ŠIRDIES BLOKADOS ŠUNIMS: ETIOLOGIJA, DIAGNOSTIKA, GYDYMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Justas Stiklius

ŠIRDIES BLOKADOS ŠUNIMS: ETIOLOGIJA,

DIAGNOSTIKA, GYDYMAS

CANINE HEART BLOCK: ETIOLOGY, DIAGNOSTICS AND

TREATMENT

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: doc. dr. A. Grigonis

2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE

PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Širdies blokados šunims: etiologija, diagnostika, gydymas“.

1. Yra atliktas mano paties/pačios;

2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje;

3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE/KLINIKOJE

(aprobacijos data) (katedros/klinikos vedėjo/jos vardas, pavardė)

(parašas)

Magistro baigiamojo darbo recenzentas

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

(data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS

3

TURINYS

SANTRUMPOS ... 4 SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8

1.1. Širdies anatominė‒histologinė sandara ... 8

1.2. Širdies fiziologija ir laidžioji sistema ... 9

1.3. Širdies blokados ... 10

1.3.1. Širdies blokadų etiologija ... 11

1.3.2. Širdies blokadų diagnostika ... 13

1.3.3. Gydymas nuo širdies blokadų ... 17

2. TYRIMŲ METODIKA ... 20

3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 22

3.1. Amžiaus įtaka ... 23

3.2. Lyties įtaka ... 25

3.3. Kilmės ir veislės įtaka ... 25

3.4. Kiti etiotropiniai veiksniai ... 27

3.5. AV mazgo blokados ... 28

3.6. Hiso pluošto ir SA mazgo blokados ... 28

3.7. Diagnostikos metodai ... 29

3.8. Gydymo metodai ... 29

4. TYRIMŲ REZULTATŲ APTARIMAS ... 32

5. IŠVADOS ... 35

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 36

4

SANTRUMPOS

AKF ‒ angiotenziną konvertuojantis fermentas ATF-azė – adenozintrifosfatazė

AV ‒ atrioventrikulinis mazgas CNS ‒ centrinė nervų sistema EKG ‒ elektrokardiograma IM – intramuscular, į raumenis IV ‒ intravenous, į veną

n. vagus ‒ lotyniškai klajoklis nervas PO ‒ per os, per burną

5

SANTRAUKA

Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Veterinarijos akademijos, Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Buvo analizuojami 2009–2013 metų duomenys. Darbo apimtis 47 puslapiai, panaudoti 33 literatūros šaltiniai, jame yra 3 lentelės, 14 paveikslų ir 8 priedai.

Darbo tikslas buvo išsiaiškinti, kokie yra svarbiausi etiotropiniai veiksniai, lemiantys širdies blokadų atsiradimą šunims, todėl buvo vertinamas šunų amžius, lytis, veislė bei kilmė. Taip pat buvo apžvelgiamos diagnostikos priemonės, detaliau buvo analizuojami gauti elektrokardiografinio tyrimo duomenys, nes šis tyrimo metodas yra pagrindinis diagnozuojant širdies blokadas. Apžvelgtos dažniausiai naudotos gydymo schemos.

Tirtų duomenų analizė parodė, kad vienas svarbiausių etiologinių faktorių buvo šunų amžius, jis vidutiniškai siekė 8,9±0,9 metų, jaunesni nei 5 metų šunys sudarė 8,3 proc. Širdies blokados nustatytos tiek vyresnio amžiaus patinams, tiek patelėms. Lytis taip pat svarbus veiksnys širdies blokadų etiologijoje, nes vyriškos lyties individams širdies blokados būna žymiai dažniau (83,3 proc.), nei patelėms (16,7 proc.). Taip pat širdies blokados dažniau sutinkamos brachicefalinių ir didžiųjų veislių šunims. Dažniausiai nustatyta patologija, kuri pasireiškia su širdies blokadomis, buvo kairiojo skilvelio hipertrofija (75 proc.). Įvertinus EKG duomenis nustatytos 5 skirtingos širdies blokados. Dažniausia buvo I° AV mazgo blokada (6 atvejai), II° AV mazgo blokada nustatyta 3 pacientams, Hiso pluošto blokados aptiktos taip pat trims pacientams ir vienas atvejis užfiksuotas, kai šuniui diagnozuota SA blokada.

Gydymui dažniausiai naudota schema: „Teotard®_{“ (metilksantinų grupės fosfodiesterazės}

inhibitorius) 200,0 mg tab., dozė 10 mg/kg 2 kartus per dieną; „Vetmedin®“ (fosfodiesterazės inhibitorius) 2,5 mg tab., dozė 0,2–0,6 mg/kg 1 kartą per dieną; spironolaktonas (kalio išsiskyrimą slopinantis diuretikas) 25,0 mg tab., dozė 2–4 mg/kg 1 kartą per dieną. Kai kuriais atvejais naudotas furozemidas (kilpinis diuretikas), tačiau tik tais atvejais, kai buvo kardiogeninės edemos ir/ar ascito požymių.

6

SUMMARY

The current research was carried out in Lithuanian university of health sciences, Veterinary academy, Dr. L. Kriaučeliūnas clinic of small animals. Analysis included clinical cases of year 2009‒2013. The work consists of 47 pages and 33 references, there are 3 tables, 14 images and 8 attachments included.

The aim was to determine the most important etiotropic factors of canine heat blocks, which included dog age, gender, breed and lineage. Also, there was carried out a quick overlook of main diagnostics used to determine canine heart blocks, furthermore a more detailed research was made through the electrocardiografic data, because ECG is the main method used in heart block diagnostics. In the end, the most common treatment used for canines with heart blocks was disscused.

The current research showed, that the most important etiotropic factor was dog age, which was an average of 8,9±0,9 year, younger dogs than 5 year made only 8,3 %. Also, there was no significant age difference between male dogs and female dogs. Gender also was important indicator, since heart blocks in male dogs were diagnosed more often (83,3 %) than in female dogs (16,7 %). To emphasize, heart blocks were more common in brachycephalic and large breeds. The main side disease in patients diagnosed with heart block was left ventricle hypertrophy (75%). According to ECG there was 5 types of different heart blocks diagnosed, the most common one was first‒degree AV block (6 cases), following second‒degree AV block and bundle branch block both with 3 cases and one patient was diagnosed with SA block.

The treatment used included: “Teotard®” (methylxanthine group phosphodiesterase inhibitor) 200,0 mg tab., dosage 10 mg/kg b.i.d.; “Vetmedin®” (phosphodiesterase inhibitor) 2,5 mg tab., dosage 0,2–0,6 mg/kg q.d.; spironolactone (potassium – sparing diuretic) 25,0 mg tab., dosage 2–4 mg/kg q.d. In some cases furosemid was used, but only to prevent edema and/or ascitis.

7

ĮVADAS

Šunų širdies blokados nėra dažna patologija šių gyvūnų populiacijoje, tačiau naminių augintinių, ypač šunų skaičius nuolat auga (registruota šunų Vilniuje 8735, Kaune ‒ 13049, Klaipėdoje ‒ 4250, visoje Lietuvoje ‒ 27971 (Gyvūnų registravimo centro duomenys)), todėl galima teigti, jog bėgant laikui ši širdies patologija bus vis dažniau diagnozuojama ir taps aktualesnė. Dabar vis daugiau įsigyjama grynaveislių šunų, o savininkai labiau kreipia dėmesį į augintinio sveikatą ir dažniau konsultuojasi su vet. gydytojais, be to sparčiai tobulėja ir pačios diagnostikos bei gydymo priemonės, kurios leidžia nustatyti ir kontroliuoti šią patologiją.

Savalaikė širdies blokadų diagnostika yra svarbus veiksnys, nes lengvo laipsnio širdies blokados dažniausiai progresuoja į sunkesnio laipsnio blokadas. Vien tik širdies blokados, be kitų širdies patologijų, retai kada diagnozuojamos, nes nesukelia, arba sukelia nežymius klinikinius požymius, išskyrus tuos atvejus, kai būna aukšto laipsnio blokados, arba kai paveikiama ne viena laidžioji širdies sistema. Be to, esant aukšto laipsnio širdies blokadoms, arba joms prasidėjus kartu su kitomis širdies patologijomis ir netaikant jokio gydymo, gyvūnas gali nugaišti sustojus širdžiai (1).

Užsienyje neretai gydymui nuo širdies blokadų yra rekomenduojamas dirbtinis širdies stimuliatorius, nes medikamentinis gydymas ne visada yra efektyvus, arba duoda trumpalaikį terapinį efektą ir blokados recidyvuoja (2). Todėl galima manyti, kad ir Lietuvoje, anksčiau, ar vėliau, nuo širdies blokadų bus pradedama gydyti dirbtiniais širdies stimuliatoriais, nes tai efektyviausia priemonė, kuri pailgina gyvūno gyvenimo trukmę.

Darbo tikslas:

Atlikti detalią šunų širdies blokadų etiotropinių faktorių, diagnostikos priemonių bei gydymo metodų analizę.

Darbo uždaviniai:

1. Išnagrinėti šunų širdies blokadų etiotropinius veiksnius. 2. Išanalizuoti taikomus širdies blokadų diagnozavimo metodus.

