KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASKINEZIOLOGIJOS IR SPORTO MEDICINOS KATEDRA
RŪTA RAŽANAUSKAITĖ
S-E-T KONCEPCIJA PAGRĮSTOS KINEZITERAPIJOS
EFEKTYVUMAS PACIENTAMS, TURINTIEMS JUOSMENS
TARPSLANKSTELINIO DISKO IŠVARŽĄ
Magistro darbas
Darbo vadovas
V. Zaveckas
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASKINEZIOLOGIJOS IR SPORTO MEDICINOS KATEDRA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2009 m. mėn. d.
S-E-T KONCEPCIJA PAGRĮSTOS KINEZITERAPIJOS
EFEKTYVUMAS PACIENTAMS, TURINTIEMS JUOSMENS
TARPSLANKSTELINIO DISKO IŠVARŽĄ
Magistro darbas
Darbo vadovas Vidmantas Zaveckas
2009 m. mėn. d.
Recenzentas Darbą atliko
____________________ Rūta Ražanauskaitė
____________________ 2009 m. mėn. d.
2009 m. mėn. d.
TURINYS
TURINYS ... 3 SANTRAUKA ... 6 SUMMARY ... 7 ĮVADAS ... 8 I. DARBO TIKSLAS ... 9II. DARBO UŽDAVINIAI ... 9
III. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
III.1. Epidemiologija ... 10
III.2. Etiologija ... 10
III.3. Klasifikacija ... 10
III.4. Rizikos veiksniai ... 12
III.4.1. Amžius ... 13
III.4.2. Degeneracija ... 14
III.4.3. Viršsvoris ... 14
III.4.4. Ūgis ... 15
III.4.5. Stuburo trauma ... 15
III.4.6. Rūkymas ... 16
III.4.7. Paveldimumas ... 16
III.4.8. Ergonomika ... 16
III.4.8.1. Svorių kėlimas ... 16
III.4.8.2. Stūmimas ir traukimas ... 17
III.4.8.3. Darbas pasilenkus ... 18
III.4.8.4. Sėdėjimas ... 18
III.4.9. Viso kūno vibracija ... 18
III.5. Disko išvaržos formavimosi eiga ... 19
III.5.1. Žiedo įtrūkimai ... 19
III.5.1.1. Periferinio krašto pakitimai ... 20
III.5.1.2. Koncentriniai žiedo įplyšimai ... 20
III.5.1.3. Radialiniai žiedo įplyšimai ... 20
III.5.2. Disko išsigaubimas/deformacija ... 21
III.5.4. Disko ekstruzija ... 22
III.5.5 Disko sekvestracija ... 22
III.6. Patogenezė ... 23
III.7. Klinika ... 24
III.7.1. Skausmas ... 24
III.7.1.1. Nugaros skausmas ... 25
III.7.1.2. Sėdmeninio nervo skausmas (išialgija) ir radikulopatija ... 26
III.7.2. „Arklio uodegos“ sindromas ... 27
III.7.3. Raumenų spazmas ... 28
III.7.4. Raumenų silpnumas ... 28
III.7.5. Aktyvių judesių amplitudės sumažėjimas ... 29
III.7.6. Segmentinis nestabilumas ... 29
III.7.7. Kineziofobija ... 30
III.8. Gydymas ... 31
III.8.1. Imobilizacija ir lovos režimas ... 31
III.8.2. Kineziterapija ... 32
III.8.2.1. Fiziniai pratimai ... 32
III.8.2.2. Dinaminė stabilizacija ... 33
III.8.2.3. Trakcija ... 34
III.8.2.4. S-E-T koncepcija panaudojant TerapiMaster įrangą ... 34
IV. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 36
IV.1. Tyrimo objektas ... 36
IV.2. Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 36
IV.2.1. Tiriamųjų atrankos kriterijai ... 37
IV.2.2. Tiriamųjų grupės ... 37
IV.2.2.1. Kontrolinė grupė ... 38
IV.2.2.2. Tiriamoji grupė ... 38
IV.3. Tyrimo metodai ... 40
IV.3.1. Griaučių-raumenų sistemos funkcinės būklės vertinimas, kompleksinė skausmo analizė ir negalios lygio nustatymas ... 40
IV.3.1.1. Objektyvus vertinimas ... 40
IV.3.1.2 Subjektyvus vertinimas ... 42
IV.3.1.2.1. Kompleksinė skausmo analizė ... 42
IV.3.1.2.2. Griaučių-raumenų sistemos funkcinės būklės vertinimas ir negalios lygio nustatymas ... 43
IV.3.2. Matematinė statistika ... 45
IV.4. Tyrimo organizavimas ... 45
IV.4.1. Kontrolinei grupei taikoma kineziterapijos programa ... 46
IV.4.2. Tiriamajai grupei taikoma kineziterapijos programa ... 46
V. TYRIMO REZULTATAI ... 48
V.1. Objektyvaus vertinimo rezultatai ... 48
V.2. Subjektyvaus vertinimo rezultatai ... 59
V.2.1. Skausmo analizės rezultatai ... 59
V.2.2. Griaučių-raumenų sistemos funkcinės būklės vertinimo ir negalios lygio nustatymo rezultatai ... 65
VI. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 72
IŠVADOS ... 76
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 77
NAUDOTA LITERATŪRA ... 78
SANTRAUKA
Ražanauskaitė R. S-E-T koncepcija pagrįstos kineziterapijos efektyvumas gydant pacientus, turinčius juosmens tarsplankstelinio disko išvaržą, magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas V. Zaveckas; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Kineziologijos ir sporto katedra. – Kaunas, 2009. – 84 p.
Tyrimo tikslas: įvertinti S-E-T koncepcija pagrįstos kineziterapijos efektyvumą gydant
pacientus, turinčius juosmens tarpslankstelinio disko išvaržą.
Tyrimo uždaviniai: 1.) įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų griaučių-raumenų
sistemos funkcinę būklę prieš ir po gydymo; 2.) atlikti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų kompleksinę skausmo analizę prieš ir po gydymo; 3.) nustatyti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų negalios lygį prieš ir po gydymo; 4.) apibendrinti ir palyginti gautus tyrimo duomenis įvertinant S-E-T koncepcija pagrįstos kineziterapijos efektyvumą.
Tyrimo metodai: Tyrime dalyvavo 30 pacientų, kuriems buvo diagnozuota juosmens
tarpslankstelinio disko išvarža. Visi tiriamieji buvo suskirstyti į tiriamąją (20 pacientų) ir kontrolę (10 pacientų) grupes. Tiriamosios grupės pacientai, atsižvelgiant į skausmo lokalizaciją, buvo suskirstyti į du pogrupius, kurių kiekviename buvo po 10 pacientų. Visiems pacientams buvo atlikta po 14 individualių kineziterapijos procedūrų. Gydymo pradžioje ir po gydymo visiems pacientams buvo vertinama funkcinė būklė, atliekama kompleksinė skausmo analizė ir nustatomas negalios lygis.
Išvados: 1.) A. Po kineziterapijos pagal S-E-T koncepciją stebėtas nervo jautrumo
sumažėjimas, judesių amplitudės, atlikties judesių, siekimo su apkrova ir pilvo raumenų ištvermės pagerėjimas (p<0,05). B. Po įprastinės kineziterapijos pagerėjo tik abipusio šoninio lenkimo judesių amplitudė (p<0,05). 2.) A. Po kienziterpaijos pagal S-E-T koncepciją stebėtas skausmo intensyvumo paroje ir judant sumažėjimas bei skausmo pobūdžio pokytis (p<0,05), bet nepastebėtas padidėjęs skausmo plitimas į koją (p>0,05). B. Po įprastinės kineziterapijos sumažėjo skausmo intensyvumas paroje ir judant bei skausmo jutimas matuojant fleksijos judesių amplitudę (p<0,05). 3.) A. Po kienziterpaijos pagal S-E-T koncepciją stebėtas negalios lygio, vertinto pagal keturis skirtingus klausimynus, sumažėjimas (p<0,05). B. Po įprastinės kineziterapijos, negalios lygis sumažėjo statistiškai nereikšmingai (p>0,05). 4.) Pagal kompleksinį kaulų-raumenų sistemos funkcijų ir skausmo vertinimo modelį matyti, kad gydant juosmens tarpslankstelinio disko išvaržą, S-E-T koncepcija pagrįsta kineziterapija yra ženkliai efektyvesnė nei įprastinė kineziterapija.
SUMMARY
Ražanauskaitė R. Efficiency of Physiotherapy, Based on S-E-T concept, for Patients With Lumbar Intervertebral Disc Herniation, master thesis / supervisor V. Zaveckas; Kaunas university of medicine; Faculty of nursery, Department of Kinesiology and Sport Medicine. – Kaunas, 2009, - s. 84.
The purpose of the work: to evaluate efficiency of physiotherapy, based on S-E-T concept,
for patients with lumbar intervertebral disc herniation.
Goals: 1.) to evaluate the functional state of patients of test and control groups before and after
treatment; 2.) to accomplish the comprehensive analysis of the pain of patients of test and control groups before and after treatment; 3.) to determine the disability level of patients of test and control groups before and after treatment; 4.) to summarize and compare the received data of study in justice to efficiency of the physiotherapy based on S-E-T concept.
Methods: Study included 30 patients with lumbar intevertebral disc herniation. All the test
were divided into intervention group (20 patients) and control group (10 patients). The patients of intervention group depending on location of pain were divided into two subgroups. It was performed 14 procedures of individual physiotherapy for all patients. At the beginning and the end of treatment the functional condition was evaluated, the comprehensive analysis of the pain was accomplished and the level of disability was determined for all patients.
