Kęstutis Devėnas
5 kursas, 10 grupėLIETUVOS ODONTOLOGŲ ŽINIOS APIE SMILKININIO
APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJĄ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Gyd. veido ir žandikaulių chirurgas Tadas Keizeris
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
LIETUVOS ODONTOLOGŲ ŽINIOS APIE SMILKININO APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJĄ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ... (vardas pavardė, kursas, grupė)
... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... (mėnuo, diena)
20....m. ... (mėnuo, diena)
KLINIKINIO – EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį 0,2 0.1 0 bei reikalavimus?
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0 tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, 0,4 0,2 0 hipotezė, tikslas ir uždaviniai?
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0 apžvalga Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0
problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir 0,3 0,1 0
sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas?
11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti? 0,6 0,3 0 metodai
12 (2 balai) Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0 tiriamosios grupės; ar tinkami buvo atrankos
kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos
ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
13 ir pan.)? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos
14 naudotos duomenų analizei, formulės, 0,4 0,2 0
kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant
statistinio patikimumo lygmenį?
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0
reikalavimus? Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4 informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0
reikšmingumas?
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0 aptarimas
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 (1,5 balo)
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0
iškeltus tikslus ir uždavinius? Išvados
25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar 0,2 0,1 0 atitinka tyrimų rezultatus?
26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0 pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
28 Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami 0,2 0,1 0 literatūros šaltiniai?
sąrašas
29 (1 balas) Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo 0,2 0,1 0 tinkamas moksliniam darbui?
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0
kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą +0,2 +0,1 0 temą?
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl.
33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, -0,5 balo -1 balas
moksliškai, logiškai, lakoniškai?
37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas raštingumo klaidų?
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo >20%
39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.
reikalavimai )
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir
-0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo
balo yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar
-0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas
komiteto leidimas?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai
-0,5 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo
balo kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________ Recenzento vardas, pavardė Recenzento parašas
TURINYS
SANTRAUKA ...8
SUMMARY ...9
ĮVADAS ...10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...11
1.1. Bendra SAŽS sutrikimų klinika ...11
1.2. Raumenų sutrikimai ...12
1.3. SAŽS struktūrų sutrikimai ...13
1.4. SAŽS disfunkcijos diagnostika ...14
1.5. Gydymas ...17
2. MEDŽIAGA IR METODAIi ...23
2.1. Imties dydžio nustatymas ...23
2.2. Tiriamųjų atranka ...23
2.3. Tyrimo metu naudoti statistiniai metodai ...24
3. REZULTATAI ...25 4. DISKUSIJA ...36 5. INTERESŲ KONFLIKTAS ...37 6. PADĖKA ...37 7. IŠVADOS ...38 8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...39 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...40 PRIEDAI ...45
LIETUVOS ODONTOLOGŲ ŽINIOS APIE SMILKININIO APATINIO
ŽANDIKAULIO SĄNARIO DISFUNKCIJĄ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Dabartinis žmogus labai dažnai kenčia nuo jį kamuojančio streso, sukeliančio įvairių sveikatos sutrikimų. Vienas tokių yra smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija. Tarp visų griaučių – raumenų sistemos patologijų, ji laikoma antra pagal paplitimą. Įvairių tyrimų metu buvo pastebėta, jog dažnai odontologai neturi pakankamai žinių bei patirties suteikti reikiamą pagalbą tokiam pacientui. Dėl šios priežasties, atlikome apklausą, kurios tikslas buvo sužinoti kaip Lietuvoje dirbantys gydytojai odontologai bei odontologai specialistai SAŽS disfunkciją diagnozuoja bei gydo.
Medžiaga ir metodai. Gautas Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC–OF–50) atlikti tyrimą. Buvo apklausti 387 gydytojai odontologai bei odontologai specialistai. Pagrindinis lyginimasis kriterijus buvo gydytojų darbo patirtis.
Rezultatai. Tyrime dalyvavo 207 gydytojai užsiimantys od. praktika 10 ir mažiau metų ir
180 dirbantys daugiau nei 10 metų. Pagrindinė ir daugiausia sunkumų abiejų grupių gydytojams sukelianti problema yra smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmo priežasties nustatymas. Skausmo lokalizacijai nustatyti dažniausiai taikomas klinikinis paciento ištyrimas – 77,5% bei apklausa – 87,9%. Gydant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmą 60,6% respondentų taiko medikamentinį gydymą, 67,2% okliuzijos korekciją, 62,4% - kapas/įtvarus, 53,6% - konservatyvius metodus.
Išvados. Gydytojams susidūrus su pacientais, kenčiančiais smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmus, sudėtingiausia nustatyti skausmo priežastį. Rezultatų skirtumas buvo statistiškai reikšmingas. Pagrindiniai naudojami disfunkcijos diagnostiniai metodai: klinikinis paciento
ištyrimas, apklausa bei rentgenologinis tyrimas. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmo gydymui dažniausiai taikomi: medikamentai, okliuzijos korekcija, kapos/įtvarai, konservatyvūs
metodai. Rezultatų skirtumai buvo statistiškai reikšmingi.Pacientai, su smilkininio apatinio
žandikaulio disfunkcija, dažniausiai skundžiasi žandikaulio skausmu, apsunkintu išsižiojimu bei susičiaupimu ir smilkininio apatinio žandikaulio sąnario traškesiu.
Raktiniai žodžiai. TMD, temporomandibular dysfuncion, TMJ, temporomandibular joint
THE KNOWLEDGE OF LITHUANIAN DENTISTS ABOUT
TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTIONS
SUMMARY
Relevance of the problem and objectives. Today, more and more people suffer from various stress related health problems. One of these problems is temporomandibular joint
dysfunction which is the second most common musculoskeletal disorder. Various studies showed that many dental practitioners do not have enough skills and knowledge to deal with TMD
efficiently. For this reason, a survey was set up to characterize the strategies used by Lithuanian dental practitioners and dental specialists to identify and treat TMD.
Materials and methods. Ethical approval for the study was obtained from the Bioethics Committee. 387 doctors participated in the survey. They were separated into 2 groups by their work experience.
Results. Of all the doctors that participated in this survey, 207 of them engaged in medical practice for 10 or less years and 180 for more than 10 years. Both groups agreed that the most important and most difficult problem is identifying the main cause for temporomandibular pain. Most common diagnostic methods used were clinical evaluation – 77,5%, patients’ inquiry – 87,9%. The most used methods to treat TMD were medication – 60,6%, occlusal correction – 67,2%, splints – 62,4%, self-management tactics – 53,6%.
Conclusions. The most difficult task for doctors working with TMD patients was to be able to identify temporomandibular pain cause. Results are statistically significant. The most common used diagnostic methods are: clinical evaluation, patients’ inquiry and x-ray. Results are statistically significant. Patients with TMD, in most cases, complained about mandibular pain, difficulties while opening or closing their mouth and clicking of temporomandibular joint.
Keywords. TMD, temporomandibular dysfuncion, TMJ, temporomandibular joint dysfunction.
ĮVADAS
Temos aktualumas. Smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai (SAŽS), tai skeleto – raumenų sistemos sutrikimų grupė, kuri sudaro didžiąją dalį ne dantų sukelto burnos – veido skausmo galvos bei kaklo srityje. SAŽS disfunkcija, kartu su ilgai besitęsiančiais nugaros bei galvos skausmais yra pagrindinės lėtinio skausmo priežastys [62]. Sutrikimui yra būdingas
kramtomųjų raumenų bei SAŽS skausmas, sąnario traškėjimas, sutrikusi išsižiojimo, susičiaupimo funkcija, sumažėjusi apatinio žandikaulio judesių amplitudė, sąnario užsirakinimas ir užstrigimas [2]. Tokie normalios funkcijos pakitimai, sukelia miego sutrikimus, nuotaikos kaitą, padidėjusį jautrumą patiriamam stresui bei neigiamai veikia žmogaus kasdienį gyvenimą [6, 64]. Nors SAŽS disfunkcijos požymiai pasireiškia dažnai, bent vienas iš jų yra būdingas net 40–60 % žmonių, tačiau suprasti jos etiologiją yra sudėtinga, nes tai yra multifaktorinis susirgimas [2, 29]. Pagrindiniai literatūroje išskiriami etiologiniai veiksniai yra okliuzijos sutrikimai, traumos, emocinis stresas, parafunkcijos bei kramtomosios sistemos perkrovos galinčios sukelti giluminius raumenų skausmus (iššaukiamas apsauginis raumenų susitraukimas) [2, 3, 4, 29]. Odontologui keliami tikslai,
kontroliuojant burnos – veido problemas yra dvejopi. Pirmasis yra teisingas sutrikimo nustatymas. Antrasis – sutrikimo gydymas [11]. Vis dėlto, pastebėta, jog bendrosios praktikos odontologai, dažnai patys nesugeba diagnozuoti SAŽS disfunkcijų, todėl pacientas siunčiamas specialisto
konsultacijai ir diagnozės nustatymui [63]. Šią nuostatą patvirtina kitas, 2015 metais atliktas tyrimas – vykdytoje gydytojų apklausoje net 41,9% respondentų teigė, jog nesijaučia pakankamai
kvalifikuoti tiksliai nustatyti ir veiksmingai gydyti SAŽS sutrikimus. Ši tendencija dažniau buvo stebima tarp gydytojų, kurie studijas baigė prieš 10 ir mažiau metų [45]. Tai, kad nemaža dalis gydytojų nesijaučia kompetentingi diagnozuojant ir gydant disfunkcijas pabrėžia temos aktualumą.
