LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
Sandra Mykolaitytė VI kursas, 26 grupė
TOKSOKAROZĖS KLINIKA, DIAGNOSTIKA IR
GYDYMAS
Magistro darbas
Darbo vadovas: Med. m. Dr. Marija Marengolcienė
2
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
TOKSOKAROZĖS KLINIKA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Mokslinis darbas
Darbą atliko studentė ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
Sandra Mykolaitytė VI kursas, 26 grupė Med. m. Dr. Marija Marengolcienė 20... m. sausio ... d. 20... m. sausio ... d.
Recenzentas ... (parašas)
... (mokslinis laipsnis, vardas, pavardė) 20... m. sausio ... d.
Pastabos:... ... ...
3
Turinys
SANTRAUKA ...9 INTERESŲ KONFLIKTAS ...7 SANTRUMPOS ...8 SĄVOKOS...9 ĮVADAS ...11DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...12
1. Literatūros apžvalga ...13 1.1. Etiologija ...13 1.2. Epidemiologija ...13 1.3. Patogenezė ...16 1.4. Klinika ...16 1.5. Diagnostika ...18 1.6. Gydymas ...19 1.7. Profilaktika ...20 2. Tyrimo metodika ...21 2.2. Tyrimo objektas ...21 2.3. Tiriamųjų atranka ...21 2.4. Tyrimo metodai ...21
2.5. Duomenų analizės metodai ...21
3. Tyrimo rezultatai ...22
3.1. Tiriamosios grupės charakteristika ...22
3.2. Toksokarozės klinikiniai simptomai skirtingose amžiaus grupėse ...23
3.2.1. Temperatūra ...23
3.2.2. Kvėpavimo takų sindromas ...25
3.2.3. Virškinamojo trakto sindromas ...27
3.2.4. Akių pažeidimas ...29
3.2.5 Limfadenopatija ir bėrimas ...29
3.3. Dažniausiai naudojami diagnostiniai metodai ...30
3.4. Gydymo rezultatai ...32
3.5. Vaikų sergamumas toksokaroze kaime ir mieste ...32
5
SANTRAUKA
Darbo tikslas: remiantis VšĮ Kauno klinikinės ligoninės, Vaikų konsultacinės poliklinikos duomenimis, įvertinti vaikų, sergančių toksokaroze, klinikos, diagnostikos ir gydymo ypatumus.
Uždaviniai: 1)nustatyti vaikų grupes pagal lytį ir amžių, kurios dažniausiai serga toksokaroze; 2) įvertinti klinikinius simptomus, dažniausiai pasitaikančius skirtingo amžiaus vaikų grupėse; 3) nustatyti dažniausiai naudojamus diagnostikos metodus; 4) įvertinti gydymo rezultatus; 5) palyginti kaimo ir miesto vaikų sergamumo dažnumą; 6) nustatyti dažniausias kreipimosi į infektologą priežastis.
Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas 2015m. VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, Vaikų konsultacinėje poliklinikoje. Atlikta retrospektyvinė 2014-2015 metų asmens sveikatos ambulatorinių kortelių analizė. Tyrimui atlikti buvo naudojama retrospektyvi anketa. Duomenys buvo renkami apie pacientų lytį, amžių, pasireiškiančius simptomus, diagnostiką, skirtą gydymą, gyvenamąją vietą ir kreipimosi priežastis. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p<0,05.
Tyrimo rezultatai: 1) tyrime dalyvavo 74 vaikai,iš kurių 30 (40,5 proc. visų tiriamųjų) buvo mergaitės, 40 (59,5 proc. visų tiriamųjų) – berniukai (p>0,05). 7-12 metų vaikai dažniausia sirgdavo toksokaroze (p>0,05); 2) 1-3 metų sirgo tik 6 vaikai (p<0,05), 3-7 metų vaikus kamavo vėmimas, limfadenipatija (p<0,05), 7-12 metų – naktiniai kosulio priepuoliai (p<0,05), dusulys, pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas, bėrimas, >12 metų – karščiavimas, sausas kosulys, pilvo skausmas, viduriavimas (p>0,05); 3) dažniausiai naudojami diagnostikos metodai – bendras kraujo tyrimas ir serologiniai tyrimai (p>0,05); 4) antihelmintinis gydymas skirtas 68 pacientams (tai sudaro 91,9 proc. visų tiriamųjų). Liga recidyvavo 18 vaikų (24,3 proc. visų tiriamųjų); 5) 51 vaikas (68,9 proc.) buvo iš miesto, o 23 (31,1 proc.) – iš kaimo. Miesto vaikai sirgo dažniau (p<0,05); 6) į gydytoją dažniausiai buvo kreiptasi dėl kvėpavimo takų ligų (23 vaikai (31,9 proc.) (p<0,05)) ir besimptomėseozinofilijos (22 vaikai (30,6 proc.) (p>0,05)).
Išvados: 1) dažniausiai serga vaikai nuo 7 iki 12 metų, stebimas paplitimas berniukų tarpe; 2) 3-7 metų amžiaus vaikų grupėje vyravo limfadenopatija, 7-12 metų – naktiniai kosulio priepuoliai, >12 metų – virškinamojo trakto simptomai, 1-3 metų amžiaus sirgusiųjų skaičius tik 6, todėl analizuoti statistiškai nereikšminga; 3) dažniausiai naudojami diagnostikos metodai: bendras kraujo tyrimas ir serologiniai tyrimai; 4) liga recidyvavo 18 vaikų. Nustatyta, jog taikant specifinį gydymą liga rečiau recidyvuoja; 5) vaikai, kilę iš miesto, statistiškai dažniau sirgo toksokaroze, nei vaikai, gyvenantys kaime; 6) vaikai dažniausiai siunčiami infektologo konsultacijai dėl kvėpavimo takų ligų, besimptomėseozinofilijos.
6
SUMMARY
The aim of study: evaluate children whos being sick in toxocariasis treating,diagnostics and clinics peculiaritiesbasing on VšĮ Kauno clinical hospital and children consultation outpatient.
Tasks: 1) set children groups based on sex and age which gets ill with toxocariasis most often. 2) Evaluate clicinal symptoms which showed on children differenet age children groups. 3) Find out which diagnostic methods we’re used mostly. 4) Evaluate treating results. 5) Compare children illness frequency 6) Find out what are the most often reasons when people contacs infectious disease specialists.
Research material and methods : The research was made in 2015 VšĮ Kauno clicinal hospital and in children consultation outpatient. There were made a retrospective analysis on 2014 – 2015 year people ambulatorical health cards. Restrospective form was used to perform the research. The gathered data was about patients sex,age,showing symptoms,diagnostics,the treatment which was appointed,the place they live in and the reasons why they contacted health specialists. Results are statistically reliable when p<0,05.
Research results: 1) There we‘re 74 children participating in the research. 30 (40,5% of the participants) we‘re girls and 40 (59,5% of the participants) we‘re boys (p>0,05). Children from 7 to 12 years mostly fell sick with toxocariasis (p>0,05); 2) There we‘re 6 children sick in 1 to 3 years group. Children in the group from 3 to 7 sufferred vomiting and lymphadenopathy (p>0,05).7-12 year group children suffered night paroxysms of coughing (p>0,05), choking,stomacheache,vomiting,diarrhoea,skin rash. More than 12 year children group mostly suffered fever,stomacheache,dry coughing and diarrhoea (p>0,05) 3) Mostly used diagnostics analysis is general blood analysis and serological tests (p>0,05); 4) Vermifuge treatment was being appointed to 68 patients (91,9% of the participants). The decease relapsed in 18 children (24,3% of the participants); 5) 51 child (68.9%) was from the city and 23 (31,3) was from the country-side. Children from the city was sick more often (p<0,05); 6) Parents took medical advices mainly about airway diseases (23 children (31,9%) (p>,0,05)) and asymptomatic eozinophilia (22 children (30,6%) (p>0,05)).
Conclusions: 1) Children from 7 to 12 years old are getting sick mostly. Boys we‘re being supervised because of the spread. 2) 3 – 7 years old children we‘re mainly ill with
7 we‘re ill so analyzing it statistically would‘nt be significant. 3) Mostly used diagnostics analysis is general blood analysis and serological tests; 4) The decease relapsed in 18 children. It was found out that appointing specific treatment the disease relapses more rarely; 5) Statistically children who were born in cities was ill with toxocariasis much more often than children living in country - side; 6) Children we‘re sent to take medical advices from infectious disease specialists mainly about airway diseases and asymptomatic eozinophilia.
8
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
9
SANTRUMPOS
CDC – CentersforDiseaseControlandPrevention (Sutrikimų kontrolės ir prevencijos centras). ULAC – Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.
ELISA –Enzyme-LinkedImmunoSorbentAssay (imunofermentinė analizė).
