LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJAMEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
JURGITA KUPČINSKAITĖ
VAIKŲ GASTROEZOFAGINIO REFLIUKSO LIGOS
YPATUMAI
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė Dr. Rūta Rokaitė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
SĄVOKOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1 Vaikų GERL epidemiologija ... 12
1.2 Vaikų GERL rizikos veiksniai ... 13
1.3 Vaikų GERL klinikiniai požymiai ... 14
1.4 Vaikų GERL diagnostika ... 17
1.5 Vaikų GERL gydymas ... 18
2. TYRIMO METODIKA ... 22
2.1 Tyrimo organizavimas, tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 22
2.2 Tyrimo metodai ... 22
2.3 Duomenų analizės metodai ... 23
3. REZULTATAI ... 24
3.1 Tiriamosios grupės charakteristika ... 24
3.2 Pagrindinių GERL simptomų analizė ... 25
3.3 Pagrindinių apžiūros rezultatų analizė ... 25
3.4 Pagrindinių GERL rizikos veiksnių analizė ... 26
3.5 Endoskopinio tyrimo rezultatų analizė ... 27
3.6 Vaikų GERL medikamentinio gydymo analizė ... 28
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31
5. IŠVADOS ... 33
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
3
SANTRAUKA
Autorius: Jurgita Kupčinskaitė
Darbo pavadinimas: „Vaikų gastroezofaginio refliukso ligos ypatumai“
Darbo tikslas: Įvertinti vaikų gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) ypatumus.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti vaikų, sergančių GERL, pasiskirstymą pagal amžių ir lytį. 2. Nustatyti dažniausius klinikinius simptomus ir apžiūros rezultatus GERL sergantiems vaikams ir palyginti juos pagal amžių. 3. Įvertinti rizikos veiksnius, sąlygojančius GERL atsiradimą vaikams. 4. Įvertinti endoskopinio tyrimo reikšmę vaikams, diagnozuojant GERL. 5. Nustatyti dažniausiai skiriamas medikamentines priemones vaikams, sergantiems GERL ir palyginti jas pagal amžių.
Metodika: tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų Vaikų ligų klinikos vaikų konsultacinėje poliklinikoje. Atlikta perspektyvusis tyrimas, kurio metu buvo analizuojami 2019 m. asmens sveikatos ambulatorinių kortelių duomenys. Analizuoti klinikiniai duomenys, diagnostinių tyrimų rezultatai ir gydymas. Duomenų analizė atlikta naudojantis Microsoft Office Excel 2016 ir IBM SPSS 23.0 programiniu paketu. Gauti rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, jei rezultatų skirtumų reikšmė p < 0,05.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 60 vaikų (57% (n = 34) mergaičių ir 43% (n = 26) berniukų). Tiriamieji pagal amžių buvo suskirstyti į dvi grupes: jaunesnių vaikų (1 – 9 metų amžiaus) ir vyresnių vaikų (10 – 17 metų amžiaus). Abejose grupėse tiriamųjų buvo po lygiai (po n = 30). Jaunesnių vaikų grupėje statistiškai reikšmingai dažniau (p = 0,015) pasireiškiantis GERL simptomas buvo krenkštimas (37%; n = 11), o vyresniems vaikams statistiškai reikšmingai dažniau (p = 0,001) pasireiškė rėmens graužimas (57% (n = 17). Dažniausiai aptiktas pakitimas tiek jaunesnio, tiek vyresnio amžiaus grupėse buvo liežuvio apnašos, atitinkamai 27% ir 33% tiriamųjų. Endoskopinis tyrimas buvo atliktas 32% (n = 19) tiriamųjų, iš jų 84% (n = 16) aptikti GERL būdingi pakitimai. Dažniausiai skiriamas medikamentinis gydymas abejose amžiaus grupėse buvo PSI. Tačiau šios grupės vaistai statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriami vyresnio amžiaus vaikams (p = 0,01), o gydymas H2RA statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriamas jaunesnio amžiaus vaikams (p = 0,04).
5
SUMMARY
Author: Jurgita Kupčinskaitė
Title: „Peculiarities of gastroesophageal reflux disease in children“
Objective: To evaluate the peculiarities of gastroesophageal reflux disease (GERD) in children.
Tasks: To determine the age and gender distribution of children with GERD. 2. To identify the most common clinical symptoms and examination results in children with GERD and compare them by age. 3. To evaluate the risk factors that cause GERD in children. 4. To evaluate the significance of endoscopic examination in children in diagnosing GERD. 5. Identify commonly prescribed medications for children with GERD and compare it by age.
Methods: The study was performed at the Children's Consultative Polyclinic of the Clinic of Children's Diseases of Kaunas Clinics of the Lithuanian University of Health Sciences. A prospective study was conducted, during which the personal health outpatient card data of a year 2019 was analyzed. Clinical data, diagnostic test results, and treatment were analyzed. Data analysis was performed using Microsoft Office Excel 2016 and IBM SPSS 23.0 software package. The obtained results were considered statistically significant if the value of the differences in the results was p <0.05.
Results: The study included 60 children (57% (n = 34) girls and 43% (n = 26) boys). Subjects were divided into two groups according to age: younger children (1–9 years of age) and older children (10–17 years of age). There were equal (n = 30) subjects in both groups. In the younger group of children (37%; n = 11) wheezing as a symptom was statistically significantly more common (p = 0.015). In older children heartburn was statistically significantly more common (p = 0.001) (57% (n = 17)). Tongue plaque was present in both the younger and older age groups in 27% and 33% of subjects, respectively. Endoscopic examination was performed in 32% (n = 19) of subjects, of whom 84% (n = 16) had GERD-like lesions. PSIs were used most commonly in both age groups, however, PSIs were prescribed statistically significantly more often to older children (p = 0.01). H2RA treatment was statistically significantly more common in younger children (p = 0.04).
6
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą išdavė: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centras.
8
SANTRUMPOS
GER – gastroezofaginis refliuksas GERL – gastroezofaginio refliukso liga KKB – kalcio kanalų blokatoriai
KMI – kūno masės indeksas PSI – protonų siurblio inhibitoriai
FEGDS - fibroezofagogastroduodenoskopija H2RA – H2 receptorių antagonistai
ANG gydytojas – ausų, nosies, gerklės ligų gydytojas
9
SĄVOKOS
Ureazės testas – ureazės fermento testas, skirtas H. Pylori nustatymui skrandžio gleivinės biopsijos mėginyje.
10
ĮVADAS
Gastroezofaginis refliuksas (GER) – tai skrandžio turinio patekimas į stemplę ar burnaryklę. Tai yra normalus fiziologinis procesas, pasireiškiantis kūdikiams, vaikams ir paaugliams. Dauguma GER epizodų yra trumpi, trunkantys iki 3 minučių ir nesukeliantys jokių simptomų. Tačiau yra svarbu atskirti fiziologinį GER nuo gastroezofaginio refliukso ligos (GERL). GERL – tai simptomai ar komplikacijos, susijusios su patologiniu gastroezofaginiu refliuksu [1]. GERL simptomų tipai ir komplikacijos varijuoja ir priklauso nuo vaiko amžiaus [2], o GER yra viena pagrindinių priežasčių, sukeliančių viršutinio gastrointestinalinio trakto simptomus [1]. GERL yra aktuali ir plačiai visame pasaulyje paplitusi liga. Nustatyta, jog apie 10% Lietuvos gyventojų taip pat vargina šis susirgimas [3]. Šios ligos atsiradimui įtakos turi besikeičiančios gyvenimo sąlygos, emocinė būklė, mityba, fizinis aktyvumas. Įtakos sergamumui turi ir gretutinės ligos bei gyvenimo būdas.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti vaikų gastroezofaginės refliukso ligos (GERL) ypatumus. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti vaikų, sergančių GERL, pasiskirstymą pagal amžių ir lytį.
2. Nustatyti dažniausius klinikinius simptomus ir apžiūros rezultatus GERL sergantiems vaikams ir palyginti juos pagal amžių.
3. Įvertinti rizikos veiksnius, sąlygojančius GERL atsiradimą vaikams. 4. Įvertinti endoskopinio tyrimo reikšmę vaikams, diagnozuojant GERL.
