LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
Gabrielė Šileikaitė
Moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, kūno
kompozicijos ir maisto medžiagų apykaitos sąsajos
Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: Dr. Miglė Francaitė – Daugėlienė
TURINYS
1. SANTRAUKA 4
2. SUMMARY 5
3. PADĖKA 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 6
6. SANTRUMPOS 7
7. SĄVOKOS 8
8. ĮVADAS 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA 11
10.1 Antsvorio ir nutukimo paplitimas 11
10.2 Nėščiųjų diabeto paplitimas 11
10.3 Nėščiųjų diabeto rizikos veiksniai 11
10.4 Nėščiųjų diabeto diagnostika 12
10.5 Nėščiųjų diabeto kontrolė ir gydymas 13
10.6 Nėščiųjų diabeto artimosios ir atokiosios komplikacijos 15
10.7 Moterų priežiūra po gimdymo, komplikuoto nėščiųjų diabetu 15
10.8 Nėščiųjų diabetas ir kūno kompozicijos analizė 16
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI 17 12. REZULTATAI 19 12.1 Tiriamųjų charakteristika 19 12.2 Antropometriniai duomenys 19 12.3 Angliavandenių apykaita 20 12.4 Riebalų apykaita 22 12.5 Kūno kompozicija 23
12.6 Mityba ir fizinis aktyvumas 24
13. REZULTATŲ APTARIMAS 28
14. IŠVADOS 31
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS 33
1.
SANTRAUKA
Gabrielė Šileikaitė „Moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, kūno kompozicijos ir maisto medžiagų apykaitos sąsajos“
Darbo tikslas: Įvertinti kūno masės sudėtį, medžiagų apykaitą, gyvenseną moterų, kurioms prieš 15 metų ir daugiau nustatytas nėščiųjų diabetas. Darbo uždaviniai: Įvertinti moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, kūno kompoziciją (svorį, kūno masės indeksą, liesąją kūno masę, riebalų masę). Įvertinti moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, angliavandenių ir riebalų apykaitą. Įvertinti moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, mitybos įpročius, fizinį aktyvumą. Metodai ir dalyviai: Retrospektyviniame tyrime dalyvavo 149 moterys, kurioms prieš 15 ir daugiau metų buvo diagnozuotas nėščiųjų diabetas. Tiriamosios buvo apklaustos anketinės apklausos metodu apie jų mitybos įpročius bei fizinį aktyvumą. Joms taip pat atliktas antropometrinis ištyrimas, kūno kompozicijos testas, įvertintas arterinį kraujo spaudimą, angliavandenių bei riebalų apykaita. Rezultatai: 123 (82,6 %) tiriamųjų riebalų masė viršijo nustatytas normos ribas. Riebalų masės vidutinė procentinė išraiška normoglikemijos grupėje buvo 34,3 %, sutrikusios glikemijos nevalgius – 36,43 %, gliukozės tolerancijos sutrikimo – 37,58 %, cukrinio diabeto – 38,78 %. Liesos kūno masės vidutinė procentinė išraiška normoglikemijos grupėje siekė – 65,62 %, sutrikusios glikemijos nevalgius – 63,57 %, gliukozės tolerancijos sutrikimo – 61,99 %, cukrinio diabeto – 61,22 %. I klasės nutukimas nustatytas 27 (18,1 %) tiriamųjų, II klasės – 23 (15,4 %), III klasės – 21 (14,1 %). Normoglikemija nustatyta 65 (43,6 %) moterims, sutrikusi glikemija nevalgius diagnozuota 11 (8,7 %), gliukozės tolerancijos sutrikimas – 13 (7,4 %), cukrinis diabetas – 60 (40,3 %). Dislipidemija nustatyta 135 (95,1 %) tiriamųjų. 62 (80,52 %) angliavandenių apykaitos sutrikimų turinčių moterų beveik neužkandžiauja greito maisto restoranuose, 34 (60,7 %) sergančių cukriniu diabetu beveik nevalgo saldumynų. Kiti gyvensenos įpročiai tarp skirtingų grupių skyrėsi nereikšmingai. Išvados: Didžiosios daugumos moterų, kurioms nėštumo metu nustatytas nėščiųjų diabetas, riebalų masė yra per didelė. Visų moterų vidutinė liesos kūno masės procentinė išraiška skirtingose angliavandenių apykaitos grupėse yra per maža. Beveik pusei jų nustatytas nutukimas. Daugumai moterų, kurių anamnezėje yra nėščiųjų diabeto diagnozė, nustatytas angliavandenių apykaitos sutrikimas ir dislipidemija. Ketvirtadaliui diagnozuotas cukrinis diabetas. Moterys, sergančios cukriniu diabetu, retai užkandžiauja greito maisto restoranuose ir valgo saldumynus. Kiti mitybos ypatumai ir fizinis aktyvumas tarp kūno masės indekso bei angliavandenių apykaitos grupių nesiskyrė. Rekomendacijos: Vykdyti aktyvią moterų stebėseną dėl galimų atokiųjų komplikacijų, mažinti kūno svorį, informuoti apie galimas komplikacijas, jų požymius, prevenciją ir kontrolę.
2.
SUMMARY
Gabrielė Šileikaitė “Body Composition and Metabolism in Women with a History of Gestational Diabetes Mellitus”
Aim: To evaluate body composition, metabolism, and lifestyle of women with gestational diabetes mellitus diagnosed 15 and more years ago. Objectives: To evaluate body composition (weight, body mass index, lean body mass, fat mass) of women with a history of gestational diabetes mellitus. To evaluate metabolism of carbohydrates and lipids in women with a history of gestational diabetes mellitus. To evaluate dietary habits and physical activity of women with a history of gestational diabetes mellitus. Methods and participants: The retrospective study included 149 women who were diagnosed with gestational diabetes mellitus 15 and more years ago. The patients were interviewed using the questionnaire about their eating habits and physical activity. Anthropometric measurements, bioelectrical impedance analysis, arterial blood pressure measurement, carbohydrates and lipids metabolism tests results were also collected. Results: 123 (82,6 %) patients’ fat mass exceeds the limits. The percentage of fat mass in the normoglycemia group was 34,3 %, in impaired fasting glycemia group was 36,43 %, in impaired glucose tolerance – 37,58 %, in diabetes mellitus – 38,78 %. The percentage of lean body mass in the normoglycemia group was 65,62 %, in impaired fasting glycemia group was 63,57 %, in impaired glucose tolerance - 61,99 %, in diabetes mellitus – 61,22 %. Grade I obesity was found in 27 (18,1 %) of subjects, grade II in 23 (15,4 %), grade III in 21 (14,1 %). Normoglycemia was found in 65 (43,6 %) of women, impaired fasting glycemia was diagnosed in 11 (8,7 %), impaired glucose tolerance in 13 (7,4 %), and diabetes mellitus in 60 (40,3 %). Dyslipidemia was detected in 135 (95,1 %) of subjects. 62 (80,52 %) of women with carbohydrate metabolic disorders consume fast food very rarely, 34 (60,7 %) of women with type 2 diabetes mellitus rarely eat sweets. Other lifestyle habits differed insignificantly between the different groups. Conclusions: Most women who were diagnosed with gestational diabetes mellitus fat mass was too high. The mean percentage of lean body mass in all women in the different carbohydrate metabolism groups was too low. Almost half of the subjects were diagnosed with obesity. Most women with a history of gestational diabetes mellitus had impaired carbohydrate metabolism and dyslipidemia. A quarter was diagnosed with diabetes mellitus. Women diagnosed with diabetes mellitus rarely consume fast food and sweets. Other dietary characteristics and physical activity did not differ between body mass index and carbohydrate metabolism groups. Recommendations: To carry out an active monitoring of women for possible remote complications, to reduce body weight, to inform about possible complications, its symptoms, prevention, and control.
3.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei Dr. Miglei Francaitei – Daugėlienei už pagalbą, idėjas ir paskirtą laiką atliekant šį tyrimą.
Dėkoju LSMUL KK Endokrinologijos klinikos vadovei prof. Rasai Verkauskienei už suteiktą galimybę atlikti tyrimą.
4.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui leidimą išdavė Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas. Leidimo Nr. BE-2-49 (2011-12-12)
6.
SANTRUMPOS
AKS – Arterinis kraujo spaudimas AV – angliavandeniai
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists (Amerikos akušerių ir ginekologų koledžas)
ADA – American Diabetes Association (Amerikos diabeto asociacija) B. Chol – Bendras cholesterolis
BIA – bioelektrinio impedanso analizė CD – Cukrinis diabetas
DTL – Didelio tankio lipoproteinai GI – Glikeminis indeksas
GTM – Gliukozės tolerancijos mėginys GTS – Gliukozės tolerancijos sutrikimas
HAPO – Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes (Hiperglikemija ir nepageidaujamos nėštumo išeitys)
IADPSG – The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Group (Tarptautinė nėštumo ir diabeto tyrimo grupių asociacija)
KMI – Kūno masės indeksas LKM – Liesoji kūno masė
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MTL – Mažo tankio lipoproteinai
ND – Nėščiųjų diabetas
NICE – National Institute for Health and Care Excellence (Nacionalinis sveikatos ir klinikinės kompetencijos institutas)
PKS – Policistinių kiaušidžių sindromas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija RM – Riebalų masė
SGN – Sutrikusi glikemija nevalgius SN – Standartinis nuokrypis
ŠSD – Širdies susitraukimų dažnis TG – Trigliceridai
7.
