinės ligos [10, 14, 17, 18, 20, 21, 24, 26-29, 33-26, 39-41], įtakojančios periimplantinių audinių gijimą. Rizikingoms būklėms buvo priskiriami ir onkologiniai pacientai, kuriems buvo taikoma spindulinė terapija ir chemoterapija galvos arba kaklo srityse [16, 29-33, 35, 40, 41] bei alkoholiu piknaudžiaujantys arba narkotikus vartojantys asmenys [16, 33, 35, 45]. Svarbus kriterijus, kurį įtraukė didelė dalis autorių, procedūros metu papildomai nenaudojusių kaulo augmentacijos, buvo defektai lūpinėje alveolinio kaulo sienelėje [10, 14, 17, 18, 20, 26-29, 31, 36, 37] Jie buvo nustatomi kompiuterinės tomografijos pagalba bei po danties pašalinimo, įvertinus skruostinę sienelę, naudojant periodontologinį zondą [11]. Visos aprašytos būklės padidina alveolinio kaulo (ypač lūpinės alveolinio kaulo sienelės, kuri priekinėse žandikaulių zonose būna labai plona) tirpimą, ko pasekoje vyksta dantenų atsitraukimas, sąlygojantis prastus ilgalaikus estetinius rezultatus, stebimus kaip dantenų ir restauracijos santykis. Turintys bruksizmą arba kitas parafunkcijas [12, 17, 18-21, 27, 29-33, 37] bei nestabilų, netaisyklingą sąkandį [12, 16, 17, 20, 24-27], sąlygojančius padidintą implanto bei fiksuotos restauracijos apkrovimą, pacientai taip pat buvo atmetami.
2. Fiksuotos restauracijos ir minkštųjų periimplantinių audinių pokyčiai
Pašalinus arba traumos atveju netekus danties, vyksta eilė biologinių procesų, kurie veikia ir įtakoja minkštuosius bei kietuosius periimplantinius audinius: prasideda alveolinio kaulo rezorbcijos procesas (ypač lūpinės sienelės), kuris įtakoja ir minkštųjų audinių kontūrų pokyčius [2]. Šie pakitimai ypač svarbūs ir aiškiai stebimi estetinėse žandikaulių zonose, todėl ypač svarbu atstatyti defektą kuo greičiau, kol neprasidėjo minėti biologiniai pokyčiai, vėliau trukdantys atkurti estetišką šypsenos vaizdą. Weber ir kitų bendraautorių teigimu, teisingai taikant ir vykdant betarpiško protezavimo metodą, jis lemia geriausius estetinius rezultatus [2]. Po danties pašalinimo
25 ir implanto įsukimo į tuščią alveolę, iš karto yra pritaikoma laikina restauracija, kuri reikiamoje padėtyje palaiko minkštuosius audinius [1, 2, 7, 6, 9], dėl ko yra išsaugomas natūralus dantenų kontūras, kuris yra šio metodo tikslas, siekiant išgauti geriausią dantenų su fiksuotomis restauracijomis santykį. Minėtas restauracijų ir dantenų santykis rodo papildomų procedūrų reikalingumą, norint koreguoti bei eliminuoti restauraciją supančių struktūrų deficitą [7]. Be ankščiau minėtų laikinų restauracijų privalumų, laikina restauracija yra svarbi apsaugant gyjančius periimplantinius audinius nuo žalingų bakterijų poveikio, kuris gali sukelti alveolinio kaulo rezorbciją [7]. Barone ir bendraautorių teigimu, geriausi minkštųjų audinių rezultatai gaunami tada, kuomet laikinos restauracijos yra fiksuojamos ant implantų iškart po chirurginės procedūros [27].
N. Khazam su bendraautoriais [14] aprašė artimojo (P=0,24), tolimojo dantenų spenelių (P =0,27) ir skruostinio dantenų krašto (P=0,44) pokyčius, kurie estetiniu atžvilgiu statistiškai reikšmingo skirtumo neparodė (žr. 4 lentelė) ir teigė, kad šios procedūros metu minkštieji audiniai išliko pakankamai stabilūs. Taip pat buvo pabrėžtas didesnis artimųjų dantenų spenelių sumažėjimas, kuris buvo siejamas su tiltinėmis konstrukcijomis. Buvo priimta išvada, kad dantenų speneliai sumažėja daugiau tarp dviejų implantų, nei tarp implanto ir natūralaus danties [14].
