LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDRA
DALIA JAKUBĖNAITĖ
Arklių paralyžinė mioglobinurija: etiologija, patogenezė, diagnostika,
gydymas
Equine paralytic myoglobinuria: etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Prof. dr. Audrius Kučinskas
2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Arklių paralyžinė mioglobinurija: etiologija, patogenezė, diagnostika, gydymas“.
1. Yra atliktas mano paties (pačios).
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS
TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas) MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/ KLINIKOJE
(aprobacijos data) (katedros/ klinikos vedėjo (-os)vardas pavardė) (parašas) Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1) 2)
(vardas pavardė) (parašai) Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė)
3
Turinys
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8 1.1. Paralyžinė mioglobinurija ... 8 1.2 Etiologija ... 8 1.3. Patogenezė ... 9 1.4. Klinikiniai simptomai ... 11 1.5. Diagnostika ... 12 1.6. Gydymas ... 16 1.7. Ligos prevencija ... 17 2. TYRIMO METODIKA ... 19Statistinių duomenų analizė ... 20
3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 22
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
5. IŠVADOS... 31
4
SANTRAUKA
Darbo pavadinimas: arklių paralyžinė mioglobinurija: etiologija, patogenezė, diagnozavimas ir gydymas; autorius: Dalia Jakubėnaitė; vadovas: prof. dr. Audrius Kučinskas; baigiamojo darbo apimtis: 35 psl; lentelių skaičius: 5; paveikslų skaičius: 12; literatūros šaltinių: 43.
Baigiamojo darbo tikslas: susisteminti literatūros šaltinių duomenis apie arklių paralyžinę mioglobinuriją, ligos etiologiją, patogenezę, diagnozavimą ir gydymą, ištirti fermentus, būdingus arklių paralyžinei mioglobinurijai kraujo serume, išanalizuoti ir įvertinti rezultatus.
Apibūdinimas: baigiamajame darbe aprašyta arklių paralyžinė mioglobinurija, jos etiologija, patogenezė, diagnostika ir gydymas. Ši liga vadinama daug priežasčių ir pavadinimų turinčiu sindromu. Ji sukeliama, kai arkliai ilgą laiką netreniruojami, neturi fizinio krūvio ir po pertraukos prie fizinio krūvio pereina staiga. Tai pagrindinė paralyžinės mioglobinurijos priežastis. Ligos simptomai: nenatūrali, netipinė eisena, sustingimas, skausmas ir raumenų spazmai. Diagnozuojama tiriant kraujyje fermentų aspartataminotransferazės ir kreatinkinazės aktyvumus. Gydymas remiasi naudojant nuskausminamuosius bei priešuždegiminius vaistus.
Metodika: ištirti 5 eržilai ir 5 kumelės, buvo imtas kraujo serumas prieš ganymą, po ganymo ir dar po valandos, tirti aspartataminotransferazės ir kreatinkinazės fermentai.
Rezultatai: kumelių fermentų aspartataminotransferės ir kreatinkinazės aktyvumas prieš ganymą ir po ganymo buvo fiziologinės normos ribose, eržilų fermento aspartataminotransferazės aktyvumas prieš ganymą buvo fiziologinės normos ribose, po ganymo – pakilo virš fiziologinės normos ribų, kreatinkinazė buvo fiziologinės normos ribose.
Išvados: kumelėms paralyžinė mioglobinurija nepasireiškė, eržilams paralyžinės mioglobinurijos simptomai nepasireiškė, esant nagrinėjamai ligai fermentų AST ir CK aktyvumas pakyla po ganymo daugiau nei gauta tyrime. Liga neišsivystė todėl, kad tyrime arkliai negavo didelio fizinio krūvio bei tyrimas atliktas rudenį, o ligai išsivystyti reikia žemesnės oro temperatūros, kad raumenų kraujagyslės susitrauktų ir mažėtų raumenų aprūpinimas deguonimi.
5
SUMMARY
Work title: equine paralytic myoglobinuria: aetiology, pathogenesis, diagnosis and treatment; Author: Dalia Jakubėnaitė; Director: prof. dr. Audrius Kučinskas; work corpus: 35 p.; tables numbers: 5; picture numbers: 12; literature source: 43;
Work objective: systematize literature source information about equine paralytic myoglobinuria, disease aetiology, pathogenesis, diagnosis and treatment, examined enzyme typical equine paralytic myoglobinuria blood serum, analyse and appreciate results;
Description: in work is sketch equine paralytic myoglobinuria, its aetiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. His disease named many cause and name have syndrome. Its make when equine a long time not have exercise, not have manual work and after break at manual work pass suddenly. This is basic cause of paralytic myoglobinuria. Disease symptoms: painful walking, stiff, pain and muscle throes. Diagnose from aspartataminotransferase and creatinkinaze. Treatment reference usable anaesthetic and against inflammation medicament.
Technique: explored 5 stallions and 5 mares, was take blood serum before grazing after grazing and more after 1 hour, explored aspartataminotransferase and creatinkinaze enzyme.
Results: in mares aminotransferaze and creatinkinaze before grazing and after grazing was norm, stallions aminotransferaze before grazing was in norm, after grazing up over norm, creatinkinaze was physiological norm.
Conclusion: mare paralytic myoglobinuria not come, stallions paralytic myoglobinuria symptoms not come AST and CK enzymes rise after grazing more when get in research. Disease not come because in research horses not get large manual work and research was done in autumn and disease develop need lower temperature that muscle blood – vessels shrieked and then lessen oxygen concentration muscle.
6
SANTRUMPOS
ADP – adenozino difosfatas AST – aspartataminotransferazė ATP – adenozino trifosfatas Ca2+ – kalcio jonai
CK – kreatinkinazė
CK – BB – smegenų audinio ir plaučių lygiųjų raumenų kreatinkinazės izomeras CK – MB – širdies raumens kreatinkinazės izomeras
CK – MM – raumenų kreatinkinazės izomeras CK – NAC – bendras kreatinkinazės izomerų kiekis CO2 – anglies dvideginis
GGT arba γ – GT – γ glutamiltransferazė H2O – vanduo
KPG – kapiliarų prisipyldymo greitis
P – statistinis patikimumas, tikimybė atmesti klaidingą hipotezę SDH – sorbitolio dehidrogenazė
7
ĮVADAS
Liga paralyžinė mioglobinurija kelia problemas arklių augintojams, nes susirgę arkliai negali dalyvauti lenktynėse ar sportuoti, dirbti ūkio darbus. Tai arklių augintojams neša finansinius nuostolius, taip pat pasveikusius arklius po šios ligos negalima iškart įvesti į darbą.
Šiame darbe nagrinėjama liga yra svarbi arklių augintojams ir viena iš sunkiausiai pasireiškiančių raumenų ligų, anksčiau šiuo sindromu susirgdavo daug arklių. Taip pat nuo šios ligos, nepradėjus anksti gydyti ir nesuteikus ramybės, gaišta arkliai. Atliktas tyrimas AST ir CK aktyvumo kraujo serume nustatymas yra pagrindinė ligos diagnostikos priemonė.
Darbe išnagrinėta užsienio ir Lietuvos autorių literatūra apie paralyžinės mioglobinurijos etiologiją, patogenezę, diagnostiką ir gydymą. Taip pat buvo atlikti du svarbiausi diagnostikos būdai, aspartataminotransferazės (AST) ir kreatinkinazės (CK) tyrimai prieš fizinį krūvį ir po jo, kurie parodo esančią paralyžinę mioglobinuriją, jeigu yra jai būdingi simptomai. Tyrimai buvo atlikti norint pažiūrėti, kaip fizinis krūvis įtakoja AST ir CK koncentracijos kraujo serume kitimą, tačiau nesukelti ligos. Tirti arkliai prieš tyrimą buvo sveiki, neturėjo ligai būdingų simptomų. Po tyrimo arkliams ligos požymiai nepasireiškė.
Lietuvoje liga retai pasireiškia, kadangi arklių augintojai po poilsio arklius į darbą įveda palengva. Kitose šalyse liga pasireiškia dažniau ypač, kur yra populiarus žirgų sportas, tačiau paralyžinė mioglobinurija išgydoma greitai, kadangi yra geros diagnostikos ir terapinės priemonės. Labiausiai liga pasireiškia trečiosiose šalyse, kadangi nėra pakankamai išvystytos diagnostikos ir gydymo priemonės, taip pat arklininkai nėra supažindinami su ligos kontrole ir prevencija, todėl žirgai tose šalyse gaišta dažniau.
Darbo tikslas: susisteminti literatūros šaltinių duomenis apie arklių paralyžinę mioglobinuriją, ligos etiologiją, patogenezę, diagnozavimą ir gydymą, ištirti fermentų aktyvumus, būdingus arklių paralyžinei mioglobinurijai kraujo serume, išanalizuoti ir įvertinti rezultatus.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti užsienio mokslininkų literatūros šaltinius apie arklių paralyžinę mioglobinuriją, jos etiologiją, patogenezę, diagnostiką ir gydymą.
2. X ūkyje ištirti arklių kraujo serume fermentų aspartataminotransferazės (AST) ir kreatinkinazės (CK) aktyvumą, išanalizuoti gautus rezultatus.