SĄVOKOS
Nėščiųjų diabetas – nėštumo būklė, kurios metu nustatomas angliavandenių apykaitos sutrikimas, nesiekiantis tikrojo cukrinio diabeto (CD) diagnostikos kriterijų rodiklių. Ši būklė gali neigiamai veikti nėštumo eigą ir vaisiaus raidą. Tai viena dažniausių nėštumą komplikuojančių patologijų.
Cukrinis diabetas – liga, kurią sukelia angliavandenių apykaitos sutrikimai, lemiantys gliukozės kiekio kraujyje padidėjimą (hiperglikemiją) arba sumažėjimą (hipoglikemiją). Liga neigiamai veikia nėštumo eigą ir ypač vaisiaus raidą. Žmonių, sergančių cukriniu diabetu, daugėja, todėl daugėja ir šia liga sergančių nėščiųjų.
8.
ĮVADAS
Nėščiųjų diabetas (ND) – tai nėštumo būklė, kurios metu nustatomas angliavandenių apykaitos sutrikimas, nesiekiantis tikrojo cukrinio diabeto (CD) diagnostikos kriterijų rodiklių. Ši būklė gali neigiamai veikti nėštumo eigą ir vaisiaus raidą. Tai viena dažniausių nėštumą komplikuojančių patologijų. ND gali būti nustatomas jau pirmojo nėštumo trečdalio metu ištyrus glikemiją nevalgius veninėje plazmoje. ND paplitimas pasaulyje didėja dėl didėjančio nėščiųjų kūno masės indekso (KMI) ir amžiaus. Hiperglikeminės būklės nėštumo metu ar ND padeda išvengti fizinė veikla bei mitybos įpročių korekcija. Nustatyta, kad net ir diagnozavus ND, gyvenimo būdo pokyčiai padeda išvengti artimųjų motinos ir vaisiaus komplikacijų [35]. Nors pasibaigus nėštumui, moterų glikemija normalizuojasi, tačiau atlikti tyrimai rodo, kad šios moterys kur kas dažniau serga 2 tipo CD, metaboliniu sindromu, širdies ir kraujagyslių ligomis, turi antsvorį ar būna nutukusios [43, 44, 57]. Vis dar trūksta duomenų medicininėje literatūroje apie atokiąsias ND pasekmes ir jų atsiradimo mechanizmus. Tad kyla klausimas, ar gyvensenos korekcija padeda atitolinti medžiagų apykaitos sutrikimus, o gal visai juos eliminuoja? Ar didėjanti riebalų masė kūne prisideda prie komplikacijų atsiradimo? Šiandien kaip niekad svarbu atsakyti į šiuos klausimus, kad problemos mastas Lietuvoje ir pasaulyje neišplistų dar labiau.
Dėl šių priežasčių tyrimo pradžioje išsikėlėme tikslą įvertinti kūno masės sudėtį, maisto medžiagų apykaitą, gyvenseną moterų, kurioms prieš 15 ir daugiau metų nustatytas nėščiųjų diabetas. Tikslui įgyvendinti atrinkome moteris, kurioms buvo nustatytas ND ir kurios sutiko dalyvauti tyrime. Antrame etape vykdėme šių moterų ištyrimą bei anketinę apklausą apie jų fizinį aktyvumą bei mitybos įpročius. Taip pat buvo įvertinta kiekvienos moters kūno kompozicija, naudojantis bioelektrinio impedanso analizės (BIA) būdu.
Manome, kad atlikto tyrimo rezultatai ir pateiktos praktinės rekomendacijos padės geriau suvokti moterų, kurių nėštumai buvo komplikuoti ND, angliavandenių ir riebalų apykaitos sutrikimų vystymosi priežastis, anksčiau pastebėti komplikacijas ir užkirsti joms kelią.
9.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti kūno masės sudėtį, medžiagų apykaitą, gyvenseną moterų, kurioms prieš 15 metų ir daugiau nustatytas nėščiųjų diabetas.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, kūno kompoziciją (svorį, KMI, liesąją kūno masę, riebalų masę).
2. Įvertinti moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, angliavandenių ir riebalų apykaitą.
3. Įvertinti moterų, kurioms anamnezėje nustatytas nėščiųjų diabetas, mitybos įpročius, fizinį aktyvumą.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Antsvorio ir nutukimo paplitimas
Nutukimas tai pasaulinio masto problema, kurio paplitimas Europoje ir pasaulyje per pastarąjį dešimtmetį išaugo [1]. Nutukimas tai organizmo būklė, kai žmogaus kūne atsiranda per didelis riebalinio audinio kiekis, kuris trukdo organizmui normaliai funkcionuoti. Pagrindiniai faktoriai, lemiantys tai, yra per didelis kalorijų suvartojimas [6], sėslus gyvenimo būdas [4], per mažas miego kiekis [5], endokrininės sistemos sutrikdymas [7], tam tikrų medikamentų vartojimas (pvz.: olanzapino, gabapentino, tolbutamino, gliukokortikoidų) [8], genetika [9].
Lietuvoje nuo 1994 m. kas antrus metus atliekamas gyvensenos tyrimas parodė, kad 20 – 64 metų amžiaus moterų antsvorio ir nutukimo paplitimas svyravo neženkliai – 1944 m. antsvorį turėjo 50 % tiriamųjų, o 2014 m. – 46 %. Nutukusių skaičius 1994 m. siekė 18 %, o 2014 m. – 17 % [2]. Tuo tarpu „Lancet“ žurnale publikuoto straipsnio duomenimis, 1975 m. nutukusių moterų skaičius pasaulyje siekė 6,4 %, o 2014 m. – 14,9 % [3]. Taigi, nors Lietuvoje antsvorio ir nutukimo tendencijos per 20 metų išliko panašios, tačiau rezultatai nėra patenkinami. Manoma, jog jei tendencijos išliks tokios pačios, 2025 m. nutukusių moterų skaičius pasaulyje sieks 21 % [3].
10.2 Nėščiųjų diabeto paplitimas
Pasaulyje nėščiųjų diabeto (ND) paplitimas svyruoja ir priklauso nuo valstybėse priimtų diagnostikos kriterijų, tiriamos populiacijos savybių (vidutinio nėščiųjų amžiaus, KMI, šeiminės anamnezės), vyraujančių etninių grupių [20, 24, 25, 26]. Pasaulyje 2019 m. šis skaičius siekė 14,4 % [10], Europoje – 16,3 % [10]. Pastebėta, kad afroamerikiečių, ispanų/lotynų amerikiečių, Amerikos indėnių, Ramiojo vandenyno salų ir pietų bei rytų azijiečių tarpe ND pasireiškia dažniau [14]. Lietuvoje stebimas nėštumų komplikuotų ND skaičiaus augimas. Higienos instituto sveikatos informacijos centro duomenimis, 2016 m. ND turėjo 2,6 % nėščiųjų, 2017 m. 2,7 %, o 2018 m. - 6 % visų nėščiųjų [11-13]. Manoma, kad ND pasireiškia dažniau dėl vėlesnio gimdyvių pastojimo (25+) ir didėjančio populiacijos KMI [14].
Pagrindiniai veiksniai, didinantys ND pasireiškimo riziką yra:
Antsvoris ir nutukimas. Tai vienas iš pagrindinių faktorių, lemiančių ND atsiradimą. Manoma, kad padidėjęs riebalinio audinio kiekis didina organizmo atsparumą insulinui [15]. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas tyrimas parodė, kad ND atvejų skaičius sudaro 2,3 %, jei nėščiosios svoris normalus, 4,8 %, jei nėščioji turi antsvorio, 5,5 %, jei yra nutukusi ir 11,5 %, jei labai nutukusi [16].
Vyresnis nėščiosios amžius. Skirtingi šaltiniai nurodo skirtingą nėščiųjų amžių, kuris didina ND pasireiškimo riziką. Amžius varijuoja nuo 20 iki 35 metų ir daugiau [14]. Skirtingas amžiaus diapazonas priklauso nuo autorių tirtos moterų populiacijos – baltaodžių europiečių ND pasireiškimo rizika didėja sulaukus 30 metų, juodaodžių afrikiečių – 25 metų, o pietų azijiečių 20 metų ir daugiau [19].
Riziką didina ir kiti veiksniai, paprastai siejami su metabolizmo sutrikimu: CD šeiminėje anamnezėje, ND diagnozė anamnezėje, vaisiaus makrosomija ankstesnių gimdymų metu, policistinių kiaušidžių sindromas (PKS), atsparumas insulinui/prediabetinė būklė, dislipidemija, metabolinis sindromas, gliukozurija. Taip pat mažas fizinis aktyvumas, rūkymas, mažas vitamino D kiekis, nepakankamas miego kiekis nėštumo metu, įvykęs persileidimas ar nėštumo nutraukimas [14,17,18].
10.4 Nėščiųjų diabeto diagnostika
Remiantis Amerikos akušerių ir ginekologų koledžo (ACOG), pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), Amerikos diabeto asociacijos (ADA) ir nacionalinio sveikatos ir klinikinės kompetencijos instituto (NICE) rekomendacijomis, nėščiųjų patikra yra atliekama 24 – 28 nėštumo savaitę, atliekant gliukozės tolerancijos mėginį (GTM) visoms nėščiosioms, kurioms pirmojo vizito metu nebuvo nustatytas ND ar CD [23, 21, 27]. Skirtingos ND diagnostikos rekomendacijos nurodo skirtingus ND diagnostikos kriterijus, todėl tai įveda painiavos.