Vienos studijos autoriai tyrė [15] dvi grupes pacientų: vienai grupei implantai buvo sukami nuo antro kaplio iki antro kaplio, pagal momentinės implantacijos metodiką (A grupė), o kitai – pagal tradicinį implantavimo metodą, kuomet alveolinė atauga buvo sugijusi (B grupė). Šiame tyrime tiek artimųjų tiek tolimųjų dantenų spenelių matavimo rezultatai buvo bendri, o dantenų krašto - atskiri. Matuojant spenelių pokyčius gydymo pradžioje, po nuolatinės restauracijos pritaikymo ir po 1 bei 3 metų, buvo pastebėta, kad artimojo ir tolimojo spenelių matmenys nebuvo statistiškai reikšmingai skirtingi, todėl buvo apskaičiuojamos šių struktūrų vidutinės reikšmės. Pritaikius laikinas restauracijas dantenų speneliai A ir B grupėse atitinkamai susitraukė po 0,3 mm ir 0 mm. Didžiausias danteninių spenelių pokytis buvo stebimas po nuolatinės restauracijos pritaikymo ir iki 1 metų. Tarp dviejų grupių buvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas (P<0,001): A grupėje dantenų spenelis padidėjo 0,34 mm (P=0,013) ir B grupėje padidėjo 0,58 mm. Didesnių pakitimų A grupėje po 3 metų neįvyko, o B grupėje buvo stebimas didelis spenelių padidėjimas (P<0,001), tačiau statiškai reikšmingo skirtumo tarp dviejų grupių nebuvo. Apibendrinant autoriai teigė, kad šio tyrimo metu atlikta momentinė implantacija ir betarpiškas protezavimas nepadidino dantenų recesijos rizikos ir kad kitų autorių gautus priešingus rezultatus galėjo įtakoti implantų dizaino skirtumai [15].
Cosyn su bendraautoriais [17] aprašė reikšmingus artimųjų spenelių (P<0,004) pokyčius (susitraukimas ankstyvose gijimo stadijose 0,5 mm). Vėliau tarp 3 ir 6 mėnesių buvo stebimas artimojo spenelio padidėjimas (0,2 mm) ir galutinis atsistatymas buvo pasiektas po 12 mėnesių. Taip pat nei vienas atvejis neparodė didesnės nei 1 mm spenelių redukcijos. Tolimųjų spenelių
26 pokyčiai parodė statistiškai reikšmingą skirtumą (P<0,001). Pastarųjų susitraukimas ankstyvose gijimo stadijoje buvo 0,6 mm. Tarp 3 ir 12 mėnesių tolimasis spenelis, kaip ir artimasis atsistatė 0,2 mm, tačiau po 12 mėnesių, nepasiekė savo pirminio aukščio. Taip pat viso tyrimo metu nebuvo stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skruostinių dantenų krašto pokyčių (P=0,056). Tyrime po 3 mėnesių pasitaikė du dantenų recesijos klinikiniai atvejai (1,5 ir 2 mm) [17].
Carlos su bendraautoriais [41] taip pat tyrė minkštųjų audinių stabilumą 58 mėnesių sekimo periode. Skruostinių dantenų krašto pokyčiai buvo matuojami kitaip, nei ankščiau aprašytose studijose: nuo danties kandamojo krašto iki skruostinių dantenų krašto (vainiko ilgis). Buvo gauti rezultatai, jog per visą sekimo periodą nepasireiškė nei vienas recesijos atvejis (P=0,546), o artimasis ir tolimasis dantenų speneliai nežymiai atsistatė (P=0,045 ir P=0,041) aplink nuolatines restauracijas. Šios studijos autorių teigimu, minkštųjų audinių lygio išsaugojimui, bei estetiško vaizdo gavimui, didžiausią įtaką turi teisingas implanto pozicionavimas visose trijose dimensijose ir pakankamas alveolinio kaulo (ypač lūpinės sienelės), palaikančio minkštuosius audinius, aukštis bei storumas [41].