12
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Vaikų GERL epidemiologija
Gastroezofaginio refliukso liga – tai grįžtamas skrandžio turinio patekimas į stemplę ar burnaryklę, sukeliantis nemalonius simptomus ir komplikacijas. Dėl besikeičiančių gyvenimo sąlygų, mitybos ypatumų, fizinio aktyvumo stokos, sergančiųjų GERL skaičius kasmet didėja. Didėja ne tik sergančiųjų GERL bet ir šios ligos sukeltų komplikacijų skaičius. Pietų Korėjoje atlikto tyrimo duomenimis, ezofagito dažnis GERL sergančiųjų vaikų tarpe išaugo nuo 11,8% 2001-2007 metais iki 37,7%. lyginant su 2008-2014 metais [4].
Sergamumui GERL didelę įtaką turi amžius. Naujagimiai yra ypač linkę patirti gastroezofaginį refliuksą. Atliktais tyrimais nustatyta, jog šis simptomas pasireiškia iki 80% naujagimių per pirmąjį jų gyvenimo mėnesį ir sumažėja iki mažiau nei 10% sulaukus vienerių metų amžiaus [3,5]. Kiti epidemiologiniai duomenys rodo, jog GER pasireiškia maždaug 50% kūdikių iki 2 mėn amžiaus, 60-70% kūdikių 3-4 mėnesių amžiaus ir 5% kūdikių iki 12 mėnesių amžiaus [6]. Apskaičiuota, jog GERL vidutiniškai pasireiškia 0,6% - 4,1% 2 – 11 metų vaikų ir 0,8% - 7,6% vyresnio amžiaus vaikų [7]. Berniukų ir mergaičių, kuriems pasireiškia GER kūdikystėje, santykis atitinkamai 2:1 [6].
JAV atliktų tyrimų duomenimis, jaunesni vaikai yra mažiau linkę sirgti gastroezofaginio refliukso liga nei vyresni vaikai [7]. Mousa ir bendraautorių atliktame tyrime dalyvavo 566 vaikai 3 - 9 metų amžiaus (buvo apklausti jų tėvai) ir 615 vaikų 10-17 metų amžiaus (apklausti tiesiogiai). Rėmens graužimas buvo pastebėtas 1,8% vaikų 3 - 9 metų amžiaus grupėje ir 3,5% - 10 - 17 metų amžiaus grupėje [7]. Dar vienoje kryžminėje apžvalgoje, kurioje dalyvavo 10394 prancūzų vaikai (0 - 17 metų amžiaus) buvo apskaičiuota, jog 10% apklaustųjų pasireiškė gastroezofaginis refliuksas, o 6,2% vaikų sirgo gastroezofaginio refliukso liga [7,8]. Taigi akivaizdu, jog vaikams augant, sergamumas GERL pamažu didėja, ir tampa gana dažna paauglių ir suaugusių pacientų skundų priežastimi.
13 1.2 Vaikų GERL rizikos veiksniai
Gastroezofaginiam refliuksui atsirasti vaikų amžiuje įtakos turi įvairūs veiksniai. Skirtinguose literatūros šaltiniuose aprašomas ryšys tarp gastroezofaginio refliukso simptomų atsiradimo ir amžiaus, lyties, antsvorio ir nutukimo, liemens apimties bei tokių susirgimų kaip cistinė fibrozė, intersticinė plaučių liga, adenoidų hipertrofija. Taip pat, vyresnio amžiaus vaikų grupėse, įvardijama sąsaja tarp GERL ir rūkymo bei alkoholio vartojimo. Kiti rizikos faktoriai yra riebus, rūgštus maistas, kofeinas, persivalgymo epizodai, padidėjęs intraabdominalinis spaudimas, pavėluotas skrandžio išsituštinimas, gulimoji padėtis, H. Pylori infekcija ir vaistai (KKB, metilksantinai, diazepamas, teofilinas) [10].
GERL ir nutukimas yra dvi dažniausiai kartu aptinkamos būklės Vakarų šalyse [11]. GERL atsiradimo ir nutukimo patofiziologija siejama su hipotenziniu apatiniu stemplės rauku ir trumpalaikiu jo atsipalaidavimu bei indraabdominalinio slėgio padidėjimu dėl gravitacinės jėgos veikiamo riebalinio audinio transmisijos į pilvo ertmę. Skrandžio tūrio bei motorikos pakitimai taip pat siejami su GERL ir nutukimu [11]. Keletas atliktų tyrimų parodė, jog nutukusių asmenų skrandžio talpa yra didesnė nei asmenų, turinčių normalų svorį. Literatūroje minima ir sąsaja tarp nutukimo bei stemplės ląstelių neoplazijos, kuri įvyksta dėl pakitusios adipokinų, tokių kaip adiponektinas ir leptinas, sekrecijos. Adiponektinas yra baltymas, kuris turi antiuždegiminių ir imunomoduliacinių savybių ir stimuliuoja apopotozę. Esant nutukimui, adiponektino sekrecija mažėja [12]. Taigi nutukimas ir antsvoris yra aktuali šių laikų problema ir skaičiai nutukusiųjų, tiek vaikų, tiek suaugusiųjų tarpe kasmet auga ir per pastaruosius dešimtmečius padvigubėjo. Skaičiuojama, kad vaikų populiacijoje, viršsvorį turintys arba nutukę asmenys sudaro apie 30% [11]. Tačiau duomenys apie ryšį tarp vaikų nutukimo ir GERL yra negausūs ir nepagrįsti. Daugelyje atliktų tyrimų buvo bandoma nustatyti GERL priklausomybę nuo KMI [13,14]. Tačiau naujausi duomenys rodo, kad centrinio tipo nutukimas, matuojamas liemens apimtimi, patogenezėje gali būti svarbesnis rizikos veiksnys GERL ligos atsiradimui, nei KMI [11].
Quitadamo ir bendraautorių atliktame tyrime, nagrinėjusiame ryšį tarp GERL ir nutukimo bei liemens apimties, buvo nustatyta, jog refliukso simptomai nutukusiems vaikams pasireiškė daug dažniau, nei normalaus svorio vaikams. Taip pat buvo stebėtas tiesioginis ryšys tarp padidėjusio KMI ir GERL simptomų. Šis santykis buvo stebėtas, kai KMI > 25-tosios procentilės [11].
14 Gastroezofaginio refliukso liga dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems cistine fibroze ir intersticine plaučių liga [4,15-17]. Teigiama, jog mechanine priežastimi gali būti diafragmos nusileidimas, įtakotas hiperinfliacijos bei padidėjusio abdominalinio spaudimo ir lėtinio kosulio [4,18]. 2018 metais atlikta 6 studijų (n = 548) meta-analizė parodė stiprią koreliaciją tarp GERL ir adenoidų hipertrofijos [19].
Reshetnikov ir bendraautorių atliktas tyrimas vertino ryšį tarp GERL simptomų ir rūkymo bei alkoholio vartojimo ir nustatė, jog pacientams, turintiems šiuos žalingus įpročius GERL simptomai pasireiškė dažniau, tačiau rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi [20]. Kituose trijuose atliktuose tyrimuose buvo vertinama rūkymo bei alkoholio įtaka GERL simptomų atsiradimui vaikams, esantiems 10 metų amžiaus ir vyresniems [21-23]. Visuose atliktuose tyrimuose buvo nustatyta ryški asociacija tarp rūkymo ir rėmens pojūčio, tuo tarpu rūkymas su regurgitacija buvo siejamas tik dviejuose iš šių tyrimų [22,23].