Tarptautinės nėštumo ir diabeto tyrimo grupių asociacijos (IADPSG) atliktas hiperglikemijos ir nepageidaujamų nėštumo išeičių (HAPO) tyrimas parodė, kad artimosios bei atokiosios ND komplikacijos pasireiškė net ir toms motinoms, kurių glikemija nėštumo metu nesiekė ND diagnozės kriterijų, todėl tyrėjai pateikė naujas ND diagnostikos rekomendacijas, kurioms pritarė PSO [20, 21]. Australijoje atliktas tyrimas parodė, kad pritaikius IADPSG pasiūlytus kriterijus, ND paplitimas tirtame regione padidėtų nuo 9,6 % iki 13 % [22].
Lietuvoje šiuo metu naudojami PSO rekomenduoti diagnostikos kriterijai. Pirmojo nėštumo trimestro vizito metu tiriama glikemija nevalgius veninėje plazmoje. ND diagnozuojamas, jei glikemija nevalgius siekia 5,1 – 6,9 mmol/l, o jei glikemija ≥ 7,0 mmol/l – įtariamas CD [28]. Šie
kriterijai Lietuvoje įsigaliojo nuo 2019 m. sausio 1d., o iki tol ND buvo diagnozuojamas, jei 75 g GTM pirmas taškas (glikemija nevalgius) ≥ 5,5 mmol/l ir/arba antras taškas (glikemija po 2 h) ≥ 7,8 mmol/l. Diagnozavus ND ar įtariant CD, nėščioji yra siunčiama endokrinologo konsultacijai. Įtariant CD, yra atliekamas dviejų taškų 75 g GTM (glikemija vertinama nevalgius ir 2 h po valgio). CD nėštumo metu nustatomas remiantis PSO 2006 m. kriterijais, jei nustatomas vienas ar daugiau iš šių kriterijų:
1. Du kartus nustatyta rytinė glikemija nevalgius veninėje plazmoje ≥ 7,0 mmol/l (ne tą pačią dieną);
2. Atliekant GTM su 75 g gliukoze, po 2 h gliukozės kiekis kraujo plazmoje ≥ 11,1 mmol/l;
3. Atsitiktinė plazmos glikemija ≥ 11,1 mmol/l, esant CD simptomams [28, 45].
Antrojo nėštumo trimestro metu atliekamas trijų taškų 75 g GTM (nevalgius, 1 h po valgio ir 2 h po valgio), ND nustatomas, jei yra bent vienas patologinis rodmuo:
1. Glikemija nevalgius 5,1 – 6,9 mmol/l;
2. Glikemija po 1 h, išgėrus 75 g gliukozės, ≥ 10,0 mmol/l;
3. Glikemija po 2 h, išgėrus 75 g gliukozės, 8,5 – 11,0 mmol/l [28].
10.5 Nėščiųjų diabeto kontrolė ir gydymas
Nustačius ND, gydymas pradedamas nuo mitybos korekcijos, fizinio aktyvumo didinimo ir svorio prieaugio stebėjimo. Mitybos korekcija moterims, kurioms nustatytas ND, yra laikoma pagrindiniu gydymo metodu, efektyviai mažinančiu perinatalinių komplikacijų pasireiškimą [29]. Nors pasaulyje nėra vieningos nuomonės dėl veiksmingiausios dietos nėščiųjų diabetui gydyti, tačiau šiuo metu dažniausiai taikoma žemo glikeminio indekso dieta, kuri mažina nėščiųjų gydymo insulinu poreikį bei vaisiaus makrosomijos atvejų skaičių [30, 31]. Atliktas tyrimas rodo, kad moterys, turinčios ND rizikos veiksnių, pirmojo arba ankstyvo antro nėštumo trimestro metu pakeitusios mitybos įpročius, pradėjusios daugiau mankštintis, sumažino ND pasireiškimo riziką 39 % [32].
ND kontrolė turėtų būti atliekama bent 4 kartus per dieną – nevalgius bei 1 arba 2 h po valgio [28]. Skirtingi ND kontrolės kriterijai siūlo skirtingus kontrolės rodiklius. Lietuvoje, remiantis metodikomis, rekomenduoja laikytis ACOG ir ADA kriterijų – glikemija nevalgius < 5,3 mmol/l, 1 h po valgio < 7,8 mmol/l, 2 h po valgio < 6,7 mmol/l [28, 33].
Jei moterys nesilaiko mitybos rekomendacijų arba šis metodas neveiksmingai koreguoja glikemiją, pradedamas gydymas insulinu. Insulino naudojimas indikuotinas, jei glikemija nevalgius ≥ 5,3 mmol/l, 2 h po valgio ≥ 6,7mmol/l arba 1-2 savaičių laikotarpy ≥
3 glikemijos rezultatai viršijo rekomenduojamas tikslines glikemijas arba jei vaisiaus ultragarsinio tyrimo metu vaisiaus pilvo apimtis buvo > 70 procentilio, arba numatomas svoris ≥ 90 procentilio [28, 34].
Atlikta randomizuotų kontrolinių tyrimų apžvalga rodo, kad skirtingų mitybos korekcijų rezultatai gana panašūs, todėl galima rinktis bet kurį mitybos planą ND kontroliuoti. Tiesa, DASH (angl. dietary approaches to stop hypertension) dieta, skirta mažinti arterinio kraujo spaudimą ir susidedanti iš vaisių, daržovių, pilno grūdo grūdų bei neriebių pieno produktų, sumažino cezario pjūvio operacijų skaičių tarp tiriamųjų, kurioms nustatytas ND [36]. Tai pirmoji sisteminė ND mitybos apžvalga, kuri tarpusavyje lygino dvi ir daugiau vieną į kitą panašias dietas, apie kurias dauguma duomenų buvo surinkti iš mažų tyrimų, todėl reikalinga išsamesnė analizė. Esant ND, nerekomenduojama riboti kalorijų kiekio, nebent nėščioji turėtų antsvorio arba būtų nutukusi (1 lentelė) [36, 37].
1 lentelė. Moterų, kurioms nustatytas ND, mitybos rekomendacijos
(Moreno-Castilla C, Hernandez M, Bergua M, Alvarez M, Arce M, Rodriguez K et al.)
Veiksnys Grupė Kiekis
Energijos kiekis Visos nėščiosios 1600 – 1800 kcal/d Per mažas svoris 35 – 40 kcal/kg/d Normalus svoris 30 – 34 kcal/kg/d Antsvoris 25 – 29 kcal/kg/d Nutukimas < 24 kcal/kg/d Angliavandeniai Visos nėščiosios Ne mažiau 175 g/d
15 – 30 g pusryčiams
30 – 35 % viso kalorijų kiekio
Baltymai Visos nėščiosios 60 – 80 g/d
20 – 25 % viso kalorijų kiekio Riebalai Visos nėščiosios 30 – 35 % viso kalorijų kiekio
Skaidulos Visos nėščiosios 30 g/d
Atliktas randomizuotas kontrolinis tyrimas, kur viena moterų, kurioms nustatytas ND, grupė maitinosi mažo angliavandenių kiekio dieta, o kita – didelio parodė, kad angliavandenių kiekis nelėmė nėštumo išeičių ar poreikio naudoti insuliną [38]. Toks atradimas iškėlė hipotezę, kad gliukozės kiekį po valgio lemia ne tik suvartotų angliavandenių kiekis, bet ir jų tipas [37]. Maisto
produktų ar patiekalų glikemijos indeksas (GI) apsprendžia angliavandenių poveikį gliukozės koncentracijai kraujyje po valgio. Maistas, kurio GI yra mažiau 55, nesukelia staigių gliukozės kiekio kraujyje pakilimų, o maistas, kurio GI yra daugiau 70, skatina staigius gliukozės koncentracijos pakilimus. Tiesa, lyginant žemo GI dietą su įprasta dieta, kurioje gausu skaidulinių medžiagų, buvo sulaukta panašių nėštumo baigčių [39].
10.6 Nėščiųjų diabeto artimosios ir atokiosios komplikacijos
ND savalaikė diagnostika ir laiku pradėtas gydymas padeda išvengti artimųjų ir atokiųjų motinos ir vaisiaus komplikacijų.
Artimosios motinos komplikacijos. Arterinė hipertenzija, preeklampsija, priešlaikinis gimdymas, Cezario pjūvio operacija [35, 41, 42].
Atokiosios motinos komplikacijos. 2 tipo CD, antsvoris, nutukimas, metabolinis sindromas, širdies ir kraujagyslių ligos [43, 44, 57]. W. Bao ir kitų autorių atliktame tyrime buvo nustatyta, kad po nėštumo, komplikuoto ND, priaugti 5 kg padidina riziką sirgti 2 tipo CD 27 % [55].
Artimosios vaisiaus komplikacijos. Hipoglikemija, hiperinsulinemija, makrosomija, gimdymo traumos, priešlaikinis gimimas [30, 35, 46, 47].
Atokiosios vaisiaus komplikacijos. Antsvoris, nutukimas, 2 tipo CD, metabolinis sindromas, širdies ir kraujagyslių ligos [46, 48, 49].
10.7 Moterų priežiūra po gimdymo, komplikuoto nėščiųjų diabetu
Gimdyvių priežiūra neturėtų baigtis po gimdymo. Nepaisant to, kad moterų hiperglikeminė būsena paprastai baigiasi pagimdžius, jų rizika sirgti metabolinėmis bei kardiovaskulinėmis ligomis yra didesnė nei bendros populiacijos moterų [41, 44].
Lietuvoje po gimdymo per 24 – 72 h patartina ištirti glikemiją nevalgius ir įvertinti, ar moteris neserga CD. Gimdyvė taip pat turi būti supažindinta su galimomis atokiosiomis komplikacijomis, kaip jas atpažinti ir kokių priemonių imtis. Moteris turi būti informuota, jog planuojant kitą nėštumą yra tikslinga išsitirti dėl galimo ND, nes būklės pasireiškimo tikimybė yra didesnė [34, 28].