Conclusions: 1.) A. After physiotherapy according to S-E-T concept noticed the reduction of
nerve sensitivity, improvement of range of motion, movements of performance, reaching towards with load and abdominal muscle static strength (p<0,05). B. After the usual physiotherapy improved only bilateral bending range of motion (p<0,05). 2.) A. After physiotherapy according to S-E-T concept noticed the reduction of pain intensity during day and movements, and the alteration of pain nature (p<0,05), and not noticed the enlarged irradiation of pain to leg (p>0,05). B. After the usual physiotherapy reduced the intensity of pain during day and movements (p<0,05), the sense of pain during measurement of flexion’s range of motion (p<0,05). 3.) A. After physiotherapy according to S-E-T concept noticed the reduction of disability level, estimated according four different questionnaires (p<0,05). B. After usual physiotherapy disability level decreased statistically insignificantly (p>0,05). 4.) According to the comprehensive measurement model of muscle-sceletal system functions and pain, it’s seen that physiotherapy , based on S-E-T concept, is significanlty more effective than usual physiotherapy in treatment of lumbar intervertebral disc herniation.
ĮVADAS
Lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas, išlieka bene svarbiausia sveikatos problema visame pasaulyje (Macedo et. al., 2008). Šis skausmas gali būti labai sunkios stuburo ligos požymis (Ščiupokas ir kt., 2005). Nustatyta, kad 4 proc. mechaninio apatinės nugaros dalies skausmo lemia tarpslankstelinio disko pažeidimai (Bakhtiary et. al., 2005). Todėl apatinės nugaros dalies skausmui taip pat gali būti priskiriama ir juosmeninės stuburo dalies disko išvarža, kuri įvardijama, kaip bene dažniausia juosmeninės stuburo dalies patologija, dažnai atsirandanti po trauminio pažeidimo (Ahn et. al., 2003) ir daugeliu atveju juosmens tarpslankstelinio disko išvarža būna L4-L5 arba L5-S1 lygmenyje (Bakhtiary et. al., 2005).
Daugelis literatūros šaltinių pažymi, kad lėtinis apatinės nugaros dalies skausmas yra itin brangi problema, sukelianti didelę naštą sveikatos sistemai ir dideles kančias pačiam pacientui. Tam nemažai įtakos turi tai, jog dauguma šios būklės gydymo metodų sukelia labai nežymų efektą (Macedo et. al., 2008). O taip pat, dauguma autorių tvirtina, kad šios patologijos gydymas kol kas yra labai diskutuotinas klausimas, nes iki šių dienų yra labai mažai įrodymų, leidžiančių gydytojams parinkti efektyviausią pratimų tipą konkretaus paciento atveju. Todėl, atsižvelgiant į tai, labai tikėtina, kad parenkami pratimų parametrai leis pasiekti tik suboptimalius rezultatus. Pasak Macedo et. al., (2008), „[....] galimybė parinkti optimalų gydymą, leidžiantį pasiekti didesnę gydymo kokybę, įgalina sutaupyti lėšų ir laiko“. Todėl, kalbant apie tarsplankstelinio disko išvaržos gydymą, svarbu ne tik aptarti, kuri pratimų intervencija apskritai yra efektyvesnė gydant pacientus, turinčius juosmeninės stuburo dalies tarpslankstelinio disko išvaržą, bet dar svarbiau aptarti, kuri pratimų intervencija geriausia tinka konkretaus paciento atveju.
Šio mokslinio darbo tikslas yra įvertinti kineziterapijos pagal S-E-T koncepciją efektyvumą gydant pacientus, turinčius juosmens tarpslankstelinio disko išvaržą.
I. DARBO TIKSLAS
Įvertinti S-E-T koncepcija pagrįstos kineziterapijos efektyvumą pacientams, turintiems tarpslankstelinio disko išvaržą.
II. DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų funkcinę būklę prieš ir po gydymo;
2. Atlikti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų kompleksinę skausmo analizę prieš ir po gydymo;
3. Nustatyti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų negalios lygį prieš ir po gydymo;
4. Apibendrinti ir palyginti gautus tyrimo duomenis įvertinant S-E-T koncepcija pagrįstos kineziterapijos efektyvumą.
III. LITERATŪROS APŽVALGA
III.1. Epidemiolgija
Įvairūs tyrimai parodė, kad 60-80 proc. visų gyventojų per savo gyvenimą bent kartą yra patyrę apatinės nugaros dalies skausmą (Bakhtiary et. al., 2005; Koes et. al., 2007; Rhee et. al., 2006) ir 70-80 proc. šių pacientų kenčia nuo apatinės nugaros dalies skausmų pasikartojimo (Macedo et. al., 2008). Tyrimai parodė, kad šis skausmas vargina įvairaus amžiaus, abiejų lyčių, įvairių etninių grupių žmones (Ščiupokas ir kt., 2005). Tačiau kai kurie autoriai išskiria, kad apatinės nugaros dalies skausmo ryškiausias paplitimas (23,7 iš 100 asmenų) yra tarp asmenų, kurių amžius svyruoja nuo 45 iki 64 metų (Rhee et. al., 2006).
III.2. Etiologija
Tarpslankstelinio disko išvarža yra disko branduolio medžiaga (angl. nuclear material), kuri išsiveržia pro susilpnėjusias žiedines skaidulas ir gali išsiskaidyti į visas puses bei migruoti (Memmo et. al., 2000). Ši disko patologija gali apimti audinius, tokius kaip branduolio medžiaga, žiediniai pluoštai arba kremzlinės kompaktinės plokštelės (Roberts et. al., 2006).
IIII.3. Klasifikacija
Klasifikuojant disko išvaržas naudinga atsižvelgti į tai, ar žiedas „riboja“, ar „neriboja“ išsiveržusį fragmentą (Rhee et. al., 2006). Atsižvelgiant į tai galima išskirti tarpslankstelinių struktūrinių pokyčių laipsnius, kurie gali būti protruzija, ekstruzija ir sekvestracija (Roberts et. al., 2006).
Kalbant apie disko išvaržas, jei įmanoma, turėtų būti įvardijama išvaržos lokalizacija. Horizontalioje plokštumoje disko perimetras skirstomas į keturias sritis: centrinę (kuri skiriama į
dešinę ir kairę), posąnarinę (angl. subarticular), tarpslankstelinių angų (angl. foraminal) ir už tarsplanksteliniu angų (angl. extraforaminal) (Eurich, 2009) (1 pav.). Tyrimais įrodyta, kad daugeliu atvejų juosmeninės stuburo dalies išvarža, atsiradusi tarpslankstelinių angų srityje, patenka į nervo išėjimo angą (Lee et. al., 2008).
1 pav. Disko perimetro sritys horizontalioje plokštumoje
Sagitalinėje plokštumoje įvardijami keturi lygmenys: disko, po kojytėmis (angl. infrapedicle), kojyčių (angl. pedicle) ir virš kojyčių (angl. suprapedicle) (Eurich , 2009). Kalbant apie disko išvaržos išsidėstymą sagitalinėje plokštumoje reiktų paminėti Scmorl‘io mazgus. Schmorl‘io mazgas (angl. chmorl‘s node) – disko medžiagos prasiskverbimas pro slankstelio kompaktinę plokštelę į slankstelio kūną (Eurich, 2009).
Kliniškai branduolio medžiagos išsiveržimas gali būti įvardijamas arba kaip išorinis (angl. extradural), arba vidinis (angl. intradural) (Benyamin et. al., 2007).
Vidinė juosmeninės stuburo dalies išvarža yra reta būklė (0,04-1,5 proc. visų juosmeninės stuburo dalies disko išvaržų atvejų) (Karabekir et. al., 2006). Bet 92 proc. visų šių išvaržų atvejų lokalizuojasi juosmeninėje stuburo dalyje (dažniausiai L4-L5 arba L5-S1 lygyje) (Benyamin et. al., 2007; Karabekir et. al., 2006). Šios išvaržos yra skiriamos į A ir B tipus. A tipo vidinė disko išvarža įvyksta į dangalų maišą (angl. dura sac). B tipo disko išvaržos išsiveržia į dangalų rankovę (angl. dural sleeve) ties nervinės šaknelės preganglinę sritį (Karabekir et. al., 2006). Šio tipo išvaržos buvo pavadintos intraradikuliarinėmis (angl. intraradicular) disko išvaržomis (Mut et. al., 2001). Jos yra kur kas retesnės ir daugeliu atveju įvyksta L5-S1 ir L4-L5 segmentuose (Karabekir et. al., 2006; Ozdemir et. al., 2004).
Atsižvelgiant į išsiveržusios masės diametrus, disko išvaržos gali būti skiriamos į židininė disko išvaržą (angl. focal disc herniation), kuri apima mažiau kaip 25 proc. disko perimetro (2 pav.), ir
plataus pagrindo išvarža (angl. broad-based herniation), kuri apima nuo 25 iki 50 proc. disko perimetro (Eurich, 2009) (3 pav.).
2 pav. Židininė tarpslankstelinio disko išvarža
3 pav. Plataus pagrindo tarpslankstelinio disko išvarža
III.4. Rizikos veiksniai
Rizikos veiksniais yra laikomi sėslus gyvenimo būdas, dažnas vairavimas, lėtinis kosulys, nėštumas, rūkymas, dažnas sunkių svorių kėlimas ir pan. (Rhee et. al., 2006). Kai kurie autoriai sutinka, kad ši būklė gali prasidėti dėl raumenų disbalanso. Be to šiai patologijai įtakos turi lytis, rūkymas bei genetiniai veiksniai (Dudonienė, 2008). Atlikti tyrimai leidžia manyti, kad psichosocialiniai (12 proc. ir biomechaniniai veiksniai taip pat yra svarbūs apatinės nugaros dalies skausmo rizikos veiksniai (McGill, 2002).