8

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Širdies anatominė‒histologinė sandara

Šunų kaip ir kitų žinduolių širdis sudaryta iš keturių kamerų, dviejų prieširdžių ir dviejų skilvelių. Prieširdžiai yra ties širdies pagrindu, kuriuos nuo skilvelių skiria vainikinis griovelis (lot. sulcus coronarius). Nuo vainikinio griovelio, per kairįjį ir dešinįjį širdies paviršius į smaigalį eina išilginiai grioveliai. Dešinysis prieširdis (lot. atrium dextrum) guli dorsaliai dešiniojo skilvelio ir dešinėje bei priekyje nuo kairiojo prieširdžio. Kairysis prieširdis (lot. atrium sinistrum) yra dorsaliai kairiojo skilvelio ir kairėje bei kaudaliai dešiniojo prieširdžio. Prieširdžius skiria raumeninė prieširdžių siena (lot. septum atriorum). Į dešinįjį prieširdį ateina kranialinė ir kaudalinė vartų venos (lot. vena cava cranialis et vena cava caudalis), o į kairįjį, plaučių venos (lot. venae pulmonalis). Kairysis širdies skilvelis (lot. ventriculus sinister) yra kairėje pusėje bei kaudaliai nuo dešiniojo skilvelio. Kairiosios pusės prieširdžio - skilvelio angą apriboja skaidulinis jungiamojo audinio žiedas, prie kurio prisitvirtina dviburis vožtuvas (lot. valvula bicuspidalis). Nuo laisvojo vožtuvo lapelių krašto į speninius raumenis eina po 6 - 8 jungiamojo audinio stygas, kurios neleidžia vožtuvui atsidaryti į prieširdžio pusę. Kairiajame skilvelyje yra į aortą vedanti anga (lot. ostium aorticum). Dešinysis širdies skilvelis (lot. ventriculus dexter) širdies smaigalio nesiekia. Dešinės pusės prieširdį su skilveliu jungiančią angą apriboja skaidulinis jungiamojo audinio žiedas, prie kurio savo pagrindu tvirtinasi triburis vožtuvas (lot. valvula tricuspidalis). Dorsalinėje dešinio skilvelio sienoje yra anga, vedanti į plaučių arteriją (lot. arteria pulmonale). Skilvelius skiria raumeninė skilvelių siena (lot. septum ventriculorum) (3).

9 išorinį širdies paviršių ir ties širdies pagrindu pereina į perikardą, kitaip tariant tai vidinis visceralinis perikardo sluoksnis. Jame aptinkama kraujagyslių, nervų bei riebalinio audinio (4).

1.2 Širdies fiziologija ir laidžioji sistema

Širdies susitraukimo mechanizmas yra panašus kaip ir skeleto skersaruožių raumenų, tačiau skirtingai nei skeleto raumenims, širdžiai būdingas automatizmas. Širdies laidžiojoje sistemoje veikimo potencialas generuojamas savarankiškai, tai yra nepriklausomai nuo išorinės nervinės stimuliacijos. Jis kyla taip vadinamuose ritmo vedliuose – specifinėse miokardo skaidulose, kurios formuoja mazgus (sinusinį, arba sinoatrialinį ir atrioventrikulinį) ir pluoštus, kuriais sugeneruotas impulsas sklinda po likusią laidžiąją sistemą (6). Spontaninis elektrinis aktyvumas sinusinio mazgo ląstelėse atsiranda dėl savaiminės membranos depoliarizacijos, kurią sukelia natrio jonų srautas į ląstelę diastolės metu (7). Elektriniam impulsui sklindant sarkolema (paviršiniu raumeninės skaidulos sluoksniu) jis pasiekia T-vamzdelius (tai įlinkimai, kurie eina nuo raumeninės skaidulos paviršiaus gilyn), kur sužadinami Ca2+

jonų kanalai ir kalcis po truputį ima plūsti į ląstelės vidų, vis didėjant kalcio koncentracijai aktyvinamas sarkoplazminis tinklas (kalcio jonų talpykla), kuriame taip pat yra Ca2+ _{jonų ir kurie aktyvumo fazės}

metu taip pat patenka į citozolį, pasiekus reikiamą kalcio jonų koncentraciją sukuriamas Ca2+

inicijuotas signalas, kuris nusklinda per visas skaidulas. Kalcis prisijungia prie troponino ir inicijuoja skersinių tiltelių formavimą ir judėjimą. Įvyksta susitraukimas (6). Atsipalaidavimas vyksta, kai kalcio jonų koncentracija citoplazmoje ima mažėti, tuomet kalcis atskyla nuo troponino, suyra miozino ir aktino sąveika, jie atitolsta vienas nuo kito į pradinę padėtį. Kalcio jonai Ca2+

-ATF-azės pagalba transportuojami atgal į sarkoplazminį tinklą, taip pat dalis kalcio jonų pašalinama iš ląstelės, pakeičiant juos Na+ jonais (vienam Ca2+ jonui pakeisti reikia 3Na+ jonų). Galiausiai natris patekęs į ląstelę yra pašalinamas Na+

-K+-ATF-azės pagalba (6). K+ jonų srovė sukelia membranos repoliarizaciją, kurios pabaigoje laidumas K+ pradeda mažėti. Ir ciklas vėl kartojasi iš pradžių (7).

Kitas aspektas yra toks, jog širdies raumeninės skaidulos gali susitraukinėti nevienoda jėga (skeleto raumenys visada susitraukia pilnai ir visa jėga). Jėgą nulemia kiek Ca2+

jonų yra prisijungę prie troponino, ko pasekoje gali susidaryti aktyvus aktino ‒ miozino kompleksas. Jei citozolyje kalcio jonų yra mažai, ne visi aktino ‒ miozino kompleksai aktyvuojami, todėl ir susitraukimo jėga yra mažesnė, tačiau jei iš ekstraląstelinio skysčio patenka daugiau Ca2+

jonų, jo daugiau atpalaiduojama ir iš sarkoplazminio tinklo, todėl atsiranda galimybė susidaryti daugiau aktyvių aktino ‒ miozino kompleksų ir dėl to padidėja širdies raumens susitraukimo jėga (6).

10 Sinoatrialinis mazgas yra dešiniajame prieširdyje, po epikardu, ties tuščiosios venos atsivėrimo į prieširdį vieta. SA mazge savaime inicijuojamas veikimo potencialas, iš kurio impulsas keliauja toliau laidžiąja sistema. Kadangi impulsai kyla ritmiškai ir vienodai, SA mazgas vadinamas ritmo vedliu. Toliau impulsai keliauja į atrioventrikulinį mazgą, tuo metu prasideda prieširdžių susitraukimas. Impulsui pasiekus AV mazgą, jo sklidimas truputį pristabdomas dėl mažesnio skersmens skaidulų, tačiau tai suteikia daugiau laiko pilnai susitraukti prieširdžiams. Toliau impulsas pasiekia Hiso pluoštą ir juo sklinda širdies viršūnės link, pereidamas į Purkinje skaidulas, kurios pasiekusios širdies pagrindą užlinksta, kyla skilvelių sienelėmis ir jose išsišakoja. Impulsui pasiekus Purkinje skaidulas, inicijuojamas skilvelių susitraukimas, dėl ko kraujas išstumiamas į aortą ir plaučių arteriją (8).

1.3 Širdies blokados

Širdies blokados skirstomos į tris tipus, tai yra pirmo laipsnio, antro laipsnio ir trečio laipsnio, arba pilną. Pirmo laipsnio širdies blokada nesunki patologija, tačiau antro ir trečio laipsnio blokados laikomos gana rimtomis patologijomis. Esant pirmo laipsnio širdies blokadai, širdies elektriniai impulsai sulėtėja sklisdami iš prieširdžių į skilvelius. Šios blokados paprastai nesukelia jokių pastebimų simptomų ir dažniausiai gydymas netaikomas (9).

Esant antro laipsnio širdies blokadai, elektrinių impulsų sklidimas smarkiai sulėtėja, kartais net nepasiekia skilvelių, dėl ko neįvyksta skilvelių susitraukimas ir juose esantis kraujas neišstumiamas į aortą ir plaučių arteriją. Taip pat antro laipsnio blokada dar skirstoma į du tipus: Mobitz‘o I tipą ir Mobitz‘o II tipą. Esant antro laipsnio Mobitz‘o I tipo širdies blokadai elektriniai impulsai vis lėtėja ir lėtėja su kiekvienu širdies dūžiu, kol galiausiai impulsas nepasiekia skilvelių ir neįvyksta normalus širdies susitraukimas. O esant antro laipsnio Mobitz‘o II tipo širdies blokadai kai kurie impulsai nereguliariai nepasiekia skilvelių. Kartais impulsai sklinda normaliai tarp prieširdžių ir skilvelių, o kartais impulsai nepasiekia skilvelių. Nors šis tipas yra retesnis negu Mobitz‘o I tipas, tačiau žala yra žymiai didesnė, todėl reikalingas gydymas (9).

Trečio laipsnio blokadoms būdinga tai, jog nė vienas normalus impulsas nepasiekia skilvelių, todėl ši patologija dar vadinama pilna širdies blokada. Esant tokiai patologijai, impulsus pradeda generuoti skilveliuose esančios skaidulos, tai kompensacinis mechanizmas, todėl skilveliai vis tiek susitraukinėja, tačiau daug lėtesniu tempu. Be to širdies darbas tampa nekoordinuotas. Jei yra trečio laipsnio blokada, gali sustoti širdis ir ištikti mirtis, todėl esant šiai patologijai reikalingas skubus gydymas (9).

