1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS REUMATOLOGIJOS KLINIKA
GLIUKOKORTIKOSTEROIDŲ INTRAARTIKULINIŲ INJEKCIJŲ
EFEKTYVUMAS IR PAŠALINIS POVEIKIS, SERGANT ARTRITAIS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Autorius: Irma Foktaitė
Mokslinio darbo vadovas: doc. dr. E. Eviltis
2
TURINYS
SANTRAUKA...3 SUMMARY...5 PADĖKA...7 INTERESŲ KONFLIKTAS...7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
SANTRAUPOS...8
SĄVOKOS...9
ĮVADAS...10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...11
1. LITERATŪROS APŽVALGA...12
1.1. Osteoartrito charakteristika...12
1.2. Reumatoidinio artrito charakteristika...13
1.3. GKK intrasąnarinės injekcijos...14
2. TYRIMO METODIKA IR METODAI...15
3. REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS...15
3.1. Tiriamojo kontingento charakteristika...15
3.2. Įvairių artritų pasireiškimo palyginimas tiriamųjų kontingente pagal lytį ir amžiaus grupes..16
3.3. Intraartikulinių gliukokortikosteroidų injekcijų efektyvumas- skausmo sumažėjimas- pacientams, sergantiems artritais...17
3.4. GKK intraartikulinių injekcjų ankstyvųjų komplikacijų dažnis...18
3.5. GKK intraartikulinių injekcjų efektyvumo palyginimas sergant įvairiais artritais...18
3.6. GKK intraartikulinių injekcjų efektyvumo priklausymas nuo injekcijos vietos...19
4. IŠVADOS...21
3
SANTRAUKA
Autorius: Irma Foktaitė
Darbo pavadinimas: Gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcijų efektyvumas ir pašalinis poveikis, sergant artritais.
Šiais laikais viena didžiausių problemų varginanti žmones yra sąnarių ligos. Problema ta, kad žmonės, sergantys artritais, patiria nedarbingumą ir neįgalumą. Viena iš gydymo galimybių tokiems žmonėms yra vietinės intraartikulinės GKK injekcijos, kurios mažina skausmą bei uždegimą. Mūsų šalyje atlikti tik pavieniai darbai apie intraartikulinių injekcijų efektyvumą gydant sąnarių skausmą sergant artritais ir ankstyvąsias intraartikulinių injekcijų komplikacijas. Todėl tik kai kurie klinicistai taiko šį metodą vietinėmis kortikosteroidų injekcijomis. Paminėtina, kad vakarų šalyse jau virš 60 metų taikomas toksai gydymo metodas, kurio efektyvumas ir saugumas yra įrodytas, todėl manome, kad šio gydymo metodo apžvalga leis gydytojams praktikams susikurti tinkamą požiūrį apie šio gydymo galimybes ir naudą.
Tyrimo tikslas- nustatyti gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcijų efektyvumą ir pašalinį poveikį pacientams, sergantiems artritais.
Tyrimo uždaviniai: 1) Nustatyti intraartikulinių gliukokortikosteroidų injekcijų efektyvumą sąnarių skausmo gydyme pacientams, sergantiems artritais, panaudojant standartizuotą apklausą. 2) Įvertinti gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcjų ankstyvųjų komplikacijų dažnį. 3) Palyginti
gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcjų efektyvumą sergant įvairiais artritais.
Metodika: ištirti 33 pacientai, kuriems 2016 m. gruodžio mėn., 2017m. sausio, vasario ir kovo
mėnesiais Reumatologijos skyriuje ir poliklinikoje buvo atliktos intraartikulinės gliukokortikosteroidų injekcijos. Standartizuotos apklausos būdu buvo vertinamas tyrime dalyvaujančių pacientų, sergančių artritais, gaunančių intraartikulines injekcijas, skausmo intensyvumo pokytis po injekcijos praėjus 24- 72 val. Taip pat vertinamas ankstyvųjų komplikacijų dažnis.
Rezultatai: ištirta 33 pacientai, amžius buvo nuo 23 – 68 metų. Iš tiriamų pacientų osteoartritu sirgo 52, reumatoidiniu artritu- 33, podagra- 9, o psoriaziniu ir juveniliniu artritu po 3. Atliktų intraartikulinių GKK injekcijų efektyvumas sąnarių skausmo gydyme pacientams yra 94, nes šiai daliai tiriamųjų pasireiškė vidutinis arba žymus skausmo sumažėjimas.
4
Rezultatai parodė, kad ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas po taikytos vietinės GKK
intraartikulinės injekcijos praėjus 24-72 val. yra 12 . Tiriamųjų kontingente skausmas po GKK intraartikulinės injekcijos žymiausiai sumažėjo tiems, kuriems buvo diagnozuotas OA, o vidutinis skausmo sumažėjimas dažniau pasireškė sergantiems RA. Taip pat žymus skausmo sumažėjimas vyravo, kai GKK intraartikulinės injekcijos būdavo atliekamos į peties ir rankos pirštų sąnarius, o vidutiniškai skausmas sumažėjo po injekcijų į riešo ir kelio sąnarius.