1.3 Vaikų GERL klinikiniai požymiai
Gastroezofaginio refliukso liga gali pasireikšti įvairiais simptomais, kurie dažnai yra nespecifiniai ir taip pat gali būti pastebėti sergant kitomis ligomis. Simptomų raiška yra skirtinga ir priklauso nuo vaiko amžiaus. Dažnai, ypač kūdikiams, yra sunku atskirti fiziologinį gastroezofaginį refliuksą nuo gastroezofaginio refliukso ligos [7]. Kasdienis atpylinėjimo reiškinys sveikiems kūdikiams yra fiziologinis ir dažniausiai pasireiškia 3-4 gyvenimo mėnesį 41% - 73% kūdikių [24]. Didelė dalis šių kūdikių yra linkę atpilti daugiau nei 4 kartus per dieną. Atpylinėjimo dažnumas mažėja iki 14% 7 mėnėsių amžiaus vaikams [13] ir iki mažiau nei 5% vaikams virš 12 mėnesių amžiaus [11,14]. Būtent dėl dažno GER pasireiškimo kūdikystėje svarbu diferencijuoti tarp fiziologinių ir patologinių priežasčių. Esant fiziologinei regurgitacijai, procesas dažniausiai pasyvus, įvykstantis savaime ir nereikalaujantis papildomų pastangų, o refliukso metu iš skrandžio medžiagos stemple pakyla iki burnaryklės. GERL diagnozuoti kūdikiams gali būti sudėtinga dar ir dėl to, jog jiems ši liga gali pasireikšti nespecifiniais simptomais, kuriuos gali būti sunku atskirti nuo kitų būklių. Tai tokie simptomai kaip dusulys, žiaugčiojimas, neramumas, atpylinėjimas, apetito nebuvimas ir nepakankamas svorio prieaugis. GERL pasireiškia, kai skrandžio turinio refliukso sukeliami simptomai gadina gyvenimo kokybę arba sukelia komplikacijas, tokias kaip [9]:
Svorio netekimas arba neadekvatus svorio prieaugis
Verkimas ir nervingumas maitinant arba po maitinimo
15
Dirglumas
Anemija
Blogas kvapas iš burnos, žiaugčiojimas arba dusulys maitinimo pabaigoje
Neramus miegas ir dažnas kėlimasis nakties metu
Pilvo skausmas
Dantų erozijos
Distoninė kaklo laikysena (Sandifer‘io sindromas)
Disfagija
Apnėja
Respiracinės sistemos simptomai (aspiracija, rekurentinė pneumonija, lėtinis stridoras, švokštimas)
Tačiau kitaip nei suaugusieji ir vyresni vaikai, kūdikiai ir maži vaikai nėra įgalūs tinkamai išsakyti juos kamuojančių simptomų, todėl įvairūs neverbalinės kalbos ženklai yra vertinami kaip pakaitalas žodinių nusiskundimų išsakymui. Nerimastingumas kartu su kūprinimusi laikomas kaip rėmens graužimas vyresniems vaikams [9]. Tačiau turėtų būti atmestos kitos dirglumo ir nenormalių judesių priežastys, tokios kaip alergija karvės pieno baltymams, neurologiniai sutrikimai, vidurių užkietėjimas ir infekcija [9]. Svarbūs elementai, padedantys diferencijuoti GERL nuo kitų būklių, sukeliančių vėmimą, pateikiami 1 lentelėje.
Ikimokyklinio bei ankstyvo mokyklinio amžiaus vaikams GERL gali pasireikšti dažnais atpylinėjimais, vėmimu, suprastėjusiu apetitu, pilvo skausmu. Taip pat gali būti būdingas kosulys, pasikartojančios pneumonijos ar dantų emalio pažeidimai [25].
16 1 lentelė. Simptomai, reikalaujantys tolimesnio ištyrimo (modifikuota iš Gastroesophageal reflux disease (GERD) in children, Paediatrics and International Child Health pagal Ujjal Poddar) [1]
Vėmimas susijęs su: Tulžies atsiradimu Kraujo atsiradimu Priverstiniu vėmimu
Nuolatiniu vėmimu po 6-tojo gyvenimo mėnesio Dusuliu, žiaugčiojimu, atsikosėjimu su maistu Sulėtėjusiu augimu
Viduriavimu/vidurių užkietėjimu Pilvo jautrumu ar tempimu Karščiavimu
Apatiškumu
Hepatosplenomegalija Išsipūtusiu momenėliu
Mikrocefalija Traukuliais ar makrocefalija Įtariamu genetiniu/metaboliniu sindromu
2 lentelė. Klinikinės būklės, sukeliančios didelę riziką GERL atsirasti (modifikuota iš Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) pagal Vandeplas Y. ir kt.)[24]
Būklė Papildomi veiksniai
Neurologiniai sutrikimai
Sumažėjęs stemplės klirensas: - gulima padėtis
-nenormalus rijimas
-nenormalus raumenų tonusas Padažnėję refliukso epizodai: -sustiprėjęs vėmimo refleksas -pavėluotas skrandžio išsituštinimas -vidurių užkietėjimas
-griaučių anomalijos -vaistų šalutinis poveikis
Nutukimas
Stemplės atrezija Įgimtas stemplės judrumo sutrikimas
Pooperacinis, dažnai kartu esama stemplės vartų išvarža Lėtiniai kvėpavimo sistemos
sutrikimai:
Nežinoma -Bronchopulmoninė displazija
-Cistinė fibrozė
-Idiopatinė intersticinė fibrozė Plaučių transplantacija
17 3 lentelė. GERL – su amžiumi susiję simptomai (modifikuota iš Gastro-Esophageal Reflux in children pagal Anna Rybak ir kt.) [9]
Paciento amžius GERL simptomai
Vaikai iki 2 metų amžiaus
Atpylinėjimas ir vėmimas
Nerimastingumas maitinant ir po maitinimo Verkimas
Atsisakymas valgyti Kosulys
Apnėja
3-17 metų amžiaus vaikai
Atpylinėjimas ir vėmimas Rėmuo
Pykinimas
Epigastrio/skrandžio skaumas Kosulys ir švokštimas
1.4 Vaikų GERL diagnostika
GERL diagnostikos pagrindas yra išsamus anamnezės surinkimas, simptomų identifikavimas ir paciento apžiūra. Dažniausiai to pakanka diagnozuoti nekomplikuotą ir tipiniais simptomais pasireiškiančią GERL. Tačiau kuomet eiga yra netipinė, dvejojama dėl diagnozės, įtariant komplikacijas ar norint įvertinti gydymo efektyvumą, prireikia papildomo ir detalesnio ligos ištyrimo [26]. Taip pat diagnozuojant GERL svarbi ausų, nosies, gerklės (ANG) ligų gydytojo konsultacija. Laringoskopijos metu matomi nuplikyti, paburkę, paraudę vedeginiai gumburai bei tarpvedeginė įduba. Šie požymiai įspėja apie GERL [27].
18 pamatinio sluoksnio hiperplazija, papiliarinio sluoksnio liaukų pailgėjimas ir infiltracija neutrofilais [31,32]. Tačiau šie histologiniai radiniai nėra specifiniai, o tik galintys pagelbėti pagrindžiant GERL diagnozę. Šis tyrimas dažniausiai gali tik padėti atmesti kitas būkles, tokias kaip eozinofilinis ezofagitas, Krono liga, Bareto stemplė, įvairios infekcijos ir kt. [32].
Kitas tyrimas, atliekamas diagnozuojant GERL, yra viršutinės virškinamojo trakto dalies kontrastinė rentgenograma naudojant bario sulfatą. Šis tyrimas naudingas tuo, jog jį atlikus galima atmesti kitas būkles, kurios gali būti panašios į GERL, tokias kaip achalazija, o kūdikiams – malrotacija ar pilorostnozė [9]. Kaip jau minėta anksčiau, FEGDS yra taip pat tinkamas tyrimas nustatyti stemplės striktūras, malrotaciją ar achalaziją, tačiau stemplės susiaurėjimo ypatybės yra patikimiau nustatomos atliekant mažiau invazinį tyrimą – tai yra kontrastinę rentgenogramą su bario sulfatu [9]. Tačiau šį tyrimą rekomenduojama atlikti ne siekant GERL diagnozės patvirtinimo, bet norint nustatyti anatomines virškinamojo trakto anomalijas [24].
Dar vienas tikslus tyrimas, padedantis nustatyti GERL yra stemplės pH-metrija. Tai ilgalaikis stemplės pH stebėjimas, kuris yra naudingas nustatant nenormalų rūgšties buvimą stemplėje, matuojant šio reiškinio dažnumą ir refliukso epizodo trukmę. pH-metrija atliekama su į nosį įdėtais elektrodais, kurie pastoviai matuoja pH. Tai yra labai jautri technika, kuri nustato pH kitimus stemplėje per tam tikrą laiko tarpą (kai pH yra mažiau 4 ir epizodo trukmė daugiau nei 15s) [31,32].
1.5 Vaikų GERL gydymas
GERL gydymas yra sudėtinis, apimantis konservatyvias priemones (gyvenimo būdo pokyčius ir dietą), medikamentinį gydymą bei rečiau – chirurginį gydymą. Klinikiniu požiūriu yra svarbu atskirti GERL valdymą tarp kūdikių ir mažų vaikų bei vyresnių vaikų ir paauglių, nes gydymo metodo pasirinkimas bei atsakas į pasirinktą gydymą reikšmingai skiriasi tarp šių dviejų grupių [9].
