1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Simonas Pečiulis
VI kursas, 6 grupėĮrodymais pagrįsta miomų diagnostika ir
gydymas
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas:
Prof. Rosita Aniulienė
Kaunas 2020
2 Turinys SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7 BIOETIKOS LEIDIMAS ... 7 SANTRUMPOS ... 8 ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 18
1.1 Įtraukimo kriterijai ... 18
1.2 Informacijos šaltiniai ... 18
1.3 Paieška ... 18
1.4 Informacijos rinkimo procesas ... 20
1.5 Atrinkimo sąvokos ... 20
1.6 Individualių studijų paklaidos rizika ... 20
1.7 Apibendrinimo priemonės ... 20
1.8 Rezultatų sintezė ... 20
1.9 Studijos paklaidos rizika ... 21
REZULTATŲ APTARIMAS ... 22
2.1 Straipsnių pasirinkimas ... 22
2.2 Straipsnių charakteristika ... 22
2.3 Atskirų studijų sisteminių klaidų rizika ... 23
2.4 Rezultatų sintezė ... 26
2.4.1 Gimdos miomų diagnostikos metodai ... 26
2.4.2 Gimdos miomų gydymo metodai ... 27
APIBENDRINIMAS ... 45
IŠVADOS ... 48
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 49
3
SANTRAUKA
Simonas Pečiulis
Įrodymais pagrįsta miomų diagnostika ir gydymas
Problemos aktualumas ir darbo tikslas:
Gimdos miomos (gerybiniai gimdos lygiųjų raumenų tumorai) yra bene dažniausia reprodukcinio amžiaus (vaisingo amžiaus, t.y. iki menopauzės) moterų patologija, kuri daro įtaką moters sveikatai ir gyvenimo kokybei, dažniausiai sukeldama užsitęsusius ir gausius kraujavimus mėnesinių metu, apatinės pilvo dalies skausmus bei nevaisingumą. Labai retais atvejais galimas supiktybėjimas. Pirminiai miomų simptomai yra nespecifiniai arba jų nebūna, todėl labai svarbu taikyti šiuolaikiškus ir efektyvius diagnostikos metodus, kurie padėtų diferencijuoti miomų sukeltus simptomus nuo kitų ligų. Pasaulyje yra naudojama daug įvairių gydymo metodų, taikomas tiek medikamentinis tiek chirurginis gydymas, tiek intervencinės radiologijos procedūros, tačiau vieningos nuomonės, kuris gydymas efektyviausias ir sukelia mažiausiai komplikacijų, nėra. Šios apžvalgos tikslas yra išanalizavus mokslinių duomenų bazes ir šiuolaikines įrodymais pagrįstas gaires, ne senesnes nei 5 metų, ir pritaikius PRISMA metodologiją, išsiaiškinti, kokie gimdos miomų diagnostikos ir gydymo metodai yra dažniausiai taikomi gydytojų praktikoje bei įvertinus turimus duomenis, apibendrinti ir pasiūlyti, kurie metodai yra patikimiausi ir efektyviausi.
Uždaviniai:
1. Išsiaiškinti šiuolaikinius gimdos miomų diagnostikos metodus.
2. Palyginti, kurie diagnostikos metodai yra patikimiausi ir efektyviausi, nustatant skirtingų tipų miomas.
3. Išsiaiškinti įvairius gimdos miomų gydymo metodus reprodukciniame moterų amžiuje. 4. Lyginant gydymo metodus tarpusavyje, nustatyti, kurie iš jų yra patikimiausi, efektyviausi ir optimaliausi gydant miomas.
Metodika:
Buvo išanalizuotos PubMed ir Cochrane duomenų bazės. Jose atlikta paieška pagal PRISMA rekomendacijas. Atrinkti straipsniai anglų kalba, ne senesni kaip 5 metų, juose tiriama žmonių populiacija, naudoti raktažodžiai: „uterine fibroid diagnosis“, „uterine fibroid treatment and management“.
Rezultatai:
Atrinkti 59 straipsniai, atitinkantys apžvalgos kriterijus. Miomų diagnostika paremta išsamia anamneze, laboratoriniais tyrimais, o vienas specifiškiausių – MRT tyrimas. Galimi gydymo metodai – LNG-IUS, SKT, UPA, GnRH analogai, taikytini esant ankstyvoms stadijoms, prieš paruošiant
4
chirurginei intervencijai – laparoskopinei, laparotominei miomektomijai, histeroskopinei rezekcijai, galima ir RDVTA procedūra. AIFU, roboto asistuojamos technologijoms reikialingi papildomi klinikiniai tyrimai.
Išvados:
Gimdos miomų diagnostika ir gydymas priklauso nuo įvairių faktorių. Svarbi išsami anamnezė, laboratoriniai tyrimai bei savalaikiai instrumentiniai tyrimai, iš kurių MRT yra vienas specifiškiausių tyrimų, įtariant piktybinius miometriumo pakitimus. Vaisingumą išsaugantys gydymo metodai – konservatyvus medikamentinis gydymas, minimaliai invazyvūs metodai – AIFU, RDVTA, esant indikacijų – GAE. Taikytini chirurginiai metodai, kuomet diagnozuojamos >3cm arba daugybinės gimdos miomos – histeroskopinė, laparoskopinė, roboto asistuojama miomektomija, veiksminga ir RDVTA procedūra.
5
SUMMARY
Simonas Pečiulis
Evidence-based Diagnosis and Treatment of Uterine Fibroids
Relevance of the problem and aim of this review:
Uterine fibroids (benign uterine smooth muscle tumors) are by far the most common pathology in women of childbearing age, affecting women's health and quality of life, usually resulting in prolonged and massive menstrual bleeding, lower abdominal pain and infertility. In very rare cases even malignancy occurs. The primary symptoms of uterine fibroids are nonspecific or absent, so it is very important to use modern and effective diagnostic techniques to differentiate fibroid symptoms from other diseases. There are various treatment methods in the world, including drugs, surgical and interventional methods, but there is no consensus on which treatment is most effective and causes least complications. The purpose of this review is to analyze (using scientific databases and evidence-based guidelines, which are up to 5 years old, applying PRISMA methodology) diagnostic and treatment methods for uterine fibroids, which are commonly used by physicians and summarize them to propose methods, which are the most reliable and effective.
Objectives:
1. To find out modern diagnostic methods of uterine fibroids.
2. Compare which diagnostic methods are most reliable and effective in detecting different types of uterine fibroids.
3. To find out different treatment methods of uterine fibroids, available in reproductive age.
4. Comparing treatment methods to determine which are the most reliable, effective and optimal for uterine fibroids.
Methods:
PubMed and Cochrane databases were analyzed. They were analyzed according to PRISMA recommendations. Selected articles in English, up to 5 years old, researching human population, using keywords: "uterine fibroid diagnosis", "uterine fibroid treatment and management".
Results:
59 articles, which met criteria were selected. Diagnosis of fibroids is based on a comprehensive history, laboratory tests, and MRI which is the high-specific diagnostic method. Possible treatment methods - LNG-IUS, combined pills, UPA, GnRH analogues, suitable for first line treatment or as preparation for surgical intervention - laparoscopic, laparotomic myomectomy, hysteroscopic resection, RFVTA procedure is also possible. HIFU, robot-assisted technologies require additional clinical research.
6
Conclusions:
Diagnosis and treatment of uterine fibroids depends on a variety of factors. Detailed medical history, laboratory tests and timely instrumental tests are important, of which MRI is high specific when malignancy is suspected. In order to preserve reproductive system, uterus-sparing treatment methods such as conservative drug treatment, minimally invasive methods – AIFU, RFVTA and UAE(when indicated) are recommended. Surgical methods should be applied whenever >3cm or multiple uterine fibroids are diagnosed - hysteroscopic, laparoscopic, robot-assisted myomectomy, RFVTA is effective as well.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorius, rašydamas baigiamąjį magistro mokslinį darbą ir analizuodamas straipsnius duomenų bazėse, interesų konflikto neturėjo.