Išvados:
1. Tirtiems artritais sergantiems pacientams po taikytų intraartikulinių GKK injekcijų
efektyvumas sąnarių skausmo gydyme praėjus 24-72 val. yra 94, nes šiai daliai tiriamųjų pasireiškė vidutinis arba žymus skausmo sumažėjimas.
2. Pacientams ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas po taikytos vietinės GKK intraartikulinės injekcijos praėjus 24-72 val. yra mažas, sudarė 12.
3. Lyginant injekcijos efektyvumą sąnarių skausmo gydyme pacientams, kurie serga artritais, paaiškėjo, kad žymiausiai skausmas po GKK intraartikulinės injekcijos sumažėjo tiems, kuriems buvo diagnozuotas OA, o vidutiniškai skausmas sumažėjo didesnei daliai tiriamųjų , kurie sirgo RA.
5
SUMMARY
Author: Irma FoktaitėSubject of work: The effects and side effects of glucocorticosteroids intraarticular injections in patients with arthritis.
Nowadays one of the biggest problem people suffer from is joints diseases. The problem is that people with arthritis suffer incapacity for work and disability. One of the treatment options for these people is the local intraarticular injections of GKK, which relieves pain and inflammation. In our country only made individual works about the effects of intraarticular injections for treatment of joints pain in patients with arthritis and early complications of intraarticular injections. Therefore, only some clinicians apply this method for local corticosteroid injections. It should be mentioned, that western countries apply this treatment method for over 60 years and the effects and safety was proved, so we believe, that this treatment method review will allow clinicians to create the right attitude about this treatment options and benefits.
Research objective: determine the effects and side effects of glucocorticosteroids intraarticular injections in patients with arthritis.
Research tasks: 1) Determine the effects of glucocorticosteroids intraarticular injections in the treatment of joints pain, in patients with arthritis using a standardized survey. 2) Evaluate the rate of early complications of glucocorticosteroids intraarticular injections. 3) Compare the effects of glucocorticosteroids intraarticular injections in patients with various arthritis.
Methods: There was examined 33 patients which got intraarticular glucocorticosteroids injections in Rheumatology department and clinic in 2016 December, 2017 January, February and March. Patients with arthritis who were in the study and had got the intraarticular injections took part in standardized survey which rated changes of pain after injection 24 to 72 hours.
Results: There was examined 33 patients whose age was from 23 to 68. 52 of patients who were in the study had osteoarthritis, 33% - rheumatoid arthritis, 9- gout, 3- psoriatic and juvenile arthritis. The effects of glucocorticosteroids intraarticular injections in the treatment of joints pain in patients with arthritis are 94 as this part of patients experienced average or significant pain reduction. The results showed that early complications after applied the local intraarticular injection of GKK after 24-72 hours is 12. In the group of subjects after intraarticular injections of GKK the pain mostly
6
for patients with RA. Also significant pain reduction was dominated when the intraarticular injections of GKK were performed in the shoulder and arm joints of the fingers and the average reduction of pain after injections into the wrist and knee joints.
Conclusions:
1. The effects of glucocorticosteroids intraarticular injections in the treatment of joints pain in patients with arthritis after 24-72 hours are 94 as this part of patients experienced average or significant pain reduction.
2. Early complications for patients after applied the local intraarticular injection of GKK after 24-72 hours are small, accounted for 12.
3. Comparing the effects of glucocorticosteroids intraarticular injections in the treatment of joints pain, in patients with arthritis it turned out that pain mostly decreased for those who have been diagnosed with OA and the average pain reduction often occurres for patients with RA.
7
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovui doc. dr. Egidijui Evilčiui už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą. Taip pat dėkoju reumatologijos klinikos vadovei prof. dr. A. Baranauskaitei už suteiktą
galimybę atlikti baigiamąjį magistro darbą reumatologijos klinikoje. Už bendradarbiavimą, nuoširdžią pagalbą dėkoju slaugytojai Dainai.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-161. Išdavimo data 2016-12-16.
8
SANTRUMPOS
GKK - gliukokortikosteroidai/ gliukokortikoidai/ kortikosteroidai IA - intraartikulinės/ intrasąnarinės
RA - reumatoidinis artritas OA - osteoartritas
9
SĄVOKOS
Gliukokortikosteroidai - antinksčių žievės gaminami steroidiniai hormonai (kortizolis, hidrokortizonas, kortikosteronas), veikiantys angliavandenių, riebalų, baltymų apykaitą, padedantys palaikyti
organizmo vidinės terpės pastovumą (homeostazę). Jie slopina uždegimą, alergines reakcijas, imuninę sistemą. Kitaip vadinami kortikosteroidais.