Darbo tikslas. Sužinoti kaip Lietuvos gydytojai odontologai bei odontologai specialistai nustato ir gydo SAŽS disfunkciją.
Uždaviniai:
1. Sužinoti, kas gydytojams yra sunkiausia, gydant pacientus, turinčius smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmus.
2. Išsiaiškinti dažniausiai gydytojų odontologų taikomas diagnostines bei gydymo metodikas, pacientams su smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija. 3. Sužinoti pagrindinius pacientų su SAŽS disfunkcija nusiskundimus.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Bendra SAŽS sutrikimų klinika
Klinikiniai požymiai ir simptomai būdingi kramtomosios sistemos sutrikimams gali būti suskirstyti į kategorijas pagal tai, kokios struktūros yra pažeidžiamos [2]:
I. Raumenys II. SAŽS III. Dantys
Raumenų bei SAŽS sutrikimai yra apibendrinami kaip smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija [1].
Dažniausiai pasitaikantys SAŽS disfunkcijos simptomai: 1. Ribotas išsižiojimas
2. Sąnario traškėjimas, spragsėjimas, atsirandantis žandikaulio funkcijos metu 3. Užsirakinantis žandikaulis
4. Žandikaulio skausmas 5. Galvos skausmas, svaigimas
6. Triukšmas, ūžimas, spengimas ausyse, sutrikusi klausa, ausų skausmas 7. Dantų griežimas ar stiprus sukandimas miegant
8. Nestabili okliuzija [5].
Bėgant metams, ligos simptomai ir požymiai gali keistis, todėl norint nustatyti teisingą ligos diagnozę labai svarbu atpažinti, įvardinti visus klinikinius požymius bei simptomus ir suteikti veiksmingą pagalbą [5].
Nuo 2010 metų iki 2012 metų Suomijoje buvo ištirta 137,718 pacientų, kuriems gydymo įstaigose buvo atliekama profilaktinė dantų apžiūra. Jos metu pacientai buvo apklausiami dėlSAŽS srities ir apatinio žandikaulio skausmų. Buvo pastebėta, jog simptomų ir nusiskundimų skaičius pradeda didėti paauglystėje, didžiausią skaičių pasiekia esant vidutiniam amžiui ir vėliau palaipsniui mažėja tarp abiejų lyčių atstovų [17].
Pacientai, kai kuriuos jiems pasireiškiančius simptomus, ne visada atpažįsta labai lengvai. Tiek raumenų skausmas, tiek SAŽS traškėjimas ar spragsėjimas yra laikomi klinikiniais požymiais, tačiau pacientas dažniausiai geba įvardinti tik raumenų skausmą, nes šis požymis yra ryškesnis, nei sąnario garsai funkcijos metu [2].
SAŽS patologijos atsiradimas dažnai siejamas su atsiradusiu padidėjusio streso kiekiu, depresija, perdėtu susirūpinimu, prasta bendra žmogaus sveikata, nuovargiu ir miego sutrikimais
[7]. 2016 metais, atliktame tyrime apie prastą miego kokybę bei SAŽS disfunkcijos koreliaciją, buvo pastebėta, jog iš 614 apklaustųjų, besiskundžiančių SAŽS sutrikimais, net 60,3% buvo nustatyti įvairūs miego sutrikimai [6].
Raumenų sutrikimai yra dažnas pacientų su SAŽS disfunkcija nusiskundimas, todėl labai dažnai, tai tampa priežastimi kreiptis į gydymo įstaigas.2016 metais ištyrus 1622 SAŽS
disfunkcija besiskundžiančius pacientus buvo pastebėta, jog 1421 (88.6%) iš jų skundžiasi būtent raumenų sutrikimais [16]. Pagrindiniai nusiskundimai, apimantys raumenines struktūras – tai jų skausmas ir sutrikusi funkcija [13].
1.2. Raumenų sutrikimai
SAŽS disfunkcija yra multifaktorinis sutrikimas, todėl raumenų veikla gali sutrikti dėl įvairių priežasčių. Literatūroje aiškinama, jog šio tipo skausmų kilmė susijusi su raumenį
maitinančių arterijų vazokonstrikcija ir metabolinių produktų susitelkimu raumeniniame audinyje, išsivysto lokalizuota sritinė išemija. Toje raumens dalyje išskiriami alogeniniai hormonai
(prostaglandinai, bradikininai), kurie ir sukelia skausminę reakciją [11]. Jei dirgiklis pakankamai stiprus, įvyksta raumens atsakas, vadinamas apsauginiu raumenų susitraukimu. Dažniausiai
dirginimas būna nestiprus, susitraukimas greit praeina ir pradinė raumens funkcija atsistato. Jei dėl kažkokių priežasčių dirgiklis nepašalinamas – apsauginė raumens reakcija yra užtęsiama, išsivysto raumenų skausmas. Būklei gerinti, reikalingas skaudamo raumens ilsinimas. Jei skausmas
nepraeina, atsiranda raumeninio audinio pokyčiai, kurie lemia stipresnio ir ilgiau besitęsiančio skausmo išsivystymą. Šis, stiprus, ilgai besitęsiantis skausmas dirgina centrinę nervų sistemą (CNS) ir išprovokuoja miofascijinio skausmo bei miospazmų atsiradimą. Neatpažinus šių skausmų ir nesuteikus tinkamo gydymo, jie pereina į CNS medijuojamas lėtines mialgijas, kurių gydymas yra labai sudėtingas [2, 3, 4]. Jei skausmas neapsiriboja vien tik kramtomaisiais raumenimis, gali būti, jog tai fibromialgija, kuri pasireiškia labai išplitusiu raumenų bei sausgyslių skausmu, kartu su funkcijos sumažėjimu, besitęsiančiu ne mažiau kaip 3 mėnesius [4].
Miofascijinis skausmas, tai lokalizuotas miogeninis skausmas, kuriam būdingas raumeninių skaidulų sritinis įsitempimas bei atsiradę padidėjusio jautrumo mazgeliai. Šios zonos vadinamos miofascijiniais trigeriniais taškais (MTT), o būklė – miofascijinio skausmo sindromu (MMS). 2014 metais atlikto tyrimo metu buvo pastebėta, kad didžioji dalis žmonių, turinčių SAŽS disfunkcijas, buvo kamuojami miofascijinių skausmų. Iš 511 tiriamųjų, 84 % (427) jų skundėsi miofascijiniais skausmais [14]. Manoma, kad būtent MMS yra dažniausia kaklo, pečių, bei galvos skausmo priežastis [13, 19].
Nėra vieningos nuomonės, kokia šio skausmo kilmė, tačiau žinoma tiek, kad traumos, hipovitaminozės, prasta fizinė būklė, nuovargis, raumenų perkrova, raumenų patempimas, virusinės infekcijos ir stresas gali būti faktoriai, lemiantys MMS atsiradimą [2]. Taip pat, skausmo kilmės nustatymą apsunkina ir tai, kad skaudama vieta nebūtinai sutampa su sritimi iš kurios skausmas plinta [20].
MTT yra klasifikuojami į aktyvius ir latentinius. Aktyvus MTT yra labai jautrus, jam būdingas pastovus ar spontaninis iradijuojantis aštrus skausmas, kuris atsiranda savaime ar palpuojant [18]. Labai dažnai jis apibūdinamas, kaip galvos skausmas [4]. Latentiniam MTT būdingas ne toks aštrus skausmas, atsirandantis tiesiogiai palpuojant trigerinį tašką, o skausmo pastovumas ar spontaniškas jo atsiradimas nebūdingi. Latetninis skausmas dažnai apibūdinamas kaip poodinis maudimas, apimantis raumenis ar sąnarius [18]. Negydant, trigeriniai taškai savaime nedingsta. Gali būti, kad aktyvūs MTT tampa latentiniais ar užslėptais. Tokiu atveju, skausmas laikinai išnyksta, tačiau bet kurio metu gali atsinaujinti. Šią MTT reakciją iššaukia padidintas raumens apkrovimas, stresas ar kvėpavimo takų infekcijos [2]. Nesiimant jokių priemonių šalinti trigerinių taškų keliamą skausmą, jis įsisenėja ir išsivysto CNS medijuojamos mialgijos, kurių pasekmė – sunkiau gydomas bei didesnę sritį apimantis skausmas [2, 3, 4].
1.3. SAŽS struktūrų sutrikimai
Tiriant pacientus, kurie skundžiasi kramtomosios sistemos sutrikimais, dažnai pastebimi požymiai indikuojantys įvairias SAŽS struktūros patologijas. Dažniausiai šie požymiai skausmo nesukelia, tačiau tai nereiškia, kad sutrikimo nėra. Siekiant kuo tiksliau įvardinti patologiją, ji gali būti išskiriama į tris platesnes kategorijas: sąnarinės galvos – disko komplekso sutrikimus, vidinių sąnarinių struktūrų paviršių nesuderinamumus, uždegiminius sąnario susirgimus [21].