3. Įvertinti kraujo rodiklių AST ir CK klinikinę vertę diagnozuojant paralyžinę mioglobinuriją arkliams.
8
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Paralyžinė mioglobinurija
Paralyžinė mioglobinurija yra viena iš labiausiai paplitusių raumenų ligų sportiniams ir didelį fizinį krūvį turintiems arkliams (1). Paralyžinė mioglobinurija arba nuo fizinio krūvio priklausanti rabdomiolizė arkliams yra šimtmečių senumo liga, pirmą kartą aprašyta 19-ojo amžiaus literatūroje. 1883 metais ši liga buvo vadinama azoturija ir apibūdinta kaip „prakaitavimas, drebulys, sustingimas, nelankstumas, raumenų spazmai“ (2). Tai kompleksas sindromų, turintis daug priežasčių bei pavadinimų azoturija, pirmadienio ryto liga, paralyžinė mioglobinurija, nuo fizinio krūvio priklausanti rabdomiolizė (3). Paralyžinė mioglobinurija pasireiškia daugumai sportinių žirgų. Sindromas pasireiškia raumenų sustingimu, mėšlungiu ir skausmu, taip pat kraujyje didėja raumenų fermentų kreatinkinazės (CK) ir aspartataminotransferazės (AST) aktyvumai (4). Maistinė miodegeneracija (baltoji raumenų liga) kumeliukams yra atpažįstama kaip paralyžinės mioglobinurijos priežastis (5).
1.2
Etiologija
Paralyžinę mioglobinuriją lemia daug faktorių. Kai kurie sportiniai žirgai suserga vieną ar du kartus gyvenime, todėl, kad pavieniai atvejai susiję su aplinkos įtaka žirgų organizmui. Kiti gali sirgti nuolat, kadangi yra nebepajėgūs varžytis su liga (6). Liga dažniausiai nustatoma žiemos metu (spalio – kovo mėnesiais) (7). Paprastai paralyžinė mioglobinurija pasireiškia 15 – 30 minučių po fizinio krūvio (8). Paralyžinė mioglobinurija yra vadinama sindromu, kuris turi daug priežasčių. Identifikuojant kiekvieno žirgo priežastis galima suskirstyti ligą pagal būdingus požymius į formas, kur nėra ligai būdingų raumenų pakitimų, gali būti laikinas raumenų ląstelių neveiklumas (ūmi forma) ir, kur yra raumenų ląstelių pakitimai (nuolatinė, lėtinė forma) (3).
Ūmi forma pasireiškia arkliams, kurie nuolat sportuoja, tačiau netikėtai atsiranda raumenų silpnumas ir kitos problemos po fizinio krūvio. Tai gali nutikti, kai viršijamos arklio jėgos, taip pat esant išsekinančioms treniruotėms, esant kvėpavimo infekcijoms, pašare trūkstant seleno, vitamino E, elektrolitų ir mineralų (9), kai būna kelių dienų poilsis ir staiga arkliai gauna krūvį, bet nepakeičiamas pašaras. Pasikartojančios formos mioglobinurija yra dažnesnė, nei ūmios ir yra susijusi su nepastebimomis genetinėmis ir metabolinėmis priežastimis (10). Arkliai gali sergti nuolatinės (lėtinės) formos mioglobinurija jauname amžiuje, esant ir lengvoms treniruotėms. Ši forma pasireiškia daugumai arklių rūšių ir turi daug priežasčių (9). Liga gali būti sukeliama esant nenormaliam intraląstelinio kalcio reguliavimui. Valberg (2012) teigia, kad ligos pasireiškimą
9 įtakoja stresas, arkliai, kurie nestresuoja serga mažiau (2). Arkliai, gaunantys daug grūdų labiau linkę sirgti liga, taip pat liga vystosi dėl insulino apykaitos sutrikimo (5). Pasikartojančios formos nuo fizinio krūvio priklausanti rabdomiolizė yra viena iš svarbiausių žirgų šlubavimo priežasčių (11). Polinkis sirgti nuolatinės formos paralyžine mioglobinurija gali būti paveldimas autosominiu dominantiniu būdu (12). Lėtinės formos mioglobinurija veisliniams žirgams gali būti dėl medžiagų apykaitos sutrikimo, vadinamo polisacharidų kaupimo miopatija (5). Paralyžinė mioglobinurija dažniau pasireiškia patelėms nei patinams (13). Tačiau Piercy (2012) teigia, kad koreliacija, tarp lytinio ciklo stadijų ir plazmos kreatinkinazės veiklos treniruočių metu, nenustatyta. Tai rodo, kad patelių lytiniai hormonai ir paralyžinė mioglobinurija tiesiogiai nesusiję (13). Kai kurios veislės žirgai gali turėti paralyžinės mioglobinurijos požymius (šlubavimas, sustingusi, nenatūrali, nebūdinga arkliui eisena, skausmingi nugaros ir galūnių raumenys), kuriuos sukelia raumenų ligos, susijusios su genetiniais defektais medžiagų apykaitoje (14).
Yra kelios hipotezės kodėl vystosi paralyžinė mioglobinurija: 1. Pakitęs angliavandenių metabolizmas;
2. Raumenys per mažai gauna denuonies; 3. Vitamino E, seleno trūkumas;
4. Elektrolitų disbalansas (15).
1.3. Patogenezė
Liga dažniausiai vystosi šaltuoju metų laiku. Dėl žemos aplinkos temperatūros susitraukia kraujagyslės ir mažėja periferinių raumenų aprūpinimas deguonimi ir maisto medžiagomis (14). Visuotinai priimta teorija, kad dideli glikogeno kiekiai susikaupia raumenyse per nesitreniravimo periodą ir, pradėjus treniruotis ar dirbti, glikogenas anaerobiškai raumenyse skyla į pieno rūgštį. Sveiko gyvūno raumenyse pieno rūgštis oksiduojama į CO2 ir H2O (žr. 1 pav.), aerobinė apykaita
10 1 pav. Glikogeno skaidymas raumenyse aerobiniu ir anaerobiniu būdu (12). Trumpinių reikšmės: CO2
– anglies dvideginis; H2O – vanduo; ATP – energija.
Gliukozės virtimas pieno rūgštimi: gliukozė heksokinazės pagalba virsta gliukoze – 6 – fosfatu, iš pastarojo į fruktozės – 6 – fosfatą, naudojant fosfoheksoizomerazę, tada virsta į fruktozę – 1,6 – bisfosfatą, vėliau į gliceraldehidą, pastarasis į bisfosfogliceratą, tada į fosfoenolpiruvatą, galiausiai virsta į piruvatą ir tada į pieno rūgštį, kuri oksiduojama arba jei nėra deguonies, pažeidžia raumenis (17). Sergančiam gyvūnui dėl kraujagyslių susitraukimo raumenims trūksta deguonies, todėl pieno rūgšties pasišalinimas sutrinka. Pieno rūgštis sukelia pastovius raumenų spazmus, taip dar labiau užspaudžiamos kraujagyslės ir padidinama deguonies stoka. Pieno rūgštis greitai sukelia raumenų skaidulų ir membranų degeneraciją, po to nekrozę. Dėl pakitimų raumenų skaidulos koloide nutrūksta ryšys tarp mioglobino ir protoplazmos ir mioglobinas pereina į kraują iš dalies arba visas kaip metmioglobinas (žr. 2 pav.), kuris patenka į šlapimą pakeisdamas spalvą (18).
11 2 pav. Ligos patogenezė (17). Trumpinių reikšmės: Ca2+ - kalcio jonas.
Raumenų skaidulų koaguliacinė nekrozė yra priežastis sunkaus, skausmingo raumenų patinimo. Paralyžinės mioglobinurijos atveju dažniausiai pažeidžiami strėnų raumenys, manoma todėl, kad juose būna didelis glikogeno kiekis (19). Raumenų patinimas spaudžiant strėnų ir blauzdos nervus gali sukelti jų pažeidimą ir kaip rezultatas išryškėja antrinė neuropatinė degeneracija musculus rectus femoris ir musculus vastus lateralis (20). Iš nekrozinių raumenų skaidulų išsilaisvina mioglobinas, kuris per inkstus patenka į šlapimą, todėl šlapimas tampa tamsiai raudonos – rudos spalvos. Kenksmingos medžiagos pažeidžia inkstų glomerulas ir šlapime randamas ne tik mioglobinas, bet ir baltymai. Kaip paseka mioglobinurijos galima miokardo degeneracija, tai, kai kuriais atvejais, būna mirties priežastimi (21). Liga vystosi dėl raumenų miocitų mirties ir jų funkcijos sutrikimo bei ląstelės sudedamųjų dalių išsilaisvinimo, įskaitant fermentus kreatinkinazę, aspartataminotrasferazę ir karboanhidrazę bei mioglobiną. Miocitų mirties priežastis nėra aiški, tačiau tai nėra susiję su pieno rūgšties susikaupimu, kaip anksčiau buvo manoma (22).