10
ĮVADAS
Gliukokortikosteroidų (GKK) intraartikulinės injekcijos atliekamos pacientams, sergantiems artritais. Artritas – tai sąnario uždegimas. Yra daugiau kaip 100 skirtingų artrito formų. Viena iš dažniausių artrito formų yra osteoartritas (degeneracinė sąnarių liga), atsirandanti dėl traumos, sąnario infekcijos ar amžiaus [1]. Kitos paplitusios artrito formos yra reumatoidinis artritas (RA), psoriazinis artritas, podagra bei susijusios autoimuninės ligos. Į pirmines sveikatos priežiūros įstaigas Vakarų Europoje dėl sąnarių audinių ligų kreipiasi 20-30 gyventojų [2]. Osteoartritas- labiausiai pasaulyje paplitusi sąnarių liga. Beveik trečdalis vyresnių nei 65 metų amžiaus žmonių serga OA, iš jų daugiau- moterys [3]. RA serga apie 0,3–1 proc. suaugusių žmonių. Moterys šia liga serga 2–3 kartus dažniau negu vyrai. Lietuvoje užregistruota per 12 000 suaugusiųjų, besigydančių nuo reumatoidinio artrito, o kasmet šia liga suserga apie 1200 asmenų.
Progresuojant sąnarių ligoms, kai nebepadeda gydymas fizioterapinėmis procedūromis, geriamaisiais bei tepamaisiais vaistais, galima vietinė GKK injekcija. Šis gydymo būdas Lietuvoje nėra plačiai paplitęs, nors Europoje jis taikomas gana dažnai. Reumatinių ligų, tokių kaip OA, RA ir kitų, sukelti simptomai turėtų būti gydomi taikant visas įmanomas mediciniškai patikimas priemones iki pradedant chirurginio gydymo metodus. Skausmo mažinimui GKK intaartikulinės injekcijos gali būti puiki alternatyva, kai nebepadeda kitos nechirurginės priemonės. Todėl šio darbo tikslas yra nustatyti
gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcijų efektyvumą ir pašalinį poveikį pacientams, sergantiems artritais.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcijų efektyvumą ir pašalinį poveikį
pacientams, sergantiems artritais.
Uždaviniai:
1. Nustatyti intraartikulinių gliukokortikosteroidų injekcijų efektyvumą sąnarių skausmo gydyme pacientams, sergantiems artritais, panaudojant standartizuotą apklausą.
2. Įvertinti gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcjų ankstyvųjų komplikacijų dažnį. 3. Palyginti gliukokortikosteroidų intraartikulinių injekcjų efektyvumą sergant įvairiais artritais.
12
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Osteoartrito charakteristika
Osteoartritas – tai degeneracinė sąnarių liga, pasireiškianti, kai susidėvi sąnario kremzlė. Tai yra dažniausia artrito forma. Dėl OA žmonės skundžiasi sąnarių skausmais. Sergant OA pakenkiama ne tik kremzlė, bet ir raiščiai, sąnario kapsulė, sąnario skystis ir kaulai.
Ligos etiologija nėra tiksliai žinoma, tačiau yra nustatyta keletas rizikos veiksnių: amžius, antsvoris, lytis, paveldimumas, ankstesnės sąnario traumos, darbas, pernelyg apkraunantis sąnarius, profesionalus sportas ir raumenų silpnumas. Ši liga dažniausiai vargina vyresnio amžiaus atstovus, kadangi metams bėgant sąnario kremzlė dyla, plonėja ir būtent todėl judesiai tampa apsunkinti, skausmingi, gali patinti sąnarys. Nors osteoartritas dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, tačiau juo gali sirgti ir trisdešimtmečiai. Skausmą trunkantį ilgiau negu 3 mėnesius jaučia apie 15 vidutinio amžiaus žmonių, o vyresnių asmenų, kuriuos vargina šis simptomas yra dar daugiau.
Daugeliui asmenų, kurie skundžiasi klubo ar kelio sąnario skausmu, rentgeno nuotraukose nesimato degeneracinių pakitimų [4]. Tačiau vyrauja tentencija, kad didėjant amžiui, proporcingai daugėja OA būdingų rentgenologinių pakitimų, nors nustatyta, kad OA simptomatiškai pasireiškia ne visada, tačiau 9,6 vyrų ir 18 moterų turinčių daugiau negu 60 metų, skundžiasi OA pasekmėmis [5]. Įrodyta, kad kas šeštą žmogų vargina kelio skausmas, sukeltas OA [6]. Dažniausiai, ,,OA apima daugiau negu viena sąnarį [Broadbent et al., 7]. Manoma, kad ,,OA sukelia negrįžtamas sąnarių deformacijas, kurios gali sutrikdyti ne tik kasdienės veiklos atlikimą, bet ir gyvenimo kokybę [Lubar et al., 8]. Vyresnėms negu 50 metų moterims dažniausiai pasireiškia rankų OA [9].
Iki šiol osteoartritas laikomas nepagydoma liga [10], ,,tačiau galima padėti pristabdyti ligos
progresavimą, sumažinti skausmus, išsaugoti sąnario funkciją, žmogui padėti išlikti aktyviam[Faustas Stepukonis ir kiti, 11]. Geriausias gydymas susideda iš nemedikamentinių ir medikamentinių
priemonių [12]. Nemedikamentinės priemonės, tokios kaip pacientų mokymas, fiziniai pratimai ir kūno svorio mažinimas, sudaro gydymo pagrindą kai liga dar tik prasidėjusi. Chirurginis gydymas, pvz., artroskopija, osteotomija ir sąnario endoprotezavimas yra paskutinės gydymo galimybės, kurias reikėtų stengtis nutolinti. Tarp šių gydymo metodų yra gydymas įtavarais ir vaistais. Viena iš
alternatyvų skirta sumažinti tinimą bei skausmą, yra intrasąnarinės injekcijos. Tokiais atvejais gali būti skiriamos kortizono injekcijos į sąnarį. Kortizonas yra natūraliai susidarantis hormonas, kurį išskiria antinksčių liaukos, jis kontroliuoja uždegimą ir, suleistas į sąnarį, sumažina tinimą ir skausmą.
