LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS-TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
UGNĖ URBELYTĖ
ČIURNOS SĄNARIO ENDOPROTEZAVIMO ANKSTYVIEJI
REZULTATAI
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinis vadovas
V. Kimtys
2
TURINYS
SANTRAUKA ...3
SUMMARY ...4
INTERESŲ KONFLIKTAS ...5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5
SANTRUMPOS ...6
SĄVOKOS ...7
ĮVADAS ...8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...10
1.1. Čiurnos anatomija ir funkcija ...10
1.2. Čiurnos sąnario artrozė ...12
1.3. Čiurnos sąnąrio gydymo būdai ...13
1.4. Artrodezė ar endoprotezavimas ...14
1.5. Čiurnos sąnario endoprotezavimo indikacijos ir kontraindikacijos ...15
1.6. Čiurnos sąnario endoprotezų tipai ...16
1.7. Rizikos veiksniai, įtakojantys čiurnos sąnario endoprotezavimo rezultatus ...21
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...27
2.1. Tiriamųjų atranka ir kontingentas ...27
2.2. Tyrimo organizavimas ...29 2.3. Tyrimo metodai ...29 3. TYRIMO REZULTATAI ...34 4. REZULTATŲ APTARIMAS ...45 IŠVADOS ...48 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...49 PRIEDAI ...55
SANTRAUKA
Ugnė Urbelytė. Čiurnos sąnario endoprotezavimo ankstyvieji rezultatai.
Tyrimo tikslas: Įvertinti čiurnos sąnario endoprotezavimo ankstyvuosius rezultatus LSMU Kauno Klinikose. Tyrimo uždaviniai: 1.Išanalizuoti čiurnos sąnario endoprotezavimą (EP), kaip gydymo metodą. 2. Įvertinti ir palyginti pažeisto čiurnos sąnario funkciją ir skausmą prieš ir po EP operacijos. 3. Įvertinti ir palyginti pažeistos čiurnos skausmo ir funkcijos sutrikimo įtaką gyvenimo kokybei prieš ir po EP operacijos. 4.Įvertinti rizikos veiksnių įtaką čiurnos sąnario EP rezultatams.
Tiriamųjų kontingentas: Tiriamųjų kontingentą sudarė: 23 tiriamieji (14 moterų ir 9 vyrai), kuriems buvo atliktas čiurnos sąnario endoprotezavimas.
Tyrimo metodai: Atlikta paciento apžiūra ir fizinis ištyrimas. Čiurnos sąnario judesių amplitudė buvo matuojama goniometru. Čiurnos sąnario funkcija vertinta pagal AOFAS čiurnos sąnario vertinimo anketą, skausmas - pagal vizualią ir skaičių analoginę skausmo skalę. Pacientų gyvenimo kokybė vertinta SF-36 klausimynu. Atliekamos ir įvertinamos čiurnos ir pėdos rentgenogramos.
Tyrimo rezultatai: Pirminė artrozė sudarė 16 atvejų (69,6%), potrauminė - 5 (21,7%), o artrozė dėl reumatoidinio artrito - 2 atvejus (8,7%). Po EP operacijos stebimas nežymus judesio amplitudės sumažėjimas - nuo 31,65±13,85⁰ iki 27,57±7,08⁰ (p = 0,140). AOFAS skalės balai po EP pakilo nuo 49,52 ± 11,1 iki 76,91 ± 12,1 balų (p<0,001). Reikšmingai sumažėjo skausmas įvairiose situacijose: naktį - nuo 2,65 ± 2,60 iki 0,48 ± 1,20 balų (p<0,001), rytą, tik atsikėlus iš lovos - nuo 6,04 ± 2,51 iki 1,17 ± 1,07 balų (p<0,001), vaikštant kambario ar buto ribose - nuo 4,39 ± 2,15 iki 1,39 ± 1,93 balų (p<0,001), fizinio krūvio metu, einant daugiau kaip 1km - nuo 7,43 ± 1,93 iki 2,09 ± 2,37 balų (p<0,001), lipant laiptais - nuo 6,13 ± 2,28 iki 2,48 ± 2,19 balų (p<0,001). Statistiškai reikšmingai pakilo gyvenimo kokybės vertinimas pagal SF-36 anketą: bendra fizinė sveikata pagerėjo nuo 37,74 ± 11,9 iki 58,30 ± 18,7 balų (p<0,001), psichikos sveikata - nuo 56,45 ± 17,1 iki 68,21 ± 15,4 balų (p<0,001).
Tyrimo išvados: 1. Čiurnos EP yra vis labiau pripažįstamas galutinių stadijų čiurnos sąnario artrozės gydymo būdas, kurio metu ne tik pakeičiami pažeisti sąnariniai paviršiai, bet ir grąžinama normali čiurnos biomechanika. 2. Pacientų čiurnos sąnario funkcija pagal AOFAS skalę po EP reikšmingai pagerėjo (p<0,05). Čiurnos sąnario judesio amplitudė prieš ir po EP reikšmingai nesiskyrė. Operacija pacientams reikšmingai sumažino čiurnos skausmą įvairiose situacijose, vertintą pacientų pagal VAS ir SAS (p<0,05). 3. Pacientų vertinama gyvenimo kokybė pagal SF-36 anketą po čiurnos sąnario EP reikšmingai pagerėjo (p<0,05). 4. Prieš EP operaciją vyresnių nei 65 m. pacientų čiurnos judesio amplitudė ir funkcija (pagal AOFAS) buvo mažesni už < 65 m. pacientų grupės (p<0,05), tačiau po operacijos vyresniųjų pacientų grupėje buvo stebimas žymesnis pagerėjimas (p<0,05) ir rezultatai tarp grupių reikšmingai nesiskyrė. Nerūkančiųjų grupės čiurnos funkcija (pagal AOFAS) po EP pagerėjo reikšmingai labiau, nei rūkančiųjų grupėje (p<0,05). Tarp nutukusių (KMI > 30 kg/m2) ir nenutukusių
(KMI < 30 kg/m2) pacientų grupių skyrėsi tik AOFAS skalės čiurnos funkcijos vertinimo dalis - nutukusiųjų
grupėje po EP šis rodiklis išliko panašus, o nenutukusiųjų grupėje - statistiškai reikšmingai padidėjo (p<0,05). Amžiaus, svorio ir rūkymo reikšminga įtaka čiurnos skausmui ir gyvenimo kokybės rodikliams nebuvo nustatyta.
SUMMARY
Ugnė Urbelytė. The short-term results of total ankle replacement.
Aim of the study: To assess the short-term results after total ankle replacement in LUHS Kaunas Clinics. Objectives: 1. To analyse total ankle replacement (TAR) as a treatment method. 2. To assess and compare the function and pain of the damaged ankle joint before and after TAR. 3. To assess and compare the influence of the damaged ankle joint on the quality of life of the patients before and after TAR. 4. To assess the influence of risk factors on the results of TAR.
Research participants: 23 participants (14 female and 9 male) who underwent the procedure of TAR were included into the experiment.
Methods: Observation and clinical assessment of the patients was performed. Goniometry was used to evaluate the range of motion of the ankle joint. AOFAS score was used to assess the function of the ankle joint. Visual analogue scale (VAS) was used to assess the pain of the ankle joint. SF-36 questionnaire was used to assess the quality of life of the patients. Plain radiographs of foot and ankle were made and evaluated. The data was analysed with SPSS 23 program.
Results: Preoperative diagnosis was primary osteoarthrosis (OA) in 16 cases (69,6%), posttraumatic OA in 5 cases (21,7%), and rheumatoid arthritis in 2 cases (8,7%). After TAR there was a slight decrease in the range of motion from 31,65±13,85⁰ to 27,57±7,08⁰ (p = 0,140). AOFAS score increased from 49,52 ± 11,1 to 76,91 ± 12,1 points (p<0,001). Ankle pain significantly decreased in various everyday situations: during the night from 2,65 ± 2,60 to 0,48 ± 1,20 (p<0,001), in the morning, while taking the first steps - from 6,04 ± 2,51 to 1,17 ± 1,07 (p<0,001), walking around in the room or flat - from 4,39 ± 2,15 to 1,39 ± 1,93 (p<0,001), walking > 1 km - from 7,43 ± 1,93 to 2,09 ± 2,37 (p<0,001), climbing the stairs - from 6,13 ± 2,28 to 2,48 ± 2,19 (p<0,001). The life quality of the patients (according to SF-36 questionnaire) also statistically significantly improved: physical health changed from 37,74 ± 11,9 to 58,30 ± 18,7 points (p<0,001), mental health - from 56,45 ± 17,1 to 68,21 ± 15,4 points (p<0,001).
Conclusions: 1. TAR is becoming a more and more popular choice of treatment for the end-stage osteoarthritis of ankle joint. During this procedure the damaged surfaces of the joint are replaced and it also helps to regain the normal ankle biomechanics. 2. The function of the ankle joint (according to AOFAS) statistically significantly improved after TAR (p<0,05). The range of motion did not change significantly after TAR. Pain (according to VAS) was reduced statistically significantly in various everyday situations (p<0,05). 3. The quality of life (according to SF-36 questionnaire) improved statistically significantly (p<0,05). 4. Before TAR, the range of motion and function of the ankle was better in the group of patients below 65 years-old (p<0,05), but after the procedure there was a more significant improvement in the elder group (>65 years) (p<0,05) and finally the results did not differ among the two groups. The non-smoking group experienced a significantly greater improvement in the function of the ankle than the smoking group after TAR (p<0,05). The non-obese group (BMI < 30 kg/m2) experienced a marked improvement in the function of the ankle while this criterion remained
the same in the obese group (BMI > 30 kg/m2) after TAR, the difference was statistically significant (p<0,05). There was no significant influence of age, weight and smoking on the results of TAR.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
EP – endoprotezavimas
KMI - kūno masės indeksas (angl. - BMI - body mass index) OA – osteoartrozė
TAR - angl. total ankle replacement - čiurnos sąnario endoprotezavimas SN - standartinis nuokrypis
SAS - skaičių analoginė skausmo skalė VAS - vizuali analoginė skausmo skalė
7
SĄVOKOS
AOFAS (angl. American Orthopedic Foot and Ankle Society) - Amerikos pėdos ir čiurnos ortopedų
asociacija ir šios asociacijos parengta čiurnos sąnario vertinimo anketa, viena dažniausiai naudojamų anketų vertinti gydymo efektyvumui ir išeitims po čiurnos sužalojimų.