III.4.1. Amžius
Senatviniai pokyčiai ir patologijos apima ir gali modifikuoti visas stuburo struktūras (Aebi et. al., 2005). Atlikti tyrimai leidžia manyti, kad disko degeneraciniai pokyčiai, lyginant su kitais audiniais, pasireiškia ankščiausiai, o vyrams būdinga ryškesni degeneraciniai pokyčiai (Raj, 2008).Visi senatviniai ir degeneraciniai pokyčiai yra labai susiję su diskų vaskularizacija ir inervacija. Čia labai svarbus faktorius – sumažėjęs maistinių medžiagų tiekimas ląstelėms. Bet kuriuo atveju, senėjimas sukelia degeneracinius pokyčius, kuriems pradžioje būdingi mikrostruktūriniai ir galiausiai dideli struktūriniai stuburo biomechaniniai pokyčiai (Aebi et. al., 2005). Degeneraciniai pokyčiai iš esmės vyksta visiems pacientams kaip normalaus senėjimo proceso dalis (Haldeman et. al., 2002), tačiau yra sunku atskirti pokyčius, kurie įvyksta tiktai dėl senatvės, nuo tų, kurie įvyksta dėl galimos patologijos (Raj, 2008).
Pirmosios gyvenimo dekados pabaigoje įvyksta didžiausi kremzlinių kompaktinių plokštelių ir tarpslankstelinių diskų senatviniai pokyčiai (Roberts et. al., 2006). Prasidėjus antrajai gyvenimo dekadai prasideda demarkacija tarp disko žiedo ir branduolio (Roberts et. al., 2006). Senesniuose diskuose sumažėjusi terpės kaita leidžia kolageno molekulėms ir pluoštams vis labiau tarpusavyje persipinti. Šios susidariusios jungtys neleidžia vykti disko terpės kaitai ir atsistatymui. Tai lemia, jog branduolio medžiaga sutirštėja ir sukimba į kelis atskirus skaidulinius gabalus (Adams et. al., 2006; Raj, 2008). Branduolio medžiagos vientisumo pokyčiai ir susiskirstymas į gabalus sukelia spaudimo disko viduje paskirstymo ir pasipriešinimo branduolio medžiagos ištekėjimui pokyčius – branduolio medžiaga tampa mechaniškai nestabili. Visa tai lemia, jog apkrova, veikianti į diską, perduodama žiedui, o didžiausios apkrovos perdavimo sritys tampa priklausomos nuo laikysenos (Sengupta, 2005). Atsiradęs mechaninių savybių praradimas ir disko suplokštėjimas gali sukelti difuzinį išsipūtimą, kuris turėtų būti atskiriamas nuo židininio išsipūtimo ar tikrosios išvaržos (Aebi et. al., 2005).
Manoma, kad iškart po disko degeneracijos atsiranda facetinių sąnarių senatviniai degeneraciniai pokyčiai. Su amžiumi padidėja facetų apkrova, o tai lemia šių sąnarių subliuksaciją ir kremzlių pokyčius (Aebi et. al., 2005). Kaip senėjimo proceso dalis yra ir pasireiškiantys raiščių cheminiai ir mikroskopiniai pokyčiai, sumažinaninantys šių struktūrų tamprumo savybes, o tai lemia, jog susilpnėja raiščių stabilizacinė funkcija (Aebi et. al., 2005). Senstant taip pat stebimas didesnis kremzlinių kompaktinių plokštelių struktūrinis irimas, kuriam priskiriami šių plokštelių įskilimai ir suplonėjimai (Roberts et. al., 2006). O senesniems diskams būdingas šių kompaktinių plokštelių atsiskyrimas nuo kaulo, kurį įtakoja sumažėjęs vidinis disko spaudimas (Adams et. al., 2006).
III.4.2. Degeneracija
Disko degeneracija yra senatvinio proceso dalis, tačiau dažnai pasireiškia ir patologinio pobūdžio disko degeneracija. Tokia degeneracija yra susijusi su biocheminiais pokyčiais, po kurių atsiranda mikroskopiniai pakitimai (Aebi et. al., 2005). Atliekant tyrimus nustatyta, kad degeneracijos metu diske vyksta tankio pokyčiai, kurie lemia skystosios terpės, dalyvaujančios disko mityboje, sumažėjimą bei ląstelių aktyvumo moduliaciją. O tai lemia disko sustandėjimą, dėl ko sumažėja deformacinės savybės (Natarajan et. al., 2006). Degeneravusiems diskams būdingi įvairaus laipsnio žiedo įtrūkimai, bei sumažėjęs elastinių protoglikanų kiekis, todėl sumažėja diskų gebėjimas pasipriešinti į juos veikiančiom jėgom (Haldeman et. al., 2002). Šie visi pokyčiai neigiamai įtakoja disko aukštį ir tokių stuburo struktūrų, kaip raumenys ir raiščiai, funkcionalumą (Raj, 2008). O taip pat pastebėta, kad degeneravusį diską užplūsta uždegiminės ląstelės (Aebi et. al., 2005).
III.4.3. Viršsvoris
Viršsvoris, kurį nurodo didelis kūno masės indeksas (KMI - 25 kg/m² ir daugiau), yra susijęs su prasta žmogaus sveikata ir prastu kaulų-raumenų sistemos funkcionavimu. Centrinis nutukimas gali sukelti specifinius mechaninius efektus (Han et. al., 2007). Todėl keliama prielaida, kad asmenys, su šiuo nutukimo tipu, priklauso apatinės nugaros dalies skausmo rizikos grupei, o tai lemia pakitusi jų laikysena, kurią įtakoja bandymas atsverti pilvo srity susikaupusią riebalinę masę (Han et. al., 2007).
Ilgai veikianti didelė kūno sunkio jėga, veikia taprslankstelinius diskus didesne jėga, taip padidindama stuburo kompresiją, o tai savaime gali sukelti apatinės nugaros dalies skausmą (Han et. al., 2007). Svarbu ir tai, jog epidemiologiniai tyrimai patvirtino, kad viršsvoris didina aterosklerozės širdies ir kraujagyslių sistemos ligų riziką, o stuburo kraujo cirkuliacija įtakoja diskų degeneraciją (Liuke et. al., 2005).
Nustatyas ryšys tarp apatinės nugaros dalies skausmo ir kūno masės indekso, kuris stipriau išreikštas moterims (Han et. al., 2007). Disko išvaržos rizika žymiai padidėja kai kūno masės indeksas yra 22 kg/m² ir daugiau. Taip pat buvo nustatytas teigiamas ryšys tarp viršsvorio ir L1 disko degeneracijos, o jokiam kitam lygmenyje toks ryšys nustatytas (Liuke et. al., 2005).
III.4.4. Ūgis
Nustatyta, kad vyrai, kurių ūgis apie 180 cm, ir moterys, kurių ūgis apie 179 cm, turi atitinkamai 2 ir 4 kartus didesnę tarpslankstelinio disko išvaržos riziką nei 10 cm žemesni asmenys (Han et. al., 2007). Kituoses tyrimuose ryšys tarp ūgio ir apatinės nugaros dalies skausmo nebuvo nustatytas (Liuke et. al., 2005).
III.4.5. Stuburo trauma
Vienas iš geriausių galimų nugaros problemų rodiklių yra buvusios nugaros patologijos (McGill, 2002). Manoma, jog nugaros skausmus įtakoja praeityje patirtos struktūrinės traumos (Hasegawa et. al., 2004; Norris, 2000; Raj, 2008). Tačiau yra pažymima, kad kai kurios traumos gali įvykti vien dėl judesių valdymo sutrikimų. Net nedidelė judesio valdymo klaida gali lemti stuburo traumą. Todėl šios traumos dažniau pasireiškia žmonėms, kuriems būdina prasta judesių valdymo sistema (McGill, 2002).
Manoma, kad net nestipri stuburo trauma, ypač kompresinio pobūdžio, pirmiausia gali pažeisti slankstelių kompaktines plokšteles, per kurias vyksta tarpslankstelinių diskų mityba. Tokios slankstelių patologijos prisideda prie Schmorl‘io mazgų susiformavimo (Hasegawa et. al., 2004; McGill, 2002), nes manoma, kad šie mazgai užpildo kompaktinių plokštelių lūžius (McGill, 2002).
Keletas tyrimų patvirtino, kad po traumos pasireiškia raumenų funkcijos pokyčiai, lemiantys sumažėjusį stuburo gebėjimą išsaugoti apsauginį stabilumą tokiose situacijose, kaip paslydimas arba nugriuvimas. Stuburo trauma sukelia anatominius pokyčius, tokius kaip multifidinių raumenų (angl. multifidus muscle) asimetrinę atrofiją bei šių raumenų skaidulų pokyčius, bei pakeičia liemens agonistų ir antagonistų aktyvumą, kas įtakoja stuburo audinių apkrovos pokyčius. Svarbu pažymėti, kad nugaros trauma gali pažeisti ir tiktai vieną audinį ar stuburo struktūrą, bet šis pažeidimas gali pakeisti sąnario biomechanines funkcijas (McGill, 2002).
III.4.6. Rūkymas
Juosmeninės dalies disko išvaržų epidemiologijoje rūkimas taip pat yra rizikos faktoriumi ir teigiama, kad rūkimas ryškiai sumažina deguonies elastiškumą nekraujagysliniame diske sukeldamas vazokonstrikciją ir hemodinamikos pokyčius. Daugybė tyrimų rodo, kad rūkantiems būdinga 1,5-2,5 kartų didesnė nugaros skausmo atsiradimo rizika nei nerūkantiems žmonėms. Tam įtakos turi, jog rūkymas didina degeneracinius stuburo pakitimus (Dudonienė, 2008).
III.4.7. Paveldimumas
Neseniai atlikti darbai patvirtino, kad yra stiprus genetinis polinkis disko degeneracijai ir išvaržai. Asmenys, kuriems būdingas agrekano geno polimorfizmas, yra priskiriami disko degeneracijos rizikos grupei (Raj, 2008).
III.4.8. Ergonomika
Daugybė tyrimų nustatė netiesioginį ryšį tarp apatinės nugaros dalies skausmo ir stuburo apkrovos tokios, kaip statinė darbo padėtis, dažnas lenkimasis ir sukimasis per liemenį, daiktų kėlimas, įtampa stūmimo ir/arba traukimo metu. Esant per didelei audinių apkrovai yra pažeidžiami audiniai, o tai susiję su nugaros patologijomis (McGill, 2002).