Pagrindiniai pacientų nusiskundimai, apimantys sąnarines struktūras, tai pakitusi funkcija ir skausmas. Dėl padidėjusios apkrovos SAŽS atsiradęs skausmas atsiranda staiga, jis aštrus ir
pastovus, dažniausiai lokalizuotas ausies srityje. Sumažėjus apkrovai, ilsinant sąnarį, skausmas greit praeina, tačiau jei skausmas apibūdinamas kaip pastovus, bukas, tvinkčiojantis ir nedingstantis net esant ramybės būsenoje, tai gali būti ženklas, jog yra atsiradęs uždegimas sąnarinėse struktūrose [21]. Pats skausmas kyla iš sąnarį gaubiančių minkštųjų audinių, nes sąnaryje nėra inervacijos. Nociceptorius turi šios sąnarį supančios struktūros: diskiniai raiščiai, kapsuliniai raiščiai ir retrodiskinės srities audiniai. Šių sričių nociceptorių dirginimas nemalonus ir iššaukia atsaką – apsauginį raumenų refleksą, kuris riboja žandikaulio judesius. Tokia raumenų reakcija į struktūrinių elementų pokyčius gali būti paaiškinta mūsų organizmo adaptaciniais vyksmais [2].
Sutrikęs sąnarinės galvos – disko judesys funkcijos metu yra dažna SAŽS disfunkcijos išraiška. Literatūroje teigiama, kad sąnarinio disko dislokacijos yra būdingos 18–35 % bendros populiacijos [22]. Disko dislokacija gali būti su redukcija ir be redukcijos [21]. Padidėjęs SAŽS paslankumas yra indikacija disko dislokacijai su redukcija atsirasti. Padidėjus sąnario laisvumui, galiniai ir šoniniai jį prilaikantys raiščiai išilgėja ir atliekant judesius, sąnarinės galvos – disko kompleksas išsibalansuoja. Išsižiojant, sąnarinis diskas slenka į priekį ir sąnarinei galvai judant iš paskos disko išgirstame spragtelėjimą. Užčiaupiant burną, galvos – disko kompleksas slenka į sąnarinę duobę ir judesio pabaigoje, diskas vėl praslysta į priekį – girdimas antras spragtelėjimas. Disko dislokacija be redukcijos yra dislokacijos su redukcija progresinis sutrikimas. Jo metu galima negirdėti jokio sąnario skleidžiamo garso, nes sąnarinis diskas ir sąnarinė galva yra intaktiniai ir išsižiojant, ir susičiaupiant [47].
1.4. SAŽS disfunkcijos diagnostika
Nustatant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario sutrikimus yra labai svarbu teisingai diagnozuoti patologiją. Tam, Amerikos odontologų asociacija paruošė diagnostinę SAŽS disfunkcijos klasifikaciją [2].
1. Kramtomųjų raumenų veiklos sutrikimai:
1.1. Apsauginis kramtomųjų raumenų susitraukimas, išlaikant SAŽS padėtį. 1.2. Vietiškas raumenų skausmas.
1.3. Miofascijinis skausmas. 1.4. Raumenų spazmas.
1.5. CNS kilmės raumenų skausmas. 2. SAŽS veiklos sutrikimai:
2.1. AŽ sąnarinės galvos ir sąnarinio disko komplekso veiklos sutrikimai: 2.1.1. Disko poslinkis.
2.1.2. Disko dislokacija su redukcija. 2.1.3. Disko dislokacija be redukcijos.
2.2. SAŽS vidinių struktūrų paviršių neatitikimai: 2.2.1. Formos pakitimai:
2.2.1.1. Disko.
2.2.1.3. Sąnarinės duobės. 2.2.2. Adhezija:
2.2.2.1. Sąnarinio disko ir sąnarinės galvos. 2.2.2.2. Sąnarinio disko ir sąnarinės duobės. 2.2.3. Subluksacija (hipermobilumas).
2.2.4. Savaiminė dislokacija. 2.3. Uždegiminiai SAŽS pažeidimai:
2.3.1. Sinovitas / kapsulitas.
2.3.2. Retrodiskinės srities uždegimas (retrodiskitas). 2.3.3. Artritas:
2.3.3.1. Osteoartritas. 2.3.3.2. Osteoartrozė. 2.3.3.3. Poliartritas.
2.3.4. Aplink SAŽS esančių struktūrų uždegiminiai pažeidimai: 2.3.4.1. Temporalinis tendonitas.
2.3.4.2. Ylinio – apatinio žandikaulio raiščio uždegimas. 3. Lėtinis apatinio žandikaulio hipomobilumas:
3.1. Ankilozė: 3.1.1. Fibrozinė. 3.1.2. Kaulinė. 3.2. Raumenų kontraktūros: 3.2.1. Miostatinės. 3.2.2. Miofibrotinės.
3.3. Vainikinės ataugos pasipriešinimas. 4. Augimo sutrikimai:
4.1. Įgimti ir vystymosi kaulo pažeidimai: 4.1.1. Agenezė.
4.1.2. Hipoplazija. 4.1.3. Hiperplazija. 4.1.4. Neoplazija.
4.2. Įgimti ir vystymosi raumenų pažeidimai: 4.2.1. Hipotrofija.
4.2.2. Hipertrofija. 4.2.3. Neoplazija.
Vienas pagrindinių dalykų, nustatant diagnozę yra gerai surinkta paciento ligos istorija. Labai svarbu kruopščiai išanalizuoti visus susirgimo požymius. Jei skausmas jaučiamas, būtina išsiaiškinti kaip dažnai, kaip ilgai ir kaip smarkiai jis pasireiškia [48]. Generalizuoti raumenų skausmai indikuoja fibromialgijos tikimybę. Jei jaučiami daugybiniai sąnarių skausmai, tikėtinas reumatinis artritas arba jungiamojo audinio liga, jei pacientas jaunas. Pacientui esant vidutinio amžiaus ar vyresniam – degeneraciniai sąnario susirgimai. Kadangi psichologiniai faktoriai taip pat daro įtaką burnos – veido srities skausmams atsirasti, patartina išsiaiškinti ar pacientas patiria stresą, ar giminei nėra būdingi depresiniai susirgimai [48–53].
Klinikinės apžiūros metu yra atliekama: SAŽS vertinimas, kramtomųjų ir kaklo raumenų palpacija, vertinama laikysena, ausų, nosies, burnos ir ryklės būklė ir išsamus intraoralinis ištyrimas [48]
Palpacijos metu svarbu įvertinti abipusius kramtomuosiuos, giliuosius bei paviršinius smilkininius, vidurinius sparninius raumenis, ylinį poliežuvio, malamąjį poliežuvio ir priekinę dvipilvio raumens dalį [48]. Palpacijos metu ieškoma jautrių vietų, gali būti apčiuopti trigeriniai taškai. Jų dirginimas gali sukelti sritinį skausmą, kuris gali plėstis [54]. Kaklo raumenų skausmas dažnai plinta į burnos – veido sritį, todėl rekomenduojama ir kaklo raumenų palpacija.
Tiriant apatinio žandikaulio judesius, turėtų būti įvertinama:
paciento maksimalus išsižiojimas, nesukeliantis nepatogumo jausmo;
maksimalus išsižiojimas neatsižvelgiant į sukeliamą nepatogumo jausmą ar skausmą; maksimalus išsižiojimas švelniai ranka padedant išsižioti;
šoninių bei protruzinių judesių amplitudės [55].
Kaklo judesiai vertinami atliekant aktyvius, pasyvius bei judesius su pasipriešinimu. Abipusė SAŽS palpacija užsičiaupus, išsižiojant, susičiaupus. Pacientams, besiskundžiantiems vienpusiu tvinkčiojančiu galvos skausmu turėtų būti atliekama smilkininės arterijos palpacija. Įtarus smilkininės arterijos uždegimą, tikslinga atlikti daugiau tyrimų diagnozės patvirtinimui. Laiku pastebėjus ir pradėjus gydymą, galima nesunkiai išvengti uždegimo sukeltų regėjimo sutrikimų [55].
Kita galvos skausmo priežastis – sinusitas. Nustatant šios kilmės skausmus atliekama viršutinio žandikaulio ančių palpacija ir galinių viršutinio žandikaulio dantų perkusija [48].
Intraoralinės apžiūros metu ieškoma minkštųjų audinių pažeidimų, opų, patinimų. Įtariant odotogeninės kilmės skausmus, papildomai atliekami pulpos gyvybingumo testai, perkusija ir tikrinamas dantų paslankumas. Skausmas, sukeltas seilių liaukų dažniausiai nustatomas nesunkiai. Toks skausmas lokalus, paūmėjantis valgant, taip pat gali būti stebimas liaukos patinimas [55].