Artrodezė - operacija, kurios metu panaikinamas sąnarys, jis tampa nejudriu. Debridementas – negyvybingų audinių pašalinimas.
Goniometrija - sąnario judesių amplitudės matavimas.
Osteoartrozė - degeneracinė sąnarių liga, pažeidžianti kremzlę ir po ja esančius kaulus, ilgainiui
suardanti sąnarį.
Perioperacinės komplikacijos - komplikacijos, įvykusios operacijos metu.
Priekinis stalčiaus testas (angl. anterior drawer test) - testas, skirtas įvertinti čiurnos sąnario stabilumą,
priekinio šokikaulino šeivikaulio raiščio (lig. talofibulare anterior) vientisumą.
Sąnario endoprotezavimas - operacija, kurios metu pažeisti sąnario paviršiai keičiami endoprotezu
(dirbtiniu sąnariu).
SF-36 (Short Form - 36) - klausimynas, leidžiantis nustatyti asmeninį tiriamojo gyvenimo pilnatvės
rodiklį, susijusį su jo paties sveikata.
Silfverskiold testas - testas, skirtas įvertinti dvilypio blauzdos raumens kontraktūrą.
VAS - vizuali analoginė skausmo skalė, SAS - skaičių analoginė skausmo skalė, taikomos kiekybiniam
8
ĮVADAS
Čiurnos sąnarys mažas, tačiau turi atlaikyti didesnius krūvius nei klubo ar kelio sąnariai. Kaip ir kitus kūno sąnarius, jį gali paveikti artrozė, kuri sukelia nuolatinį skausmą, prastėjančią funkciją ir mažėjantį fizinį aktyvumą.
Degeneracinių čiurnos sąnario pakitimų problema nuolat auga: šiuo metu apie 1% pasaulio gyventojų yra paveikti šios ligos, sukeliančios tolimesnes fizines ir psichines komplikacijas [1], [2]. Blauzdinio pėdos sąnario osteoartrozė sąlygoja 4,4% kreipimosi į gydytoją ortopedą dėl apatinių galūnių artrozinių pakitimų priežasčių [3].
Virš 70% čiurnos sąnario artrozės atvejų yra nulemti traumos, pavyzdžiui, čiurnos srities kaulų lūžių ir raiščių plyšimų. Likusius 30% sąlygoja reumatoidinis artritas ir pirminė artrozė [2].
Kai konservatyvus gydymas nebepadeda, priimamas sprendimas dėl operacinio gydymo, dažniausiai renkantis tarp čiurnos sąnario artrodezės, panaikinančios judesį per čiurnos sąnarį, ir judesį išsaugančio endoprotezavimo [4]. Artrodezė, anksčiau buvęs labai populiarus gydymo būdas, turi nemažai trūkumų dėl judesio per čiurnos sąnarį netekimo ir gretimų sąnarių degeneracinių pakitimų vystymosi [5], [6].
Remiantis Lietuvos ir pasaulio statistika, palyginus su klubo ir kelio protezais, čiurnų protezuojama salyginai nedaug. Klaipėdos universitetinėje ligoninėje čiurnos sąnario endoprotezavimas atliekamas nuo 1998 metų ir iki 2011-ųjų buvo atlikta 79 pirminės endoprotezavimo operacijos [7]. Pirmoji čiurnos sąnario endoprotezavimo operacija Kauno klinikose atlikta 2006 metais STAR endoprotezu, Hintegra endoprotezu - 2015 metais. 2017 metais Kauno klinikose iš viso atlikta 24 pirminiai ir 2 reviziniai čiurnos sąnario endoprotezavimai. Kadangi čiurnos sąnario endoprotezavimas atliekamas žymiai rečiau, nei klubo ar kelio sąnarių, tai gali sąlygoti blogesnius atokiuosius rezultatus ir didesnį revizinių operacijų skaičių [7].
Cementiniai čiurnos sąnario endoprotezai atsirado 1970-aisiais, vėliau evoliucionavo į dviejų ir trijų komponentų becementinius dvigubo mobilumo endoprotezus ir yra tobulinami iki šios dienos. Tiek dviejų, tiek trijų komponentų endoprotezai turi savų privalumų ir trūkumų, todėl skirtumas tarp antros ir trečios kartos protezų yra diskutuotinas [4].
Čiurnos sąnario endoprotezavimas naujausio tipo endoprotezais pasiekia labai gerų vėlyvųjų rezultatų - operacijos sėkmė siekia 90% 10 metų laikotarpyje po operacijos (vidutiniškai 68-100%) [8].
Nėra tiksliai žinoma, kaip greitai pacientas atgauna čiurnos judesio amplitudę ir funkcionalumą po čiurnos sąnario endoprotezavimo. Dauguma studijų lygina rezultatus 1 metai ir daugiau po endoprotezavimo, nėra daug duomenų apie trumpalaikius rezultatus. Nėra pakankamai informacijos apie čiurnos sąnario endoprotezavimo rezultatus Lietuvoje.
Šio tyrimo tikslas yra įvertinti čiurnos sąnario funkciją, skausmą ir paciento gyvenimo kokybę prieš čiurnos sąnario endoprotezavimą ir 3 mėnesiai po operacijos LSMUL KK, naudojant HINTEGRA endoprotezą. Numatoma, kad tiek funkciniai, tiek klinikiniai rezultatai po endoprotezavimo turėtų būti geresni, nei prieš operaciją.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti čiurnos sąnario endoprotezavimo ankstyvuosius rezultatus LSMU
Kauno Klinikose.
Tyrimo uždaviniai:
1. Išanalizuoti čiurnos sąnario endoprotezavimą, kaip gydymo metodą. 2. Įvertinti ir palyginti pažeisto čiurnos sąnario funkciją ir skausmą prieš ir po endoprotezavimo operacijos.
3. Įvertinti ir palyginti pažeistos čiurnos skausmo ir funkcijos sutrikimo įtaką gyvenimo kokybei prieš ir po endoprotezavimo operacijos.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Čiurnos anatomija ir funkcija
Pėdą galima suskirstyti į tris dalis. Užpakalinė pėdos dalis - šokikaulis ir kulnakaulis. Vidurinę pėdos dalį sudaro laivakaulis, kubakaulis ir trys pleištukai. Priekinę pėdos dalį sudaro padikauliai ir pirštakauliai. Užpakalinė pėdos dalis einant yra pirmoji kontakto su žeme dalis ir daro įtaką kitų pėdos dalių funkcijai ir judesiams. Vidurinė pėdos dalis užtikrina stabilumą ir mobilumą perduodant judesį iš užpakalinės pėdos dalies priekinei. Priekinė dalis padeda palaikyti atramą į žemę.
Pagrindinės trys čiurnos ir pėdos funkcijos [9]:
1) veikia kaip amortizatorius, kai kulnas atsimuša į žemę stovėjimo fazės pradžioje; 2) padeda prisitaikyti prie žemės nelygumų;
3) suteikia stabilaus paviršiaus atramą, kurios dėka kūnas pernešamas pirmyn.
Pėda yra vienintelis ir tiesioginis kontakto su žeme šaltinis atliekant svorio pernešimą. Stabilumas palaikomas dviems būdais:
1) per kaulų-raiščių struktūrą ir koordinuotą apatinių galūnių funkciją kūnui teikiama mechaninė atrama;
2) per padinius taktilinius mechanoreceptorius tiekiama sensorinė informacija apie kūno padėtį. Todėl pėdos padėties, lankstumo, jėgos ar jutimų stoka sumažina šią funkciją ir pablogina pusiausvyrą [10].
Blauzdinis pėdos sąnarys
Blauzdinis pėdos sąnarys (art.talocruralis) - vienaašis skridininis sąnarys, jungiantis šokikaulį ir blauzdikaulį su šeivikauliu (1 pav.). Uždara blauzdinio pėdos sąnario forma yra pagrindinis čiurnos sąnario stabilumą lemiantis veiksnys [11].
11 Apie 90 – 95 proc. kompresinių jėgų praeina šokikauliu ir blauzdikauliu, likę 5 – 10 proc. praeina lateraliniu šokikaulio kraštu ir šeivikauliu [11]. Blauzdinį pėdos sąnarį supa kapsulė, kuri priekyje ir užpakalyje plona ir laisva, o šonuose tvirta ir įsitempusi. Sąnarį sutvirtina šalutiniai raiščiai,
ligg. collateralia. Vidinis šalutinis raištis, lig. collaterale mediale, arba deltinis raištis, lig. deltoideum,
leidžiasi nuo vidinės kulkšnies žemyn iki laivakaulio, kulnakaulio ir šokikaulio. Šoninis šalutinis raištis,
lig. collaterale laterale, sudarytas iš trijų pluoštų: priekinis ir užpakalinis šokikauliniai šeivikaulio
raiščiai (lig. talofibulare anterius et posterius) ir kulnakaulinis šokikaulio raištis (lig. talofibulare
posterius) [13].
Per šį sąnarį sagitalinėje plokštumoje apie transversalinę ašį galimas lenkimas, flexio (flexio
plantaris), ir tiesimas, extensio (flexio dorsalis s. dorsiflexio).
Čiurnos judesio amplitudė (ROM - range of motion) reikšmingai varijuoja dėl geografinių ir kultūrinių skirtumų, priklausomai nuo asmens aktyvumo ir kasdieninės veiklos. Pilna judesio amplitudė apima 65-75⁰. Vis dėlto, kasdieninėje veikloje reikalinga judesio amplitudė yra žymiai mažesnė: iki 30⁰ ėjimo metu, apie 37⁰ lipant laiptais aukštyn ir 56⁰ lipant žemyn [14].
Kadangi šokikaulio skridinys užpakalyje yra siauresnis, padinio lenkimo padėtyje galimi ir nedidelės amplitudės šoniniai judesiai [13].
2 pav. Blauzdinio pėdos sąnario artrokinematika
A - neutrali sąnario padėtis; B - pėdos tiesimas; C - pėdos lenkimas [11]
Neutrali blauzdinio pėdos sąnario padėtis (0 laipsnių) yra apibūdinama kaip pėdos padėtis 90 laipsnių blauzdos atžvilgiu. Iš šios padėties sąnarys leidžia atlikti 15 – 25 laipsnių pėdos tiesimo ir 40 – 55 laipsnių pėdos lenkimo judesį (2 pav.) [11]. Reikšmės gali šiek tiek skirtis priklausomai nuo matavimo būdo..