III.4.8.1. Svorių kėlimas
Kėlimo metu priestuburiniai raumenys (angl. paraspinal muscle) sukuria didelius tiesiamųjų raumenų momentus aplink juosmeninės stuburo dalies slankstelių sąnarius. Šie momentai sukuria dideles kompresines ir šlyties jėgas, veikiančias tarp kiekvienos slankstelių poros, o tai gali sukelti tarpslankstelinių diskų, raumenų ir raiščių traumą (Kingma et. al., 2006). Šlyties jėgos yra didesnės kai
nugara yra sulenkta, o taip gali būti pertempiama ir sąnarinė kapsulė arba nugariniai raiščiai (McGill, 2002; Pope et. al., 2002), o kompresinės jėgos gali sukelti slankstelių kompaktinių plokštelių lūžius. Yra nustatyta, kad šios jėgos, veikiančios juosmeninę stuburo dalį, labiausiai yra įtakojamos aprkovos momento, kėlimo greičio ir pagreičio, o taip pat svarbus keliamo daikto plotis bei aukštis, nuo kurio tas daiktas keliamas (Kingma et. al., 2006).
Pritūpimas gali būti efektyvi technika, kuri, keliant siaurus objektus, sumažina kompresines jėgas, veikiančias L5-S1 segmentą (Kingma et. al., 2006). Pastebėta, kad svorio kėlimo metu pasireiškus rankų nuovargiui, kėlimo strategija pradeda labiau žaloti apatinę nugaros dalį (Pope et. al., 2002).
Yra manoma, jog horizontalus atstumas tarp L5-S1 segmento ir keliamo objekto yra svarbiausias veiksnys, lemiantis tai, kaip kėlimo technika įtakoja apatinės nugaros dalies apkrovą. Prasižergimo (angl. straddle) ir priklaupimo technikos, palyginus su pritūpimo technika, yra naudingos norint sumažinti horizontalų atstumą tarp keliamo objekto ir apatinės nugaros dalies (Kingma et. al., 2006). Tačiau neseniai atlikti tyrimai patvirtino, kad žmonės, kurie praeityje turėjo problemų su nugara, labiau linkę panaudoti kėlimo techniką, kuriuos metu atliekamas ne klubų, o stuburo lenkimas, o tai padidina galimų stuburo traumų pasikartojimų tikimybę (McGill, 2002).
Svorių nukėlimas žemyn sukelia mažesnį liemens raumenų aktyvumą nei svorių pakėlimas. (Pope et. al., 2002). Epidemiologiniai darbai parodė, jog asimetrinis svorio kėlimas yra atskiras ūmaus apatinės nugaros dalies disko iškritimo (angl. prolapse) rizikos veiksnys (Kingma et. al., 2006). Yra įrodyta, kad žmogaus stuburo svorio kėlimo galimybės gerokai padidėja, kai sunkio sukeliama jėga, veikianti stuburą, atitinka stuburo linkius. Tokią jėgą gali generuoti atitinkamų liemens raumenų, tokių kaip krūtininės stuburo dalies multifidiniai raumenys (angl. thoracic multifidus), juosmeninės stuburo dalies multifidiniai raumenys (angl. lumbar multifidus), tarpketeriniai raumenys (angl. interspinales), kurie sukelia juosmeninės stuburo dalies stabilizaciją, aktyvacija (Kim et. al., 2007).
III.4.8.2. Stūmimas ir traukimas
20 proc. traumų, įtakojančių apatinės nugaros dalies skausmą, yra susijusios su traukimo ar stūmimo krūviu. Šiuo atveju tiek stūmimo, tiek traukimo metu pasireiškiančias jėgas įtakoja žmogaus kūno padėtis (McGill, 2000 ir Pope et. al., 2002).
III.4.8.3. Darbas pasilenkus
Pasilenkimas į priekį pakeičia didžiausių tiesiamųjų raumenų veikimo liniją ir sumažina jų efektyvumą palaikant priekines šlyties jėgas. Šioje padėtyje raumenys tampa neaktyvūs ir žmogus pasikabina ant minkštųjų audinių. O juosmeninės stuburo dalies priekinės šlyties jėgos yra labai susijusios su nugaros traumomis (Pope et. al., 2002). Todėl teigiama, kad statinė kūno padėtis, kuomet dirbama pasilenkus, yra apatinės nugaros dalies skausmo rizikos veiksnys, o ypač žalinga darbinė kūno padėtis, kuri reikalauja išlaikyti 20º ir didesnio laipsnio juosmeninės dalies fleksiją (McGill, 2002).
III.4.8.4. Sėdėjimas
Sėdimiems darbams yra būdinga padidėjusi apatinės nugaros dalies skausmo rizika (McGill, 2002 ir Pope et. al., 2002). Sėdint be juosmeninės stuburo atramos vidinis disko spaudimas yra 35 proc. didesnis nei stovint. Šis spaudimas kinta priklausomais nuo padidėjusio juosmeninės stuburo dalies momento, kuomet dubuo pasvyra atgal – vidinis disko spaudimas didėja. Nugaros atlošo nuožulnumas ir padidėjusi juosmeninės stuburo dalies atrama sumažina vidinį disko spaudimą, nes kūno svoris perkeliamas į atlošą, ir padidina lordozę bei sumažina disko deformaciją (Pope et. al., 2002). Jei toks spaudimas išlaikomas ilgai, diskas, kuris geba priklausomai nuo apkrovos lėtai pasislenkti, kraštuose formuoja laipsniškai didėjantį išsigaubimą, kuris per tam tikrą laiko tarpą gali sukelti įtrūkimus arba užspausti stuburo smegenų nervus (Corlett, 2006).
Atsigavimas po tokios padėties yra logaritminis. Didesnis raumenų jėgos įtempimas, greitesnis diskomforto ribos pasiekimas reikalauja ilgesnio atsigavimo laiko. Tyrimais įrodyta, kad atsigavimas 12 kartų viršija pradinės padėties išlaikymo trukmę ir gali užtrukti kelias dienas (Corlett, 2006).
III.4.9. Viso kūno vibracija
Tyrimais nustatyta, kad ilgai trunkanti viso kūno vibracija įtakoja stuburo ligas, o ypač ligas, susijusias su juosmeninės stuburo dalies apatiniais segmentais L3-L5 (Guo et. al., 2007; McGill, 2002; Pope et. al., 2002). Taip pat pastebėta, kad praleidžiant automobilyje daugiau kaip dvi valandas per
dieną suformuojama atskira rizikos grupė naujiems apatinės nugaros dalies skausmo epizodams pasireikšti (McGill, 2002).
Kai stuburo sistemą sužadina rezonansinis dažnis, pasireiškia mechaninė reakcija. Sutrikimai atsiranda, nes stuburo struktūros osciliuoja maksimalia ekskursija, taip sukurdamos kiek įmanoma didžiausią audinių ištempimą (angl. strain). Dėl nuovargio, esant viso kūno vibracijai žymiai padidėja juosmeninės stuburo dalies paravertebralinių raumenų EMG reakcija į staigų krūvį (Pope et. al., 2002).
III.5. Disko išvaržos formavimosi eiga
III.5.1. Žiedo įtrūkimai
Kai stuburą veikia dažnos kompresinės, rotacinės jėgos, bei jėgos, atsirandančios lenkimosi metu, o ypač lenkimosi, šoninio lenkimosi ir pasisukimo judesių kombinacijos metu (kurių kasdieniniame gyvenime išvengti neįmanoma), taip viršijant žiedo pluoštinių skaiduslų elastines savybes, šios skaidulos gali būti pertempiamos ir įplyšti ar įtrūkti. O tai gali sukelti skausmą, kuomet įtrūkimas dirgina gerai įnervuotą žiedo užpakalinį trečdalį. (Haldeman et. al., 2002; McGill 2002). Išskiriami trys žiedo įtrūkimų tipai: periferinio krašto pakitimai (angl. rim lesion), koncentriniai žiedo įplyšimai, arba išsisluoksniavimas, ir radialiniai žiedo įplyšimai (Adams et. al., 2006) (4 pav.).
III.5.1.1. Periferinio krašto pakitimai
Periferinio krašto pakitimai – tai horizontalus disko žiedo išorinių skaidulų (angl. Sharpey-fibres) įplyšimas, kuris dažniausiai atsiranda ties prisitvirtinimo prie apofizio vieta (4 pav.). Tokie pakitimai labai įtakoja disko, slankstelių kompaktinių plokštelių ir net facetinių sąnarių degeneraciją (Gillard, 2009). Atliktais tyrimais su lavonais įrodyta, kad šie žiedo įtrūkimai nėra susiję su žmogaus amžiumi, jie labiau susiję su stuburo traumomis (Adams et. al., 2006).
III.5.1.2. Koncentriniai žiedo įplyšimai
Koncentrinis žiedo įplyšimas – tai atskirų žiedo pluoštų tarp plokštelių atskyrimas arba atskėlimas (Gillard, 2009) (4 pav.). Jų atsiradimą gali įtakoti tarplsuoksninės šlyties jėgos (angl. inetrlaminar shear stresses) (Adams et. al., 2006), bei žiedo plokštelių sumažėjusi savybė sukibti arba sulipti. Atsiradęs koncentrinis įplyšimas tame segmente sukelia žymų judesių sumažėjimą ir lemia kaulo sustorėjimą ties žiedo įplyšimu. Tokie žiedo pažeidimai stebimi tiek anterior, tiek posterior disko srityse, o L5-S1 segmente dažniau pasireiškia posterior dalyje (Gillard, 2009).