KT – kompiuterinė tomografija.
MRT – magnetinio rezonanso tomografija.
WB – Western Bloto tyrimas.
TES – toksokarų ekskreciniai – sekreciniai antigenai.
TERMINAI IR SĄVOKOS
Anabiozė – reiškinys, kada organizmo gyvybiniai procesai (gyvybė) tiek grįžtamai sulėtėja, kad organizmas atrodo nebegyvas. Pasikeitus sąlygoms, organizmo gyvybiniai procesai vėl ima spartėti ir organizmas grįžta į normalios gyvybės būseną (biozę).
ELISA – biocheminis metodas, dažniausiai naudojamas imunologijossrityje, siekiant nustatyti antikūnių ar antigeno buvimą mėginėlyje.
IgGavidiškumo testas – tai standartas, kuriuo atskiriama ne sena infekcija nuo praeityje įgytos. Mažo avidiškumoIgG antikūnai paprastai išlieka per 3 pastaruosius mėnesius įgytos infekcijos metu. Didelio avidiškumo antikūnai paneigia 3-4 pastarųjų mėnesių infekuotumo galimybę.
Kvėpavimo takų sindromas – tai kvėpavimo takų ligos ir klinikiniai simptomai. Granuliominischorioretinitas – granuliomos susiformavimas gyslainėje ir tinklainėje. Leukokorija – baltas akių vyzdžio refleksas.
Lėtinis endoftalmitas – vidinių akies audinių difuzinis uždegimas. Nematodas – bestuburių gyvūnų tipas, apvaliosios kirmėlės. Reinfekcija – pakartotinis užsikrėtimas tuo pačiu sukėlėju.
10 Zoonozė – infekcinė liga, kuria serga žmonės ir gyvūnai.
11
ĮVADAS
Toksokarozė yra zoonozė, kuria dažniausiai serga mokyklinio (rizikos grupė – 7-9 m.) amžiaus vaikai. Šios ligos susirgimai Lietuvoje oficialiai pradėti registruoti nuo 1992 m. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenimis (ULAC), sergamumo toksokaroze rodiklis per dešimt metų (2001-2010 m.) sumažėjo nuo 0,44 atvejų/10 tūkst. gyventojų iki 0,37/10 tūkst. gyventojų (2010 m.). Lietuvoje 2014 m. užregistruoti 58 toksokarozės atvejai, didžioji dalis vaikų tarpe. Kaimo vietovėse buvo užregistruota 24 toksokarozėsatvėjai, o miestuose – 34. Vyrų sergamumo rodiklis buvo didesnis nei moterų. Iš viso buvo užregistruoti 29 sergantys vyrai (sergamumo rodiklis – 2,1 atvejo/100 tūkst. gyv.) ir 29 – moterys (sergamumo rodiklis – 1,8 atvejo/100 tūkst. gyv.).
Pasaulinį toksokarozės paplitimą skirtingose šalyse parodė atliktos serologinės reakcijos. Jungtinėse Amerikos Valstijose serologinį paplitimą šia liga turėjo 4,6 proc. tiriamųjų, Vokietijoje – 2,5proc., Nyderlanduose – 19 proc. ir Jordanijoje – 10,9 proc. Pasaulyje didžiausias kada nors registruotas sergamumas toksakarozė užfiksuotas Santa Liucia, Vakarų Indijoje. Čia rasta 86 proc. vaikų, nuo 6 mėnesių iki 6 metų amžiaus, kurių serologinė reakcija buvo teigiama. Kiekvienais metais Jungtinėse Amerikos Valstijose registruojama apie 10 000 toksokarozėsatvėjų.
Hipotezė
12
DARBO TIKSLAS IR
UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Šio darbo tikslas – įvertinti vaikų, sergančių toksokaroze, klinikos, diagnostikos ir gydymo ypatumus,remiantis VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Vaikų konsultacinės poliklinikos duomenimis.
Uždaviniai
1. Nustatyti vaikų grupes pagal lytį ir amžių, kurios dažniausiai serga toksokaroze.
2. Įvertinti klinikinius simptomus, dažniausiai pasitaikančius skirtingo amžiaus vaikų grupėse. 3. Nustatyti dažniausiai naudojamus diagnostikos metodus.
4. Įvertinti gydymo rezultatus.
5. Palyginti kaimo ir miesto vaikų sergamumo dažnumą.
6. Nustatyti dažniausias kreipimosi į infektologą priežastis sergant toksokaroze.
Hipotezė
Vaikai, kurie priklauso nuo 7 iki 12 metų amžiaus grupei ir yra kilę iš miesto vietovių, dažniau serga toksokaroze, nei vaikai virš 12 metų, gyvenantys kaime. Taip pat tikėtina, kad liga labiau paplitusi berniukų tarpe.
Darbo mokslinis naujumas ir praktinė nauda
Toksokarozė– viena iš dažniausių kirmėlinių susirgimų vaikų amžiuje. Lietuvoje 2014m. registruoti 58 toksokarozės atvejai, didžioji dalis vaikų tarpe. Sergamumo toksokaroze per dešimt metų (2001-2010 m.) sumažėjo nuo 0,44 atvejų/10tūkst. gyventojų iki 0,37/10 tūkst. gyventojų. Siekiant sumažinti sergamumo rodiklius dar labiau, tikslinga išsiaiškinti vaikų amžiaus ir lyties rizikos grupes, o vaikuisusirgus, kuo greičiau diagnozuoti ligą ir skirti gydymą išvengiant komplikacijų. Gauti rezultatai taip pat gali būti naudingi sprendžiant profilaktikos klausimus. Darbo rezultatai galėtų būti plačiau panaudoti ruošiant diagnostikos ir gydymo algoritmus.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.Etiologija
Toksokarozė yra zoonozė, kurią sukelia apvaliųjų kirmėlių
toksokarųToxocaracanis(apvalioji šunų kirmėlė) ir rečiau Toxocaracati arba Toxocaramystax (apvalioji kačių kirmėlė) lervos [ 1, 2, 3 ]. Vystydamasis parazitas praeina kelias stadijas: suaugusi kirmėlė, kiaušinėlis, lerva[ 4 ]. Lervų patinai yra 5-10 cm, o patelės 9-18 cm ilgio. Šių nematodų galvos gale yra kakliniai sparneliai. Žiotyse turi tris dantytais pakraščiais lūpas. Patinų uodegos galas yra spirališkai lenktas, patelių – tiesus. Patelių lytinė anga yra priekiniame kūno ketvirtadalyje, patinų – uodegos gale yra atauga. Kiaušinėliai ovalūs, geltonos spalvos, duobėtu paviršiumi[ 5 ]. Ji apie 4-6 mėnesius gyvena šunų, vilkų, lapių, kačių bei kitų šuninių bei katinių šeimos atstovų plonosiose žarnose ar skrandyje. Suaugusi toksokarų patelė per parą išskiria apie 200 tūkst. kiaušinėlių, kurie nesubrendę su gyvūno išmatomis patenka į aplinką. Toksokarų kiaušinėliais dirvožemis yra teršiamas pastoviai visus metus, tačiau dirvožemyje jie pradeda vystytis, kai aplinkos temperatūra pakyla iki +10°C. Optimalios vystymosi sąlygos yra +24–+30°C temperatūra, oro drėgnumas – 85 proc., dirvos – virš 20 proc. Esant tokioms sąlygoms toksokarų kiaušinėliai dirvožemyje subręsta per 5–8 dienas[ 6 ]. Jie jautrūs išdžiūvimui bei tiesioginiams saulės spinduliams. Esant +37°C temperatūrai toksokarų kiaušinėliai žūsta per 5 paras, o temperatūrai pakilus iki +55°C – per 7 minutes. Žemesnėje nei –15°C temperatūroje nustoja vystytis, pereina į anabiozės (ramybės) būseną, kurioje gali peržiemoti. Ant žemės kiaušinėliai gyvybingi gali išlikti kelis metus[ 3, 2, 7 ].
1.2. Epidemiologija
Toksokarozės platintojai yra sergantys šunys ir katės [ 8, 9, 10, 11 ], teršiantys savo išmatomis aplinką. Buvo atliktas daugiametis retrospektyvinis tyrimas, kuriame tirta daugiau nei 1,2 mln. šunų privačiuose veterinarijos klinikose iš 44 valstybių. Paaiškėjo, kad 5 % išmatose turėjo toksokara kiaušinius [ 8 ].
14 Šuns patelei laukiantis šuniukų, hormonai šias lervas pastimuliuoja ir jos vėl pradeda migruoti [ 13 ]. Per placentą jos nukeliauja į dar negimusio šuniuko organizmą. Todėl tik gimęs šuniukas gali jau turėti toksokarų lervų plaučiuose ar kepenyse. Taip pat atvesti jaunikliai užsikrečia, žįsdami motinos pieną [ 12, 10 ]. Šiaurės Amerikoje apskaičiuota, kad maždaug 5proc. šuniukų yra infekuoti toksokaros kiaušiniais [ 14 ].
