REABILITACIJOS KATEDRA
Jūratė Butkevičiūtė
Pacientų, sergančių žaizdos infekcija, slaugos ypatumai
kardiochirurgijoje
Magistro darbas
Darbo vadovas
M. dr. L. Pauliukėnas
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KATEDRA TVIRTINU Katedros vedėjas Prof. A. Šeškevičius 2005 06 01Pacientų, sergančių žaizdos infekcija, slaugos ypatumai
kardiochirurgijoje
Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas
Vadovas………. m. dr. lekt. L. Pauliukėnas 2005 05 31 Recenzentas………. M. dr. R. Bolys 2005 05 27 Atliko
Slaugos fakulteto studentė ……….
Jūratė Butkevičiūtė 2005 05 20
SANTRAUKA
Butkevičiūtė J. Pacientų, sergančių pooperacine žaizdos infekcija, slaugos ypatumai kardiochirurgijoje klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas /mokslinis vadovas m. dr. L. Pauliukėnas; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos katedra. – Kaunas, 2005. - 61p.
Tyrimo tikslas: įvertinti pooperacinės žaizdos infekcijos slaugos ypatumus kardiochirurgijoje. Tyrimo metodai. Anketinė apklausa, pusiau struktūrizuotas interviu, dokumentinė analizė ir statistinė duomenų analizė. Anketavimo ir pusiau struktūrizuoto interviu metu buvo naudojamas klausimynas, kuris buvo sudarytas pačios tyrėjos remiantis metodine literatūra bei užsienyje atliktų tyrimų analize.
Tiriamieji. Tyrimo metu buvo sudarytos 2 tiriamųjų grupės. Pirmąją grupę sudarė 40 slaugytojų dirbančių KMUK Kardiochirurgijos ir Bendrosios chirurgijos skyriuose. Antrąją – 15 pacientų, kurie turėjo žaizdos infekciją ir buvo gydomi bei tiriami KMUK Kardiochirurgijos skyriuje nuo 2004 metų spalio mėnesio iki 2005metų balandžio mėnesio.
Rezultatai. Tyrimo metu gauta, kad abiejų skyrių slaugytojos atlieka daugiau techninę slaugos funkciją. Bendravimui su pacientais ir jų mokymui skiriama mažiausiai dmesio. Pastebėta, kad kardiochirurginio skyriaus slaugytojos pirmumą daugiau teikia skausmo kontrolei bei paciento izoliavimui. Bendrojoje chirurgijoje vyrauja šie prioritetai: karščiavimo monitoravimas, bendrosios būklės stebėjimas.
Tyrimo metu pacientai nurodė žinių poreikį (apie infekcijos profilaktines priemones 66,6 proc., plitimo kelius 46,6proc.), tačiau į skyriuose vykstančius mokymus norinčių dalyvauti būtų tik apie 40 proc. Tyrimo rezultatai taip pat parodė, kad 33,3proc. tiriamųjų nesiima jokių profilaktikos priemonių. 33,3 proc. pacientų nežinojo kas gali įtakoti infekcijos atsiradimą.
Išvados.Remiantis slaugytojų patirtimi išskirti šie statistiškai reikšmingi slaugos veiksmų skirtumai: paciento būklės stebėjimas (p < 0,01); infekcijos simptomų sekimas (p < 0,001); paciento izoliavimas (p < 0,01); paciento šalutinės ligos (p < 0,05); karščiavimas (p < 0,01).
Įvertinus pacientų žinias, gauta, kad yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp jų žinių ir lūkesčių.
Pateiktos dvi slaugos veiksmų praktinės rekomendacijos, kurios apima svarbiausius pooperacinių žaizdos priežiūros aspektus.
SUMMARY
Butkevičiūtė J. The nursing peculiarity of patient with post operative wound infection in cardio surgery. Masters of clinical nursing finishing university /scolastic guide m. dr. L. Pauliukėnas; Medical university of Kaunas, Nursing faculty, Rehabilitation chair. – Kaunas, 2005. - 61p.
Main purpose of the work is to evaluate the peculiarities of nursing of surgical site infection in cardiosurgery.
Methods. The questionnaire, interview, documentary and statistical analysis. The questionnaire was made by themselves, sustaining literature and foreign research analysis.
Objectives. During the study was made two grups of object. One was 40 nurses working in Clinics of Medical University of Kaunas in section of cardio or common surgery. The second grup were the patients who had wound infection and were healed and examined at Clinics of Cardio surgery of Medical University of Kaunas.
Results. During the study were forthcoming that both of section nurses do the function of technic nursing. The contact with the patient and teahcing is not popular. The cardio surgery nurses has these prioritires: pain control, the isoliation of the patient. The nurses from the common surgery has these prioritires: monitoring of fever and the observation of the common patients condition.
During the study the patient pointed the demand of knowledge (about prevention of infection (66,6 %), the ways of infection spread (46,6 %)). Only about 40 precentage of the patient would like to go to the training. The results of study also showed that about 33,3 precentage of patient dont use any means of prevention and dont know the reasons of it.
Conclusions. There was found that statistical diferences of the nursing action are: the observation of the common patients condition (p < 0,01), the observation of the simptoms (p < 0,001), the isoliation of the patient (p < 0,01), the secondary illnesses (p < 0,05), fever (p < 0,01).
There was forthcoming the meaning statistical contact of patients knowledge and suspense. There was made two recommendations about the care dimensions of postoperative wound infection.
TURINYS
SUTRUMPINIMAI ... 6
ĮVADAS ... 7
TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA... 10
1.1. Slaugos ir jos ypatumų samprata ... 10
1.1.1. Trumpa slaugos istorija... 10
1.1.2. Slaugos suvokimas... 10
1.1.3. Pacientų, sergančių žaizdos infekcija, slaugos ypatumai... 12
1.2. Žaizdos infekcija ... 23
1.2.1. Žaizdos infekcijos sąvoka ir simptomai... 23
1.2.2. Mikrobų įvairovė ir jų patekimo keliai ... 24
1.2.3. Žaizdų infekcijos rizikos faktoriai ... 25
2. TYRIMO METODAI IR TIRIAMIEJI ... 27
2.1. Tiriamųjų charakteristika... 27 2.2. Tyrimo metodika... 28 2.3. Tyrimo metodai... 29 2.3.1. Anketinė apklausa... 29 2.3.2. Interviu metodas... 30 2.3.3. Dokumentinė analizė ... 30 2.3.4. Statistinė analizė ... 30 3. TYRIMO REZULTATAI ... 32
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 42
5. IŠVADOS... 47
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 48
SUTRUMPINIMAI
CD – cukrinis diabetas; HI – hospitalinė infekcija; OŽ – operacinės žaizdos;
OŽI – operacinės žaizdų infekcijos;
POŽ – pooperacinė žaizda:
KMU – Kauno Medicinos Universitetas;
KMUK – Kauno Medicinos Universiteto Klinikos;
VAJS – vainikinių arterijų jungčių suformulavimas; PSO – pasaulinė sveikatos organizacija.
ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių ligos užima labai svarbią vietą klinikinėje medicinoje, nes jomis serga didelė gyventojų dalis, o mirštamumas išsivysčiusiose šalyse užima pirmą vietą. Nors medikamentinio gydymo pažanga ženkliai auga, tačiau to nepakanka. Dažnai vieninteliu efektyviu gydymo metodu tampa chirurginė operacija [11].
Širdies operacijos yra sunkios ir rizikingos, o patys ligoniai yra senyvo amžiaus (65metų ir vyresni) [4, 11]. Tačiau chirurginis gydymas yra vienintelis gydymo būdas, prailginantis išgyvenamumą ir pagerinantis gyvenimo kokybę [13].
Viena dažniausių ir rimčiausių šių operacijų komplikacija yra pooperacinė žaizdos infekcija. KMUK Kardiochirurgijos klinikoje 2003 metais iš 880-ies operuotų ligonių net 8 proc., o 2004 metais iš 856 –8, 4 proc. buvo diagnozuota pooperacinė žaizdų infekcija [37].
Operacinės žaizdos infekcija yra rimta problema, nes komplikuoja gydymą, sukelia pacientui pyktį ir diskomfortą bei gali privesti prie letalios baigties [54, 64]. Nustatyta, kad net 77 proc. visų chirurginių ligonių mirtys yra susijusios su pooperacine žaizdos infekcija (Mangram, 1999) [59]. KMUK Kardiochirurgijos klinikoje per 2004 –uosius metus nuo supūliavusios žaizdos mirė 6 ligoniai [37]. Stipriai nukenčia ir sveikatos priežiūros ekonomikos sistema [43, 54, 57, 64].
Be žaizdų infekcijos vyrauja šios hospitalinės infekcijos: pneumonijos, intraabdominalinės ir kateterių infekcijos. 2002 m. nozokominės infekcijos nacionalinė priežiūros tarnyba pranešė, kad chirurginės žaizdų infekcijos sudaro daugiau nei 10 proc. tarp visų hospitalinių infekcijų [64]. Kiti šaltiniai nurodo, kad OŽI užima antrą vietą tarp visų infekcijų [57].
Tiek Lietuvoje, tiek ir visam pasaulyje yra atlikta nemažai mokslinių studijų apie hospitalines infekcijas. Vienas pirmųjų darbų Lietuvoje yra Valintelienės R. 1998 metais atliktas tyrimas. Jo metu nustatyta, kad: 1996 m. HI lygis siekė 5,8 proc.; HI paplitimas universitetinėse ligoninėse žymiai didesnis, palyginti su rajoninėmis (7,6 % ir 4,2 %); HI paplitimas skirtinguose skyriuose taip pat nevienodas; pagal infekcijų paplitimą vyravo kvėpavimo takų (37,7 % visų HI) ir chirurginių žaizdų (26,4 % visų HI) infekcijos [38].
Radžiūnaitės L. atliktame tyrime (2002 m.) nustatyta, kad chirurginio ir bendro profilio intensyvios terapijos skyriuje dažniausios yra chirurginio pjūvio infekcijos (OŽ). Šio tyrimo metu statistiškai reikšmingai daugiausia registruota OŽI, kurios sudarė 60,58 proc. visų HI [27].
Darbo aktualumas ir naujumas. Tema šiam darbui pasirinktina neatsitiktinai. Šių dienų
chirurgų darbas yra labai glaudžiai susijęs su slaugytojų darbu: supratinga ir reikli slaugytoja pagalba chirurginių ligonių palatoje, tvarstymo kambaryje ir ypač operacinėje neretai didele dalimi prisideda prie to, kad sklandžiai ir be komplikacijų vyktų operacijos bei pooperacinis periodas [14].
