1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEFROLOGIJOS KLINIKA
Giedrė Raubaitė
VI kursas, 7 grupė
HEMODIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ KŪNO SUDĖTIES IR
MITYBOS RODIKLIŲ DINAMIKA
Medicinos studijų programa
Magistro baigiamasis darbas
Darbo mokslinis vadovas: doc. Rūta Vaičiūnienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ……….. 3 2. SUMMARY ………...4 3. PADĖKA ...5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ………...55. ETIKOS IR KOMITETO LEIDIMAS ………...5
6. SANTRUMPOS ……….6
7. SĄVO KOS ...7
8. ĮVADAS ...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ...10
10.1. Lėtinė inkstų liga ...10
10.2. Hemodializė – būdas gydyti galutinių stadijų LIL ...11
10.3. Sergančių LIL mitybos problemos ... 11
10.3.1. Nutukimas ………... 12
10.3.2. Baltymų energijos išeikvojimo sindromas ... 12
10.4. Bioimpedansas – priemonė kūno sudėčiai vertinti ... 14
10.5. Mitybos rodikliai ………. 16
11. TYRIMO METODIKA ……… 18
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 19
12.1. Baltymų energijos išeikvojimo sindromas ... 23
12.2.Fazės kampas ... 24
13. IŠVADOS ... 31
3
1. SANTRAUKA
Giedrė Raubaitė. HEMODIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ KŪNO SUDĖTIES IR MITYBOS RODIKLIŲ DINAMIKA
Tyrimo tikslas: Įvertinti hemodializuojamų pacientų kūno sudėtį, mitybos rodiklius 2016 m. ir palyginti juos su 2015 metų duomenimis.
Uždaviniai: 1) Palyginti hemodializuojamų pacientų kūno sudėties pokyčius nuo 2015 iki 2016 m. 2) Įvertinti 2015 - 2016 m. dializuojamų pacientų laboratorinius mitybos rodiklių pokyčius.
3) Įvertinti fazės kampo ryšį su bioimpedanso rodikliais ir laboratoriniais tyrimais.
4) Įvertinti 2015 ir 2016 m. hemodializuojamų pacientų atitikimą Baltymų energijos iššvaistymo sindromo kategorijoms, remiantis bioimpedanso ir laboratoriniais mitybos rodikliais
Metodika: Retrospektyviniu momentiniu tyrimu (2016 m. rugsėjo mėn.) buvo vertinami pacientų mitybos ir kūno sudėties rodikliai. Kūno sudėtis vertinama pagal BIA, o mitybos rodikliai - pagal rutiniškai atliekamus laboratorinius tyrimus. Surinkti duomenys lyginami su tų pačių pacientų 2015 m. rugsėjo mėnesį atliktų tyrimų rezultatais. Darbui atlikti buvo naudojama SPSS 23.0 statistikos programa bei Microsoft Excel (2007) programa. Darbe buvo apskaičiuoti procentai, dažniai, vidurkis, standartinis nuokrypis ir statistinis patikimumas. Skirtumai laikyti patikimais, jei paklaidos tikimybė mažesnė nei 0,05 (p<0,05).
Tyrimo dalyviai: ≥18 metų pacientai, sergantys galutiniu inkstų nepakankamumu ir dializuojami ≥3 mėn. Atmetimo kriterijai: amputuota galūnė, elektrokardiostimuliatorius, dideli metaliniai implantai (sąnarių protezai), kai negalima atlikti bioimpedanso tyrimo.
Išvados: 1) Per metus laiko (2015 – 2016m.) 9,3% dializuojamų pacientų padidėjo riebalinė kūno masė. 72,09% pacientų padidėjo fazės kampo vidurkis. Nė vienam pacientui kūno raumenų masė nesumažėjo.
2) Per metus laiko (2015 – 2016 m.) patikimų albumino, hemoglobino, C-reaktyvinio baltymo, transferino koncentracijos pokyčių hemodializuojamiems pacientams nenustatyta.
3) Žemesnės fazės kampo vidurkio vertės susijusios su žemesne kūno ląstelių mase, neriebaline kūno mase ir mažesne albumino koncentracija.
4
2. SUMARRY
Giedre Raubaite. DYNAMICS OF A BODY STRUCTURE AND NUTRITION INDICATORS OF PATIENTS THAT ARE UNDER HEMODIALYSIS.
Research goal: Evaluate body structure and nutrition indicators of hemodialysis patients in 2016 and compare it with data collected in 2015.
Tasks: 1) Compare hemodialysis patients body structure in 2015 and 2016. 2) Evaluate laboratory nutrition indicators changes of dialysis patients in 2015 and 2016. 3) Evaluate phase angle connection with bioimpedance indicators and laboratory nutrition markers. 4) Evaluate 2015 and 2016 hemodialysis patients match by Protein Energy Waste syndrome categories based on BIA and laboratory nutrition indicators.
Methodology: Retrospective instant research method (sept, 2016) was being used to evaluate patients nutrition and body structure indicators. Body structure is evaluated by BIA and nutrition indicators by routine laboratory research. Collected data compared with the research results from September, 2015 of the same patients. SPSS 23.0 statistics program and Microsoft Excel (2007) both were used to accomplish this study. Percent, frequencies, averages, standard deviation and statistic reliability were calculated in this study. Differences considered reliable if margin of error was less than 0.05.
Research participants: 18 years old patients with ESCKD and under dialysis for around 3 months. Rejection criteria: amputated limb, pacemaker, large metal implants (joint prosthetics) or when BIA is impossible.
Conclusions: 1) In a period of one year (2015-2016) the body fat mass had increased in 9,3% of patients. The Phase angle average had increased in 72,09% of patients. None of our patients had been decreased the skeletal muscle mass during the period of one year. 2) There were no reliable differences between laboratory parameters in patients during one year period. 3) Phase angle average at lower values showed body cell mass, non-fat body mass and albumin rank averages being lower as well. 4) None of the patients had all Protein energy wasting syndrome criterias.
5
3. PADĖKA
Dėkoju savo mokslinei vadovei docentei Rūtai Vaičiūnienei už pagalbą bei skirtą laiką konsultacijoms.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS IR KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-399 (2018 m. gegužės 8 d.)
6
6. SANTRUMPOS
Alb – albuminas
BIA – bioelektrinio impedanso analizė BVK – bendras vandens kiekis
CRB – C reaktyvusis baltymas FK – fazės kampas
GFG – glomerulų filtracijos greitis Hb - hemoglobinas
HD – hemodializė
KLM – kūno ląstelių masė KMI – kūno masės indeksas LIL – lėtinė inkstų liga
NKM – neriebalinė kūno masė RKM – riebalinė kūno masė
7
7. SĄVOKOS
Bioelektrinio impedanso analizė (BIA) – tai yra kūno sudėties įvertinimo metodas. Fazės kampas – tai yra BIA rodiklis, atspindintis ląstelės sveikatą.