Žmogus užsikrečia nuo nešvarių, žemėtų rankų, valgydamas neplautas uogas, vaisius bei daržoves, vaikai – žaisdami smėlio dėžėse, žaliose vejose, kuriose yra šunų ir kačių išmatų [ 10, 15, 16, 17, 18, 12, 13 ]. Žmogus tiesiogiai nuo šuns užsikrėsti negali, nes toksokarų kiaušinėliai, iš gyvūnų žarnyno pakliuvę į aplinką, būtinai turi pereiti vystymosi etapą dirvožemyje, kad subręstų [ 12, 10, 13 ]. Užsikrėsti galima visus metus, tačiau didžiausia tikimybė užsikrėsti išlieka vasaros-rudens mėnesiais [ 9, 12, 19 ]. Žmogus yra atsitiktinis šio parazito šeimininkas [ 12, 10 ]. Lervos žmogaus organizme nesidaugina, neauga, nesikeičia, tik retkarčiais suaktyvėja ir pradeda migruoti, dirgindamos ir žalodamos audinius. Žmogus nuo žmogaus toksokaroze užsikrėsti negali. Per ilgą laiką jos apsitraukia kapsulėmis, po to suyra [ 12 ].
1 pav. Toksokarų gyvenimo ciklas (CentersforDiseaseControlandPrevention. ParasitesandHealth: Toxocariasis.
Available at: http://www.cdc.gov/parasites/toxocariasis/).
15 100 tūkst. gyv.) ir 29 – moterys (sergamumo rodiklis – 1,8 atvejo 100 tūkst. gyv.) [ 21 ]. 2014 m. kaimo gyventojų sergamumo toksokaroze rodiklis buvo šiek tiek didesnis nei miesto gyventojų [ 12, 21 ].
2 pav.Sergamumo toksokaroze rodiklis pagal amžiaus grupes 201-2014 m. (ULAC.2015).
Lodžios ligoninėje (ICZMP) 2003-2009m. tirta 103 vaikai, kurie sirgo toksokaroze. Visiems tiriamiesiems diagnozė buvo patvirtintaEnzyme-LinkedImmunoSorbentAssay(ELISA) metodu. 32vaikai buvo iš kaimo, 71 – iš miesto [ 18 ].
2013-2014m. Imam Hosein ligoninėje tirta 427vaikų, sergančių toksokarozė. 320 sergančiųjų buvo iš miesto, 107 – iš kaimo [ 34 ].
Didžiausias kada nors registruotas sergamumas toksakarozė užfiksuotas Santa Liucia, Vakarų Indijoje. Čia rasta 86proc.vaikų nuo 6mėn.iki 6m., turinčių serologinį paplitimą [ 22 ]. Klasikine migruojančia lerva dažniausiai užsikrečia vaikai ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus dėl vartojamo nešvaraus maisto [ 23 ]. Kiekvienais metais Jungtinėse Amerikos Valstijose registruojama apie 10 000toksokarozės atvejų [ 1 ].
16 1.3. Patogenezė
Toksokarų kiaušinėliams, patekus į žmogaus plonąjį žarnyną, jų apvalkalėliai ištirpsta ir išsilaisvinusios lervos skverbiasi į žarnos gleivinę [ 16, 10 ]. Migruodamos limfogeniniu keliu lervos patenka į sisteminę kraujotaką ir nukeliauja į kepenis ir plaučius. Šie organai yra pagrindiniai toksokarų taikiniai pirminės invazijos metu [ 8, 10 ]. Lervos neauga, nesikeičia, tik retkarčiais pradeda migruoti, dirgindamos ir žalodamos audinius. Per ilgą laiką jos apsitraukia kapsulėmis, po to suyra [ 10 ].
Lervos, migruodamos žmogaus organizme, mechaniškai žaloja audinius sukeldamos hemoragijas, uždegimus, nekrozes. Toksokarų lervų išskiriami sekretai ir ekskretai, turintys antigeninį aktyvumą, yra egzoantigenai, o lervai suirus į žmogaus organizmą patenka somatiniai endoantigenai. Parazito antigenai žmogaus organizme sukelia ūmias ir lėtines alergines reakcijas [ 16, 10, 18 ].
Ūmios alerginės reakcijos vyksta, kai žmogaus organizmas su lervomis susiduria pirmą kartą. Šiam etapui būdingi lengvi, neišreikšti klinikiniai simptomai. Pagrindiniai klinikiniai ligos simptomai išryškėja, kai vystosi lėtinės alerginės reakcijos [ 10 ].
Sergant toksokariaze, granuliomos gali susidaryti bet kuriame organe ar audinyje [ 8 ]. Daugybinės granuliomos yra kepenyse, plaučiuose, kasoje, miokarde, mezenteriniuose limfmazgiuose, smegenyse. Tokiu būdu histomorfologinėtoksokariazė pasireiškia diseminuotaeozinofilinegranuliomatoze, kaip lėtinėalerginė reakcija. Ypatingai ilgai lervos užsibūna plaučiuose, kur pereina tam tikras vystymosi stadijas. Uždegiminio židinio centre yra lerva ir dėl jos apykaitos produktų poveikio susidaręs nekrozės židinys. Aplink uždegiminį centrą kaupiasi makrofagai, limfocitai. Židinį juosia fibrozės volas [ 10 ].
1.4. Klinika
Toksokariazės klinika priklauso nuo užsikrėtimo intensyvumo, reinfekcijos dažnumo, lervų lokalizacijos, šeimininko imuninio atsako, ligonio amžiaus ir kitų savybių [ 10 ]. Šios ligos yra trys pagrindinės formos: visceralinė, akių ir simptomų nesukelianti toksokarozė [ 25, 26, 27 ].
17 granuliominischorioretinitas, lėtinis endoftalmitas [ 10 ]. Tiriant serumo antikūnius prieš toksokarozę jų nerandama arba jie būna labai maži. Šia forma dažniausiai serga vyresnio amžiaus vaikai [ 1, 10, 31 ]. Simptomų nesukeliančios toksokarozės simptomai dažniausiai būna: kosulys, mieguistumas, silpnumas, pilvo ir galvos skausmai, suprastėjęs apetitas [ 1, 33, 10 ].
Lodžios ligoninėje (ICZMP) 2003-2009m. tirta 103 vaikai, kurie sirgo toksokaroze. Visiems tiriamiesiems diagnozė buvo patvirtinta ELISA metodu. Šiuo tyrimu buvo analizuojama, kuri lytis serga dažniausiai, kokie klinikiniai simptomai vyrauja tiriamojoje populiacijoje (žr. 1-2 lenteles). Nustatyta, kad sirgusiųjų amžiaus vidurkis 7,3+-3,4. Per pirmąjį apsilankymą pas
infektologą 2 pacientai kreipėsi dėl kvėpavimo takų ligų, 27 – dėl eozinofilojos, 36 – virškinamojo trakto ligų, 3 –dėl bendro negalavimo [ 18 ].
1 lentelė. Klinikiniai simptomai vaikų grupėse ( M. Wisniewska – Liegier et al.).
Klinikiniai simptomai Vaikų skaičius, nr. Vaikų skaičius, proc. Subfebriluskarčiavimas 2 1,9 Pilvo skausmas 36 35 Galvos skausmas 19 18,4 Dingęs apetitas 6 5,8 Atrialgija 2 1,9 Alerginiai simptomai 23 22,3 Limfodenopatija 30 29,1
Rasti pakitimai akyse 5 4,9
Eozinofilija 45 64,3
Anemija 1 1
2 lentelė. Mergaičių ir berniukų, sirgusių toksokaroze grupės (M. Wisnievska-Lieger et al.)
2013-2014m. Imam Hosein ligoninėje tirta 427 vaikai, sergantystoksokarozė, iš jų 196 buvo mergaitės ir 231 – berniukas. 107 tiriamieji buvo iš kaimo,320 – iš miesto[34]. Jungtinėse Amerikos Valstijose atlikti keli tyrimai, kuriais nustatyta, kad dažniausiai visceralinetoksokaroze serga vaikai 2-7metų. Akių toksokaroze serga vaikai 8-16metų [ 17 ].
Lytis Mergaitės Berniukai
18 1.5. Diagnostika
Diagnozė nustatoma remiantis ligos simptomų, instrumentinių bei laboratorinių tyrimų rezultatų, epidemiologinių duomenų kompleksiniais įvertinimais [ 10, 35, 33 ].