13
1.2. Reumatoidinio artrito charakteristika
Reumatoidinis artritas(RA)- tai lėtinė sisteminė autoimuninė liga, kuri pasireiškia lėtiniu sąnarių uždegimu[13].Ši liga pažeidžia ne vieną sanarį, o daugelį. Taip pat gali atakuoti audinius, odą, plaučius, akis ir kraujagysles ir t.t. [14]. Uždegiminio proceso metu padidėja sinovijinio skysčio, ligai progresuojant yra ardoma sąnario kremzlė, o vėliau gali būti pažeidžiami ir kaulai.
RA- tai retesnė nei osteoartritas liga, kuri yra paplitusi visame pasaulyje. Paplitimas yra ne mažas, apie 1 visų žmonių, iš kurių moterys serga dažniau [15,16]. Europoje ir Skandinavijos šalyse šia liga serga 0,4-3 [17]. Moterims ši liga pasireiškia 2-4 kartus dažniau. Sergamumas didžiausias 40-60 metų amžiaus tarpe, nors liga gali pasireikšti bet kuriame laikotarpyje [18]. Lietuvoje D. Adomavičiūtė ir kt., 2008 atlikę tyrimą nustatė, kad RA paplitimas pagal amžių ir lytį yra apie 0,55 proc.[19]. Pagal epidemiologinio tyrimo duomenimis, kuriuos pateikė A. Venalis, S. Stropuvienė ir I. Butrimienė, Vilniaus mieste RA atvejų yra 1018 (0,3 proc.) suaugusių tarpe [20].
RA tiksli etiologija nėra žinoma, nors aišku, kad tai yra autoimuninė liga, pasireiškianti antigenui specifiniu imuniniu atsaku.
Pacientai sergantys reumatoidiniu artritu skundžiasi skausmu, sąnarių sustingimu, tinimu, sąnario funkcijos sutrikimu ir kitais siteminio pobūdžio sunkiais negalavimais. Blogiausia tai, kad sąnarių skausmas stipresnis ar silpnesnis, bet vargina kasdien. Po truputį sąnariai deformuojasi, pirmiausiai yra pažeidžiami smulkieji rankų ir pėdų sąnariai, po to simetriškai kelių ir riešų. Ligai progresuojant neaplenkiami ir alkūnių, pečių, čiurnų ir kiti sąnariai [21].
RA gydymas yra sudėtinis ir pastovus. Jį sudaro tiek medikamentinės, tiek nemedikamentinės priemonės, taip pat chirurginiai gydymo metodai [21]. Šios ligos gydymo tikslas- RA remisija arba mažas ligos aktyvumas. Ligai gydyti yra skiriamas Metotreksatas, gali būti skiriamas Sulfasalazinas, papildomai skiriami geriamieji gliukokortikosteroidiniai hormonai. Nepasiekus ligos remisijos
skiriami kiti papildomi vaistai[22]. Tačiau reikia nepamiršti ir ligos sukeltų simptomų gydymo, tokiais vaistais, kaip analgetikais, NVNU, vietinėmis GKK injekcijomis. Kai yra aktyvus 1-2-3 sąnarių uždegimas, o kitų sąnarių skausmas bei tinimas nežymiai išreikšti, tokiu atveju GKK būna leidžiami į sąnarius[23,24].
14
1.3. GKK intrasąnarinės injekcijos
Intraartikulinėms injekcijoms vartojamos prailginto veikimo triamcinolono acetato (kenalogo) arba metilprednizolono acetato (depo-medrolio) suspensijos. Absoliučios kontraindikacijos intrasąnarinei GKK injekcijai - pūlinis artritas arba sepsis, odos arba poodžio infekcija numatomos injekcijos vietoje, protezas sąnaryje. Reliatyvios kontraindikacijos: kraujo krešumo sutrikimai, ryški subchondrinio kaulo osteoporozė, sąnario nestabilumas, neveiksmingos intrasąnarinės injekcijos, numatoma artroskopija arba kita chirurginė procedūra. Kadangi intrasąnarinėms injekcijoms vartojami ilgesnio veikimo vaistai, jie gali būti leidžiami į tą patį sąnarį ne dažniau kaip kas 8-12 savaičių, ne daugiau kaip 3-4 kartus per metus. Piktnaudžiaujant šiais vaistais, ypač jei nėra ryškesnio sinovijito, pagreitėja atrofiniai sąnario struktūrų procesai, todėl galimi ryškūs destrukciniai pakitimai[25].