1.4. Klinikiniai simptomai
Sergant paralyžine mioglobinurija žirgai sunkiai, nenatūraliai, nebūdingai arkliui eina, yra sustingę. Taip pat būna gausus prakaitavimas, padažnėjęs kvėpavimo ritmas per ir po treniruočių (20, 17, 9, 8, 6, 2). Galima tachipnėja, raumenų fascikuliacija. Arkliams pakyla temperatūra, eidami klumpa užpakalinėmis kojomis, sunkiais atvejais negali tuštintis ir šlapintis. Daug guli, todėl gali atsirasti pragulos (18). Būdingiausi šiai ligai klinikiniai simptomai pasireiškia po 15 – 30 minučių lengvos treniruotės. Po treniruotės žirgai atsistoja šlapinimosi poza, atsisėda ant žemės, sunkiai
12 keliasi, sunkiais atvejais gali pasirodyti dieglių požymiai, taip pat gulasi ant žemės. Arkliai jaučia skausmą, dažnai guli, nenori eiti, nerimauja. Galimas būklės pablogėjimas. Arkliams skausmingi būna nugaros ir galūnių raumenys, tai nustatoma atlikus palpaciją. Galima ir dehidracija bei hipertermija (23). Liga gali praeiti ir be ryškių simptomų, nežymus skausmas, nenoras dirbti (17). Sergant paralyžine mioglobinurija arkliai šlubuoja ir sunkiai eina per ir po treniruotės. Šlubavimas gali būti lengvas ir sunkus. Taip pat šlapime gali atsirasti mioglobino (mioglobinurija) (18, 10).
1.5. Diagnostika
Dažniausiai paralyžinė mioglobinurija diagnozuojama iš anamnezės ir klinikinių požymių: sustingimas, šlubavimas, paralyžius, netipinė, nenatūrali, nebūdinga arkliams eisena, skausminga nugara ir galūnės. Patvirtinimui galima atlikti kraujo serumo kreatinkinazės (CK) ir/ar aspartataminotrasferazės (AST arba GOT) koncentracijos matavimus, jie, esant ligai, pakyla virš fiziologinės normos ribų (2, 10, 17, 23). Kraujo serumo CK pakyla nuo dešimt iki šimto tūkstančių U/L virš normos (CK norma 108 – 430 U/L), AST – nuo tūkstančio iki dešimt tūkstančiu (AST norma 160 – 412 U/L) (žr. 3 pav.). Raumenų fermentų pakilimo mastas atspindi laiko tarpą tarp mioglobinurijos pradžios ir kraujo paėmimo, taip pat mionekrozės laipsnį (23).
3 pav. Fermentų AST ir CK aktyvumo kitimai (2).
Fermentai – tai baltyminiai katalizatoriai, paspartinantys organizme vykstančias reakcijas. Juos gamina ląstelės, tačiau fermentų veikimas neapsiriboja vien ląstele: vykstant fiziologiniams procesams ar kaip ligų pasekmė, jie patenka į organizmo skysčius (kraują, šlapimą, virškinimo sultis ir kt.) (24). Fermentai rodo įvairių organų tarpusavio ryšį (20). Fermentas
13 aspartataminotransferazė (AST) daugiausia sukaupiama širdies ir skeleto raumenyse, šiek tiek mažiau kepenyse ir inkstuose (25), taip pat randama ir raudonuosiuose kraujo kūneliuose (26). AST apie 30 % yra ląstelės citoplazmoje ir apie 70 % mitochondrijose. Todėl fermentas per ląstelės membraną į tarpląstelinę erdvę patenka tik tada kai ląstelė stipriai pažeidžiama (25). Fermentas AST katalizuoja α – aminogrupę asparto rūgštimi pabaigoje į α –ketoglutarinę rūgštį, todėl formuojasi oksalato rūgštis ir glutamorūgštis. Esant skeleto raumenų pažeidimams fermento AST gaminama daugiau, nei esant kepenų nekrozei (22). Fermento AST aktyvumas pakyla esant ūmiai ląstelių destrukcijai, taip pat skeleto raumenų destrukcijai (27). Padidėjimas nėra specifinis esant raumenų nekrozei ir gali pakilti esant hemolizei, raumenų, kepenų ar kitų organų pažeidimams (28; 26). Todėl būtina jo aktyvumo padidėjimą vertinti kartu su fermento kreatinkinazės (CK) aktyvumo padidėjimu. Šis fermentas dalyvauja energijos metabolizme. Kreatinkinazė taip pat žinoma kaip fosfokinazė (CPK) arba fosfokreatinkinazė. Arklių organizme fermento kreatinkinazė randama daugiausia skeleto raumenų ląstelėse, taip pat širdies ir smegenų raumeninėse ląstelėse (29). Kiekviename organe randamas kitoks skirtingų kreatinkinazės izofermentų santykis (CK-NAC – bendras kiekis, CK-MM – raumenų izomeras, CK-MB – širdies raumens izomeras, CK-BB – smegenų audinio ir plaučių lygiųjų raumenų izomeras) (21; 29). CK aktyvumas padidėja kraujo serume esant ūminėms miopatijoms (30). Norint diferencijuoti kepenų ir raumenų nekrozes reikia tirti fermentų CK, AST, γ glutamiltransferazės (GGT arba γ – GT) ir sorbitolio dehidrogenazės (SDH) aktyvumus (5). Fermento padidėjimas siejamas su raumenų distrofija, skeleto raumenų ligomis (32; 31; 25). Taip pat fermento CK aktyvumas nežymiai padidėja transporuojant arklius (26, 27, 31, 19), treniruotės metu ar gulint dėl ligos pvz.: dieglių, mioglubinurijos (27); dėl širdies ligų, raumenų distrofijos, skydliaukės sutrikimo, nervų pažeidimo ir inkstų veiklos sutrikimo. Veiksniai įtakojantys kreatinkinazės aktyvumą kraujyje gali būti raumenų ląstelių pažeidimas, liga, kuri gali sukelti fermento CK išėjimą iš ląstelės į kraujo serumą. Fermento kreatinkinazės aktyvumo padidėjimas gali būti susijęs su raumenų ląstelių pažeidimu po intensyvaus fizinio krūvio (29). AST ir CK fermentų aktyvumo padidėjimas yra kaip atsakas į raumenų pažeidimą (28).
Treniruotės testas yra naudingas vertinant arklius galimai esant paralyžinei mioglobinurijai ir būnant fermentų CK ir AST aktyvumo fiziologinei normai ligos vertinimo metu (2). Treniruotės testas gali padėti nustatyti subklinikinę mioglobinurijos formą (26). Imami kraujo mėginiai prieš pratimus, pratimų metu ir apie 4 – 6 valandas po lengvo fizinio krūvio. Vidutinio sunkumo treniruotės tyrimas naudojamas aptikti slaptos formos paralyžinę mioglobinuriją. Penkiolika minučių risčia, 2 minutės žingsniu ir vėl risčia daugiausiai 15 minučių. Jei arklys serga mioglobinurija po 4 – 6 valandų nuo fizinio krūvio fermento CK aktyvumas padidėja ne mažiau nei 3 – 4 kartus daugiau fiziologinės normos (2). Nesant skeleto raumenų nekrozei fermento CK aktyvumas per 24 – 48 valandas sumažėja iki fiziologinės normos (28). Fermento AST aktyvumas
14 taip pat didėja po fizinio krūvio praėjus 5 val. (2). Aspartataminotransferazės aktyvumas atsistato iki fiziologinių normos ribų per 5 dienas, tačiau jo padidėjęs aktyvumas gali laikytis iki 2 – 3 savaičių (28).
Raumenų biopsija tapo rutinine dalimi arklių praktikoje (8). Dažniausiai specialistai naudoja atvirą chirurginį metodą, tačiau nervų ir raumenų laboratorijos, turinčios galimybę įšaldyti raumenų biopsijos mėginius į izopentonatus, naudoja perkutaninę techniką. Atviras chirurginis metodas: musculus semimembranosus arba musculus semitendinosus paprastai pasirenkami atvirai chirurginei biopsijai, kadangi lengvai suderinamas pjūvis lygiagrečiai raumenų skaidulų ilgio. Vietinis anestetikas leidžiamas po oda (5 ml), bet ne į raumenis. Tikslas yra gauti maždaug pusę kubinio colio audinio (19). Perkutaninė technika: ši technika yra atliekama greitai ir paprastai, o po biopsijos arkliai toliau gali treniruotis (33). Šis metodas retai naudojamas, nes adatos biopsijai paimti yra brangios. Perkutaninės adatos biopsijos metodas gali būti naudojamas paimti įvairius raumenų mėginius, bet musculus gluteus medius dažniausiai naudojamas dėl savo gero prieinamumo ir gero raumens įsitempimo. Biopsijos vieta steriliai paruošiama ir suleidžiama 3 ml vietinio anestetiko. Vidinis pjaunamasis biopsijos adatos cilindras įduriamas į raumenis pro 1 cm odos pjūvį. Adata stipriai paspaudžiama, kad angoje įstrigtų raumens gabalėlis. Tokios biopsijos metu gaunama 50 – 250 mg raumens. Lengvas kraujavimas iš biopsijos vietos yra tik atsitiktinė komplikacija (2).