Pacientui atvykus į infektologo kabinetą atliekami šie tyrimai: bendras kraujo tyrimas, imunofermentinės analizės tyrimas, invaziniai tyrimai ir, esant akių patologijai, oftalmologo konsultacija [ 10 ].
Labaratoriniuose tyrimuose randami pakitimai: leukocitozė, eozinofilija, anemija [ 36 ]. Sergant akių toksokarozėeozinofilų titras mažas. Instrumentiniai tyrimai: charakteringi rentgenologiniai pokyčiai (daugybiniai ar pavieniai eozinofiliniaiinfiltratai plaučiuose, paryškintas plaučių piešinys) būna tik trečdaliui ligonių. Kompiuterinėse tomogramose (KT), magnetinio rezonanso tomogramose (MRT) stebimi difuziniai hiperdensiniai dariniai toksokarinių lervų dydžio [ 10, 37 ].
Diagnozė patvirtinama serologinėmis reakcijomis, nustačius antikūnus prieš toksokaras. Naudojami metodai: ELISA ir Western Bloto (WB) [ 10, 32, 38 ]. Šie tyrimo metodai jautrūs ir specifiški [ 10, 37 ]. Tiesioginiu ELISA būdu nustatomi toksokarųekskreciniai-sekreciniai (TES) antigenai [ 38 ]. Toksokarozės atveju ELISA tyrimo specifiškumas siekia 92-95 proc., o jautrumas 73-75 proc., kai diagnostikai naudojamas 1:32 titras. Netiesioginis ELISA tyrimas naudojamas nustatyti (IgE, IgG ir IgM) toksokarų TES antigenų antikūnams. Šiuo metodu antikūnai nustatomi 78-92 proc. atvejų [ 37 ].
Padidintas IgE kiekis yra kaip parazitų lervų migracijos audiniuose žymuo [ 10 ]. Šis žymuo rodo ligos paūmėjimą. Padidėję IgG rodo buvusią ar esančią infekciją ir minimalų uždegimą [ 37 ]. Žemo avidiškumoIgG antikūnai rodo, kad pirminė infekcija arba ūmi fazė galėjo įvykti per paskutiniuosius 3 mėn. Aukšto avidiškumo antikūnai rodo, kad yra vėlyvoji ligos stadija. Sergant akių toksokariazeIgG titras būna žemas [ 10 ].Serologinio tyrimo rezultatai nėra vienareikšmiai [ 39 ]. Teigiama serologinė reakcija rodo esant infekciją, bet nemažai seropozityvių žmonių neturi aiškių ligos požymių [ 37, 32, 10 ]. Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europoje seropozityvūs 10-30 proc. vaikų bei 30-40 proc. suaugusiųjų, o tropikuose – 86 proc., Indijoje – 92,8 proc. gyventojų [ 30 ].
Hoseino Pediatrijos Ligoninėje 2013-2014 metais buvo atliktas tyrimas. Jame dalyvavo 427 vaikai, sergantys toksokaroze, 5-15metų amžiaus. Buvo nustatyta, kad 33pacientai turėjo eozinofiliją. 6 iš jų turėjo teigiamą IgG. Visi pacientai turėjo leukocitozę [ 34 ].
19 kuriems diagnozuota akių toksokarozė kliniškai ir serologiškai, turi ir padidintą IgE. 10 pacientų iš 86 turi eozinofiliją [ 32 ]. Fillaux J. et al. savo darbe aprašo, jog 79 proc. pacientų rasti padidėję IgE titrai [ 37 ]. Edson V. Guilherme et al. atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 167 vaikai. Iš jų tik 7 turėjo teigiamą IgGprieš toksokarų antigenus. Iš šių7 vaikų 6 turėjo padidintą IgE [ 40 ].
1.6. Gydymas
Gydymą taikyti rekomenduojama esant klinikiniams požymiams ar eozinofilijai [ 10 ]. Besimptomė invazija negydoma [ 10, 17 ]. Pagrindiniai toksokarozei gydyti naudojami vaistai yra albendazolis, mebendazolis (vermoksas), dietilkarbamazinas (DEC), tiabendazolis (mintezolis) [ 25, 10, 17, 42, 18 ]. Kortikosteroidai dažnai yra naudojami kaip pagalbinė priemonė mažinant uždegimą ir gydant sunkias visceralinės ir akių toksokarozės formas (vaistų dozės ir vartojimo trukmę žiūrėti 3 lentelėje) [ 17 ].
3 lentelė. Vaistų dozės ir vartojimo trukmė [ 10, 18, 30, 41, 42].
Pavadinimas Dozė Trukmė
Albendazolis Po 400mg(arba 10mg/kg per dieną) Kas 12h, 5-28dienas Mebendazolis (vermoksas) Po 20-25 mg/kg 2 kartus per dieną 5-28 dienas Dietilkarbamazinas (DEC)
3–6 mg/kg per dieną 7-21 dieną
Tiabendazolis (mintezolis)
25-50 mg/kg kas 8 valandas
7-28 dienas
Prednizolonas 1mg/kg 2-4 savaites mažinant dozę
arba 1mg/kg penkias dienas
20 Lodžios ligoninėje (ICZMP) 2003-2009m. tirta 103 vaikai, kurie sirgo toksokaroze. Visiems tiriamiesiems diagnozė buvo patvirtinta ELISA metodu. Šiuo tyrimu buvo analizuojama, kiek sirgusiųjų gavo 1, 2, 3 ir >3 gydymo kursus. Kokie IgG titrai buvo po gydymo kurso matyti 4 lentelėje [ 18 ].
4 lentelė. Gydymo kursai ir serodiagnostika po jų (M.Wisnievska – Lieger).
Gydymo kursų skaičius 1 2 3 4 Vaikų skaičius 103 72 46 40 Teigiami IgG 36,9 proc.
29,1 proc. 50 proc. 32,6 proc.
Neigiami IgG 17,5
proc.
15, 2proc. 50 proc. 13 proc.
1.7. Profilaktika
Toksokarų kiaušinėliais užteršta aplinka [ 10, 25 ], todėl labai svarbu laikytis pagrindinių taisyklių: asmeninės higienos [ 15 ], augintinių dehelmintizacijos [ 10, 3, 42 ], švarios aplinkos, vaikų žaidimo zonos apsaugos [ 42, 10 ]. Asmeninė higiena: kaskart grįžus iš lauko, pažaidus su smėliu, žeme, glosčius naminius gyvūnus, būtina nusiplauti rankas [ 42, 32, 15 ]. Valgyti tik plautas uogas, vaisius, daržoves [ 43 ].
21
2.
TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo planavimas
Tyrimas atliktas 2015m. VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, Vaikų konsultacinėje poliklinikoje (LSMU Bioetikos komisijos leidimas Nr. BEC-MF-958, išduotas 2015.05.20). Atlikta retrospektyvinė 2014-2015metų asmens sveikatos ambulatorinių kortelių analizė. Tyrimui atlikti buvo naudojama retrospektyvi anketa.
2.2. Tyrimo objektas
Šio darbo tyrimo objektas yra VšĮ Kauno klinikinės ligoninės, Vaikų konsultacinės poliklinikos pacientai, kurie buvo tiriami dėl toksokarozės (TLK B83.0).
2.3. Tiriamųjų atranka
Tyrimui atrinkti vaikai, kuriemsVšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, Konsultacinėje poliklinikoje,remiantis serologiniais tyrimais, buvo patvirtina toksokarozės diagnozė (TLK B83.0). Iš viso tyrime dalyvavo 74 vaikai nuo 1 iki 18 metų. Iš jų buvo 30 mergaičių ir 44 berniukai.
2.4. Tyrimo metodai
Duomenys šiam darbui rinkti iš VšĮ Kauno klinikinės ligoninės asmens sveikatos priežiūros ambulatorinių kortelių ir suvesti į Microsoft Office Excel 2007 anketą.
2.5. Duomenų analizės metodai
Surinkti duomenys buvo kaupiami duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos paketu SPSS 22.0. Analizuojant duomenis, buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumo bei požymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Dviejų grupių vidurkiams palyginti taikytas Stjudento t-testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti imtas chi kvadrato (χ2) kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir
asimptominis χ2 kriterijus. Ryšiui tarp požymių nustatyti buvo vertinami koreliacijos koeficientai.
22
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Tiriamosios grupės charakteristika
Iš viso tyrime dalyvavo 74 vaikai, nuo 1 iki 18 metų. Visi tyrime dalyvavę vaikai buvo suskirstyti į 4 grupes: I grupė – vaikai nuo 1 iki 3 metų, II grupė – 3 iki 7 metų, III grupė – 7 iki 12 metų ir IV grupė– daugiau nei 12 metų. Vaikų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes parodytas 3 paveiksle. Lyginant amžiaus grupes nustatyta, kad rečiausiai serga vaikai nuo 1-3 metų, gauta p= 0,002, statistiškai reikšminga.