19 Dar viena efektyvi konservatyvaus gydymo priemonė yra kūdikio pozicijos pakeitimas – kniūbsčia ir kairės pusės veidu žemyn pozicijos siejamos su rečiau pasikartojančia regurgitacija [7,36,37]. Tokios pozicijos taikymas nerekomenduojamas miego metu, siekiant išvengti staigios kūdikių mirties sindromo [9]. Tačiau kuomet yra GERL įtarimas, labai svarbu atpažinti „aliarmo“ simptomus ir tokiems pacientams taikyti nuodugnesnį ištyrimą (žr. 1 lentelė).
Kuomet nemedikamentinis gydymas neefektyvus, dabartinės gairės rekomenduoja 2 – 4 savaičių dietą pašalinant karvės pieno baltymus iš maitinančios motinos raciono arba naudojant hidrolizuotą mišinį kūdikiams, kurie nėra maitinami krūtimi [9]. Taip yra dėl to, jog remiantis vien simptomais, gali būti sunku diferencijuoti GER su jautrumu karvių pieno baltymui [38]. Atliktose prospektyviose studijose nustatyta, jog 85 iš 204 pacientų, kuriems, atlikus pH impendanso tyrimą, diagnozuotas GER, taip pat turėjo ir jautrumą karvių pieno baltymui [39].
Vyresnių vaikų ir paauglių GERL simptomų valdymas žymiai nesiskiria nuo suaugusiųjų gydymo gairių ir apima tiek gyvenimo būdo pokyčius, tiek medikamentinį gydymą.
Konservatyvios priemonės apima svorio korekciją, galvūgalio pakėlimą gulint, žalingų įpročių atsisakymą – tai yra vengti alkoholio ir rūkymo. Kaip suaugusiems, taip ir vyresnio amžiaus vaikams bei paaugliams, siūloma taikyti dietą bei riboti kofeino, aštraus, rūgštaus maisto vartojimą. Taip pat rekomenduojama vengti sunkaus maisto prieš miegą, valgyti dažniau ir mažesnėmis porcijomis. Kaip minėta anksčiau, šiai grupei pacientų GERL pasireiškia tipiškais simptomais, tokiais kaip rėmuo ir regurgitacija, o šių simptomų pasireiškimas ir jų atpažinimas yra patikimesnis ir stipriau pagrindžiantis GERL diagnozę [9]. Dėl šių priežasčių, esant tipiniams GERL požymiams bei nesant „aliarmo“ simptomų, gali būti skiriamas 4 – 8 savaičių protonų siurblio inhibitorių (PSI) gydymo kursas kartu rekomenduojant gyvenimo būdo pokyčius [24].
Farmakologinis GERL gydymas apima antisekrecinius, antacidinius ir prokinetinius vaistus bei alginatų derinius. Tačiau kūdikiams šie vaistai turėtų būti skiriami tik objektyviai nustačius GERL [9].
20 Dar vienas GERL sergantiems pacientams skiriamas prokinetinis vaistas yra Itoprido hidrochloridas. Jo veikimo mechanizmas yra visiškai kitoks, nei kitų prokinetikų. Jis ne tik blokuoja dopamino D2 receptorius, bet ir slopina acetilcholinesterazės aktyvumą. Itoprido hidrochloridas skatina acetilcholino išsiskyrimą, blokuodamas dopamino D2 receptorius bei slopina jo metabolizmą, blokuodamas acetilcholinesterazę, taip greičiau ir efektyviau aktyvina skrandžio ir žarnų peristaltinius judesius, greitina skrandžio išsituštinimą [41].
Antacidiniai vaistai yra junginiai, savo sudėtyje turintys skirtingus derinius, tokius kaip kalcio karbonatas, natrio bikarbonatas, aliuminio ir magnio hidroksidas. Jie suteikia greitą, tačiau trumpalaikį simptomų palengvinimą mažindami skrandžio rūgštingumą ir didelėmis dozėmis yra tokie pat efektyvūs kaip H2 receptorių antagonistai (H2RA) [42]. Šie vaistai neveiksmingi gydant erozinį ezofagitą [43]. Kaip bebūtų, antacidiniai vaistai neturėtų būti svarstomi gydant kūdikius nuo GERL, dėl to, kad lėtinis šių vaistų vartojimas ir kai kurie absorbuojami komponentai gali sukelti įvairias būkles, pavyzdžiui, pieno – šarmų sindromą, inkstų nepakankamumą ir hiperkalcemiją bei gali sukelti aliuminio toksinį poveikį [44-46].
Šiuo metu GERL gydymui taip pat yra vartojami ir alginatai. Visos alginatų pagrindu grįstos vaistų formulės veikia per unikalų mechanizmą, kuris veikia skirtingai nei tradiciniai antacidiniai preparatai. Esant padidėjusiai skrandžio rūgščiai, alginatai precipituoja, formuoja gelį ir bikarbonatas (kuris yra galimas papildomas komponentas alginatų formulėje) verčiamas į anglies dioksidą, kuris jungiasi su gelio precipitatu ir formuoja putas, padengiančias skrandžio turinio paviršių [47]. Atliktuose klinikiniuose bandymuose nustatyta, jog pacientams, vartojusiems alginatų ir antacidinių vaistų formules, refliukso simptomai reikšmingai sumažėjo, lyginant su tiriamaisiais, kurie vartojo tik anacidinius vaistus. Dar vienas šių derinių privalumas yra tas, jog jų veikimas yra greitas – poveikis pasireiškia po 3-15 minučių išgėrus vaistą [48].
Tiek H2RA, tiek PSI yra preparatai, patvirtinti gydyti GERL vaikams [9]. Parietalinės ląstelės išskiria rūgštį reaguodamos į tris dirgiklius: į histamino H2 receptorius, acetilcholiną ir gastriną. H2RA veikia konkurencingai slopindamas histaminą parietalinių ląstelių H2 receptoriuose, taip mažindami skrandžio rūgšties sekreciją. Dozavimo reikalavimai skiriasi priklausomai nuo amžiaus, tačiau vaikams reikalingos santykinai didesnės dozės nei suaugusiems [7].
21 duomenimis, gautais iš tyrimų, atliktų su suaugusiais, optimaliausia šio vaisto dozė vaikams buvo 1,2 mg/kg per parą [50]. Lansoprazolis, skirtas vaikams nuo 1 iki 12 metų, sergantiems GERL, vartojamas dozėmis nuo 0,7 iki 3,0 mg/kg per parą, panaikino GERL simptomus bei išgydė erozinį ezofagitą [42]. Dar vienas PSI atstovas – pantoprazolis – gerai toleruojamas tiek naujagimių, tiek vaikų nuo 1 mėnesio iki 6 metų amžiaus grupėje [51]. Atliktuose tyrimuose nustatyta, jog piktnaudžiavimas PSI ir netinkamas jų vartojimas gali sukelti šalutinius reiškinius, tokius kaip dažnesnės apatinių kvėpavimo takų infekcijos [52-54]. Be to, ilgalaikis (> 2,5 metų) PSI vartojimas, siejamas su sumažėjusia kaulų mineralizacija, sąlygota vidutinio sunkumo hipergastrinemijos ir į enterochromatiną panašių ląstelių hiperplazijos, kuri pasireiškia iki 50% vaikų [55]. Be to, pats rūgšties sumažėjimas yra pripažintas rizikos faktorius visuomenėje įgytai pneumonijai, gastroenteritui ar kandidemijai išsivystyti [9].
Kadangi PSI veikia efektyviau slopindami rūgštis nei H2RA, PSI laikomi geriausiu variantu gydant su rūgštimi susijusį GERL vaikams bei suaugusiems. PSI nemažina refliukso epizodų skaičiaus, bet keičia refliukso pH į nerūgštinį, arba silpnai rūgštinį [56,57]. Yra įrodymų, jog gydant erozinį ezofagitą vaikų populiacijoje H2RA yra pranašesni už placebą [58], tačiau PSI yra efektyvesni ir už placebą, ir už H2RA [7]. Be to, priešingai nei PSI, H2RA sukelia tachifilaksiją ir toleranciją, todėl neturėtų būti taikomi ilgalaikiam GERL gydymui [9].