Mėginys histologinei analizei turi būti ruošiamas švelniai, kad nesuardyti miodegeneracija rodančių artefaktų. Jei mėginius reikia gabenti jie patalpinami į tvirtus konteinerius ir laikomi šaltyje, bei siunčiami kurjeriu per 12 valandų į laboratoriją. Mėginiai taip pat siunčiami sausi arba suvynioti į drėgną marlę, kadangi suvynioti į druskos tirpalu suvilgytą marlę mėginiuose atsiranda daugiau artefaktų. Laboratorijai gavus raumenų mėginius jie sušaldomi tam tikroje temperatūroje (2). Dažniausiai raumenų mėginiai dažmomi hematoksilinu ir eozinu. Skeleto raumenys norint ištirti imunohistochemiškai dažomi desminu (raumenų markeris), CD 79a (B limfocitų markeris), CD 3 (T limfocitų markeris) ir CD 18, kuris parodo leukocitų, bet labiau makrofagu ir granuliocitų įvairovę (34). Histologiniai pokyčiai raumenų mėginyje, paimtame biopsijos metu, esant paralyžinei mioglobinurijai, randami raumenų pažeidimai, tokie kaip nekrozė, internalizuoti branduoliai, kartais būna riebalų infiltracija arba fibrozė (žr. 4 pav.) (35). Raumenų skaidulos pakeistos fibrino tinkleliu, plintančiomis satelitinėmis ląstelėmis ir nekrotinėmis ląstelėmis. Daugkartinio uždegimo vietos užpildytos makrofagais ir trupučiu limfocitų, miodegeneracijos ir nekrozės vietose daugiabranduolės ląstelės. Išlikusios raumenų skaidulos netaisyklingos, išsipūtusios ir susiraukšlėjusios (atrofavusios) arba vakuolėtos (degeneruotos) ir dažnai susideda iš daug vidinių branduolių (regeneruotos). Nekrozavusios skaidulos dažnai mineralizuojasi. Dauguma daugiabranduolinių ląstelių nusidažo teigiamai desminui, bet maža dalis daugiabranduolių ląstelių
15 parodo silpna CD 18 išraiška, tai rodo, kad jos yra daugiabranduolės gigantiškos ląstelės. Daug vienbranduolių uždegiminių ląstelių nusidažo CD 79a ir CD 3 tai B limfocitai ir T limfocitai. CD 79a teigiamos ląstelės dažnesnės nei CD 3 teigiamos (33). Taip pat randami hialino pokyčiai raumenų skaidulų segmentuose, su mažai arba be uždegiminių pakitimų (36).
A. B.
4 pav. Raumenų ląstelių histologinis vaizdas. Dažyta hematoksilinu ir eozinu. A - biopsijos metu
paimtas raumenų mėginys iš sergančio pasikartojančia mioglobinurijos forma arklio, B - sveiko arklio. Sergančio mioglobinurija arklio raumenų ląstelių branduoliai (matosi juodi taškeliai) išsidėstę skaidulos centre, o nepažeistų raumenų ląstelių branduoliai išsidėstę prie pat ląstelių membranos (37).
Mioglobino koncentracija serume rodo ūmų raumenų pažeidimą. Mioglobinas yra mažos molekulinės masės baltymas (38), todėl paralyžinės mioglobinurijos pasėkoje, kai pažeidžiamos raumenų skaidulos ir mioglobinas išsilaisvina patenka į kraujo plazmą ir per inkstus pašalinamas su šlapimu. Mioglobinas yra labai toksiškas inkstams (39). Mioglobinurija (mioglobinas šlapime) randamas tik smarkiai sergantiems arkliams. Mioglobino molekulės (molekulės dydis 16500 µmol) daug mažesnės už hemoglobino (dydis 64000 µmol), todėl mioglobinas lengvai pereina inkstų glomerulus, šlapimas tampa tamsiai rudos spalvos, nors kraujyje mioglobino yra nedaug (žr. 5 pav.). Mioglobinurija (mioglobinas šlapime) randama esant šioms ligoms:
Paralyžinė mioglobinurija; Paveldėtos/įgimtos miopatijos; Raumenų traumos;
Streptokokų infekcijos;
Virusinės miopatijos (gripas, arklių herpesvirozė); Toksinės miopatijos (gosipolis);
16 5 pav. Šlapimo spalva. Kairėje paimtas iš arklio nesergančio mioglobinurija (sveiko), viduryje šlapime
esant mioglobino ir dešinėje, kai šlapime yra didelė koncentracija mioglobino (39).
Raumenų skausmas ir funkcijos sutrikimas gali pasireikšti ne tik esant paralyžinei mioglobinurijai, esant miozitui, laminitui, klubakaulio aortos trombozei ir diegliams taip pat būdingi mioglobinurijos simptomai. Miozitas gali išsivystiti po traumos arba nekrozes, jei arklai guli ilgą laiką ant pažeistos pusės. Laminitas taip pat pasireiškia kaip antrinė liga. Miozitą ir laminitą turintys arklai daug guli, nenoriai juda, rodo skausmą. Esant klubo aortos trombozei būna raumenų funkcijos sutrikimas, bet nebūna skausmo, kaip esant rabdomiolizei. Požymiai išnyksta po kelių minučių poilsio. Klubo aortos trombozę galima nustatyti ir palpuojant šlaunies ir pakinklio sritis, esant aortos trombozei jaučiama vėsa. Diegliai gali būti lengvai supainiojami su paralyžine mioglobinurija, bet klinikinis tyrimas turi būti pakankamas diferencijuoti virškinimo ir skeleto raumenų ligas (40).
1.6. Gydymas
Vos išryškėjus šlubavimui, arkliui suteikiama ramybė. Jis nugabenamas į šiltą patalpą, ant gausaus kraiko, šiltai apdengiamas, atliekamas masažas naudojant šieną. Atliekamos fizioterapinės procedūros naudojant Bemer prietaisą. Paralyžinės mioglobinurijos medikamentinis gydymas nukreiptas malšinti raumenų skausmą ir arklių nerimą, bei pašalinti skysčių ir elektrolitų nuostolius. Raminamieji, pvz.: acepromazinas (0,04 – 0,07 mg/kg), ksilazinas (0,2 – 0,5mg/kg) ar detomidinas (0,02 – 0,04 mg/kg) kartu su butorfanoliu suteikia puikią sedaciją ir analgeziją. Arkliams, kenčiantiems didelius skausmus, pastovaus dydžio infuzijos detomidinu, lidokainu ar butorfanoliu gali sukelti dar didesnį skausmą. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ketoprofenas (2,2 mg/kg), fenilbutazonas (2,2 – 4,4 mg/kg) yra dažnai naudojami skausmui malšinti, tačiau atsargiai juos reiktų naudoti dehidruotiems gyvūnams. Kaip antioksidantas, priešuždegiminis ir osmosinis diuretikas naudojamas dimetilsulfoksidas (2 - 4 mg/kg, I.V.). Naudojant dinatrium sodium (2 - 4 mg/kg, per os) sergantiems arkliams sumažėja raumenų kontraktūrų ir galima užkirsti kelią tolesnei raumenų nekrozei. Perdozavus galimas raumenų silpnumas (17). Nuleidžiama 1-2
17 litrai kraujo ir į veną suleidžiama 1-2 litrai 5 % natrio hidrokarbonato tirpalo. Taip pat naudojami vitamino B kompleksai (20 – 30 ml I.M.) – jie dalyvauja angliavandenių, baltymų apykaitoje; trankviliantai (pvz. diazepamas 0,02 – 0,1mg/1kg I.V.) – ramina, atpalaiduoja raumenis ir spazmus (41). Kaip skeleto raumenų relaksantas gali būti naudojamas dantrolenas (dantrolene sodium) (39). Vaistas taip pat sumažina kalcio išsiskyrimą iš raumenų ląstelių sarkoplazmos tinklo. Dozavimas 800 – 1000 mg per os 1 – 2 valandas prieš treniruotę, 5 – 7 dienas (42).
Esant sunkiai mioglobinurijai galimas inkstų funkcijos sutrikimas ir toksinis poveikis dėl mioglobino šlapime ir dehidracijos. Galima ir hiperkalcemija dėl sunkios mioglobinurijos, tokiu atveju reikia taikyti izotoninius natrio chlorido tirpalus. Jei yra hipokalcemija naudojamas kalcio borogliukonatas (50 – 80 – 100 ml I.V.) (17). Nebegalinčius stovėti arklius, kurie guli reikia pastoviai kas 1-2 val. vartyti, kad nesusidarytų pragulų. Kasdieną bandoma juos pastatyti arba arkliai pakabinami naudojant specialiuosius diržus. Taikomas medikamentinis gydymas. Gydymo esmė – kuo greičiau neutralizuoti ir pašalinti iš kraujo ir raumenų pieno rūgštį, atstatyti kraujo šarmų – rūgščių pusiausvyrą, atstatyti nervų pažeidimus ir apsaugoti organizmą nuo mikrobų. Pažeisti raumenys masažuojami ir šildomi. Atliekamas viso kūno masažas.
Arkliams turi būti skiriamas poilsis ir šieno dieta kelias dienas. Gyvūnus galima vedžioti, bet ne daugiau nei 5 – 10 minučių pora kartų per dieną. Reikalinga reguliariai tirti fermentų kreatinkinazės ir aspartataminotransferazės aktyvumus kraujo serume, pagal jų aktyvumus sprendžiama apie poilsio ir dietos laiką, kai fermentų aktyvumas normalizuojasi, medikamentinį gydymą galima nutraukti. Treniruotės pradedamos palaipsniui nuo lengviausios (20). Esant stipriai pasikartojančiai nuo fizinio krūvio priklausančiai rabdomiolizei žirgai turi būti nuolatos treniruojami, poilsio dienų vengti (43).