11 sinoatrialinio mazgo (SA mazgo), kurios dar gali būti vadinamos SA mazgo išėjimo blokadomis (10). Taip pat SA mazgo laidumo sistemos sutrikimu gali būti vadinamas sinusinio mazgo disfunkcija (2). Galimas ir toks SA mazgo laidumo sutrikimų klasifikavimas: sinoatrialinė blokada, kai impulsas iš SA mazgo neperduodamas į prieširdžius ir į skilvelius, ir neįvyksta jų susitraukimas; sinusinė pauzė, kai sulėtėja impulsų perdavimas iš SA mazgo; sinusinis sulaikymas (angl. sinus arrest), kai tam tikram laikui impulsas nėra sugeneruojamas SA mazge; prieširdžių sustojimas (angl. atrial standstill), kai SA mazgo impulso nepakanka depoliarizacijai laidžiojoje sistemoje prieširdžiuose ir prieširdžiai nesusitraukia, tačiau tolimesnei funkcijai neigiamos įtakos nėra; liguisto sinusinio mazgo sindromas (angl. sick sinus syndrome), tai anksčiau minėtų sutrikimų įvairios kombinacijos, kurios gali būti susijusios ne tik su SA mazgu, bet ir distaliau einančiomis laidžiosios sistemos dalimis, gali būti apimtas ir AV mazgas (1). Esant SA mazgo blokadoms klinikiniai požymiai būna labai retai, nes sutrikus šio mazgo funkcijai, jo vaidmenį perima antrasis ritmo vedlys – atrioventrikulinis mazgas (AV mazgas). Nors jo generuojamų impulsų dažnis lėtesnis, tačiau to pakanka, kad širdis užtikrintų pakankamą hemodinamiką. Be to galimas ir SA mazgo slopinimas esant širdies aritmijoms (priešlaikiniams prieširdžių susitraukimams, prieširdžių virpėjimui ir prieširdžių plazdėjimui) (10). Kai kurių autorių duomenimis esant SA blokadai dažnai paveikiami ir pagalbiniai ritmo vedliai (AV mazgas ir Purkinje skaidulos), todėl širdies ritmas tampa nepastovus (2). Esant SA mazgo blokadai gali būti silpnumas, kartais alpimas, tačiau tik tais atvejais, kai SA mazgo blokada sukelia žymią bradikardiją (1).

Atrioventrikulinio mazgo blokados (AV mazgo), kurios dar skirstomos į: pirmo laipsnio AV mazgo, antro laipsnio AV mazgo (dar skiriama antro laipsnio du tipai: I tipas, arba Mobitz‘o I tipas ir II tipas, arba Mobitz‘o II tipas) ir trečio laipsnio (arba pilną) AV mazgo. Kliniškai svarbiausios blokados yra AV mazgo, nes išryškėja aiškūs kardiovaskulinės sistemos disfunkcijos simptomai (10).

Hiso pluošto blokada, kuri reiškia, kad patologija yra distaliau AV mazgo, tačiau yra glaudžiai susijusi, nes esant antro laipsnio II tipo AV blokadai, ši neretai progresuoja, vystosi Hiso pluošto blokada, o vėliau pilna širdies blokada. Taip pat gali būti išskiriamos kairės Hiso pluošto kojytės ir dešinės Hiso pluošto kojytės blokados (10).

1.3.1 Širdies blokadų etiologija

12 stiprus skausmas, kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto ligos (2). Taip pat SA mazgo blokados gali atsirasti gyvūnui senstant, dažniau pasitaiko senesniems nykštukiniams šnauceriams bei kokerspanieliams (1). SA mazgo blokados taip pat gali atsirasti dėl kai kurių vaistų neteisingo panaudojimo, ypač skirtų anestezijai, tokių kaip opioidai, benzodiazepinai. Taip pat gali sukelti vazoaktyvūs medikamentai, tokie kaip β‒blokatoriai, Ca2+ kanalų blokatoriai, digoksinas. Kartais gali būti dėl hipotermijos, arba stiprios hipoglikemijos. Be to SA mazgo blokados gali būti antrinės kilmės, tai yra dėl krūtinės ertmės, pilvo ertmės ligų, dėl kosulio, dusimo, žiaukčiojimo. Ši patologija dažnesnė kokerspanielių, nykštukinių šnaucerių, Vakarų Škotijos baltųjų terjerų ir taksų veislės šunims (2). Tačiau būtina tiksli šios rūšies blokadų diferenciacija, nes šunims sinusinės aritmijos ne visada yra patologinis reiškinys (1).

AV mazgo blokadas sukelia idiopatinės kilmės laidžiosios sistemos fibrozė ir sklerozė, šių patologijų sukeltos AV mazgo blokados sudaro 50 proc., o 40 proc. AV mazgo blokadų atsiranda dėl išeminės širdies patologijos, likusi dalis atsiranda dėl medikamentų naudojimo (pvz., β‒blokatorių, Ca2+ kanalų blokatorių, digoksino, amiodarono), vagotonijos, valvulopatijų (širdies vožtuvų patologijų), arba dėl įgimtų anomalijų (12).

Pirmo laipsnio AV mazgo blokada gali prasidėti be jokios kitos širdies patologijos. Kartais atsiranda dėl vagotonijos, tačiau tai nebūtinai būna esminis faktorius sukeliantis blokadą, tačiau jei vagotonija atsiranda dėl širdies patologijos, arba dėl kitų patologijų (pvz., CNS ligos, plaučių ligos), tada tai gali būti ilgalaikis procesas, linkęs progresuoti į antro laipsnio AV blokadą (1).

13 sisteminėmis ligomis bei dėl kai kurių medikamentų toksinio poveikio (pvz., digoksino, Ca2+

kanalų blokatorių ir β‒blokatorių) (2).

Trečio laipsnio AV mazgo blokados dažniausiai laikomos idiopatinėmis, tačiau gali būti ir kardiomiopatijų, endokardito ir kai kurių medikamentų panaudojimo (pvz., digoksino) pasekmė (15). Gali būti įgimtos, ar atsirasti gyvūnui senstant. Užsienio šalyse, kur vyrauja šiltesnis klimatas, viena iš III° AV blokados priežasčių gali būti ir užkrečiamosios ligos, tokios, kaip Laimo liga (sukelia Borrelia burgdorferi, kurias perneša erkės) ir Čagaso liga (angl. Chagas‘ disease) (sukelėjas Trypanosoma cruzi, kurias perneša blakės, dažniau pasitaiko Pietų Amerikoje ir Afrikoje). Rizikos grupei priskiriami kokerspanielių, mopsų ir Dobermano pinčerių veislės šunys (13). Viena iš priežasčių gali būti sisteminė liga, pvz., Addisono liga (angl. Addison‘s disease), kuri sukelia žymią hiperkalemiją (2). Be to, trečio laipsnio AV blokada gali būti krūtinės, arba širdies traumos pasekmė. Žinomas atvejis, kai šuo patyrė traumą ir buvo sutrenktas miokardas; prasidėjęs uždegimas ir susidariusios hemoragijos apėmė proksimalinę AV mazgo dalį, dėl to atsirado trečio laipsnio AV mazgo blokada (16).

Hiso pluošto blokadų etiologija, dažniausiai, panaši į AV mazgo blokadų. Šios blokados gali atsirasti dėl miokardo infarkto, miokardito, taip pat gali būti įgimtos (2). Aprašomos Hiso pluošto blokados (gali būti ir SA, ir AV mazgo blokados) šunims, sergantiems visceraline leišmanijozės forma (17).

1.3.2 Širdies blokadų diagnostika

14 kontaktinį paviršių sudrėkinti specialiu geliu (19). Užrašant elektrokardiogramą yra fiksuojami taip vadinami P-QRS-T kompleksai. Tam tikras P-QRS-T komplekso segmentas turi diagnostinę reikšmę. Pateikiamos tokios reikšmės:

 P dantelis – prieširdžių depoliarizacija;

 PR intervalas – impulso sklidimas nuo prieširdžių iki skilvelių;  QRS kompleksas – skilvelių depoliarizacija;

 ST segmentas – periodas nuo skilvelių depoliarizacijos iki repoliarizacijos;  T dantelis – skilvelių repoliarizacija.

Kadangi sinoatrialinis mazgas yra širdies ritmo vedlys, todėl ir diagnozuojant kreipiamas dėmesys į širdies ritmą. SA mazgo funkciją nusako P dantelis, todėl esant jo disfunkcijai elektrokardiogramoje pastebimi P dantelio vietos ir formos pakitimai (2).

Viena iš SA mazgo disfunkcijų yra sinusinė bradikardija (sinusinė pauzė) (1), šunims diagnozuojama, kai SA mazge generuojami impulsai yra lėti (širdis susitraukinėja lėčiau nei 50 kartų per minutę), tačiau šuo nėra miegantis. Miegant šunims yra normalu, kad širdies ritmas sulėtėja ir būna nuo 45 iki 60 kartų per minutę. Nors kartais išryškėja tokie klinikiniai požymiai kaip silpnumas, fizinio krūvio netoleravimas, ar alpimas, tačiau dažniausiai simptomų nebūna. Siekiant nustatyti tikslią diagnozę, reikalingas EKG tyrimas 24val. (angl. 24‒hour Holter monitoring), o registruojant EKG pastebimas pailgėjęs P ‒ P intervalas (1 pav.) (2).

Esant visiškai SA mazgo disfunkcijai, formuojasi, taip vadinamas, liguisto sinusinio mazgo sindromas (angl. sick sinus syndrome). SA mazge impulsai generuojami spontaniškai, o kartais jų išvis nebūna: stebint EKG fiksuojamos pauzės be P dantelių ir normalaus ritmo. Kai kuriais atvejais asistolės gali trukti iki 10 sekundžių (2 pav.). Klinikiniai požymiai gali įvairauti pradedant fizinio krūvio netoleravimu ir letargija, baigiant alpimu. Šunims dažniausiai kliniškai pastebima tik neryški fizinio krūvio netolerancija. Kadangi tai nėra pastovus sutrikimas, pasireiškia su pertraukomis, diagnozuoti jį yra sunku (dažniausiai diagnozuojama rašant EKG, atliekant rutininį patikrinimą, prieš gyvūno

15 anestezavimą), todėl tokiais atvejais, kaip ir sinusinės bradikardijos atveju, rekomenduojamas 24 val. Holterio monitoringas (2).