8
8. ĮVADAS
Mitybos būklės vertinimas yra labai svarbus hemodializuojamų pacientų priežiūrai. Net ir pagerinus uždegimo, kardiovaskulinių ligų gydymą bei dializės taikymą, sergančių lėtine inkstų liga mirtingumas išlieka nepakitęs. Mitybos nepakankamumas dėl mitybos arba dėl asociacijos su mikrouždegiminėmis būklėmis, paveikia 30 – 70 % hemodializuojamų pacientų ir yra įvardijamas kaip svarbus rizikos veiksnys išgyvenamumui. [27] Taigi, mitybos nepakankamumas yra dažna hemodializuojamų pacientų problema bei vienas iš svarbiausių veiksnių, įtakojančių sergamumą bei mirtingumą [25]
Sunkiai sergančių ar hemodializuojamų pacientų mitybos būklės vertintinimui yra įprasta naudoti biocheminių kraujo rodiklių, tokių kaip: serumo albuminas, bendras limfocitų skaičius, prealbuminas duomenis. Tačiau pastaruoju metu vis dažniau keliami klausimai dėl šių parametrų naudojimo mitybos vertinime, kadangi minėti rodikliai gali būti įtakojami uždegimo ar kitų būklių. [24]
Bioelektrinio impedanso analizė (BIA) yra paprastas ir neinvazinis metodas, leidžiantis netiesiogiai įvertinti kūno sudėtį bei mitybos būklę. [23] Tačiau tokios būklės kaip hiperhidracija ar gretutinės ligos gali paveikti bioelektrinės impedanso analizės rezultatus. Tačiau vienas iš bioelektrinės impedanso analizės parametrų – fazės kampas, šių būklių yra paveikiamas mažiau. Be to, fazės kampas yra vienas iš BIA parametrų, susijusių su lastelės dydžiu bei membranos vientisumu, todėl gali būti tinkamas mitybos vertinimo žymuo. [24]
9
9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti hemodializuojamų pacientų kūno sudėtį, mitybos rodiklius 2016 m. ir palyginti juos su 2015 metų duomenimis.
Darbo uždaviniai:
1) Palyginti hemodializuojamų pacientų kūno sudėties pokyčius nuo 2015 iki 2016 m. 2) Įvertinti 2015 - 2016 m. dializuojamų pacientų laboratorinius mitybos rodiklių pokyčius. 3) Įvertinti fazės kampo ryšį su bioimpedanso rodikliais ir laboratoriniais tyrimais.
4) Įvertinti 2015 ir 2016 m. hemodializuojamų pacientų atitikimą Baltymų energijos iššvaistymo sindromo kategorijoms, remiantis bioimpedanso ir laboratoriniais mitybos rodikliais
10
10.
.
LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Lėtinė inkstų liga
Lėtinę inkstų ligą (LIL) Kettler su bendraautoriais savo straipsnyje apibūdina kaip inkstų struktūros ar fukcijos sutrikimą, išliekantį ilgiau negu tris mėnesius bei turintį poveikį sveikatai. Autoriai siūlo ligą klasifikuoti pagal sukėlusią priežastį, glomerulų filtracijos greitį (GFG) ir albuminuriją. [1] Longo su kolegimis savo knygoje pagrindinėmis LIL priežastimis nurodo: diabetinę nefropatiją; glomerulonefritą; hipertenzinę nefropatiją; autosominę dominantinę policistinę inkstų ligą; kitas cistines ir tubulointersticines nefropatijas. [2] Tuo tarpu Maxine su kolegomis lėtinės inkstų ligos priežastis skirsto į penkias stambias grupes: glomerulų ligas, tubulointersticinį nefritą, cistines ligas, obstrukcines nefropatijas, kraujagyslines ligas (1 lentelė). [4]
1 lentelė. Pagrindinės lėtinės inkstų ligos priežastys [4]
Glomerulų ligos
Pirminės glomerulų ligos:
• Fokalinė segmentinė glomerulosklerozė (angl. Focal segmental glomerulosclerosis)
• Membranoproliferacinis glomerulonefritas • IgA nefropatija
• Membraninė nefropatija
• Alport sindromas (paveldimas nefritas)
Antrinės glomerulų ligos:
• Diabetinė nefropatija • Inkstų amiloidozė
• Poinfekcinis glomerulonefritas • Su ŽIV susijusi nefropatija
• Kolageno – kraujagyslių ligos (pvz.: sisteminė raudoniji vilkligė)
• Su Hepatito C virusu susijęs
membranoproliferacinis glomerulonefritas Tubulointersticinis nefritas
• Padidėjęs jautrumas vaistams (angl. Drugs hypersensitivity) • Sunkieji metalai
• Analgetinė nefropatija
• Refliuksas/ lėtinis pielonefritas
• Pjautuvinių ląstelių nefropatija (angl. Sickle cell nephropathy) • Idiopatinis
Cistinės ligos • Policistinė inkstų liga
• angl. Medullary cystic disease
Obstrukcinės nefropatijos • Prostatos patologija
• Inkstų akmenligė
• Retroperitoninė fibrozė/ navikas • Įgimta patologija
Kraujagyslių ligos • Hipertenzinė nefrosklerozė
• Inkstų arterijų sklerozė
11 G1 stadija – GFG ≥ 90 ml/min./1,73 m2;
G2 stadija – GFG 60 - 89 ml/min./1,73 m2; G3a stadija – GFG 45 - 59 ml/min./1,73 m2; G3b stadija – GFG 30 - 44 ml/min./1,73 m2; G4 stadija – GFG 15 - 29 ml/min./1,73 m2; G5 stadija – GFG < 15 ml/min./1,73 m2.
Esant G5 stadijos LIL reikia taikyti pakaitinę inkstų terapiją. Viena jos rūšių – hemodializė. [3]
10.2 Hemodializė – būdas gydyti galutinių stadijų LIL
Dializė – tai procesas, kai per pusiau pralaidžios membranos poras iš vieno tirpalo į kitą pereina vanduo ir mažos molekulinės masės medžiagos. Didelės molekulinės masės medžiagos, pvz.: baltymai, nepereina, todėl jų kiekis abipus membranos lieka nepakitęs. Hemodializė – tai gydymo metodas, kurį taikant kenksmingų medžiagų ir skysčių perteklius iš kraujo per pusiau laidžią dirbtinę membraną yra šalinamas į dializei naudojamą tirpalą. [5]
Remiantis Lietuvos Respublikos sveikatos ministro 2015 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. V-956, pacientų, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu, gydymo paprastąja hemodialize (HD) indikacijos (esant bent vienai iš šių sąlygų) yra šios:
1) glomerulų filtracijos greitis – <15 ml/min./1,73 kv. m;
2) aiškūs uremijos klinikiniai simptomai (ureminis gastritas, pasireiškiantis anoreksija, pykinimu, vėmimu, kraujavimu iš skrandžio erozijų; centrinės nervų sistemos veiklos sutrikimai: dėmesio susilpnėjimas, depresija ar euforija, darbingumo sumažėjimas; varginantis odos niežėjimas, „neramių kojų“ sindromas);
3) sergant diabetine nefropatija, HD galima pradėti taikyti anksčiau – kai glomerulų filtracijos greitis < 20 ml/min./1,73 kv. m. [6]
10.3 Sergančių LIL mitybos problemos
Heng su kolega teigia, jog dializuojamų suaugusių pacientų, sergančių 5 stadijos LIL, mitybos problemas galima suskirstyti į tris kategorijas:
12 2) Baltymų energijos išsekimo/ išeikvojimo sindromą (angl. Protein – Energy Wasting –
PEW); 3) Diabetą. [7]
10.3.1 Nutukimas
Nutukimo problema tarp dializuojamų pacientų ženkliai didėja. 1997 – 2004 m. Olandijoje atliktų dializuojamų pacientų kohortiniai tyrimai parodė, kad vidutinis kūno masės indeksas (KMI) yra 23,3 kg/m2, o tai rodo, kad daugiau negu pusė pacientų turėjo ansvorio arba buvo nutukę.
Johansen su kolegomis teigia, jog kūno masės indekso padidėjimo nauda arba žala priklauso nuo LIL stadijos. Anot autorių, aukštas KMI nesusijęs su geresniais išgyvenamumo rodikliais, sergantiems pradinių stadijų LIL arba po inkstų transplantacijos. KMI tyrimas, atliktas sergantiems galutinių stadijų LIL, atskleidė svarbų ryšį su išgyvenamumu. Pacientai, kurių KMI – žemas, turi didesnę mirtingumo riziką nei pacientai, kurių KMI yra normos ribose. Tačiau aukštas KMI nėra susijęs su didesniu mirtingumu pacientams, sergantiems galutinės stadijos LIL. Be to, buvo pastebėta, jog pacientai, kurių KMI > 30 kg/m2 turi didesnes raumenų bei riebalų atsargas, o tai yra susiję su geresne mitybos būkle, lyginant su nenutukusiais galutinės stadijos LIL segančiais pacientais. Šis atradimas lėmė prielaidos susiformavimą, kad geresnis išgyvenamumas tarp nutukusių, sergančių galutinės stadijos LIL pacientų, gali būti susijęs su apsauga nuo išsekimo ūminės ligos ar lėtinio uždegimo metu.