Visos šioje literatūros apžvalgoje nagrinėtos studijos teigiamai įvertino betarpišką laikinų fiksuotų restauracijų pritaikymą. Minkštieji audiniai buvo palaikomi ir išliko stabilūs viso gijimo periodu, geriau nei grupėse, kuriose nebuvo taikomos laikinos fiksuotos restauracijos. Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingai taikomo implantacijos protokolo [15] ir tarp skirtingu metu taikomų arba netaikomų laikinų restauracijų nebuvo rasta. Grupėje, kurioje nebuvo taikomos laikinos restauracijos, minkštieji audiniai taip pat pasiekė orginalų dydį, tačiau tam reikėjo ilgesnio laiko [36]. Vidutiniškai minkštieji audiniai atsistatydavo per 12 mėnesių [15, 17].
3. Skirtingu laikotarpiu pritaikytų laikinų restauracijų įtaka minkštiesiems audiniams
Po momentinės implantacijos protezavimas laikinomis bei nuolatinėmis fiksuotomis restauracijomis yra galimas įvariu gijimo laikotarpiu. Skirtingu periodu reikia atsižvelgti į tam tikrus veiksnius, galinčius įtakoti implantacijos sėkmę arba nesėkmę. Tiesioginiu arba netiesioginiu būdu pagaminta laikina restauracija gali būti taikoma iš karto po implantacijos, taip pat galimas ankstyvasis pritaikymas, kai laikinos restauracijos ant implantų fiksuojamos po 6-8 svaičių bei vėlyvasis, kai taikomos nuolatinės restauracijos po 3-6 mėnesių [2]. Daugelis analizuotų studijų išskiria betarpiškos implantacijos ir protezavimo privalumus, siekiant greitų rezultatų bei estetikos, kuri tampa vis svarbesniu tikslu šių laikų implantologijoje bei protezavime. Vėlyvas protezavimas taikomas tuomet, kai yra specifinės klinikinės būklės, taip pat įvairios parafunkcijos arba, kai reikalinga didelės apimties kaulo augmentacija [2]. Tačiau toks atidėtas protezavimas (ypač estetinėje zonoje) sukelia pacientams psichologinį diskomfortą [1, 2].
27 Slagter su bendraautoriais [13] tyrė dvi grupes po 20 pacientų: A grupei buvo betarpiškai taikomos laikinos fiksuotos restauracijos, o B grupei – vietoj laikinų fiksuotų restauracijų buvo taikomi išimami laikini vieno danties plokšteliniai protezai. Duomenys buvo fiksuojami po 1 mėnesio ir po 1 metų, o dantenų spenelių apimčiai matuoti buvo naudojamas dantenų spenelio indeksas pagal Jemt (1997 m.). Pastarasis indeksas susideda iš balų sistemos ir yra vertinamas [13,14,19]: 0 balas – nėra dantenų spenelio, 1 balas – stebima mažiau nei ½ dantenų spenelio, 2 balai – stebima ½ dantenų spenelio, 3 – dantenų spenelis užpildo visą tarpdanteninį tarpą, 4 balai – stebimas hiperplastinis dantenų spenelis (3 pav).
3 pav. Dantenų spenelių indekso reikšmės pagal Jemt (1997) [19]
Apibendrinant gautus rezultatus, galima teigti, jog didžiausias tarpdanteninių spenelių pokytis, pritaikius nuolatinę restauraciją, pasireiškė anksti. Artimojo spenelio pokyčiai tarp dviejų grupių parodė statistiškai reikšmingus rezultatus: 0,89 mm (A grupėje) ir 0,32 mm (B grupėje), P<0,001. Šį reikšmingą skirtumą autoriai paaiškina dėl B grupėje netaikytų laikinų fiksuotų restauracijų, kurios palaikytų minkštuosius periimplantinius audinius. Taip pat teoriškai buvo teigiama, jog laikinų fiksuotų restauracijų pritaikymas leidžia danteniniams speneliams pasiekti pradinį dydį. Po 1 metų skruostinis dantenų kraštas buvo estetiškai priimtiname lygmenyje abejose grupėse.