1.7. Ligos prevencija
Ligos galima išvengti, jei neduodami labai angliavandeningi pašarai (pvz.: grūdai), kai nevykdomos intensyvios treniruotės po ilgos pertraukos. Po poilsio laikotarpio treniruotes reikia pradėti palaipsniui pradedant nuo lengviausios (20). Reikia pasirūpinti, kad arkliai gautų subalansuotą racioną su tinkamu kiekiu vitamino E, seleno ir elektrolitų bei turėtų nuolatinę ir nuoseklią treniruočių programą. Tačiau duodant per daug seleno, galima sukelti seleno toksikozes. Aukštos riebalų ir mažai tirpių angliavandenių dietos naudingos paralyžinės mioglobinurijos ir polisacharidų kaupimo miopatijos prevencijai. Šios praktikos naudojimas, siekiant užkirsti kelią sporadinei ir idiopatinei mioglobinurijai, yra neįrodytos moksliškai (22). Norint išvengti paralyžinės mioglobinurijos, reikia sumažinti stresą, taip pat tvarte nelaikyti arklių šalia arba viename garde su agresyviais žirgais (17). Kol arkliai sveiksta, reikia atlikti serumo fermento kreatinkinazės
18 aktyvumo tyrimus, stebėti ar liga neatsinaujina. (23). Arklių nedarbo dienomis patartina mažinti koncentratų kiekį (iki 70 %) ir visai neduoti sultingų cukrinių pašarų.
19
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliktas 2013 – 2014 m. rudens mėnesiais, X ūkyje, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Veterinarijos akademijos (VA) Neužkrečiamųjų ligų katedroje.
Visi duomenys, pateikti darbe, yra atliktų tyrimų rezultatas.
Moksliniai tyrimai atlikti laikantis 1997-11-06 Lietuvos Respublikos gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įstatymo Nr. 8-500 („Valstybės žinios“, 1997-11-28, Nr. 108). Nauja redakcija nuo 2013-01-01 („Valstybės žinios“, 2012, Nr. 122-6126).
1 lentelė. Kraujo mėginių ėmimo schema.
Prieš ganymą (n=10) 1 val. po ganymosi pradžios (n=10) 2 val. po ganymosi pradžios (n=10) Kumelės (n=5) 1 etapas 2 etapas 3 etapas
Eržilai (n=5) 1 etapas 2 etapas 3 etapas
X ūkyje laikomi 109 arkliai, 95 iš jų Lietuvos sunkiųjų veislės arkliai: 25 eržilai, 40 kumelių ir 30 kumeliukų. Ūkyje arkliai auginami veisimui, žiemą laikomi tvartuose, vasarą 3 mėnesius ganyklose.
Į tyrimą buvo įtraukti atsitiktine tvarka 10 (5 kumelės ir 5 eržilai) kliniškai sveiki Lietuvos sunkiųjų veislės arkliai, kurie prieš tyrimo pradžią 2 savaites nebuvo leidžiami į ganyklas. Dieną prieš imant kraujo mėginius visiems arkliams buvo atliktas bendras klinikinis tyrimas – sveikatos įvertinimas: arkliai nešlubavo, šlapinosi fiziologinėje būsenoje, šlapimo spalva buvo geltonos spalvos, atliekant raumenų paviršinę palpaciją nerodė skausmingumo, KPG 1,5 – 2 sek. Visi arkliai, iš kurių imtas kraujo bandinys buvo sveiki, laiku vakcinuoti, kumelės nebuvo kumelingos tačiau laikomos su kumeliukais. Arkliai buvo šeriami sausu šienu ir šienainiu tris kartus per parą (08:00, 12:00 ir 20:00), girdomi vandeniu ad libitum, į racioną nebuvo įtraukta papildų, vitaminų ar mineralinių priedų. Kraujo bandiniai imti trimis etapais pagal schemą (žr. 1 lentelę). I etapui kraujo mėginiai imti prieš arklius išleidžiant į ganyklas po 2 savaičių poilsio. Arkliams pasiganius 1 val. imti kraujo bandiniai II etapui. Dar po 1 val. parvedus arklius į tvartą iš ganyklų buvo imti kraujo bandiniai III etapui.
Kraujo mėginiai imti iš vena jugularis, naudojant 21G dydžio adatą, duriant 45o kampu į veną
į vakuuminius 3 ml kraujo mėgintuvėlius („BD Vacutainer“, Jungtinė Karalystė). Prieš imant kraujo mėginį, dūrio vieta buvo gausiai dezinfekuojama spiritiniu tirpalu („Cutasept F“, Vokietija),
20 nusausinama steriliu tamponu ir vėl suvilgoma preparatu. Odai išdžiūvus, buvo imamas kraujo mėginys. Kraujo mėginiai kaskart imti į mėgintuvėlį su krešėjimo aktyvatoriumi (mėgintuvėlio sienelės padengtos silicio dioksido mikrodalelėmis). Kraujo mėgintuvėlis, būdavo nedelsiant įstatomas į laikiklį, nevartomas. Po kraujo paėmimo vienkartinės vakuuminės adatos ir adatų fiksatoriai buvo utilizuojami. Kraujo mėginiai po paėmimo buvo numeruojami, sudedami į transportinį šaldytuvą (0–4°C) ir iš karto gabenami į LSMU VA tyrimų bazę.
Atsiskyręs kraujo serumas, laboratorijoje, buvo dar kartą centrifuguojamas („Eppendorf Centrifuge 5810R“, Vokietija) 5 min. 3000 apsukų per minutę greičiu. Po 1 ml kiekvieno mėginio centrifuguoto kraujo serumo buvo nusiurbiama Pastero pipete („Einweg-Pasteurpipetten“, „Carl Roth GmbH“, Vokietija) į vieną „Eppendorf“ tipo 2 ml tūrio mėgintuvėlį su dangteliu – biocheminiams tyrimams. Mėgintuvėliai, pripildyti kraujo serumo, buvo tiriami tuoj pat.
Biocheminiai kraujo tyrimai atlikti automatiniu kompiuteriniu biocheminiu analizatoriumi „SELECTRA Junior“ (Nyderlandai, 2006) (žr. 6 pav.). Tyrimams buvo naudojami bendrovės „Spinreact“ (Ispanija) reagentai.
6 pav. Automatizuotas kompiuterinis biocheminis analizatorius SELECTRA Junior
Nustatyti bendros (CK-NAC) kreatininkinazės ir aspartataminotransferazės (AST) aktyvumai. Šlapimo tyrimas buvo renkamas į sterilius vienkartinius šlapimo surinkimo indus prieš ganymą ir 2 val. po ganymo. Buvo vertinama šlapimo spalva.
Statistinių duomenų analizė
Duomenys vesti MS Office programomis, atliktas statistinis Stjudento T testas MS Office Excel programa 2010 m. versija.
Kraujo duomenys buvo koduojami ir įrašyti į programos paketo Excel 2007 for Windows (Microsoft, JAV) elektronines lenteles. Visi tyrimų duomenys apdoroti naudojant standartinius
21 statistinius paketus STATISTICA 6.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences for Windows 20.0) ir „Microsoft Office Excel“ (2007) programas.
Reikšmingiems skirtumams tarp visų tiriamųjų grupių nustatyti naudotas LSD testas (mažiausiai reikšmingas skirtumas – Fišerio testas) (α = 5 proc.). Rodiklių analizės duomenys statistiškai patikimi, kai p < 0,05. Reikšmingiems skirtumams tarp tiriamųjų grupių įvertintas dispersinės analizės metodu (F kriterijus ir p reikšmė). Rodiklių analizės duomenys statistiškai patikimi, kai p < 0,05, p < 0,01 ir p < 0,001. Kraujo rodiklių vidutinės normos pateiktos su standartiniu nuokrypiu (± SD).
22
3. TYRIMŲ REZULTATAI
Vertinant kliniškai sveikų kumelių fermento AST aktyvumą prieš tyrimą nustatytas dviem kumelės padidėjęs aktyvumas virš fiziologinės normos (fermento AST aktyvumo fiziologinė norma arkliams 160 – 412 U/l (23)). Taip pat padidėjimas išliko po 1 val. ir 2 val. po ganymosi.
7 pav. Kumelių AST koncentracijos kitimai, statistiškai nepatikima
Kitoms 3 kumelėms prieš ganymą fermento AST aktyvumas buvo fiziologinės normos ribose, po ganymo nežymiai pakito, tačiau liko normos ribose.
23 2 lentelė. Fermento AST aktyvumas kumelių kraujo serume.
Prieš ganymą (U/l) 1 val. po ganymosi (U/l) 2 val. po ganymosi (U/l) Ieva 717,4 723,0 724,0 Baladė 467,6 472,0 480,0 Gilzė 341,1 341,4 341,7 Žvaigždė 335,2 322,2 325,0 Palmė 376,4 364,0 365,1 Vidutiniškai 447,54±71,5 444,52±74,29 447,16±74,33 Patikimumas p1 = 0,497 p2 = 0,133
Pastabos: p1 – fermento AST aktyvumo skirtumas prieš ganymą ir 1 val. po ganymo; p2 – skirtumas AST aktyvumo tarp 1 val. po ganymo ir 2 val. po ganymo.