Tačiau, nepaisant teigiamo ryšio tarp padidėjusio KMI ir geresnio išgyvenamumo tarp galutine LIL stadija sergančių pacientų, autoriai įspėja, jog visceraliniai riebalai yra susiję su vainikinių arterijų kalcifikacija ir nepageidaujamais kardiovaskuliniais įvykiais. [7]
10.3.2 Baltymų - energijos išsekimo/išeikvojimo sindromas
Būklių, susijusių su raumeninio ir riebalinio audinio praradimu, mitybos nepakankamumu ir uždegimu, apibūdinimui vieningo termino nebuvo. Įvairūs autoriai šioms būklėms apibūdinti naudojo skirtingus terminus, tokius kaip: ureminis mitybos nepakankamumas, ureminė (inkstinė) kacheksija, baltymų – energijos mitybos nepakankamumas, mitybos nepakankamumo – uždegimo aterosklerozinis sindromas ar mitybos nepakankamumo – uždegimo sudėtinis sindromas (arba kacheksija). Taigi, siekiant išvengti painiavos tarp terminų, Tarptautinė inkstų mitybos ir metabolizmo ekspertų grupė (angl. International Society of Renal Nutrition and. Metabolism – ISRNM) visoms šioms būklėms apibūdinti pasiūlė naudoti vieną terminą – baltymų – energijos išeikvojimo sindromas. [8]
13 Carrero su bendraautoriais savo straipsnyje aptaria priežastis, sukeliančias baltymų – energijos išeikvojimo sindromą sergantiems LIL. Autoriai priežastis suskirstė į septynias grupes:
1) Sumažėjęs baltymų ir energijos suvartojimas dėl: - anoreksijos;
- dietos apribojimų;
- organų, susijusių su maisto medžiagų suvartojimu pokyčių (pvz.: dantų ar burnos, skrandžio
problemos);
- depresijos;
- negebėjimo įsigyti ar pasigaminti maisto. 2) Suaktyvėjęs metabolizmas dėl:
- padidėjusių energijos sąnaudų (pvz.: dėl infekcijos; padidėjus cirkuliuojančių uždegiminių Citokinų; atsparumo insulinui, atsirandančio dėl nutukimo).
3) Metabolinė acidozė.
4) Sumažėjęs fizinis aktyvumas. 5) Sulėtėjęs anabolizmas dėl:
- sumažėjusio maisto medžiagų suvartojimo; - testosterono trūkumo;
- žemo skydliaukės hormonų lygio.
6) Lydinčios ligos (pvz.: cukrinis diabetas, depresija, išeminė širdies liga) bei gyvenimo būdas.
7) Dializė:
- maistinių medžiagų netekimas su dializatu; - su dialize susijęs uždegimas;
- su dialize susijęs hipermetabolizmas; - likusios inkstų funkcijos praradimas. [9]
Baltymų – energijos išsekimo sindromo diagnostiniai kriterijai yra lengvai pritaikomi klinikinėje praktikoje. Obi su kolegomis baltymų – energijos išsekimo sindromui diagnozuoti rekomenduoja vadovautis dar 2007 m. Tarptautinės inkstų mitybos ir metabolizmo organizacijos (angl. International Society of Renal Nutrition and. Metabolism – ISRNM) pateiktais diagnostiniais kriterijais. [10]
14
2 lentelė. Baltymų – energijos išsekimo sindromo kriterijai, sergantiems LIL [10]
Kraujo serumo biocheminis tyrimas • Albuminas < 38 g/l
• Prealbuminas < 30 mg/ dL (tik dializuojamų pacientų priežiūrai) • Cholesterolis < 2,6 mmol/l
Kūno masė • KMI < 23 kg/m2
• Neplanuotas svorio praradimas: 5% per 3 mėnesius arba 10% per 6 mėnesius • Bendras kūno riebalų kiekis <10%
Raumenų masė
• Raumenų masės sumažėjimas 5% per 3 mėnesius arba 10% per 6 mėnesius • Sumažėjusi žąsto apimtis > 10%
• Kreatinino lygis Dieta
• Dializuojamiems pacientams: neplanuotai mažas baltymų kiekis mitybos racione < 0,80 g/kg/d (mažiausiai 2 mėnesius)
arba
LIL 2 – 5 stadijos pacientams: neplanuotai mažas baltymų kiekis mitybos racione < 0,6 g/kg/d (mažiausiai 2 mėnesius)
• Neplanuotai mažas energijos suvartojimas < 25 kcal/kg/d mažiausiai 2 mėnesius
Baltymų – energijos išsekimo sindromas diagnozuojamas, kai yra ≥ 3 iš 4 išvardintų kategorijų (kraujo serumo biocheminis tyrimas, kūno masė, raumenų masė, dieta). Pacientas turi atitikti bent vieną kriterijų iš kiekvienos kategorijos. [10]
10.4
Bioimpedansas – priemonė kūno sudėčiai vertintiŽmogaus kūno sudėtis yra laikoma naudinga diagnostine priemone daugelyje medicinos specialybių. Pasikeitimų atpažinimas pacientų mityboje ir hidratacijoje yra naudingas nefrologijoje, ypač sergant lėtine inkstų liga, kur mitybos nepakankamumas ir hiperhidratacija yra būklės, kurios įtakoja šių pacientų prognozę.
Šiuo metu yra naudojama daug metodų, galinčių apskaičiuoti žmogaus kūno sudėtį, tačiau bioelektrinis impedansas (bioimpedansas), dėl savo saugumo, aukštos kokybės tikslumo, pigumo ir nesudėtingo naudojimo, laikomas dažniausiu šiandieninėje praktikoje naudojamu metodu, galinčiu įvertinti kūno sudėtį. [11]
Bioimpedanso matavimuose, žmogaus kūnas yra suskirstomas į penkis nehomogeninius segmentus: du viršutinių galūnių, du apatinių galūnių ir vieną liemens.
Šiame penkių dalių modelyje, žmogaus kūnas sudarytas iš riebalų masės (angl. Fat mass – FM) ir neriebalinės masės (angl. Fat free mass – FFM). Neriebalinė masė (arba kitaip – kūno liesoji
15 masė) susideda iš kaulų mineralų ir kūno ląstelių masės (angl. Body cell mass – BCM), kas apima skeleto raumenų masę (angl. Skeletal muscle mass (SMM). Kūno ląstelių masė apima baltymus ir bendrą vandens kiekį (angl. total body water – TBW). Bendras vandens kiekis susideda iš ekstraląstelinio skysčio (angl. Extracellular water – ECW) ir intraląstelinio skysčio (angl. Intracellular water – ICW) (1 pav.). [12]
1 Pav.: Žmogaus kūno sudedamosios dalys [13]
Kūno sutėties rodiklių, kaip neriebalinė masė, riebalinė masė ir bendras vandens kiekis svyravimas nuo įprastų ribų, yra laikomi pagrindiniais veiksniais, kurie turi būti vertinami atliekant bioimpedanso analizę sveikatos priežiūros programose [12]
Guldrís savo straipsnyje “Vektorinio bioimpedanso ateities naudojimas nefrologijoje”, išskyrė tris kliniškai svarbius parametrus, gaunamus iš vektorinio bioimpedanso. Šie parametrai yra: fazės kampas, ląsteliniai Na – K jonų mainai bei ląstelių masė.