BIOETIKOS LEIDIMAS
8
SANTRUMPOS
FIGO – tarptautinė Akušerijos – Ginekologijos Federacija KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija UG – ultragarso tyrimas
AIFU – aukšto intensyvumo fokusuotas ultragarsas (angl. High intensity focused ultrasound)
LNG-IUS – levonorgestrelio intrauterinė spiralė (angl. Levonorgestrel-releasing intrauterine system) FDA – JAV maisto ir vaistų administracija (angl. Food and Drug Administration)
NICE – nacionalinis sveikatos ir slaugos tobulinimo institutas (angl. The National Institute for Health
and Care Excellence)
GnRH analogai – gonadotropinus atpalaiduojančio hormono analogai sPRM – selektyvūs progesterono receptorių moduliatoriai
UPA – ulipristalio acetatas
GAE – gimdos arterijos embolizacija (angl. uterine artery embolisation) SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės
SERM – selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai NRV – nepageidaujamos reakcijos
RDVTA – radiodažnuminė voliumetrinė termoabliacija NVNU – nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai
9
ĮVADAS
Gimdos miomos (gerybiniai gimdos raumeninio audinio tumorai) yra dažna (JAV atliktuose tyrimuose nustatytas apie 10-35proc. dažnis [1,2]), tačiau neretai (net iki 50proc.) nepasireiškianti kliniškai [3] patologija, kuri nulemia moters vaisingumą bei bendrą gyvenimo kokybę. Kliniškai miomos gali pasireikšti įvairiai: gausus kraujavimas mėnesinių metu, skausmas dubens srityje, šlapinimosi sutrikimai, įvairūs spaudimo reiškiniai bei nevaisingumas [4]. Tačiau dažnai, ypač esant nedidelėms miomoms, moterys simptomų nepastebi. Simptomai pamažu ryškėja miomoms augant, tuo pačiu blogėja ir moters gyvenimo kokybė. Diagnozuoti miomas ankstyvoje (besimptomėje) stadijoje yra sunku - dažniausiai tai būna atsitiktinai tiriant moterį dėl kitų patologijų. Tačiau diagnozė ankstyvoje stadijoje nulemia gydymo metodus bei prognozę. Esant vėlyvai stadijai konservatyvūs gydymo metodai negalimi, todėl tenka rinktis radikalų gydymą – miomektomiją, subtotalinę ar totalinę histerektomiją, po kurių moters vaisingumas sutrikdomas. Todėl ankstyva miomų diagnozė yra itin svarbi moters vaisingumui išsaugoti. Gimdos miomų diagnostikos bei gydymo metodai taip pat svarbūs ekonomiškai – siekiama sumažinti brangių chirurginių intervencijų poreikį ir stengiamasi rinktis medikamentinį bei kitus konservatyvaus gydymo metodus [5]. Tačiau tyrimų, kurių metu būtų lyginami skirtingi miomų gydymo metodai yra atlikta tik keletas. Todėl trūkstant įrodymų, liudijančių apie konservatyvaus gydymo naudą, dažnai pasirenkamas radikalus chirurginis gydymas. Tuo tarpu diagnostikoje, miomos yra itin opus klausimas tiek iš ekonominės pusės, tiek iš paciento gerovės pusės. Brangūs diagnostikos metodai (kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT), diagnostinė laparoskopija) yra jautrūs, tačiau nerutininiai tyrimai, o remiantis klinikiniais požymiais, ginekologinio ištyrimo ar ultragarsinio (UG) tyrimo duomenimis ne visada pavyksta tiksliai identifikuoti gimdos miomas, todėl nepradedama anksti gydyti ir blogėja ligos prognozė. Rašant šią literatūros apžvalgą, buvo remtasi PRISMA rekomendacijomis. Jos sudarytos siekiant pagerinti sisteminių apžvalgų ir metaanalizių kokybę, apjungia reikalingas dalis analizuojant klinikinių tyrimų duomenis. Rekomendacijos pateikia 27 komponentus, reikalingus kokybiškai sisteminei analizei atlikti, apjungiant išsamią metodologiją, studijų paklaidos apskaičiavimą, baigiant rezultatų apibendrinimu ir išvadomis. Šios apžvalgos tikslas yra išanalizuoti mokslinių duomenų bazes ir šiuolaikines įrodymais pagrįstas gaires, ne senesnes nei 5 metų ir pritaikius PRISMA metodologiją, išsiaiškinti, kokie gimdos miomų diagnostikos ir gydymo metodai yra dažniausiai taikomi gydytojų praktikoje bei įvertinus turimus duomenis, apibendrinti ir pasiūlyti, kurie metodai yra patikimiausi ir efektyviausi.
10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Gimdos miomos (gerybiniai gimdos lygiųjų raumenų tumorai) yra bene dažniausia reprodukcinio amžiaus moterų patologija, kuri daro įtaką moters sveikatai ir gyvenimo kokybei, dažniausiai sukeldama užsitęsusius ir gausius kraujavimus mėnesinių metu, apatinės pilvo dalies skausmus bei nevaisingumą. Labai retais atvejais galimas supiktybėjimas. Pirminiai miomų simptomai yra nespecifiniai arba jų nebūna, todėl labai svarbu taikyti šiuolaikiškus ir efektyvius diagnostikos metodus, kurie padėtų diferencijuoti miomų sukeltus simptomus nuo kitų ligų. Pasaulyje yra naudojama daug įvairių gydymo metodų, taikomas tiek medikamentinis tiek chirurginis gydymas, tiek intervencinės radiologijos procedūros, tačiau vieningos nuomonės, kuris gydymas efektyviausias ir sukelia mažiausiai komplikacijų, nėra. Šios apžvalgos tikslas yra išanalizavus mokslinių duomenų bazes ir šiuolaikines įrodymais pagrįstas gaires, ne senesnes nei 5 metų, ir pritaikius PRISMA metodologiją, išsiaiškinti, kokie gimdos miomų diagnostikos ir gydymo metodai yra dažniausiai taikomi gydytojų praktikoje bei įvertinus turimus duomenis, apibendrinti ir pasiūlyti, kurie metodai yra patikimiausi ir efektyviausi. Uždaviniai:
1. Išsiaiškinti šiuolaikinius gimdos miomų diagnostikos metodus.
2. Palyginti, kurie diagnostikos metodai yra patikimiausi ir efektyviausi, nustatant skirtingų tipų miomas.
3. Išsiaiškinti įvairius gimdos miomų gydymo metodus reprodukciniame moterų amžiuje. 4. Lyginant gydymo metodus tarpusavyje, nustatyti, kurie iš jų yra patikimiausi, efektyviausi ir optimaliausi gydant miomas.
11
LITERATŪROS APŽVALGA
Gimdos gerybiniai raumeninio audinio tumorai yra klasifikuojami pagal savo lokalizaciją gimdoje remiantis tarptautinės akušerijos-ginekologijos federacijos (FIGO) klasifikacine sistema (žr. 1 pav.).
1 pav. FIGO klasifikacinė sistema
Pagal šią sistemą, miomos yra klasifikuojamos į 9 skirtingus tipus: 0 tipas – pedunkulinė intraertminė mioma (tumoras ant audinio kojytės), esanti gimdos ertmėje, 1 tipas – <50proc. intramuralinė (esant miometriume) mioma, 2 tipas - >50proc. intramuralinė mioma, 3 tipas – visiškai intramuralinė, bet liečia endometriumą, 4 tipas – 100proc. intramuralinė ir neliečia endometriumo sluoksnio. 5 tipas - >50proc. subserozinė (esanti po pilvaplėvės dangalu) intramuralinė mioma, 6 tipas – <50proc. subserozinė intramuralinė mioma, 7 tipas – subserozinė pedunkulinė mioma, 8 tipas – mioma, esanti kitoje vietoje (kaklelyje, parazitinė ir t.t.). Labai svarbu klasifikuoti miomas, kadangi tai lemia gydymo metodo pasirinkimą: esant 0-2 tipo miomoms pagal FIGO, galima rinktis histeroskopines gydymo procedūras, krioterapiją, miomektomiją ir kt., tuo tarpu esant 3-6 tipui tenka galvoti apie atvirą laparotominę operaciją, nes laparoskopinė operacija gali būti techniškai sunku atlikti, bei didėja komplikacijų dažnis, taip pat galimi konservatyvūs gydymo metodai: gonadotropinus atpalaiduojančio hormono (GnRH) analogų, ulipristalio acetato (UPA) terapija. Esant 7 tipui galima atlikti laparoskopinę operaciją, o esant 8 tipui kiekvienu atveju reikia spręsti individualiai [6]. Tarp gydymo metodų kelią skinasi ir keletas naujų: magnetinio rezonanso tomografijos kontrolėje atliekama aukšto intensyvumo fokusuoto ultragarso (MRT-AIFU, angl. MRI-HIFU) terapija, roboto asistuojama miomektomija. Todėl ir šioje apžvalgoje bus atsižvelgta į tai, kokio FIGO tipo miomos diagnozuotos. Kalbant apie diagnostikos metodus, jų yra keletas – kiekvienas skiriasi savo efektyvumu ir jautrumu bei specifiškumas labai priklauso nuo miomos tipo bei dydžio:
12
Bene svarbiausia tyrimo dalis, kuri lemia tolimesnę pacientės ištyrimo taktiką. Miomų atvejų, pacientės dažniausiai skundžiasi gausiu kraujavimu mėnesinių metu, skausmu dubens srityje, šlapinimosi sutrikimais, įvairiais spaudimo reiškiniais bei negalėjimu pastoti. Iš anamnezės taip pat svarbu sužinoti, kiek ilgai tęsiasi nusiskundimai, ar šeimoje yra buvę gimdos miomų atvejų (genetika yra svarbus ir reikšmngas komponentas miomų patogenezėje), išsiaiškinti ciklo fazę, kraujavimo trukmę ir reguliarumą. Būtina išsiaiškinti, ar buvo taikytos intervencijos reprodukcinėje sistemoje, chirurgiškai koreguota nevaisingumo priežastis.
2. Klinikinis dubens ištyrimas
Šis tyrimas yra labai nespecifinis ir jo jautrumas labai priklauso nuo gydytojo patirties bei paciento fizinių savybių, pvz. nutukimo laipsnio. Tiriant kliniškai, atliekant bimanualinį ištyrimą, gydytojas gali čiuopti įvairių formų gimdos raumens darinius ir įtarti navikinį procesą gimdos kūne.
3. Laboratoriniai tyrimai
Atliekant bendrą kraujo tyrimą, galima rasti anemiją, pakitusios formos ir dydžio eritrocitus, kurie gali indikuoti esantį lėtinį kraujavimą, kurį lemia gausios mėnesinės, pavyzdžiui miomos atveju. Taip pat svarbus ir indikuotinas feritino tyrimas, kuris parodė lėtinę anemiją, kurios priežastis turi būti tikslinama tolesniais tyrimais.
4. UG tyrimas
Esant įtarimui, jog yra pokyčių gimdos sandaroje, galima atlikti tiek transabdominalinį, tiek transvaginalinį UG tyrimą, kurio metu stebimos hipoechogeniškos struktūros, savo echogeniškumu dažnai primenančios raumens audinį, indikuoja apie galimą miomos formavimosi procesą. Tyrimo metu galima išmatuoti darinių dydį, skaičių, nustatyti apytikrę lokalizaciją. Šis tyrimas šiuo metu yra rutininis ir lengvai prieinamas gydytojo akušerio ginekologo praktikoje [7].