Išsamesni tyrimai, tokie kaip rentgenologinės nuotraukos taip pat naudojami SAŽS sutrikimų diagnostikai. Ortopantomogramos yra vienas dažniausių vizualinių tyrimų ieškant kaulinių patologijos požymių, tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, jog sąnarinės galvos pokyčiai, erozijos ir degeneraciniai pakitimai gali būti stebimi net ir tada, kai SAŽS disfunkcijos nėra.
Norint tiksliau įvertinti kaulines struktūras naudojama kompiuterinė tomografija (KT) [29]. Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimu galima išgauti detalų vidaus organų, minkštųjų audinių vaizdą bei įvertinti uždegiminius procesus. Šis tyrimo būdas gali būti naudojamas siekiant įvertinti sąnarinio disko padėtį, jo formą, skysčių sąnariniame tarpe būvimą, sąnario struktūrų atsipalaidavimą ar kaulinių struktūrų pokyčius [56]. Mokslinių tyrimų metu buvo pastebėta, jog tiriant pacientus dėl SAŽS disfunkcijos, 80 % tiriamųjų buvo stebimos sąnarinio disko dislokacijos [57]. Taip pat, kitų studijų metu buvo užfiksuota, jog naudojant MRT, tiriant pacientus su SAŽS sutrikimo požymiais, buvo patvirtinama 78 – 95 % SAŽS disfunkcijos atvejų [58]. Vis dėl to, kiti autoriai mano, jog klaidingai teigiami, disfunkciją patvirtinantys MTR rezultatai gali pasireikšti nuo 20% iki 34% besimptomių pacientų [59]. Kai nėra galimybės atlikti MRT, gali būti atliekamas ultragarsinis tyrimas. Tai neinvazyvus, pigus metodas padedantis nustatyti vidinius sąnario pakitimus [60].
Vietinių anestetikų injekcijos į miofascijinio skausmo taškus gali būti naudojamos nustatyti pirmines žandikaulio skausmo sritis. Jei teisingai atlikus nervo blokadą jaučiamas pastovus
skausmas, reikėtų iš naujo įvertinti ligos simptomus ir pergalvoti pirminę diagnozę [61]. 1.5. Gydymas
Konservatyvus gydymas
Pradinis SAŽS gydymas bei būklės kontroliavimas turėtų prasidėti nuo pačio paciento. Jis privalo gebėti stabilizuoti patologiją ir neleisti jai ūmėti. Tai gali būti pasiekta tik gydytojui bendraujant su pacientais – išaiškinant disfunkcijų atsiradimo priežastis, mokant pacientus
konservatyvių gydymo metodų [21, 23]. 2012 metais atliko tyrimo metu buvo pastebėta, jog gydant SAŽS disfunkcijas okliuzinėmis kapomis, rezultatai buvo geresni tarp tų pacientų, kurie buvo
apmokyti režimo [24]. Kitų autorių 2010 metais atlikto tyrimo metu pastebėta ta pati tendencija. Pacientai, kurie buvo supažindinti su SAŽS disfunkcijos savikontrolės principais, pasiekė geresnių rezultatų, nei tie, kurie su šiais principais supažindinti nebuvo. Labai dažnai, nesant sunkiai
patologijos formai, tokios pradinės konsultacijos ir rėžimo apmokymų pakanka pasiekti gerų rezultatų. 2016 metais apklausus 1011 pacientų, kurie kreipėsi į gydymo įstaigą dėl SAŽS
sutrikimų, 41% apklaustųjų pripažino, kad jiems užteko vienos gydytojo konsultacijos, kad būklė pagerėtų [26, 34].
Gydant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkciją pagrindinis dėmesys skiriamas[25]:
1. Veiksnių sukėlusių sutrikimą šalinimui 2. Skausmo valdymui
3. Atstatyti žandikaulio funkciją ir judesius 4. Sustiprinti kramtomuosius raumenis 5. Stiprinti paciento psichologinę būklę
Dalykai, kurios privalo žinoti žmogus, turintis SAŽS disfunkciją [25]: 1. Skaudamo sąnario ar raumenų šaldymas/šildymas
2. Minkšto maisto dieta. Valgomą maistą smulkinti į kuo mažesnius gabalėlius, stengtis nekąsti priekiniais dantimis, maistą kramtyti tolygiai abejomis pusėmis arba pakaitomis.
3. Vengti ar stengtis suvartoti kuo mažiau kofeino, kuris skatina raumenų susitraukimą bei gali sukelti galvos skausmą.
4. Vengti įpročių, kurių metu įsitempia kramtomieji raumenys: dantų sukandimas, griežimas dantimis, skruostų, lūpų kandžiojimas, kietų objektų kandžiojimas (pvz. tušinuko).
5. Nesiremti rankomis į smakrą.
6. Vengti veiklos, reikalaujančios didelio išsižiojimo (pvz. dainavimo).
7. Nemiegoti ant pilvo, dėl sukeliamo spaudimo žandikauliui bei kaklo raumenims.
Tyrimais įrodyta ir fizinių pratimų, tokių kaip aerobika, joga, Tai–Chi ir tempimo pratimai, teigiamas poveikis mažinant skausmą ir bendrą savijautą esant fibromialgijoms [27, 28].
Pradėjus laikytis SAŽS tausojančio režimo, dauguma pacientų pastebi pagerėjimą per 4–6 savaites. Jei pagerėjimo nėra – reikalingas tolimesnis gydymas [25].
Medikamentinis gydymas
Jei pradinio konservatyvaus raumenų bei sąnarių skausmo gydymo nepakanka, tikslinga pradėti medikamentinį gydymą. Pagrindiniai SĄŽS gydymui naudojami medikamentai:
nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), opioidiniai analgetikai, raumenų relaksantai, raminamieji, migdomieji ir antidepresantai. Atlikus apklausą, tarp pacientų su SAŽS
disfunkcijomis, buvo pastebėta, jog dažniausiai skiriami vaistai buvo NVNU, skausmą malšinantys preparatai ir antidepresantai [35]. NVNU yra naudojami mažo ar vidutinio uždegiminio proceso mažinimui. Dažniausiai naudojami NVNU yra ibuprofenum, naproxenum, diclofenacum, acidum acetylsalicylicum. Uždegimą slopinančios NVNU savybės mažina spaudimo jausmą bei skausmą sąnario srityje. Vaisto analgezinės savybės sumažina ūmų ar lėtinį kamuojantį kramtomųjų raumenų bei pažeistų SAŽS skausmą [31]. Nerekomenduojama NVNU vartoti ilgą laiką ar tiesiog skausmo malšinimui, dėl žalingo poveikio žarnynui ir širdies kraujagyslių sistemai [13].
Opioidinių analgetikų naudojimas gydant lėtinius skausmus yra leistinas, tačiau jis nėra rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas gydant SAŽS sutrikimus. Jų vartojimas labiau paplitęs malšinant vėžinių susirgimų sukeliamą skausmą [31]. Pasirinkus opioidinius medikamentus sąnarino skausmo mažnimui, pacientai turi labai gerai suprasti, kodėl reikalingi tokie vaistai, žinoti pasekmes ir atsakingai laikytis gydytojo paskirtų nurodymų. Siekiant sumažinti vaisto
piktnaudžiavimo galimybę bei priklausomybės atsiradimą, būtina pastovi pacientų kontrolė [32]. Raminamųjų, tokių kaip diazepamas, vartojimas indikuojamas paūmėjus ligai, didėjant skausmui bei mažėjant funkciniam išsižiojimui. Vis dėlto, būtina atsižvelgti į galimą depresijos simptomų ir priklausomybės atsiradimą preparatui, todėl vaisto vartojimo kursas neturėtų trukti ilgiau nei 7 dienas ir dozės turėtų būti minimalios [23]. Autorių teigimu, depresijos simptomai, pastebimi tarp lėtiniais skausmais besiskundžiančių pacientų, atsiranda ne nuo pačių
benzodiazepinų preparatų, o tai yra vienas iš lėtinių skausmų kamuojamų ligonių simptomų [31]. Triciklių antidepresantų naudojimas gydant SAŽS sutrikimus atsirado dėl jų sėkmingų rezultatų gydant kitus lėtinius bei galvos skausmus [23]. Gydant, naudojamos mažos antidepresantų dozės, kurios yra pakankamai veiksmingos burnos ir veido srities skausmams malšinti, tačiau per mažos depresinėms būklėms suvaldyti [31].
Raumenų relaksantai, atpalaiduoja raumenis ir taip malšina raumenų spazminio
susitraukimo skausmus atsiradusius dėl kramtomosios sistemos perkrovos. Jie dažnai naudojami kartu su fizioterapija, šildomaisiais kompresais, ramybės režimu bei analgetikais [31].
Gydymas kapomis
SAŽS disfunkcijos gydymas kapomis yra viena populiariausių gydymo metodikų, kuri sumažina degeneracinių jėgų poveikį SAŽS, sąnariniam diskui bei dantims [34]. Vis dėlto, kai kurių gydytojų nuomone, kapos yra tiek pat veiksmingos, kiek placebo efektas [33, 36].
Dažniausiai naudojamos stabilizuojančios ir priekinio pozicionavimo kapos.