Fazės kampas įvertina ląstelių membranų vientisumą bei santykį tarp užląstelinės bei viduląstelinės terpės. Pagal apibrėžimą, fazės kampas yra teigiamai susijęs su reaktyvumu ir neigiamai susijęs su rezistentiškumu. Ši vertė yra prognostinis įrankis išgyvenamumui sergant tokiomis ligomis kaip: lėtinė inkstų liga, širdies liga ar vėžys. Autoriaus nuomone, dializuojamiems pacientams bei pacientams, sergantiems galutinių stadijų lėtine inkstų liga, fazės kampas yra naudojamas kaip svarbus išgyvenamumo rodiklis. [14] K. Norman ir kt. savo straipsnyje rašo, kad fazes kampas gali būti naudojamas kaip ląstelių sveikatos indikatorius, kur aukštesnės vertės atspindi geresnę ląstelių struktūrą, membranos vientisumą bei geresnę ląstelių funkciją. Sveikų asmenų fazes kampas svyruoja
16 tarp 5° ir 7°. Atletams gali siekti net 9,5°. Anot autorių, fazės kampas iš tiesų koreliuoja su įvairiais funkciniais rodikliais bei mitybos būkle. [15]
Ląsteliniai Na – K jonų mainai turi didžiulę klinikinę vertę stebint uždegiminę būklę. Jie koreliuoja su uždegimu, mitybos nepakankamumu bei kardiovaskulinės rizikos parametrais.
Ląstelių masė atspindi ląstelių komponentus, dalyvaujančius biocheminiuose pokyčiuose ir energijos metabolizme. Mitybos būklė, aktyvumas ir patologiniai procesai keičia ląstelių masę ir dėl to ląstelinė masė tampa svarbus biologinis rodiklis.
Sąvoka „mitybos nepakankamumas“ gali būti iš naujo apibrėžta, įskaitant vektorinio bioimpedanso parametrus, tokius kaip: fazės kampas, bedras vandens kiekis ir ląstelinė masė, kartu su biocheminiais rodikliais,kurie leidžia diferencijuoti tarp mitybos nepakankamumo – uždegimo ir perkrovos tūriu būklės, atsiradusios dėl kitų priežasčių. [14]
10.5. Mitybos rodikliai
Mitybos būklę atspindintys rodikliai, tokie kaip: serumo albuminas ar prealbuminas, diagnostinėje praktikoje naudojami gan plačiai. Kiti rodikliai, galintys atspindėti pacientų mitybos būklę, yra retinolį surišantis baltymas, transferinas, bendras cholesterolis ir uždegiminiai rodikliai, tokie kaip C reaktyvusis baltymas (CRB) bei bendras limfocitų kiekis.[16]
Anksčiau buvo manyta, kad inkstų liga yra glaudžiai susijusi su baltymų – kalorijų nepakankamumu. Dar 2009 m. Pasaulio sveikatos organizacija mitybos nepakankamumą apibūdino tiktai kaip „blogą mitybą“. Taip pat buvo manoma, kad serumo albuminas yra patikimas mitybos nepakankamumo rodiklis.
Friedman ir kt. savo straipsnyje, kuriame gvildenama albumino, kaip mitybos rodiklio vaidmens svarba, sergant inkstų ligomis, teigia, kad du svarbiausi faktoriai, reguliuojantys albumino sintezę kepenyse, yra mityba (būtent baltymų vartojimas) ir liga. Mažėjant baltymų vartojimui, lėtėja albumino mRNR sintezė ir dėl to mažėja albumino koncentracija serume. Amino rūgščių ar baltymų atstatymas sukelia staigų albumino sintezės suaktyvėjimą. Taip pat yra gerai žinoma, kad albumino koncentracija kraujo serume mažėja pacientams, sergantiems uždegiminėmis ar neuždegiminėmis ligomis. Manoma, kad čia veikiantys mechanizmai apima sumažėjusią albumino mRNR gamybą kepenyse, lemiančią sumažėjusią sintezę ir padidėjusį albumino katabolizmą ir kraujagyslių pralaidumą. Straipsnio autoriai teigia, kad veiksniai, reguliuojantys serumo albumino koncentraciją kraujuje, yra panašūs tarp sveikų asmenų ir sergančių LIL. Vien tiktai sumažėjusi glomerulų filtracija nesukelia hipoalbuminemijos. Asmenų, sergančių hipoalbuminemija ir paskutinių stadijų Lėtine inkstų liga (LIL), plazmos albumino pusperiodis ir skilimo greitis yra panašus į sveikų asmenų ir, galimai,
17 netgi yra didesnis albumino sintezės greitis. Dializuojamų asmenų albumino sintezės greitis ir metabolizmas buvo panašus į jau aptartų asmenų. Tačiau, būklės, kurios dažnai lydi LIL, stipriai įtakoja albumino sintezę. Tarp šių būklių yra lėtinė metabolinė acidozė ir uždegimas nuo greturinių ligų. Todėl, išskyrus labia retą aplinkybę, kai maiste suvartojamų baltymų kiekis yra minimalus, hipoalbuminemiją Lėtinės inkstų ligos metu dažniausiai lemia nepalankūs veiksniai. [17]
Bharadwaj su kolegomis savo straipsnyje taip pat teigia, kad albuminas nėra patikimas mitybos nepakankamumo rodiklis, nes jį gali įtakoti daugelis uždegiminių būklių, vaistai (ypač kepenų veiklą veikiantys), nudegimai, sepsis, trauma, pooperacinės būklės, vėžys ir pan. Autoriai išskiria transferiną kaip dar vieną rodiklį,atspindintį mitybos nepakankamumą. Tačiau šis rodiklis negali tikslia atspindėti mitybos būklės, nes yra susijęs su geležies pernaša. Esant geležies nepakankamumo būklėms (įskaitant lėtinę anemiją dėl slapto kraujavimo), transferino reikšmės padidėja dėl padidėjusios geležies absorbcijos. Esant geležies pertekliui, Transferino reikšmės sumažėja. Transferino reikšmės taip pat padidėja esant inkstų funkcijos nepakankamumui [16]
Kraujo serumo kreatininas yra kreatino skilimo produktas. Kadangi kreatininas yra nemetabolizuojamas ir nereabsorbuojamas bei laisvai šalinamas nepakitęs per inkstus, todėl šis rodiklis naudojamas kaip filtraciją inkstuose atspindintis žymuo. [18] Tačiau Patel ir kt. savo straipsnyje teigia, kad kreatininas gali būti naudojamas kaip raumenų masę atspindintis žymuo. Savo atliktose studijose mokslininkai patvirtino, kad serumo kreatininas atspindi raumenų masę dializuojamiems pacientams: pacientai, kurių raumenų masė buvo didesnė, turėjo aukštesnius serumo kreatinino rodiklius. [19]
Kraujo serumo ureos koncentracijos matavimas prieš dializę ir po jos yra naudojamas vertinant hemodializės adekvatumą sergantiems galutinių stadijų LIL. Šiuo atveju skaičiuojamas ureos sumažėjimo dydis (angl. Urea Reduction Rate – URR). Jeigu šis dydis yra daugiau negu 65%, laikoma, kad dializė yra tinkama. Kitas būdas, naudojamas dializės adekvatumui vertinti yra Kt/V vertinimas, kur: K – bendras dializės ureos klirensas (mL/min), t – dializės laikas (min), V – bendras kūno vandens kiekis (L). Dializė laikoma tinkama, jeigu Kt/V vertė yra daugiau negu 1,2. [20] Tuo tarpu Heng su kolega savo straipsnyje teigia, kad neadekvati dializė, kai dializės laikas per savaitę yra mažiau negu 12 val. ir Kt/V indeksas yra mažiau negu 1,1 yra tyrimais pagrįsta anoreksijos priežastis hemodializuojamiems pacientams.[7]
18
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliekamas su LSMUL detoksikacijos skyriuje ambulatorinėmis hemodializėmis gydomais galutiniu inkstų nepakankamumu sergančiais pacientais.