Barone su bendraautoriais [36] taip pat tyrė dvi grupes pacientų: A grupė (15 pacientų) – taikyta momentinė implantacija ir betarpiškas protezavimas laikinomis restauracijomis ir B grupė (15 pacientų) – taikytas atidėtas protezavimas nuolatinėmis restauracijomis po 4 mėnesių. Minkštųjų audinių struktūrų įvertinimui A. Barone naudojo danteninių spenelių indeksą pagal Jemt (1997), kaip ir Slagter [13]. Tarp dviejų tirtų grupių po 4 mėnesių buvo gautas statsitiškai reikšmingas skirtumas artimųjų ir tolimųjų dantenininių spenelių atžvilgiu. Pirmoje grupėje (A grupėje) buvo gauti po 2 balus tiek artimąjam tiek tolimąjam danteniniams speneliams, o B grupėje - atitinkamai po 0 balų abiems speneliams (P<0,0001). Po 12 mėnesių sekimo danteniniai speneliai A ir B grupėse padidėjo ir atitinkamai pasiekė šias balų reikšmes – 3 ir 2 (P=0,0005). Apibendrinant, autoriai teigė, jog didesnis danteninių spenelių susitraukimas buvo stebimas B grupėje, tačiau po 1 metų abiejų grupių rezultatai išsilygino. Po 2 metų tarp dviejų grupių nebuvo stebimas joks skirtumas, todėl autoriai teigė, jog skirtingas restauracijų pritaikymo laikas neturi statistiškai reikšmingos įtakos minkštųjų audinių pokyčiams. Tačiau autoriai neneigia laikinų
28 restauracijų reikšmės, išsaugant minkštuosius ir kietuosius periimplantinius audinius. Grupė, kurioje buvo taikomas vėlyvasis protezavimas (B grupė): ,,…minkštieji audiniai atrodė praėjo netekimo - atsistatymo fenomeną…” [36]. Tuo tarpu A grupėje nebuvo stebimas staigus minkštųjų audinių pokytis. Taip pat autoriai ištyrė, jog B grupėje gijimas vyko reikšmingai lėčiau (203 dienų), negu A grupėje (120 dienų).
Paskutinės studijos [36] autoriai teigia, jog rezultatų reikšmingumas galėjo būti sąlygotas to, jog pacientai nebuvo atrenkami atsitiktinai, o pagl iš anksto nustatytus kriterijus. Taip pat rezultatų netikslumai galėjo pasireikšti dėl ne visiškai aklai atlikto matavimų vertinimo: radiologiniai ir klinikiniai skirtumai tarp dviejų grupių tyrėjams buvo žinomi. Be išsakytų pastabų, abiejų tyrimų autoriai taip pat rekomenduoja ateities tyrimams taikyti ilgesnį stebėjimo periodą ir didesnį tiriamų implantų skaičių.
4. Tyrimuose taikytos restauracijos ir su jomis susijusios komplikacijos
Visos analizuotos studijos gydymo procese taikė skirtingas laikinas bei nuolatines ant implantų fiksuotas restauracijas. Jos buvo skirtingos, ne tik pagal tai, iš kokios medžiagos buvo pagamintos, bet ir pagal tai, kaip buvo fiksuojamos ant implanto (prisukamos arba cementuojamos). Šioje literatūros apžvalgoje buvo analizuojami straipsniai, kurie aprašė įvykusias arba neįvykusias mechanines (restauracijų atsicementavimas, skilimas, lūžis ir kt.) arba biologines komplikacijas (perimukozitas, periimplantitas, alerginės reakcijos, abscesai ir kt.).
Iš nagrinėtų 10 studijų penkios minėjo komplikacijas, pasireiškusias gydymo periode, kuomet buvo pritaikytos laikinos restauracijos ir iš jų tik dvi aprašė biologines komplikacijas (uždegimai, recesijos, kaulo rezorbcija) ir penkios – mechanines (laikinų restauracijų atsicementavimai arba lūžiai). Net aštuonios studijos minėjo komplikacijas, pasireiškusias po nuolatinių restauracijų pritaikymo, iš kurių keturios studijos aprašė biologines komplikacijas ir šešios – mechanines.