3 pav. Tirtų vaikų pasiskirstymas į grupes pagal amžių (m). Chi= 14.541; df=3; p=0,002
Tyrimas buvo atliktas 2013-2014metais, pagal tai 4 paveiksle galima matyti vaikų sergamumo pasiskirstymą.
4 pav. Vaikų sergamumas 2013-2014m.
Visi 74 tyrime dalyvavę vaikai pagal lytį pasiskirstė taip: 30 mergaičių (tai sudaro 40,5proc. visų tiriamųjų) ir 44 berniukai (tai sudaro 59,5proc. visų tiriamųjų). Pasiskirstymas pagal lytį reikšmingai nesiskyrė p> 0,05. Lyčių pasiskirstymas parodytas 5 paveiksle.
0 5 10 15 20 25 30 35 1-3m. 3-7m. 7-12m. >12m. Vai kų sk ai či u s
Vaikų amžiaus grupės
36%
64%
23
5pav. Tiriamųjų lyčių pasiskirstymas. Chi=2,649; df=1; p=0,104
3.2. Toksokarozės klinikiniai simptomai skirtingose amžiaus grupėse 3.2.1. Temperatūra
Pagal kūno temperatūros lygį vaikai buvo suskirstyti į tokias grupes: I grupė – nuo 37,2o C iki 37,5o C; II grupė – nuo 37,5o C iki 38,0o C ir III grupė – daugiau nei 38,0o C. Iš viso karščiavo 20vaikų (tai sudaro 27 proc. visų tiriamųjų). I grupėje karščiavo 11 vaikų (tai sudaro 14,9proc. visų tiriamųjų), iš kurių 7 berniukai ir 4 mergaitės; II grupėje – 6 vaikai (tai sudaro 8,1proc. visų tiriamųjų), iš kurių 3 berniukai ir 3mergaitės; III grupėje – 3 vaikai (tai sudaro 4,1proc. visų tiriamųjų), iš jų 2 berniukai ir 1 mergaitė. Reikšmingų skirtumų skirtingose kūno temperatūros grupėse ir tarp lyčių grupių nenustatyta (p> 0,05). Temperatūros pasiskirstymas parodytas 6 paveiksle.
6pav. Temperatūros grupės. Chi= 0,366; df=3; p=0,833
Pagal karščiavimo trukmę, vaikai suskirstyti į tokias grupes: I grupė –vaikai, kurie karščiavo <7dienas; šią grupę sudaro 12 vaikų (16,2proc. visų tiriamųjų), iš jų 10 berniukų ir 2 mergaitės. II
berniukai, 44 mergaitės, 30
24 grupė – vaikai, kurie karščiavo > 7d.; šią grupę sudarė 8vaikai(10,8proc. visų tiriamųjų), iš jų 2 berniukai ir 6 mergaitės (žr. 7pav.). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad šansų santykis, jog temperatūros trukmė bus >7 d. didesnis 15,0[1,652-136,172], jei tiriamasis yra mergaitė.
7 pav. Karščiavimo trukmė (dienomis).
Remiantis neparametrine Kendalo koreliacija įvertinta, kad temperatūros grupės reikšmingai nekoreliavo su amžiaus grupėmis: r=-0,212, p=0,299 (žr. 8pav.).
8pav. Temperatūros ir amžiaus grupės.
25
9 pav. Temperatūros trukmės ir amžiaus grupės. Chi=5,952; df=3; p=0,144
3.2.2. Kvėpavimo takų sindromas
Iš visų tirtų 74 vaikų 39 vaikai (tai sudaro 52,7proc. visų tiriamųjų) nesiskundė sausu kosuliu, o 35 vaikai (tai sudaro 47,3proc. visų tiriamųjų) – skundėsi. 3vaikai (8,6proc.) buvo iš amžiaus grupės nuo 1 iki 3metų. 9vaikai (25,7proc.) buvo iš 3-7metų grupės,10 vaikų (28,6proc.) – iš 7-12metų amžiaus grupės ir 13 vaikų (37,1proc.) – iš >12 metų amžiaus vaikų grupės. Remiantis neparametrine Kendalo koreliacija įvertinta, kad amžiaus ir sauso kosulio grupės nekoreliavo reikšmingai r= 0,099, p=0,359(žr. 10pav.)
10pav. Sauso kosulio pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse.
1 savaitę kosėjo 4vaikai (5,4proc.), 2savaites – 7 vaikai (9,5proc.), 3 savaites – 12 vaikų (16,2proc.) ir >4 savaites –12 vaikų (16,2 proc.). Gauta, kad lyginant kosulio trukmę ir amžiaus grupės nėra statistiškai reikšminga p=0,347( žr. 5 lentelę).
5 lentelė. Kosulio trukmė ir amžiaus grupės.
26 Kosulio
trukmė
1-3m. 3-7m. 7-12m. >12m.
1 savaitė 1(25poc.) 0 2(50proc.) 1(25proc.)
2 savaitės 0 1(14,3proc.) 1(14,3proc.) 5(71,4proc.)
3 savaitės 1(8,3proc.) 4(33,3proc.) 2(16,7proc.) 5(41,7proc.) >4 savaitės 1(8,3proc.) 4(33,3proc.) 5(41,7proc.) 2(16,7proc.)
Naktiniais kosulio priepuoliais skundėsi 4 vaikai (5,4proc.), nesiskundė – 31 vaikas (41,9proc.)(žr. 11pav.). Gauta p=0,046, lyginant kosulio priepuolius ir amžiaus grupes rastas statistinis patikimumas(žr. 12pav.)
11pav. Naktiniai kosulio priepuoliai.
12 pav. Naktiniai kosulio priepuoliai ir amžiaus grupės. Chi= 5,473; df= 3; p=0,046
Iš viso dusuliu skundėsi 16 vaikų (tai sudaro 21,6proc. visų tiriamųjų). Dusuliu ryte skundėsi 3vaikai (4,1proc.). Dusuliu vakare skundėsi 4vaikai (5,4proc.). Dusuliu naktį skundėsi
27 4vaikai (5,4proc.). 5vaikai (6,8proc.) skundėsi pastoviu dusuliu. Grupės tarpusavyje nekoreliavo reikšmingai taikant Spearmano koreliaciją (žr. 13pav.).
13 pav. Dusulys ir amžiaus grupės. P=0,840; r= 0,055
Kvėpavimo takų sindromas diagnozuotas 40 vaikų (tai sudaro 54,1proc. visų tiriamųjų). Sindromas vyravo 7-12 metų amžiaus grupėje. Čia sirgo vaikų 17(42,5proc.). Gauta χ2 reikšmė didesnė už p>0,05. Todėl statistinio patikimumo nėra (žr. 14pav.).
14pav. Kvėpavimo takų sindromas ir amžiaus grupės. Chi=0,632; df=3; p=0,889
3.2.3. Virškinamojo trakto sindromas
Pilvo skausmas rastas 19vaikų (25,7proc. visų tiriamųjų), nerastas – 55 vaikams (74,3proc. visų tiriamųjų). I amžiaus grupėje tokio nusiskundimo nebuvo, II amžiaus grupėje skundėsi 5vaikai (26,3proc.), o III ir IV grupėje pilvas skaudėjo 7 vaikams(36,8proc.). Reikšmingai didesnei tiriamųjų
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
ryte vakare naktį pastovus
28 daliai pilvo skausmai nepasireiškė (p=0,001), o ryšys tarp pilvo skausmo ir amžiaus grupių nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05) (žr. 15pav.)
15 pav. Pilvo skausmas ir amžiaus grupė. Chi=3,024; df= 3; p=0.388
Iš viso 8vaikus (10,8proc.) pykino, 2 vaikai (2,7proc.) vėmė, 1 vaikas (1,4proc.)viduriavo, 5 vaikams (6,8proc.) visi simptomai pasireiškia vienu metu. Lyginant šiuos nusiskundimus su amžiaus grupėmis nustatyta, jog statistinio patikimumo nėra (p>0,05) (žr. 16pav.).
16pav. Virškinamojo trakto simptomai ir amžiaus grupės. Chi= 9,583; df=9; p=0,385
Virškinimo trakto sindromą iš viso turėjo 18vaikų (tai sudaro 24,3proc. visų tiriamųjų). Šis sindromas vyravo amžiaus grupėje>12metų, kur sirgo 7 vaikai (38,9proc.). Tarp virškinamojo trakto sindromo ir amžiaus grupių statistinio patikimumo nėra, p reikšmė 0,493 (žr. 17pav.)