5. MRT tyrimas
Nerutininis tyrimas, atliekamas tikslinant miomos dydį, lokalizaciją bei piktybiškumą, nustatant operabilumą bei gydymo metodą. Tyrimo metu galima diagnozuoti miomas kurių dydis viršija 5mm. Miomos gali būti įvairaus intensyvumo, priklausomai nuo jų kraujotakos bei pasirinkto MRT rėžimo: T2W rėžime miomos dažniausiai atrodo kaip mažo intensyvumo signalo masės, tuo tarpu T1W rėžime jos tipiškai yra izointensinės, lyginant jas su normaliu miometriumu. Nykstant miomoms, jų vaizdas tyrimo metu gali skirtis, priklausomai nuo to, kokiu būdu jos nyksta: jei formuojasi hialinas (apie 60proc. atvejų), jos T2W rėžime atrodo kaip hipointensiniai dariniai, besiformuojant kalcifikatams, jie gali sukelti signalo iškraipymus ir nuotraukose atrodyti kaip artefaktai. Tuo tarpu cistiniai dariniai (chronologiškai būna po hialininės fazės, pasitaiko tik apie 4proc. atvejų) T2W rėžime gali atrodyti kaip hiperintensinio signalo židiniai (T1W hipointensiniai). Atliekant MRT tyrimą galima nustatyti ir miomos kraujotakos aktyvumą, pasitelkiant kontrastą gadolinio (Gd) pagrindu, taip planuojant gimdos arterijos embolizacijos procedūrą [8].
13
6. Histerosalpingografija
Tyrimo metu naudojamas fiziologinis tirpalas su tirpiu vandenyje kontrastu, sušvirkščiamas į gimdos ertmę ir daromos rentgeno nuotraukos. Tyrimas labiausiai naudojamas nevaisingumo priežaščiai nustatyti – kiaušintakių obstrukcija, užsisukimas, gimdos kūno patologija. Tyrimo metu FIGO 0-2 tipo miomos atrodo kaip tamsus darinys, kurį išryškina gimdą ir kiaušintakius užpildęs kontrastas. 7. Histeroskopija
Tyrimo metodas pasižymi tuo, kad gydytojas akušeris-ginekologas naudoja specialų įrankį – histeroskopą, kurį įveda į gimdos ertmę pro gimdos kaklelį, pripildo gimdos ertmę fiziologinio skysčio ir gali stebėti įvairius darinius gimdos ertmėje, kiaušintakių įeigas. Histeroskopijos metu galima stebėti gimdos miomas ant kojytės, taip pat intramuralines miomas, kurios išgaubia endometriumo gleivinę ir leidžia įtarti esančią patologiją, tačiau subserozinių miomų diagnostika histeroskopijos metu tampa apsunkinta.
Kaip minėta, gydymo metodo pasirinkimas labai priklauso nuo diagnozuotos miomos tipo. Jei tai daugybinės miomos, galbūt bus reikalingas radikalus gydymas, ar net histerektomija. Tačiau šios apžvalgos tikslas yra išsiaiškinti, kokie gydymo metodai yra patys efektyviausi reprodukcinio (t.y. ikimenopauzinio) amžiaus moterims, kurioms svarbus moteriškumo ir vaisingumo išsaugojimo faktas. Tad šioje apžvalgoje tarp minėtinų gydymo būdų histerektomija nebus minima, kadangi šis metodas nėra suderinamas su vaisingumo sąvoka. Kalbant apie kitus gydymo metodus, būtina paminėti, kad jo pasirinkimas priklauso ne tik nuo miomos tipo pagal FIGO, bet ir pagal tai, koks yra gydymo tikslas: sumažinti simptomų pasireiškimą, padidinti fertilumo tikimybę, pašalinti supiktybėjimo riziką (kuri miomų atvejų yra nedidelė). Simptominiam miomų gydymui naudojamos kelios priemonės:
1. Levonorgestrelio intrauterinė spiralė (toliau - LNG-IUS)– T formos spiralės implantas gimdoje išskiria mažus levonorgestrelio kiekius, kurie slopina gimdos gleivinės vešėjimą, ir kartu miomų sukeliamą gausesnį kraujavimą.
2. Traneksaminės rūgšties tabletės – vartojamos mėnesinių metu, maksimaliai 4 dienas, sumažina prarandamo kraujo kiekį maždaug 50proc. Tačiau tai tik laikinas gydymo metodas, kurį galima tęsti iki 3mėn., vėliau reikia rinktis kitą gydymo metodą.
3. Kontraceptinės tabletės – sumažina mėnesinių sukeliamus simptomus, tarp jų ir gausesnį kraujavimą iš gimdos, mėnesinių sukeliamą skausmą.
4. Peroralinis progestagenas – slopina endometriumo vešėjimą, o taip pat ir su juo susijusį kraujavimą mėnesinių metu.
14
Šie gydymo metodai yra tik simptominiai ir dažniausiai esant gimdos miomoms simptomai sumažėja tik šiek tiek, po gydymo kurso vėl sustiprėja. Todėl yra taikomi kiti konservatyvaus gydymo metodai: 1. GnRH analogai – veikia į hipofizės-kiaušidžių ašį ir stabdo estrogenų sintezę, taip slopindami ir miomų augimą. Šis gydymas dažnai taikomas prieš operacinį gydymą, tam, kad sumažinti operacijos apimtį ir galimų komplikacijų dažnį.
2. Ulipristalio acetatas – taip pat mažina miomų dydį, bei gerina būsimų operacijų išeitis. Tyrimuose minima, kad 3 mėnesių ulipristalio acetato kursas ženkliai sumažina miomų dydį ir taip pat būsimos operacijos apimtį.
Radikalaus gydymo metodai, norint visiškai pašalinti gimdos miomas, kaip minėta ankščiau, yra pasirenkami pagal miomos tipą.
1. Totalinė histerektomija – visiškas gimdos kūno ir jos priklausinių pašalinimas. Šis metodas yra itin efektyvus, tačiau jis lemia moters nevaisingumą, todėl netinka pacientėms, kurios nori susilaukti vaikų ateityje.
2. Miomektomija – miomos išgliaudymo operacija, kuri gali būti atlikta laparotomijos, laparoskopijos metu (3 pav.), arba transvaginaliniu keliu – histeroskopinė miomos rezekcija (2 pav.), priklausomai nuo miomų skaičiaus, jų tipo ir dydžio.
2 pav. Histeroskopinė miomektomija (Gedeon Richter iliustracija)
3. Histeroskopinė rezekcija – histeroskopijos metu, 0 ir 1 tipo miomos yra pašalinamos naudojant rezektoskopą, kuriuo chirurginių manipuliacijų dėka išgramdomas gimdos endometriumas, dengiantis
3 pav. Laparoskopinė miomektomija (Gedeon Richter iliustracija)
15
miomą, bei pati mioma. Šios procedūros metu yra rizika sužaloti gimdą, todėl ieškota alternatyvių metodų.
4. Histeroskopinė morceliacija – vietoj rezektoskopo naudojant morceliatorių mioma yra susmulkinama ir pašalinama vienu kartu įvedus morceliatorių, kai tuo tarpu naudojant rezektoskopą, reikia atlikti kartotines manipuliacijas ir didėja tikimybė sužaloti gimdos kūną. Morceliacija yra gana naujas gydymo metodas, kuris pasirodė esąs gana efektyvus, tačiau keletame klinikinių tyrimų pastebėta, kad ši procedūra didina piktybinių navikų – miosarkomų atsiradimą, galimai dėl liekančių miomos mikrostruktūrų po morceliacijos. Todėl JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) 2014m. paskelbė, jog šis gydymo metodas yra žalingas ir nerekomenduojamas [9], tačiau remiantis Nacionalinio sveikatos ir slaugos tobulinimo instituto (NICE) rekomendacijomis ir patikslinus tyrimų duomenis, kuriais rėmėsi FDA, nuspręsta, kad šis metodas yra pasirinkimo variantas gydant submukozines miomas [10].
5. Roboto asistuojama miomektomija – procedūros metu gydytojas valdo robotą, kuris atlieka chirurginės manipuliacijas. Tokių procedūrų metu mažesnė kraujavimo rizika, mažesni operaciniai pjūviai ir trumpesnis pooperacinis gijimo periodas. Tai yra naujas gydymo metodas, kuris kolkas yra brangus, reikalauja papildomų mokymų ir išteklių chirurginei įrangai įsigyti ir ją prižiūrėti.
Kitos procedūros, kurios taip pat yra efektyvios gydant gimdos miomas yra sekančios:
1. Gimdos arterijos embolizacija (GAE) – šios procedūros metu miomą maitinanti arterija yra embolizuojama, todėl mioma nekrozuoja ir sunyksta (4 pav.). Procedūrą atlieka gydytojas radiologas, rentgeno kontrolėje įvesdamas specialų tirpalą su dalelėmis į kraujotaką iki pasirinktos gimdą maitinančios arterijos, kuri būna embolizuojama. Šis metodas tinka gydant didelės apimties miomas.
16
2009 metais buvo atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo į Jungtinės Karalystės registrą įtrauktos moterys, kurioms buvo diagnozuotos gimdos miomos ir gydytos embolizuojant miomą maitinančią arteriją. Rezultatai parodė, kad iš 1387 pacienčių 84proc. po 6 mėnesių jautė simptomų pagerėjimą, o po 24 mėnesių pacientų, jaučiančių simptomų pagerėjimą, skaičius sumažėjo iki 83proc. Miomų dydis sumažėjo vidutiniškai 40proc. , o pakartotinės intervencijos 13 mėnesių laikotarpyje prireikė 11proc. tiriamųjų. [11]. 2008 metais atliktame tyrime duomenys iš JAV registro parodė, jog po gimdos arterijos embolizacijos procedūros praėjus trims metams, išanalizavus 1218 tiriamųjų duomenis, simptomų skalėje (reikšmės nuo 0 iki 100), reikšmė sumažėjo nuo 58,6 iki 16,5 (p<0,001), tuo tarpu pakartotinės intervencijos 3 metų bėgyje prireikė 15proc. pacienčių [12].
2. MRT-aukšto intensyvumo lazeroabliacija – MRT kontrolėje spec. adatų pagalba naudojamas lazeris, kuris sunaikina pasirinktą miomą. Procedūra yra ganėtinai nauja ir nėra atlikta daug tyrimų, kurie įrodytų ilgalaikę naudą.
3. MRT-AIFU terapija – vietoje lazerio naudojamos UG bangos, kurios sunaikina miomos audinį (5 pav.). Metodas yra naujas, reikalaujantis tolimesnių tyrimų, įrodant jo naudą ir nustatant galimą žalą. Kol kas, metodas atrodo gana efektyvus ir artimieji rezultatai yra daug žadantys [13].