Įtraukimo kriterijai: ≥18 metų pacientai, sergantys galutiniu inkstų nepakankamumu ir dializuojami ≥3 mėn.
Atmetimo kriterijai: amputuota galūnė, elektrokardiostimuliatorius, dideli metaliniai implantai (sąnarių protezai), kai negalima atlikti bioimpedanso tyrimo.
Retrospektyviniu momentiniu tyrimu (2016 m. rugsėjo mėn.) vertinami pacientų mitybos ir kūno sudėties rodikliai. Kūno sudėtis vertinama pagal bioimpedanso tyrimo (BIA) duomenis. Tyrimo metu BIA atliktas po hemodializės visiems pacientams per 2016 m. rugsėjo – spalio mėnesius, kartu užpildyta anketa, kurioje surinkti duomenys apie pacientų amžių, inkstų nepakankamumo priežastį, dializės laiką per savaitę bei rutiniškai atliekamus laboratorinius tyrimus: urea prieš ir po hemodializės, prieš hemodializę kreatinino, albumino, hemoglobino, CRB, bendro cholesterolio, transferino, koncentraciją kraujyje.
Surinkti duomenys lyginami su tokiais pačiais 2015 m. tyrimų rezultatais, kurie buvo surinkti tyrimą 2015 m. atliekančių studentų ir rezidentų. Palyginimui atrinkti tik tie pacientai, kurie buvo dializuojami tiek 2015 m. rugsėjo mėn., tiek 2016 m. rugsėjo mėn.
Gautų duomenų statistinei analizei atlikti buvo naudojama SPSS 23.0 statistikos programa. Taikyti aprašomosios, palyginamosios ir ryšių analizės metodai. rafiniam duomenų vaizdavimui buvo naudojama Microsoft Excel (2007) programa. Darbe buvo apskaičiuoti procentai, dažniai, vidurkis, standartinis nuokrypis ir statistinis patikimumas. Skirtumai laikyti patikimais, jei paklaidos tikimybė mažesnė nei 0,05 (p<0,05).
19
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tyrime iš viso dalyvavo 74 galutine lėtinės inkstų ligos statija sergantys pacientai: 29 (39,2%) moterys ir 45 vyrai (60,8%). Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 62,45 m., jauniausias – 28 m., vyriausias – 89 m. Vyrų ir moterų pasiskirstymas bendroje tiriamųjų populiacijoje pateiktas 2 pav. Bendras ligų pasiskirstymas į grupes pateiktas 3 pav. Laboratorinių tyrimų bei bioimpedanso tyrimo duomenų vidurkiai pateikti 3 lentelėje.
2 pav. Lyties pasiskirstymas tarp tiriamų pacientų
3 pav. Galutinio inkstų nepakankamumo priežastys
[CATEGORY NAME] [VALUE]% [CATEGORY NAME] [VALUE]% Tiriamųjų lytis [CATEGORY NAME] [VALUE]% Pielonefritas ir intersticiniai nefritai [VALUE]% [CATEGORY NAME] [VALUE]% [CATEGORY NAME] [VALUE]% [CATEGORY NAME] [VALUE]% [CATEGORY NAME] [VALUE]%
20
3 lentelė. Laboratoriniai ir BIA duomenys, atspindintys bendrą pacientų charakteristiką Rodikliai Vidurkis SD Min. reikš-mė Maks. reikš-mė Vidurkis SD Min. reikš-mė Maks. reikš-mė
2016 m.
2015 m.
Laboratoriniai duomenys: Hb (g/l) 111,99 12.83 86 144 113,28 12,5 77 139 CRB (mg/l) 13,06 22,91 1 138 8,07 13,06 1 78,93 Albuminas (g/l) 36,08 2,48 29 41 35,60 2,51 28 40 Bendras cholesterolis (mmol/l) 5,37 1,43 2,60 9,93 5,21 1,5 2,64 9,97 Transferinas (g/l) 1,60 0,295 0,85 2,45 1,55 0,3 1,04 2,43 Kreatininas (µmol/l) 858,84 225,51 368 1694Kūno sudėtį atspindintys BIA duomenys
KMI (kg/m2) 26,26 5,4 16 39,10 25,73 5,07 16,80 38,60 Skeleto raumenys (kg) 30,16 7,77 9,60 49,70 29,79 7,72 14 50,60 Kūno riebalinė masė (kg) 23,43 13,055 2,00 51,10 20,68 11,74 1,9 50,30 Neriebalinė kūno masė (kg) 53,67 14,014 6,40 86,30 54,03 13,14 Baltymai 10,66 2,58 3,80 17,10 10,53 2,55 5,30 17,40 Mineralai (kg) 3,80 0,941 0,93 6,54 3,80 1,07 2,03 7,71 Kūno ląstelių skaičius 35,32 8,537 12,80 56,80 34,69 8,73 17,50 57,80 Procentinis kūno riebalų kiekis (%) 29,08 12,78 3 53,60 26,98 12,35 3 53,50 Fazės kampas 5,8 1,7 3,68 15,98 5,66 1,09 4,08 8,36
Skirstant pacientus pagal atitikimą normos riboms, buvo pasirenkamos šios reikšmės:
Hemoglobinas (Hb) atitinka normos ribas hemodializuojamiems pacientams, jeigu jo vertė yra >110 g/l. Jeigu Hb < 110 g/l – vertinama kaip anemiją atspindintis rodiklis. 45,9 % tiriamųjų Hb buvo mažiau negu 110 g/l.
Albumino normos ribos buvo pasirinktos pagal Tarptautinės inkstų mitybos ir metabolizmo organizacijos (ISRNM) nustatytą kriterijų Baltymų – energijos išeikvojimo sindromui hemodializuojamiems pacientams vertinti. [17] Albuminas < 38 g/l atitinka vieną iš šio sindromo
21 kriterijų. Serumo albuminas laikytas atitinkantis normos ribas, kai jo koncentracija kraujo serume yra > 38 g/l. Hipoalbuminemija (albuminas < 38 g/l) buvo nustatyta 77% tiriamųjų. 23% tiriamųjų albuminas atitiko normos ribas hemodializuojamiems pacientams (> 38 g/l).
Žema serumo albumino koncentracija pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL), gali būti susijusi ne tik su nepakankama mityba, bet ir su tokiomis būklėmis kaip lėtinė ar ūminė infekcija. Vis dar vyksta diskusijos ar pacientams, sergantiems LIL, hipoalbuminemija yra dėl nepakankamo baltymų vartojimo, ar dėl kitų būklių, susijusių su Baltymų – energijos išeikvojimo sindromu (pvz.: uždegimas, lydinčios ligos). [21]
55,7% tiriamųjų kraujyje nustatytas padidėjęs bendro cholesterolio lygis. Tuo tarpu 44,3% šis dydis buvo normos ribose.
Transferiną per 2016 m. pavyko ištirti tik 33 pacientams. 93% (N 31) pacientų transferino koncentracija kraujo serume buvo žemesnė negu normos riba ir tik 2 pacientams (6,1%) transferino koncentracija kraujo serume atitiko normos ribas.