12
1.2. Čiurnos sąnario artrozė
Artrozė (arba osteoartritas) yra degeneracinė sąnarių liga, kurios metu nyksta sąnarinė kremzlė. Kremzlė yra reikalinga tolygiai paskirstyti krūvį, tenkantį sąnariui, sklandžiam sąnarinių paviršių slydimui ir smūgių sugėrimui. Artrozė gali būti pirminė, kilusi dėl nenustatytų priežasčių, ir antrinė, išsivysčiusi po sąnario traumos ar kitų susirgimų, pažeidžiančių sąnarį.
Čiurnos sąnarinis plotas yra tik apie 350 mm2 ir turi atlaikyti 500 N jėgą, o klubo ir kelio sąnariniai plotai yra apie 1100 mm2. Čiurnos sąnario kremzlės storis svyruoja tarp 1-1,62 mm ir yra plonesnis nei klubo (1,35–2 mm) ar kelio (1,69–2,55 mm) sąnarių. Spaudimas, tenkantis čiurnos sąnario kremzlei, yra iki trijų kartų didesnis, nei kitiems apatinės galūnės sąnariams.
Čiurnos kaulinė struktūra ir aplinkiniai raiščiai suteikia didelį stabilumą judesio metu ir yra žymiai atsparesnė artrozės išsivystymui, palyginus su kelio ar klubo sąnariais. Tačiau didelę reikšmę sąnario biomechaninei funkcijai turi traumavimas - potrauminė artrozė čiurnos sąnaryje yra dažnesnė, nei klubo ar kelio sąnariuose [14].
Čiurnos sąnario artrozė skiriasi nuo kitų apatinės galūnės sąnarių artrozės, pirmiausia savo etiologija. Pagrindiniai pakitimus predisponuojantys faktoriai yra sąnario trauma, ypač kulkšnelių lūžiai, lėtinis sąnario nestabilumas ir distaliniai blauzdikaulio lūžiai. Todėl pacientai su čiurnos sąnario artroziniais pakitimais paprastai yra jaunesni, negu kitų apatinių galūnių sąnarių artrozės atvejais. Šių pacientų funkcija greičiau prastėja ir progresuoja iki galutinių ligos stadijų per 10-20 metų nuo pažeidimo pradžios [3].
Įrodyta, kad ne tik čiurnos biomechanika, bet ir kremzlės biologinės savybės yra skirtingos nei kelio ar klubo. Ji akivaizdžiai atsparesnė mechaniniam poveikiui ir taip pat OA išsivystymui. Vis dėlto, potrauminės čiurnos sąnario artrozės ir jos sukeliamų kremzlės defektų problema išlieka iki galo neišspręsta [15].
Osteoartrozei būdinga klinika - skausmas priekinėje čiurnos dalyje, sumažėjusi sąnario
judesių amplitudė, ribojanti kasdieninę ir sportinę veiklą, gali atsirasti sąnario tinimas. Kiti susiję požymiai gali būti kojos raumenų atrofija ar netaisyklinga eisena, šlubavimas [3].
Visais atvejais atliekamos 3 krypčių čiurnos sąnario rentgenogramos stovint (taip suteikiant didesnį krūvį čiurnos sąnariui ir išryškinant tikrąjį sąnarinį tarpą). Jose galima matyti susiaurėjusį sąnarinį tarpą, subchondrinę sklerozę ir cistas, besiformuojančius osteofitus.
Branduolių magnetinis rezonansas (BMR) yra pats jautriausias vaizdinis tyrimas sąnario kremzlės ir šalia esančių audinių įvertinimui. Šis tyrimas atliekamas visais sudėtingesniais atvejais, pavyzdžiui, esant didelėms šokikaulio subchondrinėms cistoms ir lėtiniais čiurnos sąnario nestabilumo atvejais - protezavimo galimybei įvertinti ir detalesniam operacijos planavimui.
13
1.3. Čiurnos sąnąrio gydymo būdai
Pradinėse artrozės stadijose rekomenduojamas konservatyvus gydymas. Supinatoriai batuose padeda palaikyti pėdos skliautą ir čiurnos sąnarį taisyklingoje padėtyje, taip sumažindami skausmą vaikštant. Rekomenduojama patogi sportinė avalynė, reabilitologo konsultacija dėl fizioterapijos, kuri gali padėti padidinti judesio amplitudę, sustiprinti raumenis ir padidinti sąnario stabilumą. Tęsiantis skausmui, vartojami analgetikai ir priešuždegiminiai vaistai [3].
Esant pradinių stadijų osteoartrozei (OA), kliniką ir gyvenimo kokybę galima pagerinti mažiau invazyviomis procedūromis, pavyzdžiui, čiurnos sąnario artroskopija ir debridementu - gali būti pašalinami osteofitai, smulkūs kremzlės atplyšimai ir svetimkūniai sąnario ertmėje [3].
Esant ryškiai varus ar valgus kojų deformacijai, OA gali išsivystyti ir kremzlė ryškiau nukentėti tik vienoje sąnario pusėje. Tokiu atveju, norint atitolinti endoprotezavimą ir išnaudoti dar turimus kremzlės resursus, gali būti atliekamos uždaro/atviro kampo osteotomijos, koreguojančios apatinės galūnės ašį ir sąnario paviršiaus ploto vienetui tenkantį apkrovimą, tuo pačiu sumažinant skausmą [3].
Yra keletas galimų operacinių kremzlės atstatymo būdų. Paprasčiausias ir plačiausiai naudojamas - mikrolūžiai - subchondrinio kaulo sugręžiojimas, po kurio į padarytas ertmes migruoja mezenchiminės ląstelės iš kaulų čiulpų ir formuoja naują kremzlę. Ši procedūra yra netinkama, jei kremzlės defektas yra didesnis nei 1,5 cm2 ar yra papildomų cistinių darinių. Mozaikinė plastika tinka didesniems nei 2 cm2 defektams, tačiau galima panaudoti ribotą kaulo-kremzlės cilindrų kiekį. Autologinė chondrocitų implantacija - tai to paties paciento chondrocitų paėmimas, jų kultūros auginimas laboratorijoje ir po maždaug 6 savaičių implantavimas į pažeistos kremzlės vietą. Šis būdas vis plačiau naudojamas pasaulyje, tačiau yra labai brangus ir ne visada prieinamas.
Čiurnos sąnario protezavimas indikuotinas pacientams su bet kokios etiologijos III-IV stadijos OA, kasdien pasireiškiančiu skausmu, ribojančiu kasdieninę veiklą. Šiai procedūrai būtina gera kaulo kokybė, pakankamas kaulo, kontaktuojančio su protezo komponentais, paviršius ir tik nedideli sąnario ašies nukrypimai. Trečios kartos endoprotezai su mobilaus intarpo koncepcijaleidžia pasiekti labai gerų rezultatų, tačiau komplikacijų išlieka žymiai daugiau, nei protezuojant kelio ar klubo sąnarius. Dažniausiai pasireiškiančios komplikacijos - netinkamas EP komponentų implantavimas ir kulkšnelių lūžiai operacijos metu, operacinio pjūvio infekcija ir sulėtėjęs gijimas, tolimojoje perspektyvoje - endoprotezo komponentų migracija ir periprostetinė infekcija. Todėl čiurnos endoprotezavimui labai svarbi tinkama pacientų atranka [3].
Pacientams, kuriems dėl artrozės nulemtos kremzlės ir kaulo destrukcijos, didelio sąnario ašies nuokrypio, didelių kaulinių defektų šokikaulyje ar blauzdikaulyje ar kitų kontraindikacijų negalimas endoprotezavimas, siūloma čiurnos sąnario artrodezė.
14
1.4. Artrodezė ar endoprotezavimas
Iš esmės pacientus, kuriems reikalingas čiurnos sąnario EP, galima suskirstyti į dvi grupes: pirmoji - jauni ir vidutinio amžiaus pacientai, kuriems artrozė išsivystė po sąnario traumos; antroji - vyresnio amžiaus žmonės su pirmine degeneracine artroze.
Dažniausiai jauniems pacientams rekomenduojama čiurnos sąnario artrodezė (dėl didesnio fizinio aktyvumo, dauginių revizijų tikimybės ateityje), o vyresniems, mažiau judriems pacientams - endoprotezavimas [16]. Abu gydymo būdai turi savų privalumų ir trūkumų.
Artrodezė yra konservatyvesnė alternatyva, kuriai ateityje nereikės atlikti revizinių operacijų. Ši operacija panaikina blauzdinio sąnario funkciją, o kai kuriais atvejais kartu atliekama ir pošokikaulinio sąnario artrodezė. Sėkminga artrodezė sumažina skausmą ir leidžia pacientui didesnį fizinį aktyvumą ir ėjimo greitį [14].
Vis dėlto, nemažai klinikinių tyrimų aprašo problemas, iškylančias tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kaip lėtinė infekcija, kaulų nesuaugimas ar uždelstas suaugimas, sumažėjęs funkcionalumas. Kai kuriems pacientams iškyla sunkumų dėl atsiradusio šlubavimo, lipant į kalną, einant nelygiu paviršiumi, sportuojant ir vairuojant [1].
Vienas pagrindinių endoprotezavimo privalumų prieš čiurnos sąnario artrodezę yra čiurnos judesio amplitudės išsaugojimas. Didesnė judesio amplitudė leidžia grįžti ne tik prie kasdieninės veiklos, bet ir iš dalies - sportinio aktyvumo.
Atlikus blauzdinio pėdos sąnario artrodezę ir panaikinus judesį per šį sąnarį, atsiranda kompensaciniai judesiai ir padidėjusi mechaninė trintis per kitus pėdos sąnarius. Tai lemia padidėjusią pošokikaulinio ir vidurinio pėdos sąnarių degeneracinės ligos tikimybę. Be to, pacientas yra priverstas kompensuoti atsiradusį čiurnos nejudrumą ir išsivysto nesimetriška eisena, šlubavimas [2].
L.M. Coester ir kt. nustatė, kad daugumai pacientų, kuriems buvo atlikta čiurnos sąnario artrodezė, išsivystė gretimų pėdos sąnarių artrozė [17].
Kaulo gijimas po artrodezės gali trukti 12-20 savaičių. Todėl vyresnio amžiaus žmonėms rekomenduojamas endoprotezavimas ne tik dėl čiurnos judesio išsaugojimo, bet ir dėl trumpesnės reabilitacijos [1], tuo pačiu išvengiant tromboembolinių komplikacijų ir antikoaguliantų vartojimo dėl nejudrumo sveikimo periodu. Todėl vyresnio amžiaus pacientų kohortoje čiurnos sąnario artrodezė jau nebėra laikoma „auksiniu standartu“ [18].