29
17pav. Virškinamojo trakto sindromas ir amžiaus grupės. Chi=2,404; df=3; p=0,493
3.2.4. Akių pažeidimas
Iš viso akių pažeidimą turėjo 2 vaikai (tai sudaro 2,7proc. visų tiriamųjų) iš 7-12 metų grupės. Statistinio patikimumo lyginant amžiaus grupes ir akių sindromą nėra (žr. 18pav.)
18pav. Akių pažeidimas skirtingose amžiaus grupėse.Chi= 3,190, df= 3, p=0,363
3.2.5 Limfadenopatija ir bėrimas
Atlikus tyrimą, limfadenopatijaiš viso rasta 24vaikams (tai sudaro 32,4proc. visų tiriamųjų). Limfadenopatija vyravo 3-7 metų amžiaus grupėje. Čia susirgusių buvo 11vaikų (45,8proc.). Nustatyta, kad reikšmingai dažniau limfadenopatiją turėjo 3-7 metų, nei kitų amžiaus grupių vaikai. Gautas statistinis patikimumas p=0,025 (žr. 19pav.)
30
19pav. Limfadenopatija ir amžiaus grupės. Chi= 9,316; df=3; p=0,025
Odos bėrimų turėjo 9vaikai (12,2proc. visų tiriamųjų), neturėjo – 65(87,8proc. visų tiriamųjų). Bėrimai vyravo 7-12metų amžiaus grupėje. Iš šios grupės sirgo 5 vaikai (55,6proc.). Statistinio patikimumo tarp amžiaus grupių ir bėrimų nerasta, p=0,436 (žr. 20pav.), tačiau reikšmingai didesnei tiriamųjų daliai odos pakitimų nebuvo (p=0,001).
20 pav. Odos pakitimai ir amžiaus grupės. Chi=2,725; df=3; p=0,436
3.3. Dažniausiai naudojami diagnostiniai metodai
Bendras kraujo tyrimas, kaip ir serologinis IgG testas, atliktas visiems tiriamiesiems. IgE tirti 27 vaikai (36,5proc. visų tiriamųjų). Ultragarsas ir plaučių rentgenograma atlikta 57 vaikams (77proc. visų tiriamųjų). IgM ir kompiuterinė tomografija neatlikta nei vienam pacientui. Statistinio patikimumo, lyginant, kuris tyrimas buvo taikomas dažniausiai nerasta, p>0.005 (žr. 21pav.)
31
21pav. Dažniausiai naudojami diagnostikos metodai.
Leukocitozė rasta 32vaikams (tai sudaro 43,2proc. visų tiriamųjų). Standartinis nuokrypis V(SN) – 13,98(9,83)(min-1, max-40,0, medina-13,79. Eozinofilija rasta 58vaikams (tai sudaro 78proc. visų tiriamųjų). Eozinofilija vyravo 7-12 metų vaikų grupėje. Remiantis parametrine dispersine (ANOVA) analize nustatyta, kad eozinofilų vidurkiai atsižvelgiant į amžiaus grupes reikšmingai nesiskyrė(F: 0,577, df:3, p=0,632).
IgG rastas padidėjęs 65 vaikams (tai sudaro 87,8proc. visų tiriamųjų), 9 vaikams (12,2 proc.) –nepadidėjęs. IgG padidėjimas labiausiai vyravo 7-12 metų grupėje. Čia jo rasta 26 vaikams (40 proc.). Statistinio patikimumo nėra (p=0,491), tačiau stebima, jog esant teigiamam IgG taip pat randama ir eozinofilija. Nors lyginant šiuos du žymenis statistinis reikšmingumas nenustatomas (p=0,637). IgE rastas padidėjęs 27 vaikams (36,5proc.). 23 vaikams, kuriems buvo padidėjęs IgG, taip pat rasti padidėjęIgE(žr. 22pav.)
22pav. Tyrimų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse.
0 20 40 60 80
32 3.4. Gydymo rezultatai
Specifinį gydymą gavo 68 vaikai (tai sudaro 91,9proc. visų tiriamųjų), antihistamininį gydymą gavo 4vaikai (5,4proc. visų tiriamųjų), hormoninį gydymą gavo 2 vaikai (2,7proc. visų tiriamųjų) (žr. 23pav.). Liga recidyvavo 18 vaikų (tai sudaro 24,3proc. visų tiriamųjų) (žr. 24pav.). Iš 18 vaikų, kuriems buvo diagnozuota reinfekcija, 5 (27,8proc.) negavo specifinio gydymo, o 13vaikų (72,2proc.) – gavo. Nustatyta, jog taikant specifinį gydymą liga rečiau recidyvuoja, gautas statistinis patikimumas p=0,003 (žr. 26pav.). Remiantis binarine logistine regresine analize, galima prognozuoti, kad šansų santykis recidyvui didesnis 4,222[1,365-13,059], jei tiriamasis mergaitė.
23pav. Gydymo pasirinkimas.
24pav. Recidyvas ir specifinis gydymas. Chi=12,351; df= 1; p=0,003
3.5. Vaikų sergamumas toksokaroze kaime ir mieste
Iš visų tyrime dalyvavusių vaikų, 51 vaikas (tai sudaro 68,9proc. visų tiriamųjų) buvo iš miesto, o 23(tai sudaro 31,1proc. visų tiriamųjų) – iš kaimo. Vaikai, kurie buvo kilę iš miesto statistiškai dažniau sirgdavo toksokaroze, nei vaikai kilę iš kaimo, guta p=0,001 (žr. 25 pav.).
33
25pav. Vaikų sergamumas toksokaroze mieste ir kaime.Chi=10,595; df=1; p=0,001
3.6. Kreipimosi įinfektologą priežastys
Iš visų tyrime dalyvavusių vaikų, 23vaikai (tai sudaro 31,9proc. visų tiriamųjų) į infektologą kreipėsi dėl kvėpavimo takų ligų, 22 vaikai (30,6proc. visų tiriamųjų) – eozinofilijos, 7 vaikai (9,7proc. visų tiriamųjų) – virškinamojo trakto ligų ir 20 vaikų (27,8proc. visų tiriamųjų) dėl prasto apetito, bendro silpnumo, nuovargio. Nustatytą, kad reikšmingai dažnai vaikai kreipdavo dėl kvėpavimo takų ligų, p=0,026(žr. 26pav.).
26pav. Kreipimosi į infektologą priežastys. Chi=9,222; df=3; p=0,026 68,9% 31.1% miestas kaimas 32% 30% 10% 28%
Kvėpavimo takų ligos Eozinofilija
Virškinamojo trakto ligos
34
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Žemiau pateiktoje lentelėje (žr. 6 lentelę) lyginami šiame darbe atlikto tyrimo ir pasaulio atliktų tyrimų duomenys. Stebima, kad toksokaroze dažniausiai serga vaikai nuo 7-15metų, o lyties, kuri dažniau serga, įvardinti negalima, nes lyginamuose atliktuose tyrimuose statistinio patikimumo nėra.
6 lentelė.Vaikų amžiaus ir lyties grupės, kurios dažniausiai serga toksokaroze.
Mūsų tyrimo duomenys (N, proc.) ULAC duomenys M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimo duomenys (N, proc.) Imam Hosein ligoninės duomenys (N, proc.) Tiriamųj ų skaičius 74 nenurodyta 103 427 Vaikų amžiaus grupė, kuri dažniausi ai serga 7-12m.(29vaikai) 7-9m.(19vaik ų) 7,3 +_3,4 (amžiaus vidurkis) Analizuoti vaikai nuo 5-15m.,statistin io patikimumo nėra Lytis 30mergaičių (59,5proc.) ir 44berniukai(40,5pro c.) Vyrų sergamumo rodiklis – 2,1 atvejo 100 tūkst. gyventojų ir moterų sergamumo rodiklis – 1,8 atvejo 100 tūkst. gyventojų 39mergaitės (37,9proc.) ir 64berniukai (62,1proc.) 196mergaitės (45,9proc.) ir 231 berniukas (54,1proc.) Lytis, kuri dažniausi ai serga Statistinio patikimumo, kuri lytis serga dažniau, nerasta,p>0,05
Vyrai Mergaitės serga
35
M. Wisniewska – Liegier et al. savo atliktame tyrime nenurodė, kurioje amžiaus grupėje
vyrauja tam tikri toksokarozės simptomai, tik bendrai įvardino vaikų skaičių. Stebima, jog labiausiai vyraujantis simptomas mokslininkės atliktame tyrime yra limfadenopatija, taip pat pilvo skausmas, o rečiausiai pasitaikantis – viduriavimas. Mūsų atliktame tyrime viduriavimu skundėsi tik 1 pacientas, kaip ir M. Wisniewska – Lieger et al.tyrime, limfadenopatija buvo vienas iš dažniausiai pasitaikančių simptomų 3-7m.amžiaus grupėje, o reikšmingai didesnei daliai pilvo skausmo nebuvo (žr. 7 lentelę).