Atvejų analizės metu, kurioje buvo išanalizuota 80 tiriamųjų, buvo nustatyta, kad po 6 mėn. nuo gydymo, miomų dydis vidutiniškai sumažėjo 31proc. (p<0,0001) [14]. Taip pat buvo nustatyta, kad 40 tiriamųjų miomų dydis po 3 metų vidutiniškai sumažėjo 31% (p<0,001). Tiesa, taikant šį gydymo metodą pasitaikė ir keletas komplikacijų: buvo nustatytas, žarnų perforacijos atvejis, kuomet žarnynas po taikytos abliacijos buvo perforuotas trijose vietose ir atlikta skubi laparotominė operacija [15]. 287 atvejų analizė atskleidė, kad 7proc. (10/144) gydytų pacientų atsirado paviršinių odos nudegimų, tiriant 2003-2005m. atvejus. Tuo tarpu 2005-2006m. nudegimų atvejų skaičius sumažėjo iki 1proc. (2/143)(p=0,04), tiesa, visi nudegimai sugijo 2 savaičių laikotarpyje be chirurginės intervencijos [16].
5 pav. MRT- AIFU terapija (Gedeon Richter iliustracija)
17
4. UG-aukšto intensyvumo fokusuota UG abliacija (UG-AIFU) (angl. US-HIFU) – vietoje MRT kontrolės naudojamas UG aparatas, kuriuo aptinkamos gimdos miomos ir sunaikinamos kitu aparatu, naudojančiu aukšto intensyvumo UG bangas. Metodas yra ganėtinai naujas, tačiau yra atlikta tyrimų, kurie rodo, kad šis gydymo būdas yra efektyvus mažinant miomų sukeliamus simptomus, pakartotinių intervencijų dažnį, miomų dydį. NICE savo apžvalgoje mini, kad atliktoje retrospektyvinėje atvejų analizėje, kurioje dalyvavo 189 negimdžiusios moterys, miomų dydis po abliacijų vidutiniškai sumažėjo 58,0proc. [17]. Prospektyviniame lyginamajame tyrime, kuriame dalyvavo 94 moterys, buvo lyginami MRT ir UG kontrolėje atliekami aukšto intensyvumo UG terapijos metodai ir tyrimo išvada parodė, kad jokio statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kontrolės metodų nėra, tačiau UG-AIFU procedūra statistiškai reikšmingai trumpesnė – vidutiniškai 114,4min. lyginant su MRT-AIFU – 174,5min (p=0,021) [18]. Kalbant apie pakartotinių intervencijų dažnį, buvo atliktas prospektyvinis nerandomizuotas kohortinis tyrimas, kurio metu buvo tiriama, kiek procentų pacientų reikės pakartotinės intervencijos, norint sumažinti miomų sukeliamus simptomus 1 metų bėgyje. Tyrime dalyvavo 2411 pacienčių, iš kurių 1353 pacientės gydytoms UG-AIFU, 1proc. (12 pacienčių) reikėjo pakartotinės intervencijos – miomektomijos, pakartotinės abliacijos ar histerektomijos. Šio tyrimo metu taip pat buvo lyginamas UG-AIFU ir miomektomijos metodų efektyvumas, kuomet pritaikius kiekvieną gydymo metodą po 6 ir 12 mėnesių buvo nustatomas simptomų išreikštumo lygis skalėje nuo 0 iki 100 – 0 taškų prilyginama visiškai simptomų nebuvimui, 100 taškų reiškė maksimalius simptomų sukeliamus neigiamus pojūčius. Pritaikius UG-AIFU terapiją, po 6 mėnesių simptomų kiekis skalėje vidutiniškai sumažėjo 9,84 taško nuo pradinės vertės, o miomektomiją – 8,23 taško, atitinkamai po 12 mėnesių UG-AIFU grupėje 12,17 taškų, miomektomijos pacientų grupėje – 9,71 taško – nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (po 6 mėnesių p=0,002, po 12 mėnesių p=0,000) [19].
18
TYRIMO METODIKA IR METODAI
1.1 Įtraukimo kriterijai
Į literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai, kurie atitinka pagrindinį išsikeltą tyrimo tikslą: Išanalizavus mokslinių duomenų bazes ir šiuolaikines įrodymais pagrįstas gaires, ne senesnes nei 5 metų ir pritaikius PRISMA metodologiją, išsiaiškinti, kokie gimdos miomų diagnostikos ir gydymo metodai yra dažniausiai taikomi gydytojų praktikoje bei įvertinus turimus duomenis, apibendrinti ir pasiūlyti, kurie metodai yra patikimiausi ir efektyviausi. Remiantis PRISMA rekomendacijomis, siekiant kokybiškos sisteminės analizės atlikimo, į apžvalgą buvo įtraukti klinikiniai tyrimai, ne senesni kaip 5 metų, atlikti in vivo, atmetant tyrimus, kuriuose moterims buvo taikytas histerektomijos metodas, tirtos moterys menopauzėje ar nelyginami bent du skirtingi diagnostikos ir gydymo metodai. Laiškai, apžvalgos, metaanalizės ir apibendrinimai į šią apžvalgą nebuvo įtraukti.
Studijų įtraukimo kriterijai: 1. Studija in vivo.
2. Studijos metu lyginami du skirtingi diagnostikos arba gydymo metodai. 3. Studija ne daugiau kaip 5 metų senumo nuo studijų paieškos pradžios datos. Studijų atmetimo kriterijai:
1. Pateiktos nespecifinės, nesuformuluotos išvados, nelyginami bent du skirtingi metodai tarpusavyje.
2. Paieškos metu rastas dublikatas.
3. Straipsnis ne anglų kalba, perskaičius pilną straipsnio versiją. 4. Literatūros apžvalgos, metaanalizės ir pavieniai klinikiniai atvejai. 5. Tirtos moterys menopauzėje.
1.2 Informacijos šaltiniai
Norint išsiaiškinti, kokie diagnostikos ir gydymo metodai yra efektyviausi gydant gimdos miomas, buvo atlikta informacijos paieška PubMed ir Cochrane Library sistemose. Iš paieškos atrinktų straipsnių buvo savarankiškai atrinkti straipsniai, atitinkantys nustatytus kriterijus.
1.3 Paieška
Aukščiau minėtose paieškos sistemose buvo atlikta išplėstinė straipsnių paieška, naudojant sekančius raktažodžius: „Uterine fibroid diagnosis“, „uterine fibroid treatment and management“. Šie
19
raktažodžiai buvo patvirtinti, naudojantis MeSH žodynu, bei surasti visi galimi sinonimai. Pilna paieška atrodė taip: ("leiomyoma"[MeSH Terms] OR "leiomyoma"[All Fields] OR ("uterine"[All Fields] AND "fibroid"[All Fields]) OR "uterine fibroid"[All Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH Terms]) AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields] OR "management" [All Fields]). Siekiant laikytis apžvalgos tikslo bei vykdyti išsikeltus uždavinius, straipsniai turėjo būti ne senesni nei 5 metai, todėl ieškota straipsnių, kurie turėjo būti patalpinti atitinkamai nuo 2014 07 16 iki 2019 07 16. Paieška buvo atlikta remiantis PRISMA rekomendacijomis [20]. Straipsnių paieškos strategija pavaizduota žemiau esančioje PRISMA flow diagramoje (6 pav.):
20
Straipsnių paieška vykdyta PubMed ir Cochrane Library elektroninėse duomenų bazėse. Pirmiausiai, naudojant raktinius žodžius buvo identifikuoti galimai tinkami straipsniai. Buvo pritaikyti šie filtrai: straipsnis anglų kalba, tiriama žmonių populiacija, straipsnis ne senesnis kaip 5 metų. Pirmame atrankos etape buvo atmesti straipsniai netinkamu pavadinimu. Antrame etape buvo perskaitytos straipsnių su tinkamu pavadinimu santraukos ir straipsniai, kurių santraukos neatitiko apžvalgos tikslo buvo atmesti. Taip pat atmesti ir dublikatai. Likę straipsniai perskaityti ir atmesti straipsniai, remiantis įtraukimo ir atmetimo kriterijais.
1.4 Informacijos rinkimo procesas
Apžvalgos tikslus atitinkantys duomenys buvo nepriklausomai išrinkti iš pagal tinkamumą įtrauktų, kriterijus atitinkančių straipsnių.
1.5 Atrinkimo sąvokos
Sąvokos, pagal kurias atrinkta ir sugrupuota informacija iš šios apžvalgos kriterijus atitinkančių straipsnių yra šios: gimdos miomų diagnostikos metodai, straipsnio autorius, lygintų diagnostikos metodų rezultatas/reikšmingumas (trumpai apibūdinamas diagnostikos metodo jautrumas ir specifiškumas, bei apibendrinamas jo pranašumas ar trūkumas jei straipsnyje lyginti keli diagnostikos metodai), gimdos miomų gydymo metodai, miomų stadija pagal FIGO klasifikaciją, lyginamieji gimdos miomų gydymo metodai, taikytų gydymo metodų rezultatas/reikšmingumas (trumpai apibūdinamas taikyto gydymo rezultatas, apibendrinamas jo pranašumas ar trūkumas lyginant su kitais gydymo metodais).
1.6 Individualių studijų paklaidos rizika
Studijų paklaidos rizika (pavyzdžiui, informacijos trūkumas, didelis šalutinės informacijos kiekis) buvo įvertinta kiekvienos studijos atskirai. Rizika apibūdinama kaip tinkamos informacijos trūkumas analizuotose straipsniuose, ar didelis šalutinės informacijos kiekis, kuris gali atitraukti skaitančiojo dėmesį nuo vertingos informacijos. Kiekvieno tyrimo šališkumo ir sisteminių klaidų rizika įvertinta individualiai. Tyrimai buvo vertinami remiantis „The Cochrane Collaboration’s“ įrankiu [21], skirtu straipsnio šališkumui ir sisteminių klaidų rizikai įvertinti, sisteminių klaidų rizikos vertinimo lentelė pateikiama „Rezultatų aptarimas“ skiltyje.