Šiame darbe į PŽI bus bandoma pažiūrėti slaugytojos akimis. Juk OŽI yra tikrai rimta problema, juolab, kad infekcijų sukėlėjų rezistentiškumas nuolat didėja, o kardiochirurginiai ligoniai yra imunosupresiniai ir operacijos ilgos ir sudėtingos [4, 32]. Vienas gydytojas nepajėgus kovoti su OŽI, juolab, kad jis žymiai mažiau laiko praleidžia su pacientu negu slaugytoja.
Lietuvoje nebuvo tyrinėti kardiochirurginių pacientų lūkesčiai ir nebuvo apibrėžti slaugos ypatumai, užtikrinantys POŽ gijimą.
Taigi šio darbo tikslas ir bus įvertinti pooperacinės žaizdos infekcijos slaugos ypatumus kardiochirurgijoje.
TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti žaizdų infekcijos slaugos ypatumus kardiochirurgijoje. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti kardiochirurginiame skyriuje dirbančių slaugytojų prioritetus prižiūrint pacientus
su pooperacine infekcine žaizda;
2. Nustatyti bendrosios chirurgijos skyriuose dirbančių slaugytojų prioritetus prižiūrint
pacientus su pooperacine infekcine žaizda;
3. Išskirti slaugos veiksmų, susijusių su pooperacine žaizdų priežiūra, skirtumus remiatis
abiejų skyrių patirtimi.
4. Įvertinti paciento žinias bei lūkesčius pooperacinės žaizdos priežiūroje;
5. Pateikti slaugytojoms ir pacientams praktines rekomendacijas, susijusias su infekcinių
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Slaugos ir jos ypatumų samprata
1.1.1. Trumpa slaugos istorija
Šiuolaikinei slaugai įtakos turėjo trys iš dalies sutampančios rūpybos sistemos. Pirma, tai senoji, tradicinė rūpybos sistema, kurią teikė patys žmonės (savirūpa) arba liaudies gydytojai, akušerės. Antrasis rūpybos tipas, atsiradęs su krikščionybe, buvo susijęs su įvairiomis žmonių grupėmis ir egzistavo greta pirmos sistemos, kol buvo sukurta “dabartinė medicina”. Sergantieji, vargšai, našlaičiai buvo slaugomi jų pačių arba specialios paskirties namuose. Iki krikščionybės buvo ligoninių tipo prieglaudos namai keliautojams bei seniems žmonėms. Kas įkūrė pirmąją ligoninę, neaišku. Manoma, kad tai šv. Bazilijus iš Cezarėjaus (apie 350 m. pr. Kr.). Anot Šv. Jeronimo, mirusio 420 m. pr. Kr., pirmąją ligoninę Romoje įkūrė Fabijola, Romos dama. Ankstyvuoju krikščionybės laikotarpiu slauga tapo visuotinai svarbi. Ir iki šiol krikščioniškosios organizacijos teikia paslaugas skurstantiesiems, benamiams. Senovėje slaugytojai buvo mokomi trumpai - praktikuodavosi, kol įgaudavo įgūdžių.
Vėliau, po truputį atsirado trečia pagalbos (gydymo) sistema. XIX a. pabaigoje daugelis mokslo išradimų ir pasiekimų turėjo įtakos medicinos praktikai. Aseptinės, antiseptinės medžiagos, anestetikai, Rentgeno spinduliai vertė plėsti medicinos mokymą. Slaugai turėjo padėti gydytojams.
Po Krymo karo, Florence Nightingale pirmoji pradėjo mokyti slaugus. Vėliau tai darė ir gydytojai. Slaugai pradėti rengti darbui ligoninėse. Ligoninė tapo sveikatos priežiūros vieta. O devyniolikto amžiaus pabaigoje slauga pradėjo vystytis jau kaip profesija [9].
1.1.2. Slaugos suvokimas
Neginčytina, kad per pastarąjį šimtmetį slaugą visuomenė suvokė kaip rūpinimąsi sergančiaisiais. Tačiau tobulėjant technikai ir praktikai, keičiantis visuomenės narių poreikiams atsirado pokyčiai ir slaugos sampratoje [8, 32]. Pastaruoju metu klasikiniuose slaugos vadovėliuose
pateikiamas toks slaugos apibrėžimas: „Slauga – asmens sveikatos priežiūros dalis, apimanti sveikatos ugdymą, stiprinimą ir išsaugojimą, ligų ir rizikos veiksnių profilaktiką, sveikų ir sergančių asmenų fizinę, psichinę ir socialinę priežiūrą“ [9, 22]. Tačiau terminą „slauga“ galima apibrėžti ir kiek kita prasme t.y slauga vadinamas profesionalus planingai organizuotas visuomenės mokymas sveikai gyventi, ligų profilaktika ir išaiškinimas, slaugos priežiūra, pagalba reabilitacijoje [5].
Slauga yra ir menas, ir mokslas, kuris reikalauja specifinių žinių bei įgūdžių [10].
Slaugo paskirtis visuomenėje yra padėti asmenims, šeimoms bei grupėms įvertinti savo sveikatą ir siekti fizinės, psichinės ir socialinės gerovės bei sveikatos supančioje socialinėje ir ekologinėje aplinkoje [8].
Slaugos funkcija yra suskilusi į tris dalis: pagrindinė slauga (paciento poreikių užtikrinimas), techninė slauga (paskyrimų, susijusių su gydymu, vykdymas, diagnostikos veiksmai, gydymo priežiūra), bendravimas ir auklėjimas (pavojų išvengimas, mokymas, bendravimas ir t.t.) [5].
Išskirtinė slaugytojos funkcija (nurodė Virginija Henderson) yra padėti individui, sveikam ar sergančiam, išsaugoti sveikatą ir padėti sveikstant (arba iki ramios mirties), ką jis galėtų atlikti pats, jeigu turėtų tam reikalingų žinių, noro ir jėgų. Ir tai atlikti tokiu būdu, kad kiek įmanoma greičiau jis vėl atgautų nepriklausomybę [10].
Slaugytojos prisiima atsakomybę ir veikia savarankiškai tiesiogiai slaugydamos. Slaugymas –
tai slaugytojo veikla, padedanti užtikrinti pagrindines paciento gyvybines veiklas pagal slaugos poreikius, bei jo atliekamos gydymo procedūros [5, 10, 22].
Šiais laikais slaugymas yra orentuotas į atskirą individą. Kiekviena slaugytoja turi gerai pažinti savo pacientą, kad vėliau galėtų patenkinti visus jo poreikius ir tuo pačiu užtikrintų gera slaugos kokybę [5, 32].
Slaugos procesas – tai sistemingas problemų sprendimas, siekiant patenkinti fizinius, psichologinius ir socialinius asmens, šeimos, bendruomenės ar visuomenės sveikatos poreikius.
Poreikis – tai reikmė, kurią apsprendžia individo asmenybė ir visuomenės išsivystymo lygis. Individas tuo pat metu turi daugybę poreikių, todėl, norint juos patenkinti, reikia žinoti pagrindines jų grupes. Poreikių klasifikavimo sistemų yra įvairių. Pacientų poreikius, sakykim, galima sugrupuoti taip:
o psichologiniai (poreikis, kad juo rūpintųsi; padėti nugalėti nerimą motinai, kai jos vaikas hospitalizuojamas be jos ir kt.);
o socialiniai (paciento priėmimas, orientavimas ir t.t).
Visi šie, vadinamieji baziniai poreikiai, yra būdingi visiems pacientams, tik skiriasi jų pasireiškimas bei jų patenkinimo formos. Jie yra kintantys ir priklausantys nuo žmogaus sveikatos būklės, o tai ir nulemia slaugos veiksmų individualumą [5].
1.1.3. Pacientų, sergančių žaizdos infekcija, slaugos ypatumai
Žaizda yra odos ir gleivinės ištisumo suardymas. Jas galima klasifikuoti pagal vietą, dydį gylį ir priežastį [8].
Chirurginė žaizda – būdingas savybes turinti žaizdų rūšis. Tai – chirurginiu instrumentu perpjaunant audinius, kai reikia atverti kūno ertmę ar vidaus organą, padaryta žaizda [36].
Baigus operaciją, ant operacinės žaizdos yra uždedamas tvarstis, kuris ne tik ją apsaugo, bet ir sugeria besisunkiančius iš žaizdos skysčius. Pooperaciniame laikotarpyje slaugytoja stebi prasisunkusio pro tvarstį skysčių spalva, kvapą, kiekį. Pastebėjus patologinius pakitimus, informuoja gydytoją.
Yra labai svarbu, kad slaugytoja gerai žinotų žaizdos gijimo stadijas, jos perrišimo, įvertinimo ir gydymo būdus [26, 46].
Žaizdos gijimo stadijos. Jas slaugytojas turi žinoti tam , kad galėtų įvertinti žaizdos pokyčius, kurie ir duoda ženklą, jog dabar naudojama tvarsliava jau nebetinka [2].
Visos žaizdos, nesvarbu, kokia jų atsiradimo priežastis, gyja panašiai, skiriasi tik jų gijimo stadijų trukmė. Gijimo stadijos trukmė priklauso nuo to, kiek žaizdoje susidaro nekrozės, nuo žaizdos užteršimo bakterijomis, žaizdos lokalizacijos ir kraujotakos bei inervacijos. Įvertinus žaizdoje vykstančius procesus, skiriamos kelios žaizdų gijimo stadijos: 1) uždegimo; 2) granuliacijos; 3) epitelizacijos; 4) rando brendimo (maturacijos) [29].
Uždegimo stadija prasideda sužeidimo metu ir jau per pirmąsias 24 valandas prasideda žaizdos gijimas [29, 31]. Iš sužalotų audinių išsiskiria įvairios aktyvios medžiagos, kurios perneša signalus ir skatina gijimo pradžią. Sužalotieji minkštieji audiniai neregeneruoja – jų vietą užima jungiamasis audinys, kurio pagrindas – fibroblastų gaminamas kolagenas. Būtent jungiamasis audinys
pakeičia sužalotus raumenis, fascijas, poodį, tikrąją odą. Šis jungiamasis audinys praktikos gydytojų dar vadinamas granuliaciniu audiniu. Kai žaizdą užpildo granuliacinis audinys, ji pradeda užsitraukti epidermiu – prasideda epitelizavimo stadija. Tada pamatinė membrana sujungia jungiamąjį audinį su epidermiu. Epidermio ląstelėms tvirtėjant, senstant ir ragėjant, susidaro tvirtas žaizdos dangalas ir laikoma, kad žaizda sugijo. Tačiau tuo gijimo procesas dar nesibaigia – prasideda vadinamoji rando brendimo stadija. Ši stadija paprastai trunka kelias savaites arba kelis mėnesius (priklausomai nuo sužalojimo dydžio ir sunkumo) [31].