22
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo organizavimas, tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų (LSMU KK) Vaikų ligų klinikos vaikų konsultacinėje poliklinikoje, gavus LSMU Bioetikos centro leidimą (Nr. BEC-MF-115), atliktas perspektyvusis tyrimas. Jo metu buvo analizuojami 2019 metų ambulatorinių kortelių duomenys. Tyrimas buvo atliktas gavus visų tiriamųjų ir jų tėvų arba globėjų raštišką sutikimą, pasirašant informuoto asmens sutikimo formą.
Tyrimo objektas - 2019 metais LSMU KK, Vaikų ligų klinikos vaikų konsultacinėje poliklinikoje apsilankę pacientai, kuriems patvirtinta viena iš diagnozių pagal TLK – 10 – AM: K21.0 Gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu arba K21.9 Gastroezofaginio refliukso liga be ezofagito.
Tyrimui buvo atrinkti visi vaikai, kuriems nuo 2019 metų kovo 1 dienos iki 2019 metų gruodžio 1 dienos LSMU KK, Vaikų ligų klinikoje buvo diagnozuota viena iš diagnozių pagal TLK – 10 – AM: K21.0 Gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu arba K21.9 Gastroezofaginio refliukso liga be ezofagito ir iš kurių tėvų arba globėjų, pasirašius informuoto asmens sutikimo formą, buvo gautas leidimas panaudoti ambulatorinės kortelės duomenis nepažeidžiant asmens konfidencialumo ir anonimiškumo. Galutinis tiriamųjų skaičius buvo 60 vaikų, jų amžius svyravo nuo 1 iki 17 metų.
2.2 Tyrimo metodai
23 2.3 Duomenų analizės metodai
24
3. REZULTATAI
3.1 Tiriamosios grupės charakteristika
Tyrime dalyvavo 60 vaikų, iš kurių 57% sudarė mergaitės (n = 34) ir 43% berniukai (n = 26). Sergamumas GERL tarp berniukų ir mergaičių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį pateikiamas 1 paveiksle.
1 pav. GERL sergančių vaikų pasiskirstymas pagal lytį
Tiriamųjų amžius buvo nuo 1 iki 17 metų, amžiaus vidurkis – 9,73 metai (s = 5,33). GERL ypatumai buvo nagrinėjami dvejose amžiaus grupėse – jaunesnių vaikų (1 – 9 metų amžiaus) ir vyresnių (10 – 17 metų amžiaus). Tiriamųjų grupių imtys pasiskirstė po lygiai (po n = 30). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį pateikiamas 2 paveiksle.
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį
25 3.2 Pagrindinių GERL simptomų analizė
Analizuojant GERL simptomus dvejose skirtingose amžiaus grupėse nustatyta, kad jose ligos simptomai skyrėsi. Tačiau abejose amžiaus grupėse dažnai pasireiškė kosulys, kuris sudarė 33% jaunesniųjų vaikų grupėje (n = 10) ir 23% paauglių grupėje (n = 7). 1 – 9 metų amžiaus vaikų grupėje dažniausi simptomai buvo krenkštimas (37%; n = 11) ir gerklės skausmas (30%; n = 9). Paauglių grupėje dažniausiai stebėtas rėmens graužimas, (57%; n = 17), taip pat pykinimas ir skausmas skrandžio plote (23%; n = 7). Tyrimo metu nustatyta, kad tokių simptomų, kaip pykinimas (p = 0,024), rėmens graužimas ( p = 0,001), skausmas skrandžio plote (p = 0,024), krenkštimas (p = 0,015), dažnis skirtingose amžiaus grupėse skyrėsi statistiškai reikšmingai. Pagrindinių simptomų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse pavaizduotas 3 paveiksle.
3 pav. Simptomų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
3.3 Pagrindinių apžiūros rezultatų analizė
Abejose amžiaus grupėse apžiūros metu dažniausiai buvo užfiksuotos liežuvio apnašos. Jos pasireiškė 33% paauglių (n = 10) ir 27% 1 – 9 metų amžiaus vaikų (n = 8). Statistiškai reikšmingas apžiūros rezultatų skirtumas dvejose amžiaus grupėse stebėtas tik nustatant epigastrio jautrumą (p = 0,012). Jis nustatytas 6 vaikams 10 – 17 metų amžiaus grupėje ir nepasireiškė nei vienam jaunesnio
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
26 amžiaus tiriamajam. Apžiūros rezultatų pasiskirstymas tarp skirtingų amžiaus grupių pavaizduotas 4 paveiksle.
4 pav. Apžiūros rezultatų pasiskirstymas tarp skirtingų amžiaus grupių
3.4 Pagrindinių GERL rizikos veiksnių analizė
Šiame tyrime nagrinėti tokie rizikos veiksniai kaip padidėjęs KMI ir gretutinės ligos bei šių būklių ryšys su GERL simptomų atsiradimu.
KMI buvo vertinamas naudojant dvimates procentilines diagramas. Didžiosios daugumos tiriamųjų KMI buvo tarp 3 ir 97 procentilės. 3% tiriamųjų (n = 2) buvo nepakankamo svorio, o 8% vaikų (n = 5) buvo nutukę. Procentinis tiriamųjų pasiskirstymas pagal KMI vaizduojamas 5 paveiksle.
5 pav. Vaikų, sergančių GERL, pasiskirstymas pagal KMI
0 2 4 6 8 10 12
Epigastrio jautrumas Liežuvio apnašos Gerklės ir tonzilių
paraudimas
Acetono kvapas iš burnos 1 - 9 metai 10 - 17 metų 3% 88% 9%
27 Analizuojant tyrimo duomenis nustatyta, jog statistiškai reikšmingo ryšio tarp KMI ir simptomų atsiradimo nebuvo (p > 0,05).
Taip pat buvo nagrinėta esamų gretutinių ligų įtaka vaikams, sergantiems GERL. Dauguma tiriamųjų neturėjo gretutinių ligų ir tai sudarė 70% (n = 42). Dažniausios gretutinės ligos buvo alerginis rinitas, bronchinė astma ir atopinis dermatitas. Dažniausiai pasitaikiusios gretutinės ligos pateikiamos 6 paveiksle. Lyginant gretutinių ligų buvimo faktą su tam tikrų simptomų atsiradimu, statistiškai reikšmingas ryšys nustatytas tik tarp šių susirgimų ir rėmens pojūčio (p = 0,04).
6 pav. Vaikų pasiskirstymas pagal sirgimą gretutinėmis ligomis
3.5 Endoskopinio tyrimo rezultatų analizė
Endoskopinis tyrimas buvo atliktas 32% tiriamųjų (n = 19). 95% atvejų (n = 18) šis tyrimas buvo atliktas 10 – 17 metų amžiaus vaikams, ir 5% (n = 1) - jaunesniems vaikams. Nustatyta, jog šis tyrimas statistiškai reikšmingai dažniau atliekamas vyresnio amžiaus vaikams (p < 0,05). FEGDS tyrimo metu pakitimų rasta 84% tiriamųjų (n = 16). Iš 19 vaikų, kuriems buvo atliktas endoskopinis tyrimas, 32% (n = 6) nustatyta gastroezofaginio refliukso liga su ezofagitu ir 68% vaikų – gastroezofaginio refliukso liga be ezofagito (n = 13). Visi vaikai, sergantys GERL su ezofagitu, priklausė 10 – 17 metų grupei. 95% vaikų, kuriems buvo atliktas endoskopinis tyrimas, buvo atliktas ureazės testas. 89% atvejų (n = 16) ureazės testas buvo neigiamas ir 11% (n = 2) - teigiamas. Net 84% vaikų (n = 16), kuriems buvo atliktas endoskopinis tyrimas, nustatyti skrandžio sienelės pakitimai.
1% 2% 3% 5% 5% 2% 5% 2% 2% 3% 70% Lėtinis tonzilitas Lėtinis faringitas Lėtinis gastritas Atopinis dermatitas Alerginis rinitas Rožinė dedervinė Bronchinė astma Migrena DŽ sindromas Karvės pieno baltymo netoleravimas
28 16% (n = 3) tiriamųjų, kurie skundėsi GERL būdingais simptomais, endoskopinio tyrimo metu nerasta jokių pakitimų. Dažniausiai rasti pakitimai endoskopinio tyrimo metu pateikiami 7 paveiksle.