Dar viena indikacija atlikti endoprotezavimą yra abipusė galinės stadijos čiurnos sąnarių artrozė. Abiejų čiurnų artrodezė nėra geras pasirinkimas, turint galvoje judesio amplitudės nuostolius, įtaką paciento eisenai ir funkcionalumui [19].
15 Nelson F.SooHoo atliktame tyrime čiurnos sąnario endoprotezavimas buvo susijęs su didesne revizinės operacijos rizika, nei artrodezė (atitinkamai 9-23% ir 5-11%) 1-5 metų sekimo laikotarpiu. Kita vertus, pacientams, kuriems buvo atlikta artrodezė, penkių metų laikotarpyje dažniau reikėjo papildomai atlikti pošokikaulinio sąnario artrodezę (2.8%), negu po čiurnos sąnario endoprotezavimo (0.7%). Taip pat buvo nustatytas panašus ankstyvųjų komplikacijų dažnis abiejų procedūrų atvejais, tačiau po čiurnos endoprotezavimo pacientai pakartotinai kreipdavosi rečiau, o periprostetinių lūžių ir operacinių žaizdų infekcijų rizika buvo panaši [20].
Haddad ir kt. atliko sisteminę literatūros analizę išsiaiškinti vidutinės trukmės ir vėlyvuosius rezultatus po čiurnos sąnario endoprotezavimo ir artrodezės. Autorių duomenimis, 38% pacientų pooperaciniai rezultatai po endoprotezavimo buvo puikūs, 30.5% - geri, 5.5% - patenkinami ir 24% - prasti. Atitinkamai po artrodezės procentai pasiskirstė taip: 31%, 37%, 13% ir 13%. Penkių ir dešimties metų išgyvenamumas po endoprotezavimo ir artrodezės buvo panašūs (78% ir 77%), revizinių operacijų dažnis atitinkamai - 7% ir 9%. Pagrindinės pakartotinių operacijų priežastys protezuotų pacientų grupėje buvo protezo komponentų nestabilumas, o artrodezės grupėje - kaulų nesuaugimas. Ši analizė parodo, kad abiejų procedūrų vidutinės trukmės rezultatai yra panašūs [21].
Daugelyje atliktų tyrimų čiurnos sąnario endoprotezavimo nesėkmių dažnis siekia vidutiniškai 10% per 5 metus nuo operacijos (0-32%) [22].
Pagal Slobogean ir kt. pacientų gyvenimo kokybė pagal SF-6D (Short-Form Six-Dimention) skalę po čiurnos sąnario endoprotezavimo ir po čiurnos artrodezės praėjus 1 metų laikotarpiui, buvo tokia pati [23].
Nors vis dar diskutuojama, kuri procedūra - čiurnos sąnario artrodezė ar endoprotezavimas - yra geresnė, endoprotezavimas turi keletą pranašumų. Endoprotezavimas leidžia išlaikyti normalią judesio amplitudę ir mažiau trikdo eiseną, taip pat rečiau atsiranda gretimų sąnarių degeneraciniai pakitimai [14], [2].
Šiais laikais nerekomenduojama kelio ar klubo sąnarių artrodezė, nes protezavimu pasiekiami labai geri rezultatai ir yra atlikta daug tyrimų apie vėlyvuosius rezultatus ir komplikacijas. Galbūt ateityje tokį patį rezultatą bus galima pasiekti ir su čiurnos endoprotezavimu.
1.5. Čiurnos sąnario endoprotezavimo indikacijos ir kontraindikacijos
Endoprotezavimas yra alternatyvus gydymo metodas visų trijų pagrindinių etiologijų (pirminės, antrinės ir potrauminės) galutinės stadijos čiurnos sąnario artrozei. Pagrindinis čiurnos sąnario endoprotezavimo privalumas, lyginant su artrodeze, yra sąnario judesio amplitudės išsaugojimas. Geresnė judesio amplitudė leidžia atlikti įvairią kasdieninę veiklą ir iš dalies grįžti į sportinį aktyvumą [19].
16 Indikacijos atlikti pilną čiurnos sąnario EP dar nėra galutinai apibrėžtos, tačiau apima trijų pagrindinių etiologijų - pirminę, potrauminę artrozę ir reumatoidinį artritą [24].
Dar viena indikacija atlikti endoprotezavimą yra abipusė galinės stadijos čiurnos sąnarių artrozė. Abiejų čiurnų artrodezė nėra geras pasirinkimas, turint galvoje judesio amplitudės nuostolius, įtaką paciento eisenai ir funkcionalumui. Taip pat pacientams, kuriems jau atlikta pošokikaulinė ar vidurinės pėdos artrodezė, čiurnos sąnario artrodezė čiurną padarytų visiškai nejudria, o endoprotezavimas gali išsaugoti judesį. Yra įrodyta, kad klinikinės išeitys kombinuojant čiurnos sąnario EP su subtalarine artrodeze nesiskiria nuo vien tik endoprotezavimo atlikimo [19].
Absoliučios kontraindikacijos čiurnos sąnario endoprotezavimui [3], [19]: neuroartropatija (Charcot pėda);
labai ryškus čiurnos nuokrypis, kurio negalima atstatyti papildomomis intervencijomis; ryškus audinių laisvumas (pvz., Marfano sindromas);
didelio laipsnio aplinkinių minkštųjų audinių pažeidimas (pvz., pacientai su potraumine artroze, kuriems jau buvo atliktos kelios operacijos);
ryški sensomotorinė pėdos ar čiurnos disfunkcija; aktyvi minkštųjų audinių ar kaulo infekcija.
Prie HINTEGRA endoprotezo kontraindikacijų dar yra išskiriama avaskulinė blauzdikaulio ar šokikaulio nekrozė (užimanti daugiau nei pusę sąnarinio paviršiaus), cukrinis diabetas, įtariama ar dokumentuota alergija metalui [25].
Sąlyginės kontraindikacijos čiurnos sąnario endoprotezavimui yra ryški osteoporozė, anamnezėje buvęs osteomielitas, difuzinė kaulo nekrozė, ryškus kaulo defektas blauzdikaulio ir/ar šokikaulio srityje. Buvusi ilgalaikė steroidų ar imunosupresinė terapija taip pat gali sumažinti kaulo kokybę, kas apsunkintų protezo prigijimą. Kitos sąlyginės kontraindikacijos apima sunkų fizinį darbą, didelio intensyvumo, kontaktinį sportą, didelį KMI, cukrinį diabetą ir rūkymą [19].
Kai kuriuose tyrimuose kaip absoliuti kontraindikacija atlikti čiurnos sąnario endoprotezavimą nurodoma šokikaulio avaskulinė nekrozė (pavyzdžiui, HINTEGRA protezo kontraindikacija), tačiau reikia atkreipti dėmesį, kad kai kurie protezai suteikia šią galimybę arba gali pakeisti visą šokikaulio kūną [19].
1.6. Čiurnos sąnario endoprotezų tipai
Pirmos ir antros kartos endoprotezai
Jau septintajame dešimtmetyje buvo pastebėta, kad čiurnos artrodezė turi trūkumų dėl savo komplikacijų ir funkcinių rezultatų ir buvo sukurti pirmieji čiurnos sąnario endoprotezai. Dauguma pirmos kartos endoprotezų buvo dviejų komponentų, cementiniai - reikalavo didelių, netausojančių
17 kaulinių pjūvių - galiausiai jų buvo atsisakyta dėl dažnų komplikacijų, besitęsiančio skausmo ir progresuojančių deformacijų.
Antros kartos endoprotezai buvo becementiniai - tai leido atlikti mažesnius kaulų pjūvius ir pasiekti žymiai geresnių rezultatų dėl geresnio protezo komponentų stabilumo. Komponentų paviršiai buvo padengti biologinėmis medžiagomis, specialia korėta danga, skatinančiais suaugimą su kauliniu audiniu arba pridėtas hidroksiapatitas - visa tai leido dar labiau pagerinti protezo mechaninę fiksaciją ir įsitvirtinimą. Taip pat buvo padidintas metalinių komponentų paviršiaus plotas - tai leido išvengti lokalaus kontaktinio spaudimo ėjimo metu [26].
Trys pagrindiniai antros kartos čiurnos endoprotezai: Buechel-Pappas, Agility ir STAR (žr. 3 pav.) - visi yra pasiekę gerų vidutinės trukmės ir vėlyvųjų rezultatų. Buechel-Pappas - pirmasis mobilaus intarpo trijų komponentų endoprotezas. Agility - dviejų komponentų protezas, plačiausiai naudojamas Jungtinėse Amerikos Valstijose nuo 1984 m. iki šių dienų ir turintis ilgiausią sekimo laikotarpį iš visų endoprotezų su fiksuotu intarpu. STAR - iš pradžių sukurtas kaip dviejų, nuo 1986 m. pridėjus polietileninį komponentą - trijų komponentų endoprotezas. Tai vienas populiariausių čiurnos endoprotezų Europoje, turintis ilgiausią endoprotezavimo istoriją. Tačiau bendras komplikacijų dažnis ir biomechanikos tyrimai privertė ieškoti naujo sprendimo ir taip buvo sukurti trečios kartos endoprotezai.
Trečios kartos endoprotezai ir jų rezultatai
Šiuo metu naudojami endoprotezai: Hintegra, Salto, Mobility, Ramses, TNK, AES (Ankle Evolutive System), BOX , ESKA ir kt. (žr. 3 pav.).
18
3 pav. Čiurnos endoprotezai [12]
Tyrime visiems pacientams buvo naudojamas Hintegra protezas, todėl jis aprašomas plačiau.
HINTEGRA (žr. 4 pav.) yra trijų komponentų endoprotezas, užtikrinantis inversijos-eversijos
stabilumą, buvo sukurtas Beat Hintermann, Greta Dereymaeker, Ramon Viladot ir Patrice Diebold 2000-aisiais metais. Judrus intarpasleidžia atlikti lenkimo-tiesimo ir ašinės rotacijos judesius. Protezą sudaro du metaliniai komponentai (blauzdikaulinis ir šokikaulinis) ir didelio tankio polietileninis intarpas. Neartikuliuojantys paviršiai padengti porine danga, titanu ir hidroksiapatitu. Blauzdikaulinis komponentas - tai 4 mm storio plokštelė su keturiais piramidės formos dygliais blauzdikaulio pusėje. Papildomam stabilumui užtikrinti galima panaudoti du papildomus sraigtus. Šokikaulinis komponentas yra kūgio formos, su mažesniu išgaubimu vidinėje pusėje - taip atkartojantis normalaus šokikaulio anatomiją. Abejose pusėse yra 2,5 mm aukščio kraštai/apvadai, užtikrinantys stabilų protezo intarpo pozicionavimą. Priekyje esantis skydelis sustiprina kaulinę atramą, ypač esant silpnesniam kaului, ir gali trukdyti randėjimui, apribojančiam judesių amplitudę. Galiausiai įdedamas intarpas – 5 mm, 7 mm ar 9 mm dydžio [27], [28].