Diabeto asociacijos rekomenduoja moteris, kurios anamnezėje turi ND diagnozę, reguliariai tirti dėl galimo CD, vertinti ir koreguoti koreguojamus kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnius: rūkymas, nutukimas, hipertenzija, hiperlipidemija [44]. Moterys taip pat turėtų stengtis reguliariai
mankštintis ir prižiūrėti savo mitybą, nes nemažai daliai jų išsivysto gliukozės toleravimo sutrikimas [40]. Tyrimo rezultatai rodo, kad žmonės, kurių gliukozės tolerancija yra sutrikusi, sumažinę kūno svorį 5-7 %, atitolina CD pasireiškimą [44].
Lietuvoje vadovaujamasi PSO rekomendacijomis, todėl po gimdymo praėjus 6 – 12 sav. visoms moterims, kurios nėštumo metu turėjo ND, šeimos gydytojas atlieka dviejų taškų 75 g GTM. Jei tyrimo rezultatas patologinis, moteris siunčiama endokrinologo konsultacijai, jei normos ribose, tuomet kas metus atliekamas glikemijos nevalgius tyrimas, kas 1-3 metus atliekamas dviejų taškų 75 g GTM [28, 45].
10.8 Nėščiųjų diabetas ir kūno kompozicijos analizė
Kūno svorio ar KMI padidėjimas nebūtinai reiškia, jog žmogaus organizme padidėjo riebalų kiekis. Tai išsiaiškinti padeda kūno kompozicijos analizatoriai, kurie nurodo riebalų bei liesosios kūno masės (raumenų, mineralų, kūno skysčių, baltymų) kiekį organizme. Kinijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo moterys anamnezėje turinčios ND diagnozę, buvo nustatyta, kad tiriamųjų, kurioms išsivystė CD, kūno riebalų kiekis, KMI bei kraujo spaudimas statistiškai buvo didesnis nei tų, kurios tyrimo metu CD nesirgo [50]. Kitame tyrime buvo nustatyta, kad statistiškai patikimai (p<0,05) skyrėsi liesosios kūno masės kiekis moterų, kurioms anksčiau yra nustatytas ND (44,1 ± 4,6 kg) ir tų, kurios šios diagnozės neturėjo (46.2 ± 4,7 kg) [51]. Panašūs rezultatai gaunami tyrimuose, kuriuose tiriamieji serga CD, nors ND diagnozės anamnezėje neturi. Tyrime, kuriame dalyvavo vyrai, sergantys 2 tipo CD, BIA būdu buvo nustatyta, kad jų kūne visceralinių riebalų vidutiniškai buvo daugiau (13,79 ± 3,87 kg) nei to paties amžiau kontrolinės grupės (11 ± 3,25 kg) [52]. Peršasi išvada, jog padidėjęs kūno riebalų kiekis didina riziką sirgti CD tiek vyrams, tiek moterims. Manoma, kad padidėjęs kūno riebalų kiekis yra vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių, lemiančių ND atsiradimą [16]. Atliktoje atvejų analizėje buvo nustatyta, kad nėštumo metu padidėjusi procentinė kūno riebalų masė stipriai koreliavo su pasireiškusių ND atvejų skaičiumi. Tokių moterų organizmuose, lyginant su nėščiosiomis, kurioms nenustatytas ND, riebalų kiekis buvo statistiškai reikšmingai didesnis, kai tuo tarpu laisvoji riebalų masė ir organizmo vandens kiekis skyrėsi statistiškai nereikšmingai [62].
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
LSMUL KK, endokrinologijos klinikoje buvo atliktas tyrimas, kurio objektas – moterys, kurioms prieš 15 metų ir daugiau diagnozuotas nėščiųjų diabetas. Pirmojo etapo metu retrospektyviai buvo išanalizuotos ambulatorinės kortelės ir atrinktos moterys, kurioms prieš 15 – 47 metus buvo nustatytas nėščiųjų diabetas arba 24 – 28 nėštumo savaitę atlikto 75 g GTM pirmas taškas (glikemija nevalgius) ≥ 5,5 mmol/l ir/arba antras taškas (glikemija po 2 h) ≥ 7,8 mmol/l.
Antrojo etapo metu atrinktos moterys buvo kviečiamos dalyvauti tyrime. Pirmojo susitikimo metu tiriamosioms buvo pateikta informuoto sutikimo forma, kurioje buvo nurodyta tyrimo tvarka, tikslas ir procedūros. Tyrime dalyvauti sutiko 149 moterys. Tiriamosioms buvo pateikta anketa fiziniam aktyvumui ir mitybos įpročiams įvertinti taip pat išmatuotas ūgis, svoris, juosmens bei klubų apimtys, kraujospūdis, širdies susitraukimų dažnis, glikemija nevalgius, atliktas GTM bei lipidograma angliavandenių bei riebalų apykaitai įvertinti.
Tyrimo dalyvėms buvo atlikta kūno sudėties analizė. Tyrimas atliktas BIA metodu, naudojant Jawon Medical BODYPASS X-SCAN BIA analizatorių. Matavimai tiriamosioms vilkint įprasta vidaus apranga be metalinių detalių, tuščiomis kišenėmis. Tiriamosios stovėjo išsitiesusios, nejudėdamos ir nekalbėdamos, rankomis ir basomis kojomis liesdamos elektrodus, žiūrėdamos prieš save. Pėdos buvo praskėstos, ant nurodytų elektrodų žymių. Tyrimas truko apie 1 minutę. Tyrimas atliktas BIA tetrapoliariniu elektrodų metodu matuojant kūno varžą 8–12 liečiamųjų elektrodų bei tyrimo metu naudojant 4–6 skirtingus dažnius (1, 5, 50, 250, 500, 1000 KHz), nes skirtingoms ląstelėms būdingas skirtingas rezonansinis dažnis. Tirti šie parametrai: ūgis, svoris, bendroji riebalų masė. Apskaičiuota liesoji kūno masė (LKM) (raumenys ir kaulai) iš kūno masės atėmus riebalų masę; apskaičiuota bendra ir santykinė komponentų masė. Esama tiriamojo kūno sudėtis lyginama su idealia to paties amžiaus ir lyties asmeniui (2 priedas). Gamintojo rekomenduojamos kūno sudėties normos pateiktos 2 lentelėje ir 1 priede.
2 lentelė. Bioelektrinio impedanso analizės metodo kūno sudėties procentinio vertinimo normos
Kūno sudėtis Moterys Vyrai
Liesoji kūno masė (LKM) (%) 70-80 80-85
Riebalų masė (RM) (%) 20-30 15-20
Anketinės apklausos duomenys bei atliktų tyrimų rezultatai buvo suvesti į MS Office Excel programą. Duomenys buvo apdoroti naudojant duomenų analizės programą: Statistical Package for Social Sciences for Windows (SPSS). Kokybinių požymių ryšiui tikrinti naudotas χ2 testas. Gauti
rezultatai pateikti principu tiriamųjų skaičius grupėje (n) ir procentinė dalis. Kiekybiniams požymiams palyginti tarp daugiau nei 2-jų nepriklausomų grupių naudotas ANOVA testas. Kiekybiniai požymiai, neatitinkantys normalaus skirstinio kriterijų, lyginti taikant neparametrinį Mano – Vitnio testą. Rezultatai pateikti principu mediana, minimali – maksimali reikšmė arba vidurkis, minimali – maksimali reikšmė, arba vidurkis, standartinis nuokrypis. Statistiškai reikšmingi rezultatai tarp grupių laikyti, jei p < 0,05.
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų charakteristika
Tyrime dalyvavo 149 moterys, kurioms prieš 15 ir daugiau metų diagnozuotas nėščiųjų diabetas (yra tai patvirtinantis įrašas ambulatorinėje kortelėje) arba prieš 15 ir daugiau metų atliktas GTM buvo patologinis tai yra atitiko šių dienų ND diagnostikos kriterijus (glikemija nevalgius ≥ 5,5 mmol/l ir/arba glikemija 2h po valgio ≥7,8 mmol/l). Tiriamųjų amžius tyrimo metu 39 – 77 metai (vidurkis: 53±8,16).
12.2 Antropometriniai duomenys
Tyrime sutikusių dalyvauti moterų antropometriniai duomenys ir pasiskirstymas KMI grupėse pateikti 3 ir 4 lentelėse. KMI reikšmės buvo suskirstytos į intervalus ir priskirtos vienai iš grupių: normalus svoris, kai KMI 18,55 – 24,99, antsvoris, kai KMI – 25 – 29,99, I klasės nutukimas, kai KMI 30 – 34,99, II klasės nutukimas, kai KMI 35 – 39,99, III klasės nutukimas, kai KMI > 40.
3 lentelė. Tiriamųjų antropometriniai duomenys
Požymis Rezultatas n=149
Svoris kg, vid. ± SN Mediana (min – maks)
82,22 ± 20 77,6 (52 – 149,4)
Ūgis cm, vid. ± SN 163,09 ± 5,92
Juosmens apimtis cm, mediana (min – maks) 97,5 (66,5 – 144) Klubų apimtis cm, mediana (min – maks) 109 (90 – 155) Sistolinis AKS mmHg, mediana (min – maks) 134 (97 – 196) Diastolinis AKS mmHg, mediana (min – maks) 86 (60 – 142) ŠSD k/min, mediana (min – maks) 72 (60 – 141) Vid. ± SN – vidurkis ± standartinis nuokrypis
4 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas KMI grupėse
KMI grupė Rezultatas n (%)
Normalus svoris 38 (25,5)
I klasės nutukimas 27 (18,1)
II klasės nutukimas 23 (15,4)
III klasės nutukimas 21 (14,1)
Viso 149 (100)
Tyrime dalyvavusių moterų amžius skirtingose angliavandenių (AV) apykaitos grupėse skyrėsi statistiškai patikimai. Moterų, kurių glikemija nebuvo sutrikusi, amžiaus vidurkis buvo mažesnis nei tų, kurių glikemija buvo sutrikusi arba buvo diagnozuotas CD. Amžių vidurkiai pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Amžiaus vidurkis skirtingose AV apykaitos grupėse AV apykaita
Imtis n=149
Amžiaus vidurkis ± SN Min. – maks.