Atlikus fermento AST aktyvumo tyrimus kumelėms, pastebima jog 60 proc. kumelių AST aktyvumas prieš ganymą ir po ganymo liko normos ribose (fermento AST aktyvumo fiziologinė norma arkliams 160 – 412 U/l), tačiau po ganymosi 40 proc. kumelėms sumažėjo nuo tyrimo pradžios, o 10 proc. liko nepakitęs (žr. 2 lent.).
Ištyrus kumelių fermento kreatinkinazės aktyvumą kraujo serume, matome, kad prieš ganymą ir po ganymo aktyvumas liko tame pačiame lygyje (žr. – 3 lent.). 20 proc. kumelių kreatinkinazės aktyvumas kraujo serume prieš ganymą ir po jo buvo nežymiai pakilęs virš fiziologinės normos ribų (CK norma 108 – 400 U/L).
24
Fermento CK aktyvumas kitoms kumelės po ganymo pakilo, tačiau nepasiekė fiziologinės normos aukščiausios ribos.
3 lentelė. Fermento CK aktyvumas kumelių kraujo serume. Prieš ganymą (U/l) 1 val. po ganymosi (U/l) 2 val. po ganymosi (U/l) Ieva 417,4 423,0 424,0 Baladė 367,6 372,0 380,0 Gilzė 141,1 257,4 258,8 Žvaigždė 154,2 175,2 175,0 Palmė 176,4 264,0 257,1 Vidutiniškai 250,94±58,60 298,32±44,18 298,98±45,24 Patikimumas p1 = 0,11 p2 = 0,79
Pastabos: p1 – fermento CK aktyvumo skirtumas prieš ganymą ir 1 vl. po ganymo; p2 - fermento CK aktyvumo skirtumas 1 val. po ganymo ir 2 val. po ganymo.
Atliekant eržilų fermento aspartataminotransferazės aktyvumo kraujo serume tyrimą pastebėtas statistiškai reikšmingas fermento AST aktyvumo padidėjimas 1 val. po ganymo (p = 0,003), tiriant kraujus praėjus 2 val. valandą po ganymo fermento AST aktyvumas dar 19 proc. padidėjo (p < 0,05).
25 4 lentelė. Fermento AST aktyvumas eržilų kraujo serume.
Prieš ganymą (U/l) 1 val. po ganymosi (U/l) 2 val. po ganymosi (U/l) Pūkas 325,0 539,1 754,0 Kaktusas 410,8 732,0 895,1 Fokusas 256,1 459,2 512,0 Grifas 375,0 586,1 628,0 Azartas 339,4 453,0 516,6 Vidutiniškai 341,26±25,98 553,88±51,05 661,14±73,35 Patikimumas p1 = 0,003 p2 = 0,036
Pastabos: p1 – fermento AST aktyvumo skirtumas prieš ganymą ir 1 vl. po ganymo; p2 - fermento AST aktyvumo skirtumas 1 val. po ganymo ir 2 val. po ganymo.
Tiriant eržilų fermento kreatinkinazės aktyvumą kraujo serume (žr. 10 pav.) prieš ganymą ir po jo tirtas rodiklis liko fiziologinės normos ribose.
10 pav. Eržilų fermento CK aktyvumo kitimai.
Eržilams fermento CK aktyvumas po ganymo pakilo, tačiau išliko normos ribose, vienam eržilui aktyvumas pakilo 1 valanda po ganymo, tačiau sumažėjo praėjus 2 valandoms po ganymo (statistiškai nepatikima).
26 5 lentelė. Fermento CK aktyvumas eržilų kraujo serume.
Prieš ganymą (U/l) 1 val. po ganymosi (U/l) 2 val. po ganymosi (U/l) Pūkas 157,00 159,1 154,0 Kaktusas 210,80 232,0 195,1 Fokusas 206,10 209,2 212,0 Grifas 175,00 186,1 188,0 Azartas 189,40 193,0 216,6 Vidutiniškai 187.66±9,95 195.88±12,12 193.14±11,11 Patikimumas p1 = 0,09 p2 = 0,09
Pastabos: p1 – fermento CK aktyvumo skirtumas prieš ganymą ir 1 vl. po ganymo; p2 - fermento CK aktyvumo skirtumas 1 val. po ganymo ir 2 val. po ganymo.
Kumelių ir eržilų fermento aspartataminotransferazės aktyvumo vidurkiai skiriasi. Kumelėms pastebėtas žemesnis fermento AST aktyvumas nei eržilų kraujyje (žr. 11 pav.). Eržilų AST aktyvumo vidurkiai pakilę virš fiziologinės normos ribų po ganymo tirtame kraujo serume, o prieš ganymą buvo normos ribose. Kumelių fermento AST aktyvumas taip pat pakilęs virš fiziologinės normos ribų, tačiau išlieka beveik nepakitęs visuose kraujo ėmimo etapuose.
11 pav. Eržilų ir kumelių fermento AST aktyvumo vidurkiai kraujyje.
Fermento kreatinkinazės aktyvumo vidurkiai kumelių ir eržilų taip pat skiriasi, eržilų CK aktyvumo kraujo serume vidurkiai žemesni nei kumelių. CK aktyvumo vidurkiai rodo, kad
0 100 200 300 400 500 600 700
Prieš ganymą 1 val po ganymo 2 val. po ganymo
A
ST
U
/L
Kraujo paėmimo laikas
Kumelės Eržilai Norma
27 eržilams ir kumelėms tiriamojo rodiklio aktyvumas nebuvo pakilęs virš normos ribų visa tyrimo laiką (žr. 12 pav.).
12 pav. Eržilų ir kumelių fermento CK aktyvumo vidurkiai kraujyje.
Arkliai po tyrimo būvo stebimi ir atliekamas klinikinis tyrimas, tyrime dalyvavusiems arkliams po ganymosi ir ganymosi metu ligai būdingų simptomų nepastabėta. Tiriant šlapimą prieš ganymą ir po jo spalva nepakito visą tyrimo laiką (geltona). Paralyžinės mioglobinurijos simptomai nepasireiškė.
28
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimas atliktas norint nustatyti, kaip kinta fermentų aspartataminotransferazės ir kreatinkinazės aktyvumas kraujo serume, priklausomai nuo fizinio krūvio.
Stockhalm su bendraautoriais (2008) teigia, jei arkliai suserga paralyžine mioglobinurija, tiriant kraujo serumą randamas fermento AST (aspartataminotransferazės) aktyvumo padidėjimas, taip pat atliekant treniruotės testą po treniruotės ar fizinio krūvio fermento AST aktyvumas kraujo serume padidėja (36).
Kumelėms AST aktyvumas kraujo serume nepakito visą tyrimo laiką, kadangi jos laikomos po septynias garduose ir turi daugiau laisvės vaikščioti ir judėdamos daugiau išnaudoja energijos, kurios gauna iš gliukozės, nei stovint vietoje, taip pat lėčiau kaupiasi glikogenas raumenyse, Smith (2009) teigia, jei dirbdami raumenys gauna pakankamai deguonies, kad galėtų oksiduoti susidariusią pieno rūgštį, verčiant glikogeną į gliukozę, rūgštis nesikaupia raumenyse (23). Be to, kumelės yra laktuojančios, didelis kiekis gliukozės organizme paverčiamas laktoze ir su pienu atiduodama kumeliukams. Jei kumelės sirgtų paralyžine mioglobinurija, tai fermento AST aktyvumas didėtų po ganymo, o prieš ganymą turėtų būti normos ribose. Panašius svyravimus aprašo ir Stockham su bendraautoriais (2008) savo darbuose (36). Gali būti, kad šioms kumelėms yra sutrikusi kepenų veikla ar pasireiškė kitos su kepenimis susijusios ligos. Šioms ligoms diagnozuoti reikėtų atlikti išsamesnius kraujo biocheminius tyrimus.
Kreatinkinazės (CK) fermento, taip pat žinomo, kaip fosfokreatinkinazė arba fosfokinazė, aktyvumas kraujo serume pakyla esant paralyžinei mioglobinurijai. Kumelėms CK aktyvumas nepakilo virš fiziologinės normos ribų, tik vienai kumelei CK aktyvumas buvo padidėjęs ir prieš tyrimą. Pasak Valberg (2012) CK aktyvumas esant paralyžinei mioglobinurijai padidėja 3 – 4 kartus po 4 – 6 po fizinio krūvio virš fiziologinės normos ribų (norma 98,03 – 409 U/L) (2). Kaip buvo minėta ankščiau kumelės buvo laktuojančios, laikomos po 7 ar daugiau viename garde ir turėjo daugiau vietos judėti, todėl gliukogenas raumenyse stipriai nesikaupė, o sukauptą gliukogeną vertė į laktozę ir su pienu pašalindavo. Taip pat atliktas tyrimas buvo rudenį kai oro temperatūra nebuvo tiek žema, kad susitrauktų kraujagyslės ir kumelėms judant deguonis su krauju nepatektų į raumenis, be kurio pasigaminusi pieno rūgštis nebūtų suskaidoma, taip pat Stockhalm su bendraautoriais (2008) savo darbuose aprašo, kad dirbdami raumenys gauna daugiau deguonies ir kraujagyslės nesusiaurėja, lyginant su nedirbančių arklių raumenimis (36). Octura ir bendraautorių (2014) nuomone kreatinkinazės aktyvumas pakyla esant ir širdies ligoms, raumenų distrofijai, skydliaukės sutrikimui, nervų pažeidimui ir inkstų veiklos sutrikimui (29). Todėl norint sužinoti, kodėl CK aktyvumas pakilęs reikėtų atlikti kitus diagnostikos metodus.