III.5.1.3. Radialiniai žiedo įplyšimai
Radialinis įplyšimas prasideda nuo branduolio medžiagos ir horizontaliai arba įstrižai tęsiasi išorėn link žiedo posterior krašto (Gillard, 2009) (4 pav.). Jie dažniausiai susidaro posterior arba posteriolateraline kryptimi (Adams et. al., 2006). Šie žiedo pažeidimai yra tiesiogiai susiję su disko išvaržomis. Jie dažniausiai įvyksta L4, o ypač L5, segmentuose. Remiantis modifikuota Dallas‘o diskograma (angl. Modified Dallas Discogram), skiriamos šešios radialinio žiedo įtrūkimo kategorijos (nuo 0 iki 5 laipsnio) (Gillard, 2009).
III.5.2. Disko išsigaubimas (angl. bulging)/deformacija
Po stuburo kompresijos disko branduolys deformuojasi taip sukeldamas jėgas, nukreiptas vertikaliai į kompaktines plokšteles ir horizontaliai į žiedą. Tai sukelia žiedo kolageno pluoštų išsipūtimą į išorę, dėl ko žiedas yra ištempiamas (Eurich, 2009) (5 pav.)..
Disko išsigaubimas - tai aiškus disko audinių išsiplėtimas už apofizių ribų. Šiuo atveju diskas už apofizių kraštų išsipučia palyginti nedaug, dažniausiai mažiau nei 3mm. Lyginant su disko išvarža, disko išsipūtimas yra ne lokalus, o generalizuotas išsiplėtimas, kuris turėtų apimti ne mažiau, kaip 50 proc. disko perimetro (Eurich, 2009).
Disko išsigaubimas gali būti simetrinis ir asimetrinis. Asimetrinis disko išsipūtimas labiau būdingas skoliozėms (Eurich, 2009).
5 pav. Tarpslankstelinio disko išvaržos stadijos
III.5.3. Disko protruzija (angl. protrusion)
Tai disko išsikišimas, kuriam būdinga tai, jog bet kuria kryptimi didžiausias atstumas tarp disko išsiveržusios medžiagos kraštų, matuojant toje pačioje plokštumoje, yra mažesnė negu atstumas tarp pamato kraštų (Eurich, 2009).
Jei disko žiede yra radialinio pobūdžio įplyšimai, branduolio medžiaga gali prasiskverbti pro įplyšimą, taip sukeldamas disko protruziją už normalių disko ribų (Haldeman et. al., 2002). Protruzija - tai branduolio medžiagos centrinės dalies išsikišimas, kurį riboja žiedas (Rhee et. al., 2006) (5 pav.).
Protruzavusiame diske sumažėja branduolio tūris, tada tiesiogiai pasireiškia disko aukščio sumažėjimas ir taip suardoma išeinančios nervinės šaknelės ertmė (McGill, 2002). Atlikti tyrimai patvirtino teoriją, kad branduolio medžiagos išsiveržimas į žiedo posterior dalies išorinę sritį pats savaime gali būti sėdmeninio nervo skausmų (išialgijos) priežastimi (Raj, 2008).
III.5.4. Disko ekstruzija (angl. extrusion)
Tai disko išstūmimas, kuriam būdinga tai, jog bent vienoje plokštumoje bet kuris vienas atstumas tarp išsiveržusios disko medžiagos kraštų yra didesnis už tos pačios plokštumos atstumą tarp pagrindo kraštų (Eurich, 2009).
Ekstruzija - tai branduolio medžiagos centrinės dalies išstūmimas, kurio daugeliu atveju žiedas neriboja (5 pav.). Tačiau kai kurie literatūros šaltiniai isškiria du ekstruzijos laipsnius. Ekstruzija iki žiedo (angl. subanular) įvyksta, kai žiedas išlieka nepažeistas, bet fragmentas pasislenka už kūno arba virš arba žemiau disko išlaikydamas tęstinumą su disku. Ekstruzija per žiedą (angl. transanular) įvyksta, kai fragmentas pratrūksta pro žiedą, bet išlaiko vientisumą su disko pradine vieta (Eurich, 2009).
III.5.5. Disko sekvestracija (angl. sequestration)
Tai disko medžiagos išsiveržimas už disko ribų, kurio metu prarandamas išsiveržusios medžiagos vientisumas su pačiu disku (Eurich, 2009) (5 pav). Sekvestracija pasireiškia, ne tik kai medžiaga prasiveržia pro žiedą, bet ir atsiskiria nuo disko pradinės ertmės ir neišlaiko vientisumo su ja (Rhee et. al., 2006). Disko fragmentui, kuris jau nėra ribojamas žiedo, bet yra išstumiamas į stuburo kanalą, yra būdinga mažėjanti hidracija ir susidėvėjęs proteoglikanas, o vėliau ir žiedo išdžiūvimą (angl. desiccation), panašiai kaip vynuogė pavirsta razina. Dėl tokio išvaržos fragmento susitraukimo, kurį skatina makrofagai ir sužadinta uždegiminė reakcija, gali pasireikšti spontaniškas sėdmeninio nervo skausmų sumažėjimas (Eurich, 2009).
Laisvųjų disko fragmentų epidurinė sekvestracija yra stebima 28,6 proc. išvaržų atvejų (Tatli et. al., 2005). Dažniausiai sekvestravę disko fragmentai lokalizuojasi ties nervinės šaknelės ventraline puse. Kartais fragmentai gali migruoti stuburo kanalo viduje superior, inferior ir lateral kryptimis. Posterior krypties epidurinė laisvųjų fragmentų migracija sukelia „arklio uodegos“ (angl. cauda equina) sindromą (Tatli M., 2005).
III.6. Patogenzė
Dėl disko, o ypač kompaktinės plokštelės, pažaidos diskas nesugeba daugiau sukurti stipraus vidinio spaudimo, kuris apsaugotų patį diską nuo nervų ir kraujo indų įsiskverbimo į vidų (McGill, 2002). Dėl šios priežasties išsiveržę diskai visada yra daug labiau vaskuliarizuoti negu normalūs tarpslanksteliniai diskai, o taip pat išsiveržusiems diskams būdinga daug didesnė inervacija (Roberts et. al., 2006). Tokia degeneravusio disko vaskuliarizacija paaiškina disko gebėjimą generuoti skausmą (McGill, 2002). Taip pat svarbu tai, jog nors ir daugelio žmonių tarpslankstelinių diskų ląstelės, atrodo, kad sugeba produkuoti citokinus ir uždegiminius mediatorius (pvz.: interleukinai, tumoro nekrozės faktorius [TNF] – α ir pan.), jos dažniau randamos išsiveržusiuose diskuose lyginant su normaliais diskais. Išsiveržusių diskų ląstelių didesnioji dalis greičiau sensta lyginant su neišsiveržusių diskų (Roberts et. al., 2006).
Atlikti tyrimai leidžia manyti, kad nervinės šaknelės mechaninis spaudimas yra pagrindinis, bet ne vienintelis patogeninis veiksnys, sukeliantis radikulopatiją. Tai lemia, jog nervinės šaknelės struktūra suteikia pačiai šaknelei palyginti prastą atsparumą spaudimui. Tyrimais įrodyta, kad išsiveržusio disko branduolio medžiagos mechaninė kompresija, veikianti į nervinę šaknelę sumažindama kraujotaką ir maistinių medžiagų difuziją iš smegenų skysčio, sutrikdo maistinių medžiagų apykaitą. Histologiškai užspaustose nervinėse šaknelėse atsiranda vidinės nervų edemos požymiai, o tai tiesiogiai gali sukelti nervo fibrozę ir pažeidimą (Rhee et. al., 2006). Esant disko išvaržai, kuri nuolat spaudžia nervinę šaknelę, vystosi nervinės šaknelės kraujotakos sutrikimai (Sari et. al., 2005 ir Ščiupokas ir kt., 2005). Dėl to atsiranda veninė stazė ir demielinizacija – taip vystos radikulopatija. Tada nervinis kamienas pernelyg jautriai reaguoja į įvairius padėties pakitimus, sukeldamas stiprų, dažniausiai šaudančio pobūdžio, radijuojantį skausmą (Ščiupokas ir kt., 2005).
Juosmeninės stuburo dalies disko išvarža dažniausiai spaudžia šaknelę, išeinančią vienu lygiu žemiau, bet kartais šaknelės pažeidimo simptomai kyla dėl dar aukščiau esančio disko pažeidimo. Kartais pasitaiko, kad vieno disko išvarža spaustų net dvi šakneles, dažniau tai būna tada, kai yra L4-L5 disko išvarža (tada spaudžiamos L4-L5 ir S1 šaknelės). Bet praktikoje yra keli atvejai, kai šios
taisyklės netaikomos, nes disko išvarža gali sukelti vienu lygiu aukščiau esančio segmento radikulopatiją (Vallejo, 2006).
Tačiau atliktais tyrimais įrodyta, kad nei disko poslinkio (išvaržos) dydis, nei nervinių šaknelių spaudimo laipsnis nekoreliuoja su paciento subjektyviai jaučiamo skausmo stiprumu ar funkcinės negalios lygmeniu (Karppinen, 2006). Gali pasitaikyti, jog net didelės ir ryški disko išvarža gali būti nustatoma pacientams, kurie nejaučia simptomų. Disko išvarža gali būti randama 30-50 proc. gyventojų, kurie nejaučia jokių simptomų (Haldeman et. al., 2002).
Svarbu pažymėti ir tai, kad, kuomet slankstelio kompaktinės plokštelės yra silpnos, branduolio medžiaga dažniausiai suardo apačioje esančią kompaktinę plokštelę ir migruoja į slankstelio akytąją medžiagą (angl. spongiosa) pagal išorės jėgų veikimą (angl. oxogenous forces) (Hasegawa et. al., 2004). Taip apatiniame slankstelyje susidaro Schmorl‘io mazgai (McGill, 2002).Disko išisveržimas į slankstelio čiulpus dirgina tarpslankstelinę nocicepcinę sistemą, generuojančią apatinės nugaros dalies skausmą judesių metu (Hasegawa et. al., 2004).