7 pav. Dažniausiai rasti pakitimai endoskopinio tyrimo metu
3.6 Vaikų GERL medikamentinio gydymo analizė
Medikamentinis gydymas buvo skirtas 88% tiriamųjų (n = 53). 1 – 9 metų amžiaus grupėje farmakoterapija buvo taikyta 83% vaikų (n = 25), o 10 – 17 metų amžiaus grupėje – 93% tiriamųjų (n = 28). Statistiškai reikšmingo skirtumo skiriant medikamentinį gydymą šiose amžiaus grupėse nepastebėta (p > 0,05). Gydymui skirtos vaistų grupės – PSI, H2RA, alginatai ir prokinetikai. PSI buvo skirti 62% tiriamųjų (n = 37), H2RA – 25% (n = 15), Alginatai – 15% (n = 9), prokinetikai – 3% (n = 2). PSI buvo skirti dažniausiai abejose vaikų grupėse - 40% 1 – 9 metų amžiaus vaikų (n = 12) ir 83% (n = 25) paauglių. Gydymas PSI statistiškai reikšmingai dažniau buvo skirtas 10 – 17 metų vaikams (p = 0,01). H2RA statistiškai reikšmingai dažniau buvo skirti 1 – 9 metų amžiaus vaikų grupėje (p = 0,04). Šioje grupėje H2RA buvo paskirti 37% vaikų (n = 11), o 10 – 17 metų amžiaus grupėje – 13% tiriamųjų (n = 4). Jaunesnių vaikų grupėje magnio alginatai buvo skirti 23% tiriamųjų (n = 7), o paauglių grupėje – 7% vaikų (n = 2). Statistiškai reikšmingo skirtumo skiriant šiuos vaistus skirtingose amžiaus grupėse nebuvo (p > 0,05). Prokinetikai buvo skiriami tik vyresniems vaikams ir sudarė 7% (n = 2) šioje amžiaus grupėje skirto gydymo. GERL gydymui skirtų vaistų grupių pasiskirstymas tarp amžiaus grupių pavaizduotas 8 paveiksle.
29 8 pav. GERL gydymui skirtų vaistų grupių pasiskirstymas tarp amžiaus grupių
Dažniausiai skirti PSI grupei priklausantys vaistai buvo Omeprazolis ir Esomeprazolis. Abu šie preparatai buvo skirti 27% vaikų (n = 16). Pantoprazolis buvo skirtas 8% vaikų (n = 5). Prokinetikų grupėje skirti vaistai buvo Itoprido hidrochloridas (Progit) ir domperidonas, abu skirti 2% vaikų (n = 1). Tiek omeprazolis (p = 0,004), tiek pantoprazolis (p = 0,02) statistiškai reikšmingai dažniau buvo skiriami vyresniems vaikams. Omeprazolis buvo skirtas 43% paauglių (n = 13) ir 10% mažų vaikų (n = 3), pantoprazolis – 17% 10 – 17 metų grupėje (n = 5) ir nei karto nebuvo skirtas 1 – 9 metų grupėje. Esomeprazolis dažniau buvo skiriamas mažesniems vaikams – 30% (n = 7), nei paaugliams (23% (n = 7)), tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo skiriant šį vaistą skirtingoms vaikų grupėms nenustatyta (p > 0,05). Iš H2RA grupei priklausančių vaistų buvo skiriamas tik ranitidinas (Raniberl). Ranitidinas statistiškai reikšmingai dažniau buvo skirtas 1 – 9 metų amžiaus vaikų grupėje (p = 0,04). Šioje grupėje ranitidinas buvo paskirtas 37% vaikų (n = 11), o 10 – 17 metų amžiaus grupėje – 13% tiriamųjų (n = 4). Magnio alginatų grupėje vienintelis skiriamas preparatas buvo Gastrotuss. Jaunesnių vaikų grupėje Gastrotuss buvo skirtas 23% tiriamųjų (n = 7), o vyresnių vaikų grupėje – 7% vaikų (n = 2). Statistiškai reikšmingo skirtumo skiriant šiuos vaistus skirtingose amžiaus grupėse nebuvo (p > 0,05). GERL gydymui skirtos vaistų grupės ir joms priklausantys vaistai bei jų pasirinkimas nepriklausomai nuo amžiaus grupių pateikiamas 9 paveiksle. Kiekvienai amžiaus grupei dažniausiai skirtos vaistų grupės ir joms priklausantys vaistai pateikti 4 lentelėje.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
PSI H2RA Alginatai Prokinetikai
30 9 pav. GERL gydymui skirtos vaistų grupės ir joms priklausantys vaistai
Vaikų amžius
PSI H2RA Prokinetikai Magnio
alginatai O m e pr az ol is P ant o pr az ol is E som e pr az ol is R ani b e rl D om pe ri don as P rogi t G as tr ot us s 1 - 9 m 10% (n = 3) 0% ( n = 0) 30% (n = 9) 40% (n = 12) 0% (n = 0) 0% (n = 0) 23% (n = 7) 10 - 17 m 43% (n = 13) 17% (n = 5) 23% (n = 7) 13% (n = 4) 3% (n = 1) 3% (n = 1) 7% (n = 2)
31
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Mano atliktame tyrime berniukų ir mergaičių sergamumas GERL buvo panašus. Tiriamųjų pasiskirstymas buvo 57 % (n = 34) mergaičių ir 43% (n = 26) berniukų. Nors kitų autorių atliktuose tyrimuose pastebimas didesnis berniukų sergamumas GERL, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių sergant šia liga nestebima. Jastrzebska ir bendraautorių atliktame tyrime GERL sergamumas tarp lyčių pasiskirstė taip – iš 163 tiriamųjų 56% sudarė berniukai ir 44% mergaitės [58]. Semeniuk ir bendraautorių atliktame tyrime iš 735 GERL sergančių vaikų 58% sudarė berniukai ir 42% mergaitės [59]. Taigi galima daryti išvadą, jog reikšmingos priklausomybės tarp GERL ir lyties nėra, kadangi daugelyje atliktų tyrimų mergaičių ir berniukų sergamumas šia liga yra panašus.
Šiame tyrime vaikai buvo padalinti į dvi grupes – 1 – 9 metų amžiaus ir 10 – 17 metų amžiaus. Sergamumas abejose grupėse pasiskirstė lygiai po 50%. Tačiau dažniausiai pasireiškiantys simptomai kiekvienoje grupėje skyrėsi. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp amžiaus grupių ir įvairių simptomų pasireiškimo nustatytas vertinant rėmens pojūtį, pykinimą ir skausmą skrandžio plote. Šie simptomai statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė vyresnių vaikų grupėje (p < 0,05). Tačiau kitas simptomas – krenkštimas – statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė 1 – 9 metų amžiaus vaikų grupėje. Nelson ir bendraautorių atliktame tyrime buvo lyginami GERL simptomai 3 – 9 metų amžiaus ir 10 – 17 metų amžiaus vaikų grupėse. Nustatyta, jog rėmens pojūtis taip pat dažniau pasireiškė vyresnių vaikų grupėje (5,2%) nei jaunesnių vaikų grupėje (2,6%) [64]. Kitame Nelson ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, jog rėmens pojūtis taip pat dažniau pasireiškė paaugliams (3,5%) nei mažiems vaikams (1,8%) [20]. Vandenplas ir bendraautorių atliktame tyrime kosulys buvo dažniau nustatytas jaunesnio amžiaus vaikų grupėje, o rėmuo dažniau pasireiškė vyresniems vaikams [24]. Taigi rėmuo yra gana dažnas nusiskundimas vyresnių vaikų grupėse, bet yra retai užfiksuojamas jaunesniems vaikams. To priežastis galėtų būti tokia, jog vyresni vaikai gali tiksliau išsakyti juos kamuojančias problemas, priešingai nei maži vaikai, kuomet daugelį jiems pasireiškiančių simptomų galima nustatyti tik vertinant neverbalinės kalbos ženklus.