Mitybos būklę atspindinčių rodiklių atitikimas normos ribas pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Laboratorinių ir BIA rodiklių atitikimas normos ribas (2016 m.) Rodikliai (2016 m.) Žemiau normos Norma Virš normos
Laboratoriniai duomenys Hb (g/l) 45,9 % (N=34) 54,1 % (N=40) − CRB (mg/l) − 52,2% (N=35) 47,8% (N=32) Albuminas (g/l) 77% (N=57) 23% (N=17) − Bendras cholesterolis (mmol/l) % - 44,3% (N=27) 55,7% (N=34) Kreatininas 0 0 100 (N=74) Transferinas (g/l) 93,9% (N=31) 6,1% (N=2) 0
Kūno sudėtį atspindintys BIA duomenys
Baltymai (%) 33,8% (N=24) 36,6% (N=26) 29,6 %(N=21)
Mineralai (%) 97,2%(N=69) 0 2,8 %(N=2)
Kūno ląstelių masė (%) 38,0% (N=27) 32,4 %(N=23) 29,6 %(N=21) Kūno riebalinė masė (%) 9,9% (N=7) 22,5 %(N=16) 67,6 %(N=48)
Procentinis kūno riebalų
kiekis (%) 8,5% (N=6) 19,7 %(N=14) 71,8 %(N=51) Liesoji kūno masė (%) 39,4% (N=28) 29,6 %(N=21) 31,0 %(N=22) Neriebalinė kūno masė (%) 40,8 (N=29) 29,6 %(N=21) 29,6% (N=21)
Vertinant tų pačių pacientų laboratorinių mitybos rodiklių pokytį per 2015 ir 2016 m., buvo daudojamas Vilkoksono neparametrinis kriterijus. Statistiškai reikšmingų pokyčių per vienerius metus nebuvo nustatyta. Iš kūno sudėtį atspindinčių rodiklių statistiškai reikšmingas buvo riebalinės kūno
22 masės pokytis: 4 pacientams pokytis buvo neigiamas, 39 – nepakito (Z = -2; p = 0.046) bei fazės kampo vidurkio pokytis: 31 pacientui fazės kampo vidurkis padidėjo, 12 pacientų – sumažėjo (Z = -5.416; p = 0.0001). Kitų laboratorinių rodiklių pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas (5 lentelė).
5 lentelė. Laboratorinių mitybos rodiklių pokytis per 2015 – 2016 m.
Rodikliai Teigiamas pokytis, N Neigiamas pokytis, N Nepakito P Z Albumino pokytis 8 8 34 1.000 0.000 CRB pokytis 3 2 39 0.655 -0.447 Transferino pokytis 2 1 12 0.276 -1.089 Cholesterolio pokytis 5 8 25 0.137 -1.489 MKMI pokytis 3 5 35 0.48 -0.707
Procentinės kūno riebalų masės pokytis 2 5 36 0.257 -1.34
Riebalinės kūno masės pokytis 0 4 39 0.046 -2
Fazės kampo vidurkio pokytis 31 0 12 0.0001 -5.416
BVK pokytis 4 5 34 0.739 -0.333
Išskiriant tiriamuosius į dvi grupes pagal lytį ir vertinant mitybos būklę atspindinčius BIA duomenis (procentinį kūno riebalų skaičių, KMI) bei laboratorinius rodiklius (albuminą, cholesterolį, CRB, Hb), statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta (p >0,05).
6 lentelė. Mitybos būklę atspindinčių rodiklių pasiskirstymas tarp lyčių
Rodiklis Vyrai Moterys P
Procentinis kūno riebalų sk. <10% 83,3 (N=5) 16,7 (N=1) 0.262 KMI < 23 kg/m2 57,1 (N=12) 42,9 (N=9) 0.702 Albuminas <38 g/l 59 (N=23) 41 (N=16) 0.733 Cholesterolis 2,6-5,2 mmol/l 63 (N=21) 37 (N=10) 0.317 CRB> 5 mg/l 57,1 (N=20) 42,9 (N=15) 0.304 Hb <110 g/l 63,8 (N=44) 36,2 (N=25) 0.053 Atlikus pacientų analizę, buvo nustatyta koreliacija tarp šių rodiklių:
• tarp kūno ląstelių masės ir albumino (r=0,236, p=0,048); • tarp kreatinino ir skeleto raumenų masės (r=0,426; p=0,0001); • tarp liesosios kūno masės (kg) ir KMI (r=0,316; p=0,007);
• tarp kūno riebalinės masės (kg) ir cholesterolio (r=0,267; p=0,043); • tarp kūno riebalinės masės (kg) ir KMI (r=0,827; p=0,001).
23
12. 1. Energijos išeikvojimo sindromas
Remiantis bioimpedanso analizės duomenų nustatytomis normos ribomis bei anksčiau darbe aprašytais baltymų energijos išeikvojimo kriterijais [22], pacientai buvo suskirstyti į penkias gupes:
“Tik biocheminiai kraujo pokyčiai” grupėje buvo vertinta, koks procentas pacientų turi tik Baltymų energijos išeikvojimo sindromą atspindinčius biocheminius kraujo pokyčius (albuminas < 38 g/l arba cholesterolis < 2,6 mmol/l). 2015 m. 29 pacientai iš 50 (58%) ir 2016 m. 46 pacientai iš 62 (74,2%) turėjo bent vieną iš šių kriterijų.
„Kūno masės pokyčiai“ grupėje buvo vertinti pacientų duomenys pagal po hemodializės atlikto BIA tyrimo rezultatus. Į šią grupę buvo įtraukti pacientai, kurių KMI < 23 kg/m2 arba kurių bendras kūno riebalų procentas yra < 10%, arba kurie neplanuotai neteko 10% ar daugiau kūno svorio per metus). 2015 m. bent vieną iš šių kriterijų turėjo 9 pacientai iš 50 (18%). 2016 m. bent vieną iš šių kriterijų turėjo 8 pacientai iš 62 (12,9%).
“Biocheminiai kraujo ir kūno masės pokyčiai“ grupei buvo priskirti pacientai, kuriems buvo ir biocheminių, ir aukščiau aprašytų kūno masės pokyčių.
„Raumenų masės pokyčiai“ grupei buvo priskirti pacientai, kurių raumenų masė per vienerius metus sumažėjo 10% ar daugiau. Tiek 2015 m., tiek 2016 m. nė vienam pacientui (0%) raumenų masė nesumažėjo 10% ar daugiau.
„Pokyčiai visose grupėse“ pacientai turi atitikti visas anksčiau minėtas grupes (4 pav.)
4 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal baltymų energijos išeikvojimo sindromo kriterijai
58% 18% 24% 0% 0% 74,20% 12,90% 12,90% 0% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Tik biocheminiai
kraujo pokyčiai Kūno masės pokyčiai
Biocheminiai kraujo + kūno masės pokyčiai
Raumenų masės
pokyčiai per 1 m. Pokyčiai visose grupėse
Baltymų energijos išeikvojimo sindromo kriterijai
24 Tiek 2015 m., tiek 2016 m. pacientų, kuriems būtų bent po vieną kriterijų iš kiekvienos aptartos grupės – nebuvo (0%). Pacientų dietą atspindintys rodikliai (baltymų kiekis mitybos racione arba energijos suvartojimas su maistu (kcal)) nebuvo tirti, todėl labai tiksliai įvertinti, ar pacientai atitinka Baltymų išeikvojimo sindromo kriterijus, nebuvo galimybės.
Lyginant tų pačių pacientų (N45) 2015 m. duomenis su 2016 m. duomenimis, atspindinčiais Baltymų energijos iššvaistymo sindromą, duomenų skirtumui įvertinti buvo pasirinktas Vilkoksono neparametrinis kriterijus. Remiantis Vilkoksono kriterijumi, pokytis tarp 2015 m. ir 2016 m. duomenų yra statistiškai nereikšmingas (p = 0,512; Z = -0,656).
12.2. Fazės kampas
Vienas iš labiausiai kliniškai vertinamų BIA parametrų yra fazes kampas, kurio reikšmės atspindi geresnę ląstelių struktūrą, membranos vientisumą ir geresnę ląstelės funkciją. Fazės kampas < 5° gali būti laikomas mitybos nepakankamumo rodikliu. Tuo tarpu fazes kampą, kurio reikšmė > 5°, prilyginome normai. Esant mažesniam negu 4 ° fazės kampui, reikšmingai padidėja mirtingumo rizika. Fazės kampui esant mažesniam negu 3° – mirties rizika padidėja tris kartus. [23. Pacientų procentinis pasiskirstymas, remiantis fazės kampo dydžiu, pateikiamas (5pav.)