Deja, dar nėra išrasta tokio metodo, kuris pagreitintų sužaloto audinio gijimo procesą. Audiniai netrukdomi gali gyti esant optimalioms sąlygoms – normaliai temperatūrai, geram maitinimui, pakankamam deguonies kiekiui ir jei nėra papildomo žalojimo – tiek išorinio, tiek iš organizmo vidaus. Tik žinant visus veiksnius, kurie pailgina žaizdos gijimą, galima planuoti paciento slaugą [33].
Žaizdų perrišimo būdai. Yra du žaizdų perrišimo būdai: aseptinis ir septinis.
Aseptinės yra operacinės žaizdos, jei jose pooperaciniu periodu neatsirado infekcija.
Aseptinės žaizdos perrišimo tikslas – apsaugoti žaizdą nuo mikrobinio užteršimo ir atlikti žaizdos srities odos dezinfekciją. Visos medžiagos ir priemonės, naudojamos aseptiniam žaizdos perrišimui, turi būti sterilios. Operacinę žaizdą reikia kuo rečiau perrišinėti, kadangi bet kokios manipuliacijos ja dirgina. Susiūtos operacinės žaizdos kraštus po 48 val. sulipdina ir sutvirtina išsiskyręs fibrinas, todėl į ją mikrobai iš išorės nepatenka.
Pirmas tvarsčių pakeitimas, jei jis yra sausas, nepermirkęs, o žaizdos srityje nėra uždegiminių požymių (rubor, color, dolor, tumor, functio laesa), atliekamas kuo vėliau. Jei sutrinka žaizdos gijimo eiga – atliekamas „neplaninis” perrišimas. Iki 48 val. iš žaizdos ištekėjęs sekretas (sero-hemoraginis, be kvapo) nėra gijimo sutrikimas. Tai fiziologinis reiškinys. Tokiu turiniu pramirkusį tvarstį galima pakeisti, o pakeitimo metu atlikti aplinkinės odos dezinfekciją. Operacinio rando nedezinfekuoti [26].
Žinotina, kad odos tiek apie aseptinę tiek ir apie septinę žaizdą dezinfekcinius šluostymo judesius reikia atlikinėti nuo žaizdos į išorę (žr. 1 pav.), o vietas aplik drenus ir kitus vamzdelius – cirkuliariai periferijos link (žr. 2 pav.) [26,48].
1 pav. Chirurginio pjūvio valymo metodas
2 pav. Drenų vietos valymas
Aseptinės priežiūros metu paciento padėtis lovoje turi užtikrinti tokį priėjimą prie žaizdos, kad, jos neliestų nesterili lovos patalynė. Be to padėtis turi būti patogi, kad pacientas be reikalo neįsitemptų žaizdos tvarkymo metu. Slaugytoja turi pasirūpinti, kad naudojamos priemonės dėl neatsargumo netaptų nesterilios [20].
Kai tvarstis pakeliamas ir nuimamas, ore turi būti kiek įmanoma mažiau dulkių. Todėl žaizdą reikėtų perrišti prieš pacientui susitvarkant ir pasiklojant lovą, arba po to, kai kambarys gerai išvėdinamas.
Taip pat svarbu, kad visi paciento švarinimosi darbai (asmens higienos rutina, patalynės keitimas ir t.t.) baigtųsi prieš 2 valandas, kai planuojamas žaizdos perrišimas [2].
Septinė žaizda – tai mikrobais užteršta vieta, kurie patenka iš išorės (trauma, nesterili
siuvamoji medžiaga ar tvarsliava) ir iš vidaus (hematogeniniu keliu iš kitų pūlinių židinių organizme). Perrišimo tikslas – išgydyti.
Perrišant septines žaizdas, laikomasi aseptikos ir papildomai naudojamos antiseptinės priemonės. Perišimo dažnis gali būti iki kelių kartų per parą (priklausomai nuo pūlių gausumo arba gydytojo paskyrimo) [26].
Žaizdų įvertinimas ir dokumentavimas. Žaizdų įvertinimas yra gyvybiškai svarbus sudėtinis procesas, kuris apima visapusišką/išsamų žaizdos ištyrimą. Slaugytojos, kiekvienos apžiūros metu, vizualiai įvertina (žr. 3pav.) ir kruopšiai aprašo žaizdos būklę (žr. 1 lentelė)[33, 57, 66].
3 pav. Žaizdos įvertinimas 1 lentelė. Žaizdų aprašymas
Įvertinimo
veiksniai Informacija
Bendrieji Įvykis, vieta, ar yra hematoma, seroma, edema, audinių nekrozė, atvira/uždara, kaip dažnai reikia tvarstyti.
Skausmas
Kada skauda: tvarstant, tik traumos metu, protarpiais, nuolat, dieną/naktį, skausmo tipas (aštrus, diegiantis, bukas ir t.t.), skausmo koeficientas bei vieta.
Gydymo stadija Audinio netekimas, granuliuoto ir epitelinio audinio kiekis, žaizdos dydis/gylis, temperatūra, jautrumas, uždegimas.
Išskyros Spalva, sudėtis, prigimtis/tipas, kiekis per laiko tarpą, kvapas. Zona apie žaizdą Spalva, edema, eritema, jautrumas, patinimas, kitos odos būsenos. Infekcija Pūlių kiekis, skausmas, temperatūra, tepinėlio pasėlis, uždegimas.
Gautų duomenų dokumentavimas reikalingas žaizdų gijimo kontrolei bei įvairių komplikacijų išvengimui ( kraujavimo, hematomos, hemoragijos, infekcijos).
Žaizdų gydymo būdai. Visos žaizdos yra uždengiamos tvarsčiu. Tai vienas iš pranašesnių gydymo būdų [29, 31]. Tvarstis sudaro sąlygas žaizdai greičiau užgyti, apsaugo nuo infekcijos, traumavimo, be to, taip pat ir patogesnis pacientui, nes netrukdo užsiimti įprastine veikla, atlikti higienos procedūras, nuo žaizdos nesklinda joks kvapas ar nebėga išskyros. Netgi pats organizmas, atsiradus žaizdai, stengiasi uždengti ją natūraliu tvarsčiu – šašu, po kuriuo susidaro natūralios sąlygos, būtinos žaizdai gyti [29].
Pūlinių žaizdų gijimo procesas yra sudėtingas ir etapinis. Yra trys gydymo tikslai: 1) žaizdos drenavimas ir išvalymas; 2) kova su infekcija (tikslingesnė, kai nustatoma žaizdos sukėlėjų antibiotikograma); 3) žaizdos granuliavimo ir epitelizacijos skatinimas – imunitetą stiprinantis gydymas ir vietinės medžiagos t.y medikamentais normalizuojama kraujotaka, šalinami svetimkūniai ir t.t ) [26, 30].
Žaizdą drenuojant ir valant bene didžiausias vaidmuo tenka chirurginėms priemonėms t.y. kasdien yra atliekamos nekrektomijos, žaizda plaunama antiseptiniais (3 proc. peroksido, chlorheksidino, betadino, 10 proc. natrio chlorido) tirpalais, tvarstoma [30]. Visų šių procedūrų metu yra pašalinamos žuvusių audinių liekanos, eksudatai, svetimos, negyvos bei toksiškos medžiagos, infekcijų mikroorganizmų maisto šaltiniai, įvairios bakterijos ir mikroorganizmai [33].
Bene svarbiausias iš pastarųjų gydymo tikslų yra kova su infekcija [74]. Sunku įvertinti, kiek papildomų slaugos valandų, taip pat vilgomųjų vaistų bei tvarsliavos reikia užkrėstai infekcija žaizdai gydyti. Skausmo, diskomforto ir nepatogumo asmeninė bei emocinė kaina žmogui taip pat neišmatuojama [32]. Todėl slaugytoja turi nepamiršti holistinio priežiūros požiūrio, kuomet yra kreipiamas dėmesys į šiuos paciento poreikius: fizinius, emocinius, socialinius, ekonominius, dvasinius bei kultūrinius [45, 47, 62, 67].
Infekcijos prevencija - tai veikla, paremta žiniomis apie infekcijos patogenezę, galinti sumažinti infekcijos ir patogeninių mikroorganizmų plitimą tarp pacientų ir sveikatos priežiūros sistemoje dirbančio personalo.
Tiek pacientai, tiek ir medicinos darbuotojai turi saugotis, kad nesusirgtų infekcine liga ar neįsigytų ligos neapsaugančios nuo mikroorganizmų. Visa tai priklauso nuo infekcijos grandinės modelio (žr. 4 pav.)
Patekimo vartai Šeimininko imlumas Sukelėjas Patogenų augimo vieta Išėjimo vartai Infekcijos perdavimo būdas
4 pav. Infekcijos grandinė (remiantis [48, 66])
Pastarasis parodo kokios svarbios grandys lemia infekcijos atsiradimą. Tai būtų: 1) Infekcijos sukėlėjas arba patogenas;
2) Telkinys ar vieta, kur mikroorganizmai auga; 3) Patogeno išėjimo vartai iš telkinio;
4) Užkrato perdavimo būdas ar metodas;
5) Patekimo vartai į šeimininką (makroorganizmą); 6) Šeimininko imlumas.
Nutrukus nors vienai grandinės jungčiai yra užkertamas kelias infekcijai atsirasti. Tai padaryti galima laikantis griežtos aseptinės technikos [48, 66].
Yra šie kovos su infekcija būdai:
o Antibiotikų vartojimas. Antibiotikai skiriami pagal žaizdos pasėlį. Žaizda laikoma švari, kai žaizdos kolonizacija mikrobais yra ne didesnis nei 105 mikroorganizmų viename žaizdos biopsinės medžiagos grame.