29 Eržilams AST aktyvumas pakilo virš fiziologinės normos po ganymo, pagal šiuos kitimus galima teigti, kad eržilams galėjo atsirasti paralyžinė mioglobinurija, tačiau Valberg (2006) savo darbuose aprašo, kad mioglobinurija atsiranda fermento AST aktyvumui padidėjus daugiau nei 2 kartus virš fiziologinės normos po fizinio krūvio (17). Taip pat klinikiniai simptomai nei vienam tyrime dalyvavusiam eržilui nepasireiškė. Galima teigti, kad fermento AST aktyvumo padidėjimai galėjo rodyti paralyžinės mioglobinurijos pradžią. Kadangi po ganymo arkliams suteikta ramybė, jiems nespėjo pasireikšti liga. Be to, fermento AST aktyvumas pakito nežymiai todėl, kad buvo per mažas fizinis krūvis tyrimo metu, be to arkliai per nesitreniravimo periodą gavo ne per daug angliavandeningo pašaro, todėl kaupėsi mažai glikogeno. Valentine (2008) ir Harsola su bendraautoriais (2014) savo darbuose pastebi, kad liga dažniau išsivysto šaltuoju metų laiku (16; 7), tada raumenų kraujagyslės susitraukia ir gauna mažiau deguonies, o arkliams, kurie turi fizinį krūvį po pertraukos, raumenys gauna mažai deguonies, tokiu atveju gaminasi daugiau pieno rūgšties, kuri sukelia skaidulų degeneraciją. Mūsų tyrimas buvo atliktas rudenį, kuomet oro temperatūra nebuvo labai žema ir kraujagyslės stipriai nesusiaurėjo, todėl galima įtarti, kad po ganymo atsiradusią pieno rūgštį dalinai oksidavo į raumenis krauju atneštas deguonis ir paralyžinė mioglobinurija neišsivystė. Eržilai yra auginami mažesniuose garduose, neturi vietos daug judėti, tokiu atveju kaupiamas glikogenas bei raumenų kraujagyslės susitraukia. Harsola su bendraautoriais (2014) savo darbuose aprašo, kad pieno rūgštis sukelia dar didesnį kraujagyslių susitraukimą ir raumenų spazmus ir fermentų AST ir CK aktyvumo padidėjimus (iki 1000 U/l) (7). Quist ir bendraautorių (2011) duomenimis susikaupusi pieno rūgštis sukelia raumenų skaidulų ir membranų degeneraciją, galimai ir nekrozę, to pasėkoje fermentų aktyvumas padidėja net 4 kartus (34). Esant degeneracijai, iš raumenų skaidulų išsilaisvina mioglobinas, kuris patenka į šlapimą – mioglobinurija. Tirtiems arkliams po ganymo šlapime nerasta spalvinio pasikeitimo, vadinasi mioglobinurija nepasireiškė, kadangi eržilai neturėjo didelio fizinio krūvio, kuris sukeltų raumenų degeneraciją ir kitus pažeidimus. Johling su bendraautoriais (2011) savo darbuose aprašo, kad fermento AST aktyvumas kinta esant ir nežymiems pokyčiams raumenyse, bet tai ne visada yra mioglobinurijos požymis (3).
Smith (2009), Valberg (2012) ir Archer (2013) teigia, kad easant paralyžinei mioglobinurijai fermentų aspartataminotransferazės ir kreatinkinazės aktyvumas pakyla virš fiziologinės normos ribų (23, 2, 10), o mūsų tyrime AST pakilo virš normos, o CK aktyvumas ne. Taigi AST fermentas pakilo ne dėl paralyžinės mioglobinurijos, o dėl kitų priežasčių, pasak Snalune (2011) ir Valberg (2009) AST aktyvumas gali pakilti esant hemolizei, raumenų, kepenų ar kitų organų pažeidimams (28, 26). Dėl AST aktyvumo padidėjimo būtina atlikti kitus diagnostikos metodus, kurie parodytų kodėl fermentas padidėjo. Valberg (2009) teigia, kad fermento CK aktyvumui didėjant daugiau nei 1000 U/L liudija apie galimus negrįžtamuosius pakitimus skeleto ar širdies raumenyse (26).
30 Analizuojant fermento AST aktyvumo pakitimus tyrimo metu skirtingais etapais, galima teigti, kad eržilams pasireiškė paralyžinė mioglobinurija, fermento AST aktyvumas pakito po ganymo statistiškai patikimai (žr. 9 pav.). Tačiau po ganymo atliekant bendrajį klinikinį tyrimą, paralyžinės mioglobinurijos simptomai neatsirado. Smith (2009) teigia, kad esant paralyžinei mioglobinurijai pasireiškia specifiniai ligos požymiai, tokie kaip sustingimas, nefiziologiška eisena, skausmingi nugaros, galūnių raumenys, po treniruotės padažnėjęs kvėpavimo ritmas ir kt. (23). Fermento AST aktyvumas nepakilęs virš normos tiek, kad būtų galima sakyti, kad nagrinėjama liga išsivystė. Snalune (2011) ir Valberg (2009) teigia, kad AST aktyvumo padidėjimas nėra specifinis esant raumenų nekrozei ir gali pakilti esant hemolizei, raumenų, kepenų ar kitų organų pažeidimams (28; 26), todėl būtina AST fermento aktyvumą vertinti kartu su CK aktyvumu, kadangi šių fermentų aktyvumo padidėjimas pagrindinė diagnostikos priemonė nustatant paralyžinę mioglobinuriją. Arkliams fermentas CK po ganymo nepakilo virš fiziologinės normos ribų.
31
5. IŠVADOS
1.1. Eržilų fermento AST aktyvumas vidutiniškai buvo prieš ganymą 341,3 U/L, 1 val. po ganymo pakilo virš normos (160 – 412 U/L) vidutiniškai 553,9 U/L tai yra statistiškai patikima (p < 0,001); 2 val. po ganymo vidutiniškai pakilo iki 661,1 U/L (p < 0,05). 1.2. Kumelių fermento AST aktyvumas tyrimo metu nekito: prieš ganymą 447,5 U/L,
1 val. po ganymo 444,5 U/L, 2 val. po ganymo 447,2 U/L. Dviejų kumelių vidutinė fermento AST aktyvumo riba kraujo serume buvo pakilusi virš normos dar prieš ganymą, tai galėjo įtakoti kitos priežastys.
1.3. Kumelių fermento CK aktyvumas tyrimo metu nekito, vidutiniškai prieš ganymą buvo 250,94 U/L, 1 val. po ganymo 298,32 U/L, statistiškai nepatikima, 2 val. po ganymo 298,32 U/L statistiškai nepatikima, ir išliko fiziologinės normos ribose (108 – 430). Kumelei Ievai fermento CK aktyvumas buvo pakilęs virš fiziologinės normos ribų prieš ganymą ir po jo, tai galėjo įtakoti kitos priežastys, nes CK esant paralyžinei mioglobinurijai pakyla 2 – 3 kartus virš fiziologinės normos.
1.4. Eržilų fermento CK aktyvumas tyrimo metu nekito. Vidutiniškai prieš ganymą 187,66 U/L, 1 val. po ganymo 195,88 U/L, statistiškai nepatikima, 2 val. po ganymo 193,14 U/L, statistiškai nepatikima.
1.5. Kumelėms paralyžinė mioglobinurija nepasireiškė, kadangi jos yra laktacijos periode ir gliukozė verčiama į laktozę ir atiduodama kumeliukams.
2.1. Visiems tirtiems arkliams neišsivystė paralyžinės mioglobinurijos klinikiniai požymiai, nors fermentų AST ir CK aktyvumai kai kuriems arkliams viršijo fiziologines ribas. Eržilų ir kumelių šlapime mioglobino neaptikta - nepakito šlapimo spalva (geltona).
32
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Collinder E, Lindholm A, Rasmuson M. Genetic markers in standardbred trotters susceptible to the rhabdomyolysis sindrome. Equine veterinary journal 1997; 29: 117 - 120. 2. Valberg SJ. Muscling in on the cause of tying – up. In: 58th annual convention of the
American association of equine practitioners – AAEP; 2012 Dec 1 – 5; Anaheim; California (USA). 2012. P. 85 – 123.
3. Johling L, Valberg SJ, Mickelson JR, Klukowska J, Reusser HR, Straub R, Gerber V. Epidemiological and genetic study of exertional rhabdomyolysis in a warmblood horse family in Switzerland. Equine veterinary journal 2011; 43: 240 – 245.