5 pav. Fazės kampo vidurkių dydžiai tarp 2015 m. ir 2016 m. hemodializuojamų pacientų
Nė vienam iš tirtų pacientų tiek 2015 m., tiek 2016 m. fazes kampas nebuvo mažesnis negu 3°. 2016 m. 4 pacientams iš 74 (5,60%), fazės kampas buvo tarp 3 ir 4 laipsnių, todėl galima daryti
0% 0% 30,20% 69,80% 0% 5,60% 22,50% 71,80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% < 3 3 - 4 4 - 5 > 5 laipsniais
Fazės kampas
2015 m. 2016 m.25 prielaidą, jog 4 pacientams yra reikšmingai padidėjusi mirties rizika. 2016 m. 16 pacientų (22,5%) fazės kampas buvo tarp 4 ir 5 °, o net 51 pacientui (71,8%) – daugiau negu 5°. Tuo tarpu 2015 m. fazės kampas tarp 4 ir 5°buvo 30,20 % tiriamųjų, o >5°- 69,80%. Taigi, remiantis anksčiau paminėta prielaida, galima teigti, jog nė vienam pacientui nepadidėjusi mirties rizika tris kartus. Keturiems 2016 m. dializuojamiems pacientams mirties rizika reikšmingai padidėjo.
Francis Dumler, MD savo straipsnyje aprašo ilgalaikį prospektyvinį stebėjimo tyrimą, atliktą 285 lėtinėmis ligomis sergantiems ir dializuojamiems pacientams. Autorius teigia, kad šiuo tyrimu buvo įvertinta žemo fazes kampo reikšmė mitybos būklei. Pacientai, esantys žemesnio fazes kampo tertilės grupėje, turėjo sumažėjusį kūno svorį, lyginant su aukštesnėje fazės kampo tertilės grupėje esančiais hemodializuojamais pacientais (66.1 ±13.8 → 82.5 ± 16.7). KMI (23.1 ± 3.8 → 28.2 ± 6.0), neriebalinės kūno masės (51.6 ± 11.6 → 59.9 ± 14.4), kūno ląstelių masės (19.9 ± 4.8 → 28.5 ± 6.8) ir serumo albumino koncentracija (37.1 ± 3.3 → 40.4 ± 2.3) žemesnėje fazes kampo tertilės grupėje buvo mažesnė, lyginant su pacientais, esančiais aukštesnėje fazes kampo tertilės grupėje. Skirtumas tarp viršutinės ir apatinės tertilės grupių yra statistiškai reikšmingas - p<0.01. Be to, mirtingumo lygis buvo reikšmingai žemesnis (p<0.05) pacientų, esančių aukštesnėje fazės kampo tertilėje. Šie požymiai aiškiausiai pasireiškė, pacientams, kurių fazės kampas <4.10° (žemiausios tertilės grupėje). [23]
Norint įvertinti fazės kampo įtaką LSMUL KK hemodializuojamų pacientų mitybos būklei, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: į pirmąją grupę pateko pacientai, kurių fazės kampo vidurkis (fazės kampas) buvo tarp 4 ir 5 (t. y. mažiau negu 5 laipsniai); į antrąją grupę pateko pacientai, kurių fazės kampo vidurkis buvo daugiau negu 5 laipsniai. 2015 m. fazės kampo vidurkis < 5° buvo 13 pacientų iš 43 tirtų (30,20 %), o > 5° - 30 pacientų iš 43 tirtų (69,80%).
Siekant įvertinti 2015 m. hemodializuojamų pacientų KMI, kūno ląstelių masės (KLM), neriebalinės kūno masės (NKM), riebalinės kūno masės (RKM) bei albumino (Alb) vidurkius šiose fazės kampo grupėse, buvo naudojamas Stjudent t- kriterijus (T-testas). Mažesnio laipsnio fazės kampo (< 5°) grupėje šie analizuojami parametrai turėjo mažesnes vidurkių vertes: KMI (24.78 ± 5.49 → 26.14 ± 4.92), neriebalinė kūno masė (48.96 ± 12.96 → 56.22 ± 12.81), kūno ląstelių masė (30.18 ± 8.18 → 36.64 ± 8.34) ir serumo albumino koncentracija (34.69 ± 2.36 → 35.77 ± 2.69). Riebalinės kūno masės vidurkis buvo didesnis mažesnio laipsnio (< 5°) fazes kampo grupėje (20.88 ± 11.51 → 20.59 ± 12.04).
Atsižvelgiant į tai, jog tiriamoji populiacija nėra didelė bei norint tiksliau įvertinti fazės kampo dydžio priklausomybę su aptartais parametrais, buvo pasitelktas neparametrinis Mann – Whitney testas dviems nepriklausomoms imtims (7 lentelė)
26
7 lentelė. Fazės kampo (FK) dydžio reikšmė mitybos būklę atspindintiems parametrams 2015 m.
KMI KLM NKM RKM Alb Mann – Whitney U 149.000 91.500 112.500 193.000 146.000 Wilcoxon W 240.000 182.500 203.500 284.000 237.000 Z -1.217 -2.737 -2.182 -0.053 -1.311 p 0.224 0.006 0.029 0.958 0.190 Rango vidurkis: FK < 5 18.46 14.04 15.65 21.85 18.23 FK > 5 23.53 25.45 24.75 22.07 23.63
Mann – Whitney testo rezultatai parodė, jog 2015 m. statistiškai reikšmingas ryšys buvo tarp fazės kampo dydžio bei kūno ląstelių masės (p=0,006). Esant mažesniam fazės kampo vidurkiui, kūno ląstelių masės rango vidurkis taip pat buvo mažesnis, o esant didesniam fazės kampo vidurkiui, kūno ląstelių rango vidurkis buvo reikšmingai didesnis. Kitas statistiškai reikšmingas skirtumas buvo tarp neriebalinės kūno masės bei fazės kampo dydžio (p=0.029). Grafinis statistiškai reikšmingo skirtumo pavaizdavimas, remiantis neparametriniu Mann – Whitney testu dviems nepriklausomoms imtims, pateiktas stačiakampėse diagramose (6 ir 7 pav.)
27
7 pav. Fazės kampo dydžio ir neriebalinės kūno masės ryšys (p=0,029).
Analizuojant 2016 m hemodializuojamų pacientų duomenis, buvo naudojami tokie patys statistikos metodai bei analizuojami tokie patys parametrai kaip ir 2015 m.. Naudojant Stjudent t- kriterijų (T-testas) buvo apskaičiuojami pasirinktų parametrų vidurkiai skirtingose fazės kampo vidurkių grupėse (FK< 5° ir FK > 5°). FK < 5° grupei priklausantys pacientai turėjo žemesnius analizuojamų parametrų vidurkius, lyginant su FK > 5°grupe (išskyrus riebalinės kūno masės parametrą). KMI (24.53 ± 4.83 → 26.94 ± 5.51), neriebalinė kūno masė (47.61 ± 10.59 → 56.05 ± 14.55), kūno ląstelių masė (30.3 ± 6.71 → 37.28 ± 8.42), riebalinė kūno masė (24.79 ± 11.33 → 22.9 ± 13.74) ir serumo albumino koncentracija (34,95 ± 2.5 → 36.65 ± 1.98).
Naudojant neparametrinį Mann – Whitney testą dviems nepriklausomoms imtims, buvo įvertintas rango vidurkis bei kurie rezultatai yra statistiškai reikšmingi ir patikimi. Statistiškai reikšmingiems ir patikimiems buvo priskirti rezultatai, kurių p < 0,05 (8 lentelė).
8 lentelė. Fazės kampo (FK) dydžio reikšmė mitybos būklę atspindintiems parametrams 2016 m.