1.7 Apibendrinimo priemonės
Rezultatai trumpai apibendrinami rezultatų ir apibendrinimo skiltyse, aprašant efektyvius diagnostikos metodus, bei gydymo metodus pagal FIGO stadijas, pateikiant lenteles, nurodančias straipsnių, tiriančių įvairius gydymo ir diagnostikos metodų imtis bei išvadas.
1.8 Rezultatų sintezė
Straipsniai buvo suskirstyti į dvi grupes – pirma grupė straipsnių, kurie tiria diagnostikos metodus, bei lygina juos tarpusavyje, antra grupė straipsnių – tiriantys gydymo metodus ir juo lyginantys tarpusavyje, bei turintys suformuluotas išvadas.
21
1.9 Studijos paklaidos rizika
Visos šios apžvalgos paklaidos ir sisteminių klaidų rizika priklauso nuo atskirų studijų paklaidos ir sisteminių klaidų rizikų sumos ir negali būti už ją mažesnė. Siekiant išvengti didelės paklaidos dauguma straipsnių, priklausančių didelei paklaidos ir sisteminių klaidų rizikos grupei buvo atmesti, remiantis straipsnių atmetimo kriterijais, tačiau straipsniai, priklausantys žemai rizikos grupei į apžvalgą įtraukti. Taip pat, kuo daugiau paklaidų padaryta analizuojant atskirus mokslinius straipsnius, tuo didesnė ir šios apžvalgos paklaidos rizika.
22
REZULTATŲ APTARIMAS
2.1 Straipsnių pasirinkimas
Straipsnių paieška atlikta PubMed ir Cochrane Library duomenų bazėse. Identifikavimo etape, naudoti raktažodžiai „uterine fibroid diagnosis“ ir „ uterine fibroid treatment and management“, identifikuoti 9065 straipsniai. Iš jų ne senesni kai 5 metai buvo 1905 straipsniai, straipsniai, kuriuose tirta žmonių populiacija 1786 straipsniai, anglų kalba parašyti 1701 straipsniai. Atrankos metu pašalinti 1166 straipsniai, kurių pavadinimas neatitiko apžvalgos tikslo, taip pat pašalinti 227 straipsniai, perskaičius santrauką. Tolimesnei atrankai liko 307 straipsniai, kurie buvo perskaityti. Tolimesnės atrankos metu buvo pašalinti 236 straipsniai, kuriuose nebuvo lyginti bent du skirtingi diagnostikos ir gydymo metodai tarpusavyje, taip pat pašalinti 2 straipsniai, kurie buvo pateikti ne anglų kalba, 1 straipsnis pašalintas, nes jame aprašomi metodai taikyti gydant menopauzėje esančias moteris, atmesti 9 dublikatai. Taigi, į šią apžvalgą buvo įtraukti 59 straipsniai.
2.2 Straipsnių charakteristika
Atrinkti 59 straipsniai, kuriuos sudarė klinikinių tyrimai, pilotiniai tyrimai, bei apžvalginiai tyrimai, kuriuose retrospektyviai analizuojamos pacientų grupės. Straipsniai pateikti anglų, kalba, juose lyginami bent du skirtingi diagnostikos arba gydymo metodai, tiriamos reprodukcinio amžiaus moterys, straipsniai ne senesni kaip 5 metai.
Straipsniai pagal tiriamą objektą suskirstyti į dvi grupes: pirmąją grupę sudaro straipsniai, kuriuose aprašomi tiriami ir lyginami du diagnostikos metodai. Šią grupę sudaro 6 straipsniai. Antrą grupę sudaro straipsniai, pateikiantys bent du tarpusavyje lyginamus gimdos miomų gydymo metodus (medikamentinius, chirurginius, intervencinius, mišrius). Šią grupę sudaro 53 straipsniai.
Pirmosios grupės straipsniuose nagrinėjami diagnostikos metodai, kurie buvo lyginti diagnozuojant įvairaus tipo miomas, taip pat taikomi intraoperacinio gydymo metu kaip kontrolė. Nagrinėjant straipsnius buvo siekiama atskleisti ar diagnostikos metodai yra patikimi, jautrūs, ar naudojant juos chirurginių intervencijų metu kaip kontrolę, jie yra patogūs ir patikimi atliekant įvairias intervencijas.
Antrajai grupei priskirtuose straipsniuose buvo nagrinėjami gimdos miomoms gydyti taikomi metodai, kurie buvo lyginami su kitais gydymo metodais tyrimų metu. Straipsnių analizės metu buvo aiškinamasi, kokio tipo miomoms buvo taikomi gydymo metodai, kurie yra pranašesni, kurie galbūt labiau tinka kaip laikini gydymo arba priešoperacinio paruošimo metodai.
23
2.3 Atskirų studijų sisteminių klaidų rizika
Kiekvieno individualaus tyrimo šališkumo ir sisteminių klaidų rizika buvo įvertinta naudojantis rekomenduojamu „The Cochrane Collaboration‘s“ įrankiu [21], skirtu straipsnių sisteminių klaidų rizikos vertinimui. Įvertinti straipsniai, kurie pasižymi sisteminių klaidų rizika.
Didelė dalis straipsnių priskirti mažos rizikos grupei. Šiai grupei priskirti straipsniai, kuriuose tiriamieji buvo atsitiktinai tyrimo grupei, individualiai įvertintas tiriamųjų grupių sudarymas, kadangi dauguma atveju tiriamieji buvo priskirti grupei atsitiktinai, tačiau prieš gydymą buvo žinoma kuriai grupei jie yra priskirti, kadangi buvo taikoma chirurginė intervencija, vadinasi praktiškai nebuvo įmanoma nuslėpti nuo tiriamųjų taikomo gydymo metodo.
Tačiau keletą straipsnių teko priskirti vidutinės rizikos grupei dėl kelių priežaščių: pirma, dalis tyrimų buvo pilotinės studijos, kurių rezultatų ir atlikimo negalima vertinti pilnavertiškai, antra, dalyje studijų tam tikra dalis tiriamųjų nesutiko būti randomizuojami, todėl tyrimuose nedalyvavo pilnavertės atsitiktinės imtys, nes buvo leista dalyvauti ir nerandomizuotiems pacientams.
1 lentelė. Sisteminių klaidų rizikos vertinimas
Pavadinimas Atsitiktinis tiriamųjų grupių sudarymas Pasiskirstymo slėpimas „Aklas“ rezultatų įvertinimas Nepilni rezultatų duomenys Selektyvus rezultatų pateikimas Bendra rizika
Efficacy, Efficiency, and Safety of Magnetic Resonance-Guided High-Intensity Focused
Ultrasound for Ablation of Uterine Fibroids: Comparison
with Ultrasound-Guided Method [18]
? + + ? + Viduti
nė
Laparoscopic Myomectomy with Temporary Bilateral Uterine Artery Occlusion Compared with Traditional Surgery for Uterine Myomas:
Blood Loss and Recurrence [51]
+ + + ? ? Maža
Advantages of Single-Port Laparoscopic Myomectomy Compared with Conventional Laparoscopic Myomectomy: A
Randomized Controlled Study [53] ? + + ? + Maža Combining situ-morcellation with continuous-fill-mattress suture in laparoscopic myomectomy: A surgical approach of choice for patients with large uterine fibroids [67]
24
Can In-Bag Manual Morcellation Represent an Alternative to Uncontained
Power Morcellation in Laparoscopic Myomectomy? A
Randomized Controlled Trial [65]
+ + + ? + Maža
Efficacy of ormeloxifene versus oral contraceptive in the
management of abnormal uterine bleeding due to uterine
leiomyoma [28]
+ + + + + Maža
Dilute versus concentrated vasopressin administration during laparoscopic myomectomy: a randomised controlled trial [60] + + + + + Maža Interim analysis of a randomized controlled trial
comparing laparoscopic radiofrequency volumetric thermal ablation of uterine fibroids with laparoscopic
myomectomy [80]
+ + + + + Maža
Dienogest as preoperative treatment of submucous myomas for hysteroscopic
surgery: a prospective, randomized study [30] + + + + + Maža Use of vasopressin vs epinephrine to reduce haemorrhage during myomectomy: a randomized controlled trial [50] + + + ? + Maža Laparoendoscopic single-site myomectomy compared with conventional laparoscopic myomectomy: a multicenter,
randomized, controlled trial [54]
+ + + ? + Maža
Three-month treatment with triptorelin, letrozole and
ulipristal acetate before hysteroscopic resection of uterine myomas: prospective
comparative pilot study [34]
? + + ? + Vidutinė
In-bag manual versus uncontained power morcellation for laparoscopic
myomectomy: randomized controlled trial [66]
25
Treatment of abnormal uterine bleeding secondary to uterine
fibroids-a pilot, randomized study with dienogest, desogestrel and goserelin
acetate [29]
? + + + + Maža
Effects of embolic agents with different particle sizes on interventional treatment of
uterine fibroids [71]
+ + + ? + Maža
A controlled trial on uterine fibroids treatment comparing
aromatase inhibitor plus GNRH analogue versus ulipristal acetate [35]
+ + + ? + Maža
Different dosages of mifepristone versus enantone
to treat uterine fibroids: A multicenter randomized
controlled trial [31]
+ + + ? + Maža
A randomized control trial to assess efficacy of Mifepristone
in medical management of uterine fibroid [32]
+ + + ? + Maža
A comparative study on the effects of MRI- and CT-guided
interventional therapies on uterine fibroids [27]
+ + + ? + Maža
A new imaging technology to reduce the radiation dose
during uterine fibroid embolization [26]
? + + ? + Vidutinė A randomized trial of
uterine-sparing fibroid treatments in Canada: laparoscopic radiofrequency volumetric thermal ablation (RFVTA) and
myomectomy [81]
+ + + ? + Maža
Randomised trial of two embolic agents for uterine
artery embolisation for fibroids: gelfoam versus Embospheres (RAGE trial)
[69]
+ + + ? + Maža
Periprocedural outcomes comparing fibroid embolization and focused ultrasound: a randomized
controlled trial and comprehensive cohort analysis
[78]
? ? ? ? + Viduti
26
Clinical outcomes and health care utilization pre-and
post-laparoscopic radiofrequency ablation of symptomatic fibroids and laparoscopic myomectomy: a randomized
trial of uterine-sparing techniques (TRUST) in Canada
[83]
+ + + ? + Maža
Comparison of polyvinyl alcohol microspheres and tris-acryl gelatin microspheres for
uterine fibroid embolization: results of a single-center
randomized study [72]
+ + + + + Maža
Uterine artery embolization for symptomatic uterine myomas
using gelfoam pledgets alone vs. embospheres plus gelfoam
pledgets: a randomized comparison [73]
+ + + ? + Maža
FIRSTT study: randomized controlled trial of uterine artery
embolization vs focused ultrasound surgery [74]
? + ? ? + Vidutinė Comparison of reduction of
blood loss at myomectomy using Misoprostol to that of Haemostatic Torniquet [42]
+ + + ? + Maža
Reproductive outcomes after Laparoscopic Myomectomy
(LM) and laparoscopic radiofrequency volumetric thermal ablation uterine leio
myomas [82]
+ + + ? + Maža
2.4 Rezultatų sintezė
2.4.1 Gimdos miomų diagnostikos metodai 2.4.1.1 Transvaginalinis ultragarsas
Ultragarso tyrimas yra pirmo eilės instrumentinis tyrimas gimdos miomų atvejais. Transvaginalinis UG, lyginant su transabdominaliu, turi pranašumų ir trūkumų, tačiau nustatyta, kad jis yra pranašesnis ir labiau optimizuotas įvairių dubens patologijų atvejais, taip pat ir diagnozuojant gimdos miomas [7]. Transvaginalinis UG prilygsta histeroskopiniam gimdos ištyrimui, pritaikius medikamentinį miomų gydymą – vaistų sąlygoti endometro pokyčiai identifikuojami visais atvejais [22].