Visos atriovetrikulinio mazgo blokados taip pat dažniausiai yra diagnozuojamos elektrokardiografijos pagalba. Pirmo laipsnio AV mazgo blokada nelaikoma didele patologija, nes nesukelia hemodinamikos pakitimų ir dažnai diagnozuojama atsitiktinai. Vienas pagrindinių požymių, esant pirmo laipsnio AV blokadai, yra pailgėjęs elektrinio impulso sklidimo laikas per AV mazgą. Elektrokardiogramoje stebimas pailgėjęs PR intervalas, kuris šunims ilgesnis negu 0,13 s (normalus PR intervalas šunims 0,06 – 0,13 s (20)). Sinusinis ritmas būna reguliarus, o kiekvieną P dantelį seka normalūs QRS kompleksai (21). Kitokių pakitimų kardiogramoje dažniausiai nebūna (3 pav.) (2). Ši blokada gali atsirasti esant elektrolitų disbalansui, todėl yra svarbus ir kraujo biocheminis tyrimas (21).

Esant antro laipsnio AV mazgo blokadoms, EKG fiksuojami normalūs P danteliai, po jų seka normalūs QRS kompleksai, PR intervalas pastovus, tačiau protarpiais po P dantelio neseka QRS kompleksas. Kitaip tariant SA mazgas yra aktyvuojamas, įvyksta prieširdžių depoliarizacija, jie susitraukia, bet toliau sekanti skilvelių depoliarizacija įvyksta ne kiekvieną kartą, tada skilveliai nesusitraukia. Yra diagnozuojama II° AV mazgo Mobitz‘o I tipo (dar vadinama Wenckebach‘o

3 pav. I° AV blokada, pailgėjęs PR intervalas. (prieiga per internetą 2014m. spalio 11d.) http://www.vetgo.com/cardio/concepts/images/First%20Degree%20Heart%20Block%20in%20the)%20Dog %20-%20mouseover.jpg

16 fenomenu) blokada, kai palaipsniui ilgėja PR intervalas iki tol, kol normalus susitraukimas nebeįvyksta (nebūna QRS komplekso) (2) (4 pav.). Esant normaliai funkcijai QRS kompleksai nepakitę, bet PR intervalas po blokuoto QRS komplekso trumpesnis, o prieš blokuotą QRS kompleksą ilgesnis (20). II° AV mazgo Mobitz‘o II tipo blokadai nebūdingas PR intervalo pailgėjimas, tačiau būdinga tai, jog kas antrą (2:1), arba kas trečią, kas ketvirtą (3:1; 4:1 ir t.t.) P dantelį neseka QRS kompleksas. Taip pat tai gali rodyti didesnio laipsnio laidžiosios sistemos pažeidimą Hiso pluošte, ar distaliau jo (2). Kartais gali pasitaikyti, kad esant Mobitz‘o II tipo blokadai QRS kompleksai užrašant kardiogramą esti platūs (20).

Kardiogramoje fiksuojant trečio laipsnio, arba pilną AV mazgo blokadą, prieširdžių veikla (P‒P intervalai) dažniausiai esti greitesnė už skilvelių veiklą (QRS kompleksai) (5 pav.). Skilvelių ritmas dažniausiai esti normalus, tačiau lėtesnis nei 40 dūžių per minutę, arba gali svyruoti nuo 40 iki 60 dūžių per minutę (2,20). QRS kompleksai gali būti normalios formos, tačiau dažniausiai esti nenormalios formos (išplatėję, suskilę) (20). Kadangi periodiškai prieširdžiai susitraukia skilveliams esant sistolėje, galima užčiuopti stiprias pulsacijas jungo venoje. Taip pat esant trečio laipsnio AV blokadai faktoriai, kurie spartina širdies veiklą, neduoda teigiamų rezultatų (pvz., fizinis krūvis, susijaudinimas) (1). Klinikiniai trečio laipsnio AV mazgo blokados požymiai dažniausiai yra silpnumas, fizinio krūvio netoleravimas bei alpimas, tačiau pasitaiko atvejų, kai simptomų nebūna (22).

Kitas svarbus aspektas diagnozuojant širdies blokadas yra biocheminis kraujo tyrimas, ypač svarbus K+ jonų kiekis kraujyje, nes esant stipriai hiperkalemijai pasikeičia transmembraninis ramybės

5 pav. trečio laipsnio (visiška) AV mazgo blokada. (prieiga per internetą spalio 17d. http://aiyisheng.org/sites/books/Clinical%20Electrocardiograph/15_arquivos/f015005.jpg)

17 potencialas ir dėl to sutrinka impulso sklidimas laidžiąja sistema (2). Pakitimai gali atsirasti, kai kraujyje K+ jonų koncentracija siekia 6,5 mmol/l (normalus kiekis nuo 4,4 mmol/l iki 6,1 mmol/l) (23). Kardiotoksiniai reiškiniai atsiranda koncentracijoms pasiekus 8‒11 mmol/l (24). Esant stipriai hiperkalemijai gali atsirasti SA mazgo ir AV mazgo blokados, tačiau šunims hiperkalemijos sukeltos blokados pasitaiko labai retai (2). Reiktų atminti, kad Akita veislių šunims didesnė K+ jonų koncentracija kraujyje yra normalus reiškinys ir ne visada gali reikšti ligą (23).

Troponino I koncentracija kraujo serume gali padėti nustatyti pirmines širdies ligas (miokardo fibrozė, uždegiminiai širdies pažeidimai), dėl ko gali išsivystyti širdies blokados (25) ir šis kraujo rodiklis gali būti naudojamas, vertinant širdies patologijų sunkumo laipsnį (26). Šunims normali troponino I koncentracija yra mažiau nei 0,11 ng/ml, tačiau dažniausiai svyruoja nuo 0,03 iki 0,07 ng/ml (27,26). Esant trečio laipsnio širdies blokadai, troponino I koncentracija normos ribas gali viršyti net penkis kartus: šuniui su trečio laipsnio AV blokada, kurią sąlygojo ūmus miokarditas nustatyta 44,65 ng/ml troponino I koncentracija (27). Tai įrodo, kad nustačius aukštą troponino I koncentraciją kraujo serume bei atliekant papildomus tyrimus, tokius kaip biocheminis kraujo tyrimas bei EKG, galėtų būti nustatomos širdies blokados šunims (27). Tačiau nors šis tyrimas ir turi diagnostinę vertę nustatant širdies blokadas, jis nėra specifinis, todėl šiame darbe nebus plačiau apžvelgiamas.

1.3.3 Gydymas nuo širdies blokadų

18 dieną) deriniai (2). Galimas toks gydymas: probantelio bromidas, dozė nuo 0,25 iki 0,5 mg/kg PO, du arba tris kartus per dieną; prailginto veikimo teofilinas, dozė 10mg/kg PO, du kartus per dieną, arba terbutalinas 0,14 mg/kg PO, du arba tris kartus per dieną (1). Medikamentinio gydymo trūkumai yra: pasireiškiantis šalutinis poveikis, toks kaip nerimas, stiprus lekavimas ir virškinamojo trakto sutrikimai (pvz., anoreksija). Taip pat medikamentinio gydymo veiksmingumas dažniausiai yra nepastovus ir silpnas (2).

Esant sunkesnėms SA mazgo disfunkcijoms, tokioms kaip liguisto sinusinio mazgo sindromas (angl. sick sinus syndrome) ir esant išreikštiems klinikiniams požymiams (alpimas, letargija) rekomenduojama dirbtinio širdies stimuliatoriaus implantacija (1,2,11). Šunims, kai nėra pažeistas AV mazgas, transveniniu būdu širdies stimuliatoriaus laidas atvedamas į dešinįjį prieširdį, arba į dešiniojo prieširdžio auselę, sujungiamas su stimuliatoriumi, pradėjus pastarajam veikti, dažniausiai normalizuojasi SA mazgo funkcijos. Jei pacientui su SA mazgo disfunkcija kartu pasireiškusi ir AV mazgo disfunkcija, tada laidas turėtų būti atvedamas iki dešiniojo skilvelio, arba atliekama dvikamerinė laidų implantacija (dešiniajame prieširdyje ir skilvelyje). Ši procedūra, taip pat rekomenduojama esant trečio laipsnio (pilnai) AV mazgo blokadai, kai naudojami stimuliatoriai, gebantys atpažinti SA mazgo signalus ir ritmingai juos perduoti prieširdžių laidžiajai sistemai. Esant silpnai išreikštai SA blokados formai galima taikyti tokį patį medikamentinį gydymą kaip ir sinusinės bradikardijos atveju, tačiau silpnos SA mazgo disfunkcijos formos linkusios progresuoti per kelias savaites, ar mėnesius ir anksčiau, ar vėliau, reikalinga širdies stimuliatoriaus implantacija. Taip pat, autoriaus duomenimis, šunims, kuriems pasireiškė alpimas esant SA mazgo disfunkcijai, medikamentinis gydymas yra neefektyvus (2).

Esant AV mazgo blokadoms, taikomas gydymas priklauso nuo blokados sunkumo. Pirmo laipsnio AV blokada dažniausiai nesukelia klinikinių požymių ir hemodinamikos sutrikimų (išskyrus atvejus, kai išsivysto dėl sisteminių ligų, ar širdies patologijų), todėl gydymas nėra būtinas, skiriama stebėsena, nes ši blokada gali progresuoti į sunkesnio laipsnio blokadą (12).

19 panaudojimas. Tai beta‒1 agonistai. Dažniausiai naudojamas izoproterenolis, dozė šunims nuo 0,04 iki 0,08 g/kg/min IV (gali sukelti hipotenziją, dėl stiprios vasodiliatacijos). Gali būti nauodojamas dopaminas, dozė nuo 2 iki 8 g/kg/min IV, arba dobutaminas, tačiau pastarasis turi mažą teigiamą chronotropinį efektą. Įtarus tokių medikamentų, kaip kalcio kanalų blokatoriai, perdozavimą, galima naudoti gliukagoną, dozė šunims 200 g/kg IV, jei pastebimas efektas (padidėja susitraukimų dažnis ir jėga), tada gydymą vaistu galima tęsti, naudojant tokią dozę: 150 g/kg/min IV (2).