7 lentelė. Klinikiniai simptomai, dažniausiai pasitaikantys skirtingo amžiaus vaikų grupėse.
Simptomai Simptomų vyravimas amžiaus grupėje Mūsų tyrimo duomenys(N, proc.) Simptomų vyravimas amžiaus grupėje M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimo duomenys(N, proc.)
Karščiavimas >12m. 20(27proc.) nenurodyta 2(1,9proc.)
Sausas kosulys 7-12m. 35(47,3proc.) nenurodyta nenurodyta
Kosulio trukmė >12m. Vyravo
kosulys >3/4sav.
nenurodyta nenurodyta
Naktiniai kosulio priepuoliai
7-12m. 4(5,4proc.) nenurodyta nenurodyta
Dusulys 7-12m. 16(21,6proc.) nenurodyta nenurodyta
Pilvo skausmas 7-12m.; >12m.
19(25,7proc.) nenurodyta 36(35proc.)
Pykinimas 7-12m. 8(10,8proc.) nenurodyta nenurodyta
Vėmimas 3-7m.;
7-12m.
2(2,7proc.) nenurodyta nenurodyta
Viduriavimas >12m. 1(1,4proc.) nenurodyta 1(1proc.)
Visi VT
simptomai
7-12m. 5(6,8proc.) nenurodyta nenurodyta
Limfadenopatija 3-7m. 24(32,2proc.) nenurodyta 30(29,1proc.)
Bėrimai 7-12m. 9(12,2proc.) nenurodyta 23(22,3proc.)
Jungtinėse Amerikos Valstijose atlikti keli tyrimai, kuriais nustatyta, kad dažniausiai visceralinetoksokaroze serga vaikai 2-7metų. Akių toksokaroze serga vaikai 8-16metų [ 17 ]. M.
Wisniewska – Lieger et al. tyrime iš 103 vaikų akių pažeidimą turėjo 5 vaikai, tuo tarpu mūsų
atliktame tyrime vyravo visceralinis sindromas (žr. 8 lentelę ).
36 Sindromas Amžiaus grupė Mūsų atliktas tyrimas(N, proc.) M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimas(N, proc.) Amžiaus grupė
Kvėpavimo takų 7-12m. 40(54,1proc.) nenurodyta nenurodyta
Virškinamojo trakto
>12m. 18(24,3proc.) nenurodyta nenurodyta
Akių pažeidimas 7-12m. 2(2,7proc.) 5(4,9proc.) nenurodyta
Mūsų atliktame tyrime, lyginant su M. Wisniewska – Lieger et al. (žr. 9 lentelę) dažniausiai naudojami diagnostikos metodai yra bendras kraujo tyrimas (stebima eozinofilija, leukocitozė) ir serologiniai IgG titrai. IgM ir KT tyrimai nebuvo atlikti nei viename tyrime.
9 lentelė. Dažniausiai naudojami diagnostikos metodai.
Tyrimai Mūsų atliktas tyrimas (N,
proc.)
M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimas (N, proc.)
BKT 74(100proc.) 103(100proc.)
IgG 74(100proc.) 103(100proc.)
IgM 0 0
IgE 27(36,5proc.) nenurodyta
Ultragarsas 57(77proc.) nenurodyta
Plaučių rentgenograma 57(77proc.) nenurodyta
KT 0 nenurodyta
Iš atliktų diagnostikos tyrimų stebimos dažniausios patologijos: eozinofilija, IgG padidėjimas. Atliktuose tyrimuose stebimas ir aukštas IgE titras esant aukštam IgG titrui (žr.10 lentelę).
37 Mūsų atliktas tyrimas (N, proc.) M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimas (N, proc.) J.A. Seong et al. tyrimas (N, proc.) Edson V. Guilherme et al.tyrimas (N, proc.) Imam Hosein ligoninės tyrimas (N, proc.) Eozinofili ja 58(78proc. ) 45(64,3proc. ) 10(11,6pro c.) 2(nenurody ta) 33(7,7pro c.) Leukocito zė 32(43,2pro c.)
nenurodyta nenurodyta nenurodyta nenurodyt
a IgG padidėjęs 65(87,8pro c.) 55(53,4proc. )
nenurodyta 7(4,2proc.) 6(1,39pro c.) IgE padidėjęs 27(36,5pro c.) 19(nenurody ta) nenurodyta 6(nenurody ta) nenurodyt a Atvejų skaičius 74 103 86 167 427
M. Wisniewska – Liegier et al. gydymą skyrė visiems savo pacientams, po pirmojo gydymo
kurso stebima teigiami serologiniai testai 38 vaikams. Mūsų atliktame tyrime iš 18 vaikų, kuriems buvo diagnozuota reinfekcija, 5 vaikai (27,8proc.) negavo specifinio gydymo, 13vaikų (72,2proc.) gavo. Nustatyta, jog taikant specifinį gydymą liga rečiau recidyvuoja (žr. 11 lentelę).
11 lentelė. Gydymo rezultatai.
Mūsų atlikto tyrimo duomenys(N, proc.)
M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimo duomenys
(N, proc.)
Antihelmintinis gydymas 68 (91,9proc.) 103(100proc.)
Antihistamininis gydymas
4(5,4proc.) -
Hormoninis gydymas 2(2,7proc.) -
Recidyvas po I gydymo kurso
18(24,3proc.) 38(36,9proc.)
38
12 lentelė.Toksokarozės paplitimas pagal gyvenamąją vietą.
Mūsų tyrimo duomenys (N, proc.) ULAC duomenys (N) M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimo duomenys (N, proc.) Imam Hosein ligoninės duomenys (N, proc.) Miesto gyventojų skaičius
51(68,9proc.) 24 32(31,1proc.) 320(74,9proc.)
Kaimo gyventojų skaičius
23(31,1proc.) 34 71(68,9proc.) 107(25,1proc.)
Pasaulyje nėra atliktų tyrimų, siekiant sužinotidažniausias kreipimosi į infektologą priežastis, sergant toksokaroze, tačiau M. Wisniewska – Liegier et al. tyrime įvardinta, jog 26,2proc. pacientų neišsako jokių skundų, tik bendrosios patikros metu randama eozinofilija, todėl pacientas yra nukreipiamas konsultuotis su infektologu. Mūsų atliktame tyrime 22 vaikai neturėjo jokių skundų, išskyrus eozinofilją.
13 lentelė.Dažniausios kreipimosi į infektologą priežastys sergant toksokaroze.
Mūsų atliktas tyrimas (N, proc.)
M. Wisniewska – Liegier et al. tyrimas ( N, proc.)
Kvėpavimo takų ligos 23(31,9proc.) nenurodyta
Eozinofilija 22(30,6proc.) 27(26,2proc.)
Virškinamojo trakto ligos 7(9,7proc.) nenurodyta
39
5. IŠVADOS
1. VšĮ Kauno klinikinėje ligoninės duomenimis,toksokaroze dažniausiai serga vaikai nuo 7-12 metų amžiaus, o rečiausiai – 1-3 metų (p=0,002). Susirgimas vyrauja berniukų grupėje (p=0,104).
2. Vaikų amžiaus grupėje nuo 3 iki 7 metų vyravo klinikiniai simptomai: vėmimas ir limfadenopatija (p=0,025). Vaikų amžiaus grupėje nuo 7 iki 12 metų vyravo šie simptomai: naktiniai kosulio priepuoliai (p=0,046), dusulys, pilvo skausmas (p=0,001 reikšmingai didesnei daliai pilvo skausmo nebuvo), pykinimas, vėmimas ir viduriavimas, bėrimai (p=0,001 reikšmingai didesnei daliai vaikų bėrimų nebuvo). Pacientams virš 12 metų – karščiavimas, sausas kosulys, pilvo skausmas, viduriavimas (p>0,05).
Kvėpavimo takų sindromas, kaip ir akių pažeidimas, vyravo amžiaus grupėje nuo 7 iki 12metų. Virškinamojo trakto sindromą dažniau turėjo vaikai virš 12 metų.
3. Dažniausiai naudojami diagnostikos metodai: bendras kraujo tyrimas. Serologiniai tyrimai (IgG titro padidėjimas). Instrumentiniai tyrimai: viršutinio pilvo aukšto echoskopija ir krūtinės ląstos rentgenograma. Statistinio reikšmingumo nėra( p>0,05)
4. Antihelmintinį gydymą gavo 68 vaikai, antihistamininį gydymą gavo 4 vaikai, hormoninį gydymą gavo 2 vaikai. Liga recidyvavo 18 vaikų. Iš 18 vaikų, kuriems buvo diagnozuota reinfekcija, 5 negavo specifinio gydymo, 13vaikų jį gavo. Nustatyta, jog taikant specifinį gydymą liga rečiau recidyvuoja, p=0,003.