27
2.4.1.2 Transabdominalinis ultragarsas
Transabdominalinis UG yra patogus naudoti, kuomet tiriamos dubens ir pilvo sritys, beje lengvai pritaikomas klinikinėje praktikoje, parankus ir prieinamas ir priėmimo ir ginekologijos skyriuose. Tiesa, detalesniam ištyrimui, UG tyrimas negali pakeisti MRT tyrimo. Brito Pires ir kitų atliktame tyrime [23], kuriame dalyvavo 263 pacientės, palygintas UG ir MRT tyrimų tikslumas po gimdos arterijos embolizavimo procedūros (GAE), nustatyta, kad pigesnis UG tyrimas negali pakeisti MRT detalaus miominės gimdos ištyrimo metu. Tačiau buvo rasta duomenų, kad UG tyrimas, naudojant kontrastinę medžiagą, jautrumu prilygsta MRT tyrimui. Anot Peng ir kitų autorių [24] atlikto tyrimo išvados, atliekant mikroburbulų kontrastinį UG tyrimą po UG kontrolėje atlikto aukšto intesyvumo fokusuoto ultragarso (UG-AIFU) terapijos, gaunami MRT tyrimo tikslumo duomenys. Anot Stoelinga ir kitų tyrimo [25] UG tyrimas tinka tik mažoms ir didelėms miominėms gimdoms tirti ir apskaičiuoti jų tūrį, vėliau planuojant gydymo metodiką, o vidutinio dydžio (233-747g) miominėms gimdoms tirti tikslingas MRT. Todėl brangesnis MRT tyrimas turėtų būti atliekamas po UG tyrimo, tikslinant miomų matmenis, bei planuojant gydymą.
2.4.1.3 Gimdos arterijų embolizavimo kontrolės metodai – rentgenografija, KT, MRT
Gimdos arterijos embolizacijos metodas, taikomas gydant stambias pavienes miomas, yra atliekamas įvairių radiologinių tyrimų kontrolėje. Kiekvienas iš taikomų metodų – rentgenografija, KT, MRT – yra susiję ne tik su procedūros tikslumu ir kaina, bet su absorbuota apšvita. Thomaere ir kitų tyrime [26], kuriame dalyvavo 41 pacientė, buvo tirtas naujas rentgenografijos metodas, naudotas angiografijos metu atliekant GAE. Nustatyta, kad naudojant naująjį metodą, reikšmingai sumažėjo gimdos ir kiaušidžių absorbuojama radiacijos dozė, ko pasekoje mažėja onkologinių susirgimų ateityje dažnis. Mu ir kitų lyginamojo tyrimo metu [27] buvo lyginama KT ir MRT kontrolėje atlikta GAE – procedūros efektyvumas, komplikacijų dažnis. Efektyvumas abiejse grupėse buvo vienodas, tačiau KT grupėje pasireiškė daugiau komplikacijų (karščiavimas, kraujavimas iš makšties, hematurija) nei MRT grupėje. Todėl MRT tyrimas yra saugesnis nei KT tyrimas, atliekant GAE, kadangi mažėja komplikacijų rizika, bei nėra apšvitos.
2.4.2 Gimdos miomų gydymo metodai 2.4.2.1 Medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas yra nutaikytas į gimdos miomų patogenezės grandis, o taip pat ir į miomų sukeliamų simptomų mažinimą. Šio gydymo privalumas – galima gydyti bet kurios FIGO
28
stadijos miomas [28] ilgą laiką, išvengiant intervencinių procedūrų. Skiriant sudėtines kontraceptines tabletes (SKT) arba selektyvius estrogenų receptorių moduliatorius (SERM) 6mėn. kursais galima reikšmingai sumažinti miomų sukeliamą simptomatiką, nors nutraukus gydymą, simptomai recidyvuoja, tačiau ne iki pradinio lygio [28]. GnRH analogai skirtini trumpą laiką dėl vazomotorinių reakcijų pasireiškimo bei osteoporozės rizikos [29], tinkantys priešoperaciniam paruošimui, nes reikšmingai geriau nei progestinai sumažina miomų dydį, o taip pat ir operacijos apimtį [30]. Tuo tarpu progestinai labiau tinkami konservatyviam gydymui, nes mažina kraujavimą tuo pačiu sukeldami mažai nepageidaujamų reakcijų. Nustatyta, kad mifepristonas (progesterono receptorių antagonistas) yra veiksmingas reprodukcinio amžiaus moterų miomų gydyme [31,32] - taikant 6 mėn. gydymo kurso miomų simptomai reikšmingai sumažėją, tačiau pastebėta, kad poveikis trumpalaikis ir simptomatika atsinaujina.
Priešoperaciniam paruošimui dažniausiai skiriami medikamentai yra GnRH analogai bei sPRM (ulipristalio acetatas-UPA) [33]. Šių medikamentų veiksmingumas yra lyginimas keletame tyrimų, taikomos ir medikamentų kombinacijos [34,35]. Tyrimai parodo, jog GnRH analogai veiksmingiau mažina gimdos miomas taikant 3mėn. priešoperacinį kursą, lyginant su UPA [34], tačiau sukelia daugiau nepageidaujamų reakcijų (NRV), kurių išvengti būtina skirti aromatazių inhibitorius [35]. Taigi UPA 3mėn. kurso priešoperacinio gydymo poveikis yra naudingas operacijos apimčiai sumažinti [36,37]. Buvo atlikta tyrimų su UPA, kaip konservatyviu gydymo metodu be taikomo operacinio gydymo [38,39], tačiau paaiškėjo, kad intervenciniai metodai yra veiksmingesni, todėl gydymas UPA neprilygsta intervenciniam miomų gydymui. Pastebėta, kad ilgą laiką taikant UPA terapiją, didėja negrįžtamos kepenų pažaidos rizika, todėl medikamentas turėtų būti skiriamas itin atsargiai, nuolat tiriant kepenų fermentų koncentracijas [84].
2.4.2.2 Laparotominė miomektomija
Laparotominė (transabdominalinė) miomektomija – operacija, kurios metu pro pjūvį pilvo sienoje yra pašalinami gimdos raumeninio audinio gerybiniai tumorai. Šis metodas yra taikomas, esant FIGO 2-6 stadijoms, ypatingai esant daugybinei miomatozei, kas lemia operacijos metu didelę kraujavimo riziką šalinant miomas, todėl laparoskopinė miomektomija yra apsunkinta. Nors šis metodas šiuo metu yra taikomas vis rečiau ir jį vis labiau keičia kiti gydymo metodai – laparoskopinė, roboto asistuojamoji technika, radiodažnuminė voliumetrinė termoabliacija – šis metodas turi ir keletą pranašumų: kaina, mažas recidyvų dažnis [40]. Tačiau atvira operacija yra susijusi su didesne infekcijų rizika bei kraujavimu. Todėl ieškota, kaip būtų galima pašalinti šiuos trūkumus. Raba ir kiti aprašė [41], kad taikant specialų Osada metodą (gimdos kaklelio regiono perspaudimą operacijos metu), sumažėjo
29
kraujavimo rizika intraoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu, veiksmingas ir vaginalinio misoprostolio skyrimas bei operacinio pjūvio mažinimas [42-44].