Norma, n=65 50,38 ± 7,21 39 - 68
SGN, n=11 52,73 ± 8,51 43 - 69
GTS, n=13 57,54 ± 9,98 39 - 75
CD, n=60 54,93 ± 7,89 39 - 77
SGN – sutrikusi glikemija nevalgius, GTS – gliukozės tolerancijos sutrikimas, CD – cukrinis diabetas, SN – standartinis nuokrypis, p<0,002
12.3 Angliavandenių apykaita
Moterų AV apykaitos pasiskirstymas nurodytas 2 pav. Daugiau kaip pusei tiriamųjų (n=84) buvo nustatyta sutrikusi AV apykaita - 40 % moterų iki dalyvavimo tyrime ar tyrimo metu buvo nustatytas CD, 16 % nustatyta sutrikusi glikemija nevalgius (SGN) ar gliukozės tolerancija (GTS).
1 pav. Tiriamųjų AV apykaita
Statistiškai patikimai (p<0,05) skyrėsi AV apykaita moterų, kurių KMI buvo normalus, turėjo antsvorį arba buvo nutukusios. Didėjant moterų svoriui, didėjo CD atvejų skaičius. Glikemijos sutrikimai (SGN, GTS) taip pat buvo dažnesni antsvorį ar nutukimą turinčių moterų tarpe. AV apykaitos pasiskirstymas KMI grupėse moterų, kurios anamnezėje turi ND diagnozę, pavaizduotas 2 pav. (AV apykaitos grupės ir skirtingos KMI klasės pavaizduotos x ašyje, moterų skaičius (n) y ašyje).
2 pav. AV apykaitos pasiskirstymas KMI grupėse
43,6% 7,4% 8,7% 40,3% Normali glikemija, n=65 SGN, n=11 GTS, n=13 CD, n=60 25 19 21 2 4 7 4 4 5 5 13 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Normalus svoris Antsvoris Nutukimas
12.4 Riebalų apykaita
Daugumos tiriamųjų (95,1 %) lipidogramos turėjo bent vieną patologinį elementą, todėl 135 moterims iš 142 ištirtų buvo diagnozuota dislipidemija. Patologinių lipidogramos elementų skaičius pavaizduotas 2 pav.
3 pav. Patologinių lipidogramos elementų skaičius
Statistiškai patikimai skyrėsi tiriamųjų didelio tankio lipoproteinai (DTL) skirtingose AV apykaitos grupėse. Moterų, kurių AV apykaita sutrikusi, DTL koncentracija buvo mažesnė nei moterų, kurių glikemijos – normos ribose. Lipidogramos elementų vidurkiai skirtingose AV apykaitos grupėse pavaizduoti 6 lentelėje.
6 lentelė. Lipidogramos elementų pasiskirstymas AV apykaitos grupėse AV apykaita Imtis n=149 B. Chol mmol/l vid. ± SN Min. – Maks. DTL mmol/l vid. ± SN Min. – Maks. MTL mmol/l vid. ± SN Min. – Maks. TG mmol/l vid. ± SN Min. – Maks. Norma, n=65 6,3 ± 1,08 3,9 – 8,7 1,73 ± 0,41* 1,04 – 2,79 3,88 ± 0,96 1,84 – 6,34 1,25 ± 0,79 0,24 – 3,8 SGN, n=11 5,53 ± 0,94 4,1 – 6,7 1,47 ± 0,39* 0,89 – 2,21 3,31 ± 0,72 2,18 – 4,46 1,39 ± 0,9 0,27 – 3,62 GTS, n=13 6,6 ± 1,34 1,49 ± 0,3* 4,26 ± 0,94 1,58 ± 1,1 4,9% 7% 43,7% 29,6% 14,8%
4,7 – 9,7 1,14 – 2,19 2,78 – 6,48 0,43 – 4,83 CD, n=60 6,14 ± 2 3,5 – 17,2 1,45 ± 0,38* 0,46 – 2,39 3,59 ± 1,16 0,46 – 6,0 2,75 ± 6,18 0,44 – 48,79 B. Chol – bendras cholesterolis, DTL – didelio tankio lipoproteinai, MTL – mažo tankio lipoproteinai, TG – trigliceridai. *p<0,001
12.5 Kūno kompozicija
144 tiriamosioms buvo išmatuotas klubų ir juosmens apimtys. Šie matmenys statistiškai patikimai skyrėsi skirtingose AV apykaitos grupėse. Moterų, kurių AV apykaita sutrikusi, apimtys buvo didesnės nei normoglikemiją turinčių. Juosmens ir klubų apimčių vidurkiai skirtingose AV apykaitos grupėse pavaizduoti 7 lentelėje.
7 lentelė. Juosmens ir klubų apimčių pasiskirstymas tarp AV apykaitos grupių AV apykaita
Imtis n=144
Juosmens apimtis (cm) Klubų apimtis (cm) Vidurkis ± SN Min. – Maks. Vidurkis ± SN Min. – Maks. Norma, n=64 90,5 ± 15,23 67 - 133 107,41 ± 12,34 90 - 152
SGN, n=10 100,85 ± 18,65 76 - 132 111,5 ± 15,44 92 - 140 GTS, n=13 95,54 ± 20,33 66,5 - 144 108,46 ± 15,31 91 - 144 CD, n=57 106,04 ± 15,91 72 - 134 117,04 ± 13,75 93 - 155 SN – standartinis nuokrypis, SGN – sutrikusi glikemija nevalgius, GTS – gliukozės tolerancijos sutrikimas, CD – cukrinis diabetas, p<0,01
149 tiriamosioms buvo atliktas kūno sudėties tyrimas BIA būdu. LKM, RM kiekis AV apykaitos grupėse reikšmingai skyrėsi. Rezultatai pavaizduoti 8 lentelėje.
8 lentelė. Tiriamųjų moterų bioelektrinio impedanso tyrimo riebalų ir liesosio kūno masės rodikliai
AV apykaita (n) Imtis n=149
RM (% išraiška) LKM (% išraiška) Vidurkis ± SN Min. – Maks. Vidurkis ± SN Min. – Maks. Norma, n=65 34,3 ± 6,44 20,7 – 48,1 65,62 ± 6,5 51,9 – 79,3 SGN, n=11 36,43 ± 7,3 18,7 – 44,9 63,57 ± 7,3 55,1 – 81,3 GTS, n=13 37,58 ± 5,43 24,8 – 45,7 61,99 ± 5,38 54,3 – 75,2 CD, n=60 38,78 ± 6,92 16,1 – 48,2 61,22 ± 6,92 51,8 – 83,9 SN – standartinis nuokrypis, SGN – sutrikusi glikemija nevalgius, GTS – gliukozės tolerancijos sutrikimas, CD – cukrinis diabetas, RM – riebalų masė (procentinė išraiška), LKM – liesoji kūno masė (procentinė išraiška), p<0,003
Atlikus moterų kūno RM procentinę analizę nustatyta, jog 123 (82,6 %) moterų, kurioms atliktas BIA tyrimas, RM viršijo rekomenduojamas procentines riebalų reikšmes. Procentinis moterų pasiskirstymas pagal RM nurodytas 9 lentelėje.
9 lentelė. Tiriamųjų moterų procentinis pasiskirstymas atsižvelgiant į RM organizme tiriant bioelektrinio impedanso metodu
AV apykaita RM
RM procentinė išraiška ≤ 29,9 (norma) ≥ 30,00 (viršija) n (% AV apykaitos grupėje) Visos tiriamosios, n=149 26 (17,4) 123 (82,6) Norma, n=65 18 (27,7) 47 (72,3) SGN, n=11 1 (9,1) 10 (90,9) GTS, n=13 1 (7,7) 12 (92,3) CD, n=60 6 (10,0) 54 (90,0)
SGN – sutrikusi glikemija nevalgius, GTS – gliukozės tolerancijos sutrikimas, CD – cukrinis diabetas, RM – riebalų masė, p<0,001
12.6 Mityba ir fizinis aktyvumas
Tiriamos moterys buvo apklaustos anketinės apklausos metodu apie fizinį aktyvumą bei mitybos įpročius. Klausimai apie fizinio aktyvumo trukmę ir mitybos ypatumus buvo suskirstyti į intervalus ir užkoduoti.
Atlikta apklausa parodė, jog dauguma moterų (102) į darbą eina, važiuoja dviračiu ar kitaip aktyviai juda. Tačiau didėjant laiko tarpui, kurį moterys praleidžia judėdamos iki darbovietės, tiriamųjų skaičius normoglikemijos grupėje nedidėjo (10 lentelė).