Sergant OA sintetiniai kortikosteroidai yra puikūs antiuždegiminiai vaistai. Kortikosteroidų injekcijomis į sąnarį osteoartritas gydomas jau nuo 1950 metų. Dažniausiai OA gydymui naudojamas triamcinolonas ir metilprednizolonas. Didesnės vaisto dozės leidžiamos į didesnius sąnarius(pvz., į kelio sąnarį skiriama 80 mg metilprednizolono, o į nykščio pamatą – tik 10 mg). Kaip rodo moksliniai tyrimai, po steroidų injekcijos simptomai vidutiniškai susilpnėja 1–3 savaitėms[26].
Intrasąnarinis gydymas sergant jaunatviniu idiopatiniu artritu pradedamas esant vieno ar kelių stambiųjų sąnarių patinimui. Pirmiausia atliekama sąnario punkcija, tada intrasąnarinė
gliukokortikoidų (GKK) injekcija. Gydymui vartojamo triamcinolono acetato dozė – 1mg/kg kelio sąnariui, paprastai po 20-40mg švirkščiama į didžiuosius, po 10-20 mg – į mažuosius sąnarius. Ši procedūra atliekama ne dažniau kaip 3-4 kartus per metus[27].
Sergant psoriaziniu artritu ,,vietinės gliukokortikosteroidų injekcijos gali būti taikomos, kaip pagalbinė gydymo priemonė oligoartritui, entezitui ir (arba) daktilitui gydyti'' [Prof. Algirdas Venalis ir kiti, 22]. Jos atliekamos, kai yra aktyvus 1-2-3 sąnarių uždegimas, o kitų sąnarių uždegimas
15
2. TYRIMO METODIKA
Tyrimo metu buvo tiriami LSMU Kauno klinikų Reumatologijos skyriaus ir Reumatologijos
poliklinikos pacientai, sergantys artritais, kuriems 2016 m. gruodžio mėn., 2017 m. sausio, vasario ir kovo mėnesiais buvo atliktos intraartikulinės (IA) gliukokortikosteroidų injekcijos. Buvo vykdoma pacientų standartizuota apklausa, kurios metu vertinamas tyrime dalyvaujančių pacientų, sergančių artritais, gaunančių intraartikulines injekcijas, skausmo intensyvumo pokytis po injekcijos praėjus 24- 72 val. Taip pat vertinamas injekcijų ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas. Diagnozė ir injekcijos vieta nustatyta pagal medicininę dokumentaciją. Tiriamieji standartizuotos apklausos metu nurodė kelintą kartą jiems atliekama GKK injekcija į tą pačią vietą, kiek laiko praėjo po atliktos procedūros, koks buvo skausmo sumažėjimas. Iš viso tyrime dalyvavo 33 pacientai, iš jų- 27 moterys (81,8) ir 6 vyrai (18,2). Tiriamųjų amžius buvo nuo 23 iki 68 metų.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis statistiniu duomenų paketu „SPSS 15.0 for Windows” bei „Microsoft Excel 2007“ programa.
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Tiriamojo kontingento charakteristika
Tyrimo metu išanalizuoti 33 pacientai, kuriems buvo atlikta GKK injekcija į sąnarį/ius: 27 moterys (81,8) ir 6 vyrai (18,2). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį pavaizduotas 1 paveiksle.
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas procentais pagal lytį
82% 18%
Tiriamųjų lyties pasiskirstymas
moteris vyras
16
Tiriamųjų amžius buvo nuo 23 – 68 metų. Amžiaus vidurkis 48,2 ± 2,22. Pagal amžių tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: < 50 m. ir ≥ 50 m. Pirmoji grupė sudarė 51,5 % (n=17), antroji grupė – 48,5 % (n=16) visų tiriamųjų. Kaip matome, tiriamųjų pagal amžiaus grupes, pasiskirstymas beveik vienodas. Pagal amžiaus grupes vyrų ir moterų amžius procentaliai nesiskyrė. Visiems 33 tiriamiesiems, kuriems buvo taikyta GKK intraartikulinės injekcijos, buvo diagnozuoti artritai. Nors patikimų skirtumų
nebuvo, tačiau dažniausia artrito forma buvo- osteoartritas (OA), kuriuo sirgo 17 tiriamųjų (51,5). Kiti artritai buvo: reumatoidinis artritas (RA)- 11 tiriamųjų (33,3), podagra- 3 tiriamieji (9,1), psoriazinis artritas- 1 tiriamasis (3), juvenilinis artritas- 1 tiriamasis (3). Artritų pasiskirstymas tiriamųjų kontingente pavaizduotas 2 paveiksle.
2 pav. Artritų pasiskirstymas procentais tiriamųjų grupėje
3.2. Įvairių artritų pasireiškimo palyginimas tiriamųjų kontingente pagal lytį ir
amžiaus grupes
Lyginant artritų pasireiškimą tirtame kontingente tarp moterų ir vyrų, nors patikimų skirtumų nebuvo, tačiau 1 lentelėje matoma, kad RA moterys sirgo dažniau (37,0) negu vyrai (16,7). Osteoartritu beveik vienodai dažnai sirgo vyrai (50) ir moterys (51,5) tirtoje grupėje. Podagra sirgo net trečdalis vyrų (33,3), o moterims podagra beveik nepasireiškė (3,7). Tiriamųjų tarpe nebuvo nė vieno vyro, kuris būtų sirgęs psoriaziniu (0) ar juveniliniu (0) artritu, tačiau moterų tarpe buvo pasireiškęs psoriazinis (3,7) ir juveniliniu (3,7) artritas.