19
4 pav. Čiurnos endoprotezas HINTEGRA [29]
Siekiant išsiaiškinti naujausių čiurnos endoprotezų, turinčių polietileninį intarpą, efektyvumą, Stengel ir kt. atliko sisteminę literatūros apžvalgą. Daugumai pacientų funkcija pagerėjo (vidutiniškai 45,2 taškų pagal standartizuotą AOFAS čiurnos sąnario vertinimo anketą) ir nežymiai padidėjo judesio amplitudė (vidutiniškai padidėjo 6,3%, p<0,05, 2.2% - 10.5%). Komplikacijų dažnis svyravo nuo 1,6% (giliųjų audinių infekcija) iki 14,7% (ankštumas). Papildomos operacijos buvo reikalingos 12,5% pacientų. 6,3% pacientų dėl protezo komplikacijų teko atlikti čiurnos sąnario artrodezę ir tai lėmė 96,9% ir 90,6% atitinkamai vienų ir penkių metų išgyvenamumas. Ši metaanalizė parodo, kad trijų komponentų čiurnos endoprotezai užtikrina pakankamą/teigiamą naudos-rizikos santykį [30].
Gougoulias ir kt. sisteminėje literatūros analizėje apžvelgė šiuo metu naudojamų čiurnos endoprotezų išeitis. Buvo įtraukti 1105 atvejai, iš kurių: 234 - Agility, 344 - STAR, 153 - Buechel-Pappas, 152 - HINTEGRA, 98 - Salto, 70 - TNK, 54 - Mobility endoprotezai. Po operacijos gana didelė pacientų dalis (27-60%) jautė išliekantį skausmą. Paviršinės pjūvio infekcijos siekė 14,7%, o giliųjų audinių infekcijos - 4,6%. 5 metų laikotarpyje nesėkmių skaičius siekė nuo 0% iki 32%. Daugumos pacientų čiurnos funkcija pagerėjo (vertinant pagal AOFAS anketą), o sąnario amplitudė padidėjo reliatyviai nedaug (0° - 14°) [22].
HINTEGRA endoprotezo rezultatų apžvalga
Pirmasis tyrimas, atskleidžiantis ankstyvuosius HINTEGRA endoprotezo rezultatus, buvo 2004m., atliktas B. Hintermann: iš 122 operuotų čiurnų 166 pacientams prireikė 8 revizinių operacijų (4 - dėl protezo nestabilumo, 1 - dėl dislokacijos, 3 - dėl kitų priežasčių). Daugumai čiurnos funkcija pagerėjo, vertinant pagal AOFAS anketą, 68% pacientų nebejuto skausmo. Kliniškai ir rentgenologiškai
20 pamatuota čiurnos sąnario amplitudė buvo atitinkamai 39⁰ ir 37⁰. Visų endoprotezų komponentai, pakartotinai vertinant, buvo savo vietose [31]. Panašūs rezultatai buvo rasti ir kitame, Hintermann ir Valderrabano tyrime [32].
2006 m. Hintermann ir kt. pristatė 271 HINTEGRA endoprotezo vidutinės trukmės rezultatus. Vidutinis kontrolės laikotarpis buvo 36 mėnesiai (nuo 12 iki 64 mėnesių). Įvyko keturi kulkšnelių lūžiai operacijos metu (kurie vėliau sugijo per 6 savaites). Penkioms čiurnoms (1,8%) prireikė artrodezės. Iš viso dėl vėlyvųjų komplikacijų turėjo būti atliktos 39 revizinės operacijos [33].
Müller ir kt. panaudojo Heidelberger pėdos ir čiurnos analizės modelį ištyrinėti pėdos ir čiurnos 3D kinematiką 12 pacientų, kuriems buvo implantuotas HINTEGRA endoprotezas. Buvo pastebėtas čiurnos sąnario judesių amplitudės sumažėjimas, lyginant su sveikąja čiurna. Tačiau šie pokyčiai nepaveikė eisenos kinematikos ir buvo išlaikyta pakankama judesio amplitudė, kad nesivystytų gretimų sąnarių artrozė [34].
Iki šiol nėra aiškių įrodymų, kad trijų komponentų endoprotezai yra geresni už dviejų komponentų endoprotezus [28].
Čiurnos endoprotezavimas yra vis labiau pripažįstamas III-IV (galutinių) stadijų sąnario artrozės gydymo būdas. Dabartiniai tyrimai rodo gerus ir puikius vidutinės trukmės rezultatus, akivaizdų skausmo sumažėjimą, funkcijos pagerėjimą ir aukštą pacientų pasitenkinimą procedūra [22].
Naujausios kartos endoprotezai su becementine fiksacija ir „biologiniais paviršiais“ tapo auksiniu standartu geresniam protezo ir kaulo suaugimui. Plati kaulo rezekcija labai apriboja revizinės operacijos galimybę, pasireiškus protezo komplikacijoms, todėl visuotinai pripažinta, kad „mažiau yra daugiau“. Modernūs endoprotezai atkartoja šokikaulio anatominio išsigaubimo spindulį, taip pagerindami čiurnos judesių amplitudę. Jie ne tik pakeičia pažeistus sąnarinius paviršius, bet ir grąžina normalią čiurnos biomechaniką [19]. Tai rodo, kad čiurnos artrodezė nebėra auksinis standartas čiurnos galutinių stadijų artrozei gydyti.
Iki šiol nėra atlikta patikimų tyrimų, lyginančių skirtingus endoprotezų tipus tarpusavyje ir nei vienas IV lygio tyrimas negali pagrįsti kurio nors vieno endoprotezo pranašumo prieš kitus [1].
21
1.7. Rizikos veiksniai, įtakojantys čiurnos sąnario endoprotezavimo rezultatus
Iki šiol nėra atlikta pakankamai patikimų tyrimų dėl įvairių rizikos veiksnių įtakos čiurnos endoprotezavimo rezultatams. Endoprotezavimo nesėkmės rizikos veiksniu literatūroje dažniausiai nurodomas jaunesnis amžius.
Amžiaus įtaka čiurnos endoprotezavimo rezultatams
Čiurnos judesių amplitudę gali įtakoti paciento lytis ir amžius. Nigg B. ir kt. palygino skirtingų amžiaus grupių tarp 20 ir 80 metų vyrus ir moteris. Tyrimas parodė, kad jaunesnių moterų (20-39 metų amžiaus) čiurnos judesių amplitudė buvo didesnė nei vyrų. Vis dėlto, didėjant amžiui, vyresnių moterų pėdos lenkimas ir tiesimas buvo 8⁰ mažesnis nei vyrų (70-79 metų amžiaus grupėje). Taip pat buvo stebimas abiejų lyčių judesio amplitudės sumažėjimas vyriausiųjų grupėje [35].
Norvegijos, Suomijos ir Naujosios Zelandijos artroplastikos registruose jokių reikšmingų rizikos faktorių (pavyzdžiui, amžius, lytis, protezo tipas, etiologija), lemiančių endoprotezo komponentų išgyvenamumą nebuvo nustatyta. Švedijos čiurnos artroplastikos registro duomenimis, jaunesnio amžiaus pacientų čiurnos endoprotezavimas buvo susijęs su didesne revizijos rizika. Tai sutampa ir su Šveicarijos registro duomenimis: Hintermann ir kt. įvertino beveik keturis šimtus atvejų ir nustatė, kad praėjus 5 metams po operacijos protezo „išgyvenamumas“ buvo 95.1%, praėjus 10 metų - 85.6% pacientų, o pacientai, vyresni nei 60 metų, patyrė mažiau komplikacijų, nei pacientų iki 60 metų grupė [1].
Spirt A. (2004) ir kt. išanalizavo 306 čiurnos endoprotezavimo atvejus (Agility endoprotezas) ir nustatė, kad su kiekvienais metais pakartotinės operacijos rizika sumažėja 1.9%, o endoprotezavimo nesėkmės rizika sumažėja 3.5% [36] .
Kamrad ir kt. įvertino 241 pacientą prieš ir po čiurnos endoprotezavimo pagal EQ-5D, SF-36, SEFAS (Self-Reported Foot and Ankle Score) anketas ir nustatė, kad rezultatai teigiamai koreliavo su didėjančiu pacientų amžiumi [37].
Rodrigues-Pinto ir kt. tyrė amžiaus įtaką čiurnos endoprotezavimo rezultatams ir komplikacijoms, tačiau pacientų iki 50 metų rezultatai buvo panašūs į vyresnių nei 50 metų pacientų grupės [38]. Jason T. Bariteau ir kt. skirtumų tarp vyresnio amžiaus ir janesniųjų pacientų grupių taip pat nerado - abejose grupėse stebėtas ryškus funkcijos pagerėjimas [39].
H. Kofoed ir A. Lundberg-Jensen atliko prospektyvinį tyrimą, apžvelgdami 100 čiurnos endoprotezavimo atvejų (STAR endoprotezu) su 15 metų kontrole po operacijos ir skirtumų tarp dviejų pacientų grupių (jaunesnių ir vyresnių nei 50 metų) nerado [40].
Vis dėlto, pagal Hintermann ir kt., vyresnio amžiaus pacientams čiurnos endoprotezavimas gali būti geresnis pasirinkimas už artrodezę [1]:
22 Pooperacinė reabilitacija po endoprotezavimo yra lengvesnė ir leidžia pristatyti pilną kūno svorį.
Imobilizacijos laikas po endoprotezavimo yra žymiai trumpesnis.
Endoprotezavimo atveju išlaikoma čiurnos sąnario ir aplinkinio raumenyno funkcija. Endoprotezavimas grąžina čiurnos biomechaninę funkciją, tai sąlygoja normalią eiseną ir mažesnį funkcijos netekimą.