10 lentelė. Laiko, kurį tiriamosios praleidžia aktyviai judėdamos į darbą, pasiskirstymas tarp angliavandenių apykaitos grupių
Laikas (min) AV apykaitos grupės
Norma n (%) SGN n (%) GTS n (%) CD n (%)
0, n=37 18 (12,1) 1 (0,7) 4 (2,7) 14 (9,4)
< 15, n=31 15 (10,1) 2 (1,3) 4 (2,7) 10 (6,7)
15 – 29, n=27 15 (10,1) 3 (2,0) 0 (0,0) 9 (6,0)
45 – 59, n=6 3 (2,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (2,0)
> 60, n=23 7 (4,7) 1 (0,7) 2 (1,3) 13 (8,7)
Neatsakė, n=10 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (0,7) 8 (5,4)
Viso, n=149 65 (43,6) 11 (7,4) 13 (8,7) 60 (40,3)
SGN – sutrikusi glikemija nevalgius, GTS – gliukozės tolerancijos sutrikimas, CD – cukrinis diabetas, p=0,069
Paklaustos, kiek kartų per savaitę sportuoja taip, kad jaustų mažiausiai lengvą uždusimą ar prakaitavimą, daugiau nei pusė respondenčių teigė, jog laisvalaikiu aktyviai nesportuoja (69 %) Atsakymų rezultatai pateikti 4 pav.
4 pav. Kartai per savaitę, kai tiriamosios sportuojant jaučia mažiausiai lengvą uždusimą ar prakaitavimą
Valgių ir/ar užkandžių skaičius tarp AV apykaitos grupių reikšmingai nesiskyrė. Tiriamosios teigė, jog dažniausiai valgo ir/ar užkandžiauja 3-4 kartus per dieną. Šioje grupėje dauguma moterų turėjo normalią glikemiją, tačiau padidinus valgių ir/ar užkandžių skaičių, tiriamųjų skaičius išreikštas procentais su sutrikusia AV apykaita padidėjo (11 lentelė).
11 lentelė. Valgių ir užkandžių skaičiaus procentinis pasiskirstymas AV apykaitos grupėse Valgymų ir
užkandžiavimų kiekis per dieną
Normali AV apykaita n (%) Sutrikusi AV apykaita n (%)
1 – 2, n=38 17 (44,7) 21 (55,3) 3 – 4, n=79 41 (51,9) 38 (48,1) 5 – 6, n=22 5 (22,7) 17 (77,3) 69% 5% 15% 3%2%2% 4%
> 7, n=3 2 (66,7) 1 (33,3)
Viso, n=142 65 (45,8) 77 (54,2)
p>0,05
Apklausa parodė, kad moterys, kurių glikemija nesutrikusi, statistiškai patikimai (p=0,002) dažniau valgo saldžius pyragėlius, ledus, pudingus ar šokoladus nei moterys, kurioms diagnozuotas CD (12 lentelė).
12 lentelė. Saldumynų valgymo dažnio pasiskirstymas tarp AV apykaitos grupių Saldumynų porcijų kiekis AV apykaitos grupė Norma SGN n (%) GTS n (%) CD n (%) ≥ 2/d., n=13 7 (53,8) 2 (15,4) 2 (15,4) 2 (15,4) 1/d., n=25 14 (56,0) 0 (0,0) 3 (12,0) 8 (32,0) 4 – 6/sav., n=7 5 (71,4) 1 (14,3) 0 (0,0) 1 (14,3) 1 – 3/sav., n=43 24 (55,8) 6 (14,0) 3 (7,0) 10 (23,3)
≤ 1/sav. arba išvis nevalgo, n=56
15 (26,8) 2 (3,6) 5 (8,9) 34 (60,7)
Neatsakė, n=5 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (100)
Viso, n=149 65 (43,6) 11 (7,4) 13 (8,7) 60 (40,3)
SGN – sutrikusi glikemija nevalgius, GTS – gliukozės tolerancijos sutrikimas, CD – cukrinis diabetas, /d. – per dieną, /sav. – per savaitę, p=0,002
Statistiškai patikimai (p<0,05) skyrėsi moterų, kurios užkandžiauja greito maisto restoranuose, pasiskirstymas AV apykaitos grupėse. Pasiskirstymas pavaizduotas 5 pav. Tuo tarpu moterų, užkandžiaujančių greito maisto restoranuose, pasiskirstymas tarp KMI grupių reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), pasiskirstymas pavaizduotas 6 pav.
5 pav. Moterų, kurios užkandžiauja greito maisto restoranuose, pasiskirstymas AV apykaitos grupėse
6 pav. Moterų, kurios užkandžiauja greito maisto restoranuose, pasiskirstymas KMI grupėse
0 1 5 18 40 5 0 4 6 62 0 10 20 30 40 50 60 70 > 1/d 4 - 6/sav 1 - 3/sav 1 - 3/mėn < 1/mėn
Nesutrikusi AV apykaita Sutrikusi AV apykaita
0 0 4 11 22 5 1 5 13 80 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 > 1/d 4 - 6/sav. 1 - 3/sav. 1 - 3/mėn. <1/mėn.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Ištyrus 149 moteris, kurioms prieš 15 – 47 metus diagnozuotas ND, buvo nustatyta, kad net 84-ioms (56,38 %) iš jų yra sutrikusi AV apykaita – 11 (8,7 %) pasireiškė GTS, 13 (8,7 %) SGN, o 60 (40,3 %) CD. Y. Zhu ir kitų autorių atliktoje literatūros analizėje 2 tipo CD paplitimas tarp moterų, kurioms buvo diagnozuotas ND varijuoja nuo 2,1 % Vokietijoje (moterys buvo stebimos 9 mėnesius) iki 66,7 % JAV (moterys buvo stebimos 7 metus) [53]. Vidutinis mūsų tyrime dalyvavusių moterų svoris 82,22 kg, juosmens apimtis 97,5 cm. Pasak S. Walpole ir kitų autorių, 2011 metais atliktas tyrimas parodė, kad Europoje vidutinis moters svoris siekia 70,8 kg [54], normali juosmens apimtis laikoma 88 cm. Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad 25,5 % tyrime dalyvavusių moterų svoris buvo normalus, o 74,5 % turėjo antsvorį ar nutukimą. W. Bao ir kitų autorių tyrime nustatyta, jog moterys, kurių anamnezėje yra ND diagnozė, kiekvienais metais po nustatytos diagnozės vidutiniškai priauga po 0,47 kg [55].
Statistiškai patikimai skyrėsi moterų, kurioms prieš 15 ir daugiau metų nustatytas ND, vidutinis amžius skirtingose AV apykaitos grupėse. Amžiaus vidurkis moterų, kurioms nustatytas SGN, siekė 52,73 m., GTS – 57,54 m., o CD – 54,93 m. Tuo tarpu amžiaus vidurkis moterų, kurių glikemija buvo normali, siekė 50,38 m. 2015 m. A. Allalou ir kitų autorių atliktame prospektyviniame kohortiniame tyrime taip pat nustatyta, kad moterims, kurioms buvo diagnozuotas ND, AV apykaitos sutrikimas išsivysto sulaukus vyresnio amžiaus. Pastebėta, kad 11,19 % moterų diagnozuojamas CD, praėjus 2 metams po nėštumo, komplikuoto ND, 12,87 %, praėjus 2 – 4 metams, 20 - 50 % praėjus 5 metamas [56].
Mūsų atliktame tyrime nustatėme, jog statistiškai patikimai (p < 0,05) didėjo CD atvejų skaičius, didėjant moterų KMI. Normalaus svorio grupėje CD sirgo 7 moterys, antsvorio grupėje – 13, o nutukimo – 40 moterų. Didėjančio svorio ir CD atvejų komorbidiškumą moterų, kurioms anksčiau yra diagnozuotas ND, pastebi ir kiti autoriai. D. Simmons ir kiti nustatė, kad ND rizika išauga 2,14 kartus, jei moteris turi antsvorio, 3,56, jei nutukusi ir 8,56, jei labai nutukusi [16].Taip pat nustatėme, kad beveik visos (95,1 %) tiriamosios turėjo vienokį ar kitokį dislipidemijos tipą. Beveik pusei (43,7 %) tiriamųjų buvo nustatyti 2 patologiniai lipidogramos rodikliai, trečdaliui (29,6 %) 3 rodikliai, o 14,8 % visi 4 (padidėjęs b. cholesterolis, MTL, TG, sumažėjęs DTL). Tik 4,9 % tiriamųjų lipidograma buvo be pakitimų. Statistiškai patikimai (p<0,001) skyrėsi vidutinė DTL koncentracija skirtingose AV apykaitos grupėse. Normoglikemijos grupėje vidutinė DTL koncentracija siekė 1,73 mmol/l, SGN grupėje 1,47 mmol/l, GTS grupėje 1,49 mmol/l, o CD 1,45 mmol/l. Literatūros šaltiniai rodo, jog moterys, kurioms nėštumo metu buvo nustatytas ND, kur kas dažniau nei bendroji populiacija serga metabolinėmis ligomis, tarp jų ir dislipidemija [43, 44]. O.
Ajala ir kitų autorių atliktame tyrime nustatyta, jog šių moterų TG koncentracija (1,14 ± 0,56 vs. 0,95 ± 0,50) MTL koncentracija (2,78 ± 0,64 vs. 2,41 ± 0,56) ir DTL koncentracija (3,93 ± 1,21 vs. 3,21 ± 0,82) skyrėsi reikšmingai, lyginant su kontroline grupe [57].