Nagrinėtose studijose mechaninės komplikacijos pasireiškė abejais atvejais dažniau nei biologinės komplikacijos. Tiek biologinės, tiek mechaninės komplikacijos, pritaikius nuolatines restauracijas, sietinos su restauracijos cementavimu. Remiantis I. Sailer ir bendraautorių [42] atlikta literatūros apžvalga, biologinės komplikacijos buvo statistiškai reikšmingai (P<0,005) sietinos su cementuojamomis restauracijomis nei su prisukamomis, kadangi cemento perteklius gali patekti į periimplantinius audinius, ko pasekoje vystosi uždegimas [2]. Taip pat savo darbe Nimwegen [11] siejo poroje klinikinių atvejų pasireiškusį didžiausią alveolinio kaulo netekimą su cementuojamų restauracijų pritaikymu, teigdamas, jog cemento perteklius gali sukelti uždegiminį procesą periimplantiniuose audiniuose, kuris lems padidėjusį alveolinio kaulo netekimą [11].
29 Viena studija technines komplikacijas suskirstė į: mažas, kurioms eliminuoti buvo skiriama iki 20 minučių vizito arba dideles, kurioms eliminuoti buvo skiriama daugiau kaip 60 minučių vizito laiko bei buvo reikalingas laboratorinis darbas (gaminama nauja restauracija arba koreguojama senoji) [18]. Perimukozitui gydyti buvo taikoma profesionali burnos higiena, taip pat buvo paskirti skalavimai 1-2 savaites 0,12% chlorheksidino tirpalu. Gydytojams laiku sureagavus ir pritaikius tinkamą gydymą, periimplantitas neišsivystė [18, 31]. Daliai pacientų, kuriems pasireiškė dantenų recesija (>1 mm), buvo taikomos minkštųjų audinių plastikos procedūros (angl. CTG-connective tissue grafting) [26]. Tačiau pacientams, kuriems pasireiškė periimplantitas, buvo taikoma reguliuojanti kaulo regeneracijos operacija (angl. GBR - guided bone regeneration) [30].
Didžioji dalis studijų, taikydama momentinės implantacijos metodą, renkasi laikinas restauracijas, kurios ne tik palaiko ir apsaugo nuo išorinių žalingų faktorių periimplantinius audinius gijimo periodu, bet ir atstato estetiką bei iš dalies funkciją (fonetiką) [1]. Taip pat ant implantų fiksuotos laikinos restauracijos pacientui yra patogios, nes nereikia kiekvieną kartą išsiimti kaip plokštelinių protezų [40].
Iš viso 29 studijos taikė betarpišką laikinų restauracijų pritaikymą iš karto po implanto įsukimo. Dvi studijos taikė atidėtą protezavimą laikinomis restauracijomis [12, 38]. Du tyrimai išvis nenaudojo laikinų restauracijų, tačiau vietoje to naudojo išimamas dalines vieno danties plokšteles [30] arba gijimo galvutes [19]. Taip pat dvi studijos tyrė po dvi tiriamųjų grupes, iš kurių vieniems buvo taikomas betarpiškas protezavimas laikinomis restauracijomis, o kitiems - taikomas vėlyvas protezavimas nuolatinėmis restauracijomis [13, 34, 36]. Akriliniai laikini vainikėliai buvo gaminami tiesioginiu arba netiesioginiu (laboratorijoje) būdais. Tiesioginiu būdu gaminti vainikėliai nepasižymėjo tikslumu, todėl jiems buvo reikalingas specialus apdorojimas. Remiantis nagrinėta literatūra, tiesioginiu būdu pagaminti vainikėliai, dėl polimerizacijos reakcijos išskiria šilumą bei šio proceso metu gali likti dalis nesuregavusio monomero. Šie veiksniai neigiamai veikia periimplantinius audinius [43]. Pakartotinių vizitų metu cementuojamos laikinos restauracijos turėjo būti perbazuojamos [20]. Dvi studijos minėjo ir išskyrė, jog vainikėliai buvo gaminami iš karštos polimerizacijos plastmasės. Kitose studijose buvo naudojami laikinų vainikėlių standartiniai ruošiniai (,,kiautai“), kuriuos perbazavus, jie buvo pritaikomi ir fiksuojami ant implantų [32, 35]. Restauracijos buvo cementuojamos naudojant skirtingų firmų laikinus cementus. Tačiau dauguma nagrinėtų studijų naudojo prisukamas laikinas restauracijas, dėl ankščiau minėto žalingo cemento poveikio periimplantiniams audiniams [11, 20]. Prisukamų restauracijų pritaikymo protokolas yra paprastesnis ir mažiau kenksmingas negu cementuojamų [20]. Taip pat viena studija naudojo CAD/CAM sistemą, kurios pagalba iš keramikinių blokelių buvo išfrezuojami laikini vainikėliai (Cerec Mk II bloc, VITA, shade 2m2) [33], kurie buvo specialiai paruošiami ir cementuojami su dvigubo kietėjimo cementu ant titaninių atramų.