III.7. Klinika
Dažniausiai disko išvarža būna L4-5 arba L5-S1 segmentuose. Pacientai, besiskundžiantys lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, kaip paprastai būna, be skausmo papildomai kenčia nuo fizinės negalios ir psichologinės įtampos (Chatzitheodorou et. al., 2008) bei socialinių problemų (Sertpoyraz et. al., 2009). Jie gali nesugebėti dirbti bei gali būti prislėgtos nuotaikos (Chatzitheodorou et. al., 2008; Benyamin et. al., 2007).
III.7.1. Skausmas
Skausmas yra jutimas, kurį moduliuoja tiek psichosocialiniai veiksniai, tiek ir fiziologinė trauma (McGill, 2002).
Pačio disko išorinės dalies dirginimas, o ypač periferinio krašto dirginimas gali sukelti skausmą. Tačiau skausmas gali būti generuojamas iš geltonojo raiščio (angl ligamentum flavum), užpakalinio išilginio raiščio, paraspinalinių raumenų, facetinių ir kryžkaulinių klubo sąnarių (angl. sacroiliac joints) (Memmo et. al., 2000).
Skausmas varijuoja nuo buko, erzinančio iki intensyvaus ir ilgalaikio (Dudonienė, 2008) ir dažnai yra plintantis į kojas (Memmo et. al., 2000). Taip pat pastebėta, kad pacientai dažniausiai skundžiasi aštriu, veriančiu, maudžiančiu, neduodančiu ramybės arba spaudžiančiu ir erzinančiu skausmu. Net ramybės metu skausmas dažnai būna jaučiamas. Kosėjimas ir čiaudėjimas gali sustiprinti skausmą. O taip pat buvo pastebėta, kad pacientų, kuriais giminės rūpinasi pernelyg rūpestingai, subjektyvus išreiškiamo skausmo intensyvumas yra gerokai didesnis (Ščiupokas ir kt., 2005).
Pats skausmas gali kilti iš kelių šaltinių. Jis gali būti nocicepcinis, kai somatinių stuburo audinių pažeidimas sukelia pirminių skausmo somatosensorinių nervų sudirginimą. Taip pat skausmas gali būti ir neuropatinis, kai skausmo pobūdis somatosensoriniame nerve yra pakitęs. Disko išvaržos sukeliamas skausmas dažnai atsiranda atlikus staigų judesį, pasilenkus, pakėlus svorį ar nukritus (Ščiupokas ir kt., 2005).
III.7.1.1. Nugaros skausmas
Tarpslanksteliniai diskai yra minimaliai įnervuoti. Nervinės šaknelės išsidėsčiusios tik disko paviršiuje ir į išorinius žiedus įsiskverbia labai negiliai. Priešingai nei diskas, užpakalinis ir priekinis išilginiai raiščiai yra įnervuoti (angl. posterior and anterior longitudinal ligament). Atliktais tyrimais įrodyta, kad vien tik užpakalinio išilginio raiščio chirurginis dirginimas gali sukelti apatinės nugaros dalies skausmą (Rhee et. al., 2006). Dėl tokios inervacijos, dažniausiai apatinės nugaros dalies skausmas, ypač lėtinis, dažniausiai pasireiškia tada, kai disko branduolio fragmentas staiga įstringa fibrozinio žiedo įtrūkime. Tada pertempiami išoriniai fibrozinio žiedo sluoksniai arba pasislenka visas diskas ir pertempia užpakalinį išilginį raištį (Ščiupokas ir kt., 2005). Taigi, sinuvertebralinių nervų dirginimas gali būti vienas iš apatinės nugaros dalies skausmo mediatoriaus komponentų, susijusių su disko išvaržomis ir žiedo įtrūkimais (Rhee et. al., 2006). Dažnai su skausmu atsiranda jį palaikančių ir stiprinančių veiksnių, kurie lemia ir kai kurias elgesio, o tai pat kartu ir judėjimo ypatybes – blogą laikyseną, nemigą, apatiją, depresiją ir nepakankamą savęs vertinimą (Ščiupokas ir kt., 2005).
Ūmus skausmas tampa lėtiniu maždaug 10-20 proc. darbingo amžiaus pacientų. Jei skausmas trunka tris mėnesius ir ilgiau, jis tampa nebe toks stiprus kaip ūminės stadijos metu. Poūmis skausmas vystosi pamažu. Jis yra ne toks ūmus, bet labiau maudžiamojo pobūdžio (Ščiupokas ir kt., 2005).
III.7.1.2. Sėdmeninio nervo skausmai (išialgija) ir radikulopatija
10 proc. visų apatinės nugaros dalies skausmų epizodų lydi sėdmeninio nervo skausmai (angl. sciatica) (Rhee et. al., 2006). Daugelis mokslininkų tiki, jog nervinis suspaudimas yra pagrindinis tokio skausmo generatorius (Memmo et. al., 2000). Jei diskas išsikiša lateraliai, jis gali prasiveržti į šoninę tarpslankstelinę angą ir pažeisti nervinę šaknelę taip sukeldamas neuropatinius simptomus (Haldeman et. al., 2002) (6 pav.). Mechaninis nervinės šaknelės spaudimas sukelia uždegimą ir nervo disfunkciją (Sari et. al.,2005). Tačiau naujai atlikti tyrimai patvirtino teoriją, kad branduolio medžiagos išsiveržimas į žiedo užpalainės dalies išorinę sritį pats savaime gali būti sėdmeninio nervo skausmų priežastimi (Raj, 2008).
O taip pat yra keliama prielaida, jog disko medžiagos išiveržimas į epidurinę ertmę pirmiausia cheminiais mediatoriais sukelia tiesioginę nervinės šaknelės toksinę pažaidą, o po to išplėtoja vidinį ir išorinį nervų patynimą, kuris pasibaigia venų perpildymu (angl. congestion) ir laidumo užblokavimu (Memmo et. al., 2000). Atliktais tyrimais įrodyta, kad 20 proc. visų pacientų, kenčiančių nuo sėdmeninio nervo skausmų, MR nuotraukoje nebuvo stebimas nervines struktūras kompresinis disko pažeidimas, neatsižvelgiant į tai, kad jie kentė vidutinį arba aštrų sėdmeninio nervo skausmą ir negalią (Karppinen, 2006). Tai gali būti įtakojama to, kad tarpslankstelinio disko degeneracija gali sukelti radialinius įtrūkimus ir branduolio medžiagos ištekėjimą pro šiuos įtrūkimus, lemiantį nervų sistemos toksiškumą. Kylanti uždegiminė reakcija dažnai baigiasi nervų sudirginimu, kuris sukelia radijuojantį skausmą, kurio metu nepasireiškia sustingimas/tirpimas (angl. numbness), silpnumas ar refleksų praradimas net kai nėra nervų kompresijos (Branduolio medžiagos išvarža). Mokslininkai šį fenomeną vadina „Chamine radikulopatija“ (Karppinen, 2006).
6 pav. Mechaninis nervinės šaknelės spaudimas
Atsirandantys neuropatiniai skausmai skiriasi savo pobūdžiu ir intensyvumu (Ščiupokas ir kt., 2005). Dažniausia pasireiškia skausmas, kuris radijuoja iš nugaros per sėdmenis į kojas, dažniausiai žemiau kelių, o taip pat būdingas skausmo bruožas, jog jis radijuoja distaline kryptimi, tai yra tikslesnis simptomas, rodantis, jog yra nervinių šaknelių pažeidimas. Simptomai, kaip paprastai būna, yra paplitę pažeistosios nervinės šaknelės dermatomose ir miotomose. Ši simptomų konsteliacija, kuri pasireiškia apatinėse galūnėse ir eina pagal tam tikrą nervinę šaknelę, vadinama juosmenine radikulopatija (Ahn et. al., 2003). Kuomet dėl disko išvaržos skauda koją, tai dažniausiai skauda ir juosmenį, bet jauniems pacientams disko išvarža gali sukelti tik kojos skausmus (Ščiupokas ir kt., 2005).
Skausmas stiprėja judant, įsitempiant, keliant svorius, sėdint žemame krėsle, ilgą laiką būnant vienoje pozoje, čiaudint ir kosint, o silpsta ramybės metu, ypač gulint ant sveiko šono, sulenkus skaudamą koją per kelio ir klubo sąnarius (Ščiupokas ir kt., 2005).
III.7.2. „Arklio uodegos“ sindromas (angl. cauda equina)
Jei disko išvarža išsikiša į posterine kryptimi link vidurio linijos taip sumažindamas stuburo centrinį kanalą, gali pasireikšti „arklio uodega“ sindromas arba stuburo smegenų spaudimas
(Haldeman et. al., 2002). Nors disko fragmento sekvestracijos pasireiškimo dažnis yra palyginti didelis, sekvestravusio disko fragmento posterinė epidurinė migracija yra retas atvejis ir posterinės migracijos sukeltas „arklio uodegos“ sindromas yra ypatingai retas (Tatli et. al., 2005).
Posterior krypties laisvųjų disko fragmentų migraciją dažniausiai apriboja užpakalinis išilginis raištis (Tatli et. al., 2005). Galimą „arklio uodegos“ sindromą reikia ištirti tuomet, kai nustatomi aiškūs kojų neurologinio pažeidimo simptomai, dubens organų funkcijos sutrikimai (Ščiupokas ir kt., 2005). „Arklio uodegos“ sindromas įvyksta, kai didelė disko išvarža užspaudžia visas kryžkaulines nervines šakneles, kurios inervuoja tiesiosios žarnos ir šlapimo sfinkterius (Ahn et. al., 2003). Šiam sindromui būdingas didelis raumenų silpnumas ir tirpimo jausmas šaknelių inervacijos zonoje arba progresuojantys neurologiniai sutrikimai. Taip pat pasireiškia sfinkterių funkcijos sutrikimai (šlapimo susilaikymas, šlapimo ir išmatų nelaikymas) bei sėdmenų ir tarpvietės nejautra (Ščiupokas ir kt., 2005).