Skiriant antibiotikus reikia nepamiršti antibiotikui atsparios mikrobų kolonijos, atsirandančios 3-7 dieną po antibiotiko vartojimo pradžios. Todėl gydant pacientą, reikėtų palikti rezervinį
antibiotiką, jei infekcija užsitęs. Taip pat reikia prisiminti, kad antibiotiko dozė turi būti optimali: per mažos dozės neveiksmingos, per didelės veikia toksiškai [30].
Gydant antibiotikais, pacientas turi būti atidžiai stebimas, ypač turint galvoje alergines reakcijas, kurios gali būti pavojingos. Pasirodžius pirmajam alergijos požymiui, slaugytoja turi nutraukti gydymą, kol pranešama gydytojui, kuris nusprendžia, koks bus tolimesnis gydymas. Tokie požymiai gali būti niežėjimas, bėrimas, kaitimas, šaltis ir kiti staiga išryškėję simptomai. Mažos alerginės reakcijos gali greitai peraugti į anafilaksinį šoką, jei nepašalinamas alergenas [2].
o Paciento ir jo šeimos/artimųjų mokymas. Pastarasis yra skirtas padėti pacientams ir jų šeimoms suprasti ligą ir gydymą, bendradarbiauti su sveikatos priežiūros personalu, gyventi sveikai ir palaikyti ar pagerinti gyvenimo kokybę [76]. Slaugytoja turi pamokyti pacientą atpažinti pagrindinius infekcijos požymius ir simptomus, būdus kaip kontroliuoti skausmą ir kaip prižiūrėti žaizdą (kaip ją plauti, kaip aprišti, kad kreiptis pagalbos, kaip jos neužkrėsti ir t. t.) [57].
LeMone P., Burke M. K siūlo šį pooperacinį mokymo planą: 1) antibiotikų, antipiretikų vartojimas ir jų pašalinių simptomų sekimas; 2) infekcijos simptomai ir požymiai; 3) infekcijos profilaktika (odos ir buities higiena, odos kraujotakos skatinimas, apsauginės priemonės, imuniteto stiprinimas ir t.t.); 4) mityba ir skysčiai; 5) skausmo kontrolė; 6) žaizdų priežiūra [57].
Įgiję reikiamų žinių ir įgūdžių pacientai lengviau integruojasi socialinėje aplinkoje, planuoja savo kasdienę veiklą, poilsį, reguliuoja mitybą, rūpinasi savo asmens higiena, atpažinę pavojingus simptomus laiku kreipiasi į gydytoją ir taip išvengia komplikacijų [61].
Reikia atminti, kad pagyvenusių pacientų (t.y. pagal PSO vyresnių nei 65 metai) mokymas yra sudėtingesnis, nes senstant lėtėja mąstymas, silpnėja atmintis, mažėja entuziazmas. Taip pat jie dažnai turi regos ir/arba klausos problemų, kurios trikdo efektyvų mokymąsi. Mokant pagyvenusius pacientus būtina įtraukti ir artimuosius [6].
Informacija apie ligą ir žinios apie galimus slaugymo sunkumus yra svarbiausia išankstinė sąlyga [7].
o Paciento dalyvavimas arba bendravimas. Svarbu užtikrinti paciento dalyvavimą, kad jis ar ji padėtų vykdyti procedūras bei apsaugoti audinius nuo tolesnio pakenkimo ir sudaryti sąlygas žaizdos gijimui. Būtina informuoti apie infekcijos prevenciją visus slaugoje dalyvaujančius asmenis. Tik esant pacientui aktyviam, žaizdos priežiūra bus jam priimtina ir realiai atitiks esamas sąlygas [32, 33, 51].
Dažnai paciento paklusnumą/aktyvumą nulemia jų mokymas, konsultavimas, straipsnių, susijusių su infekuota žaizda skaitymas bei įvairios rašytinės informacijos (atmintinės). Labai svarbu, kad kiekvienas suprastų ko iš jo tikimasi.
Nepaklusnumas/neveiklumas būna tada, kai pacientai jaučia baimę ar kitas emocines reakcijas; yra įsitikinę, kad viską gerai žino arba tiki tuo, kad tik profesionali medikų pagalba gali sustabdyti infekcijos plitimą [51].
o Aseptikos laikymasis. Aseptika – tai visuma priemonių, taikomų siekiant apsaugoti ligonio žaizdą, audinius, organus ir kūno ertmes nuo mikrobų [26]. Tai priemonės padedančios išvengti pirminės arba antrinės egzogeninės infekcijos [1]. Tam tikslui medicinos reikmenys sterilizuojami, t.y. ant jų paviršiaus ar gaminio viduje sunaikinami visi mikroorganizmai ir jų sporos. Geriausiai būtų iki maksimumo didinti sterilių vienkartinių priemonių naudojimą ir iki maksimumo mažinti daugkartines žaizdų priežiūros priemones[26].
Tvarsčių keitimas antiseptinėmis sąlygomis. Antiseptika – tai visuma priemonių
mikrobams žaizdoje ir aplinkiniuose audiniuose, kūno paviršiuje bei ertmėse naikinti ir jų veiklai slopinti: medicinos personalui - ant rankų odos, pacientui – chirurginio pjūvio lauke[26]. Antiseptikai parenkami atsižvelgiant ne tik į antimikrobinį aktyvumą, bet ir į konkrečioje gydymo įstaigoje cirkuliuojančių mikroorganizmų jautrumą antiseptikams [1].
Medikas turi saugoti savo rankų švarą: nuolat plauti rankas muilu bei antiseptikais. Jam nevalia liesti žaizdos tvarstį ir juo labiau žaizdą plikomis rankomis. Tam naudojamos apsauginės pirštinės. Taip pat visų darbuotojų rankų oda turi būti sveika, nagai sveiki, trumpai ir apvaliai nukirpti, nelakuoti, laikrodžiai ir rankų papuošalai nuimti [2, 17].
Nešvarios rankos yra svarbus užkrėtimo šaltinis. Todėl jas medicinos darbuotojai turi plauti išėjus iš drabužinės; po kiekvieno pasinaudojimo tualetu; prieš higieninę ir chirurginę rankų dezinfekciją (t.y. prieš rankų įtrynimą odos antiseptikais, naikinančiais laikinuosius odos mikroorganizmus ir mažinančiais nuolatinių mikroorganizmų skaičių); po kontakto su ligoniu; nusimovus pirštines ir t.t.[17, 32].
Apsaugos priemonės. Yra šios apsaugos priemonės:
1) Prijuostės, nepraleidžiančios vandens ir bakterijų (svarbios „nešvarių „ procedūrų metu) [26, 33];
2) Sterilios pirštinės (jos apsaugo nuo netrukus atsirandančių rezistentiškų mikroorganizmų. Jom įplyšus, tuoj pat pakeisti [2]. Pro įplyšusios pirštinės vietą paciento žaizdos laukas užteršiamas 4000 – 8000 stafilokokų per minutę [34]). 3) Kaukės (būtinos sergant kvėpavimo takų infekcija);
4) Kepuraitės (švarūs ir tvarkingi plaukai neplatina infekcijos, todėl kepuraitė šiuo atveju yra nebūtina) [26, 33];
5) Valymas (tai yra teršalų pašalinimas naudojant vandenį ir muilą bei kitas valymo priemones [17]);
6) Dezinfekcija (tai yra daugelio arba visų mikroorganizmų, išskyrus bakterijų sporas, sunaikinimas aplinkoje fizinėmis ir cheminėmis priemonėmis [1, 17]. Fizinėms dezinfekavimo priemonėms priklauso sudeginimas, nudeginimas, virinimas, kaitinimas, tindalizacija, pasterizavimas ir kt. Tačiau dažniausiai yra vartojamos cheminės medžiagos. Daugelis jų yra naudojamos ne tik dezinfekcijai, bet ir antiseptikai (cheminės medžiagos skirtos mikrobams žaizdoje ir aplinkiniuose audiniuose, kūno paviršiuje bei ertmėse naikinti ir jų veiklai slopinti) [1, 26].
7) Sterilizacija (tai – mikroorganizmų ir jų sporų sunaikinimas fizikinėmis ir cheminėmis priemonėmis [1, 17]. Sterilizuojama karščiu arba karštais garais. Visi įrankiai, kurie bus sterilizuojami, turi būti įpakuoti į medžiagą, kuri leidžia taikomam metodui likti efektyviam, tačiau yra atspari orui ir lietimui [2]. Sterilių objektų saugojimo trukmė priklauso nuo pakavimo medžiagos ir saugojimo sąlygų [17]). 8) Paciento higiena [5, 8].
Į POŽ priežiūrą taip pat įeina ir sekantys slaugos veiksmai:
o Skausmo kontrolė. Skausmas nėra tik pojūtis. Ji sudaro fizinis (jutiminis) ir jausminis komponentai. Tai subjektyvus išgyvenimas, kurio negalima objektyviai išmatuoti. Skausmas yra toks, kokį apibūdina skausmą išgyvenantis žmogus [8].
Chirurginio pjūvio skausmas dažnai yra aštrus ir lokalus bei pacientų dažniausiai apibūdinamas kaip deginantis pojūtis, tvinkčiojimas ar dyglys.
Operacijos sukeltas skausmas yra normalus reiškinys [26, 77]. Tačiau jis išsekina kenčiantįjį, sutrikdo jo imuninę sistemą. Jį įvertinus pagal bendrus skausmo vertinimo kriterijus daugeliu atveju yra paskiriami vaistai (analgetikai). Slaugytojoms tenka svarbus vaidmuo tuos vaistus duoti pacientams. Jos turi žinoti analgetikų poveikį ir visą šią informaciją pasakyti ligoniui [32].
Paaiškinti, kad labai silpną, jam netrukdantį skausmą jis visą laiką jaus. Nuskausminamųjų prašyti tik tuomet, kai skausmas sustiprės ir nelaukti, kol jis bus sunkiai pakenčiamas. Ligonis turi žinoti, kad analgetikai veikia ne iš karto juos suleidus, o tik po kurio laiko ir labai retai nuskausmina visiškai [26].
Slaugytoja turi nepamiršti, kad ne visi pacientai naudoja žodį „skausmas”. Esant tokiems paciento nusiskundimams kaip: diskomfortas (dažniausiai jaučiamas esant pilnai šlapimo pūslei ar nepatogiai kūno padėčiai) ir jautrumas/skausmingumas, slaugytoja turėtų išsiaiškinti ar tai netolygu skausmui. Žinotina, kad jei pacientas skausmo vertinimo skalėje (žr. 5 pav.) apibraukia skaičių 4 arba didesnius už jį, vadinasi jam reikalingi nuskausminamieji [54, 66, 77].