3%
52% 9%
3%
33%
Artritų pasiskirstymas tiriamųjų
kontingente
Juvenilinis artritas Osteoartritas Podagra Psoriazinis artritas RA17
1 lentelėje taip pat pateiktas artritų pasiskirstymas tiriamųjų kontingente dvejose amžiaus grupėse t.y. vyresnių nei 50 m. ir jaunesnių nei 50m. Todėl galima mėginti palyginti, kokia liga dažniau tiriamųjų kontingente serga vyresnio amžiaus ir vidutinio amžiaus žmonės. Kaip matome, tiriamieji papuolę į vyresniųjų ( ≥ 50 m. ) amžiaus grupę sirgo tik dviem ligomis, tačiau vienos ligos pasireiškimas buvo žymiai didenis- tai degeneracinės sąnarių ligos- osteoartrito (68,8), negu RA (31,3). Lyginant su vidutinio ( < 50 m ). amžiaus grupe, šiems tiriamiesiems tiek osteoartritas (35,3), tiek RA (35,3) pasireiškė vienodai dažnai. O kiti artritai, tokie kaip podagra (17,6), psoriazinis (5,9) ir juvenilinis (5,9) artritas, tiriamųjų kontingente pasireiškė žymiai rečiau. Taigi tiriamųjų kontingente vyresnius žmones dažniau kamuoja osteoartrito sukelti sąnarių skausmai, o vidutinio amžiaus žmonės vienodai dažnai skundžiasi osteoartrito bei RA sukeltais sąnarių skausmais.
Diagnozė
Lytis
Amžius
Moterys (N 27) Vyrai (N 6) < 50 m. ≥ 50 m. 1. Osteoartritas 51,5 50 35,3 68,8 2. RA 37,0 16,7 35,3 31,3 3. Podagra 3,7 33,3 17,6 0 4. Psoriazinis artritas 3,7 0 5,9 0 5. Juvenilinis artritas 3,7 0 5,9 01 lentelė. Tiriamųjų kontingento diagnozių pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes (proc.)
3.3. Intraartikulinių gliukokortikosteroidų injekcijų efektyvumas- skausmo
sumažėjimas- pacientams, sergantiems artritais
Skausmo mažėjimas buvo vertinamas po taikytos intraartikulinės injekcijos praėjus 24-72 val.
Tiriamieji standartizuotos apklausos metu turėjo atžymėti žymų, vidutinį, mažą skausmo sumažėjimą arba tai, kad skausmas nesumažėjo. Iš 33 tiriamųjų nebuvo nė vieno, kuriam skausmas būtų sumažėjęs mažai. Tik 2 (6,1) tiriamiesiems skausmas visai nesumažėjo. Tyrimas parodė, kad net pusei
tiriamųjų, t.y. 51,5 skausmas po taikytos vietinės GKK injekcijos sumažėjo vidutiniškai, taip pat nemažai daliai, t.y. 42,4 skausmas sumažęjo žymiai (3 paveikslas). Taigi, galime teigti, kad atliktų intraartikulinių GKK injekcijų efektyvumas sąnarių skausmo gydyme pacientams yra 94, nes šiai daliai tiriamųjų pasireiškė vidutinis arba žymus skausmo sumažėjimas.
18
3 pav. Skausmo sumažėjimas (proc.) pacientams, sergantiems artritais, po taikytos GKK intraartikulinės injekcijos
3.4. GKK intraartikulinių injekcjų ankstyvųjų komplikacijų dažnis
Tiriamieji standartizuotos apklausos metu atsakinėjo į klausimus apie komplikacijas po taikytos vietinės GKK intraartikulinės injekcijos praėjus 24-72 val. Literatūros duomenimis gali pasireikšti tokios ankstyvosios komplikacijos kaip: sąnario skausmo paūmėjimas, odos atrofija/ depigmentacija, periferinio nervo pažeidimas, poinjekcinis veido paraudimas, nualpimas, o moterims dar ir laikinas mėnesinių ciklo sutrikimas ar pomenopauzinis kraujavimas. Paaiškėjo, kad iš 33 tiriamųjų tik 2 pasireiškė sąnario skausmo paūmėjimas, vienam iš jų buvo diagnozuotas OA, o kitam RA.
Poinjekcinis veido paraudimas pasireiškė tik 1 moteriai, kuriai buvo diagnozuotas OA. Taip pat tik 1 moteriai, sergančiai RA pasireiškė laikinas mėnesinių ciklo sutrikimas. Taigi iš gautų rezultatų, galima teigti, jog ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas po taikytos vietinės GKK intraartikulinės injekcijos praėjus 24-72 val. yra mažas, sudarė 12 .