Stabilizuojančios kapos būna kietos arba minkštos. Jos atpalaiduoja kramtomuosius raumenis ir yra naudojamos mialginės kilmės skausmui mažinti [2]. Taip pat buvo pastebėta, jog naudojant
stabilizuojančias kapas, sukandimo metu, padidėja simetrija, tarp abiejų pusių sąnarinių galvų [36]. Minkštos stabilizuojančios kapos yra rekomenduojamos žmonėms, kuriems tikėtinos dantų lankų traumos (pvz. užsiiminėjant kovinėmis sporto šakomis). Taip pat jos rekomenduojamos žmonėms, kurie griežia dantimis ar smarkiai sukanda dantimis. Tyrimų metu pastebėta, jog minkštos kapos gali būti veiksmingos naudojant jas neilgą laiko tarpą [38]. Lyginant minkštas ir kietas stabilizuojančias kapas buvo pastebėta, kad tiek minkštos, tiek kietos yra efektyvios mažinant SAŽS disfunkcijos simptomatiką [37]. Vis dėlto, kitų autorių teigimu, naudojant kietas kapas tų pačių rezultatų pasiekiama greičiau, dėl pasiekiamo didesnio sąkandžio stabilumo [2].
Priekinio pozicionavimo kapos indikuojamos pacientams, besiskundžiantiems sąnario traškesiu ir užsirakinimu bei esant sąnarinio disko dislokacijai su redukcija. Ši kapa susideda iš visiškai viršutinius dantis dengiančios dalies su fiksuojančiais įspaudais apatiniams dantims [29]. Toks sąkandžio fiksavimas pastato apatinį žandikaulį į priekinę padėti, sąnarines galvas
pozicionuoja priekiau ir dėl pakitusios galvos – disko padėties stebimas SAŽS traškėjimo ir skausmo sumažėjimas [39]. Taip pat, bruksizmo, stipraus sukandimo bei dėl to atsiradusio galvos skausmo gydymui naudojama priekinio pozicionavimo kapos modifikacija – NTI – tss (angl. The Nociceptive Trigeminal Inhibition Tension Suppression System) sistema. Tai kietos kapos, tvirtinamos tik ant centrinių kandžių viršutiniame arba apatiniame dantų lanke [29]. Vis dėl to, tyrimų duomenys parodė, jog šios kapos nėra pranašesnės, nei stabilizuojančios kapos. Taip pat, buvo pastebėta, jog 1 iš 15 pacientų, nešiojančių šią kapą išsivysto priekinis atviras sąkandis [2, 29].
Šiuo metu, abejonių dėl kapų veiksmingumo gydant galvos skausmus lieka vis mažiau. 2015 metais Vokietijoje apklausus 222 gydytojus, rezultatai parodė, jog net 96 % apklaustųjų kapas naudoja kaip pirminį SAŽS disfunkcijos gydymo metodą [45]. Remiantis 2017 metų tyrimo duomenimis kapos nėra veiksmingos gydant skausmą, atsiradusį dėl vidinių sąnario struktūrų
pakitimų [43]. Taip pat, trūksta išsamių tyrimų, ieškant sąsajų tarp įvairių kapų poveikio malšinant skirtingus galvos skausmus [40].
Okliuzijos korekcija
Okliuzijos korekcija yra gan radikalus gydymo būdas, todėl reikia būti įsitikinus, jog tai yra teisingas gydymo metodas. Ryškūs, okliuziją keičiantys, veiksniai, tokie kaip per aukštos
restauracijos ar traumos sukelti sąkandžio pakitimai, gali sukelti ūmius sąnario skausmus, todėl juos būtina koreguoti, tačiau lėtiniams sąnario skausmams tai didelės įtakos neturės [29].
Gydymas botulino toksino A injekcijomis
Lėtiniams SAŽS sutrikimams yra naudojamos botulino toksino A injekcijos. Dažniausiai jos atliekamos injekuojant toksiną į kramtomąjį ir smilkininį raumenis [29]. 2015 metais mokslininkai įrodė, jog šalinant SAŽS skausmus botulino toksino injekcijų veiksmingumas buvo toks pat kaip kontrolinės grupės gavusios placebo [41]. Todėl botulino toksino injekcijos dažniau naudojamos gydant pacientus, kuriems stebima atsinaujinanti SAŽS disfunkcija bei sąnarinio disko dispozicijos [42].
Chirurginis gydymas
Indikacijos SAŽS chirurginiam gydymui atlikti[44]:
1. Pacientas yra kamuojamas stipriai išreikštų SAŽS disfunkcijos simptomų ir požymių. 2. Skausmo ir disfunkcijos priežastis – sunki vidinių sąnario struktūrų patologija su sąnarinio
disko dislokacijomis.
3. Visi kiti gydymo būdai buvo neveiksmingi.
Tyrimų duomenimis, tokios chirurginės procedūros kaip artroskopija, artrocentezė ir sąnario disko plastika pasižymi labai gerais rezultatais, kurias atlikus, ligos simptomai ir požymiai sumažėja 80–90 % [46].
2. MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Imties dydžio nustatymas
Tyrimo imtis nustatyta remiantis Paniotto formule [66].
𝑛 = 1 ∆2+ 1 𝑁 kur : n – imties dydis; ∆- imties paklaida;
N – generalinis visumos dydis.
Fiksuojant atrankos tyrimo tikslumą, ∆=5%, N=4212, rekomenduojamas tyrimo imties dydis lygus: 𝑛 = 1 ∆2+ 1 𝑁 = 1 0,052 + 1 4212 ≈ 365
Atlikus skaičiavimus nustatyta, kad rekomenduojama tyrimo imtis turi būti nemažesnė nei 365 respondentai.
2.2. Tiriamųjų atranka
Tyrimui vykdyti buvo gautas leidimas iš LSMU Bioetikos centro (Nr. BEC–OF–50) (1 priedas). Tyrimas buvo vykdomas nuo 2016 m. gruodžio mėn. iki 2017 m. kovo mėn. Apklausoje dalyvavo 387 gydytojai: bendrosios praktikos odontologai, ortodontai, endodontai, vaikų
odontologai, periodontologai, burnos chirurgai. Tiriamieji buvo atrenkami vadovaujantis Lietuvos Respublikos odontologų rūmų pateiktu licencijuotų gydytojų sąrašu (http://info.odontologurumai.lt) iš 4212 aktyvių narių. Tyrimo metu buvo išplatinta 1818 anketų smilkininio apatinio žandikaulio disfunkcijų tyrimo, nustatymo ir gydymo tematika. Apklausos išsiųstos internetu arba tiesiogiai įteiktos gydytojams. Anketa anoniminė, ją sudaro 14 klausimų. Tiriamieji buvo suskirstyti į 2 grupes pagal darbo patirtį: dirbantys 10 ir mažiau metų, dirbantys daugiau nei 10 metų.
2.3. Tyrimo metu naudoti statistiniai metodai
Statistinė analizė buvo atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 17 paketą ir MS Office Excel
2013. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p=0,05. Tyrimo metu, priklausomai nuo turimų duomenų
tipo, naudojami skirtingi statistiniai kriterijai:
1. Tiriamų klausimų apibendrinimas ir procentinis respondentų pasiskirstymas – dažnių lentelės ir stulpelinės diagramos.
2. Kontingencijos lentelių sudarymas ir ryšių nustatymas tarp turimos gydytojo darbo patirties, smilkininio apatinio žandikaulio diagnozavimo ir gydymo metodikos – Chi-kvadrato kriterijus.
3. Klausimų, sudarytų pagal likerto modelį, vidiam skalės nuoseklumui įvertinti – Kronbacho alfa (Cronbach‘s α).
3. REZULTATAI
Vykdant tyrimą buvo išdalinta 100 anketų ir išsiųsta 1718 elektroninių apklausų. Į anketos klausimus atsakė 387 gydytojai.
Lentelė Nr. 1. Apklausoje dalyvavusių gydytojų specializacija ir darbo patirtis.
Specializacija
Kiek metų užsiima gyd. praktika
Viso ≤10 metų >10 metų Bendros praktikos odontologas 188 141 329 Burnos chirurgas 10 9 19 Ortopedas 0 12 12 Ortodontas 3 15 18 Periodontologas 3 3 6 Vaikų odontologas 3 0 3 Viso 207 180 387
Pirmieji du klausimai buvo užduoti siekiant sužinoti, kas respondentams yra svarbiausia ir sudėtingiausia susidūrus su pacientu, turinčiu smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmą. Rezultatai buvo palyginti, skirtingą darbo patirtį turinčių gydytojų grupėse.
1 pav. matome, jog nepriklausomai nuo darbo stažo, respondentų nuomonė sutapo – svarbiausia yra nustatyti skausmo priežastį (60,9% ir 53,4%). Gauti rezultatai yra statistiškai reikšmingi (p=0,048).
1 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kas, Jūsų manymu, yra svarbiausia susidūrus su pacientu, turinčiu smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmą?“ dažnis.
Daugiausia sunkumų, susidūrus su pacientu, turinčiu SAŽS skausmą, gydytojams sukelia taip pat skausmo priežasties nustatymas. Taip manė pusė (50%) mažiau patyrusių gydytojų ir šiek tiek mažiau nei pusė (46,7%) didesnę patirtį turinčių gydytojų (2 pav.). Gauti rezultatai yra statistiškai reikšmingi (p=0,001).