Tačiau reikia atkreipti dėmesį, kad dėl prastesnės vyresnio amžiaus pacientų kaulo kokybės gali būti reikalinga stabilesnė endoprotezo fiksacija [1].
Iki šiol nėra tyrimų, apžvelgiančių amžiaus įtaką vėlyviesiems rezultatams po čiurnos sąnario endoprotezavimo [37].
Svorio įtaka čiurnos endoprotezavimo rezultatams
Nutukę pacientai turi didesnę apatinių galūnių kaulų ir raumenų sistemos patologijos, taip pat pooperacinių komplikacijų riziką [41]. Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) nutukimą apibūdina kaip „pasaulinę epidemiją“ ir normalų svorį apibrėžia KMI < 25 kg/m2, viršsvorį - KMI 25-29,9 kg/m2, nutukimą - KMI > 30kg/m2 [42].
Sisteminės apžvalgos ir metanalizės suteikia daug daugiau informacijos apie didelio KMI įtaką klubo ir kelio protezavimui. Nutukusių pacientų (KMI > 30 kg/m2) paviršinės ar giliosios infekcijos, taip pat revizijos rizika po totalinių klubo ar kelio endoprotezavimų yra šiek tiek didesnė, o funkciniai rezultatai šiek tiek prastesni, nei normalaus svorio pacientų, bet bendras pokytis statistiškai reikšmingai nesiskyrė [43]. Tačiau yra labai nedaug informacijos apie nutukimo įtaką čiurnos endoprotezavimo rezultatams.
Barg ir kt. atliko retrospektyvinį tyrimą su 118 pacientų (123 čiurnos), kurių KMI buvo daugiau nei 30 kg/m2 ir kuriems buvo atliktas totalinis čiurnos sąnario endoprotezavimas. Pacientai buvo sekami vidutiniškai 67,7 mėnesius ir visiems buvo nustatytas funkcinis pagerėjimas ir skausmo sumažėjimas [44].
M.Bouchard, A.Amin ir kt. palygino 39 nutukusių (kurių KMI ≥ 30 kg/m2, iš jų 10 (26%) - KMI > 40 kg/m2) ir 48 nenutukusių (KMI < 30 kg/m2) pacientų išeitis po čiurnos sąnario endoprotezavimo. Nors prieš operaciją nutukusių pacientų grupės AOS (Ankle Osteoarthritis Scale) ir SF-36 anketos rezultatai buvo prastesni, nei nenutukusiųjų grupės, po operacijos abiejų grupių tiek funkcijos, tiek skausmo rezultatai pagerėjo panašiai, taip pat nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo dėl komplikacijų [43].
Dr.Oliver N.Schipper ir kt. pirmieji palygino išeitis praėjus 5 metams po čiurnos sąnario endoprotezavimo ir nustatė didesnę protezo revizijos riziką nutukusiems pacientams (kurių KMI ≥ 30
23 kg/m2), kuri buvo statistiškai reikšminga. Taip pat nustatytas mažesnis protezo 5 metų „išgyvenamumas“ nutukusiems pacientams su pirmine artroze, nei uždegiminiu artritu ar potraumine artroze [43].
Johnson-Lynn S. ir kt., taip pat palygindami 5 metų rezultatus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp nutukusių (KMI > 30 kg/m2) ir nenutukusių pacientų išeičių ir revizijų nenustatė [45].
Iki šiol atlikta tik keletas tyrimų, aprašantys nutukusių pacientų čiurnos sąnario endoprotezavimo operacijos komplikacijas. Barg ir kt. aprašė 8 uždelsto žaizdos gijimo atvejus (6,5%), bet nei vienos giliųjų audinių infekcijos [44]. Baker ir kt. atliktame tyrime vienam iš septynių (14,3%) ir keturiems iš dvidešimties (20,0%) pacientų reikėjo papildomų intervencijų. Dviems pacientams (vienam nutukusiam ir vienam - normalaus svorio) reikėjo žaizdos debridemento dėl paviršinės infekcijos. Sąsajos tarp didelio KMI ir operacijos komplikacijų nebuvo rasta [46].
Sanstoti ir kt. atliko sisteminę literatūros apžvalgą apie čiurnos endoprotezavimo komplikacijas nutukusiems pacientams, kurioje buvo apžvelgti keturi antrankos kriterijus atitikę tyrimai (viso 400 implantų 392 pacientams). Komplikacijos, reikalaujančios revizinių operacijų, iš viso pasitaikė ≥17,8% (71 iš 400) pacientų [41].
Taip pat diskutuojama, ar čiurnos endoprotezavimo operacija padeda ateityje numesti svorio. Skausmas ir funkcijos sutrikimas, susijęs su galutinių stadijų čiurnos artroze gali trukdyti pacientui užsiimti sportine veikla ir numesti svorio iki operacijos. Penner ir kt. retrospektyviniame tyrime buvo tirta 145 pacientų, kurių KMI > 25kg/m2, ir skaičiuotas jų KMI iki penkių metų po čiurnos sąnario EP. Skausmas ir čiurnos funkcija buvo žymiai geresni, negu prieš operaciją, tačiau vidutinis KMI nepakito [47]. Tačiau Barg ir kt. 12% nutukusių pacientų nustatė reikšmingą svorio pokytį jau po vienų metų po endoprotezavimo operacijos (atitinkamai po 1 ir 2 metų numesta 1,6 ± 3,2 kg ir 2,1 ± 3,6 kg). Daugiausiai tam įtakos turėjo vyriška lytis, tačiau sąsajų su amžiumi ar fiziniu aktyvumu nenustatyta. Taip pat nenustatyta sąsajos tarp nutukimo ir protezo išklibimo [44].
Nors iki šiol atlikti tyrimai rodo nedidelį arba jokio skirtumo tarp nutukusių ir normalaus svorio pacientų po čiurnos sąnario endoprotezavimo, imtys buvo labai mažos ir šiuo klausimu turėtų būti atlikta daugiau tyrimų. III laipsnio nutukimo įtaka čiurnos sąnario endoprotezavimui dar nežinoma.
Rūkymo įtaka čiurnos endoprotezavimo rezultatams
Rūkant susiduriame su daugiau nei 4000 cheminių medžiagų, iš kurių tik 109 yra žinomos, įskaitant nikotiną, benzeną, arseną, vandenilio cianidą ir dervas. Nikotinas neigiamai veikia lūžių gijimą ir kaulų suaugimą Taip pat sukelia katecholaminų išsiskyrimą, kurie sukelia periferinę vazokonstrikciją ir sumažina kraujo pritekėjimą, sąlygodamas audinių išemiją ir deguonies stygių, slopindamas osteoblastų aktyvumą kaule. Cigarečių dūmuose esantis anglies monoksidas, prisijungdamas prie hemoglobino ir paversdamas jį karboksihemoglobinu, neleisdamas prisijungti deguonies, sukelia audinių hipoksiją. Vandenilio cianidas slopina ląstelinio kvėpavimo fermentus.
24 Rūkymas mažina kalcio kaupimąsi kaule ir skatina kaulo rezorbciją. Rūkymas taip pat yra osteoporozės ir lūžių rizikos veiksnys [48]. Daugybė atliktų tyrimų įrodo neigiamą rūkymo poveikį kaulo, odos ir žaizdų gijimui. Møller ir kt. nustatė, kad rūkantieji taip pat praleisdavo ligoninėje daugiau laiko, nei nerūkantieji [49].
Rūkymas yra daugumos ortopedinių procedūrų perioperacinių komplikacijų rizikos faktorius. Tačiau kol kas yra mažai informacijos apie rūkymo įtaką čiurnos sąnario endoprotezavimo rezultatams ir komplikacijoms. Dr. Alexander J. Lampey ir kt. atliktoje 642 čiurnos sąnario endoprotezavimų retrospektyvioje analizėje aktyviai rūkantieji turėjo didesnę riziką sutrikusiam žaizdos gijimui, taip pat dažniau vargino išliekantis skausmas. Aktyviai rūkančiųjų funkciniai rezultatai, praėjus 1 ir 2 metams po operacijos taip pat buvo prastesni nei nerūkančiųjų, tačiau metusiųjų rūkyti rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo nerūkančiųjų [50].
Ho Sheung-tung atliko sisteminę literatūros analizę (107 tyrimai) apie rūkymo įtaką bendrosios chirurgijos ir ortopedinių operacijų komplikacijoms, kurioje paaiškėjo, kad rūkantieji turi žymiai didesnę pooperacinių komplikacijų riziką, įskaitant žaizdų gijimo komplikacijas, operacinio pjūvio ir kitas infekcijas, kraujavimą, plaučių, neurologines komplikacijas, bendrą mirtingumą ir stacionarizavmą į intensyvios terapijos skyrių. Rūkantieji taip pat pasiekia prastesnių rezultatų po sąnarių endoprotezavimų (klubo, kelio, peties, alkūnės ir čiurnos), nei nerūkantieji [51].
Kunutsor ir kt. atliktoje metanalizėje rūkymas buvo svarbus rizikos faktorius periprostetinei infekcijai po čiurnos endoprotezavimo atsirasti [52].
Lampley ir kt. retrospektyviai peržvelgė 642 čiurnos endoprotezavimų atvejus ir nustatė, kad rūkantys pacientai turėjo didesnę operacinio pjūvio komplikacijų riziką ir mažesnį funkcinį pagerėjimą po 1 ir 2 metų nuo operacijos (IV lygio įrodymas) [53].
Tyrimai rodo, kad nustojus rūkyti 4-6 savaites prieš planinę operaciją sumažina pooperacinių komplikacijų tikimybę, ypač žaizdos gijimo komplikacijų. Kai kurios čiurnos ir pėdos procedūros priskiriamos didelės rizikos grupei dėl didesnės nesuaugimo, užtrukusio suaugimo ar galimos pseudoartrozės tikimybės. Šiai grupei priklauso blauzdikaulio ir šeivikaulio osteotomijos su kauliniu transplantatu, čiurnos artrodezė, šokikaulio-laivakaulio ir kitos artrodezės. Šiais atvejais chirurgas turi pasirinkimą atidėti operaciją, kol pacientas mes rūkyti [48].
Mosley ir kt. siūlo pacientams nerūkyti bent savaitę po operacijos, nes nikotinas gali neigiamai veikti operacinio pjūvio gijimą iki 10 dienų [54].
Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, rūkymas neigiamai veikia operacinio pjūvio gijimą, kaulų suaugimą, čiurnos ir kitų sąnarių endoprotezavimo rezultatus. Todėl tikslinga pagalvoti apie rūkymo prevencines programas prieš atliekant endoprotezavimo operacijas.