30 Gydymo metu laikinos restauracijos dažniausiai buvo fiksuojamos ant laikinų atramų, kurios tarnauja, kaip implanto amortizatoriai, ribojantys funkcines jėgas, nukreiptas į alveolinį kaulą [43]. Rečiau buvo naudojamos nuolatinės atramos (titaninės arba cirkonio). Tačiau Canullo ir bendraautorių teigimu gydymo pradžioje nuolatinai pritaikytos atramos leidžia išvengti audinių pažaidos, išvengiant atramų kaitaliojimo bei papildomo atspaudų ėmimo, kuris traumuoja gyjančius periimplantinius audinius [31].
Didžioji dalis nagrinėtų studijų aprašo betarpiškai pritaikytų laikinų restauracijų „išėmimą“ iš okliuzijos. Weber ir bendraautoriai [2] rašo, jog laikinų restauracijų ,,išėmimas“ iš okliuzijos padidina implantų osteointegracijos sėkmę net 7%, lyginant su restauracijomis, kurios pilnai kontaktuoja su antagonistais implantų osteointegracijos periodu [2]. Tik dvi studijos laikinų restauracijų „neišėmė“ iš okliuzijos, tačiau okliuziniai kontaktai tarp antagonistų buvo lengvi, jog implantus supantiems audiniams netektų per didelis spaudimas funkcijos metu [12, 20, 37].
Nagrinėtuose straipsniuose ankščiausiai nuolatinės restauracijos buvo pritaikomos po dviejų mėnesių [15], o vėliausiai – po septynių mėnesių [23], tačiau autoriai, remdamiesi ilgalaike praktika ir rekomendacijomis, nuolatines restauracijas dažniausiai pritaikydavo po trijų arba šešių mėnesių, kuomet implantai buvo osteointegravęsi [43].
Visos taikytos nuolatinės restauracijos buvo tik metalo keramikinės arba bemetalės (cirkonio oksido keramikos). Pastaroji medžiaga šiais laikais yra pirmo pasirinkimo, ypač protezuojant estetinėse žandikaulių zonose. Cirkonio oksido keramika pasižymi geromis biomechaninėmis savybėmis, puikiu biosuderinamumu, spalvos bei tekstūros natūralumu [21]. Iš viso devynios studijos savo tyrimuose taikė tik cirkonio oksido keramikos restauracijas ir šešios studijos taikė tik metalo keramikos restauracijas. Likusios septynios studijos dalį implantų restauravo metalo keramikos vainikėliais arba tiltais ir dalį bemetalėmis restauracijomis. Net devynios studijos neminėjo, iš kokios medžiagos buvo gaminamos nuolatinės restauracijos. Medžiagos, iš kurių buvo gaminamos atramos, buvo gaminamos iš cirkonio arba iš titano, tačiau viena studija [19] savo tyrime naudojo dvi auksines atramas.
Ant implantų pritaikytos restauracijos buvo fiksuojamos dviem būdais: cementuojamos arba prisukamos. Iš viso 19 studijų nuolatines restauracijas ant implantų fiksavo jas cementuojant. Iš visų 19 studijų - penkios nuolatines restauracijas iš pradžių cementavo naudojant laikiną cementą (pvz. cinko fosfatinį), o likusios cementavo nuolatinai, naudojant stiklojonomerinį arba dervinį cementą. Iš jų penkios studijos rinkosi abejus fiksavimo metodus. Likusios studijos taikė restauracijų fiksavimą tik prisukant, arba išviso neminėjo fiksacijos būdo. Nuolatinių ir laikinų restauracijų fiksacija, jas prisukant, yra ne visada galima dėl prisukimo angos lokalizacijos, kuri kartais dėl implanto pozicionavimo gali atsidurti netinkamoje ir neestetiškoje vietoje.