III.7.3. Raumenų spazmas
Yra pastebėta, kad esant vidutiniam ar stipriam juosmeninės stuburo dalies skausmui, kaip gretutinis požymis pasireiškia paravertebralinių raumenų spazmas, o nepakeliamas skausmas sukelia nebudrumą ir lemia priverstines padėtis (Ščiupokas ir kt., 2005). Tam įtakos turi tai, jog, esant lėtiniam apatinės nugaros dalies skausmui, skausmas gali sukelti neįprastą raumenų rekrutavimą (Norris, 2000). Segmentinių raumenų spazmas apsaugo stuburą, nes taip tarsi imobilizuoja pažeistą stuburo segmentą. Toks reiškinys vadinamas miofiksacija. Bet ilgainiui toks raumenų spazmas jau nesukelia teigiamo poveikio, o pats savaime sukelia skausmą (Ščiupokas ir kt., 2005).
III.7.4. Raumenų silpnumas
Žmonės, besiskundžiantys apatinės nugaros dalies skausmu, dažniausiai būna netreniruoti (angl. deconditioned) dėl traumos ar neveiklumo, šis netreniruotumas sustiprina jų lėtinę simptomatiką (Macedo et. al., 2008). Liemens tiesiamųjų raumenų silpnumas ryškiai koreliuoja su lėtiniu apatinės nugaros dalies disfunkcija. Be to, buvo įrodyta, kad apatinės nugaros dalies skausmas, kuris trunka daugiau nei mėnesį, įtakoja liemens tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgą (Sertpoyraz et. al., 2009).
Pastebėta, kad viscoelastinių struktūrų silpnumas sumažina mechanoreceptorių jautrumą ir sukelia multifidinių raumenų refleksinių stabilizacijos jėgų praradimą (Pope et. al., 2002).
Atlikti tyrimai parodė, kad žmonėms, besiskundžiantiems nugaros skausmais, būdingi silpni liemens raumenys ir apskritai silpnas visas raumenynas lyginant su tais, kurie nesiskundžia nugaros skausmais (Dudonienė, 2008).
III.7.5. Aktyvių judesių amplitudės sumažėjimas
Esant juosmeninės stuburo dalies išvaržai dažnai stebimas padidėjęs juosmeninės stuburo dalies sustingimas ir sumažėjusi aktyvių judesių amplitudė (Macedo L.G. et. al., 2008). Judesių amplitudė gali būti sumažėjusi tiek lenkiantis į priekį, tiek lenkiantis į vieną ar kitą šoną. Tam įtakos galu turėti ir tai, jog visus aktyvius judesius riboja skausmas (Wang et. al., 2008).
III.7.6. Segmentinis nestabilumas
Juosmeninės stuburo dalies nestabilumas gali būti įvardijama, kaip per ne lyg didelė judesių amplitudė be raumeninio valdymo (Norris, 2000), tai nenormalūs judesiai tarp dviejų ar daugiau slankstelių. Sąvoka nestabilumas leidžia galvoti apie nenormalius judesius esant fiziologinei apkrovai (Sengupta, 2005). Tačiau tai nėra tas pats, kas ir hipermobilumas (Norris, 2000).
Stuburo stabilumą garantuoja raumenų, išsidėsčiusių aplink juosmenį nenutrūkstamas
aktyvumas (Wang et. al., 2008). Čia svarbiausią vaidmenį atlieka paraspinaliniai raumenys (Norris, 2000 ir Sertpoyraz et. al., 2009). Stabilumas priklauso nuo raumenų komplekso tinkamos koordinacijos (Harringe et. al., 2007). Netgi vieno raumens netinkama aktyvacijos amplitudė gali sukelti juosmeninės stuburo dalies atskirų segmentų nestabilumą, kaip ir netinkamas judesys, gali sukelti netinkamą šių raumenų aktyvaciją (Dudonienė, 2008). Atlikti tyrimai su pacientais, besiskundžiančiais apatinės nugaros dalies skausmu, parodė giliųjų juosmeninės stuburo dalies raumenų (pvz., skersinių pilvo (angl. transversus abdominis) ir multifidinių) valdymo sutrikimą, kuris ir yra atsakingas už stuburo stabilumą (Macedo et. al., 2009). Buvo pastebėta, kad žmonės, besiskundžiantys apatinės nugaros dalies skausmu, rečiau įjungia vidinius įstrižinius pilvo raumenis (angl. internal oblique), lyginant su pilvo tiesiuoju (angl. rectus abdominis) ir išoriniais įstrižiniais
(angl. external oblique) (Norris, 2000). Bet koks komponentų, išlaikančių stuburo vientisumą (pvz., raiščių, starpslankstelinių diskų, facetinių jungčių), suirimas mažina stuburo klinikinį stabilumą. Yra pastebėta, kad labai dažnai stuburo motorinių segmentų nestabilumas būna juosmeninės stuburo dalies skausmo priežastimi (Ščiupokas ir kt., 2005), nors kol kas yra sunkiai suprantamas juosemeninės stuburo dalies nestabilumas, kaip mechaninio nugaros skausmo priežastis (Sengupta, 2005). Tai patvirtina, kad stuburo stabilumą lemia trys sąveikaujantys elementai: neuroraumeninis valdymas (nervinis elementas – grįžtamasis ryšys), pasyvi subsistema (kauliniai ir raštiniai elementai), aktyvi subsistema (raumeniniai elementai) (Akuthota et. al., 2008, Norris, 2000 ir Pope et. al., 2002).
Nestabili juosmeninė stuburo dalis negali išlaikyti taisyklingo slankstelio išsidėstymo (angl. alignment), todėl stuburo judesiai padidėja net nuo mažiausios apkrovos. Per ne lyg dideli nestabilios stuburo dalies judesiai gali arba ištempti, arba suspausti skausmui jautrias struktūras, o tai sukelia uždegimą (Norris, 2000).
Stuburo stabilumą galima vertinti pagal pilvo ir nugaros raumenų statinės ištvermės santykį. Kuo šis santykis yra artimesnis vienetui, tuo didesnis liemens stabilumas. Jei pilvo raumenų statinės jėgos ištvermė yra didesnė už nugaros, tai yra nugaros skausmo atsiradimo rizika (Dudonienė, 2008). Kuomet nėra šio raumenų balanso, pasireiškia du svarbūs pokyčiai: (1) judesį generuojančių (globalių dvisąnarinių) raumenų įsitempimas ir (2) stabilizuojančių (vienasąnarinių) raumenų ištvermės (išlaikymo) sumažėjimas vidinėje judesio amplitudėje (Norris, 2000). Vertinant stuburo stabilumą reiktų galvoti, jog stabilumą lemia trys subsistemos, kurios buvo aptartos ankščiau, todėl ir turėtų būti vertinamos ir koreguojamos šios trys atskiros sistemos (Pope et. al., 2002).
III.7.7. Kineziofobija
Tyrimai patvirtino, jog su lėtiniu skausmu gali būti siejamas kineziofobijos sustiprėjimas. Pacientai, kurie yra linkę katostrafuoti skausmą (t.y. kurie yra įsitikinę, kad jos/jo kūnas yra ypatingai lengvai pažeidžiamas, silpnas ir turi būti rūpestingai apsaugomas nuo įtampos ir nuovargio),yra tikėtina, kad jie, jausdami skausmą bijo judėti/vėl susižeisti. Šios baimės reakcijos yra susijusios su padidėjusiu raumeniniu reaktyvumu ir jų išjungimu, o per ilgesnį laiko tarpą šios baimės gali sukelti neveiksnumą, depresiją ir neįgalimą. O taip pat, pacientai, kurie nekatastrofuoja skausmo, greičiau grįžta į kasdieninę veiklą ir sėkmingai pasveiksta (Houben et. al., 2005).
III.8. Gydymas
Juosmeninės stuburo dalies išvaržos gydymas vis dar išlieka labai ginčytinas. (Buttermann, 2004). Dažniausiai tokie pacientai gydomi taip, kad kaip įmanoma daugiau išliktų įprastas judėjimo režimas (Ščiupokas ir kt., 2005).
Tyrimais buvo nustatyta, jog, jei pacientai, turintys diskų išvaržas, gali toleruoti disko išvaržos simptomatiką du mėnesius, yra galimybė gydymui taikyti konservatyvias intervencijas (Bakhtiary et. al., 2005). Progresyvinio neurologinio deficito ir „arklio uodegos“ sindromo nebuvimas yra požymiai, rodantys, kad turėtų būti taikomas neoperacinis juosmeninės stuburo dalies išvaržos gydymas. Taigi, neoperacinis gydymas yra pradinis kelias daugumai pacientų, besiskundžiančių juosmeninės stuburo dalies radikulopatija, atsirandančia dėl disko išvaržos (Rhee et. al., 2006). Naudojant kompiuterinės tomografijos technikas buvo įrodyta, kad 66 proc. visų disko išvaržų atvejų su laiku gali normalizuotis arba dalinai ar visiškai atsistatyti ir kad kai kuriems pacientams didelė branduolio medžiagos išvarža gali sumažėti ar net išnykti sėkmingai gydant konservatyviu gydymu (Bakhtiary et. al., 2005). Taip pat pažymima, kad aktyvūs gydymo metodai yra efektyvesni už pasyvius (Koes et. al., 2007).