2 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kas Jums būna sudėtingiausia susidūrus su pacientu, turinčiu SAŽS skausmą?“ dažnis.
33,80% 60,90% 5,30% 34,50% 53,40% 12,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%
Diagnozės nustatymas Skausmo priežasties
nustatymas
Gydymas
10 ir mažiau metų Daugiau nei 10 metų
17,00% 50,00% 33,00% 31,70% 46,70% 21,70% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
Diagnozės nustatymas Skausmo priežasties
nustatymas
Gydymas
Kitas klausimas buvo skirtas išsiaiškinti, kaip dažnai gydytojai susiduria su pacientais, turinčiais SAŽS skausmus ir kaip su jais tvarkosi. 2 lentelėje galime stebėti kaip pasiskirstė atsakymai.
Lentelė Nr. 2. Gydomų bei specialistui paskirtų pacientų skaičius.
Pacientų skaičius
Per pastarąjį mėnesį, kiek pacientų paskyrėte gydytis
pas specialistą?
Per pastarąjį mėnesį, kiek pacientų su SAŽS skausmais gydėte? Ats. skaičius % Ats. skaičius % 0 234 60,5% 285 73,6% 1 96 24,8% 51 13,2% 2 27 7,0% 21 5,4% 3 16 4,1% 24 6,2% 4 3 0,8% 0 0 5 3 0,8% 0 0 Daugiau nei 5 8 2,1% 6 1,6%
Suskaičiavus ir išanalizavus atsakymus, buvo pastebėta, jog gydytojams su pacientais, kurie skundžiasi SAŽS skausmais, tenka susidurti retai. Net 73,6% atsakiusiųjų, per pastarąjį mėnesį patys negydė nė vieno paciento turinčio SAŽS skausmą ir net 60,5% per pastarąjį mėnesį
specialisto konsultacijai bei gydymui dėl SAŽS skausmo nepaskyrė nei 1 paciento. Vis dėlto, 39,5% respondentų pasisakė, jog per pastarąjį mėnesį specialistui paskyrė 1 ir daugiau pacientų, o juos gydytis patys apsiėmė tik 26,4%.
Klausimu „Kaip Jūs nustatote SAŽS skausmą?“ buvo norima sužinoti, gydytojų dažniausiai naudojamą diagnostinę metodiką. Pasirinkimo dažnis buvo apskaičiuotas taikant proporciją (387 gydytojų – 100%). Kaip matome iš Lentelėje Nr. 3. pateiktų rezultatų, dauguma gydytojų, norėdami nustatyti SAŽS skausmo priežastį, remiasi apklausa (87,9%) bei klinikiniu ištyrimu (77,5%). Taip pat, beveik trečdalis į pagalbą pasitelkia rentgenologinį tyrimą (27,4%).
Lentelė Nr. 3. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kaip Jūs nustatote SAŽS skausmą?“ dažnis.
Palyginus duomenis tarp skirtingą patirtį turinčių gydytojų, buvo paskaičiuotas procentinis naudojamos diagnostinės metodikos pasiskirstymas. Išanalizavus atsakymus buvo apskaičiuoti atsakymų dažniai, kurių pasiskirstymą galima stebėti 3 pav. Matome, jog ankščiau minėti populiariausi diagnostiniai metodai – klinikinis ištyrimas (58%) ir apklausa (54,1%) yra labiau taikomi gydytojų, dirbančių 10 ir mažiau metų. Daugiau nei 10 metų dirbantys gydytojai už savo mažiau patyrusius kolegas dažniau į pagalbą pasitelkia rentgenologinį tyrimą (56,6%) bei
kompiuterinę tomografiją (75%). Gauti nuomonių skirtumai statistiškai reikšmingi (p=0,001). Diagnostinis metodas % Gydytojų skaičius Nenustatinėjate 9,8% 38 Tirdami kliniškai 77,5% 300 Apklausdami 87,9% 340 Rentgenologinio tyrimo pagalba 27,4% 106 Kompiuterine tomografija 6,2% 24 Magnetinis rezonansas 5,7% 22
3 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kaip Jūs nustatote SAŽS skausmą?“ dažnis.
Kitas klausimas buvo užduotas siekiant sužinoti, kaip dažnai, apklausos metu, gydytojai naudoja specifinius klausimus apie SAŽS skausmą. Iš 4 lentelėje pateiktų duomenų galime matyti, jog dauguma gydytojų (46,4% - 61,5%), nustatinėdami SAŽS kilmės skausmus, visada naudoja šiuos ar panašius klausimyne nurodytus klausimus. Neatsakę į klausimą respondentai į lentelės duomenis neįtraukti. Nenustatinėjate Tirdami kliniškai Apklausdami Rentgenologinio tyrimo pagalba Kompiuterine tomografija Magnetinio rezonanso tyrimu 10 ir mažiau metų 52,6% 58,0% 54,1% 43,4% 25,0% 59,1%
Daugiau nei 10 metų 47,4% 42,0% 45,9% 56,6% 75,0% 40,9%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0%
4 lentelė. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kaip dažnai naudojate šiuos klausimus?“ dažnis.
Ar Jums skauda smilkinį, veidą, žandikaulius, žandikaulio sąnarius?
Ar jums skauda, kai plačiai išsižiojate? Ar skauda, kai kramtote maistą? Ar skauda kai sukandate ar griežiate dantimis? Ats. skaičius % Ats. skaičius % Ats. skaičius % Ats. skaičius % Niekad 18 5,0% 9 2,5% 9 2,5% 32 8,8% Kartais 37 10,2% 25 6,8% 39 10,7% 33 9,1% Pusei apklaustųjų 12 3,3% 23 6,3% 20 5,5% 32 8,8% Dažniausiai 72 19,9% 81 22,1% 90 24,7% 98 26,9% Visada 222 61,5% 229 62,4% 206 56,6% 169 46,4% Viso atsakiusių 361 100,0% 367 100,0% 364 100,0% 364 100,0% Cronbacho α=0,842
Klinikinį paciento ištyrimą, nustatinėjant SAŽS skausmo priežastį, atlieka net 300 iš 387 apklausoje dalyvavusių respondentų (Lentelė Nr. 3.), todėl buvo norima sužinoti ar gydytojų atliekamas tyrimas yra pakankamai išsamus. Remdamiesi 5 lentelėje pateiktais dažniais, galime teigti, jog SAŽS apčiuopą, kiekvienam skausmais besiskundžiančiam pacientui, visuomet atlieka net 70,1% gydytojų, veido raumenų apčiuopa atliekama rečiau – 39,2%. SAŽS garsus funkcijos metu visada fiksuoja 58,7%, o apatinio žandikaulio mobilumo pokyčius bei skausmingumą jį judinant – atitinkamai 59,2% ir 56,1% gydytojų.
Lentelė Nr. 5. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kaip dažnai naudojate čia nurodytas klinikinio ištyrimo metodikas“ dažnis.
SAŽS apčiuopa Žandikaulio judesių amplitudės diagnostika Skausmingų žandikaulio judesių nustatymas SAŽS garsų funkcijos metu diagnostika Veido raumenų apčiuopa Ats. skaičius % Ats. skaičius % Ats. skaičius % Ats. skaičius % Ats. skaičius % Niekad 6 1,7% 21 5,9% 20 5,6% 22 6,1% 35 9,9% Kartais 31 8,6% 36 10,1% 25 7,0% 25 7,0% 68 19,3% Pusei apklaustųjų 7 1,9% 12 3,4% 17 4,8% 29 8,1% 29 8,2% Dažniausiai 64 17,7% 77 21,5% 94 26,5% 72 20,1% 82 23,3% Visada 253 70,1% 212 59,2% 199 56,1% 210 58,7% 138 39,2% Viso atsakiusių 361 100% 358 100% 355 100% 358 100% 352 100% Cronbacho α=0,842
Gydytojų pastebimi, simptomai ir požymiai, pasitaikantys SAŽS disfunkciją turintiems pacientams, pateikti 4 pav. Neatsakę į klausimą respondentai į skaičiavimus neįtraukti.
4 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kaip dažnai pacientai, turintys SAŽS skausmą, skundžiasi šiais simptomais?“ dažnis. (Cronbacho α =0,723)
Sekančiu klausimu „Kokią metodiką taikote, gydant SAŽS skausmą?“ buvo siekiama išskirti, dažniausiai taikomą SAŽS disfunkcijos gydymo būdą. Pasirinkimo dažnis buvo
apskaičiuotas taikant proporciją (274 gydytojų – 100%). Neatsakę į klausimą respondentai į lentelės duomenis neįtraukti.
Lentelė Nr. 6. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kokią metodiką taikote, gydant SAŽS skausmą?“ dažnis.
Gydymo metodika % Gydytojų skaičius
Receptiniai ar nereceptiniai medikamentai 60,6% 166 Konservatyvūs gydymo metodai 53,6% 147 Žandikaulio mankštos 16,1% 44 Okliuzijos korekcija 67,2% 184
Paskyrimas pas fizioterapeutą 16,1% 44
Įtvaras/kapa 62,4% 171
6 lentelėje galime matyti, jog dažniausiai gydytojai taiko medikamentinį gydymą, konservatyvius gydymo metodus, okliuzijos koregavimą bei gydymą įtvarais ar kapomis.