Galima naudoti ir platesnį medikamentų spektrą, priklausomai nuo jų veiksmingumo ir blokados laipsnio: aminofilinas arba teofilinas, dozė šuniui 10 mg/kg PO, IV, naudojami esant antro ir trečio laipsnio AV mazgo blokadoms, taip pat naudojami esant liguisto sinusinio mazgo sindromui (angl. sick sinus syndrome). Atropinas, dozė šuniui nuo 0,02 iki 0,04 mg/kg SC, PO, IV, naudojamas esant sinusinei bradikardijai, liguisto sinusinio mazgo sindromui, pirmo ir antro laipsnio AV mazgo blokadai. Glikopirolatas, dozė šuniui nuo 0,005 iki 0,01 mg/kg SC, PO, IV, naudojamas esant sinusinei bradikardijai, liguisto sinusinio mazgo sindromui, pirmo ir antro laipsnio AV blokadai. Izoproterenolis, dozė nuo 0,04 iki 0,09 g/kg/min IV infuzija (iki teigiamo efekto), naudojamas esant antro ir trečio laipsnio AV blokadai (28).

Hiperkalemijos atveju (gali sukelti širdies blokadas) gydymas susideda iš trijų fazių. Visų pirma, į veną leidžiamas kalcio gliukonatas, dozė nuo 50 iki 100 mg/kg. Švirkščiama lėtai, nes sušvirkštus greitai pasunkėja bradikardija ir gali atsirasti ventrikulinės aritmijos. Efektas nėra ilgalaikis, todėl reikėtų iš karto mažinti kalio kiekį kraujyje, tai gali būti pasiekiama naudojant insuliną (dozė 0,25 g/kg) ir tuo pat metu dekstrozės infuziją (dozė 0,5 g/kg), siekiant išvengti jatrogeninės hipoglikemijos. Dekstrozė naudojama ir toliau skysčių terapijoje nuo 6 iki 12 val. kaip prevencijos priemonė dėl galimo gliukozės kiekio kraujyje sumažėjimo. Paskutinė fazė yra diurezės sukėlimas: jei inkstai nepažeisti ir nėra šlapimo takų obstrukcijos, kalis turėtų pasišalinti su šlapimu (2). Jei gyvūnas dehidruotas, siūloma gydymui naudoti 0,9 % natrio chloridą intravenine infuzija (24).

Vienas iš naujausių gydymo metodų, kuris leistų išgydyti nuo pilnos AV mazgo blokados yra to paties individo sinoatrialinio mazgo audinio transplantacija į dešiniojo skilvelio miokardą, tačiau kol kas teigiamų rezultatų dar nėra pasiekta. Nors sinoatrialinio mazgo audinio ląstelės ir išgyveno bei sudarė jungtis su skilvelių miokardo ląstelėmis, tačiau tai nedavė jokio efekto ir visiems bandyme dalyvavusiems šunims išliko visi būdingi pilnai širdies blokadai simptomai. Autorių nuomone, tiesiog nepakanka susidarančių jungčių, kad būtų gautas teigiamas terapinis efektas (29).

20

2. TYRIMŲ METODIKA

Tiriamajam darbui medžiaga buvo renkama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Veterinarijos akademijos Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Buvo išanalizuota dvidešimt šešių šunų ligos istorijos (iš jų dvylikai nustatytos širdies blokados), kuriems 2009–2013 metais diagnozuoti kardiovaskulinės sistemos susirgimai ir kuriems, įtarus širdies ritmo sutrikimus, tame tarpe ir širdies blokadas, buvo užrašinėjamos elektrokardiogramos. Buvo kreipiamas dėmesys į aprašytus klinikinius požymius, EKG rodmenis ir taikytą gydymą. Taip pat buvo analizuojami gyvūnų laikytojų pateikti anamnezės duomenys: šunų amžius, lytis, veislė, kilmė ir anksčiau buvę susirgimai.

Visiems tirtiems pacientams iš pradžių buvo atlikta širdies darbo auskultacija fonendoskopu. Ši procedūra atliekama kiek galima tylesnėje aplinkoje, siekiant išvengti pašalinio triukšmo. Girdimi, pirmasis širdies tonas (S1), kuris atsiranda užsidarant dviburiam ir triburiam atrioventrikuliniams vožtuvams ir antrasis širdies tonas (S2), kuris atsiranda užsidarant pusmėnuliniams aortos ir plaučių arterijos vožtuvams. Šie širdies tonai nėra patologiniai. Gali būti išgirsti patologiniai, trečiasis (S3) ir ketvirtasis (S4) širdies tonai (30). Taip pat širdies darbo auskultacija leidžia nustatyti tokius širdies darbo sutrikimus, kaip: pakitęs širdies ritmas (bradikardija, tachikardija), širdies ūžesiai, aritmijos. Auskultuojant širdį, nustatomos tokios aritmijos: supraventrikulinės, kurios kyla SA mazge, prieširdžiuose esančioje laidžiosios sistemos dalyje, arba AV mazge (priskiriama: sinusinė tachikardija, prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas, sinusinė bradikardija bei SA mazgo ir I°, II°, III° AV mazgo širdies blokados), skilvelinės, kurios kyla žemiau AV mazgo esančiose laidžiosios sistemos dalyse (priskiriama: skilvelinė tachikardija (gali progresuoti į skilvelių virpėjimą), skilvelinės ekstrasistolės, Hiso pluošto blokados) (31). Be to, auskultuojant, tuo pat metu tikrinamas ir paciento pulsas, taip nustatoma ar nėra pulso deficito, jei jo nėra, atmetama ekstrasistolijų tikimybė (30). Tačiau vien auskultacijos metodu ne visada galima tiksliai nustatyti širdies patologiją, todėl naudojamas kitas diagnostikos metodas – elektrokardiografija.

21 reikėtų vengti pašalinio triukšmo ir kitų stresą keliančių veiksnių. Taip pat reikėtų stengtis, kad pacientas kuo mažiau judėtų, nes raumenų susitraukimai, ar virpėjimas, užrašant EKG, taip pat iškreipia duomenis, nes gaunamas artefaktas. EKG dažniausiai registruojama 50 mm/s popieriaus slinkimo greičiu, o standartinis kalibracijos signalas 10 mm, atitinkantis 1mV. Elektrokardiogramą geriausia skaityti nuo pradžių ir visą, skaitoma iš kairės į dešinę, tačiau galima skaityti ir nuo tos vietos, kur pastebimi nukrypimai nuo normos (32).

Statistinė duomenų analizė buvo atlikta kompiuterine programa „Microsoft Exel 2007“. Taip pat buvo skaičiuojamas pasikliautinis 95 proc. intervalas bei X2

22

3. TYRIMŲ REZULTATAI

Analizuojant duomenis buvo atrinkta dvidešimt šešios ligos istorijos (n=26), kuriose buvo aprašyti klinikiniai požymiai, būdingi širdies blokadoms ir kuriems buvo atliekamas elektrokardiografinis tyrimas. Nors klinikiniai požymiai nėra specifiniai ir gali pasireikšti ne tik dėl širdies blokadų, bet ir dėl kitų širdies ritmo sutrikimų, todėl buvo nagrinėjamos ir EKG, kas leido šiems pacientams tiksliai nustatyti diagnozę. Šių duomenų pagalba buvo nustatytas širdies blokadų pasireiškimas šunims, turintiems širdies ritmo sutrikimų.

Iš 26 tirtų šunų, dvylikai (46 proc.) buvo nustatytos širdies blokados, o keturiolikai (54 proc.) kitos širdies patologijos (p 0,05) (6 pav.).

Toliau analizuojant atvejus (n=12, tačiau vienam pacientui buvo nustatytos dviejų tipų širdies blokados vienu metu), nustatyta kokių tipų širdies blokados dažniausiai pasireiškė tirtiems šunims. Nustatytos penkių skirtingų tipų širdies blokados.

46%

54%

Nustatyta blokada

Nenustatyta blokada

23 Dažniausiai pasireiškė I° AV mazgo blokada – 6 atvejai (46,1 proc.), II° AV mazgo blokada nustatyta 3 šunims (23,1 proc.), kairės Hiso pluošto kojelės blokada – 2 atvejai (15,4 proc.), SA mazgo blokada ir dešinės Hiso pluošto kojelės blokada – po 1 atvejį (po 7,7 proc.) (7 pav.). Vienam pacientui buvo nustatyta dviejų tipų širdies blokada vienu metu (pastovi I° AV mazgo blokada ir nepastovi II° AV mazgo blokada). Vertinant gautus duomenis matyti, jog dviems trečdaliams pacientų buvo AV mazgo disfunkcijos, vienam trečdaliui pacientų diagnozuotos kitų tipų širdies blokados. III° AV mazgo blokada nebuvo nustatyta nė vienam tirtam pacientui.

3.1 Amžiaus įtaka

Vienas iš svarbių etiotropinių faktorių yra gyvūno amžius, todėl buvo nustatytas tirtų gyvūnų, kuriems pasireiškė širdies blokados, amžiaus vidurkis: jis buvo 8,9±0,9 metų. Kadangi tai nusako tik tirtos imties amžiaus vidurkį ir galimą paklaidą, dar buvo apskaičiuotas pasikliautinis 95 proc. intervalas, kuris nurodo galimą šunų amžiaus svyravimą populiacijoje. Skaičiavimų duomenimis šunų, kuriems gali būti širdies blokadų, amžius gali svyruoti nuo 6,8 iki 10,9 metų. Vyriausias tirtas šuo buvo 15 metų, o jauniausias 3 metų, todėl buvo sudarytos trys tiriamųjų šunų grupės ir patikrinta sergamumo širdies blokadomis priklausomybė nuo amžiaus. Grupės suskirstytos taip: jauni šunys, nuo 1 iki 5 metų, vyresni šunys, nuo 5 iki 10 metų ir vyriausieji šunys, nuo 10 iki 15 metų.