III.8.1. Imobilizacija, lovos rėžimas
Kuomet pacientas skundžiasi judesius ribojančiu skausmu, labai dažnai būna neišvengiamas lovos režimas (Rhee et. al., 2006). Tyrimai patvirtino, kad per pirmąsias aštuonias įprasto poilsio lovoje valandas yra stebimas stuburo ilgio didėjimas (McGill, 2002). Nors yra manoma, kad imobilizacija taip pat sumažina ir aplink sudirgintą nervinę šaknelę esančius uždegiminius procesus (Rhee et. al., 2006), tačiau pirmomis 4-6 savaitėmis po simptomų pasireiškimo nerekomenduojamas griežtas lovos režimas (Bakhtiary et. al., 2005), nes, kaip tyrimai įrodė, lovos režimas turi įtakos slankstelių kaulų tankio padidėjimui, kuris pasireiškia dėl kitų kaulų tankio mažėjimo (McGill, 2002). Todėl, atsižvelgiant į šias rekomendacijas, esant būtinybei, lovos režimas neturėtų trukti ilgiau kaip dvi keturias dienas. Daugiau kaip keturių dienų poilsis susilpnina raumenis, o tai pailgina paciento atsigavimo laiką (Dudonienė, 2008). Yra nustatyta, kad didžiausias audinių pokyčiai pasireiškia per pirmąsias kelias neveiklumo dienas. Jėga gali per pirmąsias aštuonias dienas gali sumažėti po 6 proc. per dieną (Norris, 2000). Dėl potencialiai žalingo ilgo lovos režimo efekto yra geriausiai pacientui patarti riboti sumažinti lovos režimo laikotarpį ir kiek galima anksčiau pereiti į aktyvų gydymo etapą
(Rhee et. al., 2006). Pacientui rekomenduojama išlaikyti aktyvų gydymo stilių – mažiau gulimo režimo, daugiau aerobinių pratimų – ėjimas, plaukimas (Ščiupokas ir kt., 2005).
Kitas juosmeninės stuburo dalies imobilizacijos metodas yra korsetas, bet yra nepakankamai įrodymų, kurie pateisintų korsetų ar įtvarų nešiojimą esant juosmeninės stuburo dalies išvaržai (Rhee et. al., 2006).
Akupunktūra – dar viena fizinės medicinos intervencija, kuri gali būti taikoma gydant juosmeninės stuburo dalies išvaržas. Tačiau esama mokslinė literatūra nepateikia svarių efektyvaus apatinės nugaros dalies skausmo (Rhee et. al., 2006).
III.8.2. Kineziterapija
Nors dar nėra bendro sutarimo dėl efektyviausio gydymo, keletas klinikinių direktyvų pacientams, besiskundžiantiems apatinės nugaros dalies skausmu, rekomenduoja pratimų terapiją, nes su šia terapija galima sumažinti skausmą ir pagerinti funkciją (Sertpoyraz et. al., 2009). O taip pat teigiama, kad fizinis aktyvumas pagreitina sveikimo procesą ir sumažina lėtinį nedarbingumą (Koes et. al., 2007). Apskritai, nėra įrodyta, jog kineziterapija yra naudinga gydant ūmų apatinės nugaros dalies skausmą, bet ji gali būti naudinga pacientams, besiskundžiantiems lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu. Aktyvūs pratimai yra tinkamesni, nei pasyvios intervencijos, o ypač pacientams, kuriems būdingas poūmis arba lėtinis skausmas. McKenzie terapija dažniausiai taikoma gydant juosmeninės stuburo dalis išvaržas. Kitos dažnai taikoma kineziterapijos technikos apima įvairius juosmeninės stuburo dalies stabilizavimo pratimus (Hahne et. al., 2006 ir Rhee et. al., 2006).
III.8.2.1. Fiziniai pratimai
Fizinių pratimų programų tipai, gydant lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą, yra labai įvairūs, bet yra labai mažai įrodymų, leidžiančių gydytojams parinkti efektyviausią pratimų tipą konkrečiam pacientui (Macedo et. al., 2008). Juosmens skausmus mažina tam tikri fiziniai pratimai, stiprinantys liemens raumenis (Ščiupokas ir kt., 2005). Chatzitheodorou et. al. (2008) atlikto tyrimo rezultatai patvirtino hipotezę, kad pacientams, besiskundžiantiems lėtiniu apatinės nugaros dalies skausmu, didelio intensyvumo aerobiniai pratimai sumažina skausmą, funkcinę negalią ir depresiškumą
(Chatzitheodorou et. al., 2008 ir Hahne et. al., 2006). Tačiau atliktais tyrimais nustatyta, kad specialūs pratimai nugarai (sutvirtinimo, lankstumo, fleksijos ir tempimo pratimai) yra neefektyvūs (Koes et. al., 2007), o taip pat tyrimais buvo nustatyta, kad į fizinius pratimus reaguoja tiktai apie 25-50 proc. visų pacientų (Macedo et. al., 2008). Todėl reiktų pabrėžti, kad kompetentingas fizinių pratimų parinkimas reikalauja kiekvieno pratimų tipo efektyvumo įrodymo.
Gydant apatinės nugaros dalies skausmą, gali būti skiriamos dvi pratimų grupės, t.y. laipsniškai didėjančio aktyvumo pratimai (angl. graded activity) ir judesių valdymo pratimai (angl. motor control) (Macedo et. al., 2008). Judesių valdymo pratimai, kituose literatūros šaltiniuose įvardijami, kaip specifiniai dinaminės stuburo stabilizacijos pratimai (angl. dynamic stabilization).
III.8.2.2. Dinaminė stabilizacija
Klinikinis stabilumas yra vadinamas stuburo, kuris išlaiko fiziologinę apkrovą, gebėjimas apriboti slankstelių pasislinkimo galimybę, kad būtų išvengta stuburo smegenų ar nervinių šaknelių pažeidimo ar sudirginimo bei ribojančių veiksnumą deformacijų ar skausmo, kuriuos sukelia struktūriniai pokyčiai (Macedo et. al., 2009).
Dinaminė stabilizacija yra nenormalių judesių valdymas (Sengupta, 2005). Tyrimai, kurių metu šio tipo pratimus, parodė, kad dėl pratimų poveikio sumažėjo skausmo intensyvumo ir funkcinės negalios lygis (Harringe et. al., 2007). Teoriškai, atlikti tyrimai patvirtino, kad intervencijos, kurių tikslas koreguoti pokyčius, atsiradusius giliuosiuose liemens raumenyse, ir kurių veikimo tikslas yra šių raumenų valdymo ir koordinacijos atkūrimas, turėtų būti efektyvūs valdant apatinės nugaros dalies skausmą (Macedo et. al., 2009).
Loginis pagrindas dinaminės stabilizacijos pratimams yra tai, kad žmonės, besiskundžiantys apatinės nugaros dalies skausmu, pasižymi silpnu liemens raumenų valdymu ir koordinacija, o tai baigiasi judesiu valdymu ir stuburo stabilumu, kurie yra mažesni nei optimalūs (Macedo et. al., 2008). Šios intervencijos apima giliųjų liemens juosmens raumenų preaktyvacijos lavinimą, kuris progresuoja į sudėtingesnes statines, dinamines ir funkcines užduotis, įtraukiančias liemens giliųjų ir globalių raumenų aktyvaciją (Macedo et. al., 2009). Šie pratimai yra atliekami, taip vadinamoje, neutralioje padėtyje, kurioje yra geriausiai subalansuotos segmentinės jėgos tarp diskų ir facetinių sąnarių ir išgaunamas efektyviausias stabilumas ašinės įtampos jėgoje (Yilmaz et. al., 2003). Kitaip sakant, dinaminės stabilizacijos pratimams naudojamas judesių išmokimas tam, kad būtų pakartotinai įjungtas normalus giliųjų stuburo raumenų valdymas ir tuomet galėtų būti koordinuojama visa liemens raumenų sistema funkcinių užduočių atlikimo metu (Macedo et. al., 2008).
Iš daugybės pratimų, skirtų apatinės nugaros dalies skausmą gydyti, dinaminiai juosmeninės stuburo dalies stabilizacijos pratimai duoda geriausius rezultatus (Yilmaz et. al., 2003). Atliktais tyrimais įrodyta, kad judesių valdymo pratimai, kurie skiriami atskirai arba kaip kitos terapijos papildymas, yra efektyvūs mažinant skausmą ir neįgalumą pacientams, besiskundžiantiems nuolatiniu, nespecifiniu apatinės nugaros dalies skausmu (Macedo et. al., 2009) ir didinant pilvo bei juosmens raumenų jėgą (Yilmaz et. al., 2003).
III.8.2.3. Trakcija
Trakcija yra vienas iš fizinių modalumų, kurio metu išilgai stuburo veikia traukimo jėga (Deen et. al., 2003 ir Sari et. al, 2005), plačiai naudojama juosmeninės stuburo dalies gydymui stengiantis sumažinti skausmą, susijusį su protrudavusiu arba degeneravusiu tarpslanksteliniu disku (Deen et. al., 2003).
Yra nustatyta, kad trakcija, sumažindama išsiveržusios disko medžiagos tūrį, sumažina kompresinę apkrovą, veikiančią į tarpskalankstelinius diskus, facetinius sąnarius, skatina juosmeninės lordozės sumažėjimą, ištempia juosmeninės stuburo dalies raumenis ir raiščius, sumažina raumenų spazmą, išplečia tarpslankstelines angas ir sumažiną apatinės nugaros dalies skausmą. Tokiu būdu sumažinamas nervinės šaknelės spaudimas ir sumažėja raumenų spazmas (Sari et. al., 2005).
Atliktas tyrimai parodė, kad trakcija lemia žymų tarpslankstelinio disko nugarinės dalies aukščio padidėjimą, kai tuo tarpu priekinė dalis išlieka nepakitusi. Tai gali paaiškinti paciento padėtis ir trakcijos kampas. Tai lemia, kad trakcija yra ypač efektyvi stuburo posterior (užpakaliniuose) elementuose (Sari et. al., 2005).Todėl nemazažai atliktų tyrimų patvirtina, kad trakcija, taikoma kartu su kitomis kineziterapijos procedūromis, įtakoja ryškesnį disko išvaržos simptomatikos sumažėjimą, nei, kad atskiros kineziterapijos procedūros (Rhee et. al., 2006).
III.8.2.4. S-E-T koncepcija panaudojant TerapiMaster įrangą
S-E-T koncepcijos pavadinimas anglų kalboje yra „Sling Exercise Therapy”. Tai yra pakankamai nauja koncepcija moderniojoje kineziterapijoje. Ją sukūrė norvegų specialistai, remdamiesi pastarojo dešimtmečio mokslinių tyrinėjimų rezultatais. Koncepcijos naujumas apima