32 Šio tyrimo metu nustatyta, jog endoskopinis tyrimas buvo atliktas 32% tiriamųjų (n = 19). 84% vaikų (n = 16), kuriems buvo atliktas endoskopinis tyrimas, nustatyti skrandžio sienelės pakitimai. 16% tiriamųjų (n = 3) endoskopinio tyrimo metu nerasta jokių pakitimų. Shepherd ir bendraautorių atliktas tyrimas parodė, jog 27% vaikų, kuriems buvo atlikta FEGDS, buvo nustatyta GERL su ezofagitu [60]. Panašūs rezultatai gauti ir šio tyrimo metu, kadangi 32% tiriamųjų, kuriems buvo atlikta FEGDS, nustatyta ši ligos forma. Tiek kiti literatūros šaltiniai, tiek mano atliktas tyrimas įrodo, jog FEGDS išlieka svarbiu tyrimu GERL diagnozei ir šios ligos formai nustatyti, kadangi daugeliui tiriamųjų, kuriems atliekama endoskopija, nustatomi GERL būdingi pakitimai. Be to, FEGDS padeda įvertinti ligos komplikacijas ir nustatyti gastroezofaginio refliukso ligos formą, nuo kurios priklauso medikamentinio gydymo pasirinkimas.
Medikamentiniam gydymui dažniausiai skirtos vaistų grupės buvo PSI – 62% tiriamųjų ir H2RA – 25% tiriamųjų. PSI grupėje vienodai dažnai skiriami vaistai buvo omeprazolis ir esomeprazolis. Kiti moksliniai tyrimai taip pat byloja apie panašų omeprazolio bei esomeprazolio veiksmingumą ir dažnai būna skiriami vaikų GERL gydymui [61]. Kaip jau yra pastebėta kitų autorių moksliniuose tyrimuose, PSI yra veiksmingi juos skiriant GERL su ezofagitu gydyti [63]. Šio tyrimo metu nustatyta, jog visi pacientai, sirgę GERL su ezofagitu, priklausė 10 – 17 metų amžiaus grupei ir jiems omeprazolio skyrimas buvo nustatytas statistiškai reikšmingai dažniau nei jaunesnio amžiaus vaikams (p < 0,05). Taigi, kaip nurodoma kitų autorių moksliniuose tyrimuose, taip ir šiame tyrime nustatyta, jog PSI dažniau skiriami vyresniems vaikams, kuriems dažniau pasireiškia GERL forma su eroziniu ezofagitu. Taip pat kituose tyrimuose aprašomas panašus omeprazolio ir esomeprazolio veiksmingumas, todėl LSMU KK Vaikų ligų klinikos vaikų konsultacinėje poliklinikoje šie preparatai vaikams skiriami vienodai dažnai.
33
5. IŠVADOS
1. Sergamumas GERL tarp lyčių ir amžiaus grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).
2. GERL jaunesnių vaikų amžiaus grupėje statistiškai dažniau pasireiškia klinikiniu simptomu krenkštimu, o vyresnių vaikų amžiaus grupėje - rėmens graužimu, pykinimu bei skausmu skrandžio plote. Abejose amžiaus grupėse apžiūros metu dažniausias užfiksuotas pakitimas buvo liežuvio apnašos, o epigastrio jautrumas - tik vyresnio amžiaus vaikams.
3. Tarp GERL simptomų atsiradimo ir nutukimo bei gretutinių ligų statistiškai reikšmingo ryšio nebuvo nustatyta (p > 0,05).
4. FEGDS yra reikšmingas tyrimas GERL pažeidimams nustatyti, nes šio tyrimo metu net 84% tiriamųjų buvo rasta pakitimų.
34
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Jaunesnio amžiaus vaikams, kuriems pasireiškia užsitęsęs naktinis ar rytinis kosulys, krenkštimas, galima įtarti GERL, kadangi tai dažniausiai pasireiškiantys simptomai šioje amžiaus grupėje. Šiems vaikams tikslinga ANG konsultacija, įvertinant vedeginių gumburų paburkimą, paraudimą, tačiau FEGDS nerekomenduojama atlikti jaunesnio amžiaus vaikams, siekiant GERL diagnozės patvirtinimo.
2. FEGDS su biopsija ir H. pylori ištyrimu rekomenduojama atlikti vyresnio amžiaus vaikams prieš skiriant medikamentinį gydymą, jeigu yra įtariama GERL komplikacijos ar virškinamojo trakto gleivinės pakitimai.
3. Vaikams, įtarus GERL ir esant tipiniams GERL simptomams, kaip diagnostinę - gydomąją priemonę rekomenduojama pasirinkti protonų siurblio inhibitorius ir jų efektą stebėti po 2 – 4 savaičių gydymo.
4. Jaunesniems vaikams, sergantiems neerozine GERL forma, gydymui galima pasirinkti ir H2RA, kadangi yra įrodytas šių preparatų veiksmingumas jaunesnio amžiaus vaikų grupėse, kuomet sergama GERL be ezofagito.
35
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Poddar U. Gastroesophageal reflux disease (GERD) in children. Paediatrics and International Child Health. 2018;39(1):7-12.
2. Winter H, Illueca M, Henderson C, Vaezi M. Review of the persistence of gastroesophageal reflux disease in children, adolescents and adults: does gastroesophageal reflux disease in adults sometimes begin in childhood?. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2011;46(10):1157-1168.
3. Gonzalez Ayerbe J, Hauser B, Salvatore S, Vandenplas Y. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children: from Guidelines to Clinical Practice. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. 2019;22(2):107.
4. Ožeraitienė V, Jakubynaitė V, Gaigalaitė V, Staigis R. Rizikos veiksniai, turintys įtakos sergamumo gastroezofaginio refliukso liga trukmei. Medicinos teorija ir praktika. 2011; 445- 450.
5. Ferguson TD. Gastroesophageal reflux: regurgitation in the infant population. Crit Care Nurs Clin North Am. 2018;30(1):167–177.
6. Borrelli O, Mancini V, Thapar N, Giorgio V, Elawad M, Hill S et al. Cow’s Milk Challenge Increases Weakly Acidic Reflux in Children with Cow’s Milk Allergy and Gastroesophageal Reflux Disease. The Journal of Pediatrics. 2012;161(3):476-481.
7. Mousa H, Hassan M. Gastroesophageal Reflux Disease. Pediatric Clinics of North America. 2017;64(3):487-505.
8. Quitadamo P, Buonavolontà R, Miele E, Masi P, Coccorullo P, Staiano A. Total and Abdominal Obesity Are Risk Factors for Gastroesophageal Reflux Symptoms in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2012;55(1):72-75.
9. Rybak A, Pesce M, Thapar N, Borrelli O. Gastro-Esophageal Reflux in Children. International Journal of Molecular Sciences. 2017;18(8):1671.
10. Kawahara H, Tazuke Y, Soh H, Usui N, Okuyama H. Characteristics of gastroesophageal reflux in pediatric patients with neurological impairment. Pediatric Surgery International. 2017;33(10):1073-1079.
11. Størdal K, Johannesdottir G, Bentsen B, Carlsen K, Sandvik L. Asthma and overweight are associated with symptoms of gastro-oesophageal reflux. Acta Paediatrica. 2006;95(10):1197-1201.
12. Lightdale J, Gremse D. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. PEDIATRICS. 2013;131(5):1684-1695.
36 14. Singendonk M, Goudswaard E, Langendam M, van Wijk M, van Etten-Jamaludin F, Benninga M et al. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease Symptoms in Infants and Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2019;68(6):811-817.
15. Dziekiewicz M, Karolewska-Bochenek K, Dembiński Ł, Gawronska A, Krenke K, Lange J et al. Gastroesophageal Reflux Disease in Children with Interstitial Lung Disease. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2016; 57-64.
16. Maqbool A, Pauwels A. Cystic Fibrosis and gastroesophageal reflux disease. Journal of Cystic Fibrosis. 2017;16:S2-S13.
17. Leung AK. Gastroesophageal reflux. In: Leung AK, editor. Common Problems in Ambulatory Pediatrics: Specific Clinical Problems. Vol. 1. New York, NY: Nova Science Publishers, Inc.; 2011; 7–13.
18. Niu X, Wu Z, Xiao X, Chen X. The relationship between adenoid hypertrophy and gastroesophageal reflux disease. Medicine. 2018;97(41):e12540.
19. Yang A, Kang B, Choe J, Kim H, Kim K, Choe Y. Prevalence and Epidemiological Characteristics of Endoscopically Proven Reflux Esophagitis in Children in Korea. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition. 2017;20(3):160.
20. Nelson S. Prevalence of Symptoms of Gastroesophageal Reflux During Childhood. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2000;154(2):150.