3.5. GKK intraartikulinių injekcjų efektyvumo palyginimas sergant įvairiais
artritais
2 lentelėje pavaizduotas tiriamųjų skausmo sumažėjimo pasireiškimas (proc.) po GKK intrasąnarinės injekcijos, sergant įvairiais artritais. Nors rezultatai nebuvo statistiškai patikimi, bet iš gautų duomenų
42% 52% 6%
Skausmo sumažėjimas
zymus vidutinis nesumazejo19
paaiškėjo, kad tiriamųjų kontingente sergantiems OA, skausmas po injekcijos daugiau nei pusei (52,9) sumažėjo žymiai, taip pat didelei daliai tiriamųjų sumažėjo vidutiniškai (41,2). Ir tik mažai daliai tiriamųjų nesumažėjo (5,9). Tiriamųjų kontingente sergantiems RA skausmas sumažėjo žymiai- 45,5 t.y. beveik pusei, o vidutiniškai- 54,5 t.y. daugiau nei pusei pacientų. O sergant podagra ir psoriaziuniu artritu po injekcijos skausmas sumažėjo 100 vidutiniškai. Deja, bet vienam tiriamąjam, sirgusiam juveniliniu artritu, skausmas visai nesumažėjo (100). Taigi, tiriamųjų
kontingente žymiausiai skausmas po GKK intraartikulinės injekcijos sumažėjo tiems, kuriems buvo diagnozuotas OA, o vidutiniškai skausmas sumažėjo didesnei daliai tiriamųjų , kurie sirgo RA.
Diagnozė
Tiriamųjų
skaičius
Skausmo mažėjimas(proc.)
žymus vidutinis nesumažėjo
1. Osteoartritas 17 52,9 41,2 5,9
2. RA 11 45,5 54,5 0
3. Podagra 3 0 100 0
4. Psoriazinis artritas 1 0 100 0
5. Juvenilinis artritas 1 0 0 100
2 lentelė. Tiriamųjų skausmo sumažėjimo pasireiškimas (proc.) po GKK intrasąnarinės injekcijos, sergant įvairiais artritais
3.6.
GKK intraartikulinių injekcjų efektyvumo priklausymas nuo injekcijos vietos
3 lentelėje pateikti duomenys vaizduoja, jog po intraartikulinių injekcijų, kurios buvo atliktos į peties ir rankos pirštų sąnarius, skausmas žymiai sumažėjo 100 tiriamųjų. Po injekcijos darytos į riešo sąnarį skausmas sumažėjo vidutiniškai 100 tiriamųjų. Po taikytos GKK injekcijos į kojos pirštų sąnarius, skausmo sumažėjimas pasiskirstė tolygiai pusei tiriamųjų jis sumažėjo žymiai (50), kitai pusei -vidutiniškai (50). Dažniausiai injekcijos buvo atliekamos į kelio sąnarį, 60 šių tiriamųjų skausmas sumažėjo vidutiniškai, 30 - skausmas sumažėjo žymiai, o 10- visai nesumažėjo. Taigi žymus skausmo sumažėjimas vyravo, kai GKK intraartikulinės injekcijos būdavo atliekamos į peties ir rankos pirštų sąnarius, o vidutiniškai skausmas sumažėdavo po injekcijų į riešo ir kelio sąnarius.
20
Injekcijos vieta
Tiriamųjų
skaičius
Skausmo mažėjimas(proc.)
žymus vidutinis nesumažėjo
1- kelio sąnarys/-iai 20 30 60 10
2- kojos pirštų sąnariai 4 50 50 0
3- riešo sąnarys/-iai 3 0 100 0
4- rankos pirštų sąnariai 4 100 0 0
5- peties sąnarys 2 100 0 0
3 lentelė. Tiriamųjų skausmo sumažėjimas po GKK intrasąnarinės injekcijos, priklausomai nuo injekcijos vietos
21
IŠVADOS
1. Tirtiems artritais sergantiems pacientams po taikytų intraartikulinių GKK injekcijų
efektyvumas sąnarių skausmo gydyme praėjus 24-72 val. yra 94, nes šiai daliai tiriamųjų pasireiškė vidutinis arba žymus skausmo sumažėjimas.
2. Pacientams ankstyvųjų komplikacijų pasireiškimas po taikytos vietinės GKK intraartikulinės injekcijos praėjus 24-72 val. yra mažas, sudarė 12.
3. Lyginant injekcijos efektyvumą sąnarių skausmo gydyme pacientams, kurie serga artritais, paaiškėjo, kad žymiausiai skausmas po GKK intraartikulinės injekcijos sumažėjo tiems, kuriems buvo diagnozuotas OA, o vidutiniškai skausmas sumažėjo didesnei daliai tiriamųjų , kurie sirgo RA.
22
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Neogi T., Zhang Y. Epidemiology of Osteoarthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America 2013;39(1):1-19
2. Reveilla DJ. Soft-tissue rheumatism: diagnosis and treatment. Am J Med. 1997; 102(1A): 23-9. 3. Osteoartritas. Prieiga internete: http://lt.wikipedia.org/wiki/ Osteoartritas. Žiūrėta 2017 01 10. 4. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes
and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2000; 27:1513-7.
5. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of disease. A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambrigde (MA): Harvard School of Public Health on behalf of the World Health
Organization and The World Bank; 1996
6. Petersson IF, Boegard T, Saxne T, Silman AJ, Svensson B. Radiographic osteoarthritis of the knee classified by the Ahlback and Kellgren & Lawrence systems for the tibiofemoral joint in people aged 35-54 years with chronic knee pain. Ann Rheum Dis 1997;56:493-6.
7. Broadbent M. R. The hand and wrist in rheumatoid and osteoarthritis. Surgery 2013; 31(4):181-186
8. Lubar D., White P. h.,Callahan L. F. et al. A National Public Health Agenda for Osteoarthritis. Seminarsin Arthritis&Rheumatisim 2010;39(5):323-326.
9. Beasley J. Osteoarthritis and Rheumatoid arthritis: conservative therapeutic management. Journal of hand therapy 2012; 25:163-72.
10. Stropuvienė S. Reumatologo požiūris. Osteoartritas – kas tai? Artrozė.lt. Prieiga internete: http://www.artroze.lt/reumatologopoziuris/osteoartritas-kas-tai/. Žiūrėta 2017 01 10.
11. Faustas Stepukonis, Sigutė Norkienė, Susan L. Hughes. Osteoartritas: paplitimas, veiksniai ir nemedikamentinis gydymas. Sveikatos mokslai. 2335-867X online. 2014, 24 tomas, Nr. 4, p. 17-21
12. Kjeken I. et al. Systematic review of designand effects of splints and exercise programsin hand osteoarthritis. Arthritis Care &Research 2011;63(6):834-848.
13. Trauner K.B., Hasan T. Photodynamic treatment of rheumatoid and inflammatory arthritis. Photochem.Photobiol., 1996, 64, 740-750p.
14. Visuomenės sveikatos stiprinimo skyrius. Prieiga internete:
http://www.sveikatos-biuras.lt/files_/artritas%20info%20prane%C5%A1imas.pdf. Žiūrėta 2017 02 15
23
15. Kvien K. T. Epidemiology and Burden of Illness of Rheumatoid Arthritis Pharmacoeconomics 2004; 22 Suppl. 1: 1-12
16. Spector TD. Rheumatoid arthritis. In: Hochberg M, ed. Epidemiology of rheumatic diseases. Philadelphia, PA: Saunders, 1990.
17. Hunsche E, Chancellor JV, Bruce N. The burden of arthritisnand nonsteroidal antiinflammatory treatment. A European literature review. Pharmacoeconomics 2001; 19 Suppl. 1: 1-15.
18. Quality standard for rheumatoid arthritis. Prieiga internete:
http://publications.nice.org.uk/quality-standard-for-rheumatoid-arthritis-qs33 Žiūrėta 2017 02 15
19. Adomavičiūtė D, Pileckytė M, Baranauskaitė A, Morvan J, Dadonienė J, Guillemin F.
Prevalence survey of rheumatoid arthritis and spondyloarthropathy in Lithuania. Scandinavian Journal of Rheumatology. 2008. 37(2), 113-119.
20. Venalis A, Stropuvienė S, Butrimienė I. Įrodymais pagrįsta gydymo įtaka reumatoidinio artrito baigtims. Gydymo menas; 2006. Nr. 05 (128)
21. Misiūnienė N, Baranauskaitė A. Reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas. Medicina (2002) 38 tomas, Nr. 1.
22. Prof. Algirdas Venalis, prof. Asta Baranauskaitė, prof. Irena Butrimienė, doc. Margarita Pileckytė, gyd. Inesa Arštikytė. Kai kurių reumatinių ligų diagnostikos ir gydymo aprašai. Lietuvos reumatologų asociacija. 2016; 9; 51; 108.
23. McInnes IB, Vieira-Sousa E, Fonseca JE. Rheumatoid arthritis: Treatment. In: Johannes WJ Bijlsma, Jose Antonio P da Silva, Eric Hachulla, Michael Doherty, Andrew Cope, Frederic Liote et al. EULAR textbook on Rheumatic diseases. Italy: L.E.G.O.S.p.a.; 2012. P232-254. 24. Konai MS, Vilar Furtado RN, Dos Santos MF, Natour J. Monoarticular corticosteroid injection
versus systemic administration in the treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized double-blind controlled study.Clin Exp Rheumatol. 2009; 27(2):214-21.
25. Prieiga internete: file:///C:/Users/nk/Downloads/0201-17l.pdf. Žiūrėta 2017. 02. 15 26. W Zhang et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand
osteoarhritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT), Ann Rheum Dis 2007; 66; 377-388; 27. Sarah Ringold, Pamela F. Weiss, Timothy Beukelman, Esi Morgan DeWitt, Norman T. Ilowite,
Yukiko Kimura, et. al. 2013 Update of the 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis. ARTHRITIS &
24
www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Guidelines/Juvenile_Idiopathic_Arthritis_%28Memb ers__Only%29/ DOI 10.1002/art.38092.© 2013, American College of Rheumatology