25
Kitų rizikos faktorių įtaka čiurnos endoprotezavimo rezultatams
Varus ir valgus deformacija
Ryški varus ar valgus deformacija (daugelio autorių numone - daugiau nei 10⁰) laikoma rizikos faktoriumi endoprotezo komplikacijoms atsirasti, todėl ir reliatyvia kontraindikacija čiurnos endoprotezavimui [55]. Ši deformacija sukelia polietileninio intarpo nestabilumą ir panirimą, sąlygodama protezavimo nesėkmę [19].
Vis dėlto, čiurnos deformacija prieš operaciją neturėtų būti absoliuti kontraindikacija, jei papildomomis procedūromis ją galima ištaisyti (šeivikaulio ar kulnakaulio osteotomijomis, raiščių rekonstrukcija, pošokikauline artrodeze). Karantana ir kt. nerado jokių funkcinių skirtumų tarp pacientų, turinčių ir neturinčių čiurnos deformacijų, jei jos buvo ištaisytos endoprotezavimo operacijos metu [56].
Daniels ir kt. parodė, kad net ryškių varus deformacijų korekcija yra galima ir leidžia pasiekti gerų funkcinių rezultatų ir endoprotezo komponentų stabilumo [57]. Kim ir kt. pasiekė tokių pačių klinikinių išeičių tarp pacientų su >10° varus deformacija ir normalia čiurnos ašimi, kai minėta deformacija buvo pakoreguota endoprotezavimo metu [58].
Jei reikia, turi būti atliktos papildomos intervencijos tinkamai raiščių pusiausvyrai pasiekti. To neatlikus, netinkama protezo padėtis ir neištaisyta čiurnos ašis gali sukelti netinkamą jėgų pasiskirstymą ir papildomus judesiu ėjimo metu. Tai gali sukelti įvairias protezo komplikacijas.
Operuojančio chirurgo patirtis
Įrodyta, operuojančio chirurgo patirtis mokantis atlikti čiurnos endoprotezavimo operacijas, turi reikšmingos įtakos jų rezultatams. Dažniausiai pasitaikančios intraoperacinės komplikacijos [19]:
vidinio ar išorinio kulkšnelio lūžiai;
sausgyslių pažeidimai (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum/hallucis longus); nervų pažeidimai (giliojo ir paviršinio šeivinio nervų).
Lee ir kt. palygino pirmųjų operuotų 25 pacientų ir 25 kitų pacientų, kuriems buvo atliktas čiurnos endoprotezavimas HINTEGRA endoprotezu, rezultatus. Pirmoje grupėje perioperacinės komplikacijos pasitaikė 60% pacientų, antroje grupėje - tik 20%. Visos didžiosios komplikacijos (giliųjų audinių infekcija, aseptinis išklibimas) pasitaikė tik pirmoje grupėje, o mažesnių komplikacijų dažnis (lūžiai, sunkesnis žaizdos gijimas, nervo ar sausgyslės pažeidimas, heterotopinė osifikacija) reikšmingai sumažėjo antroje grupėje [59].
Mark S. Myerson ir Kenneth Mroczek taip pat palygino pirmųjų 25 pacientų ir vėliau operuotų 25 pacientų čiurnos sąnario endoprotezavimo perioperacines komplikacijas. Pirmoje grupėje pasitaikė 2 sausgyslių pažeidimo (m. flexor hallucis longus ir m. tibialis posterior), 2 nervų pažeidimo atvejai ir 5 kulkšnelių lūžiai. Vėliau operuotų pacientų grupėje operacijos metu pasitaikė tik 2 kulkšnelių lūžiai [60].
26 Akivaizdžiai matoma operuojančio chirurgo patirties įtaka perioperacinių komplikacijų dažniui, kuris mažėjo operuojant vis daugiau pacientų.
A Haskell ir R.Mann tyrime buvo palyginti dešimties chirurgų pirmųjų 10 endoprotezuojamų pacientų ir vėlesnių 10 pacientų rezultatai. Nustatyta, kad pirmųjų endoprotezuojamų pacientų grupėje perioperacinės komplikacijos pasitaikė 3,1 karto dažniau, nei vėlesnių operacijų metu (p<0,001). Pirmosios grupės pacientams 3,2 karto dažniau pasitaikė žaizdos gijimo problemų. Taip pat pirmoje grupėje operacijos metu buvo dažnesni kulkšnelių lūžiai - 9 iš 50 (18%) pacientų, palyginus su 15 iš 137 (11%) vėlesnių pacientų grupėje. Pastebėta, kad komplikacijų dažnis smarkiai sumažėja jau po 5 pirmųjų atliktų endoprotezavimų [61].
Pagrindinis endoprotezavimo nesėkmės veiksnys - netinkamai subalansuotas čiurnos sąnario ir aplinkinių audinių kompleksas. Kadangi dauguma pacientų su pažengusia čiurnos sąnario artroze turės susijusių komplikacijų - netiesi čiurnos ašis, varus ar valgus deformacijos, nestabilumas, minkštųjų audinių kontraktūros - chirurgas turi būti su jomis susipažinęs ir turi sugebėti jas ištaisyti, kad būtų gautas geriausias galimas endoprotezavimo rezultatas [1].
Nepaisant tobulėjančio endoprotezų dizaino ir atitinkamo chirurginio apmokymo, operuojančio chirurgo patirtis bus lemiamas veiksnys čiurnos endoprotezavimo rezultatui.
27
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1. Tiriamųjų atranka ir kontingentas
Tyrime dalyvavo 23 ligoniai, kuriems nuo 2016 metų lapkričio mėnesio iki 2017 metų lapkričio mėnesio LSMUL KK atliktos čiurnos sąnario endoprotezavimo operacijos. Tyrimui atlikti buvo gautas bioetikos leidimas Nr. BEC-MF-480. Taip pat gauti raštiški tyrime dalyvavusių asmenų sutikimai.
Visi tyrime dalyvaujantys pacientai buvo vyresni nei 18 metų, kuriems buvo diagnozuota galutinės stadijos čiurnos sąnario artrozė ir atliktas pirminis čiurnos sąnario endoprotezavimas.
Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems atlikta revizinė (pakartotina) čiurnos sąnario endoprotezavimo operacija, yra kontraindikacijų atlikti endoprotezavimą, vienos operacijos metu atliktos papildomos procedūros (išskyrus tas, kurios reikalingos kokybiškam endoprotezavimo rezultatui pasiekti, pavyzdžiui, aplinkinių raiščių ar sausgyslių plastika), ar pacientas nesutiko dalyvauti tyrime.
Tiriamųjų kontingentą sudarė: 23 tiriamieji (14 moterų ir 9 vyrai).
1 lentelė. Tiriamųjų demografinė charakteristika
Pasiskirstymas pagal lytį 9 vyrai (39,1%) ir 14 moterų (60,9%).
Amžius, metai 61,39 ± 11,2 (37 - 80) Ūgis, cm 168,13 ± 7,85 (150-183) Svoris, kg 87,09 ± 15 (70-130) KMI, kg/m2 31,09 ± 6 (25-50) Artrozės etiologija: pirminė potrauminė RA 16 (69,6%) 5 (21,7%) 2 (8,7%)
Analizuotoje imtyje (1 lentelė) vyrai sudarė 39,1%, moterys – 60,9%. Bendras amžiaus vidurkis 61,4 ± 11,2 (nuo 37 iki 80) metai, moterų 60,9 ± 9,5, vyrų 61,1 ± 14,7 metai. Ūgio vidurkis 168,13 ± 7,85 cm (moterų - 163,6 ± 5,6 cm, vyrų - 174,4 ± 4,7 cm). Svoris svyravo nuo 70 kg iki 130 kg (vidurkis 87,09 kg, moterų - 87 ± 16,8 kg, vyrų - 87,5 ± 13,6 kg). Kūno masės indekso vidurkis 31,09 kg/m2 (moterų - 32,6 ± 6,7 kg/m2, vyrų - 28,7 ± 4,0 kg/m2).
Pagal artrozės etiologijją daugiausiai atvejų sudarė pirminė (69,6%), potrauminė - 5 atvejai (21,7%), o artrozė dėl reumatoidinio artrito - 2 atvejai (8,7%).
Visos operacijos buvo atliktos vieno ortopedo-traumatologo (V.K.). Visiems pacientams implantuotas becementinis 3 komponentų HINTEGRA endoprotezas (žr. 4 pav.). Čiurnos sąnario endoprotezavimas buvo pasirinktas remiantis chirurgo pirminiu klinikiniu ištyrimu, rentgenologiniais rezultatais, taip pat atsižvelgiant į paciento pageidavimus.
28
5 pav. Čiurnos sąnario endoprotezavimas HINTEGRA endoprotezu (iš V.K. asmeninio archyvo, [62])
Operacijos metu atliekamas 10-12 cm pjūvis priekiniame čiurnos paviršiuje palei šoninį priekinio blauzdos raumens kraštą. Ypatingas dėmesys skiriamas neurovaskuliniam pluoštui, einančiam už ilgojo tiesiamojo kojos nykščio raumens. Įpjaunama sąnario kapsulė, retraktoriais atsargiai prilaikant minkštuosius audinius ir vengiant jų pertempimo, atidengiamas čiurnos sąnarys, pašalinami osteofitai (5 pav.).
Pirmiausia atliekamas blauzdikaulio pjūvis, rezekuojant 2-3 mm pokremzlinio kaulo. Tuomet atliekamas medialinis, lateralinis ir užpakalinis šokikaulio pjūviai. Pirmiau implantuojamas šokikaulio komponentas, įdedami bandomieji blauzdikaulio komponentas ir intarpas. Patikrinus lygiavimą, stabilumą, čiurnos judesius, implantuojami galutiniai protezo komponentai (5 pav.). Stabilumas užtikrinamas šokikaulinį ir blauzdikaulinį komponentus fiksuojant sraigtais [25] [62].
Norint pasiekti reikiamą judesių amplitudę, būtina atlaisvinti bet kokią minkštųjų audinių kontraktūrą, taip pat subalansuoti tinkamą šokikaulio poziciją. Gali prireikti pailginti Achilo sausgyslę, jei nustatoma dvilypio blauzdos raumens kontraktūra [1].
Kadangi operacijos buvo atliekamos su turniketu ant ipsilateralinės šlaunies, operacijų metu gausaus kraujavimo nestebėta, nei vienam pacientui nereikėjo pooperacinio kraujo perpylimo. Turniketas operacijos metu nebuvo laikomas ilgiau dviejų valandų.