2.4.2.3 Laparoskopinė miomektomija
Laparoskopinė miomektomija – vienas dažniausiai taikomų metodų gimdos miomoms gydyti, kuomet pagal FIGO nustatoma 2-5 stadijos (intramuralinės miomos), taip pat taikoma ir 6-8 stadijos miomoms gydyti, kurios pasitaiko gerokai rečiau. Tačiau plėtojant šį gydymo metodą, nenustojama ieškoti būdų, kaip jis galėtų būti tobulinamas. Pirmiausia atsižvelgta į ilgą operacijos trukmę – naudojant dantytus siūlus [45,46], kartu atliekant GAE arba laikiną abipusį gimdos arterijų užspaudimą [49,51], skiriant vazopresino ir epinefrino preparatus [50] trumpėja operacija ir mažėja kraujavimo rizika. Sumažinant operacinius pjūvius, laparotomija atliekama per trumpesnį laiką, tačiau infekcijos rizika išlieka didesnė nei taikant laparoskopinę techniką [43,44]. Lyginant elektrokoaguliavimo metodus stabdant kraujavimą laparoskopinės miomektomijos metu [47] nustatyta, kad taikant elektroterminį bipoliarą LigaSure® (Medtronic, Minneapolis, JAV) nebuvo rasta pranašumo prieš tradicinį elektrokoaguliatorių, tačiau kitame tyrime [48] buvo naudotas Harmonic® (Stryker, Tempe, Arizona, JAV) skalpelis ir buvo nustatyta, kad sutrumpėja hospitalizavimo laikas, naudojant šį skalpelį. Takmaz ir kitų prospektyviniame nerandomizuotame tyrime [52] buvo lyginti laparoskopinės miomektomijos ir roboto asistuojamos laparoskopinės miomektomijos pacientų gyvenimo kokybės rodikliai po 1 metų laikotarpio nuo operacijos. Paaiškėjo, kad abu gydymo metodai buvo vienodai efektyvūs, o kokybės rodikliai nesiskyrė (p>0,05). Siekiant pagerinti kosmetinius rezultatus, laparoskopinė miomektomija atliekama pro vieną prieigą, išsaugant tradicinio metodo efektyvumą [53-55].
Miomektomija galima ir šalinant FIGO 0-2 stadijos miomas, kuomet atliekama histeroskopija ir jos metu pasitelkiamas rezektoskopas arba morceliatorius. Wang nustatė [56], kad histeroskopinė miomektomija yra taikytina, kuomet šalinamos <4cm dydžio pagal FIGO 2 stadijos miomos, kadangi šalinant didesnes, didėja sąaugų rizika, todėl tuo atveju geriau atlikti laparoskopinę miomektomiją ir pašalinti miomas nepažeidžiant endometriumo. Paminėtina ir tai, kad histeroskopinė miomektomija yra pasirinkimo variantas, lyginant su transabdominaline miomektomija [57], kadangi sumažėja operacijos trukmė, pagerėja pooperacinės išeitys bei sutrumpėja hospitalizavimo laikas dėl minimalios invazijos.
2.4.2.4 Roboto asistuojama miomektomija
Roboto asistuojamosios miomektomijos – naujas gydymo metodas, kuomet chirurgas roboto pagalba pašalina miominius audinius, laparoskopijos arba laparatomijos metu. Įdiegus Da Vinci sistemą į klinikinę veiklą [58], chirurgijai atsivėrė naujos galimybės įvairiose srityse. Plačiausiai šią sistemą
30
taikant ginekologijoje histerektomijoms atlikti, ieškota būdų, kaip ją galima pritaikyti ir konservatyvioms miomektomijoms, kadangi didelė dalis moterų reiškia norą išsaugoti vaisingumą iki menopauzės. Todėl roboto asistuojamoji miomektomija plačiai vystyta laparoskopinėms procedūroms pakeisti. Šis metodas nenusileidžia efektyvumu laparotominėms miomektomijoms, kalbant apie komplikacijų bei recidyvų dažnį. Taikant robotiką drąstiškai sumažinama pooperacinio hospitalizavimo trukmė [59], palyginus su tradicine laparotomine miomektomija. Visgi ši metodika taip pat buvo tobulinama, ieškoma būdų, kaip dar labiau sumažinti kraujavimo riziką operacijos metu, padidinti kosmetinį pasitenkinimą. Cohen SL tyrimo metu [60] išssiaiškinta, kad miomektomijos metu taikant vazopresino tirpalą (koncentruotą ar praskiestą), reikšmingai sumažėja kraujavimas operaciniu laikotarpiu. Nam SH ir kiti nustatė [61], kad dviejų prieigų roboto asistuojama laparoskopinė miomektomija yra tokia pat efektyvi kaip ir standartinė keturių prieigų roboto asistuojama laparoskopinė miomektomija. Vadinasi, taikant atitinkamą operacinę metodiką, galima sumažinti randų skaičių ir padidinti kosmetinį pasitenkinimą. Nors roboto asistuojama laparoskopinė miomektomija išlieka brangia gydymo metodika, ieškoma būdų, kaip būtų galima sumažinti jos kaštus – sėkmingai pritaikytas CO2 lazeris [62].
2.4.2.5 Morceliacija
Morceliacija – gimdos miomos susmulkinimas prieš išimant ją iš organizmo. Morceliacija dažniausiai naudojama gydant submukozines miomas histeroskopijos metu, tačiau Lietuvoje plačiau paplitęs laparoskopinės morceliacijos metodas. Jų tikslas – sumažinti šalinamų miomų tūrį jas susmulkinant ir taip pašalinti jas, nedidinant operacinių pjūvių. Pirmiausia buvo sukurti rotaciniai morceliatoriai, pritaikyti tiek histeroskopinei, tiek laparoskopinei įrangai. Rotaciniai morceliatoriai sudaryti iš cilindro formos metalinio karkaso, kurio distaliniame gale esančiame langelyje įtaisytas peilis. Procedūros metu, peilis sukasi apie savo ašį, smulkina pakitusius audinius, kurie yra vienmomentiškai šalinami siurbimo būdu. Lee ir kiti [63] nustatė, kad morceliacija reikšmingai sumažina operacijos trukmę, šalinant ≤3,0cm submukozines miomas, lyginant su histeroskopija, naudojant rezektoskopą. Tačiau buvo pastebėta, kad padidėja miosarkomų rizika, kadangi jas sunku atskirti nuo gerybinių navikų, tačiau skirtumų yra – makroskopiškai miosarkomos minkštesnės, ne taip gerai ribotos, turinčios daugybę hemoragijų bei nekrozės zonų. Mikroskopiškai, raumeniniame audinyje randami atipiniai branduoliai su dauginėmis mitozėmis. Taip pat miosarkomų diagnostikoje svarbūs ir histonų deacetilazės 8 (HDCA8), p53, Ki67, p16 markeriai, kurie patvirtina piktybiškumą [88]. Didėjant piktybinių navikų skaičiui, morceliacija buvo modifikuota ir pritaikytas maišelis, kuriame miomos smulkinamos, prieš jas pašalinant iš organizmo – taip reikšmingai sumažinant miosarkomų riziką. Vėliau sukurti bipoliariniai morceliatoriai, kurie miomas smulkina ne mechaniškai, o naudoja elektros
31
energiją [89]. Mioma pašalinama siurbimo būdu, likučiai pašalinami su maišeliu, kuriame buvo atlikta bipoliarinė morceliacija. Tačiau iki dabar morceliacija, įtariant piktybinį susirgimą (makroskopiškai bei atlikus instrumentinius tyrimus), yra kontraindikuotina, todėl morceliuojant šalinami tik gerybiniai tumorai. Takeda atliktame tyrime [64] nustatyta, kad smulkinant miomas morceliatoriumi maišelyje, susidaro daug mikroskopinių miomų audinio dalių, kurios smulkinant in situ pasklistų gimdos ertmėje ir taip didintų miosarkomų atsiradimo riziką. FDA sprendimu, morceliacija in situ buvo uždrausta, tačiau ieškota alternatyvų, kaip butų galima pritaikyti šią metodiką gydyme, ją modifikuojant. Keletą tyrimų duomenys, kad morceliacija gali būti taikoma jei bus atliekama maišelyje [64,65,66], taip nedidinant miosarkomų bei miomų recidyvų rizikos. Išsiaiškinta, kad atliekant laparoskopinę morceliaciją pritaikius čiužinio tipo siūlę, trumpėja operacijos laikas bei mažėja kraujavimas [67].
2.4.2.6 Gimdos arterijos embolizacija
Gimdos arterijos embolizacija – metodika, taikoma tiek subserozinėms tiek intamuralinėms miomoms, kuomet nustatomos pavienės miomos bei jas maitinančios gimdos arterijos šakos yra embolizuojamos angiografijos metu. Procedūra dažnai atliekama moterims, norinčioms išsaugoti gimdą, tačiau vaisingumo tikimybė išlieka neaiški, todėl šis gydymo metodas yra kraštutinis. Dažniausiai pasitaikančios GAE komplikacijos – skausmas, pykinimas, vėmimas ir karščiavimas, galima kiaušidžių disfunkcija, pseudoaneurizmos susiformavimas [86]. Manoma, kad embolizuojančių dalelių pasirinkimas turi įtakos procedūros sėkmei. FDA yra aprobavusi trijų rušių embolizuojančias daleles: polivinylalkoholio (PVA), želatinos kempinių (Gelfoam) bei akrilo mikrosferas (Embosphere). Atlikus įvairius tyrimus, kuriuose lyginami skirtingus embolizantus [68,69,72], kombinuojant juos tarpusavyje [73], ar tobulinant esamus [70,71], reikšmingų skirtumų nustatyti nepavyko. GAE procedūra yra patraukli tuo, kad recidyvų dažnis yra sąlyginai mažas, lyginant su MRT-AIFU procedūra [74]. Nustatyta, kad 36 mėn. laikotarpyje pakartotinės intervencijos tikimybė mažesnė nei MRT-AIFU atveju. Tačiau, recidyvui po GAE pakartotinai taikant šią metodiką, procedūros efektyvumas sumažėja [75], todėl reikia rinktis kitus gydymo metodus.
2.4.2.7 Aukšto intensyvumo fokusuotas UG (angl. AIFU)
Aukšto intensyvumo fokusuotas UG – minimaliai invazyvus įvairių lokalizacijų gimdos miomų gydymo metodas, taikomas MRT arba UG kontrolėje. Šio metodo taikymas leidžia dar labiau sutrumpinti hospitalizavimo laiką, bei sumažinti komplikacijų dažnį, lyginant su laparoskopine miomektomija [76], nemažinant miomų šalinimo efektyvumo. Stebint ilgą laiką (~36mėn.) po intervencijos, taip pat nenustatoma trūkumų, lyginant su laparoskopine metodika [77]. Tuo tarpu
32
lyginant procedūros efektyvumą su GAE, pastebėta, kad po MRT-AIFU intervencijos nuskausminimo poreikis yra gerokai mažesnis nei GAE [78]. Paminėtina tai, kad AIFU kontrolei taikant UG, procedūros trukmė gerokai mažesnė nei MRT-AIFU, tačiau efektyvumu procedūros nesiskiria [79]. AIFU metodas atrodo daug žadantis, tačiau būtini papildomi didesnių imčių tyrimai, norint įrodyti šio gydymo metodo naudą.