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nėra švelnus vidutiniškas aštrus stipriausias skausmo skausmas
5 pav. Skausmo skalė
Tačiau yra ir kitų skausmo terapijos būdų bei priemonių, kuriomis tiesiogiai gali ir turi naudotis slaugytoja. Kiekvienas jutiminis postūmis, dėmesio atitraukimas, kūno padėties pakeitimas, ramybė, miegas, šalčio ar karščio naudojimas, įvairūs atsipalaidavimo būdai (muzikos terapija, skaitymas, relaksacija, gilus kvėpavimas, kryžiažodžių sprendimas), pažeistos vietos glostymas, supimasis gali sumažinti skausmą [8, 31, 32, 70, 77].
o Poilsio užtikrinimas. Svarbu, kad būtų rami aplinka, netrukdytų pašaliniai garsai, nevargintų skausmas. Slaugytoja turi pacientui paaiškinti poilsio svarbą žaizdų gijimui (imuniteto stiprinimui) ir kartu pamokyti kaip atsipalaiduoti (relaksacijos būdus) [32, 66].
o Mitybos sureguliavimas. Bakterijos konkuruoja su gijime dalyvaujančiomis audinių ląstelėmis dėl deguonies ir maistinių medžiagų, todėl svarbu, kad pacientas gautų maistą turtingą baltymais (varškė, jogurtas, liežuvis, pupelės, žirniai ir t. t.), odos ląsteles saugančiu vitaminu A (kiaušiniai, kepenų paštetas, morkos, raudonieji pipirai ir t. t.), ląstelių kvėpavimą skatinančiu vitaminu B (avižos, bananai ir t.t.) ir medžiagų apykaitai bei ląstelių kvėpavimui svarbiu vitaminu C (apelsinai, citrinos, persikai, greipfruto sultys ir t. t.) [7,20]. Taip pat svarbūs tokie elementai kaip cinkas (jo trūkumas sumažina epitelizacijos greitį ir taip pat jis būtinas randėjimo fazėje) ir geležis (ji reikalinga kalogeno susiformavimui) [73].
medžiagų transportą, reikalingų žaizdos gijimui), skatinti jo atsikratyti t.y. paskirti dietą turinčią mažai riebalų ir cholesterolio (mažiau kaloringą) [7, 48, 73]. Paciento išsekimas (kūno masės mažėjimas) taip pat turi įtakos žaizdų gijime. Nustatyta, kad jei ligonis per 2 mėnesius netenka 10proc. viso savo kūno svorio, tai žaizdos gijimas yra abejotinas (blogas gijimo rezultatas) [20].
Imuniteto stiprinimui svarbus yra ir pakankamas skysčių kiekis (ne mažiau kaip 2500 ml per parą, jei tam nėra kontraindikacijų) [7, 20].
o Streso sumažinimas. Stresas sumažina limfocitų skaičių ir susilpnina imunitetą [48]. Esant tokiam atvejui, visų pirma, svarbu pacientą išklausyti. Po operacijos atsiradę kūno pokyčiai (paraudusi, skausminga, o gal net pūliuojanti pjūvio žaizda) gali sukelti įvairias reakcijas tokias kaip pyktis, nerimas, beviltiškumo pojūtis. Todėl atlikusi kasdieninius neatidėliotinus darbus, slaugytoja privalo rasti laiko pokalbiui su ligoniu. Atsisėdusi prie jo slaugytoja paskatina ligonį išsipasakoti, išlieti savo jausmus [26, 69].
Streso mažinimo procese svarbia vietą užimą ir paciento informavimas apie dabartinę jo būklę, diagnostinių tyrimų bei gydymo tikslus ir rezultatus. Tiksli informacija sumažina nerimą ir padidina saugumo jausmą [2, 26, 32].
Stresą sumažina ir gilus kvėpavimas (kai esi įsitempęs, kvėpavimas tampa nereguliariu ir retu. Tinkamai kvėpuojant atsipalaiduoja raumenys, pagerėja širdies darbas), svajojimas, vizijų susikūrimas, joga ir t.t [66].
o Paciento izoliavimas. Tai yra viena iš atsargumo priemonių neleisti infekcijai plisti. Infekcijai paplitus, sergantys pacientai atskiriami mažoje palatoje. Neužsikrėtę pacientai neguldomi į tokią palatą, kol infekcija nebus numalšinta [8].
Slaugytoja turi žinoti, kad izoliavimas gali pacientą paveikti emociškai. Jis gali prarasti orientaciją, išgyventi nerimą, įsivaizduoti esąs nepageidaujamas ir t. t. Slaugytojai svarbu suvokti, kokius jausmus pacientas išgyvena ir su kokiomis problemomis susiduria. Paaiškinti kodėl reikia imtis atsargumo priemonių. Pacientas taip pat turi gauti informacijos ir apie tai ką jis turi padaryti, kad neplistų infekcija. Tai yra gyvybiškai svarbi ir būtina informacija [32].
1.2. Žaizdos infekcija
1.2.1. Žaizdos infekcijos sąvoka ir simptomai
Žaizdos infekcija yra labai svarbus veiksnys, darantis įtaką žaizdos gijimui. Dėl infekcijos užsitęsia žaizdos uždegimo stadija, sulėtėja gijimas ar žaizda visai negyja, o kartais netgi priešingai – plečiasi ir gilėja [26]. Be prastų kosmetinių rezultatų, padidėja ir generalizuoto sepsio rizika [34]. Laiku negydant, išsivysto letali baigtisi [8]. Ne mažiau svarbu ir didesnės gydymo išlaidos [34]. Mat infekcijos gydymas brangiai kainuoja tiek pacientui, tiek sveikatos priežiūros įstaigai [8].
Lotyniškas žodis infectio verčiamas į lietuvių kalbą kaip „užkratas”, t.y. užteršimas mikroorganizmais [30]. Pastaruoju metu terminas „infekcija” chirurgijoje vartojamas kiek kita prasme: infekcija vadinamas žaizdos užteršimas patogeniniais mikroorganizmais, kurie dauginasi ir plinta žmogaus audiniuose bei sukelia ligą [30, 36, 60]. Klasikiniuose chirurgijos vadovėliuose pateikiamas toks infekcijos apibrėžimas: „Infekcija – sėkminga vieno ar daugiau mikroorganizmų rūšių proliferacija ir invazija į sterilius audinius” [21]. O patys mikroorganizmai – smulkiausi iš visų gyvų kūnelių (mažiau nei 0,1 mm diametro), tokie kaip įvairūs pirmuonys, bakterijos, virusai, kurie nepastebimi plika akimi [43, 73].
Infekcinė liga diagnozuoti pradedama vertinant klinikinius simptomus [23]. Žaizdos supūliavimas dažniausiai prasideda padidėjusiais žaizdos skausmais, veržimo pojūčiu, temperatūros pakilimu, drebuliu, tachikardija ir leukocitoze [24]. Yra penki klasikiniai infekcijos simptomai: paraudimas, karščiavimas (vietinis arba pakilusi kūno temperatūra ), skausmas, patinimas ir nusilpusi funkcija (rubor, color, dolor, tumor, functio laesa) [2, 60, 75]. Tačiau vien tik paraudimas ir/ar patinimas dar nereiškia, kad atsirado infekcija. Tai gali būti audinių reakcija į „užpuolimą” [32]. Paprastai, infekcijai atsiradus, pasirodo pūlių, atsiranda nemalonus, dvokiantis kvapas ir padidėja baltųjų kraujo kūnelių (leukocitų) skaičius [48, 75]. Taip pat gali būti ir kitų požymių, tokių kaip pakilusi temperatūra, skausmas, nerimastingumas [32]. Tačiau kai poodinis sluoksnis storas ir skiriami nuskausminamieji bei antibiotikai, gilūs žaizdos pūliniai neturi ryškių išorinių simptomų. Dažniausiai žaizdos infekcija pasireiškia pūliuoti 4 – 8 parą po operacijos, tačiau kai kurios infekcijos (streptokokai) gali pasireikšti ir ankščiau – po 48 val. [24].
Infekcinę liga diagnozuoti padeda ir mikrobiologiniai tyrimai. Todėl laboratorija ir gydytojas privalo bendradarbiauti. Laboratorijoje atliekami tyrimai, kuriais nustatomas ligos sukėlėjas ir jo
anti-biograma bei hospitalinių mikroorganizmų padermių paplitimas ir judėjimas sveikatos priežiūros įstaigoje [23]. Esant OŽI gaunama teigiama antibiograma (t.y. išauga infekcijos sukėlėjas) [48].
1.2.2. Mikrobų įvairovė ir jų patekimo keliai
Kiekviena žaizda – atviri vartai mikroorganizmų invazijai. Net ir šiuolaikinėse operacinėse, kur laikomasi griežtų aseptikos taisyklių beveik neįmanoma išvengti operacinio lauko kontaminacijos mikroorganizmais. [19, 71].
Infekcinį procesą sukelia labai daug mikroorganizmų rūšių (bakterijos, virusai, grybeliai, pirmuonys) [43]. Jų santykis su makroorganizmu, t.y. šeimininku, padarinys gali būti infekcinis procesas, infekcinė liga. Infekcijos priežastis kartais būna ir vadinamieji sąlygiškai patogeniški mikroorganizmai, esantys makroorganizme kaip normali mikroflora [1, 23].
Endogeninė flora – tai nuolatiniai mikroorganizmai esantys odoje [34]. Tarp nuolatinės odos mikrofloros vyrauja difteroidai, stafilokokai, gramteigiamos sporinės bakterijos, alfa-hemoliziniai streptokokai, Acinetobacter spp., Candida spp. ir mielės. Skirtingose odos srityse mikroflora įvairi, tačiau Staphylococcus epidermidis ir Propionibacterium spp. galima rasti visoje odoje [16]. Endogeninė flora, dėl ligos, gydymo kinta ir mažiau patogeniškus mikrobus keičia įvairūs, dažnai rezistentiški antibiotikams ir daugiau patogeniški mikrobai [13].