31 Visos nagrinėtos studijos, kurios gydymo procese taikė laikinas, ant implantų fiksuotas restauracijas, teigiamai atsiliepė apie jų naudą ir aprašė jau ankščiau minėtą šių restauracijų reikšmę. Nei viena studija neišskyrė tiesioginės nuolatinių restauracijų reikšmės momentinės implantacijos prognozėms bei rezultatams. Tiksliai vykdomas chirurginis protokolas bei korekcinės procedūros turi didesnę reikšmę restauracijos ir jas supančių audinių santykiui.
5. Baltojo ir rožinio estetinių balų vertinimas ir rezultatai
Baltasis estetinis balas (angl. white esthetic score - WES) ir rožinis estetinis balas (angl. pink esthetic score - PES) yra priemonės, vertinant ant implantų fiksuotas restauracijas bei jas supančių minkštųjų audinių estetiką [44]. Pirmasis buvo pradėtas naudoti „rožinis estetinis balas“ (PES), kurį 2005 metais savo darbe „Minkštųjų audinių apie vieno danties implanto vainikėlį, vertinimas: rožinis estetinis balas“ aprašė Furhauser su bendraautoriais [44]. Šis indeksas svarbus vertinant priekinių žandikaulių zonų minkštųjų audinių estetiką. Šį indeksą sudaro septyni kintamieji: artimasis spenelis, tolimasis spenelis, minkštųjų audinių lygis bei kontūras, alveolinės ataugos aukščio trūkumas, minkštųjų audinių spalva ir tekstūra [44]. Belser su bendraautoriais, 2009 metais publikuotame darbe, [44] aprašė kitą indeksą, vadinamą „baltuoju estetiniu balu“ (WES), kuris papildė PES indeksą ir buvo taikomas ant implantų fiksuotų restauracijų estetikos vertinimui. Pastarąjį sudarė penki kintamieji: danties forma, apimtis ir kontūras, spalva (atspalvis ir tonas), paviršius ir tekstūra, skaidrumas bei kitos charakteristikos. Belser taip pat pakeitė PES indeksą, kurį sudarė penki kintamieji: artimasis ir tolimais dantenų speneliai, dantenų gleivinės išlinkimai ir dantenų lygis, minkštųjų audinių spalva ir tekstūra [44].
Šiai literatūros apžvalgai iš viso buvo atrinktos 11 studijų iš kurių penkios vertino PES ir WES indeksus (po penkis kintamuosius) ir dvi studijos vertino PES pagal Furhauser (7 kintamieji), o WES pagal Belser (5 kintamieji). Likusios keturios studijos vertino tik PES indeksą, kuris buvo vertinamas pagal Furhauser (7 kintamieji) [17, 22, 35, 40].
Iš visų nagrinėtų studijų penkios aprašė vidutines baltojo ir rožinio balų reikšmes [11, 12, 20, 23, 25], kurias nustatė ir apibendrino tyrimo pabaigoje (žr. 7 lentelė). Iš jų po ilgiausio laiko tarpo nustatinėjo [11] studija, kuri rezultatus apibendrino praėjus septyneriems metams. Autoriai lygino rezultatus su Belser (2009 m.) tyrimų rezultatais ir patvirtino, jog bendra balų suma (16,49 iš 20), praėjus 7 metams, yra pakankamai didelė ir estetiškai priimtina.
Guarnieri su bendraautoriais [12] procentaliai išskyrė kiekvieną kriterijų, iš kurių daugiausiai balų, vertinant PES, gavo artimojo dantenų spenelio kriterijus (65%) ir minkštųjų audinių spalvos bei tekstūros kriterijai (75%). Praščiausiai buvo įvertintas alveolinio kaulo trūkumas (15%). Vertinant WES balą, daugiausiai balų gavo danties spalva ir skaidrumas (85%), o