21. Gunasekaran T, Dahlberg M, Ramesh P, Namachivayam G. Prevalence and Associated Features of Gastroesophageal Reflux Symptoms in a Caucasian-Predominant Adolescent School Population. Digestive Diseases and Sciences. 2008;53(9):2373-2379.
22. Murray L, McCarron P, McCorry R, Boreham C, McGartland C, Johnston B. Prevalence of epigastric pain, heartburn and acid regurgitation in adolescents and their parents: evidence for intergenerational association. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2007;19(4):297-303.
23. Chang P, Friedenberg F. Obesity and GERD. Gastroenterology Clinics of North America. 2014;43(1):161-173.
24. Vandenplas Y, Rudolph C, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2009;49(4):498-547.
37 26. Taghavi S. Symptom association probability and symptom sensitivity index: preferable but still suboptimal predictors of response to high dose omeprazole. Gut. 2005;54(8):1067-1071.
27. Campagnolo AM, Priston J, Thoen RH, Medeiros T, Assunção AR. Laryngopharyngeal reflux: diagnosis, treatment, and latest research. Int Arch Otorhinolaryngol 2014; 18(2):184-191.
28. Esposito F, Lombardi R, Grasso A, Dolezalova H, Sodano A, Tarantino L et al. Transabdominal sonography of the normal gastroesophageal junction in children. Journal of Clinical Ultrasound. 2001;29(6):326-331.
29. Caletti G, Ferrari A, Mattioli S, Zannoli R, Di Simone M, Bocus P et al. Endoscopy Versus Endoscopic Ultrasonography in Staging Reflux Esophagitis. Endoscopy. 1994;26(09):794-797. 30. Vandenplas Y, Salvatore S, Devreker T, Hauser B. Gastro-oesophageal reflux disease: oesophageal impedance versus pH monitoring. Acta Paediatrica. 2007;96(7):956-962.
31. Savino A, Cecamore C, Matronola M, Verrotti A, Mohn A, Chiarelli F et al. US in the diagnosis of gastroesophageal reflux in children. Pediatric Radiology. 2012;42(5):515-524.
32. Barnhart D. Gastroesophageal reflux disease in children. Seminars in Pediatric Surgery. 2016;25(4):212-218.
33. Martin A, Pratt N, Kennedy J, Ryan P, Ruffin R, Miles H et al. Natural History and Familial Relationships of Infant Spilling to 9 Years of Age. PEDIATRICS. 2002;109(6):1061-1067.
34. Sherman P, Hassall E. A Global, Evidence-Based Consensus on the Definition of Gastroesophageal Reflux Disease (Gerd) in the Pediatric Population. Paediatrics & Child Health. 2009;14: 26A-26A.
35. Khoshoo V, Ross G, Brown S, Edell D. Smaller Volume, Thickened Formulas in the Management of Gastroesophageal Reflux in Thriving Infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2000;31(5):554-556.
36. Loots C, et al., Body positioning and medical therapy for infantile gastroesophageal reflux symptoms. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2014 59(2): p. 237–43.
37. Corvaglia L, Rotatori R, Ferlini M, Aceti A, Ancora G, Faldella G. The Effect of Body Positioning on Gastroesophageal Reflux in Premature Infants: Evaluation by Combined Impedance and pH Monitoring. The Journal of Pediatrics. 2007;151(6):591-596.
38. Nielsen R, Bindslev-Jensen C, Kruse-Andersen S, Husby S. Severe Gastroesophageal Reflux Disease and Cow Milk Hypersensitivity in Infants and Children: Disease Association and Evaluation of a New Challenge Procedure. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2004;39(4):383-391.
38 40. Tighe M, Afzal N, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie R. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014.
41. Satapathy T, Panda P, Goyal A, Rath G. Evaluation of Anti-GERD Activity of Gastro Retentive Drug Delivery System of Itopride Hydrochloride. Artificial Cells, Blood Substitutes, and Biotechnology. 2010;38(4):200-207.
42. Cucchiara S, et al., Antacids and cimetidine treatment for gastro-oesophageal reflux and peptic oesophagitis. Arch Dis Child, 1984 59(9): p. 842–7.
43. Wang Y, Hsu W, Wang S, Lu C, Kuo F, Su Y et al. Current Pharmacological Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology Research and Practice. 2013;2013:1-12. .
44. Hegar B, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux in children. Paediatrica Indonesiana. 2011;51(6):361.
45. Fanni D, Ambu R, Gerosa C, Nemolato S, Iacovidou N, Van Eyken P et al. Aluminum exposure and toxicity in neonates: a practical guide to halt aluminum overload in the prenatal and perinatal periods. World Journal of Pediatrics. 2014;10(2):101-107.
46. Wu A. Gastroesophageal Reflux Disease Management in Pediatric Children. US Pharmacist. 2015;40(12):28-32.
47. Salvatore S, Ripepi A, Huysentruyt K, van de Maele K, Nosetti L, Agosti M et al. The Effect of Alginate in Gastroesophageal Reflux in Infants. Pediatric Drugs. 2018;20(6):575-583.
48. Yuan Y, Fang J, Zou D, Levinson N, Jenner B, Wilkinson J. Alginate antacid (Gaviscon DA) chewable tablets reduce esophageal acid exposure in Chinese patients with gastroesophageal reflux disease and heartburn symptoms. Journal of Digestive Diseases. 2016;17(11):725-734.
49. Smoak BR, Koufman JA. Effects of gum chewing on pharyngeal and esophageal pH. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110(12): 1117–1119.
50. Knebel, W. et al. Population pharmacokinetic modeling of pantoprazole in pediatric patients from birth to 16 years. J. Clin. Pharmacol, 51. 2011; 333–345.
51. Vandenplas Y. Management of paediatric GERD. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2013;11(3):147-157.
52. Barron J, Tan H, Spalding J, Bakst A, Singer J. Proton Pump Inhibitor Utilization Patterns in Infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2007;45(4):421-427.
53. Orenstein S, McGowan J. Efficacy of Conservative Therapy as Taught in the Primary Care Setting for Symptoms Suggesting Infant Gastroesophageal Reflux. The Journal of Pediatrics. 2008;152(3):310-314.
39 Pump Inhibitor Lansoprazole in Infants with Symptoms of Gastroesophageal Reflux Disease. The Journal of Pediatrics. 2009;154(4):514-520.
55. Hassall E, Owen D, Kerr W, Sturby T, Richardson P, El-Serag H. Gastric histology in children treated with proton pump inhibitors long term, with emphasis on enterochromaffin cell-like hyperplasia. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2011;33(7):829-836.
56. Hemmink G, Bredenoord A, Weusten B, Monkelbaan J, Timmer R, Smout A. Esophageal pH-Impedance Monitoring in Patients With Therapy-Resistant Reflux Symptoms: ‘On’ or ‘Off’ Proton Pump Inhibitor?. The American Journal of Gastroenterology. 2008;103(10):2446-2453.
57. Turk H, Hauser B, Brecelj J, Vandenplas Y, Orel R. Effect of proton pump inhibition on acid, weakly acid and weakly alkaline gastro-esophageal reflux in children. World Journal of Pediatrics. 2013;9(1):36-41.
58. Mattos Â, Marchese G, Fonseca B, Kupski C, Machado M. Antisecretory treatment for pediatric gastroesophageal reflux disease - a systematic review. Arquivos de Gastroenterologia. 2017;54(4):271-280.
59. Jastrzebska I, Fyderek K. Long-term observation of children with gastro-esophageal reflux disease 2007;64 Suppl 3:61-4.
60. Semeniuk J, Kaczmarski M. Acid gastroesophageal reflux and intensity of symptoms in children with gastroesophageal reflux disease. Comparison of primary gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux secondary to food allergy. Advances in Medical Sciences. 2008;53(2).
61. Shepherd R, Wren J, Evans S, Lander M, Ong T. Gastroesophageal Reflux in Children. Clinical Pediatrics. 1987;26(2):55-60.
62. Guimaraes E, Penna F. Management of gastroesophageal reflux disease and erosive esophagitis in pediatric patients: Focus on delayed-release esomeprazole. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2010;Volume 6:531-537.
63. Orenstein S, Blumer J, Faessel H, McGuire J, Fung K, Li B et al. Ranitidine, 75 mg, over-the-counter dose: pharmacokinetic and pharmacodynamic effects in children with symptoms of gastro-oesophageal reflux. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2002;16(5):899-907.