Žmogaus oda yra palyginti lengvai pažeidžiama, nes žmogaus kūnas turi nedidelę plaukų dangą. Žmonės labai dažnai liktų bejėgiai, susidūrę su aplinkos mikroorganizmais jei oda neatliktų šių funkcijų: apsauginės, barjerinės, imunologinės, sekrecinės. Odos funkcinė galia kinta. Jos anti-mikrobinis aktyvumas padidėja apšvitinus ultravioletiniais ar infraraudonaisiais spinduliais, paveikus centrinę nervų sistemą stimuliuojančiais vaistais. Atšalus, veikiant jonizuojančiajai radiacijai, sutrikus nervų sistemos funkcijoms ir medžiagų apykaitai, esant avitaminozėms, ypač trūkstant vitamino A, odos apsauginė funkcija nusilpsta [1].
Odos paviršiaus mikroflorą galimą sumažinti prausiantis muilu, į kurio sudėtį įeina antiseptikai. Gilesniuose odos sluoksniuose mikroflora išlieka nepakitusi ir papildo odos paviršiaus mikroflorą. Propionibacterium spp., S. Epidermidis ir kiti stafilokokai, sumažėjus organizmo atsparumui, gali sukelti infekcinius procesus [16].
Ne mažiau svarbus ir egzogeninis bakterijų patekimo į operacinę žaizdą būdas. Mikroorganizmų šaltinis šiuo atveju gali būti chirurgas ir jo asistentai, nesterilūs instrumentai, operacinės įrenginiai [34].
Daugiau kaip pusę žaizdų infekcijų sukelia aerobinės gramneigiamos bakterijos, ketvirtadalį – gramteigiamos bakterijos, o likusias – anaerobinės bakterijos, grybeliai, virusai [8].
Lietuvoje dažniausiai išskirtas OŽI sukėlėjas buvo Staphylococcus aureus (38,2 %), Pseudomonas aeuriginosa (14,9 %) [28].
Atliekant širdies ir kraujagyslių operacijas, operacinį lauką dažnai infekuoja Staphylococcus aureus – auksinis stafilokokas – dažnas aerobinių-anaerobinių mikrobinių asociacijų atstovas bet kokios lokalizacijos žaizdose [28, 42, 45, 63, 69, 74].
1.2.3. Žaizdų infekcijos rizikos faktoriai
Žaizdos infekcijos predisponuojantys rizikos faktoriai yra:
Ligonio būklės sąlygojami: 1) cukrinis diabetas (žaizdų gijimo procesas yra lėtesnis, didesnė tikimybė, kad supūliuos; be to CD kliudo deguonies patekimą į audinius [12, 15, 26, 48, 52, 56]), 2) karščiavimas; 3) hepatitas ir/ar kepenų cirozė (dėl sutrikusio kepenyse baltymų metabolizmo blogiau gyja žaizda) [26]; 4) išsekimas, sulysimas (pagreitina infekcijos atsiradimą) [26, 52]; 5) nutukimas (dėl specifinės riebalinio audinio struktūros sumažėja vaskuliarizacija bei kraujo elementų ir maistingų medžiagų transportas, dėl kurių blogiau gyja žaizdos ir jos dažniau supūliuoja) [12, 26, 39, 42, 48, 50, 54, 74]; 6) anemija [2, 58, 71]; 7) inkstų ligos [42, 52, 65]; 8) chroninės obstrukcinės plaučių ligos [42, 65, 69].
Ligonio amžiaus sąlygojami: vaikų ir pagyvenusių žmonių imuninė sistema yra silpnesnė, todėl ir infekcijos grėsmė didesnė [8, 52, 53, 69]. Kai kurie šaltiniai nurodo, kad vyresnis amžius yra rizikos veiksnys dėl sumažėjusios antikūnių gamybos [2]. Be to su amžiumi kraujagyslės praranda elastiškumą, pakinta audinių kalogeno savybės [48];
Sukėlėjų savybių sąlygojami: 1) mikrobų virulentiškumas [21, 44]; 2) žaizdos kontaminacijos laipsnis (kuo didesnis mikrobų tankis, tuo didesnė infekcijos tikimybė) [21, 62] ; 3) imuninis atsakas [21, 44]; 4) mikrobų kolonizacijos [21].
Operacijos sąlygojami: 1) personalo pasiruošimas operacijai (nepakankamas rankų plovimas, sterilumo nesilaikymas...); 2) ligonio paruošimas operacijai; 3) operacijos trukmė; 4) operacinės
ventiliacija; 5) neribojamas judėjimas; 6) operacinės įranga ir instrumentai; 7) aseptikos pažeidimai [42, 48, 49, 54, 62, 72, 75]; 8) operacijos būdai ir jų atlikimo veiksmai (pvz: odos užsiuvimas, krūtinkaulio užvėrimas) [70].
Priešoperacinio laikotarpio sąlygojami: 1) ikioperacinis gulėjimo laikas [3, 48]; 2) antibiotikų vartojimas [54, 66].
Operuotos žaizdos vietos sąlygojami: 1) sulėtėjusi kraujo apytaka (pvz: dėl žaizdos spaudimo); 2) nekrozinis audinys [2]; 3) svetimkūniai (siūlės, drenavimo vamzdeliai, kaulų vaškas ir kt.) [2, 42, 45]; 4) hematoma [2]; 5) deguonies stoka audiniuose (anoksija) [47].
Gydymo sąlygojami: gydymas gliukokortikoidais, citostatikais ar spinduline terapija (gali mažinti leukocitų kiekį) [2, 48].
Prie žaizdų infekcijos rizikos faktorių priklauso ir žaizdos tipai [62]. Žaizdų klasifikavimas padeda nustatyti infekcijos sukėlėjus ir paskirti tinkamą antibiotikų profilaktiką. Visos žaizdos priklausomai nuo chirurginės procedūros yra klasifikuojamos [47]:
1. Švarios – krūties pašalinimas, kelio protezavimas, širdies operacijos (aorto-koronarinis šuntavimas, vožtuvo pakeitimas);
2. Švarios-kontaminuotos (švarios užterštos) – kepenų, inkstų, kasos transplantacija, tulžies pūslės pašalinimas, apendektomija (kai nepratrūkęs);
3. Kontaminuotos – nešvarios (užterštos nešvarios) – šautinės ar pjautinės žaizdos sutvarkymas, pilvo chirurginės procedūros esant fekaliniam užteršimui.
Kardiochirurgijoje vyrauja šie rizikos veiksniai: a) priešoperaciniai (CD, nutukimas, chroninės obstrukcinės plaučių ligos, lytis, inkstų nepakankamumas), b) operaciniai (operacijos trukmė, vaško ir kaustikos naudojimas, abiejų krūtinės arterijų panaudojimas šuntavimui), c) pooperaciniai (inatropinių medžiagų naudojimas, kontrapulsacijos balionėlis, pooperacinis kraujavimas, pakartotinė operacija, kraujo produktų naudojimas, ilgai trunkanti mechaninė ventiliacija) [42, 50, 53].
2. TYRIMO METODAI IR TIRIAMIEJI
2.1. Tiriamųjų charakteristika
Prieš atliekant tyrimą buvo gautas KMUK administracijos leidimas.
Tyrimo metu buvo sudarytos 2 tiriamųjų grupės. Pirmąją grupę sudarė slaugytojos dirbančios KMUK Kardiochirurgijos ir Bendrosios chirurgijos skyriuose. Iš 18-kos slaugytojų, dirbančių Kardiochirurginiame skyriuje anketas užpildė 15 (83,3 %). Bendrosios chirurgijos skyriuje dirba apie 50 slaugytojų. Tyrime sutiko dalyvauti tik pusė iš jų (apie 50 % respondenčių). Iš viso buvo apklausta 40 slaugytojų.
Antroji imtis - pacientai, kurie turėjo žaizdos infekciją ir buvo gydomi bei tiriami KMUK Kardiochirurgijos skyriuje nuo 2004 metų spalio mėnesio iki 2005 metų balandžio mėnesio. Iš viso per šį laikotarpį buvo apie 30 OŽI susirgimo atvejų. Tyrime sutiko dalyvauti 15 pacientų. Mažas tiriamųjų skaičius buvo gautas dėl šių priežasčių: 1) pacientų psichologinės ambicijos (pyktis, kad būtent jam tai atsitiko; pyktis dėl gydytojų abejingumo; beviltiškumo jausmas ir t.t.); 2) ilga gydymo trukmė (vidurkis 56 dienos); 3) pacientai, atsisakę tyrime dalyvauti, turi įtakos ir kitų palatoje gulinčiųjų nuomonei; 4) skyriaus tvarka (lankymo ir poilsio valandos, pacientų apžiūros laikas ir t.t).
Taigi tyrime iš viso dalyvavo 15 pacientų. Iš jų 9 (60 %) vyrai ir 6 (40 %) moterų. Pacientų amžius svyravo nuo 62-jų iki 74-ių. Respondentai vyresni nei 65 m. amžiaus sudarė 86,7 proc.
7 iš 15-os pacientų buvo be vidurinio išsilavinimo, kiti 5 neturėjo jokio išsilavinimo ir tik 3 turėjo vidurinį išsilavinimą.
Tarp visų tirtų pacientų tik 26,7 proc. turėjo normalų kūno masės indeksą (20-25 kg/m2). Kiti respondentai buvo nutukę (73,3 %): I laipsnio nutukimas nustatytas 60 proc. tiriamųjų, o II laipsnio nutukimas – 13,3 proc. tiriamųjų.
40 proc. respondentų anketas sutiko pildyti patys. Likusieji (60 %) buvo apklausiami pusiau struktūrizuoto interviu metu.
2.2. Tyrimo metodika
Tyrimo etapai ir eiga: Tiriamosios imties sudarymas → Anketinė apklausa/Interviu metodas (naudojantis klausimynu) → Duomenų rinkimas ir duomenų bazės sudarymas → Duomenų pateikimas analizei → Statistinė duomenų analizė → Rezultatų interpretavimas → Išvadų suformulavimas (žr. tyrimo schemą.). TIRIAMIEJI Kardiochirurginio ir bendrosios chirurgijos skyriaus slaugytojos Kardiochirurginio skyriaus pacientai
Anketinė apklausa Interviu metodas Ligos istorijos
Slaugos istorijos
Duomenų rikimas ir duomeų bazės sudarymas
Duomenų pateikimas analizei
Statistinė duomenų analizė ir rezultatų interpretavimas
IŠVADOS
Pirmajame etape buvo apklausiamos slaugytojos dirbančios Kauno Medicinos Universiteto Klinikų Kardiochirurgijos ir Bendrosios chirurgijos skyriuose. Visoms joms buvo pateiktos anketos atskleidžiančios slaugytojų prioritetus prižiūrint pooperacinę žaizdą ir užtikrinančios konfidencialumą.