KMI KLM NKM RKM Alb
Mann – Whitney U 359.000 248.000 295.500 461.500 301.500
28
Z -1.930 -3.349 -2.742 -0.620 -2.694
p 0.054 0.001 0.006 0.535 0.007
Rango vidurkis: FK < 5 28.45 22.90 25.28 38.43 25.58
FK > 5 38.96 41.14 40.21 35.05 40.09
2016 m. grafiniam statistiškai reikšmingų rezultatų pavaizdavimui, remiantis Mann – Whitney testu dviems nepriklausomoms imtims, buvo pasirinkta stačiakampė diagrama, leidžianti palyginti keleto imčių duomenis. Pacientai, priklausantys mažesnio fazės kampo vidurkio grupei (FK < 5°), turėjo mažesnę kūno ląstelių masę, lyginant su pacientais,kurių fazės kampo vidurkis buvo aukštesnis (p=0,001) (8 pav.)
8 pav. Fazės kampo dydžio ir kūno ląstelių masės ryšys (p=0,029)
Pacientai, priklausantys mažesnio fazes kampo vidurkio grupei (FK < 5°), turėjo mažesnę neriebalinę kūno masę. Didesnę neriebalinę kūno masę turinčių pacientų fazės kampo vidurkis buvo didesnis. (p=0,006) (9 pav.)
29
9 pav. Fazės kampo dydžio ir neriebalinės kūno masės ryšys (p=0,006)
Mažesnis albumino keikis kraujo serume buvo pacientams, turintiems mažesnį fazes kampo vidurkio dydį. Tuo tarpu didesnį fazes kampo vidurkio dydį turintys pacientai turėjo didesnį albumino kiekį kraujo serume (p=0,007)
30
31
IŠVADOS
1) Per metus laiko (nuo 2015 iki 2016 m.) 9,3% dializuojamų pacientų padidėjo riebalinė kūno masė. Fazės kampo vidurkis padidėjo 72,09% pacientų. Nė vienam pacientui raumenų masė nesumažėjo.
2) Per metus laiko (2015 – 2016 m.) patikimų albumino, hemoglobino, C-reaktyvinio baltymo, transferino koncentracijos pokyčių hemodializuojamiems pacientams nenustatyta.
3) Žemesnės fazės kampo vidurkio vertės susijusios su žemesne kūno ląstelių mase, neriebaline kūno mase ir mažesne albumino koncentracija.
32
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L et al. Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2017 Clinical Practice Guideline Update. Annals of Internal Medicine. 2018; 168 (6): 422-430.
2. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18 th ed. The McGraw-Hill Companies (USA); 2012.
3. Lietuvos nefrologijos , dializės ir transplantacijos asociacija. LIL diagnostikos ir gydymo gairės 2015. Prieiga per internetą: http://www.lndta.lt/wp-content/uploads/lietuviskos-gaires/GAIR%C4%96S-L%C4%97tin%C4%97s-inkst%C5%B3-ligos-diagnostika-ir-gydymas.pdf
(žiūrėta 2018-04-02).
4. Watnick S, Dirkx TC. Kidney Disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. 2017 Current Medical Diagnosis and Treatment. 56 th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017. p. 924.
5. Žiginskienė E, Šileikienė E, Kušleikaitė N, Stankuvienė A. Lėtinis inkstų nepakankamumas ir pakaitinė terapija. Knygoje: Kuzminskis V, Bumblytė IA, Skarupskienė I, Žiginskienė E, Stankuvienė A, Sribikienė B. ir kt. Klinikinė nefrologija. Kaunas: UAB Medicinos spaudos namai; 2015 . p. 172. 6. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-956 (2015 rugpjūčio 14 d.) „Dėl Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsėjo 23 d. įsakymo Nr. V-661 „Dėl dializės paslaugų teikimo bendrųjų ir specialiųjų reikalavimų patvirtinimo“ pakeitimo“. Prieiga per internetą:https://www.e-tar.lt/portal/legalAct.html?documentId=700f795044e511e58568ed613eb39a73
(žiūrėta 2017-12-10)
7. Heng AE, Cano NJM. Nutritional problems in adult patients with stage 5 chronic kidney disease on dialysis (both haemodialysis and peritoneal dialysis). Nephrology Dialysis Transplantation Plus. 2010; 3:109-117.
8. Jadeja YP, Kher V. Protein energy wasting in chronic kidney disease: an update with focus on nutritional interventions to improve outcomes. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2012; 16:246-51.
9. Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K, Kaysen G et al. Etiology of the Protein – Energy Wasting Syndrome in Chronic Kidney Disease: A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). National Kidney Foundation. Journal of Renal Nutrition. 2013; 2:77-90.
10. Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Latest Consensus and Update on Protein Energy – Wasting in Chronic Kidney Disease. 2015; 18(3): 254 – 262.
33 11. Griveas I. Bioimpedance: Innovative Approach in Nephrology and Autoimmune Diseases. Archives of Clinical Nephrology. 2016 Jan 07; 2(1):004-005.
12. Khalil SF, MohktarMS, Ibrahim F. The Theory and Fundamentals of Bioimpedance Analysis in Clinical Status Monitoring and Diagnosis of Diseases. Sensors Journal. 2014 June 19; 14:1424-8220.
13. Mialich MS, Sicchieri JMF, Jordao Junior AA. Analysis of Body Composition: A Critical Review of the Use of Bioeletrical Impedance Analysis. International Journal of Clinical Nutrition. 2014; 1:1-10.
14. Cigarran Guldris S. Future uses of vector bioimpedance in nephrology. Nefrologia. 2011; 31(5):537-44.
15. Norman K, Stobaus N, Pirlich M, Bosy-Westphal A. Bioeletrical phase angle and impedance vector analysis – applicability of impedance parameters. 2012; 31:854-861.
prie bioimpedanso „Angle“ straipsnis. Clinical nutrition 31 (2012)
16. Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, Gohel TD, Guirguis J, Vallabh H. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterology Report. 2016; 4(4):272-280.
17. Friedman AN, Fadem SZ. Reassessment of Albumin as Nutritional Marker in Kidney Disease. American Society of Nephrology. 2010; 21:223-230.
18. Lopez-Giacoman S, Madero M. Biomarkers in chronic kidney disease, from kidney function to kidney damage. World Journal of Nephrology. 2015 February 6; 4(1):57-73.
19. Patel SS, Molnar MZ, Tayek JA, Noori N, Benner D, Heymsfield S. Serum creatinine as a marker of muscle mass in chronic kidney disease: results of a cross – sectional study and review of literature. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2013; 4:19-29.
20. Higgins C. Urea and creatinine concentration, the urea: creatinine ratio. 2016. Prieiga per internetą:
https://acutecaretesting.org/-/media/acutecaretesting/files/pdf/urea-and-creatinine-concentration-the-ureacreatinine-ratio.pdf (žiūrėta 2017-12-20).
21. Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K, Chazot C, Kovesdy CP, Mak RH et al. Diets and enteral supplements for improving outcomes in chronic kidney disease. Nature Reviews Nephrology. 2011; 7 (16): 369-384.
22. Reid J, Noble HR, Slee A, Davenport A, Farrington K, Fouque D et al. Distinguishing Between Cachexia, Sarcopenia and Protein Energy Wasting in End – Stage Renal disease Patients on Dialysis. Palliative Medicine and Hospice Care. 2016; 2 (2): e11-e13.
23. Dumler F. A low bioimpedance phase angle predicts a higher mortality and lower nutritional status in chronic dialysis patients. Journal of Physics: Conference Series. 2010; 1 (224).
24. Espahbodi F, Khoddad T, Esmaeili L. Evaluation of Malnutrition and Its Association With Biochemical Parameters in Patients With End Stage Renal Disease Undergoing Hemodialysis Using Subjective Global Assessment. NephroUrolMon. 2014; 6 (3): e16385.
34 25. Gracia – Iguacel C, Gonzalez – Parra E, Barril – Cuadrado G, Sanchez R, Egido J, Ortiz – Arduan A, Carrero JJ. Defining protein – energy wasting syndrome in chronic kidney disease: prevalence and clinical implications. Nefrologia. 2014; 34: 507-19.