1 6 3 0 2 1 0 1 2 3 4 5 6

SA blokada I° AV blokada II° AV blokada III° AV blokada Kairės Hiso pluošto kojelės blokada Dešinės Hiso pluošo kojelės blokada

Šu

nų

s

ka

ič

iu

s

Blokados tipai

24 Išanalizavus gautus duomenis nustatyta, kad širdies blokadų atsiradimui didelės įtakos turi gyvūno amžius, nes 6 šunys iš 12 (50 proc.), kuriems buvo nustatytos širdies blokados, buvo 10 metų, arba vyresni (8 pav.). Taip pat buvo paskaičiuota dažniausiai pasikartojanti tiriamoji reikšmė, ir nustatyta, kad dažniausiai šis sutrikimas pasireiškė 10 metų šunims (3 atvejai, kas sudarė 25 proc.). Taip pat buvo nustatyta, ar skirtingų lyčių šunų amžius turi įtakos širdies blokadų atsiradimui.

0 1 2 3 4 5 6

1-5 metų amžiaus 5-10 metų amžiaus 10-15 metų amžiaus

1

5

6

Šu

nų

s

ka

ič

iu

s

Amžiaus grupės

8,25

9,05

vid. kalių amžius m.

vid. patinų amžius m.

8 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas širdies blokadomis.

25 Patinų, kuriems nustatytos širdies blokados, amžiaus vidurkis buvo 9,05 metų, o kalių 8,25 metų (9 pav.). Amžiaus vidurkių skirtumas 0,8 metų.

3.2 Lyties įtaka

Sugrupavus šunis pagal lytį, buvo įvertinta, ar lytis turi įtakos širdies blokadų pasireiškimui, gauti tokie duomenys.

Širdies blokados žymiai dažniau nustatytos patinams (10 atvejų arba 83,3 proc.). Sirgo tik dvi kalės (16,7 proc.) (10 pav.).

3.3 Kilmės ir veislės įtaka

Nustatant širdies blokadų pasireiškimą tarp skirtingos kilmės šunų, pastarieji buvo suskirstyti į dvi grupes (11 pav.):

1. Negrynaveisliai šunys (mišrūnai); 2. Grynaveisliai. 10 2 0 2 4 6 8 10 12 Patinas Kalė

A

tv

ejų

s

ka

ič

iu

s

Šunų lytis

10

2

Grynaveisliai Negrynaveisliai

10 pav. Lyties įtaka širdies blokadų pasireiškimui.

26 Širdies blokados diagnozuotos 10 grynaveislių šunų (83,3 proc.), tame tarpe grynaveisliams patinams nustatyti 8 širdies blokadų atvejai (80 proc.), o grynaveislėms patelėms 2 atvejai (20 proc.). Negrynaveislių šunų grupėje nustatyti vos 2 širdies blokados atvejai (16,7 proc.), iš kurių abu pasireiškė patinams (12 pav.).

Taip pat buvo tirta šunų veislės įtaka širdies blokadų pasireiškimui, siekiant nustatyti, kokios veislės šunims dažniau pasireiškia šio pobūdžio patologijos.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Patinai Kalės

2

0

8

2

Negrynaveisliai Grynaveisliai Gy vūn ų ska ič iu s 2 1 1 2 1 1 1 1 0 1 2 3 Pekinesas Dalmantinas Labradoro retriveris Bokseris Auksaspalvis retriveris Vokiečių dogas Prancūzų buldogas Vokiečių aviganis

Š

un

ų

ve

islės

Šunų skaičius

12 pav. Skirtingos kilmės patinų ir kalių sergamumas širdies blokadomis.

27 Širdies blokados buvo nustatytos 8 skirtingų veislių šunims (13 pav.). Vertinant šuns veislės įtaką širdies blokadų pasireiškimui matyti, jog po 2 atvejus užfiksuota pekinesų ir bokserių veislių šunims, kitų veislių šunims užfiksuota po vieną atvejį. Trys (37,5 proc.) iš aštuonių tirtų šunų veislių yra priskiriamos brachicefaliniam tipui. Nustatyta, kad širdies blokados dažniau diagnozuotos didžiųjų veislių šunims – 4 iš 8 tirtų veislių. Didžiųjų veislių grupei priskiriamos: vokiečių aviganių, auksaspalvių retriverių, vokiečių dogų bei dalmantinų veislės. Vidutinių veislių šunų grupei priskiriamos Labradoro retriverių ir bokserių veislės, o mažųjų – prancūzų buldogai ir pekinesai.

3.4 Kiti etiotropiniai veiksniai

Taip pat buvo analizuojamos kartu pasireiškiančios kitos širdies patologijos bei aritmijos pacientams, kuriems pasireiškė SA mazgo, I° ir II° AV mazgo bei Hiso pluošto kairiosios ir dešiniosios kojyčių blokados (1 lentelė).

Širdies blokados tipas Kitos pasireiškiančios širdies patologijos ir aritmijos

SA blokada Kairiojo prieširdžio hipertrofija/diliatacija, kairiojo, _{arba abiejų skilvelių hipertrofija.}

I° AV blokada

Kairiojo prieširdžio hipertrofija/diliatacija,

supraventrikulinės bei skilvelinės ekstrasistolės (lydi pulso deficitas), vieno, arba abiejų vožtuvų

nepakankamumas.

II° AV blokada

Skilvelinės ekstrasitolės, kairiojo prieširdžio

hipertrofija, kairiojo skilvelio hipertrofija, galima ir dešinės širdies pusės hipertrofija.

Hiso pluošto blokados

Skilvelinė tachikardija su paroksizmais, skilvelinės ekstrasistolės, su ektopija skilvelių miokarde, kairiojo skilvelio hipertrofija ir diliatacija.

Iš 1 lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad širdies blokados šunims retai kada pasireiškia be kitų širdies patologijų ir ritmo sutrikimų. Pacientams, kuriems nustatyta I° AV mazgo blokada, kartu dažnai buvo diagnozuojama ir kairiojo skilvelio hipertrofija, ar diliatacija (75 proc.). Iš visų tirtų pacientų, kuriems buvo nustatytos širdies blokados, neretai nustatytos ir skilvelinės ekstrasistolės (30,8 proc.).

28 3.5 AV mazgo blokados

Iš visų tirtų atvejų (n=12), AV mazgo blokados diagnozuotos dažniausiai, jos sudarė 69,2 proc. (9 atvejai), tame tarpe I° AV mazgo blokada nustatyta 6 tirtiems šunims (66,6 proc.), o II° AV mazgo blokada – 3 tirtiems šunims (33,3 proc.).

I° AV mazgo blokados nustatytos tik patinams, 4 atvejai nustatyti grynaveisliams šunims (tai sudaro 66,7 proc.), o 2 atvejai (33,3 proc.) negrynaveisliams šunims. Įdomu tai, jog iš 4 grynaveislių šunų, du priklausė brachicefaliniam tipui. Taip pat paskaičiuotas vidutinis šunų amžius, kuris siekė 7,8±1,25 metų. Nustatytas šunų, kuriems diagnozuota I° AV mazgo blokada, amžius (14 pav.)

II° AV mazgo blokados buvo nustatytos 3 šunims: 2 atvejai patinams ir vienas atvejis kalei. Visi pacientai buvo grynaveisliai, kaip ir I° AV mazgo blokados atveju, II° AV mazgo blokados diagnozuotos dviems brachicefalinio tipo (bokseris ir pekinesas) šunims. Vidutinis šių pacientų amžius buvo 9,6±2,6 metų.

3.6 Hiso pluošto ir SA mazgo blokados

SA mazgo blokada buvo nustatyta tik vienam pacientui, Labradoro retriverio kalei, kurios amžius buvo 9,5 metų. Hiso pluošto blokados nustatytos 3 pacientams, patinams ir visi jie buvo

10 10 3 11 7 6 0 2 4 6 8 10 12

Pekinesas Dalmantinas Auksaspalvis retriveris

Mišrūnas Bokseris Mišrūnas

A

m

žiu

s

m

etai

s

Šunų veislės

29 grynaveisliai. Du iš jų buvo brachicefalinio tipo (prancūzų buldogas bei bokseris). Šių pacientų vidutinis amžius buvo 9,5±1,89 metų.

3.7 Diagnostikos metodai

LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje, širdies blokadų ir kitų širdies ritmo sutrikimų diagnostikai buvo naudojamas tyrimas elektrokardiografu. Fiksuoti EKG pakitimai pateikiami 2 lentelėje. Kai kurie EKG pavyzdžiai peteikiami prieduose (žr. PRIEDAI).

Paciento nr. ir

blokados tipas Normali EKG reikšmė EKG reikšmė esant blokadai

Nr. 1; I° AV

blokada PQ intervalas nuo 0,06 iki 0,13 s PQ intervalas nuo 0,08 iki 0,189 s Nr. 2; I° AV

blokada PQ intervalas nuo 0,06 iki 0,13 s PQ intervalas 0,169 s

Nr. 3; SA blokada Širdies ritmas nuo 60–120 kart./min Širdies ritmas nuo 38 iki 93 kartų _{per minutę} Nr. 4; Hiso pluošto

blokada QRS nuo 0,05 iki 0,06 s QRS 0,089 s Nr. 5; I° AV

blokada PQ intervalas nuo 0,06 iki 0,13 s PQ intervalas 0,13 s Nr. 6; I° AV

blokada PQ intervalas nuo 0,06 iki 0,13 s PQ intervalas 0,128 s Nr. 7; II° AV

blokada

Po kiekvieno P dantelio seka normalūs QRS kompleksai

Kartais po P dantelio neseka QRS kompleksas, kartais PQ intervalas pailgėja iki 0,145 s

Nr. 8; I° AV ir II° AV blokada

PQ intervalas nuo 0,06 iki 0,13 s; po kiekvieno P dantelio seka normalūs QRS kompleksai

PQ intervalas 0,15 s; kartais po P dantelio neseka QRS kompleksas Nr. 9; Hiso pluošto

blokada QRS nuo 0,05 iki 0,06 s QRS 0,0828 s Nr. 10; Hiso

pluošto blokada QRS nuo 0,05 iki 0,06 s QRS 0,084 s Nr. 11; II° AV

blokada

Po kiekvieno P dantelio seka normalūs QRS kompleksai

Kartais po P dantelio neseka QRS kompleksas

Nr. 12; I° AV

blokada PQ intervalas nuo 0,06 iki 0,13 s PQ intervalas nuo 0,12 iki 0,13 s 3.8 Gydymo metodai

LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje, pacientams su širdies blokadomis bei kito tipo širdies ritmo sutrikimais, buvo taikomas medikamentinis gydymas. Dažniausiai taikytas simptominis – patogenezinis gydymas, nukreiptas ne tik širdies ritmo korekcijai, bet ir edemų,

30 atsirandančių dėl širdies darbo nepakankamumo, prevencijai ir/ar gydymui bei kraujagyslių pasipriešinimui mažinti. Dažniausiai naudotų medikamentų sąrašas ir dozės pateikiamos 3 lentelėje.