Antrajame etape – pacientai gulintys Kardiochirurgijos skyriuje ir turintys žaizdos infekcijas bei sutinkantys dalyvauti tyrime. Visiems šiems respondentams buvo pateiktos anketos, nustatančios pacientų lūkesčius dėl pooperacines žaizdos priežiūros. Pacientai negalintys pildyti anketų (t. y. turintys sveikatos sutrikimų (pvz: prastai matantys)) arba jiems pageidaujant buvo apklausiami žodžiu. Duomenys buvo tikslinami ir pildomi iš ligos istorijų.
Anketų duomenys buvo analizuojami taikomųjų programų pakete naudojant personalinį kompiuterį.
2.3. Tyrimo metodai
2.3.1. Anketinė apklausa
Abi anketos buvo sudaromos remiantis literatūra, nagrinėjančia pooperacinių žaizdų infekcijas, jos prevencijos priemones ir priežiūros ypatumus [2, 7, 8, 26, 32, 34, 50, 53, 55, 58, 66].
Anketos buvo laikomos teisingomis, kai buvo atsakyta į kiekvieną klausimą.
Pirmoji anketa, kuri yra skirta slaugytojom (žr. priedai Nr. 1) sudaryta iš 10 uždarų klausimų. Jie atspindi prioritetus prižiūrint tiek švarias tiek infekuotas pooperacines žaizdas. Pirmi septyni klausimai buvo rangavimo tipo. Slaugytojos, remiantis savais prioritetais, turėjo eiliškumo tvarka t.y. nuo 1 iki 7 arba 10-ies pažymėti duotus atsakymo variantus. Atsakant į 8, 9 ir 10 (dichotoninio arba daugkartinio tipo) numerio klausimus tiriamosios turėjo pasirinkti vieną atsakymo variantą. Slaugytojų anketa buvo vertinama suskaičiavus rangų balus (t.y. rangus sulyginus su balais) (1-7 klausimai) ir padalinus iš tiriamųjų skaičiaus (n). Kriterijus surinkęs mažiausiai balų buvo vertinamas kaip prioritetinis slaugos veiksmas. 8-10 klausimai buvo vertinami procentaliai, kur 100 proc. rodo pilną visų slaugytojų sutikimą/pritarimą.
Antroji anketa sudaryta iš 16 įvairaus tipo (uždarų ir atvirų) klausimų ir ji yra skirta kardiochirurginių pacientų įvertinimui bei jų lūkesčių nustatymui (žr. priedai Nr. 2). Respondentai turėjo pasirinkti jiems tinkamus atsakymo variantus. Tuščiuose skliaustuose įrašyti savo atsakymo
variantą. Anketa buvo vertinama procentaliai pagal atsakiusiųjų į klausimą skaičių. Kuo klausimų atsakymo įvertinamas yra arčiau 100 proc., tuo pacientų lūkesčiai yra reikšmingesni.
2.3.2. Interviu metodas
Visi nesutinkantys pildyti anketas pacientai buvo apklausiami remiantis pusiau struktūrizuoto interviu metodu. Iš viso buvo apklausti 9 pacientai. Visiems jiems buvo užtikrintas konfidencialumas. Interviu vykdavo palatose esant ramiai ir saugiai aplinkai. Interviu metu numatyta seka buvo užduodami uždaro tipo klausimai. Atviro tipo klausimų eilę lėmė pokalbio eiga. Pacientų buvo prašoma pasisakyti savo nuomonę apie slaugytojų darbą ir savo turimas žinias apie žaizdų infekcijas. Dauguma respondentų šiuo pusiau struktūrizuoto interviu metu išsakė tai kas dominavo jų sąmonėje, kas juos labiausiai jaudino (gydytojų abejingumas ir šališkumas, skurdi sveikatos priežiūros politika ir t.t).
2.3.3. Dokumentinė analizė
Duomenys gauti struktūrizuoto interviu metu buvo papildomi/apibendrinami iš medicinos dokumentų (tai būtų pagrindiniai tiriamųjų duomenys: amžius, išsilavinimas, ūgis, svoris, operacijos tipas, nusiskundimai) ir buvo naudojami tik tyrimo tikslams pasiekti (t.y. neskelbiami).
2.3.4. Statistinė analizė
Iš anketinės apklausos duomenų MS Excel programoje sudaryta duomenų bazė. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui populiacijoje įvertinti, apskaičiuotos imties charakteristikos (vidurkiai, vidutiniai kvadratiniai nuokrypiai, stebėti dažniai (procentai)) naudojant matematinę statistiką. Šiems skaičiavimams atlikti naudota specializuota programa „STATISTICA 5.0“. Skaičiuotos šios charakteristikos:
1. vidurkis:
∑
= = n i i x n x 1 1, kur n – stebėjimų skaičius, x – išmatuoti požymiai;
2. moda: i p p p p p x mo ⋅ − − − + = 3 1 2 1 2 min 2
ˆ , kur p2 – požymių kiekis modalinėje klasėje, p1
– požymių pasireiškimo dažnis prieš tai buvusioje klasėje, p3 – požymių pasireiškimas
sekančioje klasėje, i – klasės intervalo dydis. • sklaidos charakteristika:
1. vidutinis kvadratinis nuokrypis:
∑
= − = n i i x x n s 1 2 ) ( 1 .Skaitinių charakteristikų skirtumų statistiniam patikimumui nustatyti naudoti įvairūs parametriniai ir neparametriniai kriterijai: vidurkių skirtumų patikimumo patikrinimui – Stjudento (nepriklausomų ir priklausomų imčių atvejais)
(
)
(
)
(
)
2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 n n n n n n s n s n y x t + − + ⋅ − + − − = ,dispersijų lygybėms patikrinti – Fišerio 2 2 2 1 s s
F = , kokybinių požymių skirstinių tapatumui nustatyti –
χ2 kriterijus
∑
= − = k i i n np n 1 2 2χ , bei tikimybių palyginimas z
(
)
(
)
2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 n v v n v v v v z − + − − = . Gautųjų išvadųpasikliautinumo lygmuo yra 0,95 (P = 0,95), paklaidos tikimybė – p = 0,05. H0 hipotezė yra statistiškai
reikšminga, jei p ≤ 0,05. Kokybinių požymių tarpusavio ryšio nustatymui buvo skaičiuojamas Spirmeno ranginis korealiacijos koeficientas. Požymiai laikyti priklausomais, kai r > 0,6, o s = 180.
Konstatuojamoje (aprašomoje) dalyje pateikiami gautieji tyrimo rezultatai tiek lentelių, tiek ir grafikų pavidale Kiekybiniai rezultatai pateikti kaip aritmetiniai vidurkiai su vidutiniu kvadratiniu nuokrypiu (x (s)).
3. TYRIMO REZULTATAI
Visos, sutikusios tyrime dalyvauti slaugytojos (iš viso 40), anketas užpildė tinkamai (t.y. buvo atsakyta į kiekvieną klausimą.
Atsakant į 1-ą klausimą („Kam teikiate pirmumą pooperacinėje paciento priežiūroje?“) dauguma tyriamųjų (47,5 %) pirmenybę teikė paciento būklės stebėjimui (žr. 6 pav). Įdomu tai, kad kardiochirurginio skyriaus slaugytojos buvo skirtingų pažiūrų. Vienos iš jų (33,3 %) paciento būklės stebėjimui skyrė pirmąją vietą, o kitos (40 %) net šeštąją. Pastarosios respondentės pirmenybę teikė skausmo kontrolei arba komplikacijų prevencijai. Buvo ir tokių slaugytojų (20 %), kurios pirmumo teisę skyrė paciento ir jo artimųjų mokymui. Tačiau 5-ios slaugytojos su pastaruoju teiginiu nesutiko.
0 1 2 3 4 5 6 7 Žaizdos priežiūra Komplikacijų prevencija Paciento emocinė pagalba Skausmo kontrolė Paciento būklės stebėjimas Paciento bendradarbiavimas Paciento mokymas
Kardiochirurgija Bendroji chirurgija
Susumavus balus ir padalinus iš to skyriaus tirtų slaugytojų skaičiaus gauta, kad kardiochirurginio skyriaus slaugytojos pirmumą skiria skausmui, žaizdos priežiūrai ir paciento bendrai būklei.
Bendrojoje chirurgijoje tiriamosios pirmumą teikė paciento bendrai būklei (56 %). Antroji vieta atiteko komplikacijų prevencijai, o trečioji skausmo kontrolei. Paskutinėje vietoje šiame skyriuje užima pacientų mokymas ir paciento skatinimas bendradarbiauti pooperacinėje priežiūroje.
Į 2-ą klausimą („Kam teikiate pirmumą žaizdų gijimo laikotarpiu?“) abiejų skyrių slaugytojos buvo vieningos. Net 92,5 proc. respondenčių pirmumą teikė sterilumui. Antroje vietoje liko žaizdos apžiūra/tvarsčio keitimas, o trečioje drenų, siūlų, žaizdos kraštų įvertinimas.
Mažiausiai dėmesio, žaizdų gijimo laikotarpiu, kardiochirurgijoje skiriama paciento saugumo užtikrinimui ir antibiotikų skirimui, o bendrojoje – paciento mokymui ir jo saugumo užtikrinimui.
Atsakant į 3-ią klausimą („Kam teikiate pirmumą prižiūrint infekcines pooperacines
žaizdas?“) gauti įvairūs atsakymo variantai (žr. 7 pav). Kardiochirurgijoje slaugytojos pirmumą teikia antrinės infekcijos prevencijai, paciento izoliavimui ir dažnesniam žaizdų perrišimui. Bendrojoje chirurgijoje – infekcijos simptomų sekimui, antrinei infekcijos prevencijai bei rizikos veiksnių koregavimui. Mažiausiai dėmesio visos tiriamosios skiria paciento mokymui ir vietiniam gydymui.
0 2 4 6 8 Antrinė prevencija Žaizdų perrišimas Rizikos veiksnių koregavimas Infekcijos simptomų stebėjimas Paciento izoliavimas Vietinis gydymas Paciento mokymas Bendroji chirurgija Kardiochirurgija
Į 4-ą klausimą („Kam teikiate pirmumą infekcijos kontroliavimo procese?“) kardiochirurgijoje slaugytojos rinkosi šiuos atsakymo variantus: instrumentų, medžiagų ir paviršių nukenksminimą, ligonio izoliavimą, rankų plovimą bei žaizdos priežiūrą. Bendrojoje chirurgijoje dauguma tiriamųjų (76 %) pirmumą infekcijos kontroliavimo procese teikia rankų higienai. Toliau seka žaizdos priežiūra, instrumentų nukenksminimas, aplinkos higienai. Mažiausiai dėmesio abejuose skyriuose skiriama lankytojų kontrolei ir personalo bei paciento mokymui (žr. 8 pav.).