52,10% 71,90% 65,40% 65,30% 60,50% 60,60% 62,80% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Žandikaulio skausmas Apsunkintas išsižiojimas ar susičiaupimas SAŽS traškesys Veido skausmas Ausies skausmas Galvos skausmas Žandikaulio susirakinimas
Palyginus atsakymus tarp skirtingą patirtį turinčių gydytojų labiausiai išsiskyrė tai, kad dvigubai dažniau konservatyvius gydymo metodus pacientams siūlo medikai dirbantys 10 ir mažiau metų. Atlikti žandikaulio mankštas ir konsultuotis pas fizioterapeutą dažniau taikė gydytojai
dirbantys ne daugiau kaip 10 metų. Kitos išvardintos priemonės buvo panašiai vienodai rekomenduojamos abiejose respondentų grupėse (5 pav.). Neatsakę į klausimą respondentai į skaičiavimus neįtraukti. Gauti nuomonių pasiskirstymai yra statistiškai reikšmingi (p=0,001).
5 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kokią metodiką taikote, gydant SAŽS skausmą?“ dažnis. Taikant medikamentų terapiją SAŽS kilmės skausmui malšinti, pagrindiniai vaistai, skiriami dažniausiai arba visuomet buvo nereceptiniai bei receptiniai ibuprofenum veikliosios medžiagos turintys preparatai (6 pav.). Neatsakę į klausimą respondentai į lentelės duomenis neįtraukti. Visų atsakymų pasiskirstymą galite pamatyti 3 priede.
6 pav. Dažniausiai skiriamų medikamentų dažnis. (Cronbacho α = 0,574).
Pagrindiniai siūlomi konservatyvūs metodai buvo minkšto maisto dieta (73,7%),
rekomendacijos nevartoti skausmą sukeliančių produktų (60,2%), nekramtyti kramtomosios gumos (68%), atpalaiduoti žandikaulį (61,7%), stipriai nesukąsti ir negriežti dantimis (80,7%), nekandžioti kietų daiktų (73,1%) bei pačiam sergančiajam stengtis pastebėti skausmą išprovokuojančius
53,00% 69,40% 65,90% 56,00% 54,40% 65,90% 47,00% 30,60% 34,10% 44,00% 45,60% 34,10% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% Medikamentai Konservatyvūs gydymo metodai Žandikaulio mankštos Okliuzijos korekcija
Įtvaras/kapa Paskyrimas pas
fizioterapeutą
10 ir mažiau metų Daugiau nei 10 metų
43,40% 18,80% 16,20% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% Nereceptiniai ibuprofenum preparatai Receptiniai ibuprofenum preparatai Kt. preparatai
dirgiklius (79,9%) (7 pav.). Niekuomet gydytojai nesiūlė šildyti (71,5%) ar šaldyti (82%) skaudamą sritį, laikyti liežuvį prie gomurio (65%), vengti produktų su kofeinu (74,8%) (7 pav.). Neatsakę į klausimą respondentai į skaičiavimus neįtraukti. Visą atsakymų pasiskirstymą galite pamatyti 4 priede.
7 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą „Kaip dažnai rekomenduojate šiuos SAŽS skausmo malšinimo metodus“ dažnis. (Cronbacho α = 0,828)
Į paskutinį klausimą „Koks pradinis gydymas, pacientams su SAŽS skausmais, Jūsų
manymu, yra veiksmingiausias?“ daugiau nei pusė respondentų atsakė, jog patys veiksmingiausi yra įtvarai/kapos (57,9%) bei konservatyvūs metodai (57,1%). Galime teigti, jog dėl šios priežasties, įvardinti gydymo būdai ir yra dažniausiai pritaikomi praktikoje (4 lentelė). Taip pat pastebėta, kad, nepaisant to, kad 60,6% apklaustų skiria medikamentus pacientams su SAŽS skausmais, net 77,65% jo nelaiko veiksmingiausiu metodu. Neatsakę į klausimą respondentai į skaičiavimus neįtraukti. 8 pav. Galite matyti grafinį atsakymų pasiskirstymą.
60,20% 73,70% 61,70% 68% 80,70% 73,10% 48,80% 49,10% 42,10% 79,90% 71,5% 82,0% 65,0% 34,0% 74,8% Š I L D Y T I S K A U D A M Ą V I E T Ą Š A L D Y T I S K A U D A M Ą V I E T Ą L I E Ž U V Į L A I K Y T I P R I E G O M U R I O L A I K Y T I D A N T I S N E S U K Ą S T U S V E N G T I P R O D U K T Ų T U R I N Č I Ų K O F E I N O V A L G Y T I P R O D U K T U S N E S U K E L I A N Č I U S S K A U S M O L A I K Y T I S M I N K Š T O M A I S T O D I E T O S A T P A L A I D U O T I Ž A N D I K A U L Į V E N G T I K R A M T O M O S I O S G U M O S V E N G T I S T I P R A U S S U K A N D I M O I R G R I E Ž I M O D A N T I M I S V E N G T I K A N D Ž I O T I K I E T U S D A I K T U S V E N G T I K A N D Ž I O T I L I E Ž U V Į , L Ū P A S , S K R U O S T U S V E N G T I N A G Ų K R A M T Y M O S T E N G T I S G E R A I I Š S I M I E G O T I P A S T E B Ė T I S K A U S M Ą I Š P R O V O K U O J A N Č I U S D I R G I K L I U S Dažniausiai/Visada Niekada
8 pav. Gydytojų atsakymų į klausimą „Koks pradinis gydymas, pacientams su SAŽS skausmais, Jūsų manymu, yra veiksmingiausias?“ dažnis.
57,90% 23,30% 17,10% 22,35% 57,10% 10,30% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% Konservatyvūs metodai Žandikaulio pratimai Žandikaulio masažas
4. DISKUSIJA
Mūsų apklausos rezultatai parodė, jog SAŽS liga nėra itin dažnai pasitaikantis sutrikimas gydytojo odontologo praktikoje, tačiau susidūrus su tokiu pacientu, gydytojai yra labiau linkę jį paskirti specialisto konsultacijai (39,5%), nei mėginti gydyti patys (26,4%). Tai rodo, jog didesnė dalis odontologų nesijaučia pakankamai kompetentingi suteikti reikiamą pagalbą tokiam pacientui. Tokia pati tendencija buvo pastebėta ir Reissmann DR. 2016 metais tyrime [45].
Apklausoje buvo pastebėta, kad atsiradusio SAŽS skausmo priežasties nustatymas yra pagrindinis ir daugiausia sunkumų sukeliantis gydymo etapas. Ieškodami disfunkcijos atsiradimo priežasčių gydytojai dažniausiai pacientus apklausinėja ir atlieka klinikinį ištyrimą. Toks pat naudojamos metodikos paplitimas buvo pastebėtas ir Ana M. Velly ir kitų bendraautorių 2013 metais atliktame tyrime [65].
Mūsų atliktos apklausos duomenimis, pacientai dažniausiai skundžiasi apsunkintais žandikaulio judesiais (71,9%), žandikaulio skausmu (52,1%) ir SAŽS traškesiu (65,4%). Ana M. Velly ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatai skyrėsi. Remiantis jų atlikto tyrimo duomenimis dažniausiai įvardijami pacientų nusiskundimai buvo žandikaulio (76 %), galvos (51,2%) ir veido skausmas (50,8%) [65]. 2016 metais Linda I. Van den Berghe ir kitų bendraautorių atliktame tyrime užfiksuoti pagrindiniai nusiskundimai buvo žandikaulio traškesys (63 %), sutrikęs išsižiojimas ir apatinio žandikaulio ar SAŽS skausmas (60,4%) [26]. Stebima tendencija, jog pacientai dažniausiai skundžiasi atsiradusiu skausmu apatinio žandikaulio ar SAŽS srityje bei dėl jo galimai atsiradusiu apsunkintu žandikaulio mobilumu. Toks simptomų pasiskirstymas mūsų ir kitų autorių atliktuose tyrimuose patvirtina literatūroje pateikiamą nuomonę, jog skausmas yra lengviausiai pacientų atpažįstamas simptomas [2].
Mūsų atliktame tyrime buvo nustatyta, jog gydytojai, disfunkcijos sukeltam skausmui, gydyti džaniausiai renkasi medikamentų terapiją, konservatyvius gydymo metodus, okliuzijos koregavimą ir gydymą įtvarais/kapomis. Taip pat buvo pastebėta, jog konservatyvius gydymo metodus dažniau renkasi gydytojai, dirbantys 10 ir mažiau metų. Panašūs rezultatai gauti ir Ana M. Velly ir kitų bendraautorių tyrime [65]. Reissmann DR. ir bendraautorių pagrindinis tyrime
įvardintas disfunkcijos gydymo metodas buvo gydymas kapomis (96%). Tačiau priešingai nei šiame tyrime, nebuvo pastebėta jokios reikšmingos koreliacijos tarp pasirinktos gydymo metodikos ir turimos darbo patirties [45]. Literatūroje teigiama, jog gydant konservatyviai bei taikant kompleksinį gydymą kapomis, pasiekiama geriausių rezultatų [24, 26, 34]. Galime teigti, jog
apklausoje dalyvavusių gydytojų taikomi disfunkcijos kontroliavimo principai yra pasirinkti teisingai.