5. Vaikai, kilę iš miesto, statistiškai dažniau sirgo toksokaroze, nei vaikai, gyvenantys kaime (p=0,001).
6. Dažniausia kreipimosi priežastis į infektologą sergant toksokaroze yra kvėpavimo takų ligos (p=0,026).
40
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Huh S et all. Toxocariasis. Medscape. Updated August 26, 2014; el.URL: http://emedicine.medscape.com/article/229855-overview#showall
2. Weller F P, Leder K. Toxocariasis: Visceral and ocular larva migrans. Uptodate.2015.
3. Won KY, Kruszon-Moran D, Schantz PM, Jones JL. National seroprevalence and risk factors for Zoonotic Toxocara spp. infection. Am J Trop Med Hyg 2008; 79:552.
4. Bartulienė A. Toksokarozė. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.2016.
URL: http://www.ulac.lt/ligos/T/toksokaroze.
5. Nacionalinis maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutas. Toksokarozė.
URL: http://www.nmvrvi.lt/lt/zoonozes/toksokaroze/. Accessed: 2015.12.14
6. Ghasahghaei O,Khedri J, Jahangiri F et al. Contamination of Soil Samples of Public Parks with Toxocara spp. Eggs in Kermanshah, Iran. J. Fac. Vet. Med. Instambul Univ.2016.42(1):47-50.
7. Azam D, Ukpai OM, Said A, et al. Temperature and the development and survival of infective Toxocara canis larvae. Parasitol Res 2012; 110:649.
8. Pitetti R, Windle M, Steele R. Visceral Larva Migrans. Medscape. 2015;el. URL: http://emedicine.medscape.com/article/1000527-overview#a4
9. Šiemet sirgusiųjų toksokaroze daugiau nei pernai. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras. Available
at: http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-spaudai/siemet-susirgusiuju-toksokaroze-daugiau-nei-pernai-. Accessed: 2015-11-18
10. Marcinkutė A, Bartulienė A.Toksokariazės epidemiologinė priežiūra, klinika, diegnostika ir
gydymas.2008.
URL: http://www.ulac.lt/uploads/downloads/leidiniai/toksokariaze.pdf.
11. Kotton CN,Sexton DJ et al. Zoonozes from dog. Uptodate.2015. Accessed: Jul 31, 2014.
12. Bartulienė A. Pavasaris - laikas prisiminti apie šunų ir kačių platinamas ligas. Užkrečiamųjų
ligų ir AIDS centras. Available at: http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-spaudai/pavasaris-laikas-prisiminti-apie-sunu-ir-kaciu-platinamas-ligas-. Accessed: 2015-03-18
13. Neringa Jurkutė. Toksokarozė-migruojančios lervos sindromas.Internistas 2009;10(95):31–34.
14. Lee R M, Moore B L, Bottazzi M R, Hotez P J. Toxocariasis in North America: A Systematic
Review. PLoS Negl Trop Dis. 2014 Aug; 8(8): e3116.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites and Health: Toxocariasis. Available at: http://www.cdc.gov/parasites/toxocariasis/
41
17. Woodhall DM, Eberhard ML et al. Neglected Parasitic Infections in the United States: Toxocariasis. Am. J. Trop. Med. Hyg., 90(5), 2014, pp. 810–813
URL :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4015569/
18. Wisniewska-Ligier M., Woźniakowska-Gęsicka T, Sobolewska-Dryjańsk J, Markiewicz-Jóźwiak, Wieczorek M. Analysis of the course and treatment of toxocariasis
in children—a long-term observation. Parasitol Res (2012) 110:2363–2371.
19. Tavassoli, M., M. Hadian, S. Charesaz and S. Javadi, 2008. Toxocara spp. eggs in public parks of Urmia City, West Azerbaijan province Iran. Iran. J. Parasitol., 3: 24-29.
20. Kad vaikų smėlio dėžė nepavirstų infekcijos židiniu. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras.
URL: http://www.ulac.lt/naujienos/pranesimai-spaudai/kad-vaiku-smelio-deze-nepavirstu-infekcijos-zidiniu. Accessed:2011-06-13
21. A.Belskij I.Čaplinskienė R.Liausėdienė D.Razmuvienė J.Korabliovienė G.Zagrebnevienė. Sergamumo užkrečiamosiomis ligomis Lietuvoje 2014 m. apžvalga. ULAC. 2015
22. Defendi G.et al. Pediatric Toxocariasis. Medscape.2015; el. URL: http://emedicine.medscape.com/article/999850-overview#a6
23. Pitetti R, Windle M, Steele R. Visceral Larva Migrans. Medscape. 2015;el. URL: http://emedicine.medscape.com/article/1000527-overview#a4
24. Abdi J, Darabi M and Sayehmiri K.Epidemiological Situation of Toxocariasis in Iran: Meta-analysis and Systematic Review. Pakistan Journal of Biological Sciences.2012.15: 1052-1055.
25. Hotez PJ, Wilkins PP. Toxocariasis: America's Most Common Neglected Infection of Poverty and a Helminthiasis of Global Importance. PLoS Negl Trop Dis. 2009 Mar; 3(3): e400.
26. Figueiredo S. D. P., Taddei A. A. C. and all. Clinical-epidemiological study of toxocariasis in a pediatric population. J. Pediatr. 2005. 81(2): el.
URL: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572005000300007&script=sci_arttext&tlng=en
27. Centers for Disease Control and Prevention. Parasites - Toxocariasis (also known as Roundworm Infection). Available at: www.cdc.gov( Accessed January 10, 2013 )
28. Won KY, Kruszon-Moran D, Schantz PM and Jones JL. National Seroprevalence and Risk Factors for Zoonotic Toxocara spp. Infection. Am. J. Trop. Med. Hyg., 79(4), 2008, pp. 552–557.
29. Paludo M. L.; D. L.M. Falavigna D. L.M. and all. Frequency of toxocara infection in children attended by the health public service of Maringá, south Brazil. Rev. inst.med. trop. S.Paulo.
2007.49(6): el. URL:
42
30. Majauskienė O, Aukštikalnienė R, Sologubiene V. Vaikų akių toksokarozė, diagnostikos ir
gydymo ypatumai. Lietuvos oftalmologija. 2005. Tomas IV, Nr. 3 (12).
31. Despommier D. Toxocariasis: Clinical Aspects, Epidemiology, Medical Ecology, and Molecular Aspects. 2003 Apr; 16(2): 265–272.[Pubmed].
32. Seong Joon Ahn, Na-Kyung Ryoo , Se Joon Woo. Ocular toxocariasis: clinical features, diagnosis, treatment, and prevention. Asia Pac Allergy 2014;4:134-141
33. Považan D, Djurić M et all. Adult human case of toxocariasis with pulmonary migratory infiltrate
and eosinophilia. Vojnosanit Pregl 2011; 68(10): 881–885.
34. Hosseini-Safa A, Mousavi SM et al. Seroepidemiology of Toxocariasis in Children (5-15 yr Old) Referred to the Pediatric Clinic of Imam Hossein Hospital, Isfahan, Iran. Iran J Parasitol: Vol. 10, No. 4, Oct -Dec 2015, pp.632-637
35. Centers for Disease Control and Prevention. Toxocariasis. Available at: ww.cdc.gov( Accessed November 29, 2013).
36. Baaten GG, Sonder GJ, van Gool T, et al. Travel-related schistosomiasis, strongyloidiasis, filariasis, and toxocariasis: the risk of infection and the diagnostic relevance of blood eosinophilia. BMC Infect Dis 2011; 11:84.
37. Fillauxa J, Magnaval F. Laboratory diagnosis of human toxocariasis. Veterinary Parasitology 193 (2013) 327–336.
38. Anderson JP , Rascoe LN , Levert K et al. Development of a Luminex Bead Based Assay for Diagnosis of Toxocariasis Using Recombinant Antigens Tc-CTL-1 and Tc-TES-26. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct; 9(10): e0004168.
39. Broucke SVD, Kanobana K, Polman Ket al. Toxocariasis Diagnosed in International Travelers at the Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium, from 2000 to 2013. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Mar; 9(3): e0003559.
40. Rubinsky-Elefant G, Hirata CE, Yamamoto JH, Ferreira MU. Human toxocariasis: diagnosis, worldwide seroprevalences and clinical expression of the systemic and ocular forms. Ann Trop Med Parasitol 2010; 104:3
41. Albendazole. Medscape. 2015. Available at: http://reference.medscape.com/drug/albenza-albendazole-342648#10
42. Carvalho E A A, Rocha R L. Toxocariasis: visceral larva migrans in children. J Pediatr.2011.87(2).100-110