0 2 4 6 8 10 Aplinkos higiena Apsaugos barjerai Instrumentų nukenksminimas Lankytojų kontrolė Ligonio izoliavimas Paciento mokymas Personalo mokymas Pirštinių mūvėjimas Rankų plovimas
Žaizdos priežiūra Kardiochirgija Bendroji chirurgija
8 pav. Infekcijos proceso kontroliavimo prioritetai
Svarbiausiu infekcijos rizikos faktoriumi (5 klausimas: „Kokiems infekcijos rizikos
faktoriams teikiate pirmumą?“) dauguma respondenčių (75 %) laiko sterilumo nesilaikymą/aseptikos pažeidimus.
Kardiochirurginiame skyriuje svarbiausi rizikos veiksniai yra sterilumo nesilaikymas, invazinių mechanizmų buvimas žaizdoje ir operacijos sudėtingumas. Bendrojoje chirurgijoje – sterilumo nesilaikymas, paciento ligos ir žaizdos kvalifikacija (žr. 9 pav.).
Atsakant į 6-ą klausimą („Kuriems žaizdų infekcijos simptomams teikiate pirmumą?“) abiejų skyrių slaugytojų požiūriai šiek tiek skyrėsi (žr. 10 pav). Kardiochirurgijoje pirmumas yra teikiamas skausmui, bendrojoje – karščiavimui. Dauguma tiriamųjų (32,5 %), vieną iš svarbiausiu
simptomų, taip pat laiko ir žaizdos paraudimą. Mažiausiai dėmesio yra kreipiama į paciento nerimastingumą, pūlių pasirodymą bei laboratorinių tyrimų pokyčius.
0 1 2 3 4 5 6
Invaziniai mechanizmai Operacijos sudėtingumas Paciento amžius Paciento esamas gydymas Paciento šalutinės ligos Sterilumo pažeidimas
Žaizdos klasifikacija Kardiochirurgija Bendroji chirurgija
9 pav. Infekcijos rizikos veiksnių prioritetai
0 1 2 3 4 5 6 7 8 Karščiavimas Laboratoriniai tyrimai Pūlių pasirodymas Skausmas Paciento nerimastingumas Žaizdos paraudimas
Žaizdos patinimas Kardiochirgija Bendroji chirurgija
Pirmumas plaunant rankas (7 klausimas: „Kam teikiate pirmumą plaunant rankas?“) abejuose skyriuose yra teikiamas plovimo technikai, dažnumui bei deramumui. Rankų nusausinimui skiriama paskutinė vieta.
Atsakant į 8-ą klausimą („Kaip manote, kurie iš šių veiksnių turi įtakos žaizdų gijimui?“) gauti įvairūs atsakymo variantai (žr. 11 pav.).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Bloga paciento higiena Bloga paciento mityba Didelis pažeidimo plotas Koaguliacijos sutrikimas Rūkymas/narkotikai Skausmas Žaizdos traumavimas
Turi įtakos Iš dalies Neturi
Kardiochirurginiame skyriuje daugiau nei pusę iš visų tirtų slaugytojų mano, kad daugiausiai įtakos žaizdos sugijimui turi: bloga paciento higiena, bloga paciento mityba, didelis pažeidimo plotas bei žaizdos traumavimas. Bendrojoje chirurgijoje – bloga paciento higiena, didelis pažeidimo plotas, koaguliacijos sutrikimai, rūkymas ir žaizdos traumavimas. Dauguma manė, kad mažiausiai įtakos žaizdos gijimui turi skausmas.
Į 9-ą klausimą („Kaip manote, ką turi žinoti slaugytoja prižiūrinti pooperacines
žaizdas?“) gauti tokie atsakymai (žr. 12 pav.).
0% 20% 40% 60% 80% 100
% Gydymo būdai
Infekcijos rizikos veiksniai Infekcijos simptomai Mikrobiologija Infekcijos prevencija Žaizdų gijimo stadijos
Labai svarbu Svarbu Nesvarbu
Kardiochirurgijoje slaugytojos mano, kad prižiūrint pooperacines žaizdas yra labai svarbu žinoti infekcijos rizikos veiksnius, infekcijos simptomus ir infekcijos prevencijos būdus, o bendrosios chirurgijos skyriuje – gydymo būdus, infekcijos rizikos veiksnius, simptomus, prevencijos būdus ir žaizdos gijimo stadijas.
Į 10-ą klausimą („Kaip manote, ar Jums pakanka turimų žinių apie žaizdų infekcijas ir
jų priežiūrą?“) dauguma tiriamųjų (87,5 %) atsakė, jog turimų žinių apie infekuotas žaizdas ir jų priežiūrą ne visai pakanka arba pakanka tik iš dalies (žr. 13 pav.).
26,70% 0% 73,30% 96% 0% 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Visiškai pakanka Iš dalies pakanka Nepakanka
Kardiochirurgija Bendroji chirurgija
13 pav. Žinių įvertinimas
Visi sutikę tyrime dalyvauti pacientai anketas užpildė teisingai.
Tyrimo metu gauti duomenys parodė, kad 86,7 proc. visų tiriamųjų buvo atliktos vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijos (VAJS). Kitiems 13,3 proc. respondentų buvo atliktos kombinuotos/sudėtinės operacijos (VAJS kartu su mitralinio bei trivarčio vožtuvų plastikomis).
Atsakinėjant į 2-ą anketos klausimą („Ar prieš operaciją buvo paskirti antibiotikai?”) gauta, kad 53,3 proc. iš visų tiriamųjų gėrė antibiotikus.
Gauti rezultatai taip pat parodė, kad visi tirti pacientai prieš operaciją nežinojo nieko kas yra susiję su žaizdos infekcija (gauti 3-io ir 4-o klausimų neigiami atsakymai).
Tyrimo metu gauta (žr. 14 pav.), kad kardiochirurginiai pacientai turi šiuos nusiskundimus esant infekuotai pooperacinei žaizdai: skausmą (73,3 %), žaizdos paraudimą (86,6 %), pakilusią temperatūrą (60 %). Tiriamieji taip pat jaučia silpnumą, diskomfortą.
73,3% 60,0% 86,6% 26,6% 46,6% 26,6% 13,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Skausmas Temperatūra Žaizdos paraudimas Žaizdos patinimas Diskomfortas Silpnumas Pūliai
14 pav. Infekcinės žaizdos simptomai
Labiausiai pacientai norėtų, kad slaugytojos daugiau dėmesio kreiptų į skausmo kontrolę (33,3 %) ir būtų atidesnės bei rūpestingesnės.
Į 7-ą klausimą („Kaip manote, kas turėjo įtakos infekcijai atsirasti?“) gauti įvairūs atsakymo variantai (žr. 15 pav.). 33,3 proc. pacientų nežinojo kas gali įtakoti infekcijos atsiradimą. Kiti manė taip: operacijos sudėtingumas 26,7 proc., esama liga 20 proc., ligoninės aplinka 6,7 proc.
33,30% 26,70% 20% 6,70% Nežino Operacijos sudėtingumas Esama liga Ligoninės aplinka
Tyrimo rezultatai parodė, kad 33,3 proc. tiriamųjų nesiima jokių profilaktikos priemonių. Kiti stengiasi neliesti rankomis žaizdos (40 %) arba dažniau plaunasi rankas (20 %).
Kadangi dauguma pacientų nežino kaip adaptuotis prie pakitusios kūno išvaizdos (chirurginis pjūvis, žaizda), sekančiu klausimu buvo norima sužinoti apie žinių poreikį kaip elgtis šiomis sąlygomis. Atsakymus į klausimą „Ar reikia Jums žinių?“ žiūrėti į 16 pav.
47% 47% 7% 67% 20% 13% 40% 53% 7% 0% 20% 40% 60% 80% Taip Ne Labai
Plitimo keliai Profilaktikos būdai Infekcijos simptomai
16 pav. Pacientų žinių poreikiai
Kaip matyti pacientai labiausiai norėtų žinoti apie infekcijos profilaktines priemones (66,6 %), plitimo kelius (46,6%). Kiek mažiau norėtų žinoti apie infekcijos simptomus (40 %).
Tačiau į klausimą „Ar norėtų, kad skyriuje vyktų mokymai?” net 40 proc. tiriamųjų nurodo, kad nenorėtų. 20 proc. tiriamųjų nežino ar norėtų ir 40 proc. norėtų (žr. 17 pav.).
Taip 40% Ne 40% Nežino 20%
Atsakinėjant į atvirą 12-ą anketos klausimą dauguma respondentų (60 %) nežino, ką dar norėtų sužinoti apie infekciją ir/arba apie žaizdų priežiūrą. 20 proc. tiriamųjų nori žinoti viską, kiti 13,3 proc.-nieko daugiau nenori žinoti ir likusieji 6,7 proc. nurodė, kad norėtų žinoti kaip neįnešti užkrato į žaizdą.
Į klausimą: „Kas turėtų dalyvauti žaizdos priežiūroje ?” tik trys pacientai nurodė jog visi (t.y.pats sergantysis, jo šeima, slaugytoja ir gydytojas). Kiti mano, kad žaizdas turi prižiūrėt tik gydytojas arba slaugytoja.
Po operacijos pacientai norėtų, kad slaugytoja labiau dėmesį kreiptų į širdies veiklą (33,3 %), į skausmo kontrolę (20 %), į chirurginio pjūvio priežiūrą (20 %). Buvo ir tokių, kurie pageidavo, kad slaugytoja vadovautųsi holistiniu požiūriu ir būtų viskam dėmesinga (skausmui, širdies veiklai, mitybai ir t.t.).
Atsakant į atvirą 15-ą anketos klausimą, gauta, jog net 86,7 proc.respondentų neturi jokių papildomų pageidavimų juos prižiūrinčioms slaugytojoms. Kiti 13,3 proc.nurodė šiuos pageidavimus: slaugytojos turi būti rūpestingos ir savo veiksmus planuoti taip, kad būtų užtikrinta visapusiška paciento priežiūra.