Blokados tipas Naudoti medikamentai Dozės

SA mazgo Atropino sulfatas SANITAS 1mg/ml inj.

tirp. 0,04 mg/kg

I AV mazgo Enap® (veikl. medž. enalaprilis) 5,0 mg tab. 0,25–1 mg/kg 2xd.

Vetmedin

®

(veikl. medž. pimobendanas) 2,5

mg tab. 0,2–0,6 mg/kg 1xd.

Teotard® (veikl. medž. teofilinas) 200,0 mg

tab. 10 mg/kg 2xd.

Furosemidas (kilpinis diuretikas) 40,0 mg

tab. 2–4 mg/kg 2xd.

Spironolaktonas 25,0 mg tab. 2–4 mg/kg 1xd.

II AV mazgo Vetmedin

®

(veikl. medž. pimobendanas) 2,5

mg tab. 0,2–0,6 mg/kg 2xd.

Teotard® (veikl. medž. teofilinas) 200,0 mg

tab. 10 mg/kg 2xd.

Enap® (veikl. medž. enalaprilis) 5,0 mg tab. 0,25–1 mg/kg 2xd.

Spironolaktonas 25,0 mg tab. 2–4 mg/kg 1xd.

Hiso pluošto Enap® (veikl. medž. enalaprilis) 5,0 mg tab. 0,25–1 mg/kg 2xd.

Vetmedin

®

(veikl. medž. pimobendanas)

5,0mg tab. 0,2–0,6 mg/kg 1xd.

Spironolaktonas 25,0 mg tab. 2–4 mg/kg 1xd.

Sotalolis 0,12 g tab. 0,5–2 mg/kg 2xd.

SA mazgo blokados atveju naudotas atropinas (skirta 1,6 ml), siekiant palaikyti dažnesnį širdies ritmą, nes esant šio tipo blokadai išryškėja stipri bradikardija. Kitais atvejais vieni dažniausiai naudotų medikamentų buvo: „Enap®_{“ (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius), kuris skiriamas}

kraujospūdžiui mažinti, pristabdo širdies nepakankamumo progresavimą. „Vetmedin®“ (fosfodiesterazės inhibitorius), kuris veikia teigiamai inotropiškai ir mažina kraujagyslių pasipriešinimą (dažniau naudojamas, kai yra vožtuvų nesandarumas). Kai kuriais atvejais naudotas „Teotard®_“

(metilksantinų grupės fosfodiesterazės inhibitorius, veiklioji medžiaga – teofilinas), kuris padidina širdies susitraukimų jėgą bei dažnį. Spironolaktonas, kuris naudojamas aldosterono sintezės mažinimui, pasižymi kalį sulaikančiu poveikiu bei veikia diureziškai. Taip pat naudotinas kartu su furozemidu,

32

4. TYRIMŲ REZULTATŲ APTARIMAS

Pacientams, kuriems diferencijuojant širdies aritmijos tipą buvo atliekamas tyrimas elektrokardiografu, nustatyta, kad širdies blokados pasireiškė beveik pusei iš jų (46 proc.). Kiti ritmo sutrikimai bei širdies patologijos nustatytos 54 proc. tirtų šunų (p 0,05). Tai rodo, kad gauti tyrimo rezultatai patvirtina literatūroje pateiktus duomenis, jog širdies blokados retai kada atsiranda be kitų širdies patologijų (1,2).

Tirtiems šunims buvo nustatytos penkių skirtingų tipų blokados. Dažniausiai diagnozuota I° AV mazgo blokada (46,1 proc.), antra dažnumu buvo II° AV mazgo blokada (23,1 proc.), dviems šunims nustatyta kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada (15,4 proc.), o dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada nustatyta vienam pacientui (7,7 proc.). SA mazgo blokada nustatyta vienam pacientui (7,7 proc.). Literatūroje nurodoma, jog I° AV mazgo blokados yra gana dažnas reiškinys, tačiau retai kada jas lydi klinikiniai požymiai ir aptinkamos atsitiktinai, tai rodo, kad gauti rezultatai patvirtina literatūros duomenis, nes tyrimo metu dažniausiai nustatytos I° AV mazgo blokados, kurios buvo aptiktos atsitiktinai. Taip pat literatūroje nurodoma, kad neretai diagnozuojamos II° ir III° AV mazgo blokados, tačiau tyrimo metu nebuvo nustatyta III° AV mazgo blokadų (1,2). Be to, literatūros duomenimis SA mazgo blokados dažnesnės nei Hiso pluošto blokados (11).

Pacientų, kuriems buvo nustatytos širdies blokados amžiaus vidurkis buvo 8,9±0,9 metai. Taip pat nustatyta, kad pusė tirtų šunų buvo 10 metų arba vyresni, o nuo 5 iki 10 metų šunys sudarė 41,7 proc. ir tik vienas pacientas buvo jaunesnis nei 5 metai (8,3 proc.), todėl rizikos grupe gali būti laikomi 10 metų ir vyresni šunys. Palyginus patinų (9,05 m.) ir patelių (8,25 m.) amžių vidurkius, kuriems nustatytos širdies blokados, pastebėta, kad amžiaus skirtumas buvo vos 0,8 metų, todėl galima daryti išvadą, kad širdies blokados pasireiškia dažniau senyvo amžiaus šunims, nepaisant kokia jų lytis. Literatūros šaltiniuose taip pat nurodoma, kad širdies blokados dažniau būna seniems šunims, nes dėl senatvės širdies raumenyje atsiranda pokyčių (pvz., amiloidozė) širdies laidžiojoje sistemoje (1,2,13).

Tikrinant, ar šunų lytis turi įtakos širdies blokadų atsiradimui, nustatyta, kad širdies blokados diagnozuotos 10 patinų (83,3 proc.) ir tik 2 patelėms (16,7 proc.). Galima manyti, jog širdies blokados dažniau būna patinams, nei patelėms, tačiau literatūros šaltiniuose tokia informacija nėra nurodyta. Literatūroje minima, jog širdies blokados dažnesnės nekergtoms kalėms (13).

33 neginčijamų duomenų apie šunų kilmės įtaką širdies blokadų pasireiškimui. Tiriant grynaveislių grupę, dominavo patinai (80 proc.) ir tik 20 proc. sudarė patelės, o negrynaveislių grupėje blokados nustatytos tik patinams.

Tirti grynaveisliai šunys buvo 8 skirtingų veislių, todėl išskirti vieną veislę, kurios atstovams širdies blokados sutinkamos dažniausiai, sunku. Šiek tiek išsiskyrė vokiečių bokseriai (nustatyti 2 atvejai) ir pekinesai (taip pat 2 atvejai). Nustatyta, kad širdies blokados dažnesnės didžiųjų veislių šunims (50 proc. tirtų veislių). Taip pat pastebėta, kad AV mazgo blokados dažnesnės brachicefalinio tipo šunims (iš viso 5 atvejai), o tai patvirtina literatūroje pateikti duomenys, jog brachicefalinio tipo šunys patenka į rizikos grupę (11).

Taip pat stebėtos kitos širdies patologijos, kurios nustatomos kartu su širdies blokadomis. Nustatyta, kad viena dažniausių širdies patologijų pacientams, kuriems nustatyta kurio nors tipo širdies blokada, yra kairiojo skilvelio hipertrofija ar diliatacija (75 proc. pacientų). Be to, šunims, sergantiems širdies blokadomis, neretai diagnozuojamos ir skilvelinės ekstrasistolės (30,8 proc.). Literatūros duomenimis, skilvelių hipertrofija yra taip pat viena iš neretų patologijų šunims, kuriems nustatomos širdies blokados (13).

Detaliau analizuojant AV mazgo blokadas, buvo pastebėta, kad I° AV mazgo blokada dažnesnė (66,6 proc.) nei II° AV mazgo blokada (33,3 proc.). AV mazgo blokados dažnesnės grynaveisliams šunims ir dažniau būna patinams, nei kalėms. Vidutinis šunų amžius, kuriems nustatyta I° AV mazgo širdies blokada, buvo 7,8±1,25 metų, o kuriems diagnozuota II° AV mazgo blokada, amžiaus vidurkis buvo 9,6±2,6 metų. Lyginant amžių vidurkius tarpusavyje, nustatyta, kad pacientai, kuriems diagnozuota I° AV mazgo blokada, buvo beveik 2 metais jaunesni, nei tie, kuriems nustatyta II° AV mazgo blokada. Tai duoda pagrindo manyti, kad aukštesnio laipsnio širdies blokados yra susijusios su degeneraciniais pokyčiais širdies laidžiojoje sistemoje (13).