Ištyrus moterų kūno kompoziciją, nustatėme, kad statistiškai patikimai (p < 0,01) skyrėsi moterų juosmens ir klubų apimčių vidurkiai priklausomai nuo to, ar jų AV apykaita buvo sutrikusi, ar normali. Normalios glikemijos grupėje juosmens vidurkis siekė 90,5 cm, o klubų 107,41 cm, tuo tarpu CD sergančiųjų juosmens apimties vidurkis buvo 106,04 cm, o klubų 117,04 cm. Lietuvoje atliktame tyrime L. Radzevičienė ir R. Ostrauskas nustatė, kad moterų rizika sirgti 2 tipo CD išauga 7 kartus, jei jų juosmens apimtis > 88 cm [58]. Visoms tiriamosioms taip pat buvo atliktas BIA tyrimas RM ir LKM kiekiui nustatyti. Pagal priimtas kūno sudėties vertinimo normas, riebalai neturėtų viršyti 30 % ribos, o liesoji kūno masė turėtų sudaryti 70 - 80 % kūno masės. RM bei LKM vidutinė procentinė išraiška reikšmingai skyrėsi (p<0,003) skirtingose AV apykaitos grupėse. Normalios glikemijos grupėje riebalų vidutinė procentinė išraiška buvo 34,3 %, SGN – 36,43 %, GTS – 37,58 %, o CD – 38,78 %. LKM vidutinė procentinė išraiška, didėjant glikemijai, mažėjo. Normoglikemijos grupėje šis skaičius siekė 65,62 %, SGN – 63,57 %, GTS – 61,99 %, o CD – 61,22 %. Visose grupėse vidutinė RM procentinė išraiška viršijo nustatytas normas, o LKM – nesiekė nustatytų normos ribų. Atlikta analizė parodė, jog net 86,6 % tyrime dalyvavusių moterų RM viršijo nustatytas normas. Turkijoje atliktas T. Demir ir kitų autorių tyrimas taip pat parodė, kad moterų, kurioms buvo diagnozuotas ND, vidutinė riebalų procentinė išraiška (34,7 ± 8,5) statistiškai patikimai (p<0,001) skyrėsi nuo to paties amžiaus kontrolinės grupės (26,9 ± 6,4) [59]. Kitame P. Molęda komandos atliktame tyrime nustatyta, jog ND diagnozę turinčių moterų vidutinė LKM siekė 44,1 ± 4,6 kg, o tų, kurios šios diagnozės neturėjo - 46.2 ± 4,7 kg, tačiau rezultatai skyrėsi statistiškai nepatikimai [51]. Tai dar kartą įrodo, kad AV apykaitos sutrikimai yra glaudžiai susiję su antsvoriu bei nutukimu.
Atlikus anketinę apklausą apie tiriamų moterų mitybą bei fizinį aktyvumą ir išanalizavus jos duomenis, nustatėme, jog dauguma moterų (102 iš 139), darbovietę pasiekia daugiau ar mažiau judėdamos. Dauguma jų (31) teigė, jog į darbą juda mažiau nei 15 min, tačiau net 23 respondentės atsakė, kad į darbą eina, važiuoja dviračiu ar kitaip aktyviai juda daugiau nei 60 min. Pasak fizinio aktyvumo gairių komiteto, suaugusieji per savaitę turėtų užsiiminėti vidutinio intensyvumo sportu nuo 150 min iki 300 min arba nuo 75 min iki 150 min didelio intensyvumo fizine veikla [60]. Tuo tarpu didžioji dauguma (69 %) tyrime dalyvavusių moterų teigė, jog išvis nesportuoja taip, kad jaustųsi mažiausiai lengvas uždusimas ar prakaitavimas.
Mūsų atliktame tyrime nustatėme, kad moterų AV apykaita priklausomai nuo aktyviai praleisto laiko keliaujant į darbą, skyrėsi statistiškai nereikšmingai. Mokslinėje literatūroje teigiama, jog fizinis aktyvumas padeda mažinti kūno svorį, angliavandenių apykaitos sutrikimus bei CD
pasireiškimo riziką [44]. Tikėtina, kad mūsų gauti rezultatai buvo netikslūs ir neatitiko tikrojo vaizdo, nes moterys buvo apklaustos vienmomentiškai ir jų fizinis aktyvumas bei mitybos ypatumai nebuvo sekami ilgesnį laiko tarpą. Tikslinga atlikti ilgalaikį prospektyvinį tyrimą.
Atliktos apklausos rezultatai taip pat parodė, jog valgymų bei užkandžiavimų skaičius per dieną tarp normalios bei sutrikusios AV apykaitos grupių skyrėsi statistiškai nereikšmingai. Tiriamųjų, užkandžiaujančių greito maisto restoranuose, pasiskirstymas tarp skirtingų KMI grupių taip pat skyrėsi statistiškai nereikšmingai. Tuo tarpu moterys su sutrikusia AV apykaita statistiškai reikšmingai (p<0,05) rečiau valgė greito maisto restoranuose nei moterys su normalia AV apykaita. Statistiškai reikšmingai (p=0,002) skyrėsi moterų, kurių glikemija nesutrikusi, saldumynų (saldžių pyragėlių, ledų, pudingų ar šokoladų) valgymo dažnis lyginant su moterimis, kurioms diagnozuotas CD. Dauguma tiriamųjų su normalia glikemija (24 iš 65) suvalgo 1 – 3 porcijas saldumynų per savaitę, o dauguma sergančių CD (34 iš 60) teigė, kad saldumynus valgo mažiau nei vieną kartą per savaitę arba išvis jų nevartoja. Reiktų atlikti detalesnius prospektyvinius tyrimus, kadangi šiuo metu nežinome, kokia jų mityba buvo prieš nustatant AV apykaitos sutrikimą ir ar jis nebuvo nulemtas nustatytos diagnozės. N. Pérez-Ferre ir kitų autorių atliktame tyrime, kuriame moterys, kurioms nėštumo metu buvo nustatytas ND, buvo paskirstytos į dvi grupes – viduržemio jūros regiono dietos ir kontrolinę grupę. Tyrėjai nustatė, jog intervencinėje grupėje statistiškai reikšmingai (p<0,05) mažiau moterų pasireiškė AV metabolizmo sutrikimai (42,8 % vs. 56,75 %) [61]. D. Romaguera ir kitų autorių tyrime buvo nustatyta, jog saldintų gaiviųjų gėrimų vartojimas statistiškai patikimai (p<0,05) didina europiečių riziką sirgti 2 tipo CD [63].
Taigi, nors mūsų tyrime gyvensenos įpročiai skirtingose AV apykaitos ir KMI grupėse dažnai skyrėsi statistiškai nepatikimai, tačiau kitų autorių atlikti prospektyviniai tyrimai rodo, jog sveikos gyvensenos rekomendacijų laikymasis padeda atitolinti tolimąsias ND komplikacijas.
14. IŠVADOS
1. Didžiosios daugumos moterų, kurioms nėštumo metu nustatytas nėščiųjų diabetas, riebalų masė buvo per didelė. Visų moterų vidutinė liesosios kūno masės procentinė išraiška skirtingose angliavandenių apykaitos grupėse buvo per maža. Beveik pusei jų nustatytas nutukimas. 2. Daugumai moterų, kurių anamnezėje yra nėščiųjų diabeto diagnozė, nustatytas angliavandenių apykaitos sutrikimas ir dislipidemija. Ketvirtadaliui diagnozuotas cukrinis diabetas. 3. Moterys, sergančios cukriniu diabetu, kurioms nėštumo metu diagnozuotas nėščiųjų diabetas, retai užkandžiauja greito maisto restoranuose ir valgo mažiau saldumynų. Kiti mitybos ypatumai ir fizinis aktyvumas tarp kūno masės indekso bei angliavandenių apykaitos grupių reikšmingai nesiskyrė.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Rekomenduojama aktyviai vykdyti moterų, kurių nėštumas buvo komplikuotas nėščiųjų diabetu, stebėseną dėl atokiųjų komplikacijų: sutrikusios glikemijos nevalgius, gliukozės tolerancijos sutrikimo, 2 tipo cukrinio diabeto, dislipidemijos, nutukimo, metabolinio sindromo, širdies ir kraujagyslių ligų.
2. Rekomenduojama visoms moterims po nėštumo, kurio metu buvo diagnozuotas nėščiųjų diabetas, mažinti kūno svorį, kad šis atitiktų kūno masės indekso normos ribas.
3. Rekomenduojama visas moteris nėštumo metu ar po gimdymo, komplikuoto nėščiųjų diabetu, informuoti apie galimas atokiąsias komplikacijas, jų požymius, prevencijos ir kontrolės galimybes.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Blundell J, Baker J, Boyland E, Blaak E, Charzewska J, de Henauw S et al. Variations in the Prevalence of Obesity Among European Countries, and a Consideration of Possible Causes. Obesity Facts. 2017;10(1):25-37.
2. Grabauskas V, Klumbienė J, Petkeviciene J, Sakyte E, Kriaucioniene V, Veryga A. Health Behaviour amon Lithuanian Adult Population, 2014. 2015.
3. Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. The Lancet. 2016;387(10026):1377-1396.
4. Bird S, Hawley J. Update on the effects of physical activity on insulin sensitivity in humans. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2017;2(1):e000143.
5. Chaput J, Dutil C. Lack of sleep as a contributor to obesity in adolescents: impacts on eating and activity behaviors. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2016;13(1). 6. Katan M. Extra Calories Cause Weight Gain—But How Much?. JAMA. 2010;303(1):65.
7. Rebollo A. Way back for fructose and liver metabolism: Bench side to molecular insights. World Journal of Gastroenterology. 2012;18(45):6552.
8. Domecq J, Prutsky G, Wang Z, Elraiyah T, Brito J, Mauck K et al. Drugs commonly associated with weight change: umbrella systematic review and meta-analysis (Protocol). Systematic Reviews. 2012;1(1).
9. Karra E, O’Daly O, Choudhury A, Yousseif A, Millership S, Neary M et al. A link between FTO, ghrelin, and impaired brain food-cue responsivity. Journal of Clinical Investigation. 2013;123(8):3539-3551.
10.International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2019.
11. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras: Gimimų medicininiai duomenys 2016 m. 2017. 12. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras: Gimimų medicininiai duomenys 2017 m. 2018. 13. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras: Gimimų medicininiai duomenys 2018 m. . 2019. 14. Kampmann U. Gestational diabetes: A clinical update. World Journal of Diabetes. 2015;6(8):1065. 15. Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2011;25(1):25-36.
16. Kim S, England L, Wilson H, Bish C, Satten G, Dietz P. Percentage of Gestational Diabetes Mellitus Attributable to Overweight and Obesity. American Journal of Public Health. 2010;100(6):1047-1052.
17. Holmes H, Lo J, McIntire D, Casey B. Prediction of Diabetes Recurrence in Women with Class A1(Diet-Treated) Gestational Diabetes. American Journal of Perinatology. 2009;27(01):047-052. 18. Karaçam Z, Çelİk D. The prevalence and risk factors of gestational diabetes mellitus in Turkey: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2019;:1-11. 19. Makgoba M, Savvidou M, Steer P. An analysis of the interrelationship between maternal age, body mass index and racial origin in the development of gestational diabetes mellitus. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;119(3):276-282.
20. Sacks D, Hadden D, Maresh M, Deerochanawong C, Dyer A, Metzger B et al. Frequency of Gestational Diabetes Mellitus at Collaborating Centers Based on IADPSG Consensus Panel-Recommended Criteria: The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Diabetes Care. 2012;35(3):526-528.
21.World Health Organization Guidelines: Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.
22. Moses R, Morris G, Petocz P, San Gil F, Garg D. The impact of potential new diagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia. Medical Journal of Australia. 2011;194(7):338-340.
23.Bhatia M, Mackillop L, Bartlett K, Loerup L, Kenworthy Y, Levy J et al. Clinical Implications of the NICE 2015 Criteria for Gestational Diabetes Mellitus. Journal of Clinical Medicine. 2018;7(10):376. 24.Agarwal M. Gestational diabetes mellitus: An update on the current international diagnostic criteria. World Journal of Diabetes. 2015;6(6):782.
25. Büyükkayacı Duman N. Frequency of Gestational Diabetes Mellitus and the Associated Risk Factors in Turkish Women. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2014;31(1).
26.Yuen L. Gestational diabetes mellitus: Challenges for different ethnic groups. World Journal of Diabetes. 2015;6(8):1024.
27. ADA recommendations: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2009;32 Suppl 1:S62-7.
28. Lietuvos akušerių-ginekologų draugija: Nėščiųjų diabeto metodika. 2019.
29.Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes— 2019. DiabetesCare. 2018;42(Supplement 1):S165-S172.
30. Mitanchez D. Foetal and neonatal complications in gestational diabetes: perinatal mortality, congenital malformations, macrosomia, shoulder dystocia, birth injuries, neonatal complications. Diabetes & Metabolism. 2010;36(6):617-627.
31. Viana L, Gross J, Azevedo M. Dietary Intervention in Patients With Gestational Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials on Maternal and Newborn Outcomes.Diabetes Care. 2014;37(12):3345-3355.
32. Koivusalo S, Rönö K, Klemetti M, Roine R, Lindström J, Erkkola M et al. Gestational Diabetes Mellitus Can Be Prevented by Lifestyle Intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL). Diabetes Care. 2015;39(1):24-30.
33.ADA recommendations: Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care. 2016;40(Suppl 1):S114-S9.
34. Practice Bulletin No. 137. Obstetrics & Gynecology. 2013;122(2, PART 1):406-416.
35. Tita A, Biggio J, Harper L. The Institute of Medicine Guidelines for Gestational Weight Gain after a Diagnosis of Gestational Diabetes and Pregnancy Outcomes. American Journal of Perinatology. 2014;32(03):239-246.
36. Han S, Middleton P, Shepherd E, Van Ryswyk E, Crowther C. Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;.
37. Moreno-Castilla C, Mauricio D, Hernandez M. Role of Medical Nutrition Therapy in the Management of Gestational Diabetes Mellitus. Current Diabetes Reports. 2016;16(4).
38. Moreno-Castilla C, Hernandez M, Bergua M, Alvarez M, Arce M, Rodriguez K et al. Low-Carbohydrate Diet for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(8):2233-2238.
39. Markovic T, Muirhead R, Overs S, Ross G, Louie J, Kizirian N et al. Randomized Controlled Trial Investigating the Effects of a Low–Glycemic Index Diet on Pregnancy Outcomes in Women at High Risk of Gestational Diabetes Mellitus: The GI Baby 3 Study. Diabetes Care. 2015;39(1):31-38. 40. England L, Dietz P, Njoroge T, Callaghan W, Bruce C, Buus R et al. Preventing type 2 diabetes: public health implications for women with a history of gestational diabetes mellitus. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2009;200(4):365.e1-365.e8.
41. Barquiel B, Herranz L, Grande C, Castro-Dufourny I, Llaro M, Parra P et al. Body weight, weight gain and hyperglycaemia are associated with hypertensive disorders of pregnancy in women with gestational diabetes. Diabetes & Metabolism. 2014;40(3):204-210.
42. Schneider S, Freerksen N, Röhrig S, Hoeft B, Maul H. Gestational diabetes and preeclampsia – Similar risk factor profiles?. Early Human Development. 2012;88(3):179-184.
43. Bellamy L, Casas J, Hingorani A, Williams D. Type 2 Diabetes Mellitus After Gestational Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obstetric Anesthesia Digest. 2010;30(2):85.
44. Cheung W. The management of gestational diabetes. Vascular Health and Risk Management. 2009;:153.
45. World Health Organization. Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus ans Intermediate Hyperglycaemia. Report of WHO/IDF consultation. 2006.
46. Buchanan T, Xiang A, Page K. Gestational diabetes mellitus: risks and management during and after pregnancy. Nature Reviews Endocrinology. 2012;8(11):639-649.
47. Kc K, Shakya S, Zhang H. Gestational diabetes mellitus and macrosomia: a literature review. Ann Nutr Metab. 2015;66 Suppl 2:14-20.
48. Tam W, Ma R, Yang X, Li A, Ko G, Kong A et al. Glucose Intolerance and Cardiometabolic Risk in Adolescents Exposed to Maternal Gestational Diabetes: A 15-year follow-up study. Diabetes Care. 2010;33(6):1382-1384.
49. Tam W, Ma R, Yang X, Ko G, Tong P, Cockram C et al. Glucose Intolerance and Cardiometabolic Risk in Children Exposed to Maternal Gestational Diabetes Mellitus in Utero. PEDIATRICS. 2008;122(6):1229-1234.
50. Shek N, Ngai C, Lee C, Chan J, Lao T. Lifestyle modifications in the development of diabetes mellitus and metabolic syndrome in Chinese women who had gestational diabetes mellitus: a randomized interventional trial. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013;289(2):319-327.
51. Molęda P, Fronczyk A, Safranow K, Majkowska L. Adipokines and β-cell dysfunction in normoglycemic women with previous gestational diabetes mellitus. Polish Archives of Internal Medicine. 2015;125(9):641-648.
52. Baltadjiev A, Baltadjiev G. Assessment of Body Composition of Male Patients with Type 2 Diabetes by Bioelectrical Impedance Analysis. Folia Medica. 2011;53(3).
53. Zhu Y, Zhang C. Prevalence of Gestational Diabetes and Risk of Progression to Type 2 Diabetes: a Global Perspective. Current Diabetes Reports. 2016;16(1).
54. Walpole S, Prieto-Merino D, Edwards P, Cleland J, Stevens G, Roberts I. The weight of nations: an estimation of adult human biomass. BMC Public Health. 2012;12(1).
55. Bao W, Yeung E, Tobias D, Hu F, Vaag A, Chavarro J et al. Long-term risk of type 2 diabetes mellitus in relation to BMI and weight change among women with a history of gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study. Diabetologia. 2015;58(6):1212-1219.
56. Allalou A, Nalla A, Prentice K, Liu Y, Zhang M, Dai F et al. A Predictive Metabolic Signature for the Transition From Gestational Diabetes Mellitus to Type 2 Diabetes. Diabetes. 2016;65(9):2529-2539. 57. Ajala O, Jensen L, Ryan E, Chik C. Women with a history of gestational diabetes on long-term follow up have normal vascular function despite more dysglycemia, dyslipidemia and adiposity. Diabetes Research and Clinical Practice. 2015;110(3):309-314.
58. Radzevičienė L, Ostrauskas R. Body mass index, waist circumference, waist–hip ratio, waist–height ratio and risk for type 2 diabetes in women: A case–control study. Public Health. 2013;127(3):241-246. 59. Demir T, Akıncı B, Yener S, Argun L, Özcan M, Eraslan S. Endothelium-Dependent Hemostatic Factors in Women with Previous Gestational. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism. 2016;20(2):43-47.
60. Physical Activity Guidelines Committee. Physical Activity Guidelines for Americans 2nd edition. Washington, DC: Department of Health and Human Services; 2018.
61. Pérez-Ferre N, Del Valle L, Torrejón M, Barca I, Calvo M, Matía P et al. Diabetes mellitus and abnormal glucose tolerance development after gestational diabetes: A three-year, prospective, randomized, clinical-based, Mediterranean lifestyle interventional study with parallel groups. Clinical Nutrition. 2015;34(4):579-585.
62. Wang Y, Luo B. The association of body composition with the risk of gestational diabetes mellitus in Chinese pregnant women. Medicine. 2019;98(42):e17576.
63. Romaguera D, Norat T, Wark P, Vergnaud A. et al. Consumption of sweet beverages and type 2 diabetes incidence in European adults: results from EPIC-InterAct. Diabetologia. 2013;56(7):1520-1530.