2.4.2.8. Radiodažnuminė voliumetrinė termoabliacija (RDVTA)
RDVTA – procedūra, kurios metu UG kontrolėje pro pilvo sieną įvedamas elektrodas į miomos audinį, mioma termiškai paveikiama ir pakitusios raumeninės ląstelės miršta. Šis metodas yra ganėtinai naujas, tačiau daug žadantis, kadangi galima gydyti daugybines miomas vienos procedūros metu. Minimaliai invazyvus metodas yra parankus ir tuo atveju, kad pakeičia transabdominalinę bei laparoskopinę miomektomiją, norint išsaugoti fertilumą, kuomet diagnozuojamos daugybinės miomos. Tyrimais nustatytas ilgalaikis RDVTA poveikis gydant miomas [80,81,82]. Nustatyta, kad 6mėn. laikotarpyje RDVTA grupės pacientės jaučiasi geriau nei laparoskopinės miomektomijos grupės, be to, išvengiama pooperacinių komplikacijų [81]. Laparoskopinės miomektomijos ir RDVTA efektyvumas nesiskiria, sekant pacientes 36 mėnesių laikotarpyje [80]. Po RDVTA procedūros, pacienčių reabilitacija būna greitesnė, hospitalaizavimo laikas trumpėja, bei greičiau atsistato darbingumas [83]. Tuo tarpu ilgalaikė tikimybė pastoti išlieka tokia pati, kaip ir taikant laparoskopinę miomektomiją [82].
2 lentelė. Gimdos miomų diagnostikos metodai Autorius Diagnostikos metodas Lyginamasis diagnostikos metodas Pacientų skaičius (imtis) Rezultatai (reikšmingumas) Gracia M ir kiti [22] Transvaginalinis UG (TV UG)
Histeroskopija 100 Buvo tiriamas skirtumas tarp diagnostikos metodų (TV UG ir histeroskopijos) gydant UPA 12sav. kursu. 6% histologiškai buvo patvirtinti UPA nulemti endometriumo pokyčiai bei >16mm storio endometriumas, UG nustatyti visi histologiškai patvirtinti pokyčiai (6), histeroskopiškai tik 33% (2)(p<0,05).
33 Brito Pires NM ir kiti [23] MRT prieš GAE procedūrą UG prieš GAE procedūrą
263 MRT tyrimo metu buvo nustatytas tikslesnis miomų skaičius bei tūris ne UG metu
(p<0,05) Peng S ir kiti [24] Mikroburbulų kontrastas + UG (CE UG)
MRT 68 CE UG grupėje miomų dydis, tūris, plotų be perfuzijos dydis buvo nustatytas toks pat kaip ir tiriant MRT (p<0,05)
Stoelinga B ir kiti [25]
UG MRT 83 UG 83 MRT
UG tyrimas gali būti naudojamas tiriant mažo ir didelio dydžio miomines gimdas, tačiau tiriant vidutinio dydžio miomines gimdas MRT yra tikslesnis tyrimas
Mu Y ir kiti [27] KT kontrolėje atlikta GAE MRT kontrolėje atlikta GAE 140 KT 140 MRT
Abiejų metodų kontrolėje atlikta GAE buvo vienodai efektyvi, MRT grupėje pasireiškė mažiau komplikacijų (p<0,05) Thomaere E ir kiti [26] GAE Rentgeno kontrolėje (Ro) GAE AlluraClarity (AC) rentgeno kontrolėje, taikant tikro laiko vaizdų apdorojimo techniką 20 Ro 21 AC
AC grupėje gautas statistiškai reikšmingas apšvitos sumažėjimas, bei gimdos ir kiaušidžių radiacijos absorbcijos sumažėjimas.
3 lentelė. Gimdos miomų gydymo metodai. Medikamentinis gydymas. Autorius Gydymo metodas Lyginamasis
gydymo metodas Pacientų skaičius (imtis) Rezultatas (reikšmingumas) Kriplani A ir kiti [28] Ormeloksifenas (SERM) Sudėtinės kontraceptinės tabletės (SKT) 25 SERM 25 SKT
SERM grupėje reikšmingai labiau (72proc. prieš 8proc. SKT) sumažėjo kraujavimo simptomai, tačiau daliai pacienčių susiformavo kiausidžių cistos. Abiejose grupėse miomos padidėjo nereikšmingai.
34
Oliveira Brito LG ir kiti [29]
Dienogestas Goserelinas Dezogest relis
9 Dienogestas 10 Goserelinas 11 Dezogestrelis
Dienogesto ir goserelino grupėse miomų dydis bei kraujavimas statistiškai reikšmingai sumažėjo,
Dezogestrelio grupėje miomų dydis padidėjo 5,1%,
kraujavimas sumažėjo nereikšmingai.
Lagana AS ir kiti [30]
Dienogestas Danazolis 40 Dienogestas 40 Danazolis
Operacijos metu, Dienogesto grupėje buvo mažesnis kraujavimas bei ženkliai trumpesnė histeroskopinės miomektomijos trukmė. Liu C ir kiti [31] 10mg mifepristono 25mg mifepriston o 3,75mg enantono 307 10mg mifepristono 102 25mg mifepristono 92 3,75mg enantono
Miomų dydis statistiškai reikšmingai sumažėjo visose grupėse, tarp kurių skirtumo nepastebėta. 10mg mifepristono grupėje pasireiškė mažiausiai NRV. Arora D ir kiti [32] Mifepristonas Traneksamo + Mefenemo rūgštis 60 Mifepristonas 60 Traneksamo + Mefenemo rūgštis Mifepristono grupėje sumažėjo miomų dydis po 6mėn. gydymo kurso, regresavo kraujavimo
simptomai. Po gydymo kurso, trečdaliui mifepristono
grupės pacienčių simptomai atsinaujino, taikyti kiti gydymo metodai. Bizzarri ir
kiti [34]
Triptorelinas Letrozolis UPA 20 Triptorelinas 11 Letrozolis 7 UPA 28 be priešoperacinio gydymo Lyginant su grupe be
priešoperacinio gydymo, visų grupių miomų tūris
reikšmingai sumažėjo, tačiau UPA grupėje operacija truko
35
tiek pat kaip ir kontrolinėje grupėje. Scarpellini F ir kiti [35] Anastrozolis + Goserelinas Ulipristalio acetatas (UPA) 30 Anastrozolis + Goserelinas 33 UPA Anastrozolio ir goserelino grupėje greičiau nei UPA grupėje sumažėjo miomų sukeliamas skausmas. Po trijų mėnesių terapijos, miomų dydis reikšmingai labiau sumažėjo anastrozolio + goserelino grupėje, taip pat pasireiškė mažiau NRV. Ferrero S ir kiti [36] UPA + Histeroskopinė miomektomija Histeroskopinė miomektomija 25 UPA + histeroskopinė miomektomija 25 Histeroskopinė miomektomija
UPA grupėje po 3 mėnesių kurso miomų dydis
vidutiniškai sumažėjo 21,9proc., operacijos trukmė buvo mažesnė UPA grupėje, po 3mėn. po operacijos, pacientų pasitenkinimas UPA grupėje buvo aukštesnis. Wais M ir kiti [37] UPA+Laparosk opinė arba histeroskopinė miomektomija Laparoskopinė arba histeroskopinė miomektomija 137 UPA 137 be UPA 3mėn. paruošimo
UPA grupėje laparoskopinės operacijos metu sunkiau atidalinti miomą nuo miometriumo, tačiau
reikšmingų skirtumo nerasta. Czuczwar P
ir kiti [38]
UPA GAE 17 UPA 17 GAE
Po 3 mėnesių po gydymo GAE ir 3 mėnesių kurso UPA, gimdos miomų dydis ir vaskuliarizacija labiau
36
4 lentelė. Laparotominė miomektomija Autorius Gydymo metodas Lyginamasis
gydymo metodas Pacientų skaičius (imtis) Rezultatas (reikšmingumas) Kotani Y ir kiti [40] Laparotominė miomektomija Laparoskopinė miomektomija 279 Laparotominė miomektomija 474 Laparoskopinė miomektomija
Vertintas miomų recidyvų dažnis: po 8m. 76,2% laparoskopinės operacijos grupėje, 63,4% laparotomijos grupėje – mažiau recidyvų laparotomijos grupėje. Raba G ir kiti [41] Laparotominė miomektomija + Osada metodika Laparotominė miomektomija + Martin metodika 70 Osada metodika 70 Martin metodika Miomektomija, taikant Osada metodiką, susijusi su mažesniu kraujavimu operacijos metu ir pooperaciniu periodu. Afolabi MA ir kiti [42] Vaginalinis misoprostolis + laparotominė miomektomija Pericervikalinis hemostatinis varžtis + laparotominė miomektomija 40 Vaginalinis misoprostolis 40 Pericervikalinis hemostatinis varžtis Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių (vertinant intraoperacinį kraujavimą, kraujo transfuzijas, pooperacinio Hb koncentraciją) nebuvo. Wen KC ir kiti [43] Ultraminilaparotominė miomektomija (UMLM) Laparoskopinė miomektomija 71 UMLM 71 Laparoskopinė miomektomija Laparoskopinės miomektomijos trukmė ilgesnė bei didesnis intraoperacinis
kraujavimas nei UMLM, tačiau UMLM dažnesnis pooperacinis karščiavimas. Dubin AK ir kiti [44] Minilaparotominė miomektomija Laparoskopinė miomektomija (roboto asistuojama 270minilaparotominė miomektomija 135 Laparoskopinė miomektomija Laparoskopinės miomektomijos grupėje pastebėtas trumpesnis hospitalizavimo laikas, bet ilgesnė operacijos trukmė