4. Isgren SM, Upjohn MM, Fernandez-Fuente M, Massey C, Pollott G, Verheyen KLP, Piercy RJ. Epidemiology of exertional rhabdomyolysis susceptibility in Standardbred horses reveals associated risk factors and underlying enhanced performance [internetas]. 2010 [cituota 2014 – 11 – 17]. Prieiga per internetą http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0011594
5. Valberg SJ. A review of the diagnosis and treatment of rhabdomyolysis in foals. In: 48th annual convention of the American association of equine practitioners – AAEP. 2002. P. 117 – 121.
6. Piercy RJ. Etiology and pathogenesis of recurrent rhabdomyolysis. In: 50th British equine veterinary association congress – BEVA. 2011 Sep 7 -10; Liverpool; United Kingdom. 2011. P. 17 – 18.
7. Harsola VK, Mohite DS, Sharma H. Prevalence of equine exertional rhabdomyolysis and its epidemiological factors in working equids: a review of 102 cases. In: 7th international colloquium on working equids. 2014 Jul 1 – 3. 2014. P. 192 – 193.
8. Valberg SJ. The management of tying – up in sport horses: challenges and successes. In: proceedings of the 2010 Kentuky equine research nutrition conference. Feedings and veterinary management of the sport horse. 2010 Apr 26 – 27. Lexington, Kentucky. 2010. P. 82 – 93.
9. Valberg SJ. Tying – up in horses [internetas]. 2002 [cituota 2014 – 09 – 05]. Prieiga per internetą: http://www.aaep.org/info/horse-health?publication=839
10. Archer D. Handbook of equine emergencies. London: Elsevier Saunders; 2013. Chapter 3, Musculoskeletal emergencies; p. 55 – 56.
11. Blott S. The equine genetics programme – a study of musculoskeletal disease in the thoroughbred. In: Proceeding of the 49th British equine veterinary association congress – BEVA. 2010 Sep 8 – 11. Birmingham; United Kingdom. 2010. P. 159 – 160.
33 12. Piercy RJ. Genetics of equine myopathies. In: Proceedings of the 49th British equine veterinary association congress BEVA. 2010 Sep 8 – 10. Birmingham; United Kingdom. 2010. P. 162 – 163.
13. Piercy RJ. Ivestigation and management of horses with exertional rhabdomyolysis. In: 18th annual meeting of the Italian association of equine veterinarians – SIVE. 2012 Feb 3 – 5; Bologna; Italy. 2012. P. 45 – 50.
14. Aleman M. A review of equine muscle disorders [internetas]. Neuromuscular disorders 2008; vol. 18, issue 4. P 277 – 287 [cituota 2015 – 11- 23]. Prieiga per internetą: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960896608000035
15. Oglesby RN. Tying up: Rhabdomyolysis in horses [internetas]. 2012 Oct 9 [cituota 2015 – 11 – 21]. Prieiga per internetą: http://horsetalk.co.nz/2012/10/09/tying-up-rhabdomyolysis-in-horses
16. Valentine BA. Understanding exertional rhabdomyolysis. Equine veterinary education 2008; 20: 539 – 541.
17. Valberg SJ. Exertional rhabdomyolysis. In: 52th annual convention of the American association of equine practitioners – AAEP. 2006 Dec 6; San Antonio; Texas (USA). 2006. 18. Summers A. Common diseases of companion animals. 3ed. London: Elsevier Saunders;
2014. Chapter 54, musculoskeletal system; p. 682 – 684.
19. Beech J. Equine muscle disorders 2. Equine veterinary education. 2000 Dec: 208 – 213. 20. Radostits OM, Gay CC, Hinchcliff KW, Constable PD. Veterinary medicine. A textbook of
the disease of cattle, sheep, pigs, goats and horses 10th ed. United Kingdom: Elsevier Saunders; 2007. Part 1: general medicine, chapter 13 diseases of musculoskeletal system; p. 1147 – 1149.
21. Valberg S. J. and Macleay J. M.. Skeletal muscle function and metabolism. Vet Med Scie. 2009; 1:181–190.
22. Radostits OM, Gay CC, Hinchcliff KW, Constable PD. Veterinary medicine. A textbook of the disease of cattle, horses, sheep, pigs and goats. 10thed. United Kingdom: Elsevier Saunders; 2007. Chapter 13, Diseases of musculoskeletal system; p. 1684 – 1973.
23. Smith PB. Large animal internal medicine. 5thed. USA: Elsevier Saunders; 2009.Chapter 41, Endocrine and metabolic diseases; p. 1297 – 1299.
24. Bellawood B. Andrasik – Catton M. Veterinary technician‘s handbook of laboratory procedures. United Kingdom:Wiley Blackwell; 2014. Chapter 2, Blood analysis; p. 52 – 55. 25. Harris PA, Marlin DJ, Gray J. Plasma aspartateaminotransferase and ceratinekinase
activities in thoroughbred racehorses in relation to age, sex, exercise and training. The veterinary journal 1998; 155: 295 – 304.
34 26. Valberg SJ. Approach the horse with suspected myopathy. In: Proceedings of the 11th
international congress of the world equine veterinary association. 2009 Sep 24 – 27. Guaruja, SP, Brasil. 2009.
27. Arslan M, Özean M, Tosun C, Cötelioğlu U, Matur E. The effects of physical exercise on some plasma enzymes and Ca and P levels in racehorses [internetas]. [cituota 2015 – 10 - 25]. Prieiga per internetą: vetjournal.istanbul.edu.tr/archive/2002-1/91_97.pdf
28. Snalune K. Practical approach to the diagnosis and treatment of muscle disease. In: Proceedings of the 50th British equine veterinary association congress – BEVA. 2011 Sep 7 – 10. Liverpool, United Kingdom. 2011. P. 19 – 20.
29. Octura JER, Lee KJ, Cho HW, Vega RSA, Choi JK, Park JW, Shin TS, Cho SK, Kim BW, Cho BW. Elevation of blood creatine kinase and selected blood parameters after exercise in thoroughbred racehorses (Equuscaballus L.). Journal of research in agriculture and animal science. 2014; 2: 7 – 13.
30. Naylor RJ. Interpreting clinical chemistry: biochemistry profiles [internetas]. In: Proceeding of the European veterinary conference Voorjaarsdager. 2013 April 18 – 20. Amsterdam, Netherland. 2013 [cituota 2015 – 11 – 17]. Priega per internetą: http://www.ivis.org/proceedings/voorjaarsdagen/2013/25.pdf
31. Barrelet A, Ricketts S. Haematology and blood biochemistry in the horses: a guide to interpretation. Inpractice 2002. P. 318 – 327.
32. Gyvūnų kraujo biocheminiai tyrimai [internetas]. [cituota 2013 – 09 – 17 ]. Prieiga per internetą: http://www.nmvrvi.lt/lt/laboratorine.veikla/gyvunu.kraujo.biocheminiai.tyrimai/ 33. Schumacher J, Moll HD. Muscle biopsy. In: A Manual of Equine Diagnostic Procedures
[internetas]. 2012 March 30; USA [cituota 2015 – 09 – 29]. Prieiga per internetą http://www.ivis.org/advances/schumacher/chap23/chapter.asp
34. Quist EM, Daugherty JJ, Chaffin MK, Porter BF. Equine rhabdomyolysis [internetas]. Veterinary pathology Journal. 2011 Aug 1: 1 – 7 [cituota 2015 – 09 – 29]. Prieiga per internetą: http://vet.sagepub.com/content/48/6/E52.
35. Beech J. Equine muscle disorders 1: chronic intermittent rhabdomyolysis. Equine veterinary education. 2000 Dec: 163 – 167.
36. Stockham SL and Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Second edition. Bladwell Publish. 2008. P. 869.
37. Valberg SJ, Mickelson JR, Gallant EM, MacLeay J, Lentz L, McKenzie E. Recurrent exertional rhabdomyolysis [internetas]. [cituota 2015 – 10 – 27]. Priega per internetą: http://www.cvm.umn.edu/umec/lab/RER_new/home.html
35 38. Valberg SJ. Diagnostic approach to muscle disorders. In: 52th annual convention of the American association of equine practitioners – AAEP. 2006 Dec 6; San Antonio; Texas (USA). 2006.
39. Dunlap J. Conditioning for success [internetas]. 2012 January [cituota 2015 – 10 - 27]. Prieiga per internetą: http://www.midsouthhorsereview.com/news.php?id=4700
40. Arghi M, Braid JD, Hulland TJ. Equine exertional rhabdomyolyis [internetas]. 1984 [cituota 2015 – 11 – 19]. Prieiga per internetą: http://www.researchgate.net/publication/233916573 41. Schreiber Ch. Practical use of Danyrium. In: Proceeding of the 50th British equine veterinary
association congress – BEVA. 2011 Sep 7 – 10. Liverpool, United Kingdom. 2011. P. 23. 42. Georgetti M. Prevention and management of chronic exertional rhabdomyolysis. In:
Proceedings of the British equine veterinary association congress – BEVA. 2013 Sep 11 – 14. Manchester, United Kingdom. 2013. P. 42 – 43.
43. MacLeay JM, Valberg SJ, Pagan J. Recurrent exertional rhabdomyolysis in thoroughbred racehorses effect of diet and exercise intensity. AAEP proceedings 1999; 45. P 325 – 326.