Hiso pluošto blokados diagnozuotos 3 šunims, visi pacientai buvo grynaveisliai patinai. Šie šunys buvo bene vyriausi iš visų tirtų, jų amžiaus vidurkis sudarė 9,5±1,89 metų. Du iš tirtų šunų priklausė brachicefalinio tipo, iš kurių vienas buvo bokserių veislės. Literatūroje aprašoma aritmogeninė dešiniojo skilvelio kardiomiopatija (angl. arrhythmogenic right ventricle cardiomyopathy), vienas iš priežastinių veiksnių, galintis sukelti Hiso pluošto blokadas bokserių veislės šunims (taip pat anglų buldogų ir dalmantinų veislių šunims) ir kuri yra paveldima (33).

34 SA mazgo blokadai nustatytas sulėtėjęs širdies ritmas iki 38 kartų per minutę. Esant Hiso pluošto blokadoms fiksuotas pailgėjęs QRS intervalas (normalus nuo 0,05 iki 0,06 s), kuris svyravo nuo 0,0828 s iki 0,089 s. Nustatyti pakitimai EKG atitinka literatūroje aprašytus rodiklių svyravimus: I° AV blokada nustatoma, kai PQ intervalas didesnis nei 0,13 s, II° AV blokada nustatoma iš EKG kreivės. SA blokadai būdingas širdies ritmo sulėtėjimas nuo 45 iki 60 kartų per minutę (priklausomai nuo veislės) (1,2,20).

SA mazgo disfunkcijai koreguoti klinikoje taikyta atropino (dozė 0,04 mg/kg, IM) injekcija, siekiant padidinti širdies susitraukimų dažnį, nes gyvūnui nustatyta bradikardija. Literatūros šaltiniuose taip pat iš medikamentų, esant SA mazgo blokadoms, siūloma atropino (dozė nuo 0,01 iki 0,04 mg/kg) injekcija, tačiau dauguma tyrėjų teigia, jog šis gydymas nėra efektyvus, arba duoda tik trumpalaikį terapinį efektą ir dažniausiai yra rekomenduojamas dirbtinis širdies stimuliatorius (2,11). AV mazgo disfunkcijai šalinti dažniausiai naudotas preparatas „Vetmedin®“ (fosfodiesterazės inhibitorius) ir „Teotard®_{“ (metilksantinų grupės fosfodiesterazės inhibitorius). Literatūros duomenimis, esant AV}

35

5. IŠVADOS

1. Šunų, kuriems diagnozuotos širdies blokados, amžius vidutiniškai buvo 8,9±0,9 metų. Jaunesni nei 5 metų šunys sudarė 8,3 proc.

2. Širdies blokados diagnozuotos 83,3 proc. patinų ir 16,7 proc. kalių.

3. Veislė sergamumui širdies blokadomis įtakos neturėjo, bet patologija dažniau nustatyta brachicefalinių bei didžiųjų veislių atstovams.

4. Širdies blokadas dažniausiai lydėjo kairiojo skilvelio hipertrofija (75 proc.) ir skilvelinės ekstrasistolijos (30,8 proc.).

5. Diagnozuojant širdies blokadas, visais atvejais taikytas tyrimas elektrokardiografu.

6. Gydymui dažniausiai naudota: cholinoblokatoriai, metilksantinai (jų tarpe ir fosfodiesterazės inhibitoriai), AKF inhibitoriai, aldosterono sintezės slopikliai bei kilpiniai diuretikai.

36

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Hogan F. D. Diagnosis of heart disease. 2011 July [cited 2014 October 24]. Available from:

http://www.merckmanuals.com/vet/circulatory_system/heart_disease_and_heart_failure/diagnosis_o f_heart_disease.html.

2. Tilley P. L., Smith F. W. K., Oyama M. A., Sleeper M. M. Manual of canine and feline cardiology, 4th edition. Missouri: Saunders Elsevier; 2008. p. 71, p. 323‒326, p. 349‒352.

3. Pabijanskas A. Žemės ūkio gyvulių anatomija. Vilnius: Mintis; 1967. p. 251‒257.

4. Hill, A. M. Embriology; Cardiovascular system - heart histology. 2014 [cited 2014 November 2]. Available from:

https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php?title=Cardiovascular_System_-_Heart_Histology.

5. Othman F. Histology of CVS. 2011 [cited 2014 October 17]. Available from: http://umkcarnivores3.files.wordpress.com/2012/02/cvs-umk-2011.pdf.

6. Silverthorn D. U. Cardiovascular physiology. 2013 [cited 2014 October 17]. Available from: http://www.pearsonhighered.com/silverthorn6einfo/assets/pdf/silverthorn-ch14.pdf.

7. Morhman D., Heller L. Cardiovascular physiology 8/E. Chicago: McGraw Hill Education; 2013. p. 23‒38; 38‒48.

8. Schucht J. The cardiac conduction system: clinical electrophysiology and cardiac ablation. Virginia: Liberty university; 2011. p. 12‒15.

9. Nacionalinis širdies, plaučių ir kraujo institutas (angl. National heart, lung and blood institute). Types of heart block. 2012 July [cited 2014 October 18]. Available from:

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/hb/types.

37 heart, 10th edition. Chicago: McGraw Hill Companies Inc.; 2000. p. 751‒797.

11. French A. Arrhythmias: recognition and treatment. Proceedings of the 33rd world small animal veterinary congress. 2008; Dublin, Ireland. p. 119‒121.

12. Mitchell B. Atrioventricular block. 2012 July [cited 2014 October 24]. Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular_disorders/arrhythmias_and_conduction _disorders/atrioventricular_block.html.

13. Tilley L. P., Smith F. W. K., Blackwell's five minute veterinary consult: canine and feline, 5th edition. West Sussex: John Willey & Sons, Ltd. 2011. p. 798‒811.

14. Keene B. W. 26th annual Waltham diets/ OSU symposium for the treatment of small animal diseases. 2002; Ohio, USA. p. 25.

15. Pace C. Canine heart problems. 2012 September [cited 2014 October 30]. Available from: http://www.ecpd-vetnurse.com/wp-content/uploads/2012/09/Canine-Heart-Disease.pdf.

16. Ferreira F. S., Pontes L. A., Barretto F. L., Noguera C. H., Carvalho C. B., Silveira L. S. Third degree atrioventricular block and sudden death secondary to chest trauma in crab-eating-fox. 2014 May [cited 2014 October 30]. Available from:

http://www.grjournals.com/portals/grjournals/JVA/Vol4%20Issue5/JVA-2014-45-550-555.pdf. 17. Sousa M. G., Carareto R., Silva J. G., Oliveira J. Assessment of the electrocardiogram in dogs with

visceral leishmaniasis. 2013 May [cited 2014 October 30]. Available from: http://www.scielo.br/pdf/pvb/v33n5/15.pdf.

18. Spier A., Reading ECGs. 2011 July [cited 2014 November 2]. Available from:

http://www.cardiaceducationgroup.org/common/cms/documents/Reading%20ECGs-Alan%20Spier.pdf.

38 20. O'Grady M. R., O'Sullivan M. L. Clinical cardiology consepts for the dog and cat. 2012 December

[cited 2014 November 7]. Available from: http://www.vetgo.com/cardio/concepts/concindx.php. 21. Wingfield W. E., Raffe M. R., The veterinary ICU book. Wyoming: Teton NewMedia; 2002. p. 505. 22. Shuller N., Israel V. N., Else R. W., Third degree atrioventricular block and accelerated idioventricular rhythm accociated with a heart base chemodectoma in a syncopal Rottweiler. 2007 March [cited 2014 November 14]. Available from: http://www.acapulco-vet.be/service.php?module=library&action=get_file&target=47&options=|lng:fr.

23. Tag L. T., Day K. T., Electrocardiographic assessment of hyperkalemia in dogs and cats. 2008 January [cited 2014 November 14]. Available from:

http://edliny.com/Encyclopedy/Journal%20of%20Veterinary%20Emergency%20and%20Critical%2 0Care/61-67.pdf.

24. Constable P. D. Hyperkalemia. 2014 May [cited 2014 November 14]. Available from: http://www.merckmanuals.com/vet/metabolic_disorders/disorders_of_potassium_metabolism/hyper kalemia.html.

25. Wells S. M., Sleeper M. Cardiac troponins. 2008 March [cited 2014 November 15]. Available from: http://research.vet.upenn.edu/Portals/48/cardiac%20troponinsSOTA.pdf.

26. Oyama M. A., Sisson D. D., Cardiac troponin-I concentration in dogs with cardiac disease. 2004 November [cited 2014 November 14]. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15638266.

27. Church W. M., Sisson D. D., Oyama M. A., Zachary J. F. Third degree atrioventricular block and sudden death secondary to acute miocarditis in a dog. 2007 May [cited 2014 November 14]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17689470.

39 29. Zhang H. Lau H. D., Shlapakova N. I., Zhao X., Danilo P., Robinson R. B., Cohen S. I., Qu D., Xu Z., Rosen R. M. Implantation of sinoatrial node cells into canine right ventricle: biological pacing appears limited by the substrate. 2013 June [cited 2014 November 15]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3692269/.

30. Naylor J. M. Canine cardiology: A multimedia guide to cardiac auscultation. 2001 March [cited 2014 November 15]. Available from: http://www.vetvisions.com/p411.htm#cardiacauscultation. 31. Bonagura D. J. Small animal cardiology. 26th annual Waltham diets/ OSU symposium for the

treatment of small animal diseases. 2002; Ohio, USA. p. 44.

32. Martin M. Small animal ECGs: An introductory guide, 2nd edition. Oxford: Blackwell Publishing, Ltd.; 2007. p. 1‒8.

40

PRIEDAI

Priedas Nr. 1

41 Priedas Nr. 2

42 Priedas Nr. 3

43 Priedas Nr. 4

44 Priedas Nr. 5

45 Priedas Nr. 6

46 Priedas Nr. 7

47 Priedas Nr. 8