Po operacijos operuota koja buvo gipsuojama iki kelio sąnario, neutralioje pozicijoje per čiurnos sąnarį.
29 Patarta koją laikyti pakėlus, kad būtų mažesnis tinimas, geresnis limfos nutekėjimas ir žaizdos gijimas. Čiurnos imobilizacija tęsiama ortopediniu įtvaru 6 savaites nuo operacijos. Žaizda perrišama kas 2-3 dienas, siūlai šalinami po 3 savaičių nuo operacijos. Imobilizacijos laikotarpiu vartoti antikoaguliantai.
4 savaitės nuo endoprotezavimo operacijos ir sugijus operaciniam pjūviui, pradedama reabilitacija sanatorijoje. Pradedami pasyvūs tiesimo/lenkimo judesiai, palaipsniui didinant judesio amplitudę.
Iš pradžių buvo leista vaikščioti tik su dviem ramentais, 3 savaitės po operacijos buvo galima pradėti minti operuotąja koja apie 20 kg svorio ir palaipsniui didinti krūvį, neminant pilnu krūviu iki 6 savaičių.
Pirmoji konsultacija po operacijos pas operavusį ortopedą traumatologą buvo numatyta po 3 savaičių, kuomet buvo apžiūrima žaizda, pašalinami siūlai, atliekamos kontrolinės rentgenogramos. Kiti apsilankymai numatyti po trijų, šešių mėnesių ir toliau kasmet.
Po operacijos rekomenduojama nedidelio ir vidutinio intensyvumo sportinė veikla (plaukimas, važiavimas dviračiu, tenisas), tačiau turėtų būti vengiama kontaktinio sporto ar kitos veiklos, įtraukiančios šokinėjimą.
2.2. Tyrimo organizavimas
Pacientai buvo apžiūrėti ir ištirti prieš planuojamą endoprotezavimo operaciją ir 3 mėnesiai po jos LSMUL KK Konsultacinėje poliklinikoje.
2.3. Tyrimo metodai
Paciento apžiūra ir fizinis ištyrimas
Goniometrija - čiurnos sąnario judesių amplitudės matavimas
AOFAS (angl. American Orthopedic Foot and Ankle Society) - pagal Amerikos pėdos ir čiurnos ortopedų asociacijos pavyzdį parengta čiurnos sąnario vertinimo anketa (žr. 1 PRIEDAS) SF-36 (Short form-36) klausimynas (žr. 2 PRIEDAS)
VAS/SAS - vizuali ir skaičių analoginė skausmo skalė (žr. 3 PRIEDAS) Atliekamos rentgenogramos
30
Paciento apžiūra ir fizinis ištyrimas
Surinkta išsami anamnezė apie paciento gretutines ligas, anksčiau buvusias infekcijas, traumas, operacijas, kitus gydymo metodus, taip pat nustatyta skausmo lokalizacija ir pobūdis, aptarti gydymo metodai, numatomi gydymo rezultatai. Surinkta informacija apie galimus rizikos veiksnius - antsvorį, rūkymą. Peržiūrėti ankstesni gydymo įstaigų išrašai ir vaizdinė medžiaga.
Fizinio ištyrimo metu atlikta išsami čiurnos srities ir pėdų apžiūra, palpacija, nustatyti skausmingi taškai. Čiurnos stabilumui patikrinti atliktas „stalčiaus“ testas, dvilypio blauzdos raumens kontraktūrai - „Silfverskiold“ testas. Judesių amplitudė pamatuota gonometru palei lateralinį blauzdos ir pėdos kraštą. Paciento eisena įvertinta kliniškai apžiūros metu.
Ligoniai buvo konsultuojami ir įvertinta jų būklė remiantis AOFAS čiurnos sąnario vertinimo anketa, vizualia ir skaičių analogine skausmo (VAS ir SAS) skale (kurioje 0 reiškia, kad skausmo nėra, o 10 - didžiausią įsivaizduojamą skausmą), SF-36 gyvenimo kokybės anketomis. Nustatytos pooperacinės ankstyvosios komplikacijos.
Atliktos trijų krypčių čiurnos ir pėdos rentgenogramos pacientui stovint.
Goniometrija
Čiurnos sąnarių judesių amplitudė vertinama naudojant universalų plastikinį goniometrą, pacientui sėdint, sulenkus kelio sąnarį 90⁰. Siekiant užfiksuoti kuo tikslesnius rezultatus, judesių amplitudė vertinama tris kartus (6 pav.).
6 pav. Čiurnos sąnario judesių amplitudės matavimas goniometru [63]
Matuojant pėdos tiesimo ir lenkimo amplitudę, goniometro ašis buvo dedama ties lateraline kulkšnimi (žr. 7 pav. a) ), stabili ašis – lygiagrečiai išilginiai šeivikaulio ašiai, lygiuojantis į šeivikaulio galvą (žr. 7 pav. b) ), mobili ašis – paraleliai penktojo padikaulio išilginiai ašiai (žr. 7 pav. c ).
31
7 pav. Taisyklingas goniometro pridėjimas, matuojant čiurnos sąnario judesių amplitudę [63]
Pėdos inversijos ir eversijos judesio amplitudė vertinama tiriamajam sėdint. Goniometras dedamas ties vidurio tašku tarp vidinės ir šoninės kulkšnies, stabili ašis laikoma ties blauzdos priekinio paviršiaus vidurio linija, blauzdikaulio skiautere, mobili – ties priekinio pėdos paviršiaus antrojo padikaulio vidurio linija [64] (8 pav.).
8 pav. Pėdos inversijos ir eversijos matavimas goniometru [65]
AOFAS čiurnos sąnario vertinimo anketa
AOFAS (angl. American Orthopedic Foot and Ankle Society) - Amerikos pėdos ir čiurnos ortopedų asociacijos čiurnos sąnario vertinimo anketa, sukurta 1994 metais, yra viena dažniausiai naudojamų anketų vertinti gydymo efektyvumui ir išeitims po čiurnos sužalojimų (žr. 1 PRIEDAS). Anketa sudaryta iš trijų dalių: skausmo (40 taškų), funkcijos (50 taškų) ir užpakalinės pėdos dalies ašies tiesumo (10 taškų) vertinimo. Maksimalus galimas surinkti balų skaičius - 100. Anketa yra pildoma vertinančio gydytojo, tačiau reikalauja ir paciento įsitraukimo į vertinimą.
32
SF-36 (Short Form - 36) klausimynas
SF-36 klausimynas (žr. 2 PRIEDAS) leidžia nustatyti asmeninį tiriamojo gyvenimo pilnatvės rodiklį, susijusį su jo paties sveikata. Klausimyną sudaro 36 punktai, sugrupuoti į 8 poskales: bendras fizinio funkcionavimo lygis (angl. Physical Functioning), fizinis pajėgumas (angl. Role–Physical), skausmas (angl. Bodily–Pain), bendra sveikatos būklė (angl. General Health), gyvybingumas (angl.Vitality), socialinis funkcionavimas (angl. Social Functioning), emocinė būklė (angl. Role–
Emotional), psichinė sveikata (angl. Mental Health). Pirmosios keturios poskalės sudaro sudėtinį fizinį
gyvenimo pilnatvės rodiklį (angl. Physical Health), likusios keturios – sudėtinį psichinį gyvenimo pilnatvės rodiklį (angl. Mental Health). Kiekvienos srities skaitinė reikšmė yra nuo 0 iki 100 (geriausią įvertinimą rodo 100 balų) [66].
VAS/SAS
Vizuali analoginė skausmo skalė (VAS) taikoma kiekybiniam skausmo vertinimui, t.y. padeda nustatyti jo intensyvumą, palyginti skausmo stiprumą prieš procedūrą ir po jos, taip pat įvertinti gydymo veiksmingumą konkrečiam ligoniui ar ligonių grupėms. Tai dažniausiai būna 10 cm ilgio linija, kurios kairiajame gale nurodyta „skausmo nėra“, o dešiniajame - „nepakeliamas skausmas“. Paciento prašoma linijoje pažymėti vietą, kuri jo manymu atitinka patiriamo skausmo stiprumą [67].
Skaičių analoginė skausmo skalė (SAS): Objektyvizuojant skausmo stiprumą, skalė padalijama į 10 lygių dalių ir nustatoma, kurioje atkarpoje yra ligonio pažymėta atžyma (9 pav.). Tuomet skausmas gali būti vertinamas balais: 1-4 balai - skausmas silpnas, 5-6 balai - skausmas vidutinio stiprumo, 7-8 balai - jaučiamas stiprus skausmas, 9-10 balų - nepakeliamas (labai stiprus) skausmas. Taikoma kiekybiniam bei kokybiniam skausmo vertinimui. Manoma, jog tai moderniausia ir kol kas tiksliausia priemonė objektyvizuoti skausmui [67].
9 pav. Skaičių analogijos skalė (SAS) [67]
Rentgenogramos
Prieš ir po operacijos buvo atliekamos 3 krypčių čiurnos ir pėdų rentgenogramos (žr. 10 pav.). Protezo komponentų stabilumas buvo vertinamas rentgenologiškai. Blauzdikaulinio komponento išklibimas buvo nustatomas esant 2⁰ nuokrypiui pagal blauzdikaulio ašį ir/arba aplink endoprotezą matomas > 2 mm prašviesėjimas. Šokikaulinio komponento išklibimas buvo laikomas esant 5 mm komponento pasislinkimui arba 5⁰ lyginant su linija, nubrėžta per šokikaulinį laivakaulio sąnarį iki kulnakaulio šiurkštumos [31].
33
10 pav. Čiurnos sąnario tiesinė ir šoninė rentgenogramos: čiurnos sąnario endoprotezas (LSMU KK archyvas)
Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 23.0 (Statistical Package for Social Science 23 for Windows) programų paketą. Vidurkiai pateikti kartu su standartiniu nuokrypiu, medianos - su minimalia ir maksimalia reikšmėmis. Kintamiesiems tenkinus normalumo sąlygą vidurkių palyginimui buvo naudojamas porinis T ir Stjudento T testai, kintamiesiems netenkinus normalumo sąlygos, statistinis reikšmingumas vertintas naudojant neparametrinius Wilkoksono ir Mann - Whithey U kriterijus. Skirtumas tarp grupių duomenų laikytas statistiškai reikšmingu, kai reikšmingumo lygmuo p<0,05.