57,9% apklausoje dalyvavusių lietuvių gydytojų mano, kad konservatyvus gydymas yra veiksmingiausia pirminė priemonė SAŽS skausmui gydyti. 7 pav. pavaizduoti pagrindiniai siūlomi konservatyvūs metodai ir matomas jų pasiskirstymas. Lyginant gautus rezultatus su kitais autoriais, stebimos panašios rekomendacijos. Ana M. Velly ir kitų atliktame tyrime dažniausiai pacientams buvo liepiama stipriai nesukąsti ir negriežti dantimis (84,9%), nekramtyti kramtomosios gumos (77,1%), stengtis pastebėti skausmą išprovokuojančius dirgiklius (71,9%), minkšto maisto dieta (62,2%), nekandžioti kietų daiktų (69,1%). Taip pat, 45,8% apklaustųjų šį gydymą nurodo kaip veiksmingiausią [65].
Mūsų tyrime nustatyta, jog iš visų, SAŽS disfunkcijos skausmams malšinti naudojamų vaistų, dažniausiai pacientams skiriami medikamentai buvo nereceptiniai bei receptiniai ibuprofenum preparatai. Kiti mokslininkai gavo tokius pat rezultatus. Jų tyrimo duomenimis dažniausiai buvo skiriami nereceptiniai ibuprofenum preparatai [65]. Vis dėlto, atliktų klinikinių tyrimų metu, buvo pastebėta, jog veikliosios medžiagos naproxenum turintys preparatai yra
veiksmingesni už ibuprofenum preparatus ir yra vis dažniau pasirenkamas kaip pirmos eilės vaistas esant SAŽS disfunkciniams skausmams [30, 31]. Taip pat, nepaisant dažno medikamentų
naudojimo gydant SAŽS skausmą, jų veiksmingumu, remiantis mūsų atlikta apklausa, tiki tik 22,35% respondentų. Priešingai vaistų patikimumas įvardintas Ana M. Velly ir bendraautorių tyrime: 76,5% respondentų nurodė, jog veiksmingi yra receptiniai medikamentai, o 71,1%, kad nereceptiniai vaistai [65].
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
6. PADĖKA
7. IŠVADOS
1. Gydytojams susidūrus su pacientais, kenčiančiais smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmus, sudėtingiausia nustatyti skausmo priežastį. Rezultatų skirtumas buvo statistiškai reikšmingas.
2. Pagrindiniai naudojami disfunkcijos diagnostiniai metodai: klinikinis paciento ištyrimas,
apklausa bei rentgenologinis tyrimas. Gydant smilkininio apatinio žandikaulio sąnario skausmą dažniausiai taikomi: medikamentinis gydymas, okliuzijos korekcija,
kapos/įtvarai, konservatyvūs metodai. Rezultatų skirtumai buvo statistiškai reikšmingi.
3. Pacientai, su smilkininio apatinio žandikaulio disfunkcija, dažniausiai skundžiasi
žandikaulio skausmu, apsunkintu išsižiojimu bei susičiaupimu ir smilkininio apatinio žandikaulio sąnario traškesiu.
8. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Susidūrus su pacientu, kenčiančiu dėl smilkininio apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijos, visuomet pacientą supažindinti su konservatyviomis sutrikimo kontrolės metodikomis. Taikant kompleksinį gydymą kapomis bei konservatyviai, pasiekiami geriausi rezultatai.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. De Leeuw R: Orofacial Pain: Guidelines for Classification, Assessment, and Management, ed 4, Chicago, 2008, Quintessence.
2. Okeson JP. History of and examination for temporomandibular disorders. In: Management of temporomandibular disorders and occlusion. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2013. p. 103–221..
3. Frederick Liu, Andrew Steinkeler. Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Temporomandibular Disorders. Dental Clinics of North America, Volume 57, Issue 3, 2013, Pages 465–479
4. Scott S. De Rossi, Martin S. Greenberg, Frederick Liu, Andrew Steinkeler. Temporomandibular Disorders Evaluation and Management. Medical Clinics of North America Volume 98, Issue 6, November 2014, Pages 1353–1384
5. Stephen J. Stefanac, Samuel P. Nesbit. Diagnosis and Treatment Planning in Dentistry, 3rd Edition, 2016, pages 37–42
6. Ksenija Rener-Sitar, Mike T. John, Snigdha S. Pusalavidyasagar, Dipankar Bandyopadhyay, Eric L. Schiffman. Sleep Medicine, Volume 25, September 2016, Pages 105–112
7. Rener-Sitar K, Celebić A, Mehulić K, et al. Factors related to oral health related quality of life in TMD patients. Coll Antropol 2013;37:407–13.
8. Ahmad M, Schiffman EL. Temporomandibular Joint Disorders and Orofacial Pain.Dent Clin North Am. 2016 Jan; 60(1):105-24. doi: 10.1016/j.cden.2015.08.004.
9. NIH Prevalence of TMJD and Its signs and syptoms;
URL:https://www.nidcr.nih.gov/DataStatistics/FindDataByTopic/FacialPain/PrevalenceTMJD.htm
10. Mense S: Algesic agents exciting muscle nociceptors, Exp Brain Res 196(1):89–100, 2009.
11. Okeson JP: Bell’s Oral and Facial Pain (Formerly Bell's Orofacial Pain), Seventh Edition, Chicago, 2014, Quintessence, pages 287–328
12. De Rossi SS, Stern I, Sollecito TP. Disorders of the masticatory muscles. Dent Clin North Am. 2013 Jul; 57(3):449-64. doi: 10.1016/j.cden.2013.04.007. Review.
13. Graff-Radford SB, Abbott JJ. Temporomandibular Disorders and Headache. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016 Aug; 28(3):335-49. doi:10.1016/j.coms.2016.03.004. Review.
14. Kraus SL. Characteristics of 511 patients with temporomandibular disorders referred for physical therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Oct; 118(4):432-9. doi:
10.1016/j.oooo.2014.06.005.
16. Biedma-Velázquez L, Rodríguez-Torronteras A, Segura-Saint-Gerons R. Prevalence of the different Axis I clinical subtypes in a sample of patients with orofacial pain and temporomandibular
disorders in the Andalusian Healthcare Service. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Mar 1; 21(2):e169-77.
17. Lövgren A, Häggman-Henrikson B, Visscher CM, Lobbezoo F, Marklund S, Wänman A.Temporomandibular pain and jaw dysfunction at different ages covering the lifespan--A population based study. Eur J Pain. 2016 Apr; 20(4):532-40. doi:10.1002/ejp.755.
18. Shah JP, Thaker N, Heimur J, Aredo JV, Sikdar S, Gerber L. Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective. PM R. 2015 Jul;7(7):746-61. doi:
10.1016/j.pmrj.2015.01.024. Review.
19. Fernández-de-Las-Peñas C, Galán-Del-Río F, Alonso-Blanco C, Jiménez-García R, Arendt-Nielsen L, Svensson P. Referred pain from muscle trigger points in the masticatory and neck-shoulder musculature in women with temporomandibular disoders. J Pain. 2010 Dec;11(12):1295-304. doi:10.1016/j.jpain.2010.03.005.
20. Nguyen B. Myofascial Trigger Point: Symptoms, Diagnosis, Intervention. In: Alricsson M, editor.
Musculoskeletal Disorder; 2012. p. 19-29.
21. Okeson JP, de Leeuw R. Differential diagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders. Dent Clin North Am. 2011 Jan;55(1):105-20. doi: 10.1016/j.cden.2010.08.007. 22. Naeije M, Te Veldhuis AH, Te Veldhuis EC, Visscher CM, Lobbezoo F. Disc displacement within
the human temporomandibular joint: a systematic review of a'noisy annoyance'. J Oral Rehabil. 2013 Feb;40(2):139-58. doi:10.1111/joor.12016.
23. Durham J, Aggarwal V, Davies SJ, Harrison SD, Jagger RG, Leeson R et al. Temporomandibular disorders (TMDs): an update and management guidance for primary care from the UK Specialist Interest Group in Orofacial Pain and TMDs (USOT). Royal College of Surgeons of England. URL:
http://www.rcseng.ac.uk/fds/publications-clinical-guidelines/clinical_guidelines/documents/temporomandibular-disordersguideline-2013
24. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steeks MH, Farella M. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am
Dent Assoc 2012; 143(1): 47−53.
25. J.R. Fricton. Temporomandibular Disorders. Encyclopedia of the Neurological Sciences (Second Edition). 2014, p.409-413
26. Van den Berghe LI, De Clercq E, Marks LA. Treatment needs and therapy experiences in patients with temporomandibular disorders: a retrospective survey. Cranio. 2016 Mar;35(2):116-121. doi: 10.1080/08869634.2016.1159814.